1
TESIS
ANALISIS JUMLAH, BIAYA DAN FAKTOR PENENTU TERJADINYA SISA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NI LUH PARTIWI WIRASAMADI
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
2
TESIS
ANALISIS JUMLAH, BIAYA DAN FAKTOR PENENTU TERJADINYA SISA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NI LUH PARTIWI WIRASAMADI NIM :1392161020
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
3
ANALISIS JUMLAH, BIAYA DAN FAKTOR PENENTU TERJADINYA SISA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI LUH PARTIWI WIRASAMADI NIM 1392161020
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
4
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 8 JUNI 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Dr. dr. I Wayan Weta, M.S,Sp.GK NIP 195811051987021001
Kadek Tresna Adhi, SKM., M.Kes NIP 197910182005012002
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Prof. dr. Dewa Nyoman Wirawan, MPH NIP. 194810101977021001
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp. S (K) NIP 195902151985102001
5
Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 15 Juni 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No: 1686/UN14.4/HK/2015 Tanggal : 15 Juni 2015
Ketua: Dr. dr. I WayanWeta, M.S, Sp. GK Anggota: 1. 2. 3. 4.
Kadek Tresna Adhi, SKM., M.Kes Prof. Dr. dr. Mangku Karmaya, M. Repro, PA(K) Ir. Nengah Sujaya, M. Agr. Sc, PhD dr. Ni Wayan AryaUtami, M.App. Bsc, PhD
6
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Nama
: Ni Luh Partiwi Wirasamadi
NIM
: 1392161020
Program Studi
: Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Judul Tesis
: Analisis Jumlah, Biaya dan Faktor Penentu Terjadinya Sisa Makanan Pasien Rawat Inap di RSUP Sanglah Denpasar
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah tesis ini bebas plagiat. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan di Universitas Udayana dan Peraturan perundang-undangan lain yang berlaku.
Denpasar, 8 Juni 2015 Pembuat Pernyataan
Ni Luh Partiwi Wirasamadi
7
UCAPAN TERIMAKASIH
Puji syukur dan terima kasih sedalam-dalamnya penulis panjatkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, atas segala asung kertha waranugraha-Nya, sehingga tesis ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu. Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. dr. I Wayan Weta, M.S, Sp. GK, selaku pembimbing I yang telah memberikan semangat, dorongan, bimbingan dan saran mulai dari perumusan masalah proposal penelitian sampai tahap akhir penulisan tesis. Terimakasih yang sebesar-besarnya disampaikan kepada ibu Kadek Tresna Adi, SKM., M.Kes selaku pembimbing II yang telah memberikan bimbingan dan masukan mulai dari proposal sampai penulisan tesis ini. Terima kasih penulis sampaikan kepada Prof.dr. Dewa Nyoman Wirawan, MPH, sebagai Ketua Program Studi Magister Imu Kesehatan Masyarakat Universitas Udayana yang dengan penuh perhatian memberikan dorongan, bimbingan, dan dukungan selama proses pembelajaran dan juga dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan terima kasih yang mendalam juga penulis sampaikan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD. (KEMD) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Pascasarjana di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga disampaikan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis sebagai mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat di Universitas Udayana. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada seluruh dosen dan staf karyawan Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat atas bimbingan dan dukungannya selama menempuh pendidikan. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga penulis sampaikan kepada penguji tesis ini, yaitu Prof. Dr. dr. Mangku Karmaya, M. Repro, PA(K), Ir. I Nengah Sujaya, M. Agr. Sc. PhD, dr. Ni Wayan Arya Utami, M.PP. Bsc, PhD, yang telah memberikan masukan dan koreksinya terhadap tesis ini.
8
Terimakasih juga penulis sampaikan kepada dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes., Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar dan jajaran Direksi RSUP Sanglah Denpasar atas ijin Penelitian di RSUP Sanglah. Ucapan terimakasih juga penulis sampaikan kepada Ibu Rina Maharani M, DCN., MM, mantan Kepala Instalasi Gizi yang telah mengijinkan dan memotivasi penulis untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi. Penulis juga sampaikan banyak terima kasih kepada teman ahli gizi ; Putu Yuliasih, Etik Septyawati, AA Sumitri, Pradanayanti, Destriani Devi, Suryanadi, Wita Linley, Mirayanti, Dony Aryawan dan teman pramusaji yang telah membantu penulis dalam melaksanakan penelitian ini. Kepada bapak Putu Suiraoka, SST.,M.Kes penulis ucapkan terimaksih yang sebesar-besarnya sudah dibantu dalam pengolahan data sampai selesai. Terimakasih dan penghargaan yang mendalam juga disampaikan kepada subyek penelitian atas kerjasama yang baik dan pengertiannya yang positif sehingga penelitian berjalan sesuai dengan protokol yang diharapkan. Terakhir, penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan kepada keluarga. Kepada orang tua atas segala perjuangan yang telah beliau lakukan, kepada suami tercinta, anak-anak tersayang, atas segala dukungan, perhatian dan pengertiannya sehingga tesis ini bisa diselesaikan. Kepada seluruh teman Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Angkatan V atas doa dan dukungan selama ini sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan tesis ini tepat waktu. Semoga Ida Sanghyang Widhi Wasa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.
Penulis,
9
ABSTRAK
ANALISIS JUMLAH, BIAYA DAN FAKTOR PENENTU TERJADINYA SISA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Proporsi pasien yang menyisakan makanan ≥25% di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2013 masih cukup tinggi melebihi target yang ditetapkan rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui jumlah, biaya dan faktor penentu terjadinya sisa makanan pasien di RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini adalah cross-sectional analitik dengan subyek pasien rawat inap di kelas 1, 2 dan 3 yang mendapatkan makanan standar rumah sakit selama perawatan maksimal 10 hari (n=68). Data sisa makanan diperoleh dengan metode visual comstock skala 6 poin. Umur, jenis kelamin, lama rawat, kelas rawat, jenis penyakit diperoleh dari rekam medis pasien. Persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan dengan wawancara. Data dianalisis secara kuantitatif dengan independent sampel t-test dan one-way ANOVA. Rata-rata jumlah sisa makanan sebesar 14,79%. Pasien yang menyisakan makanan lebih banyak dengan jenis kelamin perempuan, pada kelompok umur 50-64 tahun, berada di kelas 2 dan 3 dan lama rawat ≤ 5 hari. Pasien yang menilai baik pada penampilan dan rasa makanan cenderung menyisakan makanan lebih sedikit. Rata-rata biaya makan terbuang sehari sebesar Rp. 2.939±2.185 per pasien atau 14,61% dari harga menu sehari. Ada hubungan antara jenis kelamin, kelompok umur, lama rawat, kelas perawatan, persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan dengan sisa makanan (p<0,05) sedangkan tidak ada hubungan antara jenis penyakit, siklus menu dengan sisa makanan (p>0,05). Faktor penentu terjadinya sisa makanan adalah jenis kelamin, kelompok umur, kelas rawat, lama rawat, persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan. Diperlukan evaluasi siklus menu, perbaikan penampilan makanan dan penyusunan standar resep di instalasi gizi. Kata Kunci : siklus menu, sisa makanan, biaya terbuang, pasien rawat inap
10
ABSTRACT ANALYSIS OF QUANTITY, COST AND DETERMINANT FACTORS INPATIENT LEFTOVERS IN SANGLAH GENERAL HOSPITAL DENPASAR The proportion of patients left ≥25% foods at Sanglah General Hospital, Denpasar in 2013 was fairly enough exceeding the hospital’s appointed target. This study aimed to know the quantity, cost and determinant factors of inpatient’s leftovers occurring at Sanglah General Hospital, Denpasar. Design of this study was cross-sectional analytic. Subjects were inpatients from 1st , 2nd and 3rd class care who received standard hospital diet during treatment at a maximum staying up to 10 days (n = 68). Data leftovers were collected by visual comstock method in a scale of 6 points. Data of ages, genders, length of stay, class of hospital care, and type of diseases were obtained from medical records. Patient's perception about food’s taste and appearance was gained by interview. Data were then analyzed quantitatively by independent sample t-test and one way ANOVA. Results showed that the mean of leftovers were 14.79%. Patients who leaved more food were female from the group age 50-64 years old, being treated in 3rd class care and ≤ 5 days length of stay. Patients who expressed foods in good taste and appearance tended to leave least foods. Average cost from leftovers was 2,939 IDR/patient per day or 14.61% of the daily menu. There were an association between genders, length of stay, class care, patient's perception of food’s taste and appearance with leftovers (p<0.05) whereas no association between type of diseases and menu’s cycle with leftovers. It can be concluded that the determinant factors of leftovers are genders, length of stay, class care, and patient's perception about food’s taste and appearance. Thus, it is needed an evaluation on the menu’s cycle, improving appearance of the food and making of standard recipe in nutrition ward.
Keywords: menu’s cycle, leftovers, wasted cost, inpatients.
11
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM ....................................................................................................
ii
PRASYARAT GELAR ..............................................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................
iv
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ........................................................
v
PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME ...............................................................
vi
UCAPAN TERIMAKASIH .......................................................................................
vii
ABSTRAK .................................................................................................................
ix
ABSTRACT ...............................................................................................................
x
DAFTAR ISI ..............................................................................................................
xi
DAFTAR TABEL ......................................................................................................
xiv
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................
xv
DAFTAR SINGKATAN ...........................................................................................
xvi
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................................
xvii
BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................
1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................
5
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................................
6
1.3.1 Tujuan Umum ...............................................................................
6
1.3.2 Tujuan Khusus ..............................................................................
6
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................
7
BAB II
KAJIAN PUSTAKA ..............................................................................
8
2.1 Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit ...............................................
8
2.2 Standar Makanan Rumah Sakit ..............................................................
9
2.3 Asupan Makan Pasien………………………………………………….
11
2.4 Penilaian Mutu Pelayanan Makanan ......................................................
13
12
2.5 Sisa Makanan dan Faktor yang Mempengaruhinya ...............................
14
2.6 Biaya Makan ..........................................................................................
24
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN………………………………………………………….
27
3.1 Kerangka Berpikir ..................................................................................
27
3.2 Konsep Penelitian...................................................................................
28
3.3 Hipotesis Penelitian ................................................................................
29
BAB IV
METODE PENELITIAN .......................................................................
30
4.1 Rancangan Penelitian .............................................................................
30
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................
30
4.3 Penentuan Sumber Data .........................................................................
30
4.3.1 Batasan Populasi ...........................................................................
30
4.3.2 Sampel Penelitian .........................................................................
30
4.3.3 Besar Sampel Penelitian ................................................................
31
4.3.4 Cara Pengambilan Sampel ............................................................
32
4.4 Variabel Penelitian ................................................................................
32
4.4.1 Identifikasi Variabel Penelitian .....................................................
32
4.4.2 Definisi Operasional Variabel .......................................................
32
4.5 Instrumen Penelitian...............................................................................
36
4.6 Prosedur Penelitian.................................................................................
37
4.6.1 Pencarian Subyek ..........................................................................
37
4.6.2 Protokol Penelitian ........................................................................
37
4.6.3 Informed Consent ..........................................................................
38
4.6.4 Pengumpulan Data ........................................................................
38
4.6.5 Etika Penelitian .............................................................................
40
4.7 Analisis Data ..........................................................................................
40
BAB V HASIL PENELITIAN ............................................................................
41
5.1 Karakteristik Pasien ...............................................................................
41
5.2 Menu Standar Rumah Sakit ...................................................................
42
13
5.3 Jumlah Sisa Makanan dan Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Sisa Makanan………………………………………………
43
5.4 Intake Zat Gizi dan Tingkat Kecukupan Zat Gizi Pasien ......................
47
5.5 Persepsi Pasien Tentang Makanan Rumah Sakit………………………
48
5.6 Estimasi Biaya Terbuang dari Sisa Makanan………………………….
51
BAB VI PEMBAHASAN……………………………………………………….
53
6.1 Standar Makanan Rumah Sakit………………………………………...
53
6.2 Sisa Makanan Pasien…………………………………………………..
53
6.3 Intake dan Tingkat Kecukupan Zat Gizi Pasien………………………
55
6.4 Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Sisa Makanan…………
57
6.4.1 Hubungan Umur dengan Sisa Makanan………………………...
57
6.4.2 Hubungan Jenis Kelamin dengan Sisa Makanan………………..
58
6.4.3 Hubungan Lama Perawatan dengan Sisa Makanan……………..
59
6.4.4 Hubungan Kelas Perawatan dengan Sisa Makanan……………..
60
6.4.5 Hubungan Kelompok Penyakit dengan Sisa Makanan………….
61
6.4.6 Hubungan Persepsi Pasien dengan Sisa Makanan………………
62
6.4.7 Hubungan Siklus Menu dengan Sisa Makanan…………………
65
6.5 Biaya Sisa Makanan……………………………………………………
66
6.6 Keterbatasan Penelitian………………………………………………...
69
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN……………………………………………
70
7.1 Simpulan……………………………………………………………….
70
7.2 Saran…………………………………………………………………...
71
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………….
73
LAMPIRAN………………………………………………………………………...
77
14
DAFTAR TABEL
Standar porsi makanan biasa menurut Instalasi Gizi dan Penuntun Diet………………………………………………………………… Karakteristik responden berdasarkan demografi, jenis penyakit, kelas rawat dan lama perawatan……………………………………
11
Tabel 5.3
Nilai gizi menu standar RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015……..
43
Tabel 5.4
Jumlah dan analisis sisa makanan berdasarkan karakteristik responden………………………………………………………....... Distribusi sisa makanan berdasarkan indikator mutu pelayanan gizi………………………………………………………………….
44
Tabel 5.6
Jumlah dan analisis sisa makanan berdasarkan siklus menu……….
46
Tabel 5.7
Intake dan tingkat kecukupan zat gizi berdasarkan jenis kelamin….
47
Tabel 5.8
Persepsi pasien tentang penampilan makanan RS………………….
49
Tabel 5.9
Persepsi pasien tentang rasa makanan RS………………………….
50
Tabel 5.10
Analisis sisa makanan berdasarkan persepsi pasien……………….........................................................................
51
Tabel 5.11
Rata-rata biaya terbuang dari sisa makanan pasien per siklus menu.
52
Tabel 2.1 Tabel 5.2
Tabel 5.5
41
46
15
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 3.1 Konsep Penelitian…………………..……………………………..
28
16
DAFTAR SINGKATAN
AKG
: Angka Kecukupan Gizi
AsDI
: Asosiasi Dietisien Indonesia
BOR
: Bed Occupation Rate
DPJP
: Dokter Penanggung Jawab Pasien
LOS
: Length Of Stay
NTB
: Nusa Tenggara Barat
NTT
: Nusa Tenggara Timur
PPMRS : Peraturan Pemberian Makan Rumah Sakit RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RS
: Rumah Sakit
VVIP
: Very Very Important Person
VIP
: Very Important Person
17
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Informed Consent
Lampiran 2
Formulir Pencatatan Data Pasien
Lampiran 3
Pedoman Pengamatan Sisa Makanan Pasien
Lampiran 4
Pedoman Wawancara
Lampiran 5
Analisis Zat Gizi Menu Standar Rumah Sakit
Lampiran 6
Harga Menu Standar Rumah Sakit
Lampiran 7
Ethical Clearance dari Litbang FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Lampiran 8
Rekomendasi Penelitian dari Badan Penanaman Modal dan Perizinan Provinsi Bali
Lampiran 9
Ijin Penelitian dari Direktur RSUP Sanglah Denpasar
18
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan mempunyai tujuan untuk melakukan upaya penyembuhan pasien dengan waktu yang singkat. Salah satu upaya yang mendukung tujuan tersebut adalah dengan melakukan kegiatan pelayanan gizi yang bermutu terutama dalam menyediakan makanan baik kualitas maupun kuantitas sehingga dapat mencukupi kebutuhan pasien terhadap gizi seimbang. Makanan selain sebagai terapi, juga memiliki nilai ekonomi yang cukup besar dalam pembiayaan rumah sakit. Jumlah biaya makan cukup besar mencapai ±15% dari total biaya rumah sakit (Depkes RI, 2007). Manajemen rumah sakit pada umumnya menghendaki pengelolaan makanan yang efektif dan efisien. Efektif dalam arti tingkat keberhasilan penanganan terhadap pasien cukup tinggi dan efisien berarti hemat dalam penggunaan sumber daya yang ada. Keberhasilan suatu penyelenggaraan makanan sering dikaitkan dengan adanya sisa makanan. Sisa makanan menunjukkan adanya pemberian makanan yang kurang optimal, sehingga sisa makanan merupakan salah satu indikator yang sederhana yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan pelayanan gizi rumah sakit (Kemenkes RI, 2013). Tingginya sisa makanan
mengakibatkan
kebutuhan gizi pasien tidak adekuat dan secara ekonomis menunjukkan banyaknya biaya yang terbuang.
