An historical overview of the development of community health network in Louisiana since the Katrina Flooding k.b. desalvo

symposia

S-1 An historical overview of the development of community health network in Louisiana since the Katrina Flooding k.b. desalvo [email protected]

Louisiana’s health care sector has historically been as one of the most poorly performing, at a high cost, and with a population health profile that is the worst in the nation. The financing encouraged the production of specialists and a density of hospital beds well above national norms. The near complete devastation of the health sector from Hurricane Katrina flooding in 2005 provided an unprecedented opportunity to redesign this poorly performing sector in to a model for rapid development of high quality, affordable primary care with a strong role for community and a path for more rational workforce development. The initial seeds were planted by volunteer providers seeking to meet the immediate disaster needs of the population and laid the philosophical foundation for the new model of care. Through a mixture of grass roots efforts and cooperation and deliberate policy actions at the state and federal level, the redesign effort has seen tremendous success evolving it from one dominated by a single safety-net provider to 25 organizations working cooperatively in a community health network. Together they provide access to primary care and outpatient mental health services across neighborhoods in the New Orleans area and serve approximately 20% of the population or 175,000 people. Nearly half of those served are uninsured, working adults caught in the policy gap of American health system financing. The new community health network provides not only better care than available prior to the Katrina flood ing, but better care than the average American. This new community health network, grounded in the immediate disaster response, provides a cri-

tijds c hr ift voo r p sy ch i a t ri e 53 ( 2011) su p p l . 1

tical foundation for a reinvented health sector for Louisiana. The payment and delivery innovations encourage team based care and a population approach that encourages value over volume. The presenter will provide an historical overview of the development of this innovative community health network since the disaster and give insight in to the key challenges and policy changes needed for this health care innovation success story to be replicated and sustained.

S-2 The role of institutions in medical professionalism in the 21st century d. bhugra [email protected]

Medical professionalism emerged in the Western Europe a few hundred years ago where the role of the doctor was partly controlled by professional guilds which gave way to self-regulation. In the mid to late 20th century certainly in the uk and the us many medical scandals occurred which changed the perception of self-regulation and the perception of the role of the doctors. Although in most surveys doctors are still the most trusted group say compared with politicians and journalists, this trust has to be earned. In the uk there were some serious scandals in the last quarter of last century in pathology, surgery and psychiatry which shook the medical establishment. As a result various institutions including the Royal College of Psychiatrists the role of medical professionalism is being redefined. In the last year the College has worked with stake holders including politicians, journalists, employers, other professionals and patients and carers in identifying core concepts of psychiatric professionalism. With changing patient expectations and an increase in patient knowledge base through the use of the internet and other sources, the earlier notions of doctors having all the knowledge is not sustainable. This also means that we need to work someS9

s ympos ia

what differently with patients and carers. Some of these challenges along with other advances in treatment such as pharmacogenomics will lead to a major shift in relationship between patients, their families and psychiatrists including changes in ethical expectations. Some of these issues will be highlighted and discussed in the presentation. Potential problems and some solutions will be brought together so that the profession can work together with other stake holders in delivering standards of service which will be acceptable to the society at large.

S-3 The changing face of medicine, the next generation of psychiatrists c. bernstein [email protected]

There are currently four generations in the workplace in the us. While differences between generations have been in play for centuries, longer life spans and a healthier population in the western world have meant that those in their 20s are working alongside those in their 60s and 70s far more routinely than has been true in the past. In addition, the communication transformation brought about by the world-wide web, cell phones, iPads and other digital devices have radically altered not only views of leadership, authority and work-life balance, but how individuals relate to each other. This presentation will focus on characteristics of the different generations (the World War II generation (1925-1945), the Baby Boomers (1946-1964), Generation X (1965- 1981) and the Millennials (1982-2000) and the challenges their different approaches (more women, recruitment of future specialists) will bring to the psychiatric/medical environment of the 21st century.

S10

tijds c hr ift v oor p sy ch i a t ri e 53 ( 2011) su p p l . 1

S-4 Autismespectrumstoornissen bij volwassenen in de forensische psychiatrie n. bayat, h.l. van, e. sikkens [email protected]

toelichting Autismespectrumstoornissen (ass) komen, vaker dan men tot enkele jaren geleden dacht, ook voor bij volwassenen in de forensische psychiatrie. Deze groep wordt vaak niet geïdentificeerd of anders gediagnosticeerd. Tijdige diagnostiek hiervan is cruciaal voor adequate behandeling en voor het verkleinen van recidivekans. Tijdens dit symposium zullen verschillende aspecten van autismespectrumstoornissen in de forensische psychiatrie worden belicht. Prevalentie en relatie met het ten laste gelegde delict worden besproken, tezamen met de resultaten van een systematische review over dit onderwerp. Daarnaast wordt het diagnostisch aspect besproken en ten slotte zal er uitgebreid aandacht worden besteed aan de therapeutische mogelijkheden binnen de forensische setting. leerdoelen De deelnemer zal inzicht verwerven over de prevalentie van autismespectrumstoornissen en de meest gepleegde delicten door deze groep. Verder zal men kennis opdoen over de diagnostische en therapeutische mogelijkheden daarvan. Autismespectrumstoornissen bij volwassenen in de forensische psychiatrie: prevalentie en type delict n. bayat [email protected]

achtergrond De laatste decennia is de aandacht voor het voorkomen van autismespectrumstoornissen (ass) bij volwassenen sterk toegenomen. Er zijn aanwijzingen dat ass bij forensische psychiatrische patiënten vaker voorkomt dan werd gedacht. Bovendien lijkt er een relatie te zijn tussen ass en het type gepleegde delict.

s ympos ia

doel Het doel van deze presentatie is om op basis van een review van de literatuur na te gaan wat de prevalentie is van ass bij volwassenen binnen de forensische psychiatrie en wat de relatie is tussen ass en het type gepleegde delict. Deze gegevens worden vergeleken met Nederlandse data. methoden 1. Systematische review naar de prevalentie van ass bij volwassenen binnen de forensische psychiatrie en de relatie met het type gepleegde delict. 2. Op basis van het databestand van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (nifp) wordt bepaald hoe vaak de diagnose ass werd gesteld tussen 19992010 en of er een relatie bestaat met het type delict. resultaten Er werden in totaal 29 studies gevonden waarvan negen zich voor nadere analyse leenden. Prevalentiecijfers varieerden van 1,5-18%. Uit de literatuurstudies blijkt met name een relatie te bestaan tussen ass en brandstichting. Het databestand van het nifp bestaat uit 80.000 patiënten met justitiële rapportages. Bij 1320 (1,65%) is bij de diagnose een stoornis van het autismespectrum vastgesteld. Geweldpleging was het meest voorkomende delict, namelijk 177 (13,4%). conclusie Alhoewel uit de literatuur sterk uiteenlopende cijfers blijken, is duidelijk dat de prevalentie van ass bij volwassenen binnen de forensische psychiatrie hoger is dan in de normale bevolking. Voorts lijken bepaalde typen delicten vaker voor te komen. Dit illustreert de klinische relevantie van ass voor de forensisch psychiater. Autismediagnostiek bij volwassenen h.m. geurts [email protected]

er het risico dat comorbide stoornissen over het hoofd worden gezien. Vaak hebben volwassenen bij wie er een vraag is naar ass-diagnostiek al een lange hulpverlenergeschiedenis. Dit roept de vraag op of specifieke dossierinformatie behulpzaam kan zijn bij de diagnostiek van ass in de volwassenheid. doel Een overzicht geven over ass-diagnostiek bij volwassen bij wie er speciale aandacht is voor de vraag of de diagnostische voorgeschiedenis van belang is voor de ass-diagnostiek. methoden Een kort literatuuroverzicht en een dossieranalyse van 89 mannen en 36 vrouwen die verwezen zijn naar een specialistisch autismeteam in verband met ass-diagnostiek. Deze volwassenen hadden voor het eerst contact met de ggz toen ze tussen de 2 tot 78 jaar waren, maar waren tussen de 18 tot 82 jaar toen ze verwezen werden naar het autismeteam. Vier groepen worden met elkaar vergeleken: autisme (n = 27), syndroom van Asperger (Asp: n = 28), pdd-nos (n = 50) en Geen ass-diagnose (n = 20). resultaten De groepen verschillen in het aantal en type as I-diagnosen die ze in het verleden hadden ontvangen. Stemmingsstoornissen komen vaker voor in de Asp en de groep waarbij geen ass-diagnose is gesteld. De groepen verschillen eveneens in het type As II-diagnosen. Intellectuele beperkingen zijn prevalenter in de autismegroep, maar er zijn geen verschillen in de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen. conclusie Er is geen evidentie voor het heersende klinische idee dat volwassenen met assdiagnose een rijkere historie van klinische diagnosen hebben in vergelijking met mensen zonder ass. Toch kunnen uit een gedegen dossieronderzoek aanwijzingen naar voren komen die nuttig zijn voor de diagnostiek van ass bij volwassenen.

achtergrond Er is steeds meer aandacht voor gedegen diagnostiek van autismespectrumstoornissen (ass) bij volwassenen. De grote hoeveelheid aandacht kan er voor zorgen dat ass sneller wordt herkend, maar de diagnose kan ook sneller ten onrechte worden gesteld. Daarnaast is


S11

s ympos ia

Behandeling van mensen met autismespectrumstoornissen in de forensische psychiatrie a. bartels [email protected]

a c h t e r g r o n d Autismespectrumstoornissen (ass) komen in de forensische psychiatrie veel voor. Het is daarom belangrijk dat hiervoor specifieke behandelprogramma’s worden ontwikkeld die in deze context uitvoerbaar zijn. doel Het doel van deze presentatie is te beschrijven op welke wijze ass in een forensische setting behandeld kan worden. methoden Op basis van een zorgprogramma zoals dat voor ass is ontwikkeld, wordt beschreven wat de kernbestanddelen zijn en hoe het kan worden geïmplementeerd. resultaten Gezien de manifestatie van de verschijnselen van autisme op relationeel niveau vergt het opbouwen van een werkrelatie specifieke vaardigheden van de behandelaren. In de fase van risicotaxatie komt de vraag aan de orde in hoeverre het type delict en de uitvoering gerelateerd zijn aan de symptomen van autisme. Een wezenlijk onderdeel is psycho-educatie. Dit blijft het hele programma doorlopen en draagt er toe bij dat de patiënt zijn omstandigheden en levensgeschiedenis beter leert begrijpen. Trainen van vaardigheden is nodig op het gebied van communicatie, intimiteit en seksualiteit, impuls- en emotieregulatie. Bij voorkeur wordt het netwerk van de patiënt hierbij betrokken. Op indicatie maken aangepaste vormen van cognitieve gedragstherapie, psychomotore therapie en creatieve therapie deel uit van het programma. Tot slot is van belang dat comorbiditeit behandeld wordt. Met name geldt dit voor verslaving, die anders het risico op terugval en recidief vergroot. conclusie Gezien het voorkomen en de relevantie van ass voorziet de ontwikkeling van een specifiek zorgprogramma in de context van de forensische psychiatrie in een duidelijke behoefte. De eerste indruk is dat daarmee de prognose ten aanzien van recidivekansen en beloop wordt verbeterd. S12


S-5 Beloop en behandeling van bipolaire stoornissen: een longitudinaal perspectief r.w. kupka [email protected]

toelichting Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door een langdurig, recidiverend en heterogeen beloop. Behandeling is daarom zowel gericht op acute stemmingsepisoden als op profylaxe. Het beloop is zeer variabel, zowel tussen patiënten als in verschillende levensfasen. Dit plaatst de behandelaar vaak voor een opeenvolging van complexe beslissingen. In dit symposium wordt een aantal aspecten hiervan nader belicht: de huidige behandelpraktijk in ons land, de risicofactoren rondom de bevalling en in de post-partumperiode, specifieke aandachtspunten bij oudere patiënten en de ontwikkeling van een elektronisch lifechartprogramma waarmee het langetermijnbeloop gevolgd en geëvalueerd kan worden. leerdoel Aan het einde van het symposium heeft de deelnemer inzicht in de stand van zaken met betrekking tot de behandeling van bipolaire stoornissen in ons land, in risicofactoren rondom de bevalling en de specifieke aspecten bij de diagnostiek en behandeling van ouderen en is geïnformeerd over de mogelijkheden van het elektronische lifechartprogramma De behandeling van bipolaire stoornissen in Nederland j.w. renes, w.a. nolen, r.w. kupka [email protected]

achtergrond In de afgelopen jaren zijn er diverse nationale en internationale behandelrichtlijnen gepubliceerd om de kwaliteit van zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis te verbeteren. Onderzoek naar implementatie van deze richtlijnen in de dagelijkse praktijk heeft echter nog nauwelijks plaatsgevonden. Internatio-

s ympos ia

naal en in Nederland is er weinig bekend over de behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis in de dagelijkse praktijk. doel Inzicht verkrijgen in de behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis in de dagelijkse praktijk in Nederland en onderzoeken in welke mate de Nederlandse behandelpraktijk correspondeert met de NVvP-richtlijn Bipolaire stoornissen (2008), welke factoren van invloed zijn op implementatie van deze richtlijn, of behandeling volgens de richtlijn geassocieerd is met betere uitkomsten en welke aspecten van de zorg verder verbeterd kunnen worden. methoden Een observationeel onderzoek naar de behandeling van bipolaire stoornissen in Nederland. In drie opeenvolgende jaren wordt middels vragenlijsten onder psychiaters onderzocht hoe de behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis is georganiseerd. Bij patiënten wordt middels vragenlijsten onderzocht welke behandeling zij in het voorafgaande jaar hebben ontvangen. Het onderzoek vindt plaats in een samenwerkingsverband van Altrecht ggz, umc Groningen, ggz inGeest/vumc, de Hogeschool Inholland en het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen (KenBis). resultaten Alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) ontvingen eind 2009 en begin 2010 een eerste korte vragenlijst over de behandelsetting waarin zij werken, of zij patiënten met een bipolaire stoornis behandelen en of deze behandeling multidisciplinair plaatsvindt. Van de 2525 psychiaters hebben 1521 gerespondeerd. De uitkomsten van deze vragenlijst zullen tijdens het congres worden gepresenteerd. conclusie Deze volgt tijdens het congres.

Risicofactoren voor psychopathologie in de perinatale en post-partumperiode a.w.m.m. stevens [email protected]

achtergrond De periode rond de geboorte van een kind is een periode met een hoog risico voor het ontstaan van psychiatrische symptomen bij de moeder, vooral bij vrouwen met (een kwetsbaarheid voor) een bipolaire stoornis. doel Inzicht verschaffen in de verschillende risicofactoren, samenhangend met een eerste of recidief stemmingsepisode in de post-partumperiode. methoden Literatuuronderzoek en presentatie van een gepland onderzoeksproject naar de invloed van slaapverstoring en andere risicofactoren op de post-partumpsychopathologie bij vrouwen met een bipolaire stoornis. resultaten In de post-partumperiode is het aantal psychiatrische opnamen significant toegenomen. Er zijn verschillende risicofactoren, waarbij de hypothese wordt geopperd dat slaapstoornissen de final common pathway zijn naar het uitbreken van een episode. conclusie Slaapverstoring is een belangrijke, mogelijk te beïnvloeden, risicofactor voor het ontstaan van psychopathologie in de post-partumperiode bij vrouwen met een bipolaire stoornis. Specifieke aandachtspunten bij ouderen met een bipolaire stoornis a. dols, s. schouws, r.w. kupka, m.l. stek [email protected]

achtergrond De bipolaire stoornis is uitgebreid onderzocht bij jongere volwassenen, maar nog heel beperkt bij patiënten ouder dan 60 jaar. Dit is van belang omdat deze groep groter zal worden door de vergrijzing. Uit Amerikaans onderzoek is bekend dat ouderen met een bipolaire stoornis meer en andere zorg nodig hebben dan jongere volwassenen.


S13

s ympos ia

doel Inventariseren van de zorgbehoefte van ouderen met een bipolaire stoornis. methoden Op poliklinieken wordt met behulp van vragenlijsten het volgende onderzocht wat betreft ouderen: psychopathologie, bijwerkingen van medicatie, somatische comorbiditeit, cognitief functioneren, sociaal functioneren, kwaliteit van leven en ervaren druk voor naastbetrokkene. resultaten De aandachtpunten in de behandeling van ouderen met een bipolaire stoornis die in wetenschappelijk onderzoek geïdentificeerd zijn, zoals bijwerkingen en toxiciteit van medicatie, somatische comorbiditeit, sociale contacten en activiteiten en ervaren druk door naastbetrokkene, zullen belicht worden. conclusie Een zorgprogramma voor ouderen met een bipolaire stoornis kan op hoofdlijnen gebaseerd zijn op de richtlijn Bipolaire stoornissen. Specifieke aandachtspunten voor de behandeling van ouderen met een bipolaire stoornis, zoals gedefinieerd in de literatuur, zullen beknopt worden besproken. De ontwikkeling van een elektronisch lifechartprogramma w.a. nolen, r.w. kupka, j.h. smit [email protected]

achtergrond Volgens de NVvP-richtlijn Bipolaire stoornissen (2008) wordt de lifechartmethode waarmee het beloop van de bipolaire stoornis in kaart kan worden gebracht, aanbevolen als bijdrage aan de diagnostiek, om het effect van behandelingen te evalueren en om het inzicht van de patiënt in zijn ziekte te bevorderen. Tot nu toe werd daarbij vooral van formulieren gebruik gemaakt. doel Een softwareprogramma dat ingevuld en geraadpleegd kan worden door zowel de patiënt als de behandelaar en dat onderdeel uitmaakt van het elektronisch patiëntendossier (epd).

S14


methoden In een gezamenlijk project van umc Groningen, Altrecht en ggz inGeest/ vumc is het lifechartprogramma ontwikkeld. resultaten De elektronische lifechart omvat een retrospectieve en een prospectieve versie die zowel door de behandelaar (in het epd) als door de patiënt (via internet) zijn in te vullen en in te zien. De retrospectieve versie wordt door de behandelaar rechtstreeks in het epd ingevuld, de prospectieve versie wordt door de patiënt via internet ingevuld en kan dan door de behandelaar met eventuele aanpassingen worden overgenomen in het epd. Na goedkeuring door de patiënt kunnen alle gegevens ook geanonimiseerd worden opgeslagen in een centrale onderzoeksdatabase. Tijdens de presentatie zullen de eerste ervaringen worden gedemonstreerd en besproken. conclusie De lifechartmethode is nu beschikbaar als elektronisch programma en kan worden ingebouwd in het epd. Daarnaast kunnen geanonimiseerde data gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.

S-6 Bewegingsstoornissen als symptoom en als bijwerking d.e. tenback [email protected]

toelichting Lange tijd werden bewegingsstoornissen bij psychosen voornamelijk gezien als een bijwerking van antipsychotica. Dat dit echter niet geheel juist is, wordt geïllustreerd door werk van Emil Kraepelin, die reeds bewegingsstoornissen beschreef bij de dementia praecox lang voor de antipsychotica werden geïntroduceerd. Recentelijk werd er aangetoond dat ook bewegingsstoornissen voorkomen bij patiënten met schizofrenie die nog nooit met antipsychotica behandeld zijn. Dit geeft aanleiding om het concept bewegingsstoornissen en de relatie met antipsychotica of psychosen nog eens kritisch tegen

s ympos ia

het licht te houden. Aan de hand van onderzoeksgegevens worden meerdere aspecten van bewegingsstoornissen bij psychosen besproken, alsook de consequenties voor de differentiële diagnostiek en het beleid ten aanzien van farmacotherapie. leerdoel Aan het einde van de sessie heeft de deelnemer wetenschappelijk onderbouwde kennis over de verschillende aspecten van bewegingsstoornissen als symptoom en als bijwerking en over de implicatie hiervan voor de behandeling, de diagnostiek en de prognose. De deelnemer kan deze kennis integreren in het dagelijkse beleid. Is er beweging bij langdurig opgenomen psychiatrische patiënten? p.r. bakker, j. van os, p.n. van harten [email protected]

achtergrond Ondanks de trend naar minder opnamen en een kortere opnameduur, is er nog altijd een aantal patiënten dat langdurige zorg nodig heeft, vanwege chronisch ernstig psychiatrische problematiek. De verwachting is dat de prevalentie van bewegingsstoornissen door antipsychotica hoog zal zijn binnen deze populatie. doel Het doel van deze studie was het bepalen van de prevalentie van bewegingsstoornissen, tardieve dyskinesie (td), parkinsonisme, akathisie en tardieve dystonie in een representatieve steekproef van lang opgenomen patiënten met chronische, ernstige psychiatrische stoornissen. methoden Het betrof een naturalistische studie, uitgevoerd in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis onder 209 patiënten behandeld met antipsychotica. Deze patiënten werden over een periode van vier jaar, minimaal tweemaal onderzocht op td, parkinsonisme, akathisie en tardieve dystonie, met gevalideerde schalen door dezelfde onderzoeker.


resultaten De prevalentiecijfers van persisterende bewegingsstoornissen (blank 85%, diagnose psychotische stoornis 75%) waren 26,6% voor td, 52,2% voor parkinsonisme, 4,4% voor akathisie en 5,3% voor tardieve dystonie. Tweederde van de patiënten had een bewegingsstoornis. conclusie De persisterende bewegingsstoornis blijft de norm bij lang opgenomen patiënten met een chronische psychiatrische stoornis en een lange voorgeschiedenis van antipsychoticabehandeling. Systematisch onderzoek is noodzakelijk omdat preventie en efficiënte behandelingsstrategieën vaak haalbaar zijn. Het effect op bewegingsstoornissen na een switch van first naar second generation antipsychotica bij patiënten die langdurige zorg nodig hebben p.n. van harten, m.r.h. van den oever, g.e. matroos, h.w. hoek, j. van os [email protected]

achtergrond Epidemiologisch is de Curaçao extrapyramidal syndromes studie uniek vanwege de aanwezigheid van een psychiatrisch ziekenhuis (dr. D.R. Capriles kliniek) in een afgegrensde regio, waardoor alle patiënten die opgenomen waren binnen deze regio in het onderzoek kwamen. In 1992 was de eerste meting van de antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen (n = 194; man vrouw ratio 2,7; gemiddelde leeftijd 53 jaar; negroïd 94%; gemiddelde opnameduur 20 jaar; diagnose schizofrenie 77%). De prevalentiecijfers van tardieve dyskinesie, tardieve dystonie, parkinsonisme en akathisie waren in 1992 respectievelijk 39,7, 13,4, 36,1 en 19,3%. Tussen 1993 en 2000 werd deze groep nog zesmaal onderzocht. Dit gaf een schat aan follow-updata, onder meer over het beloop en de incidentie van bewegingsstoornissen. Over deze studie zijn nu tien internationale publicaties verschenen, genummerd als the Curaçao extrapyramidal syndromes study I-X. Rond het jaar 2000 werden de second generation antipsychotica (sga) op grotere schaal ingevoerd in Curaçao. S15

s ympos ia

Het effect van een switch van first generation antipsychotica (fga) naar sga op acute antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen wordt vaak snel zichtbaar. Het effect van deze switch op tardieve bewegingsstoornissen wordt veelal na een veel langere follow-upperiode zichtbaar. doel Een vergelijking van het beloop van acute en tardieve bewegingsstoornissen bij patiënten die respectievelijk fga’s bleven gebruiken versus die overgegaan zijn naar sga’s. methoden In deze naturalistische prospectieve studie werd 17 jaar na baseline (2009/2010) een nieuwe meting gedaan met dezelfde onderzoekers volgens dezelfde methode. Veel patiënten gebruikten toen al geruime tijd sga’s. resultaten De resultaten zijn net binnen en zullen tijdens het congres gepresenteerd worden. In de 17 jaar follow-up zijn 97 (41%) patiënten overleden. Van de nog in leven zijnde patiënten werden in deze follow-up 106 (45%) opnieuw onderzocht. conclusie De resultaten geven duidelijkheid of bij patiënten die langdurige zorg nodig hebben met persisterende bewegingsstoornissen, een switch van fga naar sga vermindering van zowel de acute als de tardieve bewegingsstoornissen geeft. Associatie tussen bewegingsstoornissen en schizotypie bij broers en zussen van patiënten met een niet-affectieve psychose j.p. koning, d.e. tenback, r.s. kahn, m.g. vollema, w. cahn, p.n. van harten [email protected]

achtergrond Bewegingsstoornissen en schizotypie komen beide voor bij gezonde broers en zussen van patiënten met schizofrenie en zijn elk afzonderlijk geassocieerd met het risico op een psychotische stoornis. Echter, er is geen onderzoek gedaan naar de relatie tussen beide risicofactoren bij personen met een verhoogd genetisch risico op schizofrenie.

S16


doel De relatie bepalen tussen bewegingsstoornissen en schizotypie bij personen met een verhoogd genetisch risico op schizofrenie. methoden In een cross-sectionale studie bepaalden we de prevalentie en de onderlinge samenhang van bewegingsstoornissen (dyskinesie, parkinsonisme, akathisie of dystonie) en schizotypie bij gezonde broers en zussen (n = 115) en gezonde controles (n = 100). resultaten Gezonde broers en zussen hadden significant meer bewegingsstoornissen dan gezonde controles (10% versus 1%, p < 0,01). Er was geen significant verschil in schizotypie. Broers en zussen met een bewegingsstoornis hadden significant meer positieve en totale schizotypie dan broers en zussen zonder een bewegingsstoornis (p = 0,02 en p = 0,03 respectievelijk). conclusie De significante associatie tussen bewegingsstoornissen en schizotypie bij gezonde broers en zussen wijst op een clustering van bepaalde risicofactoren bij een subgroep van personen met een verhoogd genetisch risico op een psychose. Het vóórkomen van antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis a.e. willems, d.e. tenback, t.j.m. ingenhoven, p.n. van harten [email protected]

achtergrond Bij patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis (bps) worden steeds vaker (off-label) antipsychotica voorgeschreven, met name ‘atypische’ antipsychotica. Het afgelopen decennium zijn systematische reviews en meta-analyses verschenen over de effectiviteit van antipsychotica bij bps, waarbij echter weinig aandacht is gegeven aan het optreden van bewegingsstoornissen als bijwerking. doel Een inschatting maken van de kans op het ontwikkelen van een bewegingsstoornis indien een patiënt met bps behandeld wordt met antipsychotica.

s ympos ia

methoden Meta-analyse van placebogecontroleerde rct’s waarin bewegingsstoornissen gemeten zijn met gestructureerde vragenlijsten. resultaten Van 1980 tot maart 2010 zijn 14 rct’s naar de effectiviteit van antipsychotica bij bps verschenen. In 50% van de studies zijn bewegingsstoornissen niet gestructureerd gemeten. Van de overige studies werd in 71% geen verhoogde incidentie van bewegingsstoornissen gevonden en is er in 29% niet duidelijk over gerapporteerd. De studielengte varieerde van 12 tot 26 weken (gemiddeld 15,7 weken). In de meeste studies werd olanzapine onderzocht, de dosering daarvan bedroeg 2,5 tot 20 mg/dag (gemiddeld 5,9 mg/dag). De eerste analyses laten geen verschil zien in de incidentie van bewegingsstoornissen tussen de groep bps-patiënten met olanzapine en placebo. conclusie Deze meta-analyse laat geen verschil zien in de kans op bewegingsstoornissen tussen placebo en lage doseringen antipsychotica. Echter, de duur van de geïncludeerde studies was te kort om de incidentie van tardieve dyskinesie te meten die immers pas na maanden tot jaren antipsychoticagebruik ontstaat. Daarnaast zijn in onze meta-analyse voornamelijk studies naar olanzapine geïncludeerd en is er nog nauwelijks informatie over het ontstaan van bewegingsstoornissen bij gebruik van andere antipsychotica bij bps. Een langdurige studie naar verschillende antipsychotica is nodig om een inschatting te maken van de kans op bewegingsstoornissen bij bps. Bewegingsstoornissen als A-criterium voor schizofrenie d.e. tenback [email protected]

achtergrond De aanwezigheid van bewegingsstoornissen bij volwassenen zonder gebruik van antipsychotica lijkt voorbehouden aan patiënten met schizofrenie (neurologische ziekten zoals M. Wilson uitgezonderd).


doel Bespreken of bewegingsstoornissen voldoen als A-criterium voor schizofrenie. methoden Aan de hand van de gepresenteerde data van de vorige sprekers, een metaanalyse en group-data zal beargumenteerd worden waarom bewegingsstoornissen theoretisch kunnen voldoen als A-criterium van schizofrenie. resultaten Bewegingsstoornissen komen voldoende voor indien instrumenteel gemeten, er lijkt sprake van specificiteit indien antipsychotica naïef, er is een biologische basis en er lijkt een predictieve waarde te zijn. conclusie Bewegingsstoornissen zijn een goede kandidaat als A-criterium voor schizofrenie en de enige objectief vast te stellen maat.

