ANORECTUM: Hemorroïden en anale fissuren

ANORECTUM: Hemorroïden en anale fissuren Dr Van de putte D, Dienst gastro-intestinale heelkunde 16/01/2015 POSTGRADUAAT HEELKUNDE

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

THERAPIE ? 1. Gethromboseerde hemorroïden, insnijden 2. Condylomen, reseceren

3. Skin tags, reseceren 4. Anale mariske, afblijven

Pijnloze zwelling, ongeruste patiënt


2


3

THERAPIE ? 1. Gethromboseerde hemorroïde, insnijden 2. Inw hemorroïde, afblijven 3. Mariske, reseceren 4. Geen van bovenstaande

Plotse, pijnlijke zwelling, ongeruste patiënt


4


5

Diagnose?

•

Rectocoele

•

Mucosale prolaps

•

Inwendige intussusceptie of rectumprolaps

•

Uitwendige intussusceptie

Oudere dame met obstructieve defaecatie


7


8

THERAPIE ? 1. Anaal carcinoma, biopt 2. Chronische fissuur, zalf 3. Abcesholte, wondzorg 4. Erosie bij crohn

Gevoelige zwelling, bloedend, niet helend


9

Waar denk je aan ? 1. Hydradenitis suppurativa 2. Crohn 3. CMV/HPV of andere infectie 4. Soiling en perineale irritatie

Recidiverende perineale abcedaties en fistulisaties


10


11

ANATOMIE rectum en anaal kanaal

Embryologie * rectum ◄ endoderm --------- anorectal septum ►fusie op 8 weken * anaal kanaal ◄ ectodermale invaginatie *12-15 cm: rectosigmoïd (fusie van taenia) → anaal kanaal (=passage doorheen pelvic floor musculatuur), retroperitoneaal • 3 plooien = valves of Houston • presacraal = fascia van Waldeyer • laterale ligamenten • anterieur = fascia van Denonvilliers © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

12

ANATOMIE rectum en anaal kanaal * Anaal kanaal: linea dentata (=junctie colorectale mucosa en anale mucosa) ► margo analis (=junctie anale mucosa en perianale huid) (colorectale mucosa prox 2-3 cm, transitioneel epiteel thv en net boven linea, anoderm=plaveiselcellen mucosa, veel zenuwvezels)

* anaal sfinctermechanisme = interne sfincter = voortzetting van circulaire spier van rectum = onwill., in contractie in rust

+externe sfincter: breidt craniaal uit naar puborectalis en levator ani spieren, will. dwarsgestreept

* longitudinale spiervezels+vezels uit puborectalis en levatorspieren scheiden ext en int (=voortzetting longitudinale vezels rectum) = cojoint muscle (uitlopers naar perianale huid = corrugator cutis ani >>en kruisend interne sfincter ter ondersteuning interne hemorroïden) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

13

ANATOMIE rectum en anaal kanaal

* columni van Morgagni = plooien thv anaal kanaal met onderaan crypten waarvan sommigen in connectie staan met intersfincterische anale klieren


14


15


16

Histologie rectumwand

Mucosa - epiteliale cellen - lamina propria - muscularis mucosa (+ lymfevaten)

Submucosa Circulaire en longitudinale spieren Serosa (proximale rectum)


17


18

HEMORRHOÏDEN = normale vasculaire structuren in anaal kanaal * functie: protectieve peilers die zwellen met bloed tijdens defaecatie om het anaal kanaal van trauma te beschermen

→ zwelling bij: persen, defaecatie; zwangerschap, heffen *Vaak oorzaak van klachten

Epidemiologie • 4% (?) • man = vrouw • piek: 45 – 65 J, zelden voor 20 J


19

HEMORRHOÏDEN Anatomie ► plexus van gedilateerde venen (‘cushion’) uit superior en inferior hemorroïdale venen