Adanya biaya yang terbuang menyebabkan
19
anggaran makanan kurang efisien dan efektif, sehingga pengelolaan biaya makan tidak mencapai tujuan yang optimal. Dalam penelitian yang dilakukan di 150 rumah sakit di Amerika tahun 2012 terhadap sisa makanan pasien di ruang rawat selama 6 hari, secara total 38% dari makanan yang disediakan oleh dapur rumah sakit tersisa (Van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2012). Demikian juga dalam penelitian terhadap 400 pasien rawat inap di Brazil menemukan lebih dari 50% limbah rumah sakit berasal dari limbah makanan dari bangsal perawatan (Mattoso dan Schalch, 2001). Penelitian di 11 rumah sakit di Inggris selama periode 3 hari berturut-turut terhadap makan pagi, makan siang dan makan malam, ditemukan proporsi pasien yang menyisakan makanannya sebesar 55,8%. Mayoritas pasien wanita menyisakan makanan karena ukuran porsi terlalu besar, sedangkan pasien lakilaki menyatakan nafsu makan yang menurun (Hong dan Kirk,1995). Penelitian lain di sebuah rumah sakit di Seoul menemukan rata-rata sisa makanan pasien sebesar 33,3%. Pasien dari bangsal bedah dan anak menyisakan makanan lebih banyak dari pada bangsal lain. Adanya sisa makanan ini mengakibatkan ketidakcukupan asupan nutrisi pada pasien dan menimbulkan kerugian keuangan yang besar (Yang et al., 2001). Makanan yang tersisa masih sangat sering terjadi di berbagai rumah sakit di Indonesia. Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Kota Bandung didapatkan bahwa sisa makanan lunak sebesar 31,2% (Munawar, 2011). Sisa makanan di Rumah Sakit Jiwa Madani kota Palu sebesar 24,48%
dan
mendapatkan biaya makan yang terbuang dalam sehari sebesar 9,97 % dari total
20
harga makanan (Irawati, 2010). Begitu pula dengan penelitian
Djamaludin
(2005), yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta, diperoleh rata-rata sisa makanan sebesar 23,41% dan biaya yang terbuang sebesar 10,79% dari biaya makan pasien perhari, sedangkan menurut Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤20%. Sisa makanan yang kurang atau sama dengan 20% menjadi indikator keberhasilan pelayanan gizi disetiap rumah sakit di Indonesi ( Kemenkes RI, 2012). Sisa makanan dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu yang berasal dari dalam diri pasien yang meliputi nafsu makan sebagai faktor utama. Rasa tidak senang dan rasa takut karena adanya penyakit dapat menimbulkan rasa putus asa sehingga pasien kehilangan nafsu makan. Faktor lainnya seperti fisik yang lemah, adanya gangguan saluran cerna, kebiasaan makan dan faktor sosial budaya yang menentukan sikap dan kesukaan terhadap makanan dapat mempengaruhi pasien untuk dapat menghabiskan porsi makanan yang disajikan kepadanya (Moehyi, 1995). Obat-obatan dapat menekan atau menurunkan nafsu makan. Beberapa efek khusus obat dapat menyebabkan perubahan nafsu makan, perubahan indera pengecap dan penciuman atau mual dan muntah (Suharyati, 2006). Hasil penelitian terdahulu faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya sisa makanan di rumah sakit yaitu faktor dari pasien adalah umur,
jenis kelamin, kelas
perawatan, lama perawatan dan jenis penyakit, faktor dari makanan seperti aroma, rasa, penampilan makanan, besar porsi, variasi menu
dan faktor
lingkungan seperti jadwal makan, adanya asupan makanan dari luar RS, alat
21
makan dan petugas penyaji makanan (Djamaluddin, 2005; Irawati, 2010; Aula, 2011; Dian, 2012). Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar adalah rumah sakit pemerintah dan merupakan rumah sakit pendidikan kelas A, serta merupakan rumah sakit rujukan utama untuk wilayah Bali, Nusa Tenggara barat (NTB) dan Nusa Tenggara Timur (NTT). Kapasitas tempat tidur sebanyak 715 yang meliputi rawat inap bagi pasien VVIP 32 tempat tidur, pasien VIP sebanyak 107 tempat tidur, kelas 1 sebanyak 132 tempat tidur, kelas 2 sebanyak 103 tempat tidur, dan pasien kelas 3 sebanyak 341 tempat tidur. Berdasarkan data dari bagian Evaluasi dan Pelaporan RSUP Sanglah tahun 2013, hasil kegiatan menunjukkan Bed Occupation Rate (BOR) rata-rata sebesar 85,05% dan Length of Stay (LOS) selama 6,21 hari. Biaya yang diperlukan untuk makanan pasien tercatat sebesar 11 milyar pertahun atau sekitar 5% dari dana operasional rumah sakit. Kegiatan penyelenggaraan makan di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar mengacu pada Peraturan Pemberian Makan Rumah Sakit (PPMRS). PPMRS adalah suatu pedoman yang ditetapkan pimpinan rumah sakit sebagai salah satu acuan dalam memberikan pelayanan gizi yang disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan rumah sakit. Macam menu yang ditetapkan terdiri dari menu standar untuk kelas 1, 2, 3 dengan siklus 10 hari dan menu pilihan yang berlaku di kelas VVIP/VIP. Salah satu indikator penilaian mutu pelayanan gizi adalah tidak boleh lebih dari 20% pasien yang menyisakan makanan ≥25%. Tetapi berdasarkan hasil pengamatan triwulan I, II dan III tahun 2013, proporsi pasien yang menyisakan makanan ≥25% sebesar 22,9% melebihi standar yang sudah
22
ditetapkan, sedangkan jumlah sisa makanan pasien dan besar biaya yang terbuang dari sisa makanan belum pernah dilakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. Berdasarkan hal diatas, maka perlu dilakukan penelitian untuk menganalisis sisa makanan dan besarnya biaya yang terbuang dari sisa makanan rumah sakit. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas maka dapat dirumuskan masalah seperti di bawah ini. 1. Bagaimanakah gambaran jumlah sisa makanan pasien di RSUP Sanglah Denpasar? 2. Berapakah intake zat gizi pasien berdasarkan siklus menu rumah sakit? 3. Berapakah tingkat kecukupan zat gizi pasien dibandingkan dengan standar rumah sakit? 4. Bagaimanakah persepsi pasien terhadap makanan rumah sakit? 5. Berapakah estimasi biaya yang terbuang dari sisa makanan? 6. Bagaimanakah hubungan umur dengan sisa makanan pasien? 7. Bagaimanakah hubungan jenis kelamin dengan sisa makanan pasien? 8. Bagaimanakah hubungan jenis penyakit dengan sisa makanan pasien? 9. Bagaimankah hubungan kelas perawatan dengan sisa makanan pasien? 10. Bagaimanakah hubungan lama perawatan dengan sisa makanan pasien? 11. Bagaimanakah hubungan persepsi pasien tentang makanan rumah sakit dengan sisa makanan ?
23
12. Bagaimanakah hubungan siklus menu dengan sisa makanan pasien? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui jumlah dan biaya yang
terbuang pada sisa makanan serta menganalis faktor penentu terjadinya
sisa
makanan pasien rawat inap kelas 1, 2 dan 3 di RSUP Sanglah Denpasar. 1.3.2 Tujuan Khusus Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hal-hal seperti berikut. 1. Gambaran jumlah sisa makanan pasien di RSUP Sanglah Denpasar. 2. Intake zat gizi pasien berdasarkan siklus menu rumah sakit. 3. Tingkat kecukupan zat gizi pasien dibandingkan dengan standar rumah sakit. 4. Persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit. 5. Estimasi biaya yang terbuang dari sisa makanan. 6. Hubungan umur dengan sisa makanan pasien. 7. Hubungan jenis kelamin dengan sisa makanan pasien. 8. Hubungan jenis penyakit dengan sisa makanan pasien. 9. Hubungan kelas perawatan dengan sisa makanan pasien. 10. Hubungan lama perawatan dengan sisa makanan pasien. 11. Hubungan persepsi pasien tentang makanan rumah sakit dengan sisa makanan pasien. 12. Hubungan siklus menu dengan sisa makanan pasien.
24
1.4 Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat antara lain: 1. Manfaat Teoritis Hasil penelitian dapat memberikan masukan dan referensi ilmu yang berguna dan sebagai bahan pembelajaran dan memperkaya ilmu pengetahuan dari hasil penelitian. 2. Manfaat Praktis Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan evaluasi bagi pelayanan gizi di RSUP Sanglah Denpasar dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi siklus menu secara berkala sehingga lebih efisien dan efektif dalam penggunaan dana.
25
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Penyelenggaraan Makanan di Rumah Sakit Makanan merupakan kebutuhan manusia yang paling dasar yang harus dipenuhi sesuai dengan kebutuhannya. Secara umum makanan berfungsi sebagai sumber energi, pertumbuhan dan perkembangan, pengganti sel-sel yang rusak, mempercepat proses penyembuhan dan pengatur proses dalam tubuh. Dalam keadaan sakit fungsi makanan sebagai salah satu bentuk terapi untuk kesembuhan pasien, penunjang pengobatan dan tindakan medis (Moehyi, 1995). Penyelenggaraan makanan di rumah sakit adalah serangkaian kegiatan mulai dari perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran belanja, pengadaan bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan sampai distribusi makanan pada pasien/konsumen dalam rangka pencapaian status kesehatan yang optimal melalui pemberian diet yang tepat. Tujuan dari penyelenggaraan makanan ini untuk menyediakan makanan yang bermutu, jumlah sesuai kebutuhan gizi pasien, sesuai dengan biaya dan dapat diterima oleh pasien guna mencapai status gizi yang optimal. Sasaran penyelenggaraan makanan di rumah sakit terutama pasien rawat inap. Penyediaan makanan bagi orang sakit merupakan salah satu hal penting karena tujuan pemberian makanan untuk mempertahankan dan meningkatkan status gizi, mempertahankan daya tahan tubuh, serta sebagai bagian dari penyembuhan penyakitnya (Hartono, 2006). Pelayanan makanan juga merupakan komponen yang cukup besar dalam pembiayaan rumah sakit, sehingga perlu dikelola secara
26
baik agar bermanfaat secara berdaya guna dan berhasil guna. Adanya perubahan orientasi nilai dan perkembangan pemikiran yang sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi mengakibatkan suatu rumah sakit sebagai industri pelayanan jasa dituntut dapat memberikan kepuasan pelanggan atau pasiennya. 2.2 Standar Makanan Rumah Sakit Standar makanan rumah sakit di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar tertuang dalam Peraturan Pemberian Makanan Rumah Sakit (PPMRS) tahun 2014 yang berisi tentang jumlah dan jenis bahan makanan yang diberikan kepada pasien berdasarkan kelas perawatan, dalam
sehari
(Instalasi
Gizi,
nilai gizi dan pembagian waktu makan 2014).
PPMRS
ini
disusun
dengan
mempertimbangkan faktor kebutuhan gizi, kebiasaan makan serta anggaran makanan yang tersedia dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang menjadi pedoman dalam penyelenggaraan makanan. Secara lebih terperinci isi peraturan ini terdiri dari : 1) macam pasien yang layani terdiri dari pasien (VVIP, VIP, kelas 1, 2 dan 3), dokter jaga, petugas yang berdinas ditempat beresiko, petugas yang kena paparan panas, 2) siklus menu yang ditetapkan (10 hari), 3) pola pemberian makan sehari terdiri dari 3 kali makan utama dan 2 kali pemberian snack, 4) standar makanan rumah sakit untuk pasien berdiit khusus dan biasa, 5) standar makanan enteral rumah sakit, 6) macam menu yang ditetapkan terdiri dari menu standar dan menu pilihan, 7) penggunaan bahan makanan sesuai anggaran bahan makanan yang tersedia, 8) tercantum analisis zat gizi dari standar makanan biasa, dan untuk makanan khusus. Menu pilihan hanya berlaku pada pasien VVIP
27
dan VIP sedangkan pada kelas 1, 2 dan 3 berlaku menu standar dengan siklus menu 10 hari. Makanan biasa adalah makanan yang diberikan kepada pasien yang tidak memerlukan diet khusus berhubungan dengan penyakitnya. Susunan makanannya sama dengan makanan orang sehat/makanan sehari-hari yang beraneka ragam, bervariasi dengan bentuk, tekstur dan aroma yang normal, hanya tidak diperbolehkan makanan yang merangsang atau yang menimbulkan gangguan pencernaan. Standar ini mengacu pada pola menu seimbang dan Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan bagi orang dewasa sehat. Tujuan diet makanan biasa adalah memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh. Standar porsi yang berlaku untuk makanan biasa dan khusus mengacu pada Buku Penuntun Diet tahun 2010 tetapi untuk standar porsi makanan biasa standar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan rumah sakit. Nilai gizi makanan biasa pada Buku Penuntun Diet tahun 2010 adalah energi 2146 kalori, protein 76 gram, lemak 59 gram dan karbohidrat 331 gram. Pemberian makanan pada orang sakit, pada prinsipnya harus memenuhi kebutuhan zat gizi yang disesuaikan dengan penyakit yang dideritanya. Hal ini berkaitan dengan perubahan fisiologis dan metabolisme dalam tubuh orang sakit. Dengan demikian pada kondisi khusus, pengaturan diet dan penyusunan menu dipersiapkan sesuai dengan jenis penyakit dan gejala untuk menunjang kesembuhan pasien ( Kemenkes RI, 2013). Pembagian bahan makanan sehari untuk makanan biasa di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
28
Tabel 1 Standar porsi makanan biasa menurut Instalasi Gizi dan Penuntun Diet Waktu
Bahan Makanan
Instalasi Gizi
Penuntun Diet
150 gram
150 gram
Lauk hewani ( telur/penukar)
50 gram
50 gram
Sayuran
50 gram
50 gram
Minyak
5 gram
5 gram
Snack pagi
Kue
1 biji
Siang
Nasi
150 gram
250 gram
Lauk hewani (daging/penukar)
50 gram
50 gram
Lauk nabati (tempe/penukar)
50 gram
50 gram
Sayuran
75 gram
75 gram
Minyak
10 gram
10 gram
100 gram
100 gram
1 gelas
1 gelas
150 gram
200 gram
Lauk hewani (daging/penukar)
50 gram
50 gram
Lauk nabati ( tahu/penukar)
50 gram
50 gram
Sayuran
75 gram
75 gram
Minyak
10 gram
10 gram
makan Pagi
Nasi
Buah/penukar Snack sore
Bubur kacang hijau (25 gram)
Sore
Nasi
-
Sumber: Peraturan Pemberian Makan Rumah Sakit (PPMRS) tahun 2014 Penuntun Diet tahun 2010 2.3 Asupan Makanan Pasien Asupan makanan pada pasien harus disesuaikan dengan kebutuhan gizi dalam keadaan sakit. Kebutuhan zat gizi dalam keadaan sakit tergantung jenis dan berat penyakit serta faktor-faktor yang mempengaruhi dalam keadaan sehat seperti umur, gender (jenis kelamin), aktivitas fisik, serta kondisi khusus, yaitu ibu hamil dan menyusui (Almatsier, 2010). Pasien rawat inap membutuhkan asupan makan
29
yang adekuat agar kebutuhan dan kecukupan gizi terpenuhi dan terhindar dari malnutrisi. Dalam penyelenggaraan makanan di rumah sakit ada perbedaan pengertian istilah kebutuhan gizi dan kecukupan gizi. Kebutuhan gizi (nutrient requirements) adalah banyaknya zat gizi minimal yang diperlukan oleh seseorang agar hidup sehat. Kecukupan gizi (recommended dietary allowences) adalah jumlah masingmasing zat gizi yang sebaiknya dipenuhi seseorang atau rata-rata kelomok agar hampir semua orang (97,5% populasi) hidup sehat (Kemenkes RI, 2014). Jika dalam tubuh terjadi ketidakcukupan gizi, maka dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi. Patogenesis penyakit gizi kurang (malnutrisi) melalui 5 tahapan, yaitu: pertama ketidakcukupan zat gizi. Jika ketidakcukupan zat gizi ini berlangsung lama, maka persediaan/cadangan jaringan akan digunakan untuk memenuhi ketidakcukupan itu. Kedua, apabila ini berlangsung lama, maka akan terjadi kemerosotan jaringan, yang ditandai dengan penurunan berat badan. Ketiga, terjadi
perubahan
biokimia
yang
dapat
dideteksi
dengan
pemeriksaan
laboratorium. Keempat, terjadi perubahan fungsi yang ditandai dengan tanda yang khas. Kelima, terjadi perubahan anatomi yang dapat dilihat dari munculnya tanda yang klasik (Supariasa, 2002). Di rumah sakit, banyak pasien yang mengalami ketidakcukupan zat gizi sebagai akibat dari rendahnya asupan zat gizi pasien. Pasien yang memiliki asupan makan yang rendah akan meninggalkan sisa makanan dalam piringnya. Semakin rendah asupan makan, maka sisa makanan semakin tinggi
30
2.4 Penilaian Mutu Pelayanan Makanan Penilaian mutu pelayanan makanan dapat dilakukan melalui evaluasi secara menyeluruh kegiatan penyelenggaraan makanan mulai dari perencanaan menu sampai dengan produk makanan yang dihasilkan sampai kepada pasien. Standar mutu makanan terdiri dari dua aspek utama yaitu aspek penampilan makanan dan rasa makanan. Penampilan makanan terdiri dari warna makanan, bentuk makanan, besar porsi dan cara menyajikan makanan. Rasa makanan dipengaruhi oleh suhu dari setiap jenis hidangan yang disajikan, bumbu yang digunakan, aroma masakan, keempukan atau kerenyahan serta tingkat kematangan. Dalam penyajian makanan, penampilan dan rasa makanan harus diperhatikan sedemikian rupa, sehingga menimbulkan kesan yang menarik bagi pasien untuk dapat
menghabiskan makanan yang disajikan (Moehyi, 1995).