S-7 Body image dissatisfaction and body dysmorphic disorder n.c.c. vulink [email protected]

explanation It has become widely recognised that body image dissatisfaction is a significant issue for both women and men. Almost half of the people are dissatisfied with their appearance and two thirds considers cosmetic procedures. Extreme cases of body image dissatisfaction can lead to the onset of debilitating body image disorders such as body dysmorphic disorder (bdd). Patients with bdd are obsessed with a particular part of their appearance or their whole appearance without having a defect or only a small defect (dsm-iv). bdd is an often severe and disabling condition, affecting up to 2% of the population These patients prefer help from a dermatologist or plastic surgeon to treat this imaginary or exaggerated defect. Different authors will discuss body image dissatisfaction in the general population, psychopathology and etiology of bdd, prevalence of bdd S17

s ympos ia

at the department of dermatology together with its diagnostic problems, and new treatment modalities. aim At the end of the session the participant will be presumed to know more about the development of body image dissatisfaction, the psychopathology of bdd, the prevalence of bdd at the departments of dermatology together with its diagnostic problems, and new treatment modalities. What is body dysmorphic disorder? s. mulkens [email protected]

background Patients with body dysmorphic disorder (bdd) suffer from increased selffocused attention (sfa). This is characterised by excessively focusing towards the own body (e.g. by mirror gazing) instead of focusing towards external information. By acting thus, they presumably concentrate too much on potential bodily defects and the accompanying thoughts, feelings and consequences. Therefore, it is likely that they assess their own body in a negative way. In line with that, Mulkens and Jansen (2009) found that students who were unsatisfied about their appearance tended to evaluate themselves as more unattractive after mirror gazing whereas students who were satisfied about their appearance showed increased levels of attractiveness about their own face after mirror gazing. aim The authors conclude that attention towards themselves in a mirror may be a maintaining factor for disorders like bdd, perhaps because of a focus on ‘ugly’ facial parts. By means of task concentration training (tct), it is attempted to retrain bdd patients to focus their attention more on the task and less on themselves. method To this end, a series of case studies was undertaken in which tct (5 sessions) was added to cognitive therapy (ct, 10 sessions), in variable orders, and after a baseline of 5 weeks. Pre and post treatment measurements of bdd sympS18


toms, mood and general psychopathology were taken, as well as continuous measurements (daily registrations of feelings, behaviours, the direction of attention, and the conviction of cognitions were registered by the patients). results For each case, graphs were made for the various continuous measurements to investigate whether conviction of negative cognitions decreases especially during ct whereas the direction of attention specifically changes during tct. The results of these case studies will be discussed at the conference. conclusion The conclusion will follow at the conference. Body dysmorphic disorder and dermatology v. sigurdsson [email protected]

background Body dysmorphic disorder (bdd) is a severe disease with delusional content about defects in appearance and patients with bdd seek dermatological or surgical help instead of psychiatric treatment. aim This is the first, large, European study on a general dermatology outpatient clinic, in which the half-year prevalence of bdd was determined. In addition, diagnostic problems and predictors of bdd will be discussed. method 530 dermatological outpatients completed a validated self-report questionnaire, the bddQ-dermatology version. A staff member of dermatology scored dermatological defects on a defect severity scale. results 8.5% (95% ci 6.7-11.5) of the dermatological outpatients screened positive on bdd. conclusion Our study confirms a high prevalence of bdd in patients on a general dermatology outpatient clinic. Furthermore, clear criteria are needed to define exaggerated concerns about physical defects (Vulink 2006).

s ympos ia

Pharmacotherapy of body dysmorphic disorder n.c.c. vulink [email protected]

background Research on the pharmacotherapy of body dysmorphic disorder (bdd) is increasing but still limited. To obtain an effective treatment is very important since bdd occurs frequently with a prevalence around 2% in the population, causes severe distress and functional impairment, and is associated with high suicide attempt rates and poor quality of life. Patients will prefer help from plastic surgeons, dermatologists, dentofacial surgeons and gynaecologists to treat their imagined defects. aim To summarise evidence from pharmacotherapy trials in patients with bdd. method English-language literature cited in Medline, PsycINFO (1967-2010) and Embase (1974-2010) was searched for open-label trials and (double-blind) randomised clinical trials (rcts) using the following keywords: ‘treatment’, ‘pharmacotherapy’, ‘medication’, and ‘body dysmorphic disorder’. results Available pharmacotherapy research will be reviewed, with a focus on selective serotonin-reuptake inhibitors (ssris), which are currently considered the medication of choice for bdd. Practical issues will be discussed like dosing, length of treatment, and potential side-effects associated with the use of srris. Other pharmacotherapy approaches, like addition with antipsychotics and buspirone or antiepileptics, show promising results if srri treatment alone is not adequately helpful. conclusion ssris are the medication of choice for bdd, but the number RCTs is low. Almost two thirds of bdd patients will respond to ssris when ssris are highly dosed during 12-16 weeks. Addition with antipsychotics and buspirone or levetiracetam show promising results.


Special cognitive behavioural treatment for body dysmorphic disorder c.a.b. molenaar [email protected]

background Body dysmorphic disorder (bdd) is a severe psychiatric disorder with egosyntonic and sometimes delusional beliefs, extensive rituals and extensive avoidance behaviours. Though guidelines prescribe individual cognitive behavioral therapy (cbt), this treatment is often time-consuming, with experienced therapists difficult to find and waiting lists rising. aim This study evaluates the efficacy of a combination treatment consisting of group cbt (gcbt) and pharmacotherapy for bdd. Since group therapy is a novel approach, efficacy of gcbt alone will be evaluated as well. method Fourteen patients with bdd after receiving a stable dose of sri for a period of 16 weeks enrolled in an 18-week cbt group program. This included four group sessions a week consisting of 1. Psycho education 2. Exposure and response prevention (erp) 3. Cognitive therapy (ct) and 4. mirror retraining and refocusing. Severity of bdd symptoms (bdd-ybocs), depressive (ham-d) and anxiety (ham-a) symptoms as well as degree of insight versus delusionality (babs) were assessed at baseline, pre and post gcbt. Results were analysed using a one-way repeated-measures anova for the Intent-To-Treat (itt) and completer set of patients for both the combination of gcbt and pharmacotherapy and gcbt alone. results Significant improvements from baseline to end of cbt group treatment in bddsymptoms were found on the bdd-ybocs in the itt and Completer analysis (p <.000). Furthermore, results show significant reductions in depressive (p <.000) and anxiety (ham-a (p <.001) symptoms and delusionality (babs) (p <.004). For the gcbt condition alone we also found significant reductions from pre to post gcbt on all outcome measurements (bdd-ybocs, p <.000; hamd, p <.009; ham-a, p <.0.47 and babs, p <.0.18). S19

s ympos ia

conclusion The results of this study indicate that weekly gcbt with or without pharmacotherapy is very effective in treating severe bdd. Remarkably, only gcbt and not medication contributed to an increase in levels of insight.

important to decrease social comparison, especially with manipulated ideal images. Appearance is more important for women compared to men.

S-8 Body image and media e.m. woertman [email protected]

background Many people, especially young girls, are insecure and dissatisfied with their appearance. The cult of the body has become a mass phenomenon which has taken on an important social dimension in a society where norms and images are broadcast widely by the media. A recent meta-analysis confirmed that social comparison was related to higher levels of body dissatisfaction. The effect for social comparison and body dissatisfaction was stronger for women than men and inversely related to age. The trend towards body-modification by cosmetic surgery at an early age is increasing dramatically. aim To present the results of an online survey of 40.000 Dutch people assessing body image (dis)satisfaction, media influences and desire for cosmetic changes. method Online survey consisting of the body size drawings, the body areas satisfaction scale (BASS), appearance evaluation, appearance orientation and exposure to mass media. results Most of the Dutch women prefer the thin-ideal, but they are rather satisfied with the appearance of their body and face. Women do read more frequently women magazines and spend more hours watching appearance-related television programs compared to men. When they spend less hours per day watching manipulated ideal images, they will judge their appearance more positively. conclusion Women who suffer from their appearance are advised to watch less beautyrelated television programs or magazines. To improve judgement of one’s appearance, it is S20


Causaliteitsbeoordeling van delicten bij ssri-gebruik a.j.m. loonen, a.h. wijnberg, r.c. brouwers, t.i. oei [email protected]

toelichting Door de recente berichtgeving over delicten die (zouden) zijn gepleegd naar aanleiding van het starten of het stoppen van het gebruik van selectieve serotonine heropnameremmers (ssri), bestaat behoefte aan expertise voor het inschatten van de casuale samenhang. Hier wordt eerst een overzicht gegeven van de literatuur over de meldingen van (auto)agressie-incidenten. Daarna worden de mogelijke mechanismen besproken waarlangs het starten of stoppen van ssri-gebruik tot agressie zou kunnen leiden. Hierna wordt ingegaan op de juridische implicaties die het bestaan van een (mede)causale relatie kan hebben in het strafrecht. Ten slotte wordt aan de hand van een casus uitgewerkt hoe op wetenschappelijke verantwoorde wijze tot een causaliteitsschatting kan worden gekomen. leerdoel Aan het einde van de sessie moet de deelnemer in staat zijn om bij juridische rapportages tot een inschatting te komen van de kans dat het gebruiken of het stoppen van een ssri een bijdrage heeft geleverd bij het tot stand komen van het verweten gedrag. Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht dat hij deze werkwijze kan overdragen naar andere geneesmiddelencategorieën.

s ympos ia

S-9 Chronische en therapieresistente depressie en angst; een beweging naar rehabilitatie a.j.l.m. van balkom, i.m. van vliet [email protected]

toelichting Therapieresistentie is een frequent voorkomend probleem in de psychiatrie, zeker bij angsten stemmingsstoornissen. Definities wat therapieresistentie is, verschillen. ‘Therapieresistent’ gelabelde patiënten blijken echter niet altijd voldoende adequate behandeling gehad te hebben. Als vervolgens rehabilitatie in beeld komt, zijn er nauwelijks modellen beschikbaar hoe dit te doen. leerdoel Aan het eind van de sessie is de deelnemer in staat te kunnen bepalen of er sprake is van therapieresistentie en is hij op de hoogte van de nieuwe modellen met betrekking tot rehabilitatie. Chronische depressie: de rol van rehabilitatie a.h. schene [email protected]

achtergrond Als het in de psychiatrie over rehabilitatie gaat, betreft het meestal mensen met een chronische aandoening in het psychosespectrum. Voor deze groep is de afgelopen decennia veel methodiek ontwikkeld, die goed is onderzocht op toepasbaarheid en effectiviteit. In het gebied van de stemmingsstoornissen, met name de unipolaire beelden, kent een minderheid van ongeveer 10% van de patiënten echter ook een chronisch beloop met ernstig disfunctioneren, waarbij het gevaar voor verdere terugval steeds op de loer ligt. Het is deze zeer kwetsbare en gehandicapte groep patiënten waarvoor technieken uit de rehabilitatie aan de orde zijn.


doel Het beschrijven van: ——een interventie gericht op patiënten met chronische depressie en sterk beperkt functioneren; ——wat mensen met depressie zelf kunnen bijdragen aan hun herstel en, in geval verdere behandeling weinig zinvol lijkt, wat mensen met een chronische depressie zelf kunnen doen om zo goed mogelijk met hun aandoening om te gaan (zelfmanagement). methoden Interventie: binnen het Programma Stemmingsstoornissen van het amc is voor deze groep rehabilitatie als methode ontwikkeld. Dit heeft geresulteerd in een geprotocolleerde interventie, die inmiddels – soms in aangepaste vorm – op meerdere plaatsen in het land wordt toegepast. Zelfmanagement: kwalitatief onderzoek (diepte-interviews en concept mapping). resultaten De inhoud van de interventie zal kort worden samengevat waarbij de veronderstelde werkzame factoren zullen worden toegelicht. Resultaten van het kwalitatief onderzoek zullen onder meer in de vorm van een concept map worden besproken. conclusie Uit de beschrijving van de interventie en de resultaten van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat chronische en recidiverende depressie mensen ernstig belemmeren in hun functioneren, maar dat de interventie in samenhang met technieken van zelfmanagement de kwaliteit van leven van deze groep duidelijk kan verbeteren. Praktische instrumenten voor het vaststellen en stageren van chronische depressie en therapieresistentie h.g. ruhé [email protected]

achtergrond Therapieresistentie wordt veel besproken, maar de definities variëren aanzienlijk. De vraag is in hoeverre deze definities daadwerkelijk toekomstige therapieresistentie voorspellen.

S21

s ympos ia

doel Doel van deze voordracht is om een praktisch hulpmiddel voor het definiëren van therapieresistentie te identificeren. Met een dergelijk instrument kan duidelijker worden bij wie verdere, op genezing gerichte interventies waarschijnlijk weinig effect zullen hebben, zodat overgegaan kan worden op een rehabilitatiemodel. methoden Het geven van een overzicht van gebruikte definities van therapieresistentie. resultaten In de presentatie zal een overzicht worden gegeven van de bestaande definities van therapieresistentie, waarbij een evolutie op blijkt te treden van eenvoudige stagering op basis van het aantal gebruikte antidepressiva naar een meer multidimensionele benadering. conclusie Het definiëren en vastleggen van therapieresistentie in de praktijk is mogelijk en biedt een opstap naar rehabilitatie. Een checklist voor de indicatiestelling voor rehabilitatie bij depressie m.j. steinebach-wolters, j. spijker [email protected]

achtergrond Voordat depressieve patiënten geïndiceerd worden voor rehabilitatie, moet eerst beoordeeld worden of ze voldoende behandeling gevolgd hebben. doel Een checklijst ontwerpen en valideren om de indicatiestelling uit te voeren. methoden Aan de hand van de literatuur is een lijst opgesteld. De lijst is gevalideerd aan de hand van 27 dossiers van patiënten die door hun behandelaren geschikt waren geacht voor rehabilitatie. resultaten 24 patiënten kwamen in aanmerking voor rehabilitatie bij depressie. Bij acht patiënten was nog geen additiestap toegepast en zes hadden onvoldoende psychotherapie gevolgd. Compliance problemen spelen hierin een rol. conclusie De screeningslijst helpt om de verschillende aspecten, zoals die uit de litera-

S22


tuur bekend zijn over therapieresistente bij depressie, inzichtelijk te maken. De lijst is daarmee behulpzaam voor de behandelaren om de indicatiestelling voor rehabilitatie te verrichten. Een module rehabilitatie bij angst en depressie c. exterkatte, j. spijker [email protected]

achtergrond Er zijn nauwelijks voorbeelden bekend van een rehabilitatieaanpak bij chronische depressie en angst, terwijl er veel cliënten zijn in de specialistische zorg die van zo’n aanpak kunnen profiteren. doel Een bestaande amc-module voor rehabilitatie bij chronische depressie aanpassen en ook toepasbaar maken voor patiënten met angstklachten en de nieuwe module onderzoeken op bruikbaarheid. methoden Ontwikkeling van de nieuwe module en een pilotonderzoek opzetten. Resultaten: de module bestaat uit 13 sessies bij een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en heeft een cognitieve basis. Omgaan met klachten en toename van (sociale) activiteiten staan centraal. Na afronding van de module wordt de specialistische zorg afgesloten en overgedragen naar de eerste lijn. resultaten De resultaten van de pilot bij zo’n 20 patiënten zullen gepresenteerd worden. conclusie De module rehabilitatie bij chronische angst en depressie lijkt toepasbaar. Vervolgonderzoek is nodig naar de kosteneffectiviteit. Dat onderzoek is inmiddels in Nedkad-verband gestart. Nedkad is het Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie.

s ympos ia

S-10 Collaborative care: effecten en implementatie naar de praktijk c.m. van der feltz-cornelis [email protected]

toelichting Binnen het DepressieInitiatief zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de behandeling van depressie en angstklachten. Drie onderzoeken richtten zich op de effectiviteit van collaborative care voor de behandeling van depressie, uitgevoerd in de eerstelijnssetting, bedrijfsgeneeskundige setting en ziekenhuissetting. Het vierde onderzoek richtte zich op de effectiviteit van collaborative care voor de behandeling van angstklachten in de eerste lijn. Voor deze vier onderzoeken, gestart in 2006, zijn patiënten met depressie of angst een jaar lang gevolgd. De helft van de patiënten ontving de collaborative carebehandeling, de andere helft ontving de in Nederland gebruikelijke zorg. De resultaten, gebaseerd op de eerste drie maanden waarin de patiënten gevolgd zijn, lijken veelbelovend. Begin 2011 worden de resultaten over de zes- en twaalf-maandsgegevens verwacht en deze zullen worden gepresenteerd op het Voorjaarscongres. leerdoel ——Kennis opdoen over wat collaborative care is. ——Kennis opdoen over de (kosten)effectiviteit van de vier studies naar collaborative care. ——Informatie vergaren over hoe collaborative care in de eigen praktijk ingezet kan worden.


De effectiviteit van collaborative care voor depressie in de eerste lijn in Nederland; resultaten en praktische implicaties van onderzoek k.m.l. huijbregts, f.j. de jong, h.w.j. van marwijk, a.t.f. beekman, h.j. adèr, l. hakkaart-van roijen, j. unützer [email protected]

achtergrond De ziektelast van depressie is hoog, zowel vanuit het perspectief van patiënten als uit dat van de maatschappij als geheel. Voor huisartsen is de behandeling van depressie problematisch omdat zij weinig tijd beschikbaar hebben per consult en omdat meerdere klachten (bijvoorbeeld lichamelijke klachten die naast de depressie voorkomen) ook aandacht opeisen. Goede samenwerking met de tweede lijn, maar bijvoorbeeld ook met een casemanager in de huisartsenpraktijk, kan deze problemen mogelijk ondervangen. Het in de vs ontwikkelde collaborative caremodel optimaliseert systematische samenwerking tussen deze partijen. Doel van de kosteneffectiviteitstrial aanpak collaborative care in de eerste lijn (cc:dip) was het onderzoeken van de effectiviteit van het collaborative caremodel in Nederland. doel Het presenteren van de resultaten van het onderzoek en de praktische implicaties daarvan voor behandelaren in de eerste en tweede lijn. methoden 18 gezondheidscentra werden willekeurig ingedeeld in een collaborative caregroep en een gebruikelijke zorggroep. Collaborative care bestond uit een zelfhulpmodule, Problem Solving Treatment (pst, een kortdurende gespreksbehandeling), zo nodig antidepressiva volgens een evidence-based protocol, monitoring van de behandeling met behulp van een korte vragenlijst (de phq9), bewaking van het stepped careprincipe door een caremanager (deze gaf ook pst) en supervisie en consultatie door een psychiater. Dit werd ondersteund door een online patiëntvolgsysteem waar de huisarts, de caremanager en de psychiater toegang toe hadden. De uitkomst maten van de

S23

s ympos ia

studie waren ‘behandelresponse’, een daling van 50% of meer op de phq9 na drie maanden, de phq9-totaalscore en kwaliteit van leven gemeten met Short Form-36 (sf36). resultaten In totaal warden 150 patiënten geïncludeerd in de studie. Collaborative care bleek effectiever dan gebruikelijke zorg. In de collaborative caregroep knapten drie keer zoveel patiënten op (een daling van 50% of meer op de phq9) na drie maanden behandeling. conclusie Tijdens het congres worden de langetermijnresultaten gepresenteerd. Daarnaast zal worden ingegaan op de praktische implicaties van de bevindingen Collaborative care in de behandeling van depressieve werknemers met ziekteverzuim m.c. vlasveld, c.m. van der feltz-cornelis, h.j. adèr, j.r. anema, r. hoedeman, w. van mechelen, a.t.f. beekman [email protected]

achtergrond Depressie gaat vaak gepaard met langdurig verzuim, hetgeen grote individuele en maatschappelijke gevolgen heeft. Om naast klachtvermindering een snellere en meer duurzame terugkeer naar werk te bewerkstelligen, is een focus op terugkeer naar werk in de behandeling essentieel. In de huidige behandeling van depressieve werknemers ontbreekt dit echter vaak. In deze voordracht wordt collaborative care als behandelmodel besproken voor depressieve werknemers met ziekteverzuim. doel Het evalueren van de effectiviteit van collaborative care bij depressieve werknemers met ziekteverzuim in 1. het verminderen van depressieve symptomen en 2. het versnellen van duurzame terugkeer naar werk. methoden In een gerandomiseerde gecontroleerde trial (rct) met randomisatie op patiëntniveau, werd de effectiviteit van collaborative care vergeleken met de gebruikelijke zorg. 126 depressieve werknemers met 4-12 weken verzuim werden geïncludeerd in de studie. Speciaal S24


getrainde bedrijfsartsen vervulden de rol van caremanager. Verzuimbegeleiding werd in dit onderzoek gescheiden van de behandeling. resultaten In deze voordracht wordt besproken hoe het collaborative carenetwerk er in de bedrijfsgeneeskundige setting uitziet, in vergelijking met collaborative care in de huisartsen- of ziekenhuissetting. Bovendien zullen de eerste resultaten besproken worden van de rct. De kortetermijnresultaten zien er positief uit. Zo hadden op drie maanden na baseline meer werknemers in de collaborative caregroep respons (minstens 50% daling in depressieve klachten) dan in de gebruikelijke zorggroep. Langetermijnresultaten worden momenteel geanalyseerd en zullen worden besproken in dit symposium. conclusie De toepasbaarheid en effectiviteit van collaborative care in de bedrijfsgeneeskundige setting zullen worden besproken. Collaborative care voor de behandeling van depressie in het ziekenhuis: de eerste resultaten k.m. van steenbergen-weijenburg, c.m. van der feltz-cornelis, a.t.f. beekman, h.j. adèr, f.f.h. rutten, l. hakkaart-van roijen [email protected]

achtergrond Depressie komt vaak voor in Nederland, met name bij patiënten met chronische lichamelijke ziekten. Om zowel verbetering van depressieve klachten als een gunstige invloed op de behandeling van de chronisch lichamelijke ziekte te bereiken, is een behandeling van chronisch lichamelijk zieke patiënten met comorbide depressie in de ziekenhuissetting essentieel. Een veelbelovend behandelmodel voor depressie is het collaborative caremodel. doel Het onderzoeken van de effectiviteit van collaborative care voor de behandeling van depressie bij chronisch zieke patiënten op de polikliniek van het ziekenhuis. methoden Na randomisatie op patiëntniveau in de behandelgroep of gebruikelijke zorggroep, werden de deelnemers aan het onderzoek

s ympos ia

een jaar gevolgd door middel van vragenlijsten. De behandelgroep kreeg een behandeling genaamd collaborative care. Dit is een samenwerkingsmodel met als kernelementen de inzet van een psychiatrisch verpleegkundige (caremanager), continue monitoring van de voortgang van de behandeling en inzet van een consulent psychiater ter ondersteuning van de caremanager. Primaire uitkomstmaat was de respons, gedefinieerd als een daling van 50% in de depressiescore ten opzichte van baseline. Ook werden somatische parameters gemeten. In totaal deden 82 personen mee aan het onderzoek. resultaten De primaire uitkomstmaat (respons op de depressievragenlijst phq-9) na twaalf maanden, worden gepresenteerd op het congres. conclusie Op grond van de nameting na drie maanden is in de bestudeerde populatie als geheel geen significant verschil in effectiviteit gemeten ten opzichte van de gebruikelijke zorg. Wanneer gecorrigeerd werd voor ernst van de lichamelijke klachten, verbeterden de collaborative carepatiënten wel significant. Op het Voorjaarscongres zullen de gegevens over twaalf maanden die dan bekend zijn, worden gepresenteerd. Waarna geconcludeerd kan worden of collaborative care effectief is voor ziekenhuispatiënten. Collaborative stepped care voor angststoornissen in de eerste lijn: resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek a.d.t. muntingh, c.m. van der feltz-cornelis, h.w.j. van marwijk, p.h. spinhoven, h.j. adèr, a.j.l.m. van balkom [email protected]

achtergrond Slechts 30-50% van de angstklachten wordt adequaat behandeld in de eerste lijn. De organisatie van zorg lijkt hierin een grote rol te spelen. Collaborative stepped care is een behandelmodel dat samenwerking tussen professionals stimuleert, waardoor evidence-based behandeling in de eerste lijn mogelijk is.


doel Het onderzoeken van de effectiviteit van collaborative stepped care voor de behandeling van paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis in de eerste lijn. methoden In dit cluster gerandomiseerde onderzoek werkte de helft van de huisartspraktijken en caremanagers volgens het collaborative caremodel, de andere helft leverde hun gebruikelijke zorg. In de collaborative caregroep werkten caremanager (sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of psycholoog), huisarts en psychiater samen, waarbij de caremanager en huisarts verantwoordelijk waren voor de behandeling en de psychiater beschikbaar was voor advies. De behandeling bestond uit drie stappen: 1. begeleide zelfhulp, 2. cognitieve gedragstherapie, 3. medicatie. Andere elementen uit de interventie waren monitoring van klachten en terugvalpreventie. Primaire uitkomstmaat was de afname van angstklachten, gemeten met de Beck Anxiety Inventory. Klachten werden gemeten bij 180 patiënten (114 collaborative care, 66 gebruikelijke zorg) op baseline en na drie, zes, negen en twaalf maanden. resultaten De resultaten (afname van angstklachten) na drie en zes maanden worden gepresenteerd op het congres. conclusie De resultaten van dit onderzoek zullen inzicht geven in de effectiviteit van collaborative stepped care voor patiënten met een angststoornis in de eerste lijn. Implicaties voor onderzoek en praktijk zullen in het symposium worden besproken.

S-11 Controversies in the treatment of adhd j.k. buitelaar [email protected]

explanation The merits and demerits of the treatment of adhd with medication are S25

s ympos ia

strongly debated in both the media and professional journals and meetings. Since adhd is often a chronic condition with a strong persistence over time, medication treatment typically is continued over longer periods of time. It is unclear however whether extended use of medication provides longterm benefits beyond control of the key symptoms, and how long medication treatment should continued. There is further growing concern about the long-term safety of adhd medication. The objective is to address these issues and provide a state-of-the-art overview of long-term efficacy and safety of adhd medication in two key presentations that will lead to clinical recommendations. Then a number of experts from different areas will provide a brief and critical discussion. The symposium is concluded by a general discussion including all speakers and the audience. aim At the end of this symposium, the audience should be able to make considerate and evidence-based decisions about extended use of adhd medication and its monitoring

results Data of placebo-controlled discontinuation studies and of prospective long-term treatment studies, including the multimodal treatment study of adhd (mta) provide evidence that intensive medication management leads to a strong reduction of adhd symptoms for a period of two years or so, and also less impairment of functioning. For the majority of children with adhd, however, long-term follow-up data fail to provide support for long-term advantage of medication treatment beyond symptom control, i.e. for improved social functioning, academic achievement, employment status and less adverse psychiatric outcome. conclusion Clinical decisions about starting, continuing, and stopping adhd medication have to be made on an individualised basis. Periodic, at least yearly, medication discontinuations should be implemented to check for need and ongoing benefit, and unfounded assumptions about continuing benefit of medication use should be abandoned.

How long should medication treatment in adhd be extended

Long-term safety issues of adhd medication – a systematic review by the adhd European Guidelines group

j.k. buitelaar [email protected]

background adhd is a common neuropsychiatric disorder with a strong persistence over time. After an initial clinical response, adhd medication is typically prescribed for months to years. It is unclear however whether extended use of medication provides long-term benefits beyond control of the key symptoms, and how long medication treatment should continued. aim To address these issues in a systematic review and provide recommendations about the decision to stop or not to stop adhd medication. method A systematic review was performed on papers retrieved from PubMed using the search terms adhd and/or psychostimulants, stimulants, methylphenidate, amphetamine, clinical trials, atomoxetine. S26


d. coghill [email protected]

background The safety of adhd medications is not fully known. Concerns have arisen about both a lack of contemporary-standard information about medications first licensed several decades ago, and signals of possible harm arising from more recently researched medications. These relate to both relatively minor adverse effects and extremely serious issues such as sudden cardiac death and suicidality. aim To perform a systematic review of safety issues around long-term use of adhd medication, and to provide clinical recommendations. methods The adhd European guidelines group has reviewed the literature, recruited renowned clinical subspecialists and consulted as

s ympos ia

a group to examine these concerns. Side-effects studied include cardiac adverse events, suicidality, growth, sleep problems, emergence of tics, substance use and misuse, seizures, and psychotic symptoms. results In general, many of the effects examined appeared to be minimal in impact or difficult to distinguish from risk to untreated populations. Long-term effects of adhd medication on growth, blood pressure and heart rate are minor, and the occurrence of suicidality and psychotic and manic symptoms is rare. Animal data about neurotoxic effects of psychostimulants cannot be extrapolated to humans given marked species differences in vulnerability to these neurotoxic effects. conclusion Long-term safety of adhd medication is not fully known, and further research is needed. In clinical practice, careful and systematic monitoring of side-effects during acute and long-term treatment is necessary and should be able to detect early alarming signals. A critical appraisal of the concept of adhd and implications for diagnosis and treatment e. nieweg [email protected]

background The field of diagnosing and treating adhd is fraught with controversies and inconsistent research findings. Some examples are: is adhd a brain disorder or a behavioral variation? Where are the boundaries of adhd? Is there under- or overdiagnosis? Does adhd persist into adulthood? Does adhd-medication stop to be effective after 2-3 years? Should we focus treatment on symptoms or rather on impairments? Does medication cure underlying brain deficits? aim To clarify our thinking and to further a critical, scientific attitude towards adhd-controversies. method We will briefly discuss some of these controversies and underlying assumptions, and illustrate this on the basis of empirical studies.


results These issues are mostly discussed in terms of empirical data. Usually, less attention is paid to conceptual and valuational issues, and to the basic assumptions underlying our thinking about adhd. For example, discussion of under- versus overdiagnosis and the boundaries of adhd in terms of the ‘true prevalence’ of the disorder presupposes that adhd is a natural category, as opposed to a social construct. It disregards the role of current societal values and conceptual problems, that largely determine which behaviours are subsumed under the label adhd. conclusion Disregard of conceptual issues easily leads to mistaken ideas and flawed reasoning about adhd. Efficacy and safety of medication treatment of adhd: comments by a pediatrician r. pereira [email protected]

background About 80% of children diagnosed with adhd show a favorable response to stimulant medication. The compliance in different age groups can vary, especially depending on the attitude of the parents, the mode of action of the medication (efficacy, long-acting, adverse events) and of the psycho -ducation and demystification of the medication by the doctor. aim To comment on the efficacy and safety of adhd medication. method The comments draw from empirical evidence and the clinical experience of a pediatrician. results In many children the dose must be adjusted several times in the beginning of the treatment. In puberty the dose must be adjusted again. In puberty the acceptance of the medication especially depends on the autonomy of the youngster. If he or she becomes aware of therapeutic benefits of the medication, and is stimulated to finetune the dose depending on the context and demands to be met, the compliance will be very S27

s ympos ia

much promoted. Side-effects must lead to changes in dose or medication immediately. Regular contact via text messages or e-mail will enhance the compliance. If in puberty the dose is not adjusted regularly, the end point will be like the mta study: no more effect than ‘care as usual’. Long-term safety aspects that bother patients and clinicians comprise concerns about growth of the body and about the maturation of the brain, development of substance use disorders (sud), or changes in mood or character. conclusion In general practice, concerns about long-term efficacy and safety are not clinically relevant problems. It is important that that there are regular contacts between the doctor and the patient and his or her parents, that treatment continuation is discussed regularly, and that patients and their parents are very well informed about potential adverse events. It is important to balance the potential side-effects versus the risk of the disorder, when untreated. Long-term efficacy and safety of adhd medications – from a clinical perspective on adults j.j.s. kooij [email protected]

background In most children with adhd, the disorder has a chronic course into adulthood, leading to continued symptoms and impairment through the lifespan. Treatment with stimulants and atomoxetine has been shown effective in controlled studies in both children and adults. Long-term efficacy and safety studies however are lacking. Based on the lifespan perspective of adhd, questions have arisen about the impact of the disorder versus the impact of medication treatment in the long term. aim To contribute to the discussion with the two speakers and the audience about longterm efficacy and safety of medications for adhd in adults. method Based on 17 years of clinical experience with the medical and psychological S28


treatment of adults with adhd, comments and experiences will be shared. results In clinical practice, adults with adhd respond in a similar favourable way to treatment with stimulants and atomoxetine. Based on the long-term follow-up of many individual patients with adhd, the efficacy of especially stimulants is maintained over time. When a patient complains about loss of efficacy of the medication, the medication usually is no longer taken in the right dose or at the right time(s). Concordance to prescribed medications for adhd seems to be a bigger problem than the efficacy of the medication itself. Regarding the long-term safety of stimulants in adults, this is neither a big issue in clinical practice. From the start, the physician must check risk factors and (relative) contraindications for the medication and later on continue to monitor eventual side-effects, like increased blood pressure, or loss of weight. During adult life, other medical diseases may occur that can complicate continued treatment. conclusion Decisions about extended treatment in adults with adhd should be made on a case-by-case base, by the responsible clinician in communication with the patient.

S-12 Dankzij rom kan echt in de praktijk worden onderzocht r.r.j.m. vermeiren [email protected]

toelichting Routine outcome monitoring (rom) biedt de unieke mogelijkheid praktijk en wetenschap te integreren. Alle inspanningen ten spijt, moeten we vaststellen dat beide nog te ver van elkaar gescheiden werelden gebleven zijn. rom kan hierin verandering brengen. Omdat degelijke rom-software de behandelaar ondersteunt in het evalueren van lopende behandelin-

s ympos ia

gen, heeft het invoeren van gegevens direct nut. Tezelfdertijd kan de wetenschapper dezelfde gegevens gebruiken om onze kennis te vergroten. En dan ook nog eens bij alle patiënten die zorg krijgen en niet een selecte groep die wil deelnemen aan onderzoek. De waarde van rom voor praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek wordt schromelijk onderschat. Hierdoor dreigen unieke kansen te worden gemist. In dit symposium zullen de verschillende sprekers de mogelijkheden van rom illustreren. leerdoel Aan het einde van het symposium wordt de deelnemer geacht de waarde van rom voor het uitvoeren van praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek naar waarde te kunnen schatten en de mogelijkheden ervan te kennen. Behandeluitkomsten uit de praktijk beoordelen is ook wetenschap r.r.j.m. vermeiren [email protected]

achtergrond Over de wijze waarop effectiviteit van behandeluitkomsten gemeten moet worden, wordt fel debat gevoerd. De rct heeft ontegenzeggelijk een unieke plaats. Echter rct’s meten niet het behandelresultaat van de gewone praktijk, lenen zich vaak niet voor randomisatie en zijn dermate arbeidsintensief dat ze enkel met omvangrijke subsidie kunnen worden uitgevoerd. rom creëert de mogelijkheid om effectiviteit op alternatieve, kosteneffectieve manieren te meten. Wetenschappelijk gebruik van rom-gegevens zal tonen of en hoe benchmarken zinvol is. doel Het aantonen dat voor het onderzoeken van effectiviteit van behandeling zowel rct’s als alternatieve (quasi-experimentele) designs vereist zijn. Tevens zal worden beargumenteerd dat rom unieke mogelijkheden biedt om effectiviteit op kosteneffectieve wijze te onderzoeken, en dat voor zinvolle benchmark een wetenschappelijke benadering nodig is.


methoden De spreker zal zijn doel bespreken aan de hand van: —— een literatuuroverzicht omtrent effectiviteitsonderzoek bij jongeren met gedragsstoornissen; —— de stand van zaken in Nederland omtrent effectiviteitsonderzoek van door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies erkende interventies. resultaten Uit het literatuuronderzoek blijkt dat inzicht in effectiviteit erg beperkt is, vooral als we louter terugvallen op studies die aan de hoogste kwaliteitseisen voldoen. Tegelijkertijd zeggen deze studies ons weinig over de effectiviteit in de dagelijkse praktijk, daar er enkel een selecte groep patiënten die bereid is deel te nemen wordt geïncludeerd. Voor het erkennen en het herbeoordelen van interventies in de Erkenningscommissie is dit problematisch. Dit probleem is niet eigen aan de ggz, maar speelt in zowat alle medische specialiteiten. Om die reden neigt de medische wereld steeds meer naar het uitvoeren van alternatieve designs. conclusie Aan de hand van de resultaten zal de spreker beargumenteren dat rom unieke mogelijkheden biedt om effectiviteit aan te tonen, op een wijze die eerder niet mogelijk was. Om dit te bereiken, is het van groot belang dat praktijk en wetenschap meer dan ooit te voren de handen in elkaar slaan. Ontwikkelingstrajecten bij de behandeling van stemmingsstoornissen in de ggz m.j. noom, f.g. zitman, r.r.j.m. vermeiren, m.t. markus [email protected]

achtergrond Een actuele ggz-ontwikkeling is inzet van routine outcome monitoring (rom) om behandelresultaten in kaart te brengen. rom blijkt een uitstekend middel om praktijk, beleid en onderzoek bij elkaar te brengen, bijvoorbeeld door de mogelijkheid tot het onderscheiden van ontwikkelingstrajecten in de behandeling. Er is veel behoefte aan kennis over mogelijke typen S29

s ympos ia

behandelverloop en de kenmerken van cliënten die een bepaald behandelverloop laten zien. doel Het onderscheiden van ontwikkelingstrajecten bij de behandeling van stemmingsstoornissen in de ggz en het vergelijken van cliënten die een bepaald ontwikkelingstraject laten zien. methoden Bij het Leids Universitair Medisch Centrum (lumc) is sinds 2002 een systematiek van rom ingezet. In de loop der jaren is er een grote hoeveelheid data verzameld. Daarbij zijn met betrekking tot stemmingsstoornissen zowel meer generieke instrumenten (Brief Symptom Inventory – bsi; Mood & Anxiety Symptom Questionnaire – masq) als specifieke instrumenten ingezet (Beck Depression Inventory – bdi-ii; Dysfunctional Attitude Scale – das 13). resultaten Uit een eerste analyse van individuele groeicurven is gebleken dat er verschillende ontwikkelingstrajecten onderscheiden kunnen worden. We verwachten daarmee de volgende trajecten te vinden: 1. vroege reageerders, cliënten die een vrij sterke afname van problematiek laten zien aan het begin van het traject en die een positief eindresultaat laten zien; 2. late reageerders, cliënten die eerst weinig reactie laten zien, maar aan het eind van de behandeling een vrij sterke afname van problematiek laten zien en een positief eindresultaat behalen; 3. wisselende reageerders, cliënten die soms een positief en soms een negatief resultaat laten zien; en 4. non-reageerders, cliënten die consequent geen reactie laten zien op de behandeling. Deze subgroepen zijn vervolgens op kenmerken zoals sekse, leeftijd, comorbiditeit en behandelduur met elkaar vergeleken. conclusie In de conclusie zal ingegaan worden op de klinische en onderzoeksmatige relevantie van het onderscheiden van typische ontwikkelingstrajecten in de behandeling van stemmingsstoornissen.

S30


Routine outcome monitoring (rom) ter onderscheiding van ontwikkelingstrajecten bij de behandeling van depressieve jongeren in de ggz t.h. klasen, m.j. noom, m. zeyl, r.r.j.m. vermeiren [email protected]

achtergrond Vanuit de kinderen jeugdpsychiatrie zijn er nog weinig rom-gegevens beschikbaar ter evaluatie van behandeltrajecten nodig om praktijk, beleid en onderzoek te steunen. Met name bij stemmingsstoornissen, waar medicamenteuze behandelingen bij adolescenten maar beperkt ingezet kunnen worden, is het belangrijk die ontwikkeling van klachten over tijd nader te onderzoeken. rom maakt het mogelijk om trajecten in de voortgang van een behandeling te onderscheiden. doel Bestaan er verschillende ontwikkeltrajecten bij jongeren met depressieve klachten binnen de ggz? Kunnen rom-metingen worden gebruikt om deze trajecten te onderscheiden? methoden Van 2007 tot 2009 zijn bij ggz Rivierduinen Kinderen en Jeugd bij 416 cliënten met stemmingsstoornissen vragenlijsten afgenomen middels rom. De metingen vonden plaats om de drie maanden met onderscheid tussen een groep met een, twee, drie en vier of meer metingen. Deze groepen zijn vervolgens op een aantal factoren met elkaar vergeleken. resultaten Er werden vier groepen jongeren met verschillende ontwikkelingstrajecten onderscheiden. Het eerste traject: jongeren met relatief milde problematiek bij wie om allerlei uiteenlopende redenen geen behandeling heeft plaatsgevonden (n = 135, 32%); tweede groep jongeren (n = 118, 28%) kreeg diagnostiek, advisering en enkele therapeutische gesprekken. Beide groepen manifesteerden milde problematiek bij aanvang met bij de tweede groep een duidelijke verbetering na drie maanden. Een derde groep jongeren (n = 120, 28,2%), met een iets zwaardere problematiek, gaat een behandeltraject in dat tussen de zes en twaalf maanden duurt. Afname van klachten vooral in de eerste zes maanden na de basismeting.

s ympos ia

De laatste groep (n = 43, 11,8%), meest zware problematiek aan het begin, kent een lange behandelduur van meer dan een jaar met trage maar duidelijke vooruitgang, tevens in het tweede behandeljaar. conclusie Op basis van gegevens die verzameld worden in het kader van rom is het goed mogelijk om verschillende soorten behandelingsverloop te onderscheiden. Implicaties voor praktijk en onderzoek zullen worden besproken. Implementatie en benutting van routine outcome monitoring (rom): een praktijkvoorbeeld m.h. van aggelen, m.a. buist-bouwman, a.h. roosma, w.g. sipma [email protected]

achtergrond Behandelaren hebben de verantwoordelijkheid naar cliënten, instellingen, financiers en maatschappij dat zij de beste zorg leveren voor de minste kosten. Routine outcome monitoring (rom) is een middel om de uitkomsten van behandeling op een systematische manier te meten, te benutten en op verschillende niveaus verantwoording af te leggen. Bij Yorneo, een instelling voor gespecialiseerde jeugdzorg en systeemgerichte kinderen jeugdpsychiatrie in Drenthe, wordt al jaren binnen alle behandelprogramma’s gewerkt met een monitoringsysteem dat veel overeenkomsten heeft met rom. doel In deze bijdrage zullen we ingaan op de wijze waarop bij Yorneo rom geïmplementeerd is en waarbij de resultaten benut worden: ——op cliëntniveau; ——op team- en instellingsniveau; ——in gesprekken met externe partijen (zoals financiers en provincie); ——voor wetenschappelijk onderzoek.

methoden Binnen Yorneo wordt bij aanvang en afsluiting van de behandeling onder andere informatie verzameld over de aard en ernst van de gedragsproblemen met de Child Behavior Checklist (cbcl), Young Self Report (ysr) en over opvoedbelasting met de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (nosi). Behandelaren benutten de uitkomsten (profielen) in een oplossingsgericht gesprek met ouders en/of jeugdigen. Jaarlijks worden de rom-uitkomsten op team- en instellingsniveau geanalyseerd en samengevat in een effectiviteitsrapport. Deze resultaten worden besproken in het team, waarbij gevraagd wordt of men de cijfers herkent en kan verklaren. Het verhaal achter de cijfers is noodzakelijk voor een goede interpretatie van de resultaten. Tijdens de teambesprekingen worden verbeteracties geformuleerd, die opgenomen worden in de jaarplannen van de teams. resultaten Binnen Yorneo is rom geïmplementeerd en worden de resultaten daarvan op verschillende niveaus benut. conclusie Bij Yorneo is de ervaring dat inbedding van rom in het hulpverlenend handelen een van de cruciale factoren is voor een succesvolle implementatie, waardoor zinvolle benutting van de resultaten op verschillende niveaus mogelijk wordt. Dit kan nuttig zijn voor instellingen die nog aan het begin staan van rom.

S-13 De betekenis van psychoanalytische behandelvormen voor de hedendaagse psychiatrie h.l. van [email protected]

toelichting Psychoanalytische behandelingen worden in de ggz geregeld geïndiceerd. Gezien de toenemende evidentie voor de effecti viteit is dat ook terecht. Desondanks is er discussie


S31

s ympos ia

over de plaats en noodzaak van met name langdurige psychoanalytische behandelingen. Dit komt onder meer voort uit vragen over het kostenperspectief, de mate van transparantie van de psychoanalytische werkwijze en de twijfel of de beschikbare evidentie wel voldoet aan de hoogste wetenschappelijke standaard. De in 2010 verschenen Leidraad Langdurende Psychoanalytische Behandelingen beoogt hierop een antwoord te geven. Het biedt een praktisch handvat aan behandelaren en draagt op deze wijze bij aan een beter begrip van processen die in een psychoanalytische therapie tot stand worden gebracht. Op basis van deze leidraad worden vragen besproken als: welke patiënten profiteren van psychoanalytische behandelingen, wat is de waarde van de beschikbare evidentie en hoe kan de klassieke psychoanalyse (bankanalyse) in een gerandomiseerde gecontroleerde trial (rct) onderzocht worden. leerdoel Aan het eind van de sessie hebben de deelnemers inzicht in actuele ontwikkelingen op het gebied van de langdurig psychoanalytische behandelingen voor wat betreft indicaties, effectiviteit, therapeutisch proces en stand van wetenschap. Daardoor kan beter bepaald worden wat de relevantie is van psychoanalytische behandelingen voor de hedendaagse psychiatrie. Who’s afraid of psychodynamic treatment? Over indicaties voor psychoanalytische behandelingen h.l. van, a. de jonge [email protected]

achtergrond Er wordt vaak gedacht dat psychoanalytische behandelingen vooral geschikt zijn voor de zogenaamde worried well. Dat wil zeggen hoogopgeleide, redelijk goed functionerende patiënten die vooral een innerlijke (sic!) lijdensdruk ervaren. De vraag is of dat klopt. doel Het doel van deze presentatie is om vanuit research gegevens in te gaan op de vraag wie voor een psychodynamische behandeling in aanmerking komt. S32


methoden Nagaan welke patiëntengroepen zijn geïncludeerd in effectiviteitstudies van psychoanalytische behandelingen en of onderzoek naar predictieve factoren voor het succes richting kan geven aan het indicatieproces. resultaten De effectiviteit van kortdurende psychodynamische behandeling is vooral aangetoond bij as I-stoornissen en van langdurende bij diagnostische beelden gekenmerkt door comorbiditeit van chronische vormen van depressie en angst en persoonlijkheidsstoornissen. Uit onderzoek naar de predictieve waarde van patiëntfactoren blijkt dat in de praktijk veel toegepaste aspecten als motivatie en psychologiserend vermogen, maar beperkt van belang zijn. Object relationeel functioneren is mogelijk van meer betekenis, maar dit blijkt vooral samen te hangen met de duur en soort interventies van de behandeling. In het proces van indicatiestelling lijkt het vooral zinvol na te gaan of de problematiek en het doel van de patiënt zelf, aansluiten bij de psychodynamische werkwijze. conclusie Langdurig psychodynamische behandelingen worden toegepast bij ernstiger patiëntgroepen dan vaak wordt gedacht. Bij de indicatiestelling kan beter naar het mogelijke profijt voor de patiënt gekeken worden, in plaats van enkel de geschiktheid te beoordelen op grond van persoonlijkheidseigenschappen. De aanbevelingen uit de Leidraad Langdurig Psychoanalytische Behandelingen kunnen in het licht van deze bevindingen beschouwd worden. Empirische evidentie voor langdurige psychoanalytische behandelingen s. de maat, c. berghout [email protected]

achtergrond De controversialiteit van langdurige psychoanalytische behandelingen berust vooral op de vraag in hoeverre de werkzaamheid toereikend is bewezen.

s ympos ia

doel Het geven van een overzicht van de beschikbare empirische evidentie voor zowel langdurige psychoanalytische therapie als psychoanalyse. methoden Er worden drie verschillende recente meta-analyses van de onderzoeksliteratuur gepresenteerd, alsmede resultaten van recent Nederlands onderzoek. resultaten Op het gebied van langdurig psychoanalytische therapie zijn inmiddels verschillende onderzoeken gepubliceerd, waaronder rct’s, waaruit blijkt dat het grote effecten heeft bij complexe mentale stoornissen en meestal effectiever is dan andere, korter durende behandelingen. Op het gebied van psychoanalyse zijn vooral onderzoeken gedaan met een prepost cohort design. Psychoanalyse blijkt goede effecten te behalen bij de daarvoor geïndiceerde patiënten. Het blijkt vooral te gaan om patiënten met een combinatie van as I- en as II-stoornissen bij wie eerdere behandeling onvoldoende hielp. Behandelresultaten blijven behouden bij follow-up. conclusie Er is toenemend empirisch onderzoek gedaan naar langdurig psychoanalytische therapie en psychoanalyse. De resultaten zijn veelbelovend, maar meer direct vergelijkend onderzoek is nodig, met name voor psychoanalyse. Over therapeutische factoren en processen f. de jonghe [email protected]

achtergrond Er is veel onderzoek beschikbaar over de waarde van therapeutische techniek en relatie als werkzame factor voor behandeling. Deze bevindingen zijn echter complex en het is de vraag op welke wijze ze kunnen worden geïnterpreteerd en klinisch relevant zijn. doel Inzicht verschaffen in hoe het onderscheid in de persoonlijkheidsproblematiek tussen conflicten ontwikkelingspathologie behulpzaam kan zijn voor de therapeutische praktijk.


methoden Literatuuroverzicht met als uitgangspunt het onderscheid tussen conflicten ontwikkelingspathologie. resultaten Door onderscheid te maken tussen conflicten ontwikkelingspathologie ontstaat een kader van waaruit de vragen van de behandelaar met betrekking over techniek, interventies en attitude beantwoord kunnen worden. Ook de verbondenheid van de concepten ‘psychodynamisch inzicht’ versus ‘therapeutische ervaring’ kunnen van hieruit begrepen worden. conclusie De bevindingen over therapeutische techniek en relatie kunnen in het kader van de persoonlijkheidsontwikkeling geplaatst worden. Dit verheldert de gevolgen voor de dagelijkse praktijk en geeft nieuwe mogelijkheden voor onderzoek naar het therapeutisch proces. Wat is het beste onderzoeksdesign om het effect van psychoanalyse te bewijzen? j. dekker, t. de wolf, f. de jonghe [email protected]

achtergrond Er is een aantal cohortstudies waaruit het effect van psychoanalyse blijkt. Ondanks eerdere pogingen in verschillende landen, is het echter nog niet gelukt psychoanalyse in een gerandomiseerde studie te onderzoeken. Zoals geldt voor elke langdurige en intensieve behandeling in de geneeskunde en de psychiatrie, is niet alleen de financiering lastig, maar roept vooral ook de keuze van een (voor de patiënt) geloofwaardige controleconditie nogal wat dilemma’s op. doel De huidige studie richt zich op de aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid van de verschillende mogelijke controlecondities als alternatief voor de langdurige psychoanalyse in een gerandomiseerde studie. methoden In een kosten-batenanalyse worden de voor- en nadelen van de verschillende controle interventies geïnventariseerd wat betreft aanvaardbaarheid voor patiënten en wetenschappelijke bewijskracht van het design. S33

s ympos ia

resultaten Het blijkt dat controlecondities als geen behandeling, wachtlijst, placebo en treatment as usual voor patiënten als onaanvaardbaar dienen te worden beschouwd. Wel kunnen bewezen korte en langdurende psychotherapievormen in aanmerking komen om als controleconditie voor psychoanalyse te dienen, alhoewel ook daar met specifieke dilemma’s rekening gehouden moet worden. conclusie Het is mogelijk een onderzoeksdesign te ontwerpen waarbij het effect van psychoanalyse in een rct wordt getoetst. Het is daarom van belang dat dit gaat worden uitgevoerd om de voortdurende discussie over de (on)werkzaamheid van psychoanalyse te beslechten.

S-14 Dutch method for staging treatment resistant depression (dm-trd) h.g. ruhé, f.p.m.l. peeters, j. spijker, a.h. schene [email protected]

toelichting De Dutch method for staging treatment resistant depression. Verplicht kennis over de behandelvoorgeschiedenis? Kennis over behandelvoorgeschiedenis bij de behandeling van depressies lijkt onontbeerbaar voor het opstellen van een goed behandelplan. Daarbij kan een stageringmodel zeer behulpzaam zijn. In de literatuur zijn diverse methoden voor vaststelling voor het stageren van therapieresistentie bij depressie beschreven. In deze modellen worden actuele behandelinzichten niet goed gerepresenteerd; ze zijn gedateerd en onvolledig. In dit symposium worden bestaande methoden kritisch besproken en zal een recent ontwikkeld Nederlands model worden gepresenteerd. Eerste onderzoeksresultaten in de klinische praktijk met het instrument zullen worden getoond.

S34


leerdoel Aan het einde van het symposium is de deelnemer op de hoogte van verschillende therapieresistentie modellen uit de internationale literatuur en weet deze op waarde te schatten. Tevens heeft de deelnemer kennis genomen van een recent ontwikkeld Nederlands instrument en is bekend met een aantal onderzoeksresultaten uit de dagelijkse praktijk. Een systematisch literatuuroverzicht van stageringmodellen en hun predictieve eigenschappen voor therapieresistente depressie h.g. ruhé, g. van rooijen, j. spijker, f.p.m.l. peeters, a.h. schene [email protected]

achtergrond Sinds 1995 zijn er verschillende pogingen gedaan om handvatten te bieden om verschillende vormen van therapieresistente depressie te onderscheiden. Idealiter wordt er een internationaal stageringmodel ontwikkeld dat klinisch eenvoudig toepasbaar is, dat betrouwbaar is af te nemen en waarmee ook de kans op verdere verbetering wordt aangegeven (predictieve validiteit). Internationale toepassing van een dergelijk model zal ook de generaliseerbaarheid van behandelstudies bij therapieresistentie vergroten. doel Literatuuroverzicht van stageringmodellen. methoden Een systematisch literatuuroverzicht waarin is gezocht naar modellen voor stagering van therapieresistente depressie en/of onderzoek naar de validiteit ervan. Studies over de behandeling van therapieresistentie werden uitgesloten. resultaten Met het systematische literatuuroverzicht zijn vier modellen voor therapieresistentie gevonden: het Thase en Rush-model, het European Staging Model, het Massachusetts General Hospital Staging Model en het Maudsley Staging Model. Hierbij is een evolutie zichtbaar van eenvoudige stagering op basis van het aantal gebruikte antidepressiva naar een meer multidi-

s ympos ia

mensionele benadering waarin ook ernst en duur van de episode als factoren worden opgenomen. Er is geen onderzoek naar betrouwbaarheid en zeer beperkt onderzoek beschikbaar naar de predictieve eigenschappen van deze modellen. Het Maudsley Staging Model komt vooralsnog als beste naar voren. conclusie Ondanks de ontwikkeling van pragmatische stageringmodellen met enige empirische onderbouwing is het onvoldoende duidelijk of op basis van de bestaande stageringmodellen de meest adequate inschatting van therapieresistentie kan worden gemaakt, en moeten de bestaande modellen verder gevalideerd worden. Verdere ontwikkeling van een stageringmodel voor therapieresistente depressie. Wat zijn potentiële factoren die therapieresistentie bepalen? f.p.m.l. peeters, h.g. ruhé, j. spijker, a.h. schene [email protected]

achtergrond Bestaande modellen voor stagering van therapieresistente depressies (trd) zijn nagenoeg alle van wat oudere datum en erg Angelsaksisch georiënteerd. Hierdoor kleven aan deze modellen en de daarop gebaseerde instrumenten enkele nadelen. Allereerst zijn de modellen gebaseerd op gedateerde inzichten over de meest adequate depressiebehandeling. Ten tweede worden de modellen volledig gedomineerd door farmacotherapeutische behandelingen en is er geen aandacht voor psychotherapeutische behandelingen. De modellen en instrumenten zijn dan ook niet goed bruikbaar voor de actuele stand van zaken met betrekking tot de behandeling van depressies in Nederland. doel In deze bijdrage zal een nieuw instrument voor het bepalen van de mate van therapieresistentie worden gepresenteerd, de Dutch method for staging treatment resistant depression (dm-trd). methoden De dm-trd is gebaseerd op eerdere modellen maar aangepast aan zowel recente inzichten over factoren die therapieresis-


tentie voorspellen als de state-of-the-art-behandeling van depressies representeren. De onderliggende overwegingen zullen worden toegelicht. resultaten De dm-trd heeft mogelijk een beter predictief vermogen dan bestaande methoden. conclusie De dm-trd heeft mogelijk een beter predictief vermogen dan bestaande methoden. De eerste resultaten van de Dutch method for staging treatment resistant depression (dm-trd) f.p.m.l. peeters, h.g. ruhé, j. spijker, a.h. schene [email protected]

achtergrond Het voorgaande heeft geleid tot de ontwikkeling van een nieuwe checklist die tot doel heeft potentiële voorspellers van therapieresistentie te kwantificeren: de dm-trd. doel Momenteel wordt deze lijst gevalideerd in drie instellingen: De academische Riagg Maastricht, de Zorgprogramma’s Stemmingsstoornissen van de Gelderse Roos en het amc. methoden Bij de intake verzamelde gegevens over ernst, duur, comorbiditeit en eerdere behandelingen worden gekoppeld aan de uitkomsten van de behandeling over drie maanden en aan het eind van de behandeling in de instelling. resultaten In de presentatie worden de eerste bevindingen over de predictieve eigenschappen van de afzonderlijke voorspellers gepresenteerd, waarbij ook de onderlinge samenhang in een stageringmodel wordt gebundeld. Hierbij wordt rekening gehouden met de drie verschillende settings van de deelnemende instellingen (ambulante tweede lijn, academisch ziekenhuis). Ten slotte wordt de dm-trd vergeleken met de predictieve eigenschappen van de eerdere modellen zoals bekend uit de literatuur. conclusie Wellicht is de dm-trd een zinvol instrument bij de behandeling van depressie in de dagelijkse praktijk.

S35

s ympos ia

S-15 De psychiatrie en de maatschappij vanuit historisch perspectief c. schubart, j. vijselaar [email protected]

toelichting De zorg voor de psychiatrische patiënt kan worden gezien als een graadmeter voor de mate van beschaving van een samenleving. Dit geldt voor het beleid van het nieuwe kabinet Rutte-Verhagen, maar ook voor het Nederland van 1841 toen de eerste krankzinnigenwet tot stand kwam als onderdeel van de hervormingen die mede aangezwengeld werden door Schroeder van der Kolk, de grondlegger van de Nederlandse psychiatrie. De historische dynamiek tussen maatschappij en psychiatrie komt ook tot uiting in de onverwachte bevindingen over de maatschappelijke rol van het krankzinnigengesticht in de eerste helft van de 20e eeuw en de uit maatschappelijke noodzaak geboren verslavingszorg. Al eerder ontstond in 1871 de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) als initiatief van de eerste generatie psychiaters, toen nog gestichtsgeneesheren Naar aanleiding van de 140e verjaardag van de NVvP zullen tijdens dit historische symposium vier historici hun kennis met u delen over verschillende aspecten van de maatschappelijke ontwikkeling van de psychiatrie in de afgelopen twee eeuwen. leerdoelen Aan het einde van dit symposium heeft de bezoeker een historische overzicht gekregen van een aantal verschillende facetten van de maatschappelijke ontwikkeling van de Nederlands psychiatrie.

S36


Hete aardappels; verslaafden tussen ggz en verslavingszorg g. blok [email protected]

achtergrond Te ‘gestoord’ om behandeld te worden in de verslavingszorg, te verslaafd om welkom te zijn in de psychiatrie. Sinds lange tijd worden verslaafde psychiatrische patiënten als hete aardappels heen en weer geworpen tussen deze twee sectoren. Al aan het begin van de moderne psychiatrie, medio 19e eeuw, werden er alcoholisten opgenomen in psychiatrische ziekenhuizen. Populair zijn ze er nooit geweest. Eenmaal ontnuchterd leken ze al snel volkomen normaal, ook in hun wens het gesticht zo snel mogelijk te verlaten. Verslaafden behoorden tot de ‘opstokende, samenspannende elementen, die den goeden geest in het Gesticht bederven’, betoogde een groep psychiaters in 1905. Zij pleitten voor speciale staatsinrichtingen voor alcoholisten, en een eigen dwangwet voor de verslavingszorg, om de behandeling van zorgmijdende drankzuchtigen mogelijk te maken. Maar deze wet kwam er niet – de Nederlandse overheid was tegen en ook een deel van de psychiaters. Iedereen zou het recht hebben om zichzelf dood te drinken. Gemma Blok is als docent moderne Nederlandse geschiedenis verbonden aan de Universiteit van Amsterdam. Haar specialisatieterrein is de geschiedenis van de ggz en de verslavingszorg. Van haar hand verschenen onder meer Baas in eigen brein. Antipsychiatrie in Nederland, 1965-1985 (Amsterdam 2004) en Gender en gekte. Dertigste Jaarboek voor Vrouwengeschiedenis (Amsterdam 2010). Momenteel bereidt zij de publicatie voor van Ziek of zwak. Een geschiedenis van de Nederlandse verslavingszorg. doel Deze lezing gaat nader in op deze discussie over een aparte dwangwet voor de verslavingszorg en op de verdere rol die psychiaters speelden in de pioniersfase van de Nederlandse verslavingszorg (1890-1940). Wat was hun bijdrage aan de oprichting van nieuwe sanatoria voor

s ympos ia

drankzuchtigen en consultatiebureaus voor alcoholisme? In hoeverre waren ze betrokken bij de behandeling van drankzuchtigen? Wat waren de ideeën van psychiaters over de aard van alcoholisme en het verband tussen psychiatrische problemen en verslavingen? J.L.C. Schroeder van der Kolk (1797-1862) en de ontplooiing van de psychiatrie als wetenschap rond 1850 t. bolt [email protected]

achtergrond J.L.C. Schroeder van der Kolk (1797-1862), de 19e eeuwse grondlegger van de moderne psychiatrie in Nederland, is befaamd om de institutionele hervormingen die onder zijn leiding zijn doorgevoerd en om zijn rol bij de totstandkoming van de Krankzinnigenwet van 1841. Zijn wetenschappelijke bijdragen op het gebied van de psychiatrie – waaronder het eerste Nederlandstalige handboek op dit terrein – zijn veel minder bekend. Niettemin speelde Schroeder een belangrijke rol bij de ontplooiing van de psychiatrie als wetenschap in Nederland. Schroeder was een zogenaamde Somatiker, maar dat maakte hem niet, zoals in de literatuur wel wordt gesteld, tot een soort vroege Griesinger. Zijn somatische benadering van de psychiatrie was gebaseerd op een dualistische opvatting van de verhouding tussen lichaam en ziel die niet paste binnen Griesingers natuurwetenschappelijke psychiatrie. Daarnaast meende Schroeder dat krankzinnigheid vaak het gevolg was van een primaire stoornis in een van de organen van het lichaam, meestal de dikke darm of de geslachtsorganen. Juist tegen dergelijke ideeën was Griesingers fameuze uitspraak gericht: geestesziekten zijn hersenziekten. Deze verschillen tussen Schroeder van der Kolk en Griesinger illustreren dat er in de 19e eeuw, anders dan vaak wordt betoogd, geen sprake was van een continue somatische traditie (die volgens sommigen doorloopt tot de biologische psychiatrie van vandaag). Timo Bolt was tot voor kort werkzaam als


historicus/onderzoeker bij het Onderzoekscentrum voor Geschiedenis en Cultuur van de Universiteit Utrecht en in die hoedanigheid (co-) auteur van enkele boeken en artikelen op het gebied van de geschiedenis van de (kinder)psychiatrie. Sinds 1 november 2010 is hij promovendus bij het Julius Centrum van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het promotieonderzoek gaat over de komst van evidence-based medicine naar Nederland, de promotor is prof. F.G. Huisman, hoogleraar medische geschiedenis in Utrecht. doel Zowel Schroeder als Griesinger hadden, ondanks hun ‘biologistische’ reputatie, veel oog voor de wisselwerking tussen lichaam en geest. Zij pasten ook een combinatie van somatische en psychische geneeswijzen toe. Deze kant van hen is vaak over het hoofd gezien, mede doordat de geschiedenis van de psychiatrie vaak is voorgesteld als een voortdurende strijd tussen een somatische en een psychosociale richting. In werkelijkheid is van een dergelijke polaire tegenstelling zelden sprake geweest. Deze lezing gaat onder meer hierop in. Het krankzinnigengesticht: sociale afvalput of laatste redmiddel? j. vijselaar [email protected]

achtergrond Wat was de maatschappelijke functie van de krankzinnigengestichten voor 1950? In het spoor van onder andere Michel Foucault is de krankzinnigeninrichting vaak beschreven als een repressief instituut, waar mensen die afweken van de normaliteit naar uitgestoten werden en hun verdere leven sleten. Onderzoek in patiëntendossiers naar de sociale processen van opname, verblijf en ontslag leert anders. Van een doelbewuste ‘uitstoting’ van ‘devianten’ was geen sprake. Gezinnen en families zorgden voor hun verwanten met soms ernstige psychiatrische aandoeningen, soms voor langere tijd. Het waren niet in de eerste plaats de psychiatrische stoornisS37

s ympos ia

sen als waan of depressie die aanleiding gaven tot opname, maar twee sociale factoren: de escalatie van het gedrag van de ‘patiënt’ in de richting van onrust en opwinding en de vermindering van het vermogen van de omgeving om de problemen op te vangen, bijvoorbeeld door het wegvallen van een belangrijke verzorger. De gang van zaken bij ontslag spiegelde die bij opname: geneesheren legden vooral sociale criteria aan bij de beoordeling van de verbetering (ordelijkheid, communicatie, arbeidzaamheid) terwijl gezinnen nadrukkelijk invloed uitoefenden op het ontslag. Er ging een zekere zuigkracht uit van gezinnen waardoor patiënten met een maatschappelijk achterland, de inrichting vaker verlieten dan anderen. De inrichting blijkt minder het hoogommuurde instituut te zijn geweest dan men dacht en de uitwisseling met de samenleving was dynamischer. Anders dan de spreekwoordelijke ‘enkele reis’, was er vaak juist sprake van een ‘retour’. In de inrichting bepaalde therapie niet de cultuur en het regime: de behandeling was weinig intensief en bekende therapeutische vernieuwingen als de beroemde elektroshocktherapie drukten amper een stempel op het leven in het gesticht. Veel aandacht ging uit maar de verzorging, de asielfunctie en naar de regulering van ontremd, onrustig gedrag. Bedverpleging en arbeid maakten de ruggengraat uit van het inrichtingsregime: vormen van behandeling waarin juist de therapeutische, verplegende en regulerende functies samengingen. Joost Vijselaar is bijzonder hoogleraar geschiedenis van de psychiatrie bij het departement Geschiedenis en Kunstgeschiedenis van de Universiteit Utrecht en senior wetenschappelijk medewerker bij het Trimbos-instituut in Utrecht. Hij schreef over de geschiedenis van het mesmerisme en de psychiatrie. Recent verscheen van hem het boek Het gesticht enkele reis of retour, een onderzoek op basis van patiëntendossiers uit de eerste helft van de 20e eeuw. Momenteel werkt hij aan een biografie van prof. dr. J.L.C. Schroeder van der Kolk (1797-1862), de grondlegger van de Nederlandse psychiatrie. S38


doel Deze lezing geeft meer informatie over het krankzinnigengesticht: sociale afvalput of laatste redmiddel? Geschiedenis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (en Neurologie), 1871-2011 j. vos [email protected]

achtergrond In de inmiddels tamelijk uitgebreide historiografie betreffende de geschiedenis van de psychiatrie in Nederland is betrekkelijk weinig aandacht besteed aan de rol van de NVvP(N) in de ontwikkeling van de ggz. Wat heeft de vereniging betekend voor het vak psychiatrie, wat voor zijn beoefenaars en wat voor de inhoud en organisatie van de ggz en daarmee voor de patiënt? Uit de bestudering van het primaire en secundaire bronnenmateriaal (verenigingsarchief en geschriften van hoofdrolspelers) komt een naar tijd en themata wisselend beeld naar voren. Daarin zijn drie terreinen te ontdekken: wetenschap en opleiding, beroepsuitoefening en belangenbehartiging, inhoud en organisatie van de zorg. De vereniging functioneerde in de eerste plaats als wetenschappelijk forum voor de leden. Daarnaast leverde ze een fundamentele bijdrage aan de inhoud en vormgeving van de medischwetenschappelijke opleiding tot psychiater. Formeel heeft de vereniging in dit verband steeds op het standpunt gestaan van de psychiatrie als een medisch specialisme ingebed in een biopsychosociaal generalisme. In de tweede plaats verdedigde de vereniging de belangen van de leden. Het ging daarbij vooral om de centrale positie van de psychiater in de uiteenlopende werkverbanden op basis van zijn wetenschappelijke status. In de loop van de tijd werd binnen de vereniging echter ook steeds meer gepleit voor materiële belangenbehartiging. Ook op het derde activiteitenterrein openbaarde zich een zekere tegenstelling. In de organisatie van de zorg, waarop de vereniging overigens

s ympos ia

slechts beperkte invloed had, kwamen de uiteenlopende belangen van de psychiaters in dienstverband en hun vrijgevestigde collega’s tot uiting. De heterogeniteit van de vereniging, tot uiting komend in de biomedische, psychodynamische of sociaalwetenschappelijke voorkeuren van de leden, in de preferentie van wetenschap of belangenbehartiging en in de maatschappelijke status als dienstverbander of vrijgevestigde, maakte een eenstemmig en eenduidig optreden naar buiten niet altijd even gemakkelijk. Jozef Vos is als senior onderzoeker verbonden aan het Onderzoekinstituut voor Geschiedenis en Cultuur van de Universiteit Utrecht. Van zijn hand verscheen een aantal boeken en artikelen over de geschiedenis van onderwijs en zorg in Nederland, waaronder Tastend door de tijd. Twee eeuwen onderwijs en zorg aan blinden en slechtzienden (2008). doel Deze lezing schetst de geschiedenis van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (en Neurologie) van 1871 tot 2011.

S-16 De rol van gespecialiseerde diagnostiek bij topklinische ggz m.b.j. blom, e.s.g. mogendorff [email protected]

toelichting Topklinische afdelingen bieden diagnostiek en behandeling voor patiënten met ernstige, complexe en/of zeldzame aandoeningen. Een van de belangrijkste topklinische functies is gespecialiseerde diagnostiek. Er is immers vaak sprake van comorbiditeit of multimorbiditeit en therapieresistentie ten opzichte van de bestaande behandelingen. Er wordt nauwkeurig nagegaan welke etiologische en ziekteonderhoudende factoren een rol spelen en waarom iemand niet reageert op een standaard multidisciplinaire richtlijnbehandeling. Vaak zullen speci-


aal ontwikkelde instrumenten worden gebruikt. Ook de inzet van somatisch, neurologisch en genetisch onderzoek maakt onderdeel uit van dit gespecialiseerd diagnostisch proces. Tijdens dit symposium zullen enkele specialisten op het gebied van stemmingsstoornissen, somatoforme stoornissen, eetstoornissen en autisme enerzijds laten zien wat gespecialiseerde diagnostiek is en anderzijds veel voorkomende diagnostische dilemma’s behandelen. leerdoel Aan het eind van de sessie wordt de deelnemer geacht meer inzicht te hebben in gespecialiseerde diagnostiek met betrekking tot een aantal veel voorkomende aandoeningen. Onderscheid depressie in het kader van een unipolaire of bipolaire stoornis e. hoencamp, m.b.j. blom [email protected]

achtergrond De tijd tussen eerste klinische symptomen (vaak depressie) en het stellen van de diagnose bipolaire stoornis bedraagt gemiddeld zes jaar. Dit heeft een negatieve invloed op behandeling, beloop, beperkingen en invaliditeit. Verkorten van dit behandeldelay is van begroot belang. doel Onderzocht is of er onderscheidende factoren zijn op het niveau van fenotype, endofenotype, genotype en omgeving tussen een (eerste) depressie in het kader van een unipolaire of een bipolaire stoornis. methoden Literatuurstudie met weging aantal van met name direct vergelijkende studies. resultaten Op klinisch (fenotype) niveau bleken bij patiënten met bipolaire stoornis hypersomnia, hyperactiviteit, anhedonie, suïcidaliteit, stemming reactief snel omslaand, dagschommeling, psychotische verschijnselen en toegenomen agressie onderscheidend te zijn. Op endofenotypeniveau was dit een verstoord cicardiaan ritme onder andere op de rem-slaap en reactie S39

s ympos ia

op de totale slaapdeprivatie. Op genotypeniveau waren er geen duidelijke verschillen. Mogelijk is dit er wel voor de klok genen die een rol spelen in aansturing van het circadiaan ritme. Omgevingsfactoren die passen bij een bipolaire stoornis zijn: ouders met een bipolaire stoornis, suïcidaliteit en verstoring in orde dagen nachtritme conclusie Het lijkt op grond van deze bevindingen mogelijk om al vroeg onderscheid te maken tussen depressie in het kader van een unipolaire versus bipolaire stoornis op basis van (hetero)anamnestische gegevens. Hiermee wordt de diagnostiek verbeterd en een meer adequate behandeling mogelijk. Gespecialiseerde diagnostiek bij autisme: consultatie en vroegdiagnostiek f.h. aerts, e.m.a. blijd-hoogewys [email protected]

achtergrond Autisme is een veel voorkomende stoornis binnen de ggz. De diagnostiek en behandeling zijn echter niet altijd eenvoudig. De vroege diagnostiek (bij kinderen jonger dan vier jaar) is bij uitstek het terrein van de gespecialiseerde diagnosticus, aangezien er wereldwijd nog weinig instrumenten en ervaringen zijn op dit terrein. Een tweede voorbeeld van specialistische diagnostiek bij autisme betreft consultaties en second opinions die aangevraagd worden door de tweede lijn wanneer er sprake is van gestagneerde behandelingen. doel Nagaan of ontwikkelde diagnostische methoden voor autismespectrumstoornissen effectief en kwalitatief hoogstaand zijn. methoden Het autismeteam NoordNederland heeft een protocol ontwikkeld voor de diagnostiek van jonge kinderen tussen de 0 en 4 jaar bij wie de ontwikkeling kenmerken vertoont die passend zijn bij autisme. Zo is er een vragenlijst ontwikkeld ter inventarisatie van het sociaalcommunicatief gedrag (vscg). Het Leo Kannerhuis Doorwerth heeft het kic-protocol ontwikkeld. Dit is een methode voor S40


een eenmalige korte intensieve consultatie (kic) op locatie voor verwijzer en patiënt/systeem. resultaten De afgelopen twee jaar heeft het autismeteam Noord-Nederland het infantprotocol uitgewerkt. Er is valideringsonderzoek gedaan met de vscg, bij zowel kinderen met autisme als bij zich normaal ontwikkelende kinderen (n = 92). De test hertest betrouwbaarheid en convergerende validiteit is goed. Ook werd de vscg gebruikt als effectmaat bij een behandelstudie. De laatste drie jaar heeft het Leo Kannerhuis Doorwerth het kic-protocol ontwikkeld dat is toegepast bij een tiental tweedelijnsinstellingen danwel categorale instellingen zoals algemene ggz, forensische psychiatrie en zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. conclusie Diagnostiek van jonge kinderen met autisme opent de deur naar vroege behandeling, stimulering van de ontwikkeling en daarmee ook vaak een betere prognose. De vscg is hiervoor een geschikt instrument. Het kic-protocol verkort de consultatie procedure aanmerkelijk en is minder belastend voor de patiënt. De verwijzer wordt actief betrokken bij deze specialistische manier van kijken. Gespecialiseerde diagnostiek bij eetstoornissen a.a. van elburg, e.f. van furth [email protected]

achtergrond Eetstoornissen kennen dikwijls een langdurig beloop en gaan gepaard met hoge morbiditeits- en mortaliteitscijfers. Een groot percentage patiënten bereikt nooit de ggz. Vroegtijdige onderkenning en behandeling verbeteren in combinatie met terugvalpreventie de prognose, de diagnostiek levert echter dikwijls problemen op, evenals de daaraan gekoppelde behandelopzet. doel Onderkenning en vroege interventies kunnen verbeteren met behulp van specialistische en gerichte diagnostiek, die tevens tot een nieuwe behandelopzet leidt. methoden In deze bijdrage worden de

s ympos ia

twee betekenissen van translationeel werken toegelicht: van bench to bedside en van patiënt naar maatschappij en hoe deze in de praktijk betekenis kunnen krijgen binnen diagnostiek en behandeling in de aanpak van ernstige eetstoornissen. resultaten Ketenzorg en innovatieve behandelingen zoals crt (cognitive remediation therapy) verbeteren de continuïteit van zorg en verminderen het percentage drop-outs en terugval. conclusie Juist bij stoornissen die zo resistent tegen behandeling lijken, biedt goede gerichte diagnostiek de eerste ingang om te komen tot behandelingen die meer gericht zijn op het verbeteren van traits die de eetstoornis onderhouden en een behandelaanpak die rekening houdt met de onderliggende genetisch bepaalde kwetsbaarheden. Diagnostiek en advies op het gebied van psycho somatiek m.e.f. bühring [email protected]

achtergrond Altrecht Psychosomatiek verricht stepped diagnostics, consultatie en behandeling voor complexe patiënten met ernstige en chronische somatisch onvoldoende verklaarde klachten (solk). Psychiatrische diagnostiek wordt vaak te laat ingezet, wat betekent dat patiënten te lang in het somatische circuit blijven en te laat in het goede behandelkanaal komen. Dit heeft ook economische gevolgen voor medische consumptie en arbeidsongeschiktheid. Bij stepped diagnostics worden verschillende diagnostische routes doorlopen. Stepped diagnostics lijkt een goede methode om deze complexe doelgroep in kaart te brengen. doel Stepped diagnostics wordt aangeboden aan patiënten bij wie de klachten langer dan een half jaar duren en bij wie in een somatische of psychiatrische setting onvoldoende specifieke diagnostiek mogelijk bleek. Doel van het onderzoek is stagering en profilering. Dit houdt in dat de fase van de somatoforme stoornis waarin de


patiënt zich bevindt, beschreven wordt in combinatie met het (risico)profiel. Op basis hiervan wordt een matched careaanbod gedaan. methoden Het D&A4-traject, waarbij de patiënt in vier dagen verdeeld over een maand door verschillende disciplines wordt onderzocht, bestaat uit een intakegesprek, systeemtaxatie, non-verbale taxatie, psychologisch onderzoek, medisch-lichamelijk-fysiotherapeutisch onderzoek, indicatiestelling, (schriftelijke) terugrapportage en eventuele verwijzing. Jaarlijks doorlopen ongeveer 150 patiënten dit traject. Gegevens over deze methode worden systematisch verzameld. resultaten In 2009 zijn 535 aanmeldingen in het kader van stepped diagnostiek geëvalueerd. Gepresenteerd wordt de meerwaarde van dit werkmodel en de uitkomsten van de onderzoeken van het afgelopen jaar op basis van epidemiologische data en multidisciplinair onderzoek. Zo blijkt onder meer dat er in het D&A4-traject met name vrouwelijke (jonge) patiënten gezien worden met een ernstig belaste achtergrond die jarenlang lichamelijke klachten hebben waardoor ze zeer beperkt functioneren, weinig inzicht hebben in hun emotionele lijden en dit niet anders kunnen uiten dan via lichamelijke klachten. conclusie Stepped diagnostics lijkt een effectieve en kwalitatief goede manier om patiënten met therapieresistente somatoforme stoornissen te diagnosticeren.

S-17 Doorbreek het ritme van depressie: nieuwe psychologische behandelmethoden tegen terugval c.l.h. bockting, h.j. elgersma, g.d. van rijsbergen, g.d. kok [email protected]

toelichting Depressie is een recidiverende aandoening. In de afgelopen jaren zijn er nieuwe methoden ontwikkeld die beschermend S41

s ympos ia

werken tegen recidive. Deze psychologische behandelmethoden zijn zeer geschikt voor de eerste en tweede lijn (Bockting e.a. 2010). In dit symposium wordt de evidentie voor deze behandelingen op een rij gezet en uitgelegd hoe deze behandelingen eruit zien. Daarnaast wordt een nieuw terugvalpreventieprogramma gedemonstreerd waarbij slechts minimale (telefonische) inzet van de behandelaar noodzakelijk is. Verder zal de rol van het onbewuste bij recidivering worden besproken en op welke wijze deze behandelingen daarop ingrijpen. leerdoel Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht meer te weten over de best bekende psychologische behandelmethoden ter preventie van recidive bij depressie en de wijze waarop de psychiater deze zorg kan inpassen in de dagelijkse praktijk in samenwerking met andere disciplines. Behandelen is niet genoeg: nieuwe methoden om terugval te voorkomen bij depressie c.l.h. bockting [email protected]

achtergrond In de afgelopen jaren zijn er nieuwe methoden ontwikkeld die beschermend werken tegen recidive bij depressie (Bockting e.a. 2010). Een overzicht van de belangrijkste psychologische interventies wordt gegeven die een beschermende werking hebben tegen terugval. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de wijze waarop deze interventies kunnen worden toegepast door de psychiater en andere disciplines in de eerste en tweede lijn. doel Overzicht geven van de laatste evidentie op het gebied van psychologische interventiemethoden ter preventie van terugval bij depressie. Inzicht geven in de belangrijkste interventiemethoden. Het bieden van modellen voor mogelijke vormen van toepassing ter preventie van terugval in de zorg. methoden Een overzicht wordt gegeven van de meeste recente studies (systematic review) S42


op het gebied van preventie van terugval met psychologische behandelmethoden (Bockting e.a. 2010). resultaten Recente meta-analyses wijzen uit dat enkele psychologische behandelmethoden beschermen tegen recidive. conclusie De specifieke interventiemethoden en mogelijkheden van toepassing in de dagelijkse klinische praktijk worden besproken. Het onbewuste bij recidiverende depressie en wat moeten we ermee? h.j. elgersma [email protected]

achtergrond Een van de best voorspellende factoren voor depressieve terugval is het aantal voorgaande episoden. Cognitieve theorieën wijzen op het belang van negatieve schema’s bij het ontstaan van een depressie, maar ook bij recidivering van depressie. Er is hernieuwde aandacht voor het onderscheid tussen expliciete, willekeurige ‘bewuste’ en meer automatische ‘onbewuste’ geactiveerde cognities. Een recente studie (Nederlandse Studie naar Depressie en Angst, nesda) wees uit dat automatische associaties, impliciet bepaald, de ernst van depressieve symptomen beter voorspelden dan expliciete bepaald (Glashouwer e.a. 2010). Mogelijk is het dus beter om expliciete testen te gebruiken wanneer we onbewuste of voorbewuste schema’s willen meten. Om het fenomeen van terugval in een depressieve episode beter te kunnen begrijpen en om de huidige interventies te kunnen verbeteren, is het van belang te onderzoeken of er verschil is in expliciete en impliciete maten bij mensen die lijden onder recidiverende depressies en zo ja, hoe dit verschil eruit ziet. doel In deze presentatie zal aandacht worden besteed aan psychologische kwetsbaarheidsfactoren voor recidive, in het bijzonder impliciete maten en expliciete maten (schema’s). Aan de orde zal komen of de bewuste, maar ook onbewuste associaties na herstel bij mensen met

s ympos ia

een recidiverende depressie negatiever zijn dan bij mensen zonder deze geschiedenis. Daarnaast zal worden besproken in hoeverre depressieve episodes over tijd littekens achterlaten op dit vlak. methoden Bij 100 herstelde patiënten met recidiverende depressie zoals bepaald aan de hand van een scid-i-interview en met afname van de Hamilton Depression Rating Scale (hdrs) werden impliciet (iat, rsvp) en expliciet (leids en de das) maten afgenomen. resultaten De eerste resultaten van de baselinemeting van twee expliciete maten (leids en das) en twee impliciete maten (iat, rsvp) zullen worden gepresenteerd. conclusie De betekenis van de resultaten zullen worden besproken aan de hand van de hypothesen over de ‘litteken’vorming na het hebben van multipele depressieve episodes. Voorkomen van depressieve terugval: pillen, fantaseren of een combinatie? g.d. van rijsbergen [email protected]

achtergrond Na een behandeling met antidepressiva tijdens de depressieve fase, is de continuatie van deze antidepressiva (ad) de meest gebruikte methode om terugval te voorkomen bij mensen met recidiverende depressie (Multidisciplinaire richtlijnen Angststoornissen en Depressie 2009). Echter, de meeste patiënten (tot 70-80%) in de klinische praktijk blijken ad na herstel niet lang genoeg te gebruiken of in onvoldoende dosering (Meyer e.a. 2004; Bockting e.a. 2008). Daarnaast is het mogelijk geen kosteneffectieve strategie aangezien patiënten ad jarenlang moeten blijven slikken. Een alternatief is mogelijk een korte cognitieve therapie toegepast na herstel (Kuyken e.a. 2008). doel In deze multicenterstudie (gerandomiseerde gecontroleerde trials) onderzoeken wij of een psychologische interventie (pct) een alternatief is voor het doorslikken van ad of dat het beter is de training te combineren met ad. Daar-


naast onderzoeken wij wie het beste van welke behandeling profiteert, de combinatie van beide, enkel ad of enkel pct. De resultaten zijn van belang om patiënten en hulpverleners een op maat gesneden advies te kunnen geven en de zorg doelmatig te organiseren. methoden In totaal worden 276 herstelde recidiverende patiënten die nu ad gebruiken gerandomiseerd over ofwel het continueren van ad, het afbouwen van ad met de psychologische interventie ofwel een combinatie van beide (ad + pct). Hoofduitkomstmaat is de tijd tot terugval over een periode van 15-24 maanden zoals vastgesteld met de scid-i. resultaten De eerste resultaten van deze studie worden gepresenteerd. conclusie Aangegeven zal worden op welke manier de resultaten van belang zijn voor patiënten, diverse disciplines als huisartsen, psychiaters en psychologen en managers in de gezondheidszorg. Sms jezelf depressievrij: preventie van terugval bij depressie vanachter je pc g.d. kok [email protected]

achtergrond Depressie is een zeer prevalente aandoening gekenmerkt door recidive. Psychologische behandelmethoden bieden een beschermende werking tegen terugval, echter dit vergt een forse inzet van therapeuten. Zodoende is er een nieuwe E-mental healthinterventie ontwikkeld, specifiek gericht op de preventie van terugval die geheel vanachter de pc gedaan kan worden, met slechts enige ondersteuning per telefoon van de therapeut op de achtergrond. In deze lezing zal deze E-mental healthinterventie gedemonstreerd worden, ervaringen met deze interventie worden besproken en specifieke aandachtspunten voor de wijze waarop een behandelaar een E-mental healthbehandeling kan toepassen worden besproken. De E-mental healthinterventie bestaat uit een online versie van een effectief bevonden face-to-face S43

s ympos ia

cognitieve groepstherapie, met ondersteuning door een therapeut en regelmatige controle op stemming via sms of mail. De eerste resultaten van deze gerandomiseerde gecontroleerde trials (rct) worden gerapporteerd. doel Het doel is inzicht te geven in het gebruik van een E-mental healthinterventie ter preventie van terugval in depressie. Daarnaast worden voor- en nadelen van het gebruik van een E-mental healthinterventie besproken en wordt informatie gegeven over de rol van ondersteuning door de behandelaar bij een E-mental healthinterventie. Ook de aandachtspunten en voor- en nadelen zullen aan bod komen. methoden De E-mental healthinterventie zal worden gedemonstreerd. Er zal een overzicht worden gegeven van onze rct naar deze interventie en de eerste resultaten worden besproken. Aan de hand van literatuur en huidige ervaringen zal de rol van de behandelaar in een E-healthinterventie worden uiteengezet. De nadruk zal liggen op de inhoud van het programma, motivatie en voorkomen van drop-out en daarnaast op de toepassing van telefonische ondersteuning en ondersteuning via de mail. resultaten De eerste resultaten van deze studie worden besproken. conclusie De nadruk zal liggen op implicaties voor de praktijk en zowel de toepassing als het gebruik van een E-mental healthinterventie bij terugvalpreventie voor behandelaren.

S-18 Dwang en drang – op een psychiatrisch gesloten acuteopnameafdeling in een grote stad m.c. hazewinkel, n. miedema, e. hoencamp, r.f.p. de winter [email protected]

toelichting Gesloten opnamen op een acuteopnameafdeling zijn kostbaar en het gebruik S44


van dwang en drang in een dergelijke setting moet kritisch worden beoordeeld. Zowel het aantal gesloten bedden als het gebruik van separatie is vergeleken met omringende landen relatief hoog. Het Klinisch Centrum Acute Psychiatrie (kcap) in Den Haag heeft 52 gesloten bedden en een catchment area van ongeveer 500.000 personen. Het kcap heeft per jaar meer dan 1300 opnamen, waarvan een aanzienlijk deel wordt gesepareerd. Dit schept ons de mogelijkheid om hier onder andere kwantitatief onderzoek naar te doen. leerdoel Het vinden van alternatieven die kunnen leiden tot het verminderen, bekorten en veiliger maken van separatie en het verder terugdringen van dwang- en drangmiddelen en maatregelen. Kennis krijgen over de laatste stand van zaken rondom de inbreng van technologie bij terugdringen van dwang en drang. Dwang- en drangmiddelen en maatregelen op een psychiatrische acuteopnameafdeling: overzicht van karakteristieken in het tijdsbestek van een jaar m.c. hazewinkel, n. miedema, r.f.p. de winter, e. hoencamp [email protected]

achtergrond Het doel van separeren en het toedienen van dwangmedicatie (Bopz-artikel 39), is het afwenden van ernstig gevaar als gevolg van een psychiatrische stoornis. De therapeutische waarde van met name separatie wordt echter betwijfeld (Nederlof e.a. 2010). Bovendien toont onderzoek aan dat dit zowel voor patiënten (Frueh e.a. 2005) als verpleegkundigen (Hoekstra e.a. 2004) een traumatisch proces is. Het reduceren van het aantal separaties behoeft het ontwikkelen van haalbare alternatieven (Gaskin e.a. 2007). Om dit te bewerkstelligen, dient er ten eerste een overzicht te worden verkregen rondom het gebruik van maatregelen op een specifieke afdeling (Husum e.a. 2010). doel Meer inzicht krijgen in klinische kenmerken van patiënten die uiteindelijk gesepareerd worden of dwangmedicatie krijgen op een

s ympos ia

Haagse gesloten acute psychiatrische opnameafdeling en hiermee passende interventies ontwikkelen die tot een daling van deze maatregelen zullen leiden. methoden Gedurende een kalenderjaar (1 januari 2009-31 december 2009) zijn, indien mogelijk, alle opgenomen patiënten in het Klinisch Centrum Acute Psychiatrie (kcap) geregistreerd. Diverse variabelen, inclusief separatie- en dwangmedicatiegegevens, zijn hierbij in kaart gebracht en onderzocht. resultaten Er zijn 1283 (97,0%) opgenomen patiënten geregistreerd. Bij 20,1% van de opnamen vond separatie plaats. De gemiddelde separeerduur was drie dagen. De gemiddelde opnameduur van deze patiënten was 31 dagen; 11 dagen bij niet-gesepareerde patiënten. Het meest voorkomende separatiemoment was de dag van opname. De voornaamste reden voor separatie bleek agitatie en een dreigende houding. Het separatiepercentage lag het hoogst bij opnamen wegens manische decompensatie. Bij 28,8% werd dwangmedicatie voorgeschreven; bij de helft werd het ook toegediend. conclusie De resultaten geven onder meer aan dat patiënten meestal wegens (dreigende) agressie werden gesepareerd en dat separatie voornamelijk op de eerste dag van opname plaatsvond. Hiermee wordt aangegeven waar interventies op het gebied van dwang en drang op het kcap kunnen worden ingezet. Visie van patiënten op het gebruik van dwang- en drangmiddelen en maatregelen en de impact op hun oordeel over de opname m.c. hazewinkel, n. miedema, r.f.p. de winter, e. hoencamp [email protected]

achtergrond De belangrijkste redenen om een patiënt te separeren op een psychiatrisch gesloten opnameafdeling, is om te voorkomen dat een patiënt schade aan zichzelf of aan anderen toebrengt. Hiernaast worden als redenen


genoemd: het in de hand houden van geagiteerd en gedesoriënteerd gedrag, het voorkomen van vernieling van de afdeling, ongepast gedrag en automutilatie (Badri & Mellsop 2001; Keski e.a. 2009). De vraag rijst waarom dit gedrag uiteindelijk wordt getoond en wat eraan vooraf ging. Gebeurt dit altijd bij bepaalde (heropgenomen) patiënten, was separeren volgens de patiënt een verkeerde inschatting of was het terecht? doel Inzicht krijgen in de ervaringen van patiënten over de reden van ondergane dwang- en drangmiddelen en maatregelen en waar in het proces een dergelijke interventie voorkomen had kunnen worden. Het idee is om, mede met deze informatie, uiteindelijk te kunnen voorspellen bij welke patiënt en waar in het behandelproces een alternatief op dwang en drang, met name separatie, kan worden ingezet. methoden Van alle patiënten die met ontslag gaan vanuit het kcap, worden eventuele ervaringen met separatie en dwangmedicatie uitgevraagd door middel van een semi-gestructureerd interview. Dit gebeurt (oktober 2010-januari 2011) door onafhankelijke onderzoekers aan de hand van een gemodificeerde vragenlijst van Geestelijke Gezondheids Zorg Westelijk Noord-Brabant, in samenwerking met het Erasmus mc. resultaten De karakteristieken en totale waardering van de patiënten die wel of niet separatie en dwangmedicatie hebben meegemaakt, zullen worden vergeleken, alsmede het verschil in oordeel over de gehele opname. conclusie Deze zal op het congres uitgebreid worden gepresenteerd. Visie van medewerkers op het gebruik van dwang- en drangmiddelen, hun oordeel over alternatieve interventies versus het oordeel van patiënten m.c. hazewinkel, n. miedema, r.f.p. de winter, e. hoencamp [email protected]

achtergrond Medewerkers, met name verpleegkundigen, op psychiatrische gesloS45

s ympos ia

ten opnameafdelingen spelen een belangrijke rol bij het toepassen van dwang- en drangmiddelen en maatregelen (separatie en dwangmedicatie). Zowel in het feitelijk handelen als bij de het stellen van de indicatie hebben zij veel invloed. Binnen verpleegteams is er dan ook niet altijd een gedeelde visie over deze interventies. Dit zou onder meer kunnen liggen aan (werk)ervaring en opleiding. Patiënten in psychiatrische klinieken schijnen bijvoorbeeld vaker agressief te zijn tegen mannelijke verpleegkundigen met weinig werkervaring (Zampieron e.a. 2009). Een manier om met agressie van patiënten om te gaan, is om te separeren. Het vinden van alternatieven voor separatie zou gebaseerd kunnen worden op de verschillende visies van verpleegkundigen omtrent dwang en drang. doel Inzicht krijgen in het wanneer en waarom betreffende het toepassen van dwang- en drangmiddelen en maatregelen door medewerkers. Daarbij inventariseren welke alternatieven volgens medewerkers als werkbaar en effectief worden beschouwd en dit vergelijken met de mening van patiënten over geschikte alternatieven voor separatie. methoden De gezichtspunten van medewerkers uit verschillende behandelsettings zullen worden verzameld door middel van een semi-gestructureerd interview. Zo zullen naast het kcap ook medewerkers van een opnameafdeling worden benaderd waar de opnameduur van patiënten kenmerkend langer is (Klinisch Centrum Volwassenen Gesloten). Het interview is ontwikkeld aan de hand van literatuur (Husum e.a. 2008; Duxbury & Whittington 2005). In een tijdsbestek van drie maanden (november 2010januari 2011) zijn medewerkers van drie gesloten opnameafdelingen geïnterviewd. resultaten Perspectieven van medewerkers van de verschillende afdelingen en opleidingen zullen worden vergeleken op het gebied van dwang- en drangmiddelen en maatregelen. Ook voorkeuren in alternatieven voor separatie zullen worden vergeleken met die van patiënten. conclusie Dit zal verder op het congres worden gepresenteerd. S46


Kunnen ict en domotica een alternatief bieden in het kader van het gebruik van dwang- en drangmiddelen en maatregelen? m.c. hazewinkel, n. miedema, r.f.p. de winter, e. hoencamp [email protected]

achtergrond In de Haagse regio en het Klinisch Centrum Acute Psychiatrie (kcap) is gekozen te werken met het succesvolle project Gastvrije zorg. Ondanks de behaalde winst van dit project wordt er nog steeds geregeld gebruik gemaakt van dwang- en drangmaatregelen. Binnen het kcap wordt in het kader van een promotieonderzoek, samen met de Technische Universiteit Delft, wetenschappelijk onderzoek verricht naar de implementatie van een slim zelflerend detectiesysteem (domotica) dat moet leiden tot terugdringen van dwang- en drangmaatregelen. doel Inventarisatie van methoden die dwang en drang kunnen reduceren. Introductie van de ontwikkeling van een detectiesysteem dat in een vroeg stadium gedragsontregeling, leidend tot dwang- en drangmaatregelen, kan signaleren. methoden Onderzoek wordt verricht naar het draagvlak van dit detectiesysteem bij patiënten en medewerkers. Hiervoor worden onder meer interviews bij patiënten en medewerkers van het kcap verricht omtrent verschillende aspecten van dwang en drang en het toekomstig gebruik van technologie bij het terugdringen van dwang en drang. Daarbij wordt het samenwerkingsproject met de tu Delft in kaart gebracht. resultaten De interviews zijn nog niet afgerond; de resultaten zullen worden gepresenteerd op het symposium. Er zal een stapsgewijze presentatie worden gegeven over slimme detectiesystemen en de methodologie om gedragsverandering te herkennen waarop dwang- en drangmaatregelen kunnen worden verminderd. conclusie De ontwikkeling van slimme detectiesystemen voor het herkennen van gedragsverandering is een interessante stap voor de toekomst bij het terugdringen van dwang- en drangtoepassingen en zal tot een aanpassing van

s ympos ia

de logistiek en professionaliteit leiden op een gesloten acuteopnameafdeling. Een goed draagvlak bij patiënten en medewerkers is essentieel voor het slagen van het project.

S-19 Eerste psychose: nieuwe ontwikkelingen in onderzoek, diagnostiek en behandeling w. veling [email protected]

toelichting Recente ontwikkelingen op het gebied van eerste psychose zorgen voor vragen en discussie. De roep klinkt om dimensionale classificatie in te voeren naast categoriale diagnosen zoals schizofrenie. Er is echter nog weinig bekend over hoe dit zou moeten. Sociale factoren lijken belangrijker bij het ontstaan en beloop van psychotische stoornissen dan eerst gedacht. Etnische minderheden hebben een hoger risico, maar het is niet bekend wanneer in het leven dat risico gevormd wordt. Sociale cognitie is bij patiënten met schizofrenie vaak verminderd. Hoe dit het functioneren beïnvloedt bij eerste psychose is nog onduidelijk. Hoewel de sociale omgeving dus erg belangrijk is bij psychotische stoornissen, zijn de mechanismen die leiden tot psychose grotendeels onbekend, omdat de dagelijkse sociale omgeving niet goed te meten en te controleren is. Met virtual realitytechnieken kan dat wel, maar deze zijn nog nauwelijks bij psychose toegepast. Deze thema’s worden met nieuwe onderzoeksgegevens en praktijkervaringen toegelicht. leerdoel Aan het einde van de sessie is de deelnemer op de hoogte van nieuwe toepassingen van dimensionale classificatie bij psychose en van sociale factoren in etiologie, beloop en behandeling van eerste psychose.


Gebruik van dimensionale classificatie bij eerste psychose in de praktijk w. veling, l.h. stouten, m. van der helm, w.j.d.m. laan [email protected]

achtergrond Er is veel discussie over het gebruik van categoriale en/of dimensionale classificatie bij psychotische stoornissen. De categoriale diagnose ‘schizofrenie’ heeft weinig validiteit. Patiënten met dezelfde diagnose kunnen sterk uiteenlopende symptomen hebben en de diagnose voorspelt niet goed hoe het beloop bij individuele patiënten zal zijn. Recent is een conceptueel model voorgesteld waarin verschillende symptoomdimensies van schizofrenie worden onderscheiden. Het gebruik van dimensionale classificatie is echter nog niet of nauwelijks in de praktijk onderzocht. doel Het ontwikkelen van dimensionale maten voor classificatie van psychotische stoornissen en het toetsen van de bruikbaarheid daarvan bij patiënten met een eerste psychose. methoden Bij alle patiënten die na 01-10-2009 werden aangemeld bij Parnassia Centrum Eerste Psychose werd binnen drie maanden de Positive and Negative Syndrome Scale (panss), de Beck Depression Inventory (bdi), de Personal and Social Performance Scale (psp) en een uitgebreide neuropsychologische testbatterij afgenomen. Vijf dimensies van psychotische stoornissen werden onderscheiden: positieve symptomen, negatieve symptomen, cognitieve beperkingen, depressieve symptomen en sociaal functioneren. resultaten Met behulp van normscores voor de algemene bevolking werden voor 77 patiënten gestandaardiseerde scores per dimensie berekend. Deze werden getransformeerd tot een score tussen 0 en -3 standaarddeviaties, waarbij 0 geen symptomen/beperkingen betekende en -3 ernstige symptomen/beperkingen. Gemiddelde scores waren -1,12 voor positieve symptomen, -0,86 voor negatieve symptomen, -1,34 voor cognitieve beperkingen, -0,87 voor depressie en -1,20 voor functionele beperkingen. De individuele dimensiS47

s ympos ia

onale scores werden grafisch in een ‘spinnenweb’ weergegeven en met patiënten besproken. conclusie Dimensionale classificatie van psychotische stoornissen is bruikbaar in de praktijk en geeft inzicht in de aard en ernst van de meest relevante symptomen en beperkingen. Psychose-achtige symptomen bij kinderen tussen 9 en 16 jaar van verschillende etniciteiten in Nederland m. adriaanse, th.a.h. doreleijers, l. van domburgh, w. veling [email protected]

achtergrond Het risico op het ontwikkelen van psychotische stoornissen is hoger bij etnische minderheden. Welke mechanismen hierbij een rol spelen, is grotendeels onbekend. Wel heeft recent onderzoek laten zien dat het risico op psychotische stoornissen toeneemt bij een jongere leeftijd van migratie. Het lijkt daarom dat het hoge risico al op jonge leeftijd wordt bepaald. Psychose-achtige symptomen in de (vroege) adolescentie zijn geassocieerd met een hoger risico op het krijgen van een psychotische stoornis. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar dergelijke symptomen bij migrantenjeugd. doel Meer inzicht te krijgen in de prevalentie en ernst van psychose-achtige symptomen bij migrantenjeugd. methoden Er is een zelfrapportage studie uitgevoerd bij 1186 schoolgaande kinderen en jongeren (leeftijdsrange: 9-16 jaar, gemiddelde leeftijd: 12,77 jaar) van verschillende etniciteiten. Ook hun leerkrachten of mentoren hebben een vragenlijst per leerling ingevuld. Psychose-achtige symptomen zijn uitgevraagd met acht items van de Scedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (k-sads). Daarnaast werd de kinderen gevraagd hoeveel last ze van deze verschijnselen hadden in hun dagelijkse leven. De kinderen zijn voor de analyses verdeeld in drie groepen; een groep zonder enige psychose-achtige verschijnselen (n = 345) en een groep met psychoseachtige verschijnselen waar kinderen weinig (n = S48


552) of veel (n = 274) last van hebben. Vervolgens zijn deze groepen vergeleken met etniciteit en met psychosociale en gedragsproblemen (Somatoform Dissociation Questionnaire, sdq, zelf- en leerkrachtrapportage). resultaten Marokkaans- en TurksNederlandse jeugd was overgerepresenteerd in de groep met psychose-achtige verschijnselen waar kinderen veel last van hebben. Verder namen in alle etniciteiten psychosociale en gedragsproblemen toe van de groep zonder enige psychose-achtige symptomen naar de groep met verschijnselen met weinig impact naar de groep met verschijnselen met veel impact. conclusie Psychose-achtige symptomen met veel impact komen meer voor bij migrantenjeugd dan bij Nederlandse jeugd. Sociale cognitie en functioneren bij eerste psychose l.h. stouten, m. van der gaag, w. veling [email protected]

achtergrond De aandacht voor de relatie tussen cognitie en functioneren bij psychose is de laatste jaren sterk toegenomen. Echter, ondanks het feit dat er reeds veel onderzoek is gedaan naar cognitieve beperkingen en functioneren bij psychose, is er weinig bekend over de relatie tussen sociale cognitie en functioneren, met name bij eerste-episodepatiënten. doel Exploratie van sociale cognitie als voorspeller van algemeen en sociaal functioneren binnen een ambulante populatie patiënten met eerste psychose. methoden Casus. Alle personen die in de onderzoeksperiode werden gediagnosticeerd met een psychotische stoornis en bij wie het cognitief onderzoeksprotocol is afgenomen (n = 120+). Instrumenten. Personalia zijn verzameld tijdens de kennismakingsgesprekken met de patiënten en via een semi-gestructureerd interviews met familieleden of naasten (Instrument for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia, iraos). Het domein sociale cognitie is gemeten met 1. Identify-

s ympos ia

ing Facial Emotions (ant), 2. wais-iii plaatjes ordenen, 3. Hinting Task en 4. dacobs, Cognitieve biases (drie subschalen: Selectieve aandacht voor gevaar, Zelf-als-doelwit-bias en Theory of mindproblemen). Hiernaast zijn de cognitieve domeinen aandacht, werkgeheugen, verbaal leren, visueel leren, informatieverwerkingssnelheid en probleemoplossend vermogen in kaart gebracht. Psychotische symptomen (panss), algemeen functioneren (gaf) en persoonlijk en sociaal functioneren (psp) zijn voor alle deelnemers vastgesteld. Statistische analyse, inventarisatie van correlaties en gerelateerde regressieanalyses. resultaten Van alle cognitieve domeinen bleek alleen sociale cognitie significant samen te hangen met functioneren. Regressieanalyse wees uit dat sociale cognitie over het voorspellende effect van psychotische symptomen (panss) heen een significante voorspeller is van functioneren. conclusie Deze studie bevestigt de hypothese dat sociale cognitie een klinisch relevante significante voorspeller is van functioneren bij vroege psychosepatiënten. Implicaties voor onderzoek en klinische praktijk zullen worden besproken. Van associaties naar mechanismen: virtual reality, sociale context en psychose w. veling, m. van der gaag [email protected]

achtergrond Epidemiologische studies hebben associaties gevonden tussen het ontstaan van psychotische stoornissen en diverse aspecten van de sociale omgeving waarin mensen leven. Het risico op psychose is verhoogd voor mensen die geboren werden in een stad (populatiedichtheid) en ook voor etnische minderheden, vooral als ze wonen in wijken met weinig anderen van hun eigen groep (etnische dichtheid). Het is grotendeels onbekend waarom dit zo is, mede omdat de dagelijkse sociale omgeving moeilijk gerandomiseerd, gecontroleerd en herhaald te


meten is. Met behulp van virtual realitytechnieken is dat binnen bereik gekomen. doel Onderzoeken van paranoïdie en sociale angst bij patiënten met een eerste psychose, als reactie op blootstelling aan verschillende virtuele sociale omgevingen. methoden Pilotonderzoek onder 15 patiënten met een eerste psychose, die worden blootgesteld aan een virtuele sociale omgeving, bestaande uit een café en een terras. Populatiedichtheid wordt gesimuleerd door variatie in hoeveelheid virtuele karakters (avatars) (40 bezoekers of acht bezoekers). Etnische dichtheid wordt nagebootst door variatie in etnische samenstelling van de avatars (75% niet-westers of 5% niet-westers). Deelnemers dragen een stereoscopische bril en kunnen door de virtuele omgeving bewegen middels een joystick. Paranoïde gedachten en sociale angst worden voorafgaand en na afloop van de experimenten gemeten met behulp van vragenlijsten. resultaten Het pilotonderzoek wordt op dit moment uitgevoerd. Resultaten worden tijdens het congres bekend gemaakt. Tevens zal een demonstratie worden gegeven van de gebruikte virtuele omgeving. conclusie Deze volgt tijdens het congres.

S-20 Effectiviteit van mindfulness bij psychische en lichamelijke klachten a.e.m. speckens, j. spijker [email protected]

toelichting Het symposium zal bestaan uit twee onderdelen. Het eerste deel zal gewijd zijn aan de huidige kennis over de effectiviteit en het werkingsmechanisme van mindfulnessbased cognitieve therapie (mbct) bij recidiverende depressie. Het tweede deel zal besteed worden aan het opbouwen van kennis over de effectiviteit van S49

s ympos ia

mbct bij patiënten met lichamelijke klachten, alsook bij co-assistenten. leerdoel Aan het eind van de sessie weet de deelnemer wat mindfulness-based cognitieve therapie (mbct) is. Hij is op de hoogte van de evidentie van mbct bij patiënten met recidiverende depressie met en zonder huidige depressieve klachten. Hij heeft inzicht hoe mbct toegepast kan worden bij andere doelgroepen. Incidentie en risicofactoren van recidivering van de depressieve stoornis in de algemene bevolking f. hardeveld, j. spijker, r. de graaf, w.a. nolen, a.t.f. beekman [email protected]

achtergrond Kennis van het risico van recidivering na herstel van een depressieve episode is van klinisch en wetenschappelijk belang. doel Bepalen van de incidentie en risicofactoren van recidivering van de depressieve stoornis in de algemene bevolking. methoden De gegevens zijn verkregen uit de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (nemesis). Respondenten met een lifetimedsm-iii-r-diagnose zijn geïncludeerd. De diag nose is gesteld met behulp van de Composite International Diagnostic Interview (cidi). Respondenten waren ten minste zes maanden in remissie. De tijd tot en de ernst van de laatste episode zijn retro spectief bepaald. Het recidief is prospectief bepaald gedurende de drie jaar follow-up. De kaplan-meieroverlevingscurve is gebruikt om de tijd tot recidief te bepalen en de determinanten van tijd tot recidief zijn geanalyseerd met de cox-regressieanalyse. resultaten Het geschatte cumulatieve recidief percentage van depressie is 13,2% na vijf jaar, 23,2% na 10 jaar en 42,0% na 20 jaar. In de bivariate analyse voorspelden de volgende variabelen een kortere tijd tot recidief: jongere leeftijd, jongere beginleeftijd, hoger aantal eerdere episoden, een ernstiger laatste episode, traumatische jeugd

S50


ervaringen, aanhoudende problemen en een hoge mate van neuroticisme. Multivariaat bleven een jongere leeftijd, een hoger aantal eerdere episoden, traumatische jeugdervaringen en aanhoudende problemen significant. conclusie Het langetermijnrisico in de algemene bevolking op een recidief van een depressie is hoog, maar is lager in vergelijking met de patiëntenpopulatie in de tweede lijn. Personen hebben een langdurige kwetsbaarheid voor een recidief. Voorspellende factoren zijn voornamelijk ziekte- en stressgerelateerde factoren. Mindfulness-based cognitieve therapie (mbct) bij mensen met recidiverende depressie met en zonder huidige depressieve klachten j. van aalderen, r. donders, f. giommi, p.h. spinhoven, h. barendregt, a.e.m. speckens [email protected]

achtergrond Mindfulness-based cognitieve therapie (mbct) is effectief in het voorkomen van een recidief bij mensen die in het verleden drie of meer depressieve episoden hebben gehad. Het is niet bekend of mbct ook effectief is bij mensen die op dit moment depressieve klachten hebben. doel Het doel van het onderzoek was om de effectiviteit van mbct vast te stellen bij patiënten met drie of meer depressieve episoden in de voorgeschiedenis, zowel diegenen die in remissie waren als diegenen die op dit moment depressieve klachten hadden. methoden Gerandomiseerde gecontroleerde trial bij 211 patiënten met recidiverende depressie, random toegewezen aan mbct of een wachtlijst controleconditie. resultaten Patiënten in de mbct rapporteerden meer mindfulnessvaardigheden, minder depressieve klachten en minder piekeren en rumineren dan diegenen in de wachtlijstcontrolegroep. Er was geen verschil tussen patiënten in remissie en diegenen die op dit moment nog depressieve klachten hadden.

s ympos ia

conclusie mbct is effectief in het verminderen van depressieve klachten en rumineren bij patiënten met recidiverende depressie, ongeacht of ze in remissie zijn of nog depressieve klachten hebben. Verschillen in aandachtsfuncties na mindfulness bij patiënten met recidiverende depressie in remissie j.e. verhoeven, j.n. vrijsen, i. van oostrom, a.e.m. speckens, m. rinck [email protected]

achtergrond Mindfulness-based cognitieve therapie is effectief in het voorkomen van een recidief bij mensen met recidiverende depressie. Het werkingsmechanisme is echter onvoldoende bekend. doel Het doel van deze studie is het onderzoeken van het effect van mindfulness op aandachtsfuncties bij patiënten met recidiverende depressie die op dit moment in remissie zijn. methoden Het betreft een gecontroleerd onderzoek van 28 patiënten die meededen aan een mindfulnesstraining en 26 patiënten met recidiverende depressie die geen training kregen. Voor en na de training of controleperiode werd een aantal aandachtstaken afgenomen. resultaten De patiënten die hadden meegedaan aan de mindfulnesstraining werden minder afgeleid door taakirrelevante stimuli, met name negatieve depressiegerelateerde stimuli. Mindfulness had geen effect op het vasthouden van de aandacht. conclusie Het minder afgeleid worden door negatieve, depressiegerelateerde stimuli door mindfulness zou een van de factoren kunnen zijn die bijdraagt aan een verminderde kans op een recidief bij mensen met een recidiverende depressie.


Klinische en kosteneffectiviteit van mindfulness-based cognitieve therapie en antidepressieve onderhoudsmedicatie in voorkómen terugval bij depressie m.j. huijbers, p.h. spinhoven, j. spijker, d.j.f. van schaik, p. van oppen, m.b.j. blom, w.a. nolen, g.j. van der wilt, a.e.m. speckens [email protected]

achtergrond Mindfulness-based cognitieve therapie (mbct) is een recent ontwikkelde psychologische behandeling die veelbelovend lijkt in het voorkómen van terugval bij patiënten met recidiverende depressie. doel In deze studie wordt de klinische en kosteneffectiviteit van de combinatie van mbct en antidepressieve onderhoudsmedicatie (adm) vergeleken met alleen mbct enerzijds en alleen adm anderzijds, in het verkleinen van de kans op een depressieve terugval. methoden Multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, waarbij de combinatie van mbct en adm (n = 150) wordt vergeleken met alleen mbct (n = 100) en met alleen adm (n = 100). Er wordt gebruik gemaakt van equipoise randomisatie, waarbij deelnemers eventueel een van de monotherapieën kunnen uitsluiten. Gedurende 15 maanden vindt er om de drie maanden een follow-upmeting plaats. De primaire uitkomstmaten zijn depressieve terugval en incrementele kosteneffectiviteitsratio. Secundaire uitkomstmaten zijn de tijd tot een eventuele terugval en de duur en ernst daarvan, psychiatrische comorbiditeit en kwaliteit van leven. resultaten Voorlopige bevindingen laten zien dat bijna alle deelnemers een van de monotherapieën willen uitsluiten. conclusie Methodologisch gezien lijkt het noodzakelijk om de groep die ‘alleen mbct’ uitsluit en de groep die ‘alleen adm’ uitsluit apart te analyseren. Mogelijke implicaties van patiëntvoorkeur voor onderzoek en de klinische praktijk zullen worden besproken.

S51

s ympos ia

literatuur Kuyken W, Byford S, Taylor RS e.a. Mindfulness-Based Cognitive Therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol 2008; 76: 966-78. Teasdale TA, Segal ZV, Williams J.M e.a. Prevention of relapse/recurrence in major depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 615-23.

Effectiviteit van mindfulnesstraining bij patiënten met somatoforme stoornissen h. van ravesteijn, p. lucassen, c. van weel, a.e.m. speckens [email protected]

achtergrond Onverklaarde lichamelijke klachten zijn een veel voorkomend fenomeen. Aandacht en bewustzijn spelen een sleutelrol in het ervaren van de symptomen. Mindfulnesstraining is een training waarbij patiënten leren om zich meer bewust te worden van hun gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties en om zich met een milde houding hiertoe te verhouden. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat deelnemers beter in staat zijn om te ontspannen en beter om kunnen gaan met chronische pijn. doel In deze studie wordt het effect onderzocht van mindfulnesstraining op de ervaren lichamelijke gezondheid bij patiënten met somatoforme stoornissen in de eerste lijn. methoden Een gerandomiseerde en gecontroleerde klinische trial met patiënten met somatoforme stoornissen in de eerste lijn. Huisartsen kregen een lijst met daarop hun 10% meest frequente bezoekers. De patiënten die frequent onverklaarde lichamelijke klachten presenteren, werden geselecteerd. Deze patiënten werden gezien voor psychiatrische diagnostiek. Huidige middelen, misbruik en psychoses in de voorgeschiedenis zijn exclusie criteria. Na randomisatie kreeg de helft van de patiënten mindfulnesstraining (mbct) aangeboden, de andere helft werd op een wachtlijst geplaatst, zij ontvingen de gebruikelijke zorg. Na een jaar krijgen zij alsnog mindfulnesstraining aangeboden. De follow-up van de stuS52


die bedraagt een jaar. De primaire uitkomstmaten zijn de ervaren lichamelijke gezondheid en de kwaliteit van leven (sf-36 en eq5d). resultaten De bereidheid tot deelname aan het onderzoek was groter dan vooraf verwacht werd, in totaal nemen 116 patiënten deel aan het onderzoek. Van de deelnemers is 73% vrouw. Het grootste deel van de deelnemers voldeed bij randomisatie aan de criteria van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, 23% had een pijnstoornis en 14% een somatisatiestoornis. Op dit moment loopt de follow-up van de studie nog. conclusie De resultaten, na drie maanden follow-up, zullen tijdens het Voorjaarscongres voor het eerst getoond worden.

S-21 Emotional memory bias as a vulnerability marker for depression i. tendolkar, i. van oostrom, l. gerritsen [email protected]

explanation Enhanced memory for emotional events is a well-recognised phenomenon that has an obvious adaptive value in evolutionary terms, because it is vital to remember both dangerous and favourable situations. Across individuals, differences in the strength of emotional memories are associated with the vulnerability to develop mood disorders and to maintain them. This symposium will firstly aim at identifying the neural underpinnings of emotional memory bias in healthy controls and depressive patients and then relate interindividual differences in behaviour to common genetic polymorphisms associated with depression. aim At the end of the session the participant will be able to explain the neural correlates of memory bias and its relation to depression.

s ympos ia

Memory bias as an intermediate phenotype for depression l. gerritsen, i. van oostrom, b. franke, j.k. buitelaar, i. tendolkar [email protected]

background The cognitive model of depression postulates that negative memory bias plays a central role in the aetiology and maintenance of depression. aim Data from two studies will be presented with the aim to explain the concept of memory bias, its neural correlates and how it is related to genetic and behavioural measures. methods Within the Brain Imaging Genetics (big) study, 448 healthy participants (aged 17-50 yrs; 63% female) donated saliva for genetic analyses and additionally, structural magnetic resonance imaging, on 1.5 T mri scanner, was carried out in 272 participants. Questionnaires on childhood life events scale and mood status were filled out through a web-based test battery. Memory bias was assessed using the self-referent encoding task. First, the effects of mood status, childhood stress, brain derived neurotrophic factor (bdnf) Val66Met and 5-httlpr genotypes on memory bias were examined. And second, the association between memory bias and hippocampal and amygdala volume was investigated. results Negative mood and adverse childhood events were associated with more negative memory bias and less positive memory bias. The effects of adverse childhood events were particularly apparent among males carrying the brain derived neurotrophic factor (bdnf) Met-allele and the 5-httlpr short-allele carriers. Negative memory bias was also associated with larger amygdala and smaller hippocampal volume. conclusion In non-depressed participants we found that the impact of adverse childhood events on affective memory bias is larger in bdnf Met-allele and 5-httlpr short-allele carriers. Furthermore, we showed that larger amygdala


and smaller hippocampal volumes are associated with negative memory bias. This suggests that a larger amygdala impacts the smaller hippocampus and thereby biasing memory formation towards negatively valenced information. Taken together, these results imply that persons with negative memory bias may be more susceptible for depression and that negative memory bias can be seen as an intermediate phenotype for depression. Biased to remember: the neural underpinnings of emotional memory i. tendolkar, d. fitzgerald, m. urner, j. arnold, e. becker, a.e.m. speckens [email protected]

background Memory facilitation for emotional events has clear advantages in adaptive behaviour. An enhancement of emotional memory for negative information or reduction of memory for positive information has mainly been associated with depression. aim To give an overview of two recent imaging studies investigating the neural underpinnings of emotional memory (bias) in healthy subjects. method Event-related functional magnetic-resonance imaging was performed on healthy participants using on a full-factorial, within-subjects repeated-measures design to examine how mood (happy and sad) affects memory (recalled of forgotten) for valenced stimuli (positive, negative and neutral words). In the second study a similar experimental set-up was used to investigate the effect in genetic variation of noradrenergic transmission on neural underpinnings of emotional memory during sad mood-induction. results In the first study, imaging results show amygdala and hippocampal engagement for global mood and subsequent recall effects, respectively. Mood-congruent memory effects were additionally characterised by increased activity during encoding of negative S53

s ympos ia

words in the orbitofrontal cortex (ofc) for congruent and inferior-frontal gyrus (ifg) for incongruent processing. The second study showed that the common deletion variant of the gene that codes for the alpha2b-adrenoceptor (adra2b) was related to enhanced activity in the amygdala and inferior frontal gyrus during successful emotional memory formation, but not retrieval. conclusion In the healthy state amygdala and hippocampus next to prefrontal regions are involved in successful formation of emotional memories. Additionally, different pre-frontal processes facilitate the match between mood and stimulus valence at the time of learning of emotional information. Genetic variation in noradrenergic transmission affects the neural underpinnings of emotional memory formation independent of mood state. Rose or black-colored glasses? fmri and dti results j. arnold, d. fitzgerald, g. fernandez, e. becker, m. zwiers, a.e.m., speckens, i. tendolkar [email protected]

background Valence-specific memory enhancement is one of the core cognitive functions that causes and maintains major depressive disorder (mdd). While previous neuroimaging studies have elucidated the neural underpinnings of this emotional enhancement effect in depressed patients, this study aimed at detecting processing biases that are maintained throughout remission while patients were in an euthymic mood state. aim First, we investigated valence-specific memory enhancement in remission from depression with fmri. The focus laid on investigating activity within prefrontal cortex (pfc) and medio temporal lobe (mtl). Additionally, we investigated tissue integrity and structural connectivity in md using diffusion tensor imaging (dti). method Medication-free female patients remitted from depression (mean hdrs = 5.3) in comparison with healthy controls (each n = 14) were scanned during encoding of positive, neutral S54


and negative words in a direct subsequent free recall memory paradigm using event-related fmri (1.5T scanner, standard epi-sequence, optimized for mtl activations). Secondly, standard DTI was performed interleaved with the fmri experiment. results The two groups did not differ in memory performance and showed no neural differences during successful encoding of neutral or negative words. However, during successful encoding of positive words, patients exhibited a larger recruitment of a set of areas, comprising cingulate gyrus, right inferior- and left medialfrontal gyrus as well as the right amygdala. Moreover, the dti analysis of the mean diffusivity showed lower density in md compared to healthy controls in right and left superior medial gyrus and (small-volume corrected) within the right amygdala. conclusion Female mdd patients in clinical remission exert greater neural recruitment of memory-related brain regions when successfully encoding positive words, suggesting that neural biases away from positive information do not entirely normalize. These neural activation differences may sensitize former mdd patients to future relapses. This functional effect may be related to structural differences within the frontal and mtl regions.

S-22 Genetics of adhd: update of recent developments j.k. buitelaar [email protected]

explanation Improvement of molecular genetic technology enables us to perform genomewide associations studies (gwas) with 500.000 single nucleotide polymorphisms (snps) or more in thousands of patients and controls. This new technology also enables to study the effects of major rare variants, such as in copy number variations.

s ympos ia

The aim is to present an update of recent findings in the genetics of attention deficit hyperactivity disorder (adhd) and to discuss potential implications for clinical practice. This symposium will include four presentations on: the principles and outcome of a genomewide association study (gwas) in adhd, the role of genetic factors in understanding the important comordidity of adhd and autism spectrum disorders, studies into the neural function of candidate genes for adhd using brain imaging genetics tools, and the relevance of integrating the various findings by bio-informatics and genetic pathway analyses. aim At the end of this symposium, the audience should be able to put recent findings and publications about the genetics of adhd into perspective, and have a basic understanding of the potential clinical implications of genetic findings.

are found for involvement of different neurotransmission and cell-cell communication systems. A potential involvement of potassium channel subunits and regulators warrants further investigation. More basic processes also seem important in adhd, especially neurite outgrowth, but also neuronal migration and neuronal plasticity as well as cell division and transcription. In conclusion, the gwas performed so far in adhd, though far from conclusive, provide a first glimpse at genes for the disorder. In addition, genome-wide studies investigating the role of oligogenic or even monogenic forms of adhd in the form of copy number variations (Wiliams e.a. 2010) identify additional genes of interest. conclusion adhd seems to be in most cases a multifactorial disorder, but in some cases it is an oligogenic or even monogenic disorder. Molecular-genetic findings point to new interesting candidate genes that affect very basic cellular and molecular processes.

Genome-wide association studies in adhd b. franke [email protected]

background adhd is a common and highly heritable neuropsychiatric disorder that is seen in children and adults. Although heritability is estimated at around 76%, it has been hard to find genes underlying the disorder. adhd is a multifactorial disorder, in which many genes, all with a small effect, are thought to cause the disorder in the presence of unfavorable environmental conditions in most patients. Although whole genome linkage analyses and candidate gene-based association studies have been able to explain a part of the genetic contribution to disease, the largest part of the genes involved still needs to be identified. aim To review recent gwas studies in adhd, and discuss their implications. method Systematic review of published molecular-genetic papers in adhd. results Though not genome-wide significant, findings from the individual studies converge to paint an interesting picture: suggestions


Impulsivity and the effect of nos1 in adult adhd m. hoogman [email protected]

background Attention deficit hyperactivity disorder (adhd) is a common neuropsychiatric and highly heritable disorder. Understanding the modes of action of genes currently known to contribute to disease risk can aid in further unraveling the biological mechanisms underlying adhd. The nos1 gene encoding nitric oxide synthase is a candidate gene for adhd and has been previously linked with impulsivity. aim To investigate the effect of a functional variable number of tandem repeat in nos1 (Ex1f-vntr) on one of the cognitive deficits in adhd, the processing of rewards. method A sample of 136 participants, consisting of 87 adult adhd patients and 49 healthy controls, completed a reward-related impulsivity task, i.e. the Delay Discounting Task. One hundred four participants also underwent S55

s ympos ia

functional magnetic resonance imaging during a reward anticipation task. The effect of the nos1 Ex1f-vntr genotype on reward-related impulsivity and reward-related ventral striatal activity was examined. results adhd patients had higher impulsivity scores and lower ventral striatal activity than healthy controls. The association between the short allele and increased impulsivity was confirmed. Independent of disease status, subjects homozygous for the short allele of nos1, the adhd risk genotype, displayed higher ventral striatal activity (p = .001) than did subjects with the other nos1 vntr genotypes. conclusion We conclude that nos1 influences impulsivity, and that its relation with adhd is mediated through effects on this trait. The current approach and resulting data aid in the understanding of neurobiological substrates of adhd and help to elucidate how adhd susceptibility genes increase disease risk. Shared genes for adhd and asd p.j. hoekstra [email protected]

background Symptoms of autism spectrum disorder (asd) and attention deficit hyperactivity disorder (adhd) often co-occur. Given the previously found familiality of asd symptoms in children with adhd, addressing these symptoms may be useful for genetic association studies, especially for candidate gene findings that have not been consistently replicated for adhd. aim To study gene-environment interaction (GxE) in explaining comorbid asd symptoms in patients with adhd. method We studied the association of the catechol o-methyltransferase (comt) Val158Met polymorphism and the serotonin transporter (slc6a4/sert/5-htt) 5-httlpr insertion/ deletion polymorphism with asd symptoms in children with adhd, and whether these polymorS56


phisms would interact with pre- and perinatal risk factors, i.e., maternal smoking during pregnancy and low birth weight. Analyses were performed using linear regression in 207 Dutch participants with combined type adhd of the International Multicenter adhd Genetics (image) study, and repeated in an independent adhd sample (n = 439) selected from the TRacking Adolescents’ Individual Lives Survey (trails). Dependent variables were the total and subscale scores of the Children’s Social Behavior Questionnaire (csbq). results No significant main effects of comt Val158Met, 5-httlpr, maternal smoking during pregnancy and low birth weight on asd symptoms were found. However, the comt Val/ Val genotype interacted with maternal smoking during pregnancy in increasing stereotyped behavior in the image sample (p = 0.008); this interaction reached significance in the trails sample after correction for confounders (p = 0.02). In the image sample, the 5-httlpr S/S genotype interacted with maternal smoking during pregnancy, increasing problems in social interaction (p = 0.02), and also interacted with low birth weight, increasing rigid behavior (p = 0.03). Findings for 5-httlpr in the trails sample were similar, albeit for related csbq subscales. conclusion These findings suggest gene-environment interaction effects on asd symptoms in children with adhd. A neurodevelopmental molecular network for adhd g. poelmans [email protected]

background Attention deficit hyperactivity disorder (adhd) is a highly heritable neuropsychiatric disorder. It is important to integrate the top findings of genome-wide association (gwa) studies, linkage studies, candidate gene studies, expression studies and animal models, and synthesise this information into molecular pathways that facilitate further research.

s ympos ia

aim In this study, we investigated the presence of genomic convergence in the top findings of the five published genome-wide association studies (gwas) of adhd using various bioinformatics tools. method We carried out bioinformatics pathway analyses using the Ingenuity and Biological Network Gene Ontology (Bingo) tool as well as a systematic literature analysis of 85 genes from the five published gwas containing single nucleotide polymorphisms (snps) associated with adhd at a P value < 1.00E-04. results We found that 45 of the 85 topranked adhd candidate genes encode proteins that fit into a neurodevelopmental network involved in directed neurite outgrowth. Data on copy number variations in patients with adhd and data from animal studies provide further support for the involvement of this network in adhd aetiology. Several network proteins are also directly modulated by stimulants, the most commonly used psychopharmacological treatment for adhd. conclusion We have identified a protein network for adhd that contributes to our understanding of the molecular basis of the disorder. In addition, our data suggest new candidate genes for adhd and provide clues to future research into psychopharmacological adhd treatments.

S-23 group (Genetic Risk and Outcome of Psychosis): neurobiologie en kliniek c.j. meijer, j.p. koning, h.b.m. boos, m. swets, a.f. terwisscha van scheltinga [email protected]

toelichting Er is consensus dat de kwetsbaarheid voor psychose en het beloop na het begin van de stoornis wordt bepaald door geneti-


sche en omgevingsfactoren. Daarbij zijn aanwijzingen dat genetische factoren en omgevingsfactoren synergistisch werken in het veroorzaken van psychose. Doel van de studie is onderzoek naar kwetsbaarheidfactoren en beschermende factoren voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis en de variatie in het beloop hiervan. Het betreft een longitudinale studie waaraan vier academische centra samen met aan hen geaffilieerde ggzinstellingen deelnemen. Een population-based cohort van patiënten met een recente psychotische stoornis (n = 1064) alsmede een cohort van broers/ zussen, ouders en gezonde vrijwilligers. In dit symposium worden ingegaan op 1. obsessieveompulsieve symptomen en psychopathologie bij patiënten met schizofrenie, 2. associaties tussen het dopamine D2-receptorgen en antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen, 3. het effect van schizofreniegerelateerde genetische variaties op structurele breinafwijkingen, 4. wittestofintegriteit bij patiënten met schizofrenie en hun nietpsychotische siblings (mensen met ten minste een dezelfde ouder). leerdoel Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht meer te weten over de group-studie en specifiek over voorgaande vier thema’s die hiervan deel uitmaken. Associaties tussen het dopamine D2-receptorgen en antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen bij jonge patiënten met schizofrenie j.p. koning, j. vehof [email protected]

achtergrond Publicaties over kandidaatgenen bij antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen bij schizofrenie gaan met name over tardieve dyskinesie bij chronische patiënten met gemengde etniciteit en rapporteren tegenstrijdige resultaten. doel Het bepalen van associaties tussen alle antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen en eerder significant geïdentificeerde kandidaatgenen voor bewegingsstoornissen bij een S57

s ympos ia

homogene groep van jonge patiënten met schizofrenie. methoden Op basis van bevindingen uit eerdere associatiestudies werden tien kandidaatgenen geselecteerd (18 polymorfismen) en werden deze getest voor mogelijke associaties bij 402 jonge kaukasische patiënten met schizofrenie. De geselecteerde kandidaatgenen hebben betrekking op 1. dopamine receptoren (dopamine D2- en D3-receptor), 2. serotonerge receptoren in interactie met het dopaminesysteem (serotonine 2a- en 2c-receptor), 3. enzymen die de dopamineafbraak reguleren (comt), 4. enzymen die vrije radicalen wegvangen bij dopaminereceptoren. resultaten Van de 402 patiënten had 38,3% (n = 154) een bewegingsstoornis. We vonden significante associaties tussen 1. akathisie en het TaqI—D-polymorfisme van het drd2-gen (or = 2.3, p = 0,001), 2. tardieve dyskinesie (td + en td gemiddelde scores) en het -141C polymorfisme (or = 0,20 en Beta = -1,5; beide p-waarden = 0,001) van het drd2-gen. Geen van de andere polymorfismen was significant geassocieerd met een bewegingsstoornis. conclusie We rapporteren een nieuwe en een gerepliceerde associatie van een kandidaatgen met antipsychoticageïnduceerde bewegingsstoornissen, namelijk TaqI—D met akathisie en -141C met tardieve dyskinesie, beide polymorfismen zijn gelegen in het drd2-gen. Echter, meer onderzoek is nodig om deze bevindingen te bevestigen. Analyse van diffusion tensor imaging in patiënten met schizofrenie en hun niet-psychotische siblings h.b.m. boos [email protected]

achtergrond Structurele hersenafwijkingen worden consequent teruggevonden bij schizofreniepatiënten. Diffusion tensor imaging (dti) is een bruikbare methode om de wittestofintegriteit te kunnen meten in deze ziekte, maar bevindingen van eerdere studies zijn nog niet S58


overtuigend. Omdat het hebben van een eerstegraads familielid met schizofrenie bekend staat als de belangrijkste risicofactor om de ziekte te ontwikkelen, zouden verschillen in wittestofintegriteit in deze subjecten aanwezig kunnen zijn. doel Het onderzoeken van wittestofin tegriteit in een grote groep patiënten met schizofrenie, hun niet-psychotische siblings en gezonde controles, om uit te zoeken of eventuele verschillen gerelateerd zijn aan het risico voor de ziekte. methoden Van 126 patiënten met schizofrenie, 123 gerelateerde niet-psychotische siblings en 109 gezonde controles werden dti-scans verworven op een 1.5 T scanner. resultaten Patiënten met schizofrenie waren niet verschillend in gemiddelde fa vergeleken met gezonde controles. Siblings hadden een hogere gemiddelde fa in de linker (p = 0,03) en rechter (p = 0,02) arcuate fasciculus vergeleken met de patiënten en controles. Met toenemende leeftijd was er een significant sterkere afname in gemiddelde fa in de patiënten ten opzichte van de siblings en controles. Er was een correlatie tussen symptomatologie (panss) en gemiddelde fa in de linker en rechter arcuate fasciculus in patiënten met schizofrenie. Gemiddelde fa was niet significant verschillend tussen patiënten die atypische versus typische medicatie gebruikten op het moment dat de scan gemaakt werd. conclusie Deze dti-studie suggereert dat een toenemend risico op schizofrenie geassocieerd is met een hoger gemiddelde fa in de linker en rechter arcuate fasciculus. Echter, er werden geen verschillen gevonden in fa tussen patiënten met schizofrenie, hun siblings en gezonde controles. Met een toenemende leeftijd lijkt het erop dat er sprake is van een sterkere (progressieve) afname van witte stofintegriteit bij schizofrenie in de banen die de frontale-temporale cortices verbinden, vooral in de linker hemisfeer.

s ympos ia

Het effect van schizofreniegerelateerde genetische variaties op structurele breinafwijkingen a.f. terwisscha van scheltinga [email protected]

achtergrond Een recente ‘mega-analyse’ van het Psychiatric gwas (genome-wide association study) Consortium met 12.000 patiënten met schizofrenie en 9300 gezonde controles, leverde vijf snp’s (single nucleotide polymorfisms, genetische varianten) op met genoomwijde significante P-waarden. De functionele effecten van deze snp’s zijn nog onduidelijk. Het combineren van genetica met beeldvormende technieken biedt een krachtige methode om de rol van deze snp’s in de opbouw en functie van het brein te onderzoeken. doel Het vinden van de rol van deze snp’s in de opbouw en functie van het brein. methoden We verzamelden 1,5T mriscans van het brein van 169 schizofreniepatiënten en 159 gezonde controles. Proefpersonen werden gegenotypeerd met de Illumina HumanHap550 beadchip. In een lineaire regressieanalyse werden de brein volumina gebruikt als afhankelijke variabelen en de vier snp’s (een voor een) en ziektestatus als onafhankelijke variabelen. resultaten Geen van de snp’s was significant geassocieerd na een Bonferroni-correctie voor 24 tests (vier snp x drie volumes x met/zonder ziektestatus). De sterkste associatie werd gevonden voor rs7004633 (F 4,6; P 0,03), een snp op chromosoom 8q21.3 in de buurt van het mmp16 (matrix metallopeptidase 16) gen, voor een effect op cerebraal wittestofvolume. conclusie Mogelijk verhogen deze snp’s het risico op schizofrenie niet door hun invloed op het volume (en groei en ontwikkeling) van het totale brein of de cerebrale grijze en witte stof. Het is echter ook mogelijk dat ze een effect hebben op specifiekere hersengebieden of dat de power om het effect aan te tonen in deze studie te klein was.

Obsessieve-compulsieve symptomen en psychopathologie bij patiënten met schizofrenie, hun verwanten en controles m. swets [email protected]

achtergrond Studies vinden wisselende resultaten bij onderzoek naar schizofrenie met comorbide obsessieve-compulsieve symptomen (ocs) en psychopathologie. Over ocs bij siblings en ouders van patiënten met schizofrenie is nog vrijwel niets bekend. doel De prevalentie van ocs en de associatie tussen ocs en ernst van (psychotische) psychopathologieonderzoeken bij patiënten, hun siblings, ouders en controles. methoden Bij 987 patiënten, 973 siblings, 850 ouders en 566 controles werd ocs gemeten met de y-bocs en psychopathologie met, onder andere, de cape. Onderscheid werd gemaakt op wel- of niet-significante ocs (y-bocs cut-off van 10). resultaten ocs komt significant vaker voor bij patiënten dan bij siblings, ouders en controles, respectievelijk 19,0%, 4,3%, 2,6% en 1,6%. Siblings hebben significant vaker ocs dan controles. Het hebben van ocs is geassocieerd in alle statusgroepen met meer psychopathologie op de cape-schalen. conclusie ocs komt duidelijk vaker voor bij patiënten, maar is ook prevalenter bij ‘gezonde’ siblings.