• Submucosaal, laag rectaal → intern = boven linea dentata (colonmucosa, viscerale innervatie) → extern = onder linea dentata (plaveiselcelmucosa, somatische pijnreceptoren)

Of combinatie • Intern ◄ superior hemorrhoïdaal kussen (eindtakken) = left lateral (3) = right superior (11) = right posterior (7) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

20

HEMORRHOÏDEN Anatomie Extern ◄ inferior hemorrhoïdaal kussen (eindtakken) ╪ skin tags = residuele huidoverschot na gethromboseerde externe hemorroïden Bij hypertrofische, oedemateuze, zachte skin tags: cave crohn * Intern ~ extern → interne pudendal veins → v cava inferior ~ vena porta


21

HEMORRHOÏDEN Classificatie interne hemorroïden • Graad I: te zien op anoscopie, evt bulging in lumen maar niet tot voorbij linea dentata

• Graad II: prolaps uit anaal kanaal tijdens defaecatie of bij persen maar spontane reductie • Graad III: prolaps uit anaal kanaal tijdens defaecatie of bij persen maar manuele reductie nodig

• Graad IV: niet te reduceren en strangulatie mogelijk

Geen aanvaarde classificatie voor externe hemorroïden


22


23


24


25


26


27


28

HEMORRHOÏDEN Pathogenese * Symptomatische hemorroïden: associatie met ↑ leeftijd, diarree, zwangerschap, pelvische tumoren, lang zitten, (lang) persen, chronische constipatie (twijfel in grote epidemiologie studie) * Symptomatische interne hemorroïden: etio ? 1) ↓ bindweefsel die de hemorroïden verankert aan onderliggend sfinctermechanische met ↑ leeftijd → bulging → progressie

2) Hypertrofie of ↑ tonus interne sfincter: defaecatie → hemorroïdale plexus tegen interne sfincter → stuwing → symptomatisch 3) Primaire zwelling van de hemorroïdale kussens (zie regressie indien hemorroïdale arteriën geligeerd worden) Of 4) combinatie ? Of 5) verschillend / persoon © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

29

HEMORRHOÏDEN Symptomen • pijnloze bloeding: vaak op einde van stoelgang, niet vermengd met, op toiletpapier (indien pijn: vaak andere oorzaak cfr fissuren)

STEEDS CONFIRMATIE OORZAAK BLOEDING → laag risico jonge patiënten: anoscopie of flexibele sigmoidoscopoie → andere: coloscopie ter exclusie andere oorzaken bloeding cfr colitis, tumoren, poliepen, vasculaire malformaties • prolaps • rectaal volheidsgevoel


30

HEMORRHOÏDEN Symptomen * faecale soiling *pruritus door irritatie van de perianale huid door - prolaps interne hemorroïden → lekkage stoelgang → irritatie - skin tags in associatie met externe hemorroïden → moeilijkere hygiëne = langer contact van huid met stoelgang → irritatie - zwelling in associatie hemorroïdale irritatie kan rol spelen - te agressief reinigen bij soiling waardoor irritatie


31

HEMORRHOÏDEN Symptomen • pijn: ◄ thrombose: kan thv interne en externe → extern: zeer pijnlijk owv distensie en inflammatie peri-anale huid met sterke vascularisatie = gemakkelijk zichtbaar, paarse, elliptische massa vanuit anaal naar de perianale huid evt met zichtbare thrombus → intern: kan ook pijn geven maar minder uitgesproken

uitz: strangulatie van intern hemorroïden = graad IV → gangreen = urgentie


32

HEMORRHOÏDEN Differentiaaldiagnose • Anale fissuren • Condylomata • Rectale prolaps • (Anaal- colon) carcinoma • Crohn

• Infecties


33

HEMORRHOÏDEN CONSERVATIEVE BEHANDELING 1. Vezels of vezelrijke voeding • bij bloeding: < bloedingsepisodes en < fragiele hemorroïdale kussens op endoscopie) • bij pruritus: < bewezen (maar ↓ vloeibaar,↓ soiling, ↓irritatie) • commerciële preparaten (psyllium, methylcellulose)/ vezelrijke voeding