Penilaian mutu makanan dapat dilakukan dengan mencatat jumlah sisa makanan yang tidak dikonsumsi (Depkes RI, 2007). Menurut Kepmenkes
no. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien sebesar ≤20%. Sisa makanan yang kurang atau sama dengan 20% menjadi indikator keberhasilan pelayanan gizi di setiap rumah sakit di Indonesia (Kemenkes RI, 2012). Penilaian/evaluasi sisa makanan secara umum didefinisikan sebagai suatu proses menilai jumlah/kuantitas dari porsi makanan yang sudah disediakan oleh penyelenggara makanan yang tidak dihabiskan. Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menilai sisa makanan yaitu metode penimbangan dan metode
31
taksiran visual. Penelitian yang dilakukan mengenai penggunaan skala comstock 6 poin untuk menaksir secara visual sisa makanan pada program pemberian makan siang pada anak sekolah, pertama kali dikembangkan oleh Comstock tahun 1981, menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara taksiran visual skala Comstock dan penimbangan (r = 0,93). Demikian juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Murwani (2001), di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memperoleh hasil antara taksiran sisa makanan dengan hasil penimbangan menunjukkan adanya korelasi yang sangat kuat dan positif, dengan rata-rata 0,93 (dengan rentang 0,91-0,95) sehingga taksiran visual dapat digunakan untuk menentukan sisa makanan menggantikan metode penimbangan. Susyani (2005),
dalam
penelitiannya mengenai akurasi petugas dalam penentuan sisa makanan pasien rawat inap menggunakan metode taksiran visual skala Comstock 6 poin, memperoleh kesimpulan penentuan sisa makanan dengan metode taksiran visual Comstock dapat dilakukan oleh siapa saja baik oleh petugas perawat ataupun petugas pramusaji. 2.5 Sisa Makanan dan Faktor yang Mempengaruhinya Semua pasien rawat inap di rumah sakit menerima makanan sesuai dengan kebutuhan ataupun kecukupan. Tetapi sebagian besar pasien (59%) meninggalkan sisa sebanyak 471±372 kalori, 21±17 gram protein per pasien perhari, sehingga asupan pasien menjadi kurang. Hal ini bukan didominasi oleh penyakit saja tetapi ada faktor risiko lain sepertai jenis kelamin, resep diet yang dimodifikasi, lama rawat dan makan malam yang tidak memadai, sehingga instalasi gizi harus meningkatkan pelayanan makanan di rumah sakit (Dupertuis, 2003).
32
Peranan makanan rumah sakit sebagai suatu terapi belum optimal. Hal ini karena masih banyak kejadian malnutrisi rumah sakit dan dampak malnutrisi mempengaruhi kesembuhan dan Length of Stay (LOS) dan makanan rumah sakit sering dianggap sebagai penyebabnya. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUP Sanglah Denpasar, menemukan rata-rata asupan zat gizi pasien dibawah kebutuhan dan secara umum terjadi penurunan berat badan pasien selama perawatan (Weta dan Partiwi, 2009). Adanya sisa makanan pasien di rumah sakit mengakibatkan asupan gizi pasien tidak adekuat. Pasien dengan asupan gizi yang tidak adekuat mempunyai resiko 2,4 kali untuk terjadi malnutrisi rumah sakit (Kusumayanti, 2004). Berdasarkan beberapa teori dan dari hasil penelitian terdahulu banyak faktor yang menyebabkan terjadinya sisa makanan pasien di rumah sakit, yang meliputi faktor internal dan eksternal. Faktor internal yaitu yang berasal dari pasien sendiri meliputi faktor psikis, kebiasaan makan, aktivitas fisik, umur, jenis kelamin, kelas perawatan, lama perawatan, faktor pengobatan dan jenis penyakit. Faktor eksternal terdiri dari faktor yang berasal dari makanan dan lingkungan. Faktor dari makanan yang mempengaruhi terjadinya sisa makanan adalah cita rasa dan variasi menu, sedangkan faktor dari lingkungan adalah konsumsi makanan dari luar rumah sakit, alat makan, jadwal makan atau waktu makan dan sikap petugas ruangan. 1. Faktor keadaan psikis Keadaan psikis adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan kejiwaan. Biasanya, perawatan di rumah sakit menyebabkan orang sakit harus menjalani
33
kehidupan yang berbeda dengan apa yang dialami sehari–hari di rumah. Apa yang dimakan, dimana orang tersebut makan, bagaimana makanan disajikan, dengan siapa orang tersebut makan, sangat berbeda dengan yang telah menjadi kebiasan hidupnya. Hal ini ditambah dengan hadirnya orang-orang yang masih asing baginya yang mengelilinginya setiap waktu, seperti dokter, perawat, atau petugas paramedis lainnya. Kesemuanya itu dapat membuat orang sakit mengalami tekanan psikologis, merasa sedih, merasa takut karena menderita suatu penyakit, ketidakbebasan gerak karena menderita suatu penyakit tertentu, sering menimbulkan rasa putus asa sehingga pasien kehilangan nafsu makan sehingga dapat mengurangi asupan makan (Moehyi, 1995). 2. Kebiasaan makan Kebiasaan makan adalah suatu istilah untuk menggambarkan kebiasaan dan perilaku yang berhubungan dengan makanan dan makan, seperti tata krama makan, frekuensi makan seseorang, pola makan, kepercayaan tentang makanan (pantangan), distribusi makanan di antara angota keluarga, penerimaan terhadap makanan (timbulnya suka atau tidak suka) dan cara pemilihan bahan makanan yang hendak dimakan. Kebiasaan makan adalah ekspresi setiap individu dalam memilih makanan yang akan membentuk pola perilaku makan. Oleh karena itu, ekspresi setiap individu dalam memilih makanan akan berbeda satu dengan yang lain (Khomsan, 2004). Dengan pola makan yang baik dan jenis hidangan yang beraneka ragam dapat menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur bagi kebutuhan gizi seseorang, sehingga status gizi seseorang akan lebih baik dan memperkuat daya tahan tubuh terhadap serangan
34
dari penyakit. Susunan menu atau susunan hidangan masyarakat Indonesia meliputi bahan makanan pokok, lauk pauk (hewani dan nabati), sayur, dan buah. Susunan makanan mengacu pada Pola Menu Seimbang dan Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan bagi orang dewasa sehat (Sediaoetama, 2000). Berdasarkan hasil penelitian Priyanto (2009), perbedaan pola makan di rumah dan pada saat di rumah sakit akan mempengaruhi daya terima pasien terhadap makanan. Bila pola makan pasien tidak sesuai dengan makanan yang disajikan rumah sakit akan mempengaruhi habis tidaknya makanan yang disajikan. 3. Aktivitas fisik Aktifitas fisik berpengaruh terhadap kebutuhan gizi bagi pasien. Aktifitas fisik pada orang normal berbeda tiap individu ada yang pekerjaan ringan, sedang ataupun berat. Tidak hanya pada orang normal, pada orang sakit, aktivitas fisik juga memiliki peranan dalam menetapkan kebutuhan energi. Dalam perhitungan kebutuhan zat gizi, nilai faktor aktivitas pada orang sakit dibedakan menjadi dua yaitu istirahat di tempat tidur dan tidak terikat di tempat tidur (Almatsier, 2010). Pada pasien terjadi penurunan aktivitas fisik selama dirawat. 4. Umur Menurut Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan, semakin tua umur manusia maka kebutuhan energi dan zat gizi semakin sedikit. Bagi orang yang dalam periode pertumbuhan yang cepat yaitu, pada masa bayi dan masa remaja memiliki peningkatan kebutuhan zat gizi. Pada usia dewasa zat gizi diperlukan untuk melakukan pekerjaan, penggantian jaringan tubuh yang rusak,
35
meliputi perombakan dan pembentukan sel. Pada usia tua (lanjut usia) kebutuhan energi dan zat gizi hanya digunakan untuk pemeliharan. Pada usia 65 tahun kebutuhan energi berkurang mencapai 30% dari usia remaja dan dewasa (Kemenkes RI, 2014). Nida (2011), dalam penelitiannya menyimpulkan ada hubungan antara umur dengan sisa makanan pasien untuk semua jenis makanan, dimana pasien dengan umur >35 tahun lebih banyak sisa makanannya dibandingkan pasien dengan umur <35 tahun. Hal ini kemungkinan karena pasien dengan umur >35 tahun aktivitas fisiologisnya menurun. Dengan menurunnya aktivitas maka kebutuhan kalori dan protein juga lebih sedikit 5. Jenis kelamin Jenis kelamin kemungkinan dapat menjadi faktor penyebab terjadinya sisa makanan. Hal ini disebabkan perbedaan kebutuhan energi antara perempuan dan laki-laki yaitu kalori basal perempuan lebih rendah sekitar 5-10% dari kebutuhan kalori basal laki-laki. Perbedaan ini terlihat pada susunan tubuh dan aktivitas lakilaki lebih banyak menggunakan kerja otot daripada perempuan. Menurut hasil penelitian Djamaluddin (2005), pasien perempuan
mengkonsumsi nasi lebih
sedikit daripada pasien laki-laki. Sisa nasi lebih sedikit pada laki-laki diduga karena AKG pada laki-laki lebih besar daripada perempuan, sehingga laki-laki memang mampu menghabiskan makanannya dibanding perempuan 6. Lama perawatan Faktor lain yang mempengaruhi sisa makanan adalah lama perawatan. Terdapat perbedaan sisa makanan menurut lama perawatan (Djamaludin, 2005).
36
Hal ini karena pasien dengan masa perawatan yang lama cenderung hafal menu makanan, jenis masakan, rasa dan sebagainya sehingga jika dalam pengolahan kurang bervariasi akan menimbulkan rasa bosan, akibatnya nafsu makan berkurang dan makanan yang disajikan tidak dihabiskan (Moehyi, 1995). 7. Kelas perawatan Terdapat perbedaan sisa makanan menurut kelas perawatan dimana pasien kelas 2 menyisakan banyak lauk nabati dan sayur dari pasien kelas 1 dan 3 (Djamaludin, 2005). Kelas perawatan menunjukkan status sosial ekonomi pasien. Hal ini berhubungan dengan kebiasaan, kesukaan, pola makan, atau kepercayaan pasien (Dewi et al., 2013). 8. Faktor pengobatan dan jenis penyakit Sisa makanan juga disebabkan oleh faktor lain yang berkaitan dengan jenis penyakit pasien seperti penggunaan obat-obatan. Interaksi antara obat dan makanan dapat menurunkan nafsu makan, mengganggu pengecapan dan mengganggu saluran pencernaan. Menurut Moore (1997) dalam Suharyati (2006), obat-obatan dapat mempengaruhi makanan yang masuk atau diabsorpsi, metabolisme dan sekresi dari zat gizi. Beberapa efek khusus obat-obatan dapat menurunkan nafsu makan. Berdasarkan hasil penelitian Djamaludin (2005), terlihat bahwa ada perbedaan sisa makanan pada beberapa jenis penyakit seperti penyakit kanker, ginjal, postpartum, saraf, dan bedah. Pada pasien dengan penyakit ginjal, postpartum, dan saraf memiliki sisa makanan sedikit. Pada penyakit kanker dan bedah terjadi sisa makanan yang banyak karena pada umumnya pasien dengan penyakit ini mempunyai tingkat stress yang tinggi yang
37
disebabkan oleh penyakitnya sendiri maupun pengobatan yang dialaminya sehingga nafsu makan menurun. 9. Cita rasa makanan Cita rasa makanan yang kurang baik mengakibatkan persepsi pasien terhadap makanan yang disajikan kurang baik pula. Persepsi pasien yang kurang baik terhadap makaan yang disajikan maka dapat menyebabkan makanan yang disajikan tidak habis dikonsumsi sehingga menimbulkan sisa. Pasien yang menilai rasa makanan tidak enak akan memberikan sisa makanan yang lebih banyak, sedangkan pasien yang menilai makanan enak akan memberikan sisa makanan yang lebih sedikit (Aula, 2011; Dian, 2012, Kumboyono, 2012). Cita rasa makanan dapat dinilai dari aspek penampilan makanan dan rasa makanan (Moehyi, 1992). Faktor yang menentukan penampilan makanan waktu disajikan adalah : a. Warna makanan memegang peran utama dalam penampilan makanan oleh karena bila warnanya tidak menarik akan mengurangi selera orang yang memakannya.. b. Bentuk makanan yang disajikan membuat makanan menjadi lebih menarik biasanya disajikan dalam bentuk–bentuk tertentu. Bentuk makanan yang menarik akan memberikan daya tarik tersendiri bagi setiap makanan yang disajikan c. Porsi makanan adalah banyaknya makanan yang disajikan dan kebutuhan setiap individu berbeda sesuai dengan kebiasaan makannya. Potongan makanan yang terlalu kecil atau besar akan merugikan penampilan
38
makanan. Pentingnya porsi makanan bukan saja berkenaan dengan waktu disajikan tetapi juga berkaitan dengan perencanaan dan perhitungan pemakaian bahan. d. Penyajian
makanan
merupakan
faktor
terakhir
dari
proses
penyelenggaraan menu makanan. Meskipun makanan diolah dengan cita rasa yang tinggi tetapi bila dalam penyajiaannya tidak dilakukan dengan baik, maka nilai makanan tersebut tidak akan berarti, karena makanan yang ditampilkan waktu disajikan akan merangsang indera penglihatan sehingga menimbulkan selera yang berkaitan dengan cita rasa (Moehyi, 1992). Penyajian makanan memberikan arti khusus bagi penampilan makanan. Penyajian dirancang untung menyediakan makanan yang berkualitas tinggi dan dapat memuaskan pasien, aman serta harga yang layak. Penggunaan dan pemilihan alat makan yang tepat dalam penyusunan makanan akan mempengaruhi penampilan makanan yang disajikan dan terbatasnya perlengkapan alat merupakan faktor penghambat bagi pasien untuk menghabiskan makanannya (Nuryati, 2008). Rasa makanan lebih banyak melibatkan penginderaan cecapan (lidah), penginderaan cecapan dapat dibagi menjadi cecapan utama yaitu asin, manis asam dan pahit (Winarno,1997). Mengkombinasikan berbagai rasa sangat diperlukan dalam mencipatakan keunikan sebuah menu. Menurut Moehyi, (1992) Rasa makanan adalah rasa yang ditimbulkan dari makanan yang disajikan dan merupukan faktor kedua yang menentukan cita rasa makanan setelah penampilan
39
makanan itu sendiri. Komponen yang berperan dalam penentuan rasa makanan yaitu : a. Aroma makanan adalah aroma yang disebarkan oleh makanan yang mempunyai daya tarik yang sangat kuat dan mampu merangsang indera penciuman sehingga mampu membangkitkan selera. Aroma yang dikeluarkan oleh makanan berbeda-beda. Demikian pula cara memasak makanan yang berbeda akan memberikan aroma yang berbeda pula (Moehyi, 1992 ) b. Bumbu masakan adalah bahan yang ditambahkan dengan maksud untuk mendapatkan rasa makanan yang enak dan rasa yang tepat setiap kali pemasakan c. Suhu makanan waktu disajkan memegang peranan dalam penentuan cita rasa makanan. Namun makanan yang terlalu panas atau terlalu dingan sangat mempengaruhi sensitifitas saraf pengecap terhadap rasa makanan sehingga dapat menguranggi selera untuk memakannya. d. Tingkat kematangan sesuai dengan jenis makanan yang disajikan, tidak terlalu matang atau terlalu mentah sehingga mempengaruhi keempukan, kerenyahan dan tekstur dari makanan tersebut. 10. Variasi menu Variasi menu adalah variasi dalam menggunakan bahan makanan, bumbu, cara pengolahan, resep masakan, dan variasi makanan dalam suatu hidangan. Bervariasi adalah tidak boleh terjadi pengulangan hidangan yang sama dalam satu siklus menu atau tidak boleh terjadi metode pemasakan yang sama dalam satu kali
40