S-24 Immigranten in de ggz a.m. van hemert [email protected]

toelichting Immigranten hebben vaak een minder goede gezondheid dan autochtone Nederlanders. Daarbij kunnen er voor men-


S59

s ympos ia

sen die de taal niet goed beheersen of die een andere culturele achtergrond hebben obstakels zijn in de toegankelijkheid van de zorg. Dit risico is groter voor de geestelijke gezondheidszorg, omdat taal, cultuur en ook stigma een grote invloed kunnen hebben op de toegang en het beloop van de zorg. Uit onderzoeken die in de laatste jaren zijn uitgevoerd, komt een gemengd beeld naar voren. In het algemeen geven de onderzoeken aan dat de immigranten in Nederland door de zorg goed bereikt worden. Er zijn echter ook kanttekeningen te plaatsen. Er zijn aanwijzingen dat psychische stoornissen bij immigranten vaker voorkomen en dat de zorg soms te laat op gang komt. In dit symposium maakt u kennis met enkele Nederlandse onderzoeken die het bereik van de geestelijke gezondheidszorg voor immigranten verder uitdiepen. leerdoel Aan het einde van de sessie weet de deelnemer hoe de ggz er in slaagt om immigrantengroepen in Nederland te bereiken en voor welke groepen speciale aandacht gewenst is. Toegankelijkheid van de ggz voor immigranten a.m. van hemert [email protected]

achtergrond De geestelijke gezondheid van immigranten is vaak minder goed dan die van de allochtone bevolking, terwijl de toegang tot de zorg problematisch kan zijn door de drempels van taal, cultuur en soms stigma. In onderzoek is gevonden dat immigranten ongeveer net zoveel gebruikmaken van de ggz als de autochtone bevolking. Gezien de slechtere gezondheid zou een oververtegenwoordiging verwacht mogen worden. doel Bepalen van de verdeling van immigranten in de ggz in relatie tot de verdeling van immigranten in de stad. methoden Voor 2008 werden uit het psychiatrisch casusregister (pcr) van Den Haag de nieuwe aanmeldingen geselecteerd in de leeftijdsgroep van 20-64 jaar. Uit het register waren gegeS60


vens beschikbaar over leeftijd, geslacht, land van herkomst (vng-indeling), woonwijk en diagnose. Gegevens van de gemeente Den Haag werden gebruikt voor een vergelijking met de verdeling in de Haagse bevolking. resultaten Gegevens waren beschikbaar voor 4777 aanmeldingen, waarvan 2217 Nederlands, 696 Turks, 377 Marokkaans, 476 Surinaams, 134 Antilliaans, 79 Zuid-Europees, 676 overig niet-geïndustrialiseerd en 122 overgeïndustrialiseerd. In vergelijking met de Haagse bevolking waren de Turkse en Marokkaanse groepen oververtegenwoordigd met een relatieve zorgincidentie van 2,5 en 1,9 in vergelijking met de Nederlanders. De overig niet-geïndustrialiseerde groep was ondervertegenwoordigd met een relatief risico van 0,3. Bij voorlopige analyses bleken interactie-effecten met leeftijd, geslacht en land van herkomst. De zorg werd naar verhouding het meest gebruikt door Turkse vrouwen van 35-64 jaar. Marokkaanse vrouwen van 50-64 waren juist ondervertegenwoordigd, evenals jongere Turkse en Surinaamse mannen. conclusie Immigranten weten de weg naar de zorg in het algemeen goed te vinden. Zoals verwacht is een aantal groep in de zorg relatief oververtegenwoordigd. Bij meer gedetailleerde analyse zijn er echter ook groepen de minder gebruikmaken van de zorg. Eerste zorgcontact bij de psychiatrische crisisdienst als indicator voor de toegang tot de ggz g. nissink, s. nissink, a.m. van hemert [email protected]

achtergrond Via de crisisdienst ingeschreven worden voor psychiatrische behandeling is anders dan via de reguliere weg. Dit heeft te maken met het spoedeisende karakter en de soms onvrijwillige basis waarop dit contact plaatsvindt. Onze hypothese is dat groepen die de route naar reguliere psychiatrische zorg minder opzoeken, zijn oververtegenwoordigd bij eerste zorgcontacten van de crisisdienst. Bij groepen die de weg naar

s ympos ia

de reguliere zorg mogelijk minder goed vinden kan gedacht worden aan immigranten, lage inkomensgroepen of ernstige en acute problematiek. doel Zijn er factoren die er aan bijdragen dat iemand voor het eerst bij de ggz in beeld komt bij de crisisdienst en niet als reguliere aanmelding? methoden De gegevens van de nieuwe inschrijvingen via de crisisdienst van Parnassia in de periode 2005-2007 werden vergeleken met de reguliere nieuwe inschrijvingen in dezelfde periode. resultaten Bij de nieuwe inschrijvingen via de crisisdienst waren patiënten gemiddeld jonger, zij kwamen uit wijken met een grotere sociale achterstand en zij hadden veel vaker een psychotische stoornis. Zowel westerse als nietwesterse migranten waren relatief juist ondervertegenwoordigd bij de inschrijvingen via de crisisdienst. conclusie Leeftijd, sociale achterstand en ernst van de psychiatrische problematiek lijken een rol te spelen bij de toegang tot psychiatrische zorg via de crisisdienst. In tegenstelling tot de verwachting werden immigranten bij de toegang via de crisisdienst juist minder gezien. Verschillen in ziektepresentatie en het verhoogde risico op schizofrenie onder immigranten s.j. hogerzeil, a.m. van hemert, f.r. rosendaal, h.w. hoek [email protected]

achtergrond Herhaaldelijk is gerapporteerd dat de kans op schizofrenie onder migranten tot viermaal hoger is dan onder autochtone Nederlanders. Bij vrijwel alle studies naar het voorkomen van schizofrenie wordt gescreend op eerste psychosen bij mensen die voor het eerst hulp zoeken. Lichtere subtypes van schizofrenie die pas later in een zorgtraject aan het licht komen, worden daarbij gemist. Het is onbekend of voor deze subtypes het risico onder migranten ook verhoogd is.


doel 1. Schatten van het gestandaardiseerde relatieve risico (rr) van schizofrenie voor migranten. 2. Beschrijven van verschillen in het interval tot detectie van schizofrenie voor migranten. methoden Voor de 12 jaar-periode 19972008 zijn met het psychiatrisch casusregister van Den Haag alle nieuwe diagnosen van schizofrenie (dsm-iv 295.x) gedetecteerd. De oorsprongspopulatie werd gevormd door de 272.199 volwassen inwoners van Den Haag van 20-64 jaar, waaronder 44% migranten. Relatieve risico’s werden gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht. resultaten In totaal werden 2201 nieuwe diagnosen met schizofrenie gevonden gedurende een observatietijd van 3,4 miljoen persoonsjaren (incidentie 64 (95% ci 61-67) per 100.000 per jaar). Bij autochtone Nederlanders was de incidentie 51 (95% ci 48-54) en bij migranten 81 (95% ci 76-86) per 100.000 persoonsjaren, met een relatief risico (rr) van 1,6 (95% ci 1,5-1,7). Wanneer alleen gekeken werd naar de groep patiënten die binnen het eerste jaar na aanmelding werd gedetecteerd (31% van de gevallen) was het rr van migranten 2,1 (95% 1,9-2,4). In de groep die langer dan een jaar bekend was (69%), was dit 1,4 (95% ci 1,3-1,5). Gemiddeld waren migranten jonger bij aanmelding en werden zij sneller gedetecteerd dan autochtone Nederlanders. conclusie Migranten worden eerder in het ziektebeloop gediagnosticeerd met schizofrenie dan autochtone Nederlanders, mogelijk als gevolg van een zwaardere ziektepresentatie. Ongeveer de helft van het verhoogde risico op schizofrenie onder migranten kan worden verklaard door verschillen in ziektepresentatie.

S61

s ympos ia

Risico op een dwangopname onder tweedegeneratiemigranten in Rotterdam

S62

Suïcidepogingen bij immigranten in Den Haag; een update

a. kamperman, s. de vries, a. wierdsma, e. mandos, c.l. mulder [email protected]

i. burger, c. van der linden, a. bos, t. eckhardt, s. post, m. van yperen, a.m. van hemert [email protected]

achtergrond Onderzoek naar het effect van culturele aanpassing op de psychische gezondheid van migranten laat tegenstrijdige resultaten zien. Dwangopname in de ggz is een extreme uiting van psychische ongezondheid. doel Wij onderzochten of de tweedegeneratiemigranten in Nederland een hoger risico hebben op dwangopname dan de eerstegeneratiemigranten. methoden Wij analyseerden gegevens over gedwongen opnamen van Nederlanders en Turkse, Marokkaanse, Surinaamse, Antilliaanse en Kaapverdiaanse migranten in de regio Rotterdam in de leeftijdscategorie 25-45 jaar over de periode 2005-2009 (n = 589). Met behulp van multilevel poisson regressieanalyses werd het relatieve incidentierisico (irr) geschat voor de tweede generatie in vergelijking met de eerstegeneratiemigranten. Analyses werden gecorrigeerd voor leeftijd, sekse en sociaaleconomische status. resultaten Vergeleken met de eerstegeneratiemigranten was het risico op dwangopname significant hoger voor alle tweedegeneratiemannen (irr = 5,06; 95% betr.int.: 2,47-10,35) en voor Marokkaanse tweedegeneratievrouwen (irr = 5,31; 95% betr.int.: 1,56-18,10). conclusie De resultaten passen bij een model dat de stress en levensstijlveranderingen die samenhangen met het proces van culturele aanpassing, het risico vergroten op een dwangopname voor tweedegeneratiemigranten. De gevonden verschillen tussen mannen en vrouwen en tussen migrantengroepen impliceren dat culturele en genderspecifieke factoren dit proces beïnvloeden.

achtergrond Een meer dan gemiddeld vóórkomen van verschijningsvormen van suïcidaal gedrag onder (allochtone) bevolkingsgroepen kan een graadmeter zijn voor (collectief) onwelbevinden en/of psychische ongezondheid binnen deze groepen. De ggd Den Haag volgt trends in suïcidaal gedrag. Onderzoek over 19871993 toonde aan dat 15-24-jarige Surinaamse vrouwen en in iets mindere mate 15-24-jarige Turkse vrouwen en 15-19-jarige Marokkaanse meisjes vaker dan hun van oorsprong Nederlandse leeftijdsgenoten suïcidepogingen deden. Onderzoek over 2002-2004 liet een verschuiving zien naar Turkse meisjes en jonge vrouwen die in vergelijking tot hun autochtone leeftijdsgenoten in die periode ruim twee keer zo vaak (545 per 100.000 per jaar versus 246 per 100.000 per jaar) een suïcidepoging deden (Burger e.a. 2009). De Surinaamse meisjes en jonge vrouwen van 15-24 jaar deden iets minder dan tweemaal zo vaak suïcidepogingen (421 per 100.000 per jaar). doel Het monitoren van trends in suïcidaal gedrag onder Hagenaars, uitgesplitst naar geslacht, leeftijd, land van herkomst en woonwijk. methoden Register van suïcidepogingen van Hagenaars, gebaseerd op de medische en/ of verpleegkundige verslaglegging van hulpverleners van de afdelingen spoedeisende eerste hulp (seh) in Den Haag, de 24-uursdienst van de Parnassia Bavo Groep en de ambulancediensten. resultaten Vergeleken met hun Nederlandse leeftijds- en geslachtsgenoten zagen wij in de periode 2008-2009 een significant verhoogde incidentie van suïcidepogingen bij 15-24-jarige Turkse vrouwen (575 per 100.000 per jaar versus 310 per 100.000 per jaar) en bij 35-44-jarige Turkse vrouwen (375 per 100.000 versus 180 per 100.000 per jaar). In tegenstelling tot eerdere onderzoeksperioden zien we geen signifi-


s ympos ia

cant verhoogde incidentie meer bij de Surinaamse 15-24-jarige vrouwen. conclusie Deze studie over de jaren 2008-2009 toont een verschuiving van suïcidaal gedrag bij immigranten naar jonge en nu ook oudere Turkse Haagse vrouwen. Voor mentoren op scholen, huisartsen en hulpverleners binnen de geestelijke gezondheidszorg is deze ontwikkeling van belang voor het beoordelen van psychosociale en/of psychiatrische problematiek onder deze bevolkingsgroep.

S-25 Implementatie van richtlijnen j.g. lijmer, j. huyser, m. wensing [email protected]

toelichting In 1999 is de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) gestart met de ontwikkeling van richtlijnen. Inmiddels zijn er 29 richtlijnen, waarvan een deel multidisciplinair, gepubliceerd en onderschreven door de vereniging. De richtlijnen worden veel gebruikt bij het onderwijs van de assistenten in opleiding tot specialist. Helaas laat de kennis en het gebruik ervan in de dagelijks praktijk door de zittende orde nog te wensen over. Dit heeft vele verschillende oorzaken maar is tevens een bekend probleem in de gehele geneeskunde. Het ontwikkelen van een richtlijn en het publiceren ervan is meestal niet voldoende om de praktijk te veranderen. leerdoel In dit symposium zal een voorbeeld van het implementeren van een multidisciplinaire richtlijn en daarnaast een overzicht van de wetenschappelijke evidentie van implementatiestrategieën worden gegeven. Hoe we zorg kunnen dragen voor een wijdverbreide toepassing van kennis uit richtlijnen, zal het centrale thema zijn van deze bijeenkomst.


Implementatie van richtlijnen: lessen uit de praktijk j. huyser [email protected]

achtergrond In Nederland is van 2006 tot 2008 het Doorbraakproject Depressie 2 uitgevoerd in diverse instellingen, met begeleiding van het Trimbos-instituut. Het project behelsde de implementatie met de doorbraakmethode van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie De belangrijkste doelstellingen waren: 1. het terugdringen van overbehandeling van mensen met een niet-ernstige depressie; 2. het terugdringen van onderbehandeling van mensen met een ernstige depressie; 3. het bevorderen van doorstroom in de keten; 4. het opsporen van ouderen met depressieve klachten. doel Het doel van dit symposium is resultaten van de verbeterprojecten presenteren, maar ook de praktische problemen die moesten worden opgelost. methoden In het Doorbraakproject Depressie 2 werd een eerder ontwikkeld stepped caremodel gebruikt. resultaten 24 teams uit de eerste en tweede lijn hebben in dit doorbraakproject gewerkt aan een keuze uit acht landelijke doelen, soms aangevuld met lokale doelen. Het Doorbraakproject Depressie is door de projectleiders van de doorbraakteams in afrondende interviews beoordeeld als een succesvol project waarin de depressiezorg en de samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de lijnen fors zijn verbeterd. Doelstelling 1 is gehaald: alle ouderen met nieternstige depressies werden in de eerste zes weken behandeld met eerstestapinterventies, bij volwassenen nam de behandeling van niet-ernstige depressies met eerstestapinterventies in de loop van het project toe. Doelstelling 2 lijkt gehaald: behandeling binnen een maand van ernstige depressie met medicatie of psychotherapie in de eerste lijn vond niet altijd plaats, maar daarvoor in de plaats kwam snelle verwijzing, hetgeen past bij terugdringen van onderbehandeling. De doorstroomteams zijn erin geslaagd de wachttijden te S63

s ympos ia

verkorten, wat doelstelling 3 was. Ook doelstelling 4 is gehaald, want de ouderenteams hebben een methode ontwikkeld voor casefinding van ouderen met depressieve klachten en werken daarmee. conclusie Met een intensief verbeterprogramma gebaseerd op de aanbevelingen in de richtlijn Depressieve stoornis is de zorg voor patiënten in verscheidene regio’s verbeterd; het aantal onnodige interventies van minder ernstige stoornissen en tevens onderbehandeling van ernstige stoornissen is afgenomen.

effect van de verscheidene methoden op de praktijk is beperkt. Het bereiken van grotere en langer aanhoudende effecten is een uitdaging voor de toekomst.

S-26 Kindermishandeling: kennis verplicht tot handelen r. lindauer [email protected]

Implementatie van richtlijnen: lessen uit de wetenschap m. wensing [email protected]

achtergrond Er wordt internationaal veel onderzoek gedaan naar implementatiestrategieën: wat werkt wel en wat werkt niet. Deze onderzoeken hebben tot doel meer inzicht te krijgen in de effectiviteit en toepasbaarheid van verschillende verbetertrajecten. De laatste jaren zijn verscheidene systematic reviews gepubliceerd over het effect van implementatie-interventies. doel Het doel van dit symposium is een overzicht te geven van de meest effectieve implementatie-interventies. methoden In de periode 2006-2009 zijn met behulp van systematisch literatuuronderzoek 141 systematic reviews over implementatie-interventies geïdentificeerd. De reviews zijn in te delen in de volgende categorieën: organisatorische veranderingen, beslissingsondersteunende systemen, educatie, economische prikkels, patiëntgerichte interventies en gecombineerde interventies. De onderzoeken richten zich vooral op verandering van bestaand beleid. Het daadwerkelijk effect op patiëntenuitkomsten is veel minder onderzocht. resultaten De meeste studies laten maar beperkte effecten zien van de strategieën. conclusie Er is veel onderzoek gedaan naar implementatiestrategieën in de praktijk. Het

S64


toelichting Kindermishandeling komt vaak voor en binnen ons vak hebben we hier ook regelmatig mee te maken. Zowel binnen de kinderen jeugdpsychiatrie, waarbij kinderen en jongeren die een vorm van kindermishandeling hebben meegemaakt kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychopathologie, als binnen de volwassenenpsychiatrie, waarbij patiënten vaak als kind kindermishandeling hebben meegemaakt en vaak ook weer ouder/opvoeder zijn. Dit symposium is bedoeld om het thema kindermishandeling bij zowel kinderen jeugdpsychiaters als volwassenenpsychiaters onder de aandacht te brengen. In een aantal interessante presentaties komt dit thema aan de orde. Begonnen wordt met een presentatie over de medisch-somatische aspecten en differentiaaldiagnostische overwegingen bij het vermoeden van kindermishandeling. Ook de psychische aspecten als gevolg van kindermishandeling bij kinderen als volwassenen, die ook vaak ouder/opvoeder zijn, wordt besproken. De nieuwe Meldcode Kindermishandeling van de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der geneeskunst (knmg) heeft ook consequenties voor het werk van de psychiater. Een werkgroep vanuit de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft een addendum meldcode kindermishandeling (amk) geschreven voor de psychiater. Wat is de rol en functie van het amk? En hoe is

s ympos ia

de verhouding met de psychiatrie? Tot slot zal ingegaan worden op familiedynamieken die een rol spelen bij kindermishandeling, zodat het mogelijk wordt te helpen een veilige context te creëren voor het kind. leerdoelen 1. Bekend zijn met de medisch-somatische aspecten en differentiaaldiagnostische overwegingen bij vermoedens van kindermishandeling. 2. Bekend zijn met de psychische gevolgen van kindermishandeling bij kinderen en volwassenen. 3. Bekend zijn met en kunnen hanteren van de Meldcode Kindermishandeling van het knmg voor de psychiatrie. 4. Bekend zijn met de rol en functie van het amk. 5. Bekend zijn met familiedynamieken die een rol spelen bij kindermishandeling, zodat het mogelijk wordt een gezin te ondersteunen in het creëren van een veilige context voor het kind. Lichamelijke aspecten en onderzoek bij vermoedens van kindermishandeling m. affourtit [email protected]

achtergrond Kindermishandeling komt heel veel voor, onderzoek wijst op 107.000 tot 160.000 kinderen per jaar. Professionals die met kinderen (of ouders) werken, zijn verantwoordelijk voor het signaleren hiervan. doel Handvatten geven voor de herkenning van medische signalen voor de verschillende vormen van kindermishandeling en ook de differentiaaldiagnose van waargenomen afwijkingen of letsel. methoden Gebruik van veel beeldmateriaal om een en ander aanschouwelijk te maken. resultaten De verschillende vormen van kindermishandeling komen aan bod. Te weten: fysieke mishandeling en verwaarlozing, emotionele mishandeling en verwaarlozing (hier-


onder valt ook getuige zijn van huiselijk geweld), seksueel misbruik en pediatric condition falsification. Tevens aandacht voor het nut van screeningsformulieren en plan van aanpak. conclusie Kindermishandeling komt veel voor. Om kindermishandeling te kunnen signaleren is naast de juiste attitude, kennis nodig van de differentiaaldiagnose van de medische signalen die gevonden kunnen worden. Psychische gevolgen van kindermishandeling f. boer [email protected]

achtergrond Kindermishandeling is een ingrijpend gebeuren dat haaks staat op dat wat een kind nodig heeft om zich goed te kunnen ontwikkelen. doel Het bieden van een overzicht van de psychische gevolgen van kindermishandeling, opdat deze worden herkend en zo nodig tijdig kunnen worden behandeld. methoden Onderzoek van vakliteratuur en raadpleging van richtlijnen. resultaten De psychische gevolgen van kindermishandeling zijn aspecifiek en betreffen alle ontwikkelingsdomeinen. In de sessie worden achtereenvolgens de emotionele, lichamelijke, gedragsmatige en relationele gevolgen besproken vanuit een ontwikkelingspsychopathologisch gezichtspunt. Er wordt gewezen op een aantal goede richtlijnen, die deze gevolgen bespreken en de manier waarop zij kunnen worden geïdentificeerd en, indien nodig, behandeld. conclusie Kindermishandeling kan ernstige sporen nalaten van zowel lichamelijke als psychische aard. Hierover is veel kennis beschikbaar, die de clinicus van dienst kan zijn bij herkenning en behandeling.

S65

s ympos ia

Signalering kindermishandeling door de volwassenenpsychiater f. boer [email protected]

achtergrond Kindermishandeling gebeurt door volwassenen die nogal eens psychische stoornissen vertonen. Een deel van hen is daardoor bekend bij volwassenenpsychiaters. doel Nagaan in hoeverre de volwassenenpsychiater door zijn relatie met de (potentieel) mishandelende ouder een rol kan spelen bij de signalering en preventie van kindermishandeling. methoden Onderzoek van wetenschappelijke literatuur en casuïstiek. resultaten Van de kinderen die bekend zijn bij de kinderbescherming in Engeland is bij 31% van de ouders sprake van een psychische stoornis. Bij een onderzoek van 100 gevallen van fatale kindermishandeling in Engeland bleek bij 32% van de betrokken ouders sprake van een psychische stoornis, in het bijzonder depressie, middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis. Anekdotische informatie leert dat volwassenenpsychiaters vaak slecht op de hoogte zijn van het functioneren van hun patiënt als ouder en daar zelden systematisch op interveniëren. conclusie Meer expliciete aandacht voor het functioneren van de volwassen patiënt als ouder biedt mogelijkheden tot het tijdig signaleren van kindermishandeling en, nog beter, het voorkomen daarvan. In de opleiding tot psychiater zou hieraan systematisch aandacht moeten worden besteed. Addendum psychiatrie knmg-meldcode Kindermishandeling: wat moeten we weten? m.j. van hoof [email protected]

achtergrond In 2008 verscheen de knmg-meldcode Kindermishandeling voor gebruik door artsen. Hierin wordt vaker verwezen naar de ggz en meer specifiek de psychiater in S66


geval er een vermoeden bestaat van kindermishandeling. Hoe deze psychiater geacht wordt te handelen, bleef daarbij onduidelijk. doel Het presenteren van het uitgewerkte addendum psychiatrie bij de meldcode vanuit de NVvP, waarmee beoogd wordt de handelingsverlegenheid van de psychiater te verminderen. methoden Een werkgroep bestaande uit zowel volwassenen- als kinderen jeugdpsychiaters is op uitnodiging van de NVvP het afgelopen jaar bezig geweest met het uitwerken van een visie op kindermishandeling en heeft een stappenplan uitgewerkt. resultaten De visie en het stappenplan van het addendum psychiatrie van de knmgmeldcode Kindermishandeling worden toegelicht met gebruikmaking van een powerpointpresentatie en stellingen. Er is voldoende gelegenheid voor een interactieve discussie aan de hand van zowel van te voren ingebrachte als ad hoc vragen en opmerkingen. conclusie Het is van belang dat de psychiater kennis heeft genomen van de inhoud van het addendum psychiatrie van de knmg-meldcode Kindermishandeling, zich bewust is van het belang hiervan en van het belang tot implementatie van deze meldcode. Wat biedt het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling aan ervaren professionals? j. schoonenberg [email protected]

achtergrond Het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (amk) voert namens de overheid de wettelijke taak uit in het belang van (vermoedelijk) mishandelde kinderen. Bij elk vermoeden van kindermishandeling zijn artsen en hulpverleners ten minste verplicht contact te leggen met het amk conform bestaande meldcodes. Wat levert deze verplichting op? De praktijk leert dat medewerkers in de ggz relatief weinig contact leggen met het amk terwijl hun populatie zeker

s ympos ia

veel risicokinderen en -gezinnen bevat. doel Inzicht geven in drempels en weerstanden bij professionals bij het signaleren en aanpakken van kindermishandeling. Inzicht geven in de werkwijze en (on)mogelijkheden van het amk wanneer u een advies vraagt, een melding doet of door het amk wordt benaderd als informant. methoden Onderzoek, literatuur en praktijkervaring. resultaten Komen tot een in kwalitatief en kwantitatief opzicht betere samenwerking tussen de ggz-professionals en het amk door kennisoverdracht over eigen (professionele) drempels en weerstanden en de werkwijze van het amk. conclusie Kindermishandeling wordt door veel professionals ondergesignaleerd, terwijl de druk vanuit de overheid toeneemt om de aanpak van kindermishandeling verplicht te stellen. Waarom mishandelen ouders hun kinderen? j. van lawick [email protected]

achtergrond Ouders willen doorgaans goede ouders zijn. Mishandeling en verwaarlozing van kinderen hangt vaak samen met een combinatie van persoonlijke problematiek van de ouders, kindgebonden factoren en met een stressvolle context. Ouders die hun kinderen fysiek straffen en mishandelen, doen dat meestal uit onmacht. Zij willen iets bij het kind bereiken maar krijgen dat niet voor elkaar. De schuldvraag vergroot gewelddadig handelen, de vraag naar verantwoordelijkheid opent de weg naar een veiliger context. doel Zicht bieden op de context van kindermishandeling. methoden Met een powerpointpresentatie en filmfragment wordt ingegaan op de complexe context van kindermishandeling. resultaten In de presentatie wordt kindermishandeling gecontextualiseerd, waardoor mogelijkheden tot behandeling duidelijk worden.


conclusie Wanneer volwassenenpsychiaters en kinderpsychiaters zich bewust zijn van familiedynamieken die kunnen leiden tot kindermishandeling, kunnen zij kinderen en hun families beter helpen om te werken aan een veilige context voor kinderen.

S-27 Kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie versus cognitieve gedragstherapie: verschillen in succes en de therapeutische relatie? m. hendriksen, h.l. van, e. driessen, j. dekker [email protected]

toelichting Op basis van recente meta-analyses kan worden gesteld dat de effectiviteit van kortdurende psychodynamische psychotherapie (pdt) voor depressie inmiddels onomstreden is. Er zijn echter weinig vergelijkingen beschikbaar tussen kortdurende pdt en de therapie waar de meeste evidence voor is: cognitieve gedragstherapie (cgt). Naast de vraag óf psychotherapie werkt, is de vraag hoe psychotherapie werkt minstens zo belangrijk. De relatie tussen therapeut en patiënt is een bekende procesfactor die samenhangt met therapiesucces. Hoe de werkrelatie precies wordt geoperationaliseerd, welke aspecten samenhangen met succes en welke patiënten er met name van profiteren, dient verder gespecificeerd te worden. Op basis van secundaire analyses van data uit gerandomiseerde gecontroleerde trials (rct’s) naar de werkzaamheid van ambulante behandelingen voor depressie, is nagegaan hoe de resultaten van psychometrisch onderzoek naar een werkrelatie instrument kan bijdragen aan de ontwikkeling van dit concept. Voorts is de voorspellende waarde bepaald en nagegaan of de therapeutische relatie verschilt tussen kortdurende pdt en cgt.

S67

s ympos ia

leerdoel Aan het einde van het symposium wordt de deelnemer geacht meer te weten over de stand van zaken omtrent de effectiviteit van kortdurende psychodynamische psychotherapie en cognitieve gedragstherapie, het wetenschappelijk onderzoek naar de therapeutische relatie. De deelnemer heeft handreikingen gekregen om eigen vaardigheden in de klinische praktijk te kunnen verbeteren. cgt versus kpsp e. driessen, s. kool, f. don, r.a. schoevers, j. dekker [email protected]

achtergrond Voor de effectiviteit van kortdurende psychodynamische psychotherapie voor depressie wordt steeds meer bewijskracht gevonden. Maar er zijn zeer weinig studies beschikbaar waarin de effectiviteit van kortdurende psychodynamische psychotherapie direct wordt vergeleken met andere evidence-based psychotherapieën. doel De huidige studie richt zich op de vraag of kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie (kpsp) wat betreft aanvaardbaarheid, uitvoerbaarheid en effectiviteit vergelijkbaar is met de evidence-based psychotherapie cgt in de ambulante behandeling van depressie bij volwassenen. methoden Er zijn 333 volwassen ambulante patiënten met een dsm-iv-diagnose voor depressieve stoornis en een score hoger dan 14 op de Hamilton Depression Rating Scale (hdrs-17) at random toegewezen aan 16 zittingen kpsp of cgt. Patiënten met een hdrs-score boven 24 ontvangen aanvullende farmacotherapie. Onder aanvaardbaarheid wordt het weigeren van behandeling verstaan en onder uitvoerbaarheid de mate van uitval tijdens behandeling. De belangrijkste uitkomstmaat voor effectiviteit is de ernst van de depressie (hdrs-score) na afloop van de behandeling vastgesteld door een onafhankelijke beoordelaar.