• veilig, aangeraden als onderhoud ter preventie van recidief

2. Daflon= hydroxyethylrutoside = oraal gemicroniseerd flavonoïd → ↓ acute faze, ↓ recidief, ook bij zwangeren → werking ?: ↑ veneuze tonus, ↑ microvasculaire permeabiliteit,↑ © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent lymfatische aktiviteit, ↑ microcirculatoire flow

34

HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 3. Analgetische crèmes/ Hydrocortisone bij pruritus < 1 week owv contact dermatitis bij analgetische crèmes Of mucosale atrofie bij steroïd crèmes

4. Warme zitbaden (2-3/d) ↔ irritatie en jeuk ← relaxatie interne sfincter

Geen evidentie dat specerijen irritatie en jeuk verslechteren


35

HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 5 Therapie gethromboseerde hemorroïden • Organisatie en resorptie enkele dagen na thrombose ext en int hemorr • Acute thrombose interne → vaak conservatief; uitz: ext+int thrombose • Thrombose vaak in gr III-IV → vaak definitieve R/ nodig owv persisteren na conservatief beleid •Thrombose ext → incisie huid over thrombose en evacuatie → alternatief: orale+topische pijnstilling + SG verzachters + zitbaden tot resorptie

→ andere studies © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

36

HEMORRHOÏDEN BEHANDELING CONSERVATIEF 5 Therapie gethromboseerde hemorroïden → andere studies: * topische nitroglycerine 0,5% (door reductie spasme interne sfincter) * topische nifedipine * intrasfincterische injektie van botox


37

HEMORRHOÏDEN BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF

1. Externe hemorroïden: - enkel bij thrombose minimaal invasieve of chirurgie (binnen 48u) nodig - na 48u: organisatie thrombus en verbetering symptomen

2. Interne hemorroïden: principe: verwijderen of verminderen van het overtollig hemorroïdaal weefsel → heling en littekenvorming fixeert residueel weefsel aan onderliggende anorectale anale ring → rubber band ligation

→infrarood coagulatie

→ bipolaire diathermie

→ sclerotherapie

→ cryochirurgie

→ dilatatie interne sfincter ?


38

BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorroïden 1. Rubber band ligatie (in ring zuigen of trekken) -

Meest verspreide techniek: effectief, gn anesthesie, gemakkelijk, zelden serieuze complicaties

-

Principe: ligatie→ thrombose → gelokaliseerde submucosale littekenvorming

-

Complicaties:

* pijn door plaatsen onder linea dentata of door spasme (8%) → 5 mm boven linea → desondanks nog veel ‘spanning * delayed bloeding indien ring weg of door ulceratie (2.8%) * thrombose van hemorroïden distaal van ligatie → pijn (1.5%) * gelokaliseerde infectie of abces (→ zeer zelden sepsis) -

succesratio: 70-80% -


Indicatie: gr I, II en geselecteerde grIII

39


40


41

BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorroïden 2. Bipolair, infrarood en laser coagulatie -

principe: coaguleren → nekrose → fibrose submucosaal

-

Indicatie: gr I en gr II

-

Infrarood coagulatie: meer recidief maar minder complicaties dan ligatie

3. Sclerotherapie = injektie van scleroserende agentia in hemorroïden → intense inflammatoire reaktie→ destructie van overtollig submucosaal weefsel geassocieerd met hemorroïdale prolaps -

Indicatie: Gr I en Gr II

-

Minder effectief dan ligatie


42


43

BEHANDELING MINIMAAL INVASIEF: inw. hemorrhoïden 4. Cryochirurgie * vloeibare stikstof→ vervriezen→nekrose→fixatie van het hemorroidaal kussen * indicatie? : > complicatie, < patiënt tevredenheid

5. Lasertherapie (ND:YAG; CO2) * indicatie? duur – geen voordeel – ernstige complicaties beschreven

6. Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (HAL- THD)

= doppler device → identificeren hemorrhoïdale art en ligeren → minder pijn (96%), minder prolaps (78%) en bloeding (95%) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

44

CHIRURGISCHE AANPAK Indicaties: * blijvende klachten bij conservatieve of minimaal invasieve technieken * gr IV hemorrhoïden

* strangulerende hemorrhoïden * symptomatische gr III * gethromboseerde hemorroïden American gastroenterological association * falen medische en niet-operatieve aanpak * symptomatische gr III en gr IV * symptomatische met anorectaal probleem dat chirurgie vereist

* voorkeur van patiënt na discussie van therapeutische mogelijkheden © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

45


46


47

CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * gesloten= Ferguson: elliptische incisie vanaf externe naar prox voorbij linea dentata tot bovenkant hemorroïdaal kussen → cave: enkel overtollig anoderm en hemorroïdaal weefsel; 3 peilers; sluiten absorbeerbare hechtingen → succes: 95%, lage wondinfectie; cave:stenose * open= St Marks Milligan Morgan/ semi-open > pijn, weinig infectie, weinig stenose, laag recidief

* gestaplerde hemorroïdectomie of hemorrhoïdopexie = endoluminale stapler: circumferentiële excisie van mucosa en submucosa bovenkant anaal kanaal = resectie prolaberend hemorrhoïdaal weefsel met fixatie ter plaatse en verminderen bloedtoevoer © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

48


49


50


51


52

CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * gestaplerde hemorroïdectomie of hemorrhoïdopexie = endoluminale stapler: circumferentiële excisie van mucosa en submucosa bovenkant anaal kanaal = resectie prolaberend hemorrhoïdaal weefsel met fixatie ter plaatse en verminderen bloedtoevoer - meer en meer gebruikt bij prolaberende en bloedende hemorrhoïden - studies - tov conventioneel: meer kans op recidief en prolaps, meer kans op bijkomende operaties en tenesmen ↔ minder pijn, kortere OK tijd, korter hospitaalverblijf, sneller aan werk - tov band: meer pijn, minder morbiditeit, minder recidief - pro: kortere ok tijd, milde complicaties in 12%, weinig dehiscentie of abcedatie - gr III en IV: 25% milde symptomen, 9% ernstige symptomen, 18% recidief, tevredenheid 90% © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

53


54


55

CHIRURGISCHE AANPAK Technieken: * Whitehead hemorrhoïdectomie = circulaire excisie submucosaal weefsel thv linea dentata → veel late complicaties vb stenose, evaginatie rectale mucosa → OBSOLEET

* Laterale interne sfincterotomie indicatie ? evt ? verhoogde rustdruk in associatie met fissuren


56

CHIRURGISCHE AANPAK Complicaties: - urineretentie (30%) → UWI (5%) - bloeding (laattijdig) (1-2%) - faecale impaktie door postop pijn en opiaten

- zelden infectie (<1%) - pijn = universeel (deels door spasme interne sfincter) - sfincterschade en stricturen (1%)


57


58

BESLUIT EN AANBEVELINGEN * voldoende vocht en vezels als primaire aanpak * gr I-II: conservatief en minimaal invasief * meer agressieve aanpak bij gr III en gr IV gezien slechte resultaten niet operatieve aanpak *refractaire gr I, II, III kandidaten voor minimaal invasieve technieken waarvan banding meest effectieve * getromboseerde externe: excisie binnen 48-72u * chirurgische hemorrhoïdectomie indien refractair aan conservatieve en minimaal invasieve, of uitgebreide externe of interne+externe * chirurgische hemorrhoïdectomie is meest effectief maar geassocieerd met hoogste complicatie ratio en postoperatief ongemak * gestaplerde techniek is een alternatief indien prolaps © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

59

ANALE FISSUREN ALGEMEEN =scheur in anoderm, onder linea dentata

- anaal ulcus = chronische fissuur - een matuur ulcus is geassocieerd met skin tag = sentinel pile - meestal op middellijn - regel van Golligher: 90 % posterieur, 10% anterieur, < 10% ant+post (=discussiepunt)


60


61


62

ANALE FISSUREN ALGEMEEN * etiologie: geforceerde dilatatie ← defaecatie,…

→ scheur → expositie onderliggende int sfincter→ irritatie → spasme → geen relaxatie bij volgende dilatatie/SG→ verder scheuren → diepere fissuur → meer irritatie en spasme + door spasme: relatieve ischemie met slechte heling

+ door pijn: uitstellen defaecatie→ harde SG→ opnieuw schade * bevorderende factoren: vroegere anorectale hk waardoor littekenvorming en verlies van elasticiteit waardoor sneller scheur


63

ANALE FISSUREN SYMPTOMEN * pijn (brandend- stekend, vooral tijdens defaecatie en gedurende enkel uren) + bloeding: op toiletpapier, in water, niet vermengd in SG → anoscopie-sigmoidoscopie-coloscopie +- bioptie: niet in acute faze maar steeds nadien: maligniteit ? inflammatoir darmlijden (zeker indien niet helend) * KO: triade van prox hypertrofe anale papil boven►fissuur►sentinel pile thv margo * anale manometrie: niet zinvol; hoge drukken niet noodz > fissuren

↔ verhoogde drukken bij anale ulcera


64

ANALE FISSUREN DIFFERENTIAALDIAGNOSE * aan andere diagnose denken indien fissuur niet op middellijn en weg van linea dentata * crohn (initiële manifestaties thv anus in 10%) * anale tbc (vorige of gelijktijdige longtbc) * anaal carcinoom (vaak pijnloos ulcus) * abcess * fistel * CMV, Herpes, Chamydia, syphyllis, Aids


65

ANALE FISSUREN THERAPIE * SG verzachters, vezels, zitbaden → 90% heelt

↓ ↓

→ secundaire episode: 70 % heelt

minder pijn + betere perfusie

minder trauma bij SG * chronische (>1maand) of chronisch recurrente → heelkunde * Botox injektie in interne sfincter → inhibitie van acetylcholine uit presynaptische zenuwvezels → paralyse → minder spasme dus betere perfusie en heling * nitroglycerine 0,2% → relaxatie interne sfincter (inhibitie neurotransmitter)(betere perfusie) + vasodilatie (betere perfusie) Bijwerkingen: hoofdpijn * 0,3 % nifedipine zalf (Ca blokker) → sfincter relaxatie


66

ANALE FISSUREN HEELKUNDE = laterale interne sfincterotomie

►open: huidincisie met incisie van de hypertrofe distale 1/3 van de interne sfincter wordt onder direkt zicht ingesneden ► gesloten: met scalpel intersfincterisch en incisie naar mediaal (=blind) ► disruptie door inbrengen van 4 vingers = ongecontroleerd → meer recidief en meer incontinentie

* succesratio van 90 % (recidief 10%) * incontintie voor slijm en gas:10%


67


68

SOA - Meer en meer aan denken gezien ↑ incidentie * chlamydia: * 4 * gonorrea: * 3,vooral ♂: geen symptomen tot zware rectitis * syphilis: ↑↑, vooral ♂: typisch klieren lies: meestal geen pijn, maar kan 2nd: diffuse rash, kan na spontane heling 3nd: neurologisch of cardiaal falen D/ serologie R/ peni Cfr HIV - Condylomen (HPV- cave spino): voorstel tot screenen voor HIV, hepatitis - Indien Ulceraties: syphilis, herpes simplex, (CMV), (TBC), Haemophilus Ducreyi (Tropen), Lymfogranulomum venerum (zeldzame vorm van chlamydia die ulceraties geeft) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

70


71

ANORECTUM: Hemorroïden en anale fissuren

Recommend Documents