makan. Menu yang bervariasi dapat merangsang selera makan sehingga makanan yang disajikan akan dapat dihabiskan pasien (Depkes RI, 2007). 11. Jadwal makan atau waktu makan Waktu makan adalah waktu dimana orang lazim makan setiap sehari. Manusia secara alamiah akan merasa lapar setelah 3-4 jam makan, sehingga setelah waktu tersebut sudah harus mendapat makanan, baik dalam bentuk makanan ringan atau berat. Makanan di rumah sakit harus tepat waktu, tepat diet, dan tepat jumlah. Waktu pembagian makanan yang tepat dengan jam makan pasien serta jarak waktu makan yang sesuai, turut berpengaruh terhadap timbulnya sisa makanan. Hal ini berkaitan dengan ketepatan petugas dalam menyajikan makanan sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan Makanan yang terlambat datang dapat menurunkan selera makan pasien, sehingga dapat menimbulkan sisa makanan yang banyak (Puspita dan Rahayu, 2011). 12. Makanan luar rumah sakit Makanan yang dimakan oleh pasien yang berasal dari luar rumah sakit berpengaruh terhadap terjadinya sisa makanan (Aula, 2011). Pasien yang mendapatkan makanan dari luar rumah sakit menyisakan lebih banyak makanan dari pada pasien yang tidak mendapatkan makanan dari luar rumah sakit (Kumboyono, 2012). Jenis makanan yang biasa dikonsumsi oleh pasien dari luar rumah sakit adalah berupa buah dan snack seperti biskuit, kue, dan aneka cemilan lainnya. Rasa lapar yang tidak segera diatasi pada pasien yang sedang dalam perawatan, timbulnya rasa bosan karena mengkonsumsi makanan yang kurang
41
bervariasi menyebabkan pasien mencari tambahan makanan dari luar rumah sakit , sehingga makanan yang disajikan kepada pasien tidak dihabiskan (Aula, 2011). 13. Sikap petugas Sikap petugas ini juga mempengaruhi faktor psikologis pada pasien. Intervensi keperawatan, intervensi gizi,
termasuk di dalamnya adalah sikap
petugas dalam menyajikan makanan, sangat diperlukan untuk meningkatkan nutrisi yang optimal bagi pasien rawat inap. Oleh karena itu, sikap petugas ruangan dalam menyajikan makanan berperan dalam terjadinya sisa makanan. Berdasarkan hasil survey menyebutkan bahwa faktor utama kepuasan pasien terletak pada pramusaji. Pramusaji diharapkan dapat berkomunikasi, baik dalam bersikap, baik dalam berekspresi, wajah, dan senyum. Hal ini penting karena akan mempengaruhi
pasien
untuk
menikmati
makanan
dan
akhirnya
dapat
menimbulkan rasa puas (Nuryati, 2008). Hal ini juga penting untuk meningkatkan asupan makan pasien agar pasien mau menghabiskan makanannya. 2.6 Biaya Makan Pasien Dalam melakukan kegiatan penyelenggaraan makanan pasien di rumah sakit, biaya
merupakan salah satu sumber daya yang sangat penting dan
menentukan. Biaya harus diperhitungkan setepat mungkin, sehingga secara ekonomi dapat dipertanggungjawabkan dan dikendalikan seefisien dan seefektif mungkin (Kemenkes RI, 2013). Biaya pelayanan gizi rumah sakit adalah biaya yang telah atau akan dikeluarkan dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan gizi
rumah
sakit,
dan
salah
satunya
meliputi
biaya
untuk
kegiatan
penyelenggaraan makanan pasien. Biaya makan adalah biaya bahan-bahan yang
42
dipakai untuk menghasilkan makanan yang diperlukan. Biaya ini merupakan variabel langsung, karena mempunyai hubungan langsung terhadap pelayanan makanan yang diselenggarakan. Biaya makan per orang per hari merupakan biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan makanan. Biaya ini diperoleh berdasarkan total biaya yang dikeluarkan untuk penyelenggaraan makanan dibagi dengan jumlah output setiap jenis pelayanan. Data yang dibutuhkan untuk menghitung biaya makan per orang per hari adalah jumlah output dari penyelenggaraan makanan, yaitu porsi makan atau jumlah konsumen yang dilayani. Konsep perhitungan biaya makanan di rumah sakit terdiri dari 3 komponen utama yaitu biaya bahan baku atau bahan dasar, biaya tenaga kerja dan biaya overhead (Kemenkes RI, 2013). Biaya bahan baku atau bahan dasar adalah biaya yang pasti akan dikeluarkan secara langsung dan digunakan dalam rangka menghasilkan produk dan dalam hal ini biaya bakunya adalah bahan makanan. Biaya tenaga kerja adalah biaya yang dikeluarkan untuk tenaga kerja yang terlibat dalam proses kegiatan, baik tenaga kerja langsung maupun tenaga kerja tidak langsung. Biaya overhead adalah biaya yang dikeluarkan untuk menunjang operasional produk yang dihasilkan. Pada penyelenggaraan makan, biaya overhead yang dimaksud antara lain biaya bahan bakar, alat masak, alat makan, alat rumah tangga, telepon, listrik dan biaya pemeliharaan. Analisis
biaya
makan
adalah
suatu
proses
pengumpulan
dan
pengelompokan data keuangan unit penyelenggaraan makanan untuk memperoleh dan menghitung biaya produk makanan selama periode tertentu, baik biaya total
43
(total cost) maupun biaya satuan/unit cost. Analisis biaya makan memberikan informasi tentang biaya, proses sekaligus produk makanan yang dihasilkan. Informasi ini berguna dalam perencanaan, pelaksanaan, pengendalian keuangan penyelenggaraan makanan dan penetapan tarif makan atau rawat inap. Hasil analisis dapat pula digunakan untuk memperbaiki tindakan manajemen di masa yang akan datang sehingga diharapkan dapat mengurangi atau mengoptimalkan biaya dengan perbaikan tindakan tersebut (Akmal, 2005). Perhitungan biaya makanan pasien di RSUP Sanglah Denpasar sesuai dengan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Instalasi Gizi tahun 2014, hanya berdasarkan besarnya biaya yang dikeluarkan untuk pembelian bahan makanan tanpa memperhitungkan biaya tenaga kerja dan biaya overhead lainnya. Hal ini karena untuk biaya makan pasien belum menggunakan unit cost tetapi masuk ke dalam biaya akomodasi rawat inap di rumah sakit.
44
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Pikir Sistem
penyelenggaraan
makanan
rumah
sakit
bertujuan
untuk
menyediakan makanan yang memenuhi kebutuhan gizi pasien sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan dan tersaji kepada pasien sesuai siklus menu. Dalam penyediaan makanan kepada pasien diperlukan biaya yang cukup besar sehingga perlu dikelola secara baik agar tercapai tujuan yang optimal. Untuk mengevaluasi keberhasilan penyelenggaraan makanan di rumah sakit salah satu indikatornya adalah sisa makanan. Sisa makanan yang kurang atau sama dengan 20% menjadi indikator keberhasilan pelayanan gizi di setiap rumah sakit di Indonesia. Tingginya sisa makanan menunjukkan adanya pemberian makanan yang kurang optimal sehingga terjadi ketidakcukupan asupan zat gizi dan secara ekonomis menunjukkan banyaknya biaya yang terbuang. Berdasarkan beberapa teori dan dari hasil penelitian terdahulu faktorfaktor yang menyebabkan terjadinya sisa makanan pasien di rumah sakit adalah hilangnya nafsu makan karena kondisi penyakit atau karena efek obat-obatan, kebiasaan makan, aktivitas fisik, umur, jenis kelamin, kelas perawatan, lama rawat, jenis penyakit. Faktor yang berasal dari makanan yaitu cita rasa dan variasi menu dan faktor lingkungan seperti jadwal makan, adanya asupan makanan dari luar rumah sakit dan sikap petugas ruangan. Pada penelitian ini faktor yang diteliti adalah umur, jenis kelamin, jenis penyakit, kelas perawatan, lama perawatan, dan persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan rumah sakit.
45
3.2 Konsep Penelitian
Demografi -Umur -Jenis Kelamin Jenis Penyakit Kelas perawatan
Siklus Menu Tersaji
Lama perawatan
Jumlah sisa makanan
Persepsi pasien tentang makanan RS -Penampilan -Rasa
Kebiasaan makan Obat-obatan Faktor Lingkungan -Makanan luar RS -Sikap petugas Keterangan : : Diteliti : Tidak diteliti
Gambar 3.1 Konsep Penelitian
Biaya sisa makanan Intake dan Kecukupan zat gizi
46
3.3 Hipotesis Penelitian 1. Ada hubungan umur dengan sisa makanan pasien. 2. Ada hubungan jenis kelamin dengan sisa makanan pasien. 3. Ada hubungan jenis penyakit dengan sisa makanan pasien. 4. Ada hubungan kelas perawatan dengan sisa makanan pasien. 5. Ada hubungan lama perawatan dengan sisa makanan pasien. 6. Ada hubungan persepsi pasien tentang penampilan dengan sisa makanan. 7. Ada hubungan persepsi pasien tentang rasa dengan sisa makanan. 8. Ada hubungan siklus menu dengan sisa makanan pasien.
47
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini bersifat observasional dengan rancangan cross-sectional analitik. Pengamatan dilakukan terhadap sisa makanan pasien setiap makan pagi, siang dan sore serta makanan selingan (snack) pagi dan sore selama perawatan maksimal 10 hari. 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian Pengumpulan data penelitian dilaksanakan di RSUP Sanglah Denpasar di ruang rawat kelas 1, 2 dan 3 mulai dari bulan Pebruari sampai dengan Maret tahun 2015. 4.3 Penentuan Sumber Data 4.3.1 Batasan populasi Populasi dari penelitian ini adalah pasien rawat inap kelas 1, 2 dan 3 di RSUP Sanglah Denpasar dari periode bulan Pebruari sampai dengan Maret tahun 2015. 4.3.2 Sampel penelitian Sampel dari penelitian ini adalah pasien yang mendapatkan makanan biasa standar rumah sakit dengan bentuk nasi yang memenuhi kriteria inklusi. 4.3.2.1 Kriteria inklusi : 1. Pasien umur 13-64 tahun yang mendapatkan makanan biasa bentuk nasi dan dirawat minimal 2 hari. 2. Dirawat di kelas 1, 2 dan 3.
48
3. Pasien mempunyai kesadaran yang baik 4. Pasien
bersedia
berpartisipasi
dalam
penelitian
dengan
menandatangani informed consent 4.3.2.2 Kriteria eksklusi 1. Pasien yang mendapat diet khusus seperti diet rendah garam, diet rendah protein, diet jantung, diet khusus lainnya dan makanan cair. 2. Pasien di bangsal geriatri, immunocompromise, intensif dan menular. 3. Pasien yang mengalami perubahan diet dari makanan biasa ke bentuk lain. 4.3.3 Besar sampel penelitian Besar sampel minimal dalam penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus (Sastroasmoro dan Ismael, 2011). n = Zα² PQ d² = 68 Keterangan : n = Jumlah sampel Zα = Koefisien reliabilitas dengan α = 5 % P = Proporsi pasien yang menyisakan makanan sebesar 0,229 Q = 1-P = 1- 0,229 = 0,771 d = Tingkat presisi sebesar 10% Berdasarkan rumus besar sampel di atas diperoleh jumlah sampel sebanyak 68 orang.
49
4.3.4 Cara pengambilan sampel Sampel diambil dengan cara consecutive sampling yaitu semua subyek yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitian hingga jumlah subyek yang dibutuhkan terpenuhi. 4.4 Variabel Penelitian 4.4.1 Identifikasi variabel penelitian 1. Variabel independen (bebas) adalah umur, jenis kelamin, jenis penyakit, kelas perawatan, lama perawatan, persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit dan siklus menu. 2. Variabel dependen (tergantung) adalah sisa makanan. 4.4.2
Definisi operasional variabel
4.4.2.1 Umur Umur (dalam tahun) pasien yang tercatat dalam rekam medis. Skala ukur: interval Selanjutnya dikelompokkan menurut kelompok umur 16–18 tahun, 19-29 tahun, 30-49 tahun, 50-64 tahun (Kemenkes RI, 2014). 4.4.2.2 Jenis Kelamin Jenis kelamin pasien yang tercatat dalam rekam medis, dikelompokkan menjadi jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Skala ukur: nominal
50
4.4.2.3 Jenis penyakit Jenis penyakit pasien yang tercatat dalam rekam medis, selanjutnya dikelompokkan berdasarkan disiplin ilmu Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (Djamaludin, 2005). Skala ukur : nominal 4.4.2.4 Kelas perawatan Kelas perawatan pasien yang tercatat dalam rekam medis meliputi kelas 1, 2 dan 3. Skala ukur : ordinal 4.4.2.5 Lama perawatan Lama perawatan adalah jumlah hari rawat pasien mulai masuk rumah sakit sampai pulang, yang dilihat dari rekam medis pasien. Skala ukur : interval Selanjutnya dikelompokkan menjadi lama perawatan ≤ 5 hari dan lama perawatan > 5 hari (Kumboyono dan Rahmi, 2012). 4.4.2.6 Persepsi pasien tentang penampilan makanan rumah sakit Persepsi pasien tentang penampilan makanan rumah sakit adalah penilaian pasien mengenai warna, bentuk, besar porsi dan cara penyajian makanan yang disajikan. Terdiri dari skor 4= sangat baik, skor 3= baik, skor 2= kurang dan skor 1= sangat kurang (Instalasi Gizi, 2015). Dalam analisis data dikatagorikan menjadi: 0 = persepsi kurang jika rata-rata skor <3 dan 1 = persepsi baik jika ratarata skor ≥3 Skala ukur : ordinal
51
4.4.2.7 Persepsi pasien tentang rasa makanan rumah sakit Persepsi pasien tentang rasa makanan rumah sakit adalah penilaian pasien mengenai aroma, bumbu, suhu dan tingkat kematangan makanan yang disajikan. Terdiri dari skor 4= sangat baik, skor 3= baik, skor 2= kurang dan skor 1= sangat kurang (Instalasi Gizi, 2014). Dalam analisis data dikatagorikan menjadi: 0 = persepsi kurang jika rata-rata skor <3 dan 1 = persepsi baik jika rata-rata skor ≥3 Skala ukur: ordinal 4.4.2.8 Siklus menu Siklus menu adalah macam menu yang berlaku di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar yang terdiri dari 10 siklus harian ( Instalasi Gizi, 2014). Skala ukur : nominal 4.4.2.8 Sisa makanan Sisa makanan adalah makanan yang tidak habis dimakan oleh pasien dari yang disediakan oleh rumah sakit selama perawatan.
Untuk mengukur sisa
makanan pasien menggunakan formulir visual Comstock skala 6 poin yang terdiri dari : 1. Skor 0 (0%) jika tidak ada porsi makanan yang tersisa, sama dengan 100% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 2. Skor 1 (25%) jika tersisa ¼ porsi, sama dengan 75% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 3. Skor 2 (50%) jika tersisa ½ porsi, sama dengan 50% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien.
52
4. Skor 3 (75%) jika tersisa ¾ porsi, sama dengan 25% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 5. Skor 4 (95%) jika tersisa hampir mendekati utuh, sama dengan
5%
makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 6. Skor 5 (100%) jika tersisa semua atau utuh, sama dengan tidak ada makanan yang dikonsumsi. Skala ukur : ordinal Selanjutnya sisa makanan per siklus menu dipersentasekan untuk mendapatkan data interval. 4.4.2.9 Biaya sisa makanan Biaya sisa makanan adalah besaran biaya yang diperoleh berdasarkan konversi rata-rata persentase sisa semua jenis makanan dengan harga kontrak bahan makanan pada saat itu dan dinyatakan dalam rupiah. Skala ukur : rasio 4.4.2.10 Intake zat gizi Intake zat gizi adalah konsumsi pasien berdasarkan siklus menu rumah sakit yang dihitung dengan software nutri survey. Selanjutnya dinyatakan dalam intake energi, protein, lemak dan karbohidrat. Skala ukur: interval 4.4.2.11 Kecukupan Kecukupan
adalah perbandingan intake zat gizi dengan standar.
Dinyatakan dalam persentase tingkat kecukupan energi, protein, lemak dan karbohidrat.
53
Skala ukur : interval 4.5 Instrumen Penelitian Alat ukur yang digunakan dalam penelitian, seperti diuraikan di bawah ini. 1. Formulir pencatatan data pasien Formulir untuk mencatat data umur, jenis kelamin, jenis penyakit, lama rawat, dan kelas perawatan. 2. Pedoman pengamatan sisa makanan dan pedoman wawancara. Pedoman pengamatan sisa makanan sesuai siklus menu harian dengan formulir taksiran visual (visual comstock) skala 6 poin seperti berikut ini. 1. Skor 0 (0%) jika tidak ada porsi makanan yang tersisa, sama dengan 100% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 2. Skor 1 (25%) jika tersisa ¼ porsi, sama dengan 75% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 3. Skor 2 (50%) jika tersisa ½ porsi, sama dengan 50% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 4. Skor 3 (75%) jika tersisa ¾ porsi, sama dengan 25% makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 5. Skor 4 (95%) jika tersisa hampir mendekati utuh, sama dengan
5%
makanan yang disajikan dikonsumsi oleh pasien. 6. Skor 5 (100%) jika tersisa semua atau utuh, sama dengan tidak ada makanan yang dikonsumsi. Pedoman wawancara untuk mendapatkan data persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit yang terdiri dari skor 4= sangat baik, skor
54
3= baik, skor 2= kurang dan skor 1= sangat kurang. Selanjutnya data dikelompokkan menjadi 2 katagori yaitu 0 = persepsi kurang jika rata-rata skor <3 dan 1 = persepsi baik jika rata-rata skor ≥3 Skala ukur: ordinal 4.6
Prosedur Penelitian
4.6.1 Pencarian subyek Sumber subyek diperoleh melalui Daftar Pemberian dan Evaluasi Makanan (DPEM) pasien rawat inap disetiap ruang perawatan. 4.6.2 Protokol penelitian Pada pertemuan pertama peneliti dan juga enumerator akan memastikan bahwa pasien memenuhi kriteria subyek penelitian. Setelah kriteria terpenuhi peneliti memberikan penjelasan secara lisan dan tertulis mengenai maksud dan tujuan penelitian serta prosedur yang harus dipatuhi oleh pasien dalam penelitian ini. Pasien diminta agar sisa makanan yang tidak dimakan supaya tidak dibuang, tidak diberikan kepada keluarga/orang lain karena akan diukur. Jika pasien ingin memberikannya kepada keluarga agar dilakukan setelah sisa makanan diukur. Pada alat makan pasien yang menjadi sampel akan diberi label untuk membedakan dengan pasien lainnya yang tidak menjadi sampel. Pengamatan terhadap sisa makanan pasien dilakukan selama pasien dirawat maksimal 10 hari, setiap makan pagi, makan siang, makan sore serta selingan pagi dan sore. Pengamatan makan pagi dilakukan pukul 06.30 – 07.30 wita, makan siang pukul 11.30 – 12.30 wita, makan sore pukul 17.00 – 18.00 wita, selingan pagi pukul 09.30- 10.00 wita dan selingan sore pukul 14.00-15.00 wita. Setelah dinyatakan
55
boleh pulang oleh dokter, pasien akan ditanya mengenai persepsi tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit dengan menggunakan kuesioner. Semua data yang berhubungan dengan pribadi pasien dirahasiakan. 4.6.3 Informed consent Peneliti dibantu oleh enumerator memberikan informasi kepada pasien mengenai penelitian ini baik secara lisan maupun tertulis dan pasien bersedia tanda tangan informed consent sebagai persetujuan. 4.6.4
Pengumpulan data
4.6.4.1 Jenis data yang dikumpulkan Jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data primer dan sekunder. Data primer adalah data mengenai jumlah sisa makanan tiap siklus menu, data biaya sisa makanan, intake zat gizi, tingkat kecukupan gizi dan data persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit. Data sekunder yaitu data mengenai umur, jenis kelamin, jenis penyakit, kelas perawatan dan lama perawatan. 4.6.4.2 Cara pengumpulan data 1. Enumerator/peneliti mengisi formulir pencatatan data pasien untuk mendapatkan data sekunder. 2. Enumerator menaksir sisa makanan yang ada dialat makan pasien secara visual berdasarkan jenis makanan yaitu nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah dan snack dengan menggunakan formulir skala comstock 6 point yaitu 0, 1, 2, 3, 4 dan 5.
56
3. Data biaya sisa makanan diperoleh dari konversi rata-rata persentase sisa makanan dengan harga kontrak bahan makanan pada saat itu. 4. Data intake zat gizi diperoleh dari konsumsi berdasarkan hasil taksiran visual comstock skala 6 point. 5. Data kecukupan zat gizi diperoleh dengan membandingkan intake zat gizi dengan nilai gizi standar. 6. Data siklus menu diperoleh dari hasil pengumpulan data pengamatan sisa makanan harian dengan taksiran visual comstock 6 poin. Siklus menu 1 dilakukan pengamatan pada tanggal 1, 11 dan 21; siklus menu 2 pada pengamatan tanggal 2,12 dan 22; siklus menu 3 pada pengamatan tanggal 3,13 dan 23; siklus menu 4 pada pengamatan tanggal 4, 14 dan 24; siklus menu 5 pada pengamatan tanggal 5,15 dan 25; siklus menu 6 pada pengamatan tanggal 6, 16 dan 26; siklus menu 7 pada pengamatan tanggal 7, 17 dan 27; siklus menu 8 pada pengamatan tanggal 8, 18 dan 28; siklus menu 9 pada pengamatan tanggal 9, 19 dan 29; siklus menu 10 pada pengamatan tanggal 10, 20 dan 30. 7. Data persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan yang disajikan rumah sakit diperoleh melalui wawancara dengan menggunakan kuesioner. Petugas membacakan pertanyaan penelitian dan dijawab oleh responden. Enumerator pada pengumpulan data di kelas 1 dan 2 adalah ahli gizi ruang rawat inap tempat subyek diambil, sedangkan pengumpulan data di kelas 3 dilakukan oleh peneliti sendiri. Enumerator mempunyai pendidikan minimal DIII
57
Gizi yang salah satu uraian jabatannya melakukan monitoring dan evaluasi terhadap asupan makan pasien dengan menggunakan taksiran visual comstock 6 poin. 4.6.5
Etika penelitian Sebelum penelitian dimulai, dilakukan pengajuan permohonan ijin
penelitian kepada Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar serta dilengkapi juga dengan Ethical Clearance dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 4.7 Analisis Data Data sisa makanan per siklus menu diolah dengan rumus (Kemenkes RI, 2013). Persentase Sisa Makanan =
Total nilai________
x 100%
Jumlah jenis menu X skor tertinggi Selanjutnya data yang diperoleh ditabulasi dan dideskripsikan berdasarkan variabel yang diteliti. Normalitas data diuji dengan statistik kolmogorov smirnov. Analisis faktor untuk mengetahui hubungan antara 2 variabel yaitu variabel bebas dan variabel tergantung, untuk variabel dengan 2 katagori dilakukan uji independen sampel ttest, sedangkan untuk variabel lebih dari 2 katagori dilakukan diuji one-way ANOVA (Analisis of Variance). Jika ada perbedaan antar kelompok dilanjutkan dengan uji Post Hock Least Significant Difference (LSD). Semua keputusan ditetapkan dengan tingkat kemaknaan α = 0,05.
58
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Responden Jumlah responden pada penelitian ini yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 68 orang, dengan karakteristik seperti tercantum pada tabel 5.1 berikut ini. Tabel 5.2 Karakteristik responden berdasarkan demografi, jenis penyakit, kelas rawat dan lama perawatan Variabel Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Kelompok umur (tahun) 16 - 18 19 – 29 30 - 49 50 – 64 Kelas perawatan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelompok Penyakit Interna Mata Obgyn Onkologi Orthopedi Syaraf Urologi Lama perawatan ≤ 5 hari >5 hari
n (%) 28 (41,2) 40 (58,8) 7 (10,3) 15 (22,1) 27 (39,7) 19 (27,9) 10 (14,7) 2 (2,9) 56 (82,4) 11 (16,2) 3 (4,4) 3 (4,4) 27 (39,7) 11 (16,2) 7 (10,3) 6 (8,8) 29 (42,6) 39 (57,4)
59
Hasil analisis deskriptif diperoleh data sebagian besar pasien (58,8%) berjenis kelamin perempuan, terletak antara umur 16 sampai dengan 63 tahun, dengan rata-rata umur 38,75±13,97. Sebagian besar (39,7%)
berada pada
kelompok umur 30-49 tahun. Menurut kelas perawatan sebagian besar pasien (82,4%) dirawat dikelas 3, dan paling sedikit (2,9%) di kelas 2.
Distribusi
kelompok penyakit terbanyak adalah onkologi (39,7%) dan yang paling sedikit adalah penyakit mata dan obgyn (4,4%). Berdasarkan
lama rawat
antara 2
sampai dengan 18 hari, dengan rata-rata lama rawat 6,8±3,58, yang selanjutnya dikelompokkan dengan kelompok lama rawat >5 hari sebanyak 39 orang (57,4%) dan lama rawat ≤ 5 hari sebanyak 29 orang (42,6%). 5.2 Menu Standar Rumah Sakit Siklus menu yang berlaku di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 untuk pasien kelas 1, 2 dan 3 yang mendapatkan makanan biasa adalah siklus menu standar yang terdiri dari 10 siklus harian. Susunan hidangan berupa tiga kali makanan utama dan dua kali selingan (snack). Berdasarkan susunan hidangan dari masing-masing siklus menu maka dapat dihitung nilai gizi standar dengan menggunakan software nutrisurvey. Rata-rata nilai gizi dari siklus menu standar adalah energi sebesar 1950 kilo kalori, protein 68,28 gram, lemak 52 gram dan karbohidrat 296,1 gram. Nilai gizi menu standar dari siklus menu ke-1 sampai ke-10 dapat dilihat pada tabel 5.3 dibawah ini.
60
Tabel 5.3 Nilai gizi menu standar RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 Siklus Menu Menu 1 Menu 2 Menu 3 Menu 4 Menu 5 Menu 6 Menu 7 Menu 8 Menu 9 Menu 10 Rata-rata
Zat Gizi Energi (Kkal) 1916 1843 2037 1870 1965 2008 1920 1900 2168 1854 1950
Protein (gr) 67,28 65,45 64,62 64,66 72,66 69,57 65,46 66,75 77,10 69,24 68,28
Lemak (gr) 49,57 46,89 56,70 49,30 50,80 57,40 50,80 51,00 61,63 45,70 52,00
Karbohidrat (gr) 290,53 291,19 309,90 284,30 308,50 292,08 293,90 298,00 296,18 296,41 296,10
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa siklus menu ke-9 dengan menu pagi soto ayam dan menu siang opor ayam menyumbang nilai zat gizi paling tinggi yaitu energi 2168 kilo kalori, protein 77,1 gram dan lemak 61,63 gram. Menu ke-3 dengan menu siang tempe goreng tepung dan menu ke-5 dengan menu pagi soup kentang soun menyumbang karbohidrat tertinggi dengan masingmasing 309,9 gram dan 308,05 gram. 5.3 Jumlah Sisa Makanan dan Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Sisa Makanan. Berdasarkan hasil pengukuran terhadap sisa makanan pasien dengan metode visual comstock selama perawatan dengan pengamatan maksimal 10 hari, didapatkan data sisa makanan pasien seperti disajikan pada tabel 5.4. Analisis faktor untuk mengetahui hubungan antara dua variabel yaitu variabel bebas dan variabel tergantung. Dalam pengujian hipotesis penelitian dengan data interval, harus memenuhi syarat uji normalitas data. Uji normalitas data variabel sisa
61
makanan dengan jumlah sampel 68 responden menggunakan uji kolmogorovsmirnov test. Adapun hasil uji normalitas data dengan variabel sisa makanan yaitu p=0,080. Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa penyebaran data subyek penelitian untuk variabel sisa makanan dalam keadaan berdistribusi normal (p>0,05) sehingga dapat dilakukan uji parametrik independent sampel ttest untuk variabel dengan 2 katagori dan one-way ANOVA (Analysis of Variance), untuk variabel yang lebih dari 2 katagori. Tabel 5.4 Jumlah dan analisis sisa makanan berdasarkan karakteristik responden Variabel
N
Sisa makanan (%) Mean± SD
Jenis Kelamin Laki-laki 28 12,03±7,76 Perempuan 40 16,72±11,65 Kelompok Umur (tahun) 16-18 7 10,57±7,55 19-29 15 16,67±11,31 30-49 27 12,15±9,87* 50-64 19 18,63±10,49* Kelas Perawatan Kelas 1 10 8,10 ± 9,37* Kelas 2 2 18,00 ±7.07 Kelas 3 56 15.87±10,37* Kelompok Penyakit Interna 11 14,27±9,09 Mata 3 14,33±6,81 Obgyn 3 20,00±8,54 Onkologi 27 15,26±10,28 Orthopedi 11 11,91±9,63 Syaraf 7 12,71±8,85 Urologi 6 19,00±18,79 Lama Perawatan (hari) ≤5 29 15,76±12,00 >5 39 14,08±9,19 14,79±10,43 Total *Diuji dengan one-way ANOVA untuk variabel lebih dari 2 katagori
Nilai p
0,047
0,037
0,030
0,832
0,026
62
Berdasarkan tabel di atas didapatkan rata-rata persentase sisa makanan pasien sebesar 14,79%±10,43. Jika dilihat berdasarkan jenis kelamin, rata-rata persentase sisa makanan lebih besar pada sampel perempuan yaitu sebesar 16,72% dari pada sampel laki-laki sebesar 12,03% ( nilai p=0,047) yang menunjukkan ada hubungan antara jenis kelamin dengan sisa makanan. Menurut kelompok umur, ada perbedaan sisa makanan antara kelompok umur
30-49 tahun dengan
kelompok umur 50-64 tahun (p=0,037). Data menunjukkan tingginya sisa makanan pada kelompok umur 50-64 tahun (18,63%) dibandingkan dengan sisa makanan pada kelompok umur 30-49 tahun. Menurut kelas perawatan, menunjukkan ada hubungan yang bermakna antara kelas perawatan dengan sisa makanan (p=0,030). Data menunjukkan terdapat banyak sisa makanan dikelas 2 (18,00%) dan kelas 3 (15,87%) dari pada sisa makanan di kelas 1 (8,10%). Nilai terendah di kelas 1 sebesar 1% dan nilai tertinggi 33%, di kelas 2 nilai terendah 13% dan nilai tertinggi 23% dan di klas 3 nilai terendah 1% dan nilai tertinggi 47%. Secara statistik perbedaan di kelas 2 tidak bermakna tetapi persentase sisa makanan menunjukkan jumlah yang paling tinggi. Berdasarkan kelompok penyakit, rata-rata persentase sisa makanan paling tinggi pada bagian obgyn sebesar 20%, selanjutnya bagian urologi sebesar 19%, onkologi sebesar 15,26%, mata sebesar 14,33%, interna interna 14,27%, syaraf sebesar 12,71% dan orthopedi sebesar 11,91%. Perbedaan ini secara statistik tidak bermakna dengan nilai p=0,832. Menurut lama rawat ada hubungan antara lama perawatan dengan sisa makanan (p=0,026). Pasien dengan lama perawatan
63
≤5 menyisakan makanan lebih besar (15,76%) dari pada pasien dengan lama rawat >5 hari. Berdasarkan indikator penilaian mutu pelayanan gizi, proporsi pasien yang menyisakan makanan ≥25% pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 5.5. Tabel 5.5 Distribusi sisa makanan berdasarkan indikator mutu pelayanan gizi Katagori Sisa Makanan Tidak bersisa (<25%) Sisa (≥25%)
n (%) 57 (83,8) 11 (16,2)
Berdasarkan tabel di atas proporsi pasien yang menyisakan makanan ≥25% sebesar 16,2%. Untuk melihat sisa makanan per siklus menu, dilakukan pengelompokan data sisa makanan setiap siklus menu dari setiap pasien yang diamati selama perawatan, minimal 2 hari sampai dengan maksimal 10 hari seperti yang tercantum pada tabel 5.6 di bawah ini. Tabel 5.6 Jumlah dan analisis sisa makanan berdasarkan siklus menu Variabel Siklus menu 1 Siklus menu 2 Siklus menu 3 Siklus menu 4 Siklus menu 5 Siklus menu 6 Siklus menu 7 Siklus menu 8 Siklus menu 9 Siklus Menu 10 Rata-rata sisa
N 35 34 32 29 33 31 36 34 23 20
Sisa makanan (%) Mean±SD 15,24±12,90 13,38±11,35 13,16±11,04 13,10±15,11 14,37±11,52 14,62±14,02 16,44±12,15 13,44±11,22 13,14±11,21 10,93±11,10 13,86±12,16
nilai p 0,927
64
Berdasarkan tabel 5.6 diketahui rata-rata sisa makanan pasien bervariasi menurut siklus dengan rata-rata sisa makanan sebesar 13,86%±12,16.
Hasil
analisis statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara siklus menu dengan sisa makanan, meskipun terdapat banyak sisa makanan pada siklus menu ke-1 (15,24%) dan ke-7 (16,44%), tetapi secara statistik tidak bermakna (p=0,927). Pada semua siklus menu baik siklus ke-1 dan ke-7 mempunyai susunan hidangan yang sama 5.4 Intake dan Tingkat Kecukupan Zat Gizi Pasien Berdasarkan hasil dari pengukuran sisa makanan dengan metode visual comstock, maka dapat dihitung intake zat gizi pasien. Asupan dihitung dengan menggunakan software nutrisurvey. Tingkat kecukupan zat gizi dihitung dengan membandingkan intake zat gizi dengan nilai gizi dari menu standar rumah sakit. Tabel 5.7 Intake dan tingkat kecukupan zat gizi berdasarkan jenis kelamin Variabel Intake zat gizi Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram) Kecukupan zat gizi Energi (%) Protein (%) Lemak (%) Karbohidrat (%)
Laki-laki Mean±SD
Perempuan Mean±SD
Nilai p
Total
1675±160 1577±214 58,68±6,08 55,58±8,73 43,57±7,43 43,83±6,72 260,64±26,18 239,90±33,5
0,044 0,008 0,847 0,131
1618±198 56,85±8,30 43,72±6,42 248,44±32,2
85,91±8,20 86,29±10,92 83,79±11,69 88,06±8,84
0,044 0,008 0,847 0,131
82,94±10,18 83,61±12,21 84,08±12,33 83,93±10,88
80,87±10,99 81,73±12,83 84,28±12,92 81,05±11,34
Berdasarkan tabel 5.7 rata-rata intake zat gizi yaitu kalori 1618 kilo kalori, protein 56,85 gram, lemak 43,72 gram dan karbohidrat 248,44 gram. Hasil analisis dengan independent sample t-test terlihat bahwa rata-rata intake energi
65
dari menu standar rumah sakit pada pasien laki-laki (1675 kkal) lebih tinggi dari pada perempuan (1577 kkal). Demikian juga untuk intake protein, pasien laki-laki lebih banyak mengkonsumsi protein (58,68 gram) dibandingkan dengan pasien perempuan (55,58 gram), sedangkan untuk rata-rata konsumsi lemak dan karbohidrat tidak berbeda. Tingkat kecukupan zat gizi pasien diperoleh dengan cara membandingkan asupan zat gizi dengan nilai gizi menu standar. Nilai gizi menu standar rumah sakit yaitu rata-rata untuk energi 1950 kkal, protein 68,28 gram, lemak 52 gram dan karbohidrat 296,1 gram (seperti tertuang pada tabel 5.3). Berdasarkan hasil perhitungan, rata-rata tingkat kecukupan energi dan protein pada pasien laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan. Tingkat kecukupan energi dan protein pada pasien laki-laki masing-masing sebesar 85,91% dan 86,29% sedangkan pada pasien perempuan masing-masing 80,87% dan 81,73%. Rata-rata tingkat konsumsi lemak dan karbohidrat pada pasien laki-laki maupun perempuan tidak berbeda. 5.5 Persepsi Pasien Tentang Makanan Rumah Sakit. Data persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan rumah sakit diperoleh dengan melakukan wawancara dengan pasien menggunakan kuesioner. Berdasarkan penilaian pasien pada setiap aspek penampilan makanan (warna makanan, bentuk, besar porsi dan cara penyajian) maupun aspek rasa (aroma makanan, bumbu, suhu dan tingkat kematangan) maka didapatkan hasil seperti pada tabel di bawah ini.
66
Tabel 5.8 Persepsi pasien tentang penampilan makanan rumah sakit Variabel Warna makanan Sangat baik Baik Kurang Bentuk makanan Sangat baik Baik Kurang Besar porsi makanan Sangat baik Baik Kurang Cara penyajian makanan Sangat baik Baik Kurang
Kelas 1 n(%)
Kelas 2 dan 3 n(%)
2 (20%) 8 (80%) 0
1 (1,7%) 56 (96,6%) 1 (1,7%)
2 (20%) 8 (80%) 0
3 (5,2%) 54 (93,1%) 1 (1,7%)
1 (10%) 9 (90%) 0
3 (5,2%) 52 (89,6%) 3 (5,2%)
2 (20%) 8 (80%) 0
4 (6,9%) 48 (82,8%) 6 (10,3%)
Berdasarkan penilaian pasien tentang penampilan makanan rumah sakit diperoleh data bahwa di kelas 1 semua pasien menilai baik untuk semua aspek penampilan makanan dan tidak ada yang menilai kurang maupun sangat kurang, sedangkan di kelas 2 dan 3 meskipun tidak ada yang menilai sangat kurang tetapi masih ada pasien yang menilai kurang pada setiap aspek penampilan makanan terutama pada aspek cara penyajian makanan (10,3%). Untuk persepsi pasien tentang rasa makanan rumah sakit disajikan pada tabel 5.9.
67
Tabel 5.9 Persepsi pasien tentang rasa makanan rumah sakit Variabel Aroma makanan Sangat baik Baik Kurang Bumbu makanan Sangat baik Baik Kurang Suhu makanan Sangat baik Baik Kurang Tingkat kematangan Sangat baik Baik Kurang
Kelas 1 n(%)
Kelas 2 dan 3 n(%)
2 (20%) 7 (70%) 1(10%)
2 (3,4%) 53 (91,4%) 3 (5,2%)
1 (10%) 9 (90%) 0
3 (5,2%) 41(70,7%) 14 (24,1%)
1 (10%) 9 (90%) 0
4 (6,9%) 47 (81%) 7 (12,1%)
1 (10%) 9 (90%) 0
3 (5,2%) 47 (81%) 8 (13,8%)
Berdasarkan penilaian pasien tentang rasa makanan rumah sakit diperoleh data bahwa di kelas 1 hampir seluruh pasien menilai baik untuk semua aspek rasa makanan, tidak ada yang menilai sangat kurang dan hanya 1 orang yang menilai aroma makanan kurang. Persepsi tentang rasa di kelas 2 dan 3, meskipun tidak ada yang menilai sangat kurang tetapi masih banyak pasien yang menilai kurang pada setiap aspek rasa makanan terutama pada aspek bumbu makanan (24,1%). Analisis faktor untuk mengetahui hubungan antara persepsi pasien tentang penampilan dan rasa makanan rumah sakit dengan sisa makanan dilakukan dengan mengkatagorikan data menjadi 2 yaitu persepsi baik dan persepsi kurang, seperti pada tabel di bawah ini.
68
Tabel 5.10 Analisis sisa makanan berdasarkan persepsi pasien n (%)
Sisa makanan (%) Mean±SD
61 (89,70) 7 (10,30)
13,95±9,12 22,14±17,68
0,001
45 (66,18) 23 (33,82)
10,15±6,35 23,86±10,97
0,001
Variabel Persepsi Penampilan Baik Kurang Persepsi Rasa Baik Kurang
Nilai p
Menurut persepsi pasien tentang penampilan makanan terlihat ada hubungan yang bermakna antara penampilan makanan dengan sisa makanan (p=0,001), demikian juga dengan
rasa makanan, ada hubungan antara rasa
makanan dengan sisa makanan pasien (p=0,001). Data tersebut menunjukkan banyaknya sisa makanan (22,14%) pada pasien yang menilai penampilan makanan kurang dan
banyaknya sisa makanan (23,86%) pada pasien yang
menilai rasa makanan kurang. 5.6 Estimasi Biaya Terbuang Dari Sisa Makanan Berdasarkan rata-rata persentase sisa makanan maka dapat dihitung ratarata biaya yang terbuang dari sisa makanan per siklus menu. Perhitungan biaya yang terbuang dari sisa makanan menggunakan harga kontrak bahan makanan pasien semester I tahun 2015 dan yang dihitung adalah biaya bahan makanan (food cost). Harga menu didapatkan dari harga bahan makanan tiap jenis hidangan pada menu ke-1 sampai menu ke-10.
69
Tabel 5.11 Rata-rata biaya terbuang dari sisa makanan pasien per siklus menu Variabel
Siklus menu 1 Siklus menu 2 Siklus menu 3 Siklus menu 4 Siklus menu 5 Siklus menu 6 Siklus menu 7 Siklus menu 8 Siklus menu 9 Siklus Menu 10 Rata-rata
Sisa makanan (%) Mean±SD 15,24±12,90 13,38±11,35 13,16±11,04 13,10±15,11 14,37±11,52 14,62±14,02 16,44±12,15 13,44±11,22 13,14±11,21 10,93±11,10 13,86±12,16
Biaya Sisa (Rp.) Mean±SD 3.268±2.960 2.633±2.587 2.382±2.113 2.538±3.020 2.723±2.332 2.995±3.014 3.369±2.728 2.279±1.995 2.818±2.579 2.480±2.314 2.939±2.185
Harga Menu (Rp.) 19.356 18.960 18.867 20.187 19.167 18.439 19.641 17.896 19.578 18.429 19.052
Biaya sisa (%) Mean±SD 17,91±15,15 13,89±13,64 12,24±11,24 12,15±14,88 14,65±12,09 16,24±16,35 16,69±13,98 12,36±10,98 15,05±13,09 14,95±12,35 14,61±11,27
Berdasarkan tabel 5.11 didapatkan hasil bahwa rata-rata biaya yang terbuang dari sisa makanan pasien sebesar Rp. 2.939 per orang per hari, sedangkan rata-rata harga menu standar rumah sakit sebesar Rp. 19.052 sehingga persentase rata-rata biaya makan yang terbuang setiap hari sebesar 14,61% dari harga menu (food cost). Biaya sisa makanan tertinggi pada siklus menu ke-1 dan ke-7 masing-masing sebesar Rp. 3.268 dan Rp. 3.369.
70
BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Standar Makanan Rumah Sakit Standar Makanan Rumah Sakit disusun dengan mengacu pada Buku Penuntun Diet tahun 2010 yang disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan rumah sakit. Nilai gizi standar makanan biasa pada Buku Penuntun Diet adalah energi sebesar 2146 kalori, protein 76 gram, lemak 59 gram dan karbohidrat 331 gram, sedangkan pada penelitian ini nilai gizi rata-rata pada siklus menu standar dari siklus ke-1 sampai ke-10 yaitu energi sebesar 1950 kalori, protein 68,28 gram, lemak 52 gram dan karbohidrat 296 gram. Hal ini menunjukkan pemenuhan nilai gizi dari menu standar sekitar 90% dari acuan Buku Penuntun Diet. Selain itu dengan menu standar pemberian makanan kepada pasien menjadi tidak sesuai kebutuhan, yang seharusnya kebutuhan pasien berorientasi pada jenis kelamin, umur, aktivitas fisik serta kondisi khusus (Almatsier, 2010). 6.2 Sisa Makanan Pasien Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 68 pasien rawat inap yang ada di RSUP Sanglah Denpasar, mendapatkan hasil rata-sata sisa makanan pasien yang mendapatkan makanan biasa standar rumah sakit sebesar 14,79%. Beberapa penelitian yang dilakukan di rumah sakit memperlihatkan hasil bahwa rata-rata sisa makanan masih sangat bervariasi jumlahnya berkisar antara 17%67% (Zakiah, 2005). Penelitian yang dilakukan di RS Hasan Sadikin Bandung dengan metode penimbangan terhadap sisa makanan lunak sebesar 31,2% (Munawar, 2011). Penelitian
di RS Dr. Sardjito Yogyakarta terhadap sisa
71
makanan biasa dengan metode visual comstock sisa makanan sebesar 23,41% (Djamaludin, 2005), dan sisa makanan biasa di RS Puri Cinere Depok sebesar 21,4% (Dian, 2012). Rata-rata sisa makanan pasien di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 masih lebih rendah (14,79%) dibandingkan dengan hasil penelitian tersebut. Sesuai dengan Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien tidak boleh lebih dari 20%. Sisa makanan yang kurang atau sama dengan 20% menjadi indikator keberhasilan pelayanan gizi disetiap rumah sakit di Indonesia. Berdasarkan hal tersebut, pelayanan gizi di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar dengan rata-rata sisa makanan pasien 14,79% dapat dikatakan sudah melewati standar pelayanan minimal. Hal ini sangat mendukung RSUP Sanglah Denpasar sebagai rumah sakit berstandar internasional karena telah lulus akreditasi Internasional JCI tahun 2013 dan Akreditasi Nasional tahun 2015. Berdasarkan siklus menu, sisa makanan pasien bervariasi menurut siklus dengan rata-rata sisa sebesar 13,86%. Setiap pasien mendapatkan menu sesuai siklus tetapi tidak semua pasien mendapatkan menu selama satu putaran menu (10 hari), tergantung dari lama rawat masing-masing pasien. Rata-rata persentase sisa makanan terbanyak terdapat pada menu ke-1 dan ke-7. Bahan makanan yang digunakan dari menu ke-1 sampai ke-10 hampir sama hanya jenis masakannya yang berbeda. Sejalan dengan penelitian Diaz dan Angel (2013) di Rumah Sakit Carlos Haya Cordoba terhadap 11 siklus menu ditemukan sisa makanan yang bervariasi menurut siklus menu dan jenis makanan. Evaluasi sisa makanan berguna untuk mengoptimalkan jenis dan kualitas menu yang disajikan.
72
6.3 Intake Zat Gizi dan Tingkat Kecukupan Zat Gizi Pasien Intake zat gizi dapat dilihat dari jumlah sisa makanan pasien karena sisa makanan dapat menunjukkan banyaknya hidangan makanan yang dapat dihabiskan oleh pasien (AsDI, 2011). Berdasarkan hasil penelitian didapatkan data rata-rata asupan zat gizi dari makanan rumah sakit pada sampel laki-laki yaitu energi sebesar 1675 kalori, protein sebesar 58,68 gram, lemak sebesar 43,57 gram dan karbohidrat sebesar 260,64 gram. Pada sampel perempuan asupan zat gizi sebesar 1577 kalori, 55,58 gram protein, 43,83 gram lemak dan 260,64 gram karbohidrat. Pada penelitian ini asupan laki-laki untuk energi dan protein lebih tinggi dari pada perempuan. Sesuai dengan Angka Kecukupan Gizi yang dianjurkan, kecukupan zat gizi pada laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan (Kemenkes RI, 2014). Selain itu kebutuhan zat gizi pada laki-laki lebih tinggi dari perempuan yang berhubungan susunan tubuh dan aktivitas fisik lebih banyak menggunakan kerja otot daripada perempuan. Selanjutnya jika asupan zat gizi pasien dibandingkan dengan standar rumah sakit didapatkan bahwa tingkat kecukupan zat gizi baik pada pasien lakilaki maupun perempuan dengan tingkat kecukupan zat gizi ≥80%. Berdasarkan PGRS tahun 2013 dan sesuai dengan indikator mutu pelayanan gizi di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar bahwa asupan dikatakan baik bila pasien mengkonsumsi ≥80% dari standar yang diberikan oleh rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut asupan pasien dengan diet makanan biasa di RSUP Sanglah Denpasar dari segi penilaian indikator mutu sudah bisa dikatakan baik. Hal ini menandakan
73
bahwa pelayanan makanan rumah sakit sudah cukup baik karena pasien mempercayakan kebutuhan gizinya didapatkan dari makanan rumah sakit. Berdasarkan Buku Penuntun Diet tahun 2010 yang menjadi acuan dalam menyusun standar makanan umum dan standar makanan khusus di rumah sakit, nilai gizi makanan biasa adalah energi 2146 kalori, protein 76 gram, lemak 59 gram, dan karbohidrat 331 gram, maka didapatkan tingkat kecukupan zat gizi pasien menjadi sedikit lebih rendah dari standar yaitu pada pasien perempuan untuk energi sebesar 73,49%, protein 73,13%, lemak 74,29, dan karbohidrat 72,48% dan pada sampel laki-laki tingkat kecukupan energi 78,05%, protein 77,21%, lemak 73,84% dan karbohidrat 78,74%. Total asupan ini belum mencakup konsumsi pasien dari luar rumah sakit, karena sekitar 84% pasien mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit (Kumboyono, 2012). Menurut Renaningtyas (2004), pasien seharusnya menghabiskan seluruh makanan yang sudah disajikan. Jika pasien tidak menghabiskan makanannya, berarti asupan makan pasien tidak adekuat. Hal ini karena makanan yang disediakan oleh instalasi gizi sudah diperhitungkan jumlah dan mutu gizinya, dan harus dihabiskan pasien agar penyembuhannya dapat berjalan sesuai dengan program yang sudah ditetapkan. Sisa makanan yang tinggi menyebabkan asupan pasien tidak adekuat, dan jika terjadi dalam jangka waktu yang lama akan berisiko terjadi malnutrisi rumah sakit sebesar 2,4 kali (Kusumayanti, 2003). Pemenuhan makanan atau zat gizi yang cukup akan memegang peranan penting dalam proses penyembuhan dan memperpendek lama rawat inap (Walton, 2008). Jadi berdasarkan hal ini asupan makan pasien di RSUP Sanglah Denpasar belum
74
adekuat karena masih menyisakan makanan sebesar 14,79%. Selain hal tersebut, pada hakekatnya pelayanan gizi tidak bisa dilakukan menggunakan pendekatan kelompok pasien, akan tetapi hendaknya dilakukan secara individual kasus per kasus, berorientasi pada kebutuhan zat gizi dan kondisi kesehatan setiap pasien, sehingga diharapkan akan meningkatkan angka kesembuhan dan memperpendek lama perawatan (Weta dan Partiwi, 2009). Berdasarkan hal ini idealnya asupan zat gizi pasien semestinya sesuai dengan kebutuhan dari masing-masing pasien. 6.4 Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Sisa Makanan Berikut ini faktor yang berhubungan dengan terjadinya sisa makanan pada pasien rawat inap di RSUP Sanglah Denpasar adalah umur, jenis kelamin, jenis penyakit, kelas perawatan, lama perawatan, persepsi pasien tentang rasa dan penampilan makanan rumah sakit dan siklus menu. 6.4.1 Hubungan umur dengan sisa makanan Analisis statistik menujukkan ada perbedaan jumlah sisa makanan antara kelompok umur 30-49 tahun dengan kelompok umur 50-64 tahun (p=0,037). Pasien pada kelompok umur 50-64 tahun lebih banyak menyisakan makanan (18,63%) dari pada pasien pada kelompok umur 30-49 tahun (12,15%). Hal ini juga ditemukan pada penelitian Nida (2011), yang menyatakan sisa makanan pada kelompok umur ≥35 tahun lebih banyak dibandingkan sisa makanan pada pasien dengan kelompok umur <35 tahun. Tetapi berbeda dengan penelitian Djamaludin (2005) yang menyatakan tidak ada hubungan sisa makanan menurut kelompok umur (17-25 tahun; 26-35 tahun; 36-45 tahun; dan 46-60 tahun). Demikian juga dengan penelitian Irawati (2010), yang menyatakan tidak ada hubungan sisa
75
makanan menurut kelompok umur (15-45 tahun; >45 tahun). Perbedaan hasil ini kemungkinan karena jumlah sampel dan pengelompokan umur yang berbeda. Pada penelitian ini pengelompokan umur disesuaikan dengan AKG tahun 2013, yang memuat kecukupan energi dan zat gizi lainnya berbeda menurut kelompok umur. Sesuai dengan AKG tersebut kecukupan zat gizi pada kelompok umur 5064 tahun lebih rendah dari pada kelompok umur 30-49 tahun. Pada usia 50 tahun ke atas yang sudah memasuki masa lanjut usia (lansia) awal akan mengalami kemunduran pada organ tubuh termasuk kepekaan lidah, menurunnya nafsu makan sehingga pada masa ini memerlukan perhatian khusus dalam hal makanannya. 6.4.2 Hubungan jenis kelamin dengan sisa makanan Analisis statistik menunjukkan ada hubungan jenis kelamin dengan sisa makanan. Adanya hubungan yang bermakna pada sisa makanan yang berarti bahwa pasien perempuan lebih banyak meninggalkan sisa dari pada pasien lakilaki. Hal ini sejalan dengan penelitian Djamaludin (2005), yang menyatakan pasien perempuan mengkonsumsi nasi lebih sedikit dari pada pasien laki-laki. Adanya sisa makanan yang lebih sedikit pada pasien laki-laki diduga karena AKG pada laki-laki lebih besar dari pada perempuan (Sediaoetama, 2000). Dengan demikian laki-laki memang mampu menghabiskan makanannya dibanding perempuan karena kebutuhan zat gizi pada laki-laki lebih tinggi. Pemberian makanan di RSUP Sanglah Denpasar untuk makanan biasa tidak membedakan jumlah dan nilai gizi pada pasien laki-laki maupun perempuan. Setiap pasien diberiakan menu standar yang sama tanpa menghitung jumlah
76
kebutuhan masing-masing pasien. Perhitungan kebutuhan zat gizi pasien dihitung berdasarkan jenis kelamin yaitu kalori basal pada laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan yaitu pada laki-laki 30 kalori per kilogram berat badan dan pada perempuan 25 kalori per kilogram berat badan (Almatsier, 2010). 6.4.3 Hubungan lama perawatan dengan sisa makanan Terdapat perbedaan sisa makanan menurut lama perawatan, yaitu dijumpai lebih banyak sisa makanan pada lama perawatan ≤5 hari dibandingkan dengan lama perawatan >5 hari. Hal ini tidak sesuai dengan hasil penelitian yang dilaporkan sebelumnya oleh Djamaludin (2005), yang menyatakan bahwa semakin lama hari perawatan, maka sisa makanan akan semakin banyak, karena waktu perawatan yang lama akan menimbulkan kebosanan pasien terhadap menu yang disajikan. Menurut Soegianto (2008), penerimaan makanan oleh pasien di rumah sakit salah satunya dipengaruhi oleh tingkat adaptasi pasien terhadap lingkungan rumah sakit yang berbeda dengan lingkungan rumah, sehingga mempengaruhi motivasi untuk makan. Hal ini dipertegas pula oleh penelitian Kumboyono dan Rahmi (2012), di rumah sakit tentara dr. Soepraoen Malang yang menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat adaptasi dengan sisa makanan pada pasien. Pasien yang tidak bisa beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit cenderung banyak dalam hal sisa makanan, sedangkan pasien yang mampu beradaptasi dengan lingkungan cenderung menyisakan sedikit sisa makanan. Dalam penelitian ini dan berdasarkan hasil pengamatan selama penelitian semakin lama hari rawat, pasien akan lebih bisa beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit sehingga lebih bisa menerima
77
makanan rumah sakit. Selain itu pada awal masuk rumah sakit dimana fase akut belum teratasi pasien merasa takut karena penyakitnya, ketidakbebasan gerak karena menderita suatu penyakit dapat menurunkan nafsu makan sehingga pasien tidak mampu menghabiskan makanan yang disajikan (Moehyi, 1995). Selain hal tersebut diatas berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO) di Instalasi Gizi RSUP Sanglah Denpasar, yang mengharuskan untuk memberikan edukasi atau konseling gizi kepada pasien rawat inap mengenai diet dan aturan makan rumah sakit, menyebabkan pasien lebih memahami mengenai diet yang diberikan dan mau menghabiskan makanan yang disajikan. Hal ini dipertegas pula oleh penelitian Louhenapessy dan Dradjat (2003), di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon yang menyimpulkan bahwa ada pengaruh konseling gizi terhadap sisa makanan pasien. Pemberian konseling gizi dengan motivasi secara rutin akan membantu pasien dalam menghabiskan makanan yang disajikan. 6.4.4 Hubungan kelas perawatan dengan sisa makanan Hubungan sisa makanan berdasarkan kelas perawatan, terdapat perbedaan rata-rata persentase sisa makanan pasien menurut kelas perawatan. Sisa makanan di kelas 2 dan 3 lebih banyak dibandingkan dengan sisa makanan di kelas 1. Hal ini berbeda dengan penelitian Djamaludin (2005), yang menyatakan terdapat perbedaan sisa makanan menurut kelas perawatan dimana terdapat banyak sisa makanan pada pasien di kelas 2 dari pada pasien di kelas 1 dan kelas 3. Di RSUP Sanglah Denpasar ada perbedaan cara penyajian makanan di ruang rawat inap. Penyajian makanan merupakan faktor terakhir dari proses penyelenggaraan menu makanan. Meskipun makanan diolah dengan cita rasa yang tinggi tetapi bila
78
dalam penyajiaannya tidak dilakukan dengan baik, maka nilai makanan tersebut tidak akan berarti, karena makanan yang ditampilkan waktu disajikan akan merangsang indera penglihatan sehingga menimbulkan selera yang berkaitan dengan cita rasa (Moehyi, 1995). Hal tersebut juga sesuai dengan Tanaka (1998), yang menyatakan bahwa tiga hal pokok yang harus diperhatikan dalam penyajian, yaitu pemilihan alat makan yang digunakan, cara menyusun makanan ke dalam tempat sajian atau wadah makan, dan cara menghias hidangan. Dalam penyajian makanan, pasien yang berada di ruang rawat kelas 1 mendapatkan penyajian makan yang menarik dengan alat makan berupa piring yang terdiri dari piring makan, piring lauk, mangkok sayur dan piring snack, serta pemberian garnish/hiasan pada wadah makanan. Di kelas 2 dan kelas 3 alat makan yang digunakan berupa plato yang terbuat dari melamin. Penggunaan dan pemilihan alat makan yang tepat dalam penyusunan makanan akan mempengaruhi penampilan makanan yang disajikan dan terbatasnya perlengkapan alat merupakan faktor penghambat bagi pasien untuk menghabiskan makanannya (Nuryati, 2008) 6.4.5 Hubungan kelompok penyakit dengan sisa makanan Berdasarkan analisis statistik terlihat bahwa tidak ada hubungan antara kelompok penyakit dengan sisa makanan. Dalam penelitian ini didapatkan 7 kelompok penyakit yaitu interna, mata, obgyn, onkologi, orthopedi, syaraf dan urologi. Jenis diet yang diberikan sama berupa makanan biasa standar rumah sakit, yang berarti dianggap mempunyai tingkat stress yang sama dan pasien tidak memerlukan diet khusus berhubungan dengan penyakitnya. Aula (2011), dalam
79
penelitiannya menyebutkan bahwa kondisi psikis yang terjadi pada pasien dalam bentuk depresi (stress) dapat mengurangi asupan makan. Hal ini berbeda dengan penelitian Djamaludin (2005), terhadap 100 pasien rawat inap dengan metode visual comstok yang menemukan bahwa ada perbedaan sisa makanan pada beberapa jenis penyakit seperti penyakit kanker, ginjal, postpartum, saraf, dan bedah. Pada pasien dengan penyakit ginjal, postpartum, dan saraf memiliki sisa makanan sedikit, sedangkan pada penyakit kanker dan bedah terjadi sisa makanan yang banyak. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan karena kondisi psikis maupun pengobatan yang dialami pasien yang berbeda. 6.4.6 Hubungan persepsi pasien dengan sisa makanan Ada hubungan cita rasa makanan dengan sisa makanan baik dari segi penampilan makanan maupun rasa makanan. Pasien yang menyatakan rasa dan penampilan makanan baik cenderung menyisakan makanan yang lebih sedikit dari pada pasien yang menyatakan rasa dan penampilan makanan kurang. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dian (2012), di RS Puri Cinere Depok yang menyatakan bahwa ada perbedaan proporsi sisa makanan antara responden yang menilai penampilan makanan sudah menarik dengan yang menilai tidak menarik. Pasien yang berpendapat penampilan makanan tidak menarik akan lebih banyak menyisakan makanan sedangkan pasien yang berpendapat penampilan makanan sudah menarik akan menyisakan makanan lebih sedikit. Penelitian Puspita dan Rahayu (2011), di RSUD Dr.M.Ashari Pemalang, juga menyatakan ada hubungan antara persepsi pasien mengenai cita rasa makanan dengan terjadinya sisa makanan pasien.
80
Penampilan makanan merupakan penentu cita rasa makanan yang meliputi komponen warna makanan, bentuk makanan, besar porsi makanan dan cara penyajian makanan (Moehyi, 1992). Berdasarkan penelitian ini, sebagian besar pasien (89,7%) menilai penampilan makanan baik. Hal ini karena warna, bentuk, besar porsi dan cara penyajian makanan sudah sesuai menurut pasien. Hasil penelitian ini lebih baik dari penelitian Munawar (2011), dimana setengah dari total responden menyatakan penampilan makanan di RSHS Bandung menarik. Sama halnya dengan penelitian Nuryati (2008), di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang yaitu dari 35 pasien, hampir seluruhnya menyatakan penampilan makan menarik. Dari keseluruhan aspek penampilan makanan semua pasien di kelas 1 menyatakan penampilan makanan sudah baik, sedangkan di kelas 2 dan 3 yang masih mendapakan penilaian kurang yaitu aspek cara penyajian makanan dan besar porsi makanan. Berdasarkan besar porsi sebanyak 5,2% pasien menyatakan kurang besar dan sebanyak 10,3% menyatakan cara penyajian makanan kurang menarik. Besar porsi nasi untuk makan siang dan sore dinilai sebagian pasien terlalu sedikit. Hal ini bila dihubungkan dengan standar makanan rumah sakit dan Buku Penuntun Diet sebagai acuan memang ada pengurangan porsi nasi untuk makan siang sebesar 100 gram nasi dan sore sebesar 50 gram nasi. Selain itu pemberian diet kepada pasien dengan makanan biasa adalah menggunakan standar bukan berdasarkan perhitungan kebutuhan zat gizi pasien sehingga kemungkinan yang diberikan lebih kecil dari kebutuhan. Cara penyajian makanan dikelas 2 dan 3 berbeda dengan di kelas 1. Di kelas 1 tidak ada pasien yang menilai kurang
81
untuk penyajian makanan sementara dikelas 2 dan 3 sebanyak 10,3% menilai kurang, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan alat makan tersebut. Rasa makanan merupakan salah satu aspek utama cita rasa makanan yang terdiri dari aroma makanan, kesesuaian bumbu-bumbu, keempukan makanan atau tingkat kematangan dan suhu makanan. Aspek ini sangat penting untuk diperhatikan agar dapat menghasilkan makanan yang memuaskan pasien (Moehyi, 1992). Sebagian besar responden menyatakan rasa makanan di RS Sanglah Denpasar sudah baik (66,18%) dibandingkan dengan yang menilai rasa makanan kurang (33,82%). Sejalan dengan hasil penelitian Munawar (2011), di RSHS Bandung, dan
Nuryati dkk (2008), di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
sebagian besar berpendapat rasa makan yang disajikan sudah baik. Rasa makanan adalah aspek penilaian makanan yang sukar untuk dinilai secara akurat oleh karena rasa makanan sangat bersifat subjektif, tergantung selera pasien yang mengkonsumsinya. Dari keseluruhan aspek rasa makanan, yang mendapat penilaian kurang paling banyak di kelas 2 dan 3 yaitu aspek kesesuaian bumbubumbu sebanyak 24.1% responden yang menilai bumbu makanan masih kurang. Jika dihubungkan dengan siklus menu di instalasi gizi, belum semua jenis menu memiliki standar resep yang dipakai acuan dalam mengolah makanan. Menurut Aritonang (2012), dalam perencanaan menu di rumah sakit diperlukan adanya peraturan pemberian makanan rumah sakit, standar porsi, standar resep dan standar bumbu.
82
6.4.7 Hubungan siklus menu dengan sisa makanan Hubungan antara siklus menu dengan sisa makanan menunjukkan tidak ada hubungan yang bermakna. Sejalan dengan penelitian Rizani (2013), di RS Bhayangkara Palembang, Puspita dan Rahayu (2011), di RSUD Dr. M. Ashari Pemalang,
menyatakan tidak ada hubungan antara siklus menu dengan sisa
makanan. Meskipun dalam penelitian ini terlihat sisa makanan yang lebih tinggi pada menu ke-1 dan ke-7 tetapi perbedaan ini secara statistik tidak bermakna. Hal ini dapat disebabkan oleh karena menu yang disajikan oleh instalasi gizi RSUP Sanglah Denpasar dirancang dengan siklus menu 10 hari dengan susunan hidangan yang sama dan dengan pengulangan beberapa kali bahan makanan pada setiap siklus seperti daging ayam, ikan, telur, tahu dan tempe yang selalu ada di setiap siklus. Tingginya sisa makanan pada menu tersebut kemungkinan terjadi karena cara pengolahan atau bumbu yang kurang disukai pasien atau karena rasanya yang tidak sesuai. Seringnya pengulangan variasi jenis bahan makanan dalam waktu yang berdekatan dapat menimbulkan kebosanan pada pasien terhadap jenis makanan tersebut. Hal ini dipertegas pula oleh penelitian Lau dan Gregoire (1998), di rumah sakit pendidikan Midwestern yang menyimpulkan bahwa variasi bahan makanan yang disajikan merupakan prediktor pelayanan makan di rumah sakit. Variasi bahan makanan yang baik akan meningkatkan kualitas makanan yang disajikan dan dapat meningkatkan daya terima makan pasien. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap siklus menu 10 hari di RS Sanglah Denpasar, setiap hari selama 10 hari baik itu makan pagi, makan
83
siang, maupun makan sore, jenis menu yang disajikan berupa lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah dengan 3 kali makanan utama dan 2 kali selingan. Susunan menu pagi berupa nasi, lauk hewani dan sayur, menu siang dan sore berupa nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah. Hidangan snack berupa kue dan kacang hijau. Pasien di kelas 1, 2 dan 3 tidak bisa memilih menu seperti pasienVIP, hanya berlaku menu standar yang sudah dihitung sesuai tercantum dalam PPMRS. Selain itu, menu makanan yang disajikan oleh RS Sanglah menggunakan bahan makanan daerah setempat, sehingga diharapkan sesuai dengan kebiasaan makan pasien sebelum sakit. Tetapi karena RSUP Sanglah merupakan RS rujukan utama untuk wilayah Bali, NTB dan NTT, kemungkinan pasien yang berasal dari daerah tersebut perlu penyesuaian dengan menu yang disajikan. Jika dihubungkan dengan rata-rata lama rawat inap 6,8 hari, siklus menu 10 hari sudah melebihi lama rawat dan pasien tidak akan mendapatkan pengulangan menu yang sama. 6.5 Biaya Sisa Makanan Sisa makanan selain menyebabkan kebutuhan gizi pasien tidak adekuat juga akan menyebabkan ada biaya yang terbuang akibat dari sisa makanan dan hal ini akan merugikan semua pihak. Rata-rata biaya terbuang per orang per hari sebesar Rp. 2.939,00. Berdasarkan data terlihat adanya variasi biaya
yang
terbuang dari sisa makanan pada setiap siklus menu berkisar antara Rp.2.279Rp.3.369. Biaya yang terbuang dari sisa makanan tertinggi pada menu ke-1 dan menu ke-7. Besarnya biaya sisa makanan dipengaruhi oleh besarnya harga satuan dari bahan makanan dan banyaknya sisa makanan (Djamaludin, 2005). Setiap
84
jenis menu dapat diminimalkan sisanya atau diharapkan habis dikonsumsi oleh pasien sesuai porsi yang diberikan melalui upaya dari manajemen Instalasi Gizi dengan meningkatkan mutu makanan tersebut. Pengaturan variasi dan kombinasi hidangan merupakan salah satu cara peningkatan mutu makanan serta cita rasa makanan yang disajikan memuaskan pasien. Hal ini diharapkan dapat menurunkan sisa makanan yang disajikan sehingga dapat menurunkan biaya terbuang akibat dari sisa makanan. Pada penelitian ini total biaya sisa yang terbuang dalam sehari 14,61 % dari total harga menu (food cost). Biaya makan yang terbuang dari sisa makanan berada di bawah 20% dari harga makanan tetapi tetap menggambarkan belum optimalnya penyelenggaraan makanan di rumah sakit ini, karena bila diperhitungkan dalam setahun akan diperoleh total biaya makan yang terbuang sebesar Rp. 1.072.735 per orang. Jumlah ini lebih besar dari penelitian Djamaludin (2005), di RS Dr. Sardjito Yogyakarta yang menunjukan bahwa total biaya makan yang terbuang sebesar 10,79% per hari, penelitian Irawati (2010) di RS Jiwa Madani Palu biaya terbuang sebesar 9,97% per hari. Perbedaan besar biaya terbuang ini kemungkinan karena harga bahan makanan di masing-masing daerah berbeda, dan juga jenis bahan makanan yang tersisa. Harga kontrak bahan makanan di RSUP sanglah menggunakan harga rata-rata survey pasar di Kota Denpasar, yang fluktuasinya cukup tinggi. Harga bahan makanan kelompok daging jauh lebih tinggi dari pada harga buah-buahan, sayuran, tahu atau tempe. Jumlah biaya yang terbuang ini, jika dibandingkan dengan rata-rata jumlah pasien yang dilayani yang mendapatkan makanan biasa pada saat penelitian
85
berlangsung di kelas 1, 2 dan 3 yaitu 120 sampai 150 orang per hari maka total biaya makan yang terbuang sehari sebesar sebesar Rp.440.850,00, dan
bila
diperhitungkan dalam setahun akan diperoleh total biaya makan yang terbuang sebesar Rp. 160.910.250,00. Jumlah ini jika dibandingkan dengan realisasi anggaran makan dalam setahun untuk pasien kelas 1, 2 dan 3, maka rata-rata persentase biaya makan yang terbuang dari sisa makanan biasa sebesar 4,3%. Hal ini sejalan dengan penelitian Djamaludin (2005), di RS Dr. Sardjito Yogyakarta yang menemukan banyaknya biaya terbuang dari sisa makanan biasa sebesar 4,4% dari anggaran tersedia. Selain makanan biasa, dalam sehari instalasi gizi melayani sekitar ±500 sampai 600 pasien per hari, dengan berbagai macam diet seperti, nasi kotak, makanan lunak, makanan saring, makanan cair, makanan lewat pipa, diet khusus seperti Tinggi Kalori Tinggi Protein, diet jantung, diet Diabetes Melitus, diet rendah protein, rendah garam, rendah serat, diet luka bakar, dan lain-lain yang belum pernah diteliti mengenai sisa makanannya. Analisis biaya makan merupakan salah satu cara untuk mengevaluasi pelayanan gizi yang diberikan terutama penyelenggaraan makanan, diantaranya mengenai efektifitas dan efieiensi dari sistem penyelenggaraan makanan yang digunakan pada rumah sakit tersebut. Adanya analisis biaya makan yang terbuang dapat memberikan masukan kepada manajemen rumah sakit dalam pengelolaan mutu pelayanan gizi terutama untuk memperbaiki standar porsi sesuai dengan kebutuhan pasien dan perbaikan menu yang diharapkan meminimalkan sisa makanan yang terbuang. Hal ini dilakukan untuk meningkatkan performance rumah sakit dengan meningkatkan mutu pelayanan gizi yang bertujuan untuk
86
meminimalkan biaya yang terbuang. Menurut Akmal (2005), analisis biaya sisa makan dapat memberikan informasi mengenai biaya yang berguna dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian keuangan penyelenggaraan makanan. 6.6 Keterbatasan Penelitian Dalam melakukan penelitian, peneliti menyadari terdapat keterbatasan dan kelemahan dalam penelitian ini seperti berikut. 1. Sampel pada penelitian ini adalah pasien rawat inap di kelas 1, 2 dan 3 sesuai kriteria yang sudah ditetapkan dan sulit mendapatkan sampel yang memenuhi kriretia subyek terutama untuk di kelas 2. 2. Sampel yang drop out selama waktu penelitian menyebabkan waktu pengumpulan data menjadi lebih lama dari waktu yang telah direncakanan. 3. Sampel untuk penilaian sisa makanan tiap siklus menu jumlahnya berbeda dan tidak bisa dihindari karena siklus menu jumlahnya banyak (10 hari) sementara lama rawat inap pasien bervariasi antara 2 hari sampai lebih dari 10 hari. Oleh karena itu tidak semua sampel mengalami 10 jenis siklus menu tergantung lama perawatan masing-masing sampel. 4. Penelitian ini tidak membatasi jenis penyakit dan tidak melihat pemberian obat yang mungkin mempengaruhi nafsu makan sehingga dapat mempengaruhi
jumlah sisa makanan dan menimbulkan bias dalam
melakukan analisis sisa makanan.
87
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 SIMPULAN Penelitian ini menghasilkan beberapa kesimpulan seperti berikut. 1. Rata-rata sisa makanan pasien sebesar 14,79%. Hal ini sudah melewati standar pelayanan minimal rumah sakit yaitu < 20%. 2. Rata-rata intake zat gizi pasien yaitu energi 1618 kalori, protein 56,85 gram, lemak 43,72 gram dan karbohidrat 248 gram. 3. Rata-rata tingkat kecukupan zat gizi pasien berdasarkan standar rumah sakit yaitu energi 82,94%, protein 83,61%, lemak 84,08%, karbohidrat 83,93%. Sesuai dengan indikator mutu pelayanan gizi, tingkat kecukupan zat gizi pasien sudah cukup karena sudah mencapai lebih dari 80% standar. 4. Sebagian besar responden menyatakan baik pada penampilan dan rasa makanan yang disajikan yaitu masing-masing sebesar 89,70% dan 66,18%. 5. Rata-rata biaya yang terbuang oleh karena sisa makanan dalam sehari sebesar Rp. 2.939,- per pasien. 6. Ada hubungan yang signifikan antara jenis kelamin (p=0,047), kelompok umur (p=0,037), lama perawatan (p=0,026), kelas perawatan (p=0,030), persepsi pasien tentang rasa dan penampilan (p=0,001) terhadap sisa makanan, akan tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara, jenis penyakit dan siklus menu dengan sisa makanan.
88
7.2 SARAN 1. Pelayanan diet hendaknya dilakukan berorientasi pada kebutuhan zat gizi pasien yang ditentukan oleh umur, jenis kelamin dan jenis penyakit. Walaupun hal tersebut belum bisa diberikan terhadap seluruh pasien setidaknya untuk hal-hal khusus seperti kebutuhan zat gizi kelompok umur lansia perlu menjadi perhatian. 2. Diharapkan instalasi gizi untuk mengevaluasi kembali siklus menu 10 hari, sehingga pengulangan bahan makanan tidak terlalu sering terjadi. Hal ini bisa dilakukan mengingat rata-rata lama rawat inap 6,8 hari sehingga siklus menu 7 hari sudah cukup efektif dan efisien. Menu-menu yang sisanya tinggi seperti menu ke-1 dan ke-7 bisa di pertimbangkan untuk dikeluarkan dari siklus menu. 3. Untuk mengurangi jumlah sisa makanan di kelas 2 dan 3 perlu adanya perbaikan penampilan makanan yaitu menyamakan penyajian makanan seperti di kelas 1 dengan menggunakan peralatan makan piring dan pemberian garnish/hiasan. 4. Perbaikan rasa makanan terutama untuk bumbu masakan dengan pembuatan standar resep untuk seluruh jenis menu yang ada. 5. Mengembangkan media edukasi gizi untuk pasien rawat inap
dan
keluarganya sehingga mampu memberikan informasi yang dibutuhkan dalam rangka menunjang kesembuhan pasien. 6. Perlu adanya penelitian lanjutan untuk mengukur sisa makanan di semua kelas perawatan dan semua jenis diet sehingga dapat menggambarkan sisa
89
makanan dan biaya terbuang secara keseluruhan. Faktor yang dianggap berpengaruh seperti obat-obatan dan makanan luar rumah sakit agar dimasukkan dalam penelitian.
90
DAFTAR PUSAKA Akmal, N. 2005. Analisis Biaya Makan di Rumah Sakit. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Nasional Dietetic II Asosiasi Dietisien Indonesia. Bandung 18 - 19 Februari. Almatsier, S. 2010. Penuntun Diet. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Aritonang, I. 2012. Penyelenggaraan Makanan, Manajemen Sistem Pelayanan Gizi Swakelola dan Jasaboga di Instalasi Gizi Rumah Sakit. Yogyakarta: Leutika. Aula, L.E. 2011. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Sisa Makanan Pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Jakarta tahun 2011. Available at: http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/handle/123456789/1812[Accessed September 26, 2013]. AsDI, 2011. Manajemen Food Waste. Buku Kumpulan Materi Pertemuan Ilmiah Nasional (PIN) Dietetik IV AsDI. Jakarta 17-19 Maret. Comstock, E.M., St Pierre, R.G., Mackiernan, Y.D. 1981. Measuring Individual Plate Waste in School Lunches. Visual Estimation and Children’s Ratings vs. Actual Weighing of Plate Waste. Journal of the American Dietetic Association 79(3): 290–296. Dewi, A.B.F.K., Pujiastuti, N dan Fajar, I. 2013. Ilmu Gizi Untuk Praktisi Kesehatan. Jakarta : Graha Ilmu. Dian, B.2012. "Hubungan Penampilan Makanan dan Faktor Lainnya Dengan Sisa Makanan Biasa Pasien Kelas 3 Seruni RS Puri Cinere Depok bulan AprilMei 2012" (skripsi). Jakarta :Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Diaz, A dan Garcia, A. 2013. Evaluation of Factors Affecting Plate Waste of Inpatients in Different Healthcare Settings. Nutricion Hospitalaria 28 (2):419-427. Djamaluddin, M. 2005. Analisis Zat Gizi dan Biaya Sisa Makanan Pada Pasien dengan Makanan Biasa di RS Dr. Sardjito Yogyakarta. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 1(3): 108-112. Dupertuis, Y. 2003. Food Intake in 1707 Hospitalised Patients: a Prospective Comprehensive Hospital Survey. Clinical Nutrition 22(2): 115–123.
91
Departemen Kesehatan RI, 2007. Pedoman Penyelenggaraan Makanan Rumah Sakit. Jakarta: Dep Kes RI. Hartono, A.2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit. Jakarta : EGC Buku Kedokteran. Hong, W., dan Kirk, D. 1995. The Analisys of Edible Plate Waste Results In 11 Hospitals In The UK. Foodservice Research International 8(2): 115–123. Irawati, 2010. Analisis Zat Gizi dan Biaya Sisa Makanan Pasien Skizofrenia Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Madani Palu. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 6(3): 123-131. Instalasi Gizi RSUP Sanglah. 2013. Laporan Tahunan Instalasi Gizi RSUP sanglah Denpasar. Instalasi Gizi RSUP Sanglah. 2014. Peraturan Pemberian Makanan Rumah Sakit (PPMRS). Instalasi Gizi RSUP Sanglah. 2015. Pedoman Survey Kepuasan Pelanggan. Kementrian Kesehatan RI. 2012. Pedoman Penyusunan Standar pelayanan Minimum di Rumah Sakit. Jakarta: Dirjen BUK Kemenkes RI. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI. Kementrian Kesehatan RI. 2014. Angka Kecukupan Gizi Yang Dianjurkan Bagi Bangsa Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI. Kusumayanti, Hamam H., Susetyowati. 2004. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Malnutrisi Pasien Dewasa di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 1(1): 9-17. Kumboyono dan Rahmi, Y. 2012. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Penerimaan Makanan Biasa oleh Pasien di Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit Tentara dr. Soepraoen Malang. Majalah Kesehatan FKUB Januari 2012: 1-11. Khomsam A. 2004. Pangan dan Gizi untuk Kesehatan. Jakarta: PT Rajagrafindo Persada.
Lau, C. dan Gregoire, M.B. 1998. Quality Ratings of a Hospital Foodservice Department by Inpatients and Postdischarge Patients. Journal of the American Dietetic Association 98(11): 1303–1307.
92
Louhenapessy, L. dan Dradjat B. 2003. Pengaruh Konseling Gizi Terhadap Sisa Makanan dan Status Gizi Pasien dengan Makanan Khusus di Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr. M. Haulussy Ambon. Available at: http://etd.repository.ugm.ac.id [Accessed May 2, 2015]. Mattoso, V.D. dan Schalch, V. 2001. Hospital Waste Management in Brazil: a case study. Waste Management and Rresearch :TheJournal of the International Solid Wastes and Public Cleansing Association, ISWA 19(6): 567–572. Moehyi, S. 1992. Penyelenggaraan Makanan Institusi dan Jasa Boga. Jakarta: Penerbit Bhratara. Moehyi, S.1995. Pengaturan Makanan dan Diit Untuk Penyembuhan Penyakit. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Murwarni, 2001. "Penentuan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap dengan Metode Taksiran Visual Comstock di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta"(tesis). Yogyakarta : Universitas Gadjah Mada. Munawar, A. 2011. "Hubungan Makanan, Rasa Makanan dan Faktor Lainnya Dengan Sisa Makanan (Lunak) Pasien Kelas 3 di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung" (tesis). Jakarta: Universitas Indonesia Fakultas Kesehatan Masyarakat. Nida, K.2011. "Faktor-Faktor Yang Berubungan Dengan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum" (skripsi). Banjarbaru :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Borneo. Nuryati, P. 2008. Hubungan Antara Waktu Penyajian, Penampilan dan Rasa Makanan dengan Sisa Makanan pada Pasien Rawat Inap Dewasa di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. UNIMUS Digital Library Universitas Muhammadiyah Semarang . Available at: http://digilib.unimus.ac.id [Accessed May 1, 2015]. Puspita, D.K. dan Rahayu, R.S.R., 2011. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Menyisakan Makanan Pasien Diit Diabetes Mellitus. Jurnal Kesehatan Masyarakat 6(2): 120-126 Priyanto, O.H. 2009. Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Sisa Makanan Pada Pasien Rawat Inap Kelas III di RSUD Kota Semarang. Available at: http://lib.unnes.ac.id/132/1/6113.pdf [Accessed May 28, 2015]. Renaningtyas, D. 2004. Pengaruh Penggunaan Modifikasi Standar Resep Lauk Nabati Tempe Terhadap Daya Terima Dan Persepsi Pasien Rawat Inap. Jurnal Gizi Klinik Indonesia 1(1): 47-50.
93
Rizani, A. 2013. Pengaruh Faktor Internal dan Eksternal Rawat Inap Di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang Tahun 2013. Available at: http://www.akademik.unsri.ac.id [Accessed January 27, 2015]. RSUP Sanglah Denpasar. 2013. Laporan Tahunan RSUP Sanglah Denpasar. Sastroasmoro, S dan Ismael, S. 2011. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis.Jakarta : CV Sagung Seto. Sediaoetama, AD. 2000. Ilmu Gizi Untuk Mahasiswa dan Profesi. Jakarta: Gramedia. Soegianto, B. 2008. Advokasi Gizi Rumah Sakit. Available at: http:// ww.scribd.com [Accessed May 1, 2015]. Suharyati, 2006. "Hubungan Asupan Makan Dengan Status Gizi Pasien Dewasa Penyakit Dalam RS Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta" (skripsi).Jakarta :Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Susyani., Prawirohatono, E., Sudargo,T. 2005. Akurasi Petugas dalam Penentuan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap Menggunakan Metode Taksiran Visual Skala Comstock 6 poin. Jurnal Gizi Klinik Indonesia. 2(1):37-43. Supariasa, 2002. Penilaian Status Gizi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Tanaka, ML. 2008. Faktor Eksternal yang Berhubungan dengan Daya Terima Makan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tangerang Available at: http://www.google.co.id/faktor+eksternal+yang+berhubungan+dengan+daya +terima+makan+pasien+rawat+inap+di+rumah+sakit+tangerang [Accessed May 1, 2015]. Van Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E. et al., 2012. High waste contributes to low food intake in hospitalized patients. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 27(2): 274–80. Weta,W dan Partiwi, N. 2009. Kecukupan Zat Gizi dan perubahan Status Gizi Pasien Selama Dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Gizi Indonesia. 32(2): 139-149. Walton, K. 2008. A Volunteer Feeding Assistance Program Can Improve Dietary Intakes of Elderly Patients – A Pilot Study. Available at: http://www.google.co.id/chima%2C+plate+waste%2C+1997&gbv=2&oq=ch ima%2C+plate+waste%2C+1997&gs_l=heirlo
94
Winarno, F.G.1997. Kimia Pangan dan Gizi. Penerbit Gramedia, Jakarta. Yang, I.S., Kim, J.L., Seoul, H.Y. 2001. Assessment of Factors Affecting Plate Waste and Its Effects in Normal and Soft Diets Provided from Hospital Foodservice. Korean Journal of Community Nutrition 6(5): 830–836. Zakiyah, L. 2005. Plate Waste Among Hospital Inpatients. Malaysian Journal Of Public Health Medicine. 5(2): 19-24