S68


resultaten Op basis van de eerste analyses worden geen verschillen gevonden tussen cgt en kpsp in termen van aanvaardbaarheid, uitvoerbaarheid en effectiviteit. conclusie kpsp is even aanvaardbaar, uitvoerbaar en effectief als cgt in de ambulante behandeling van depressie bij volwassenen. Dit is een verdere onderbouwing van de opname van kortdurende psychodynamische therapie in de richtlijnen voor depressie en verhoogt de keuzemogelijkheden voor zowel patiënt als behandelaar de meest passende therapie te kiezen. De therapeutische relatie: meetbaarheid en predictieve waarde m. hendriksen, h.l. van, r. schoevers, j. peen, j. dekker [email protected]

achtergrond Herhaaldelijk is aangetoond dat de vroeg tijdens de behandeling gemeten therapeutische relatie geassocieerd is met het uiteindelijke effect van de therapie. In de meeste studies is echter geen rekening gehouden met het eventuele effect van het vroeg opknappen op de ontstane therapeutische relatie en het is daarom de vraag of de voorspellende waarde van de therapeutische relatie daarvan wel onafhankelijk is. doel Het bepalen van de psychometrische kwaliteiten van de Helping Alliance Questionnaire I (haq i) en de mate waarin de kwaliteit van de therapeutische relatie bepaald wordt door symptoombeloop. Het beantwoorden van de vraag of de therapeutische relatie een onafhankelijke voorspeller is voor de behandeluitkomst. methoden Bij 142 patiënten afkomstig uit verschillende rct’s naar de effectiviteit van kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie (kpsp) bij depressies werd de therapeutische relatie gemeten na 12 weken en aan het einde van de behandeling (week 24). Er werd een factoranalyse uitgevoerd en een multilevel regressieanalyse om de onderlinge verbanden te bepalen tussen het beloop van depressiescores, de

s ympos ia

therapeutische relatie en de uiteindelijke uitkomst. De Hamilton Depression Rating Scale (hdrs17) werd gebruikt als ernstmaat. resultaten Er komen twee factoren naar voren: 1. kwaliteit van de relatie en 2. interne verandering. Beide factoren voorspelden opknappen tussen week 12 en week 24. Dit was onafhankelijk van de mate waarin na week 12 reeds symptoomverbetering was opgetreden. conclusie De therapeutische relatie kan worden onderscheiden in de beleefde kwaliteit van de relatie door de patiënt en een subjectief gevoel van verbetering. Dit laatste lijkt vooraf te gaan aan daadwerkelijke symptoomverbetering, Beide factoren voorspellen de latere uitkomst. Deze bevinding draagt bij aan de verdere ontwikkeling van het theoretisch concept over de therapeutische relatie en kan voor de clinicus behulpzaam zijn om richting te geven aan het therapeutisch proces. De therapeutische relatie in kpsp en cgt: zijn er verschillen?

deling de therapeutische relatie gemeten met de Helping Alliance Questionnaire (haq i). Uitkomstmaat was de Hamilton Depression Rating Scale (hdrs-17). De voorspellende waarde werd bepaald met een variantieanalyse anova en multilevel regressieanalyse. resultaten Er werden geen verschillen gevonden tussen kpsp en cgt met betrekking tot de opgetreden kwaliteit van de therapeutische relatie. Opnieuw bleek, nu voor beide therapievormen, dat de therapeutische relatie onderscheiden kan worden in een relatiefactor en een factor die duidt op het subjectieve gevoel van interne verandering. Deze factoren voorspelden de uitkomst van de behandelingen, onafhankelijk van het eerdere symptoombeloop. conclusie Ondanks de theoretische en praktische verschillen tussen kpsp en cgt bleek de kwaliteit van de therapeutische relatie hetzelfde en waren beide factoren gelijkelijk voorspellend voor de uitkomst. Deze bevinding draagt bij aan het verder specificeren van het concept van de therapeutische relatie als gemeenschappelijk factor die de werkzaamheid van therapie bepaalt.

h.l. van, e. driessen, f. don, j. peen, j. dekker [email protected]

De therapeutische relatie en persoonlijkheid in kpsp achtergrond Gezien het feit dat verschillende psychotherapievormen ongeveer hetzelfde resultaat blijken op te leveren, wordt er van uitgegaan dat de werkzaamheid vooral wordt verklaard door de zogenaamde gemeenschappelijke therapiefactoren. Tegelijkertijd is ontoereikend bekend waaruit deze factoren precies bestaan. Mede omdat er weinig direct vergelijkende studies zijn uitgevoerd naar procesfactoren in verschillende therapievormen. De kwaliteit van de therapeutische relatie is een van de factoren die hierbij relevant is. doel Het vergelijken van de kwaliteit en de voorspellende waarde van de therapeutische relatie in kpsp en cgt. methoden In hiervoor vermelde rct waarin kpsp met cgt werd vergeleken, is bij 222 patiënten op week 5 en bij het eind van de behan-


j. dekker, m. hendriksen, a. noteboom, s. kool [email protected]

achtergrond Ondanks het feit dat er in de klinische praktijk vaak vanuit wordt gegaan dat persoonlijkheidsproblematiek de werkrelatie compliceert bij depressieve patiënten, zijn er hierover nauwelijks wetenschappelijke gegevens beschikbaar. doel Nagaan wat de invloed is van dsmiv as II-persoonlijkheidspathologie op de kwaliteit van de werkrelatie in kpsp. methoden Persoonlijkheid werd gemeten met de Vragenlijst Kenmerken Persoonlijkheid (vkp). Hiermee wordt aanvullend op de huidige dsm-IV as II ook de depressieve en passiefagressieve persoonlijkheidsstoornis gemeten. De patiëntengroep bestond uit 100 depressieve S69

s ympos ia

patiënten uit een rct waarin kpsp is vergeleken met gecombineerde therapie. De therapeutische relatie werd gemeten door middel van de Helping Alliance Questionnaire (haq i) op week 12 en week 24. De voorspellende waarde van persoonlijkheidspathologie op de kwaliteit van de therapeutische relatie werd bepaald met een multivariate regressieanalyse. resultaten Op basis van de eerste analyses blijken de paranoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen voorspellend te zijn voor een slechtere kwaliteit van de therapeutische relatie in het midden van de therapie. De depressieve persoonlijkheidsstoornis is vooral voorspellend voor een slechtere kwaliteit van de therapeutische relatie aan het einde van de therapie. Cluster B- en cluster C-problematiek bleek niet voorspellend. conclusie In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, bleek persoonlijkheidsproblematiek maar zeer beperkt voorspellend voor de therapeutische relatie bij depressieve patiënten die werden behandeld met een psychodynamische therapie. Een mogelijke verklaring is dat de clinicus goed in staat is om in een dergelijke therapie de werkwijze aan te passen aan de comorbide persoonlijkheidsstoornis.

S-28 Medicatie centraal: veiligheid en bijwerkingen f.r. kruisdijk [email protected]

toelichting Bewaken van medicatieveiligheid en monitoren van bijwerkingen van psychofarmaca vormen al jaren een aandachtsgebied en onderdeel van een onderzoekslijn binnen Symfora/ggz Centraal. Bestaande wetenschappelijke kennis wordt in de praktijk van alledag geïmplementeerd via slimme ict-toepassingen, nieuwe screeningsmethoden en leefstijlbeïnvloeding. Enkele voorbeelden: de ziekenhuisapotheker S70


beheert een gemakkelijk toegankelijk informatiesysteem en kan een farmacogenetisch advies geven. Er worden analyses gemaakt van een landelijke database van medicatiegerelateerde incidenten en de wijze waarop fouten ontstaan en tot schade bij patiënten kan leiden. Resultaten van systematische screening op bijwerkingen door verpleegkundig specialisten worden getoond naast de wijze waarop het wetenschappelijk bewezen nut van bewegen bij patiënten praktisch kan worden vormgegeven. leerdoel Op de hoogte zijn van innovatieve systemen en interventies om medicatieveiligheid te waarborgen en bijwerkingen te verminderen. Dit gebeurt onder meer met slimme informatiesystemen en nieuw ontwikkelde screeningsmethoden. Aparte aandacht bestaat voor bewegen als interventie bij patiënten om somatische complicaties door psychofarmaca te voorkomen. Farmacogenetica in de praktijk m.j. de roo [email protected]

achtergrond Er wordt toenemend gebruik gemaakt van de mogelijkheid om farmacogenetisch onderzoek aan te vragen naar metaboliserende cytochroom P450-enzymen. Maar hoe is zo’n uitslag te interpreteren? Moet de arts bij poor metabolisers alle substraten van het desbetreffende enzym vermijden? Welke geneesmiddelen, ook somatische, brengen risico’s met zich mee? doel Aanbevelingen geven over de toepassing en interpretatie van farmacogenetisch onderzoek, zodat arts en patiënt beter kunnen profiteren van de uitkomsten van dergelijk onderzoek methoden Redenen voor de aanvraag van farmacogenetisch onderzoek naar cytochroom P450-enzymen zijn afwijkende bloedspiegeluitslagen, bijwerkingen op lage doseringen of onvoldoende effect op hoge doseringen. De uitslag van het onderzoek kan leiden tot de conclusie dat substraten van het desbetreffende enzym problema-

s ympos ia

tisch zijn bij een patiënt. Er kan sprake zijn van een contra-indicatie. In andere gevallen kan met beleid worden doorbehandeld. Het is zonder specifieke kennis soms moeilijk te overzien welke medicatie tot problemen zal leiden. Tijdens deze presentatie zal, ondersteund door voorbeelden uit de praktijk, worden getoond op welke wijze een genotypering kan worden geïnterpreteerd en hoe het kan bijdragen aan de medicatieveiligheid. resultaten Een genotypering kan, indien juist toegepast, helpen bij de keuze van een geschikt geneesmiddel. Dit voorkomt dat gecontraïndiceerde geneesmiddelen worden voorgeschreven of dat geïndiceerde medicatie ten onrechte vermeden wordt. Bij twijfel kan een arts worden ondersteund door het bewakingssysteem van een apotheek. Bekendheid van het genotype bij behandelaren voorkomt dat een patiënt later alsnog op gecontraïndiceerde medicatie wordt ingesteld. conclusie Een genotypering van cytochroom P450-enzymen kan een waardevolle toevoeging van de farmacotherapeutische behandeling zijn. Bij een correcte toepassing en interpretatie draagt het voor de rest van het leven bij aan de medicatieveiligheid van een patiënt. Psychofarmacotherapeutische kennissystemen op basis van MediaWiki-software w.j. broekema [email protected]

achtergrond Veel voorkomende psychofarmacotherapeutische vragen die aan de ziekenhuisapotheker van een ggz-instelling gesteld worden, kunnen met handig opgezette informatiesystemen op basis van MediaWiki-software op voorhand beantwoord worden. doel Er wordt inzicht gegeven in de mogelijkheden, beperkingen, achtergronden en ontwikkelingen op het gebied van informatie systemen op basis van MediaWiki. methoden Er wordt uitleg gegeven over de grote voordelen van MediaWiki-software


om informatiesystemen te maken, te onderhouden en te gebruiken. Deze uitleg wordt onder andere gegeven aan de hand van het openbare informatiesysteem voor het switchen van psychofarmaca, genaamd Switchwiki.eu. resultaten Er wordt inzicht en kennis verkregen van op MediaWiki gebaseerde systemen met betrekking tot: ——hoe psychofarmacotherapeutische kennis vertaald kan worden naar bruikbare ict-systemen; ——hoe het onderhoud van op MediaWiki gebaseerde systemen goed uitvoerbaar is door nietict-geschoolde professionals, zoals artsen en apothekers; ——hoe de kwaliteit gewaarborgd wordt door de samenstelling van de groep van de medewerkers; ——hoe Flagged Revisions gebruikt wordt; ——hoe de systemen kennis naar een praktische toepassing vertalen; ——hoe de systemen te gebruiken zijn; ——hoe de systemen de efficiency en medicatieveiligheid verbeteren. conclusie Met het verkregen inzicht in psychofarmacotherapeutische kennissystemen op basis van MediaWiki, zoals switchwiki.eu, wordt geconcludeerd dat deze een grote toegevoegde waarde hebben in de toepassing van kennis in de praktijk: ze zijn goed en veilig te onderhouden en gemakkelijk in gebruik. Centrale Medicatie-incidenten Registratie systeem voor de ggz c.j.m. schothorst [email protected]

achtergrond Het medicatieproces bestaat uit verschillende stappen waarbij diverse disciplines betrokken zijn. De kans dat daarin iets mis gaat, is aanwezig en de gevolgen kunnen groot zijn. Uit het Hospital Admissions Related to Medication (harm)-onderzoek blijkt dat jaarlijks circa 16.000 mensen worden opgenomen als gevolg van vermijdbare medicatiegerelateerde incidenten. In 2008 is ggz Nederland gestart met het Programma S71

s ympos ia

Patiëntveiligheid ‘Veilige zorg, ieders zorg’. Symfora ggz participeert in dit programma. Een van de speerpunten in dit programma is het vergroten van de medicatieveiligheid, met als doel de kans op vermijdbare schade te verkleinen. De Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (nvza) heeft in opdracht van ggz Nederland, de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (cmr) geschikt gemaakt voor de ggz. doel Ondersteuning van zorgaanbieders bij het reduceren van risico’s in het medicatieproces met behulp van de cmr. methoden Door medicatiegerelateerde incidenten niet alleen intern, maar ook landelijk te registreren, worden grotere aantallen meldingen verkregen. Door uniforme classificatie wordt inzicht verkregen in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze (kunnen) leiden tot schade bij patiënten. resultaten De landelijke database biedt de ggz de mogelijkheid tot: het definiëren van risicovolle stappen in het medicatieproces, het onderscheiden van groepen risicopatiënten en risicomedicatie, het opstellen van gerichte verbeteracties en het landelijk doorvoeren van verbeteringen op het gebied van medicatieveiligheid. conclusie De cmr ggz biedt de ggz een efficiënte en effectieve methode om op verschillende niveaus te komen tot verbetering van de medicatieveiligheid.

doel Een overzicht van de wetenschappelijke literatuur op dit terrein geven en aanbevelingen doen voor de mate, duur en vorm van bewegen voor de patiënt. De stand van zaken van lopend en gewenst onderzoek wordt toegelicht. methoden De sportpolikliniek op Symfora, waarin een bewegingsprogramma wordt aangeboden, bestaat inmiddels acht jaar. Veel ervaring is opgedaan met en inzicht verworven in de specifieke omstandigheden die beweging vereist bij deze doelgroep. Ingegaan wordt op de vereiste duur en intensiteit van bewegen en de specifieke kenmerken per doelgroep. Het verrichte wetenschappelijke onderzoek wordt toegelicht. resultaten De vertaling naar de patiënt van wetenschappelijk gefundeerde inzichten is leidend bij de sportpoli. De praktische implementatie en de stand van zaken van de rct de effort-d (Nederlands trial register 1894) worden getoond. conclusie De vormgeving van het wetenschappelijk bewezen nut van bewegen bij patiënten met een psychiatrische stoornis vereist specifieke kennis en een speciaal programma. Speciale motivatietechnieken zijn voor alle patiënten vereist en bij de ernstige klinisch opgenomen patiënten is extra investering nodig om een eenmaal opgestart bewegingsprogramma ook vol te houden. Een integrale aanpak van leefstijlbeïnvloedende maatregelen wordt bepleit.

De patiënt in beweging f.r. kruisdijk [email protected]

achtergrond Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de psychiatrische patiënt vanuit meerdere oorzaken een slechte conditie heeft, wat mede de kans op vroegtijdig overlijden als gevolg van harten vaatziekten verhoogt. Tevens is aangetoond dat bewegen de cardiale prognose sterk verbetert.

S72


Polikliniek bijwerkingen t.j. van hamersveld, m.f. de ruyter [email protected]

achtergrond Antipsychotica zijn effectieve geneesmiddelen die worden voorgeschreven aan een grote groep patiënten. De bijwerkingen kunnen echter leiden tot ernstige somatische complicaties en vroegtijdig overlijden. Het gaat om metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en urogenitale bijwerkingen.

s ympos ia

Cardiovasculaire aandoeningen en diabetes mellitus type II zijn prevalent bij patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen. De kans op diabetes mellitus type II is geassocieerd met de nieuwe generatie antipsychotica, het ziektebeeld en de leefstijl van de patiënt. De gevolgen van de bijwerkingen voor de patiënt worden onderschat, hebben invloed op de kwaliteit van leven en vormen vaak een reden om te stoppen met de medicijnen. doel Nadelige effecten van medicatie opsporen, gezondheidsrisico’s en gezondheidsproblemen verminderen en de kwaliteit van leven verhogen. Bevorderen van compliance door het verminderen van de bijwerkingenlast en deskundigheid ontwikkelen en uitdragen. methoden Patiënten worden gescreend op somatische klachten, gebruikte medicamenten, voeding, beweging en familiaire belasting voor diabetes en cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast wordt de Udfalg for Kliniske Undersogelser (uku) (Lingjaerde e.a. 1987) afgenomen, lichamelijk, bewegings- en laboratoriumonderzoek gedaan. Op basis hiervan volgen een advies voor behandeling van de somatische complicaties en assistentie bij de uitvoering. resultaten Er zijn 360 mensen onderzocht. De prevalentie van somatische complicaties bij mannen (M) versus vrouwen (V) zijn: overgewicht (M 76%, V 74%); metabool syndroom (M 25%, V 22%); seksuele bijwerkingen (M 22%, V 29%); bewegingsstoornissen (M34%, V39%). Leefstijlcoaching vormt een vast onderdeel binnen de screening en follow-upcontacten. Naast deze interventie werd bij 64% een medicatiewijziging geadviseerd. De poli heeft bij 20% hiervan ondersteuning geboden aan de voorschrijvend arts bij de uitvoering van dit advies. De patiëntwaardering is hoog (8,2) en de interventies lijken de medicatietrouw positief te beïnvloeden. conclusie De polikliniek bijwerkingen heeft een belangrijke bijdrage in het opsporen van somatische comorbiditeit en bevordert de patiën-


tentevredenheid. De kracht van de poli zit in de uitgebreide screening.

S-29 Niet-aangeboren hersenletsel en psychiatrie. Prevalentie, agressie en gedrag a.j.w. ter mors [email protected]

toelichting Vanuit verschillende invalshoeken worden aspecten van het klinisch werken met en onderzoek doen bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (nah) binnen de ggz belicht. Onderzoek wordt gepresenteerd (zorgmonitor) naar het profiel van de patiëntengroep met nah die behandeld wordt binnen vier instellingen in de ggz, die samenwerken op het gebied van NAH-zorg en die specialistische afdelingen hebben voor patiënten met nah. Tevens wordt onderzoek gepresenteerd naar het voorkomen van agressie bij de doelgroep. Daarnaast wordt een methode gepresenteerd ter analyse en hantering van gedragsproblemen door hersenletsel. Als laatste zullen methode en resultaten van single case experimental design (sced)onderzoek worden gepresenteerd. leerdoel Aan het eind van de sessie wordt de deelnemer geacht zicht te hebben op de patiëntenpopulatie binnen de psychiatrie met nah, welke gedragsproblemen zich zoal voordoen en hoe deze te benaderen. De deelnemer wordt geacht te weten wat sced-onderzoek is en wat de waarde daarvan is.

S73

s ympos ia

Zorgmonitor nah in de ggz c. van heugten [email protected]

achtergrond Op diverse locaties in Nederland zijn gespecialiseerde afdelingen in de ggz gestart om aan de specifieke zorgbehoeften van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (nah) te kunnen voldoen. Deze populatie bevindt zich veelal in de chronische fase van het letsel en is vanwege aanzienlijke gedragsproblemen in de ggz terecht gekomen. Deze groep vereist speciale zorg. Hoe deze zorg er precies uit moet zien en welke middelen daarvoor nodig zijn, is nog onduidelijk. In Limburg is een zorgmonitor ontwikkeld waarmee de ggz- populatie op systematische wijze in kaart kan worden gebracht. doel Deze zorgmonitor inventariseert persoonlijke gegevens, diagnose, gevolgen op diverse levensgebieden en behandelbeleid. De zorgmonitor wordt standaard ingevuld in diverse instellingen, waardoor een totaaloverzicht van de ggz-populatie onder behandeling wordt verkregen, dat als basis kan dienen voor zowel wetenschappelijke doeleinden (karakterisering van de populatie) als voor managementvraagstukken (bijvoorbeeld bepalen van zorgzwaarte). methoden De samenwerkende instellingen van nah-afdelingen in de ggz (afgekort sinah) hebben de ggz-zorgmonitor het afgelopen jaar ingezet om de nah-populatie in kaart te kunnen brengen. Daartoe is de standaardzorgmonitor aangevuld met gegevens die relevant zijn voor een nah-populatie, zoals bijvoorbeeld cognitieve gevolgen van het letsel. resultaten Met deze gegevens is een unieke dataset ontstaan voor de Nederlandse populatie. conclusie Tijdens dit symposium worden de resultaten van de nah-zorgmonitor gepresenteerd van zo’n 130 patiënten.

S74


Agressie en niet-aangeboren hersenletsel a.j.m. visscher, b. van meijel, j.j. stolker, h.l.i. nijman [email protected]

achtergrond Agressie is een veel voorkomend probleem bij mensen met niet-aangeboren hersenletsel en komt zowel in de acute, subacute en chronische fase van het hersenletsel voor. Binnen klinische settings spelen uiteenlopende factoren een rol bij het ontstaan van agressie. doel Het beschrijven van de aard en frequentie van agressie-incidenten bij klinisch opgenomen patiënten, evenals de patiëntgebonden determinanten die een rol spelen bij deze agressie. Inzicht in deze factoren is van belang voor het opzetten van effectieve behandeling van agressie. methoden Gedurende vijf jaar zijn prospectief gegevens verzameld met de Staff Observation Aggression Scale-Revised (soas-r) betreffende de aard en prevalentie van agressie-incidenten op een klinische behandelafdeling voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Dit is aangevuld met dossieronderzoek naar patiëntenkenmerken. resultaten In vijf jaar zijn bijna 2800 agressie-incidenten geregistreerd. 42% van de patiënten was betrokken bij een of meer incidenten. Acht patiënten waren betrokken bij meer dan 100 incidenten gedurende hun opname. Gezamenlijk waren deze patiënten betrokken bij 50% van de incidenten. conclusie Agressie bij klinisch opgenomen patiënten met niet-aangeboren hersenletsel is een veel voorkomend probleem. Een kleine groep van acht patiënten was betrokken bij de meerderheid van de agressie-incidenten. Onderzoek naar de ontwikkeling van individuele interventiestrategieën gericht op het voorkomen en beperken van agressie-incidenten voor deze hoogfrequentie agressiegroep wordt aanbevolen.

s ympos ia

Te weinig of teveel gedrag: toepassing van de abcmethode bij patiënten met hersenletsel i. winkens, c. van heugten, r.w.h.m. ponds [email protected]

achtergrond Patiënten met hersenletsel vertonen vaak gedragsproblemen, die niet alleen belastend zijn voor de getroffene zelf, maar vooral ook een zware druk leggen op het team van zorgverleners rondom de patiënt. Hierbij kan worden gedacht aan agressieve uitbarstingen die zich herhaaldelijk voordoen gedurende de dag waardoor functioneren in een sociale context onmogelijk wordt. doel Tijdens het symposium wordt de abc-methode toegelicht en worden de eerste ervaringen gepresenteerd. methoden In de psychogeriatrische ouderenzorg wordt gewerkt met de zogenaamde abc-methode om de gedragsproblemen het hoofd te kunnen bieden. Deze methode is gebaseerd op gedragstherapeutische principes en wordt in de praktijk ingezet door verplegenden en verzorgenden. De zorgverleners leren hierbij systematisch te observeren zonder direct te interpreteren. En vervolgens de uitlokkers van het probleemgedrag te herkennen en te hanteren. resultaten Deze methode is onlangs vertaald voor gebruik bij hersenletselpatiënten met gedragsproblemen. De vertaling betrof vooral een sterkere focus op de specifieke problemen na hersenletsel en het aanbieden van voorbeeldgedrag dat bij deze populatie kan voorkomen. conclusie Momenteel worden de eerste zorgverleners volgens deze nieuwe methode getraind en wordt een onderzoek opgezet om de effecten van deze methode te kunnen evalueren.


Single case experimental design bij patiënten met nietaangeboren hersenletsel in de psychiatrie a.j.w. ter mors [email protected]

achtergrond Bij het opstellen van de cbo-richtlijn voor de behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (nah), werd de werkgroep geconfronteerd met een gebrek aan graad-I-evidence, ondanks een bulk aan onderzoek op dit gebied. Er werd gezocht naar methodologisch goed uitgevoerd ander onderzoek. Ook hiervan werd weinig gevonden. Binnen het nah-circuit van Huize Padua in Boekel (onderdeel van ggz Oost Brabant) heeft men gezocht naar een methodologisch sluitende vorm van onderzoek die bij deze doelgroep, die helaas niet in groepen te verdelen is, toepasbaar is en voor de klinische praktijk relevante resultaten oplevert. Deze vorm is de single case experimental design (sced). doel Tijdens deze presentatie zullen een of meer sced-onderzoeken naar het effect van interventies op gedrag bij nah en hun resultaten worden besproken. Naast de resultaten zullen ook methodologische aspecten worden toegelicht, waarbij de methode afgezet zal worden tegen andere methoden. methoden sced. De kwaliteit van elk sced-onderzoek zal getoetst worden aan de internationaal gehanteerde sced-scale, ontwikkeld door Tate e.a. resultaten Getoond zal worden dat met een methodologisch goed uitgevoerd scedonderzoek wetenschappelijk bewijs kan worden verzameld dat qua kracht direct onder de gerandomiseerde gecontroleerde trials (rct) kan worden geschaard. conclusie sced-onderzoek draagt bij aan het verzamelen van hooggradig bewijs dat richtinggevend kan zijn voor de dagelijkse klinische praktijk. Zowel voor de specifieke doelgroep van nah-patiënten als in de psychiatrie in het algemeen.

S75

s ympos ia

S-30 Neurobiologische factoren en biosociale interacties van externaliserend gedrag bij jeugd m. de vries-bouw, l.m.c. jansen [email protected]

toelichting Er zijn toenemende aanwijzingen dat jongeren met externaliserende gedragsproblematiek worden gekenmerkt door specifieke neurobiologische factoren. Vaak gerepliceerde factoren zijn een verlaagde activiteit van zowel de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (gerepresenteerd door cortisol) alsmede van het autonome zenuwstelsel (gerepresenteerd door hartfrequentie) en executieve functies. Naast deze neurobiologische factoren is er een breed scala aan sociale risicofactoren voor externaliserend gedrag, waaronder negatieve opvoedingsstijl en het hebben van vrienden met gedragsproblemen. De auteurs zullen ingaan op de relatie tussen de neurobiologische kenmerken van verschillende vormen van externaliserend gedrag, op de voorspellende waarde van deze kenmerken voor persis terend delinquent gedrag, alsmede op de interactie tussen de neurobiologische en de sociale risicofactoren in het verklaren van externaliserend gedrag. leerdoel Aan het einde van de sessie is de deelnemer bekend met verschillende neurobiologische kenmerken van externaliserend gedrag bij adolescenten alsmede over de interactie van deze kenmerken met sociale risicofactoren. Executive functions, hpa-axis function and autonomic nerve system among adolescents engaging in proactive or reactive aggression s. wilson, a. janssens, d. van west, d. deboutte [email protected]

background Investigation of neurobiological factors (e.g. hypothalamic-pituitaryadrenal (hpa) axis function, autonomic nerve sysS76


tem and executive functions) is necessary to obtain a clear insight into the etiopathogenesis of aggressive behavior, its prognosis and treatment. Converging evidence suggests that neurophysiological and neuropsychological profiles differ between reactive and proactive forms of aggression. aim The aim of the present study is to investigate neurobiological underpinnings of adolescents engaging in proactive and reactive aggression. methods A group of 33 male adolescents with proactive and/or reactive aggression and 20 age-matched healthy controls were included. A subdivision was made between proactive aggression and reactive aggression based on the repro, a Dutch translation of the Dodge & Coie questionnaire for proactive and reactive aggression. Testparadigm consisted of: —— The Trier Social Stress Test for Children (tsst-c); —— The determination of cortisol day curves and values after the tsst-c in (Cortisol-Salivettes); —— The determination of the heart beat (Actiheart, Fypro); ——The measurement of the executive functions (cantab®-Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery). results In basic circumstances a blunted cortisol awakening response is seen among the aggressive population compared with a normal control population. Following the tsst-c differences are found between the control population and the aggressive population (blunted to no response at all). An increase in heart rate is seen in the aggressive population of male adolescents in basic conditions as well as after the tsst-c. An overall difference is seen in the proactive aggressive subpopulation on both neurophysiological parameters. conclusion Investigation of biological factors regarding proactive and reactive may help to identify the predestination for developing aggressive behavior. Found differences in subgroups outline the probability of different neurophysiological pathways of the development of proactive and reactive aggression. This research is

s ympos ia

an essential first step preceding the research of predictive validity and the therapeutically relevance of the results. De voorspellende waarde van hartfrequentie tijdens stress voor recidive bij delinquente, mannelijke adolescenten m. de vries-bouw, a. popma, r.r.j.m. vermeiren, th.a.h. doreleijers, p.m. van de ven, l.m.c. jansen [email protected]

achtergrond Een lage hartfrequentie in rust en tijdens stress zijn vaak gerepliceerde kenmerken van antisociaal gedrag bij jongeren, longitudinaal onderzoek is echter nog schaars. doel In het huidige prospectieve longitudinale onderzoek werd daarom bij delinquente mannelijke adolescenten onderzocht wat de voorspellende waarde is van hartfrequentie in rust en tijdens stress voor recidive gedurende vijf jaar follow-up. methoden Deelnemers waren 68 jongens (gemiddelde leeftijd 13,7 jaar) die waren verwezen naar Bureau Halt. De hartfrequentie werd tijdens het initiële onderzoek gemeten in rust en tijdens een gestandaardiseerde Public Speaking Task (spreekbeurt) met video-opname. Officieel geregistreerde recidive werd gemeten na 5 jaar follow-up. resultaten Na vijf jaar follow-up had 69% van de deelnemers gerecidiveerd. Er werd een trend gevonden voor een lagere hartfrequentie tijdens stress als voorspeller van recidive (hazard ratio 0,979; p 0,088). Een lagere hartfrequentie tijdens stress alsmede een verminderde respons van de hartfrequentie gedurende stress, verhoogden het risico op meer frequente recidive (hazard ratio hf-stress 0,972; p 0,038; hazard ratio hf-respons 0,957; p 0,005). Dit betekent dat wanneer de respons van de hartfrequentie met vijf slagen/minuut vermindert, het risico op meer frequente recidive met factor 1,25 toeneemt.


conclusie Ook al zijn de effectmaten klein, de resultaten geven aan dat een verminderde respons van de hartfrequentie tijdens stress een neurobiologisch kenmerk kan zijn voor persis terend delinquent gedrag gedurende de adolescentie. De potentiële klinische relevantