Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) Irina Cairo, dermatoloog
Humaan papilloma virus • (Anogenitale) wratten • Pre-maligniteiten: – – – –
CIN = Cervicale intraepitheliale neoplasie VIN = Vulvaire intraepitheliale neoplasie AIN = Anale intraepitheliale neoplasie PIN = Intraepitheliale neoplasie penis
• Anogenitale carcinomen – Cervix, vulva, anus, penis
Wat is HPV? (vervolg) • 15-50% van de seksueel actieve populatie heeft subklinische / latente infectie – Meesten vlak na 1e seksueel contact
• HPV meestal binnen 6-8 maanden door immuniteit opgeruimd • Als het virus persisteert, kunnen afwijkingen ontstaan: – Vaak: genitale wratten (incidentie 25.000/jaar in NL) – Soms: dysplasie (voorstadia van carcinoom) – Zelden: carcinoom
• Persisterende HPV infecties geassocieerd met:
– roken, wisselende seksuele partners, zwangerschap, OAC, immuunsuppressie
• Meer dan 100 genotypen, waarvan: – Mucosale / genitale typen: – Oncogene typen:
40-45 13
Anogenitale maligniteiten en HIV • Hoge incidentie • Cervixcarcinoom: Aidsdefiniërende ziekte NVAB Jaarlijkse screening • Anuscarcinoom, peniscarcinoom, vulvacarcinoom
Anogenitale maligniteiten en HAART - Incidentie anuscarcinoom onder MSM: - 0/100.000 in 1991 - 224/100.000 in 2000
Diamond C, Sex Transm Dis. 2005
- Geen daling incidentie anogenitale maligniteiten
- Ondanks betere klaring van HPV bij immuunrestoratie tgv CD4 stijging - Extra risico tgv hiv
- bij MSM: RR 352 (95% CI 186-669) - bij : RR 7 (95% CI 6.8-18.5)
Clifford GM, J Natl Cancer Inst. 2005
Anuscarcinoom • Overeenkomst met cervixcarcinoom: – Oncogene HPV typen – Overgangsepitheel – Voorstadia • Cytologie • Histologie: AIN I-AIN III (lichte, matige of ernstige dysplasie)
Hoge Resolutie Anoscopie Proctoscoop
+
Colposcoop
Hoge resolutie anoscopie na azijnzuur applicatie
AIN 0
AIN 1
Intra anaal biopteren
2266041
AIN progressie
Hoge resolutie anoscopie AIN II
Hoge resolutie anoscopie AIN II/III
Subtiele verschillen in presentatie
AIN II
AIN III
Peri-anale AIN
AIN en HIV • Ca. 40% AIN bij HIV+ MSM • 80 % hoog risico HPV in HIV+ MSM Progressie: • 50 % van AIN I AIN II/III (2-4 yr) • AIN II/III: zelden regressie Anusca. • 23% AIN III
Screening op AIN • Belangrijk om juiste (moment van) behandeling vast te stellen want: – 20.000 HIV+ in NL, wv 15.000 MSM • at risk voor anuskanker • Prognose: 5 jaars overleving anusca. 50%
Screening?
Is There a Proven Link Between Anal Cancer Screening and Reduced Morbidity or Mortality?
KA Katz and CA Clarke, 17 February 2009 Annals of Internal Medicine
Behandeling van AIN • Ablatieve poliklinische therapieën: – – – –
Electrocauterisatie (standaard) Infrarood coagulatie Koude staal Fotodynamische therapie • ROANCO studie, van der Snoek, EUR, Rotterdam
• Lokale eenvoudige door de patiënt toepasbare therapieën: – Imiquimod (met name voor perianale AIN) – Efudix?
TRAIN trial AMC 2008-2010
TReatment of AIN Cauterisatie vs Efudix vs Imiquimod
Methoden - Samenwerking afd. Dermatologie en Inwendige geneeskunde (infectieziekten) AMC - Screening HIV+ MSM en 100)
(resp. 400 en
- Hoge Resolutie Anoscopie - Biopteren verdachte afwijkingen peri en intra-anaal - HPV moleculaire biologie
- Behandelen AIN I-III (4 mnd) - Cauterisatie - Imiquimod - Efudix
(n=50) (n=50) (n=50)
Uitkomsten I • Geen AIN: na 1 jaar retour • Progressie: Ablatieve therapie en vervolgen • Anus carcinoom: chirurgie/radiotherapie • Primaire eindpunten: • PA, HPV load • Kosten effectiviteit • Quality of life
• 388 HIV+ MSM patiënten gescreend • 246 hebben AIN (63%) • Waarvan 52% highgrade (AIN II/III)
Uitkomsten II • Geen AIN: na 1 jaar retour • Progressie: Ablatieve therapie en vervolgen • Anus carcinoom: chirurgie/radiotherapie • Primaire eindpunten: • PA, HPV load • Kosten effectiviteit • Quality of life
• 388 HIV+ MSM patiënten gescreend • 246 hebben AIN (63%) • Waarvan 128 (52%) highgrade (AIN II/III) • Uiteindelijk 148 patiënten in de studie (43% lowgrade en 57% highgrade)
Uitkomsten III • Overall na 72 weken 67% recidief • Intra-anaal beste resultaat cauterisatie, 47% complete remissie, imiquimod 22%, fluoruracil 17%. • Peri-anaal beste resultaat imiquimod,100% complete remissie, cauterisatie 75%, fluoruracil 57%,
• Wie:
Screening
– alle HIV+ MSM en
• Wanneer:
– jaarlijks?
• Waar:
– HIV behandelcentra?
• Door wie:
– Dermatologen/MDL artsen/internisten?
• Beleid bij afwijkingen:
– Zelfbehandeling/Lokale behandeling?
Met dank aan Henry de Vries en Karien Gosens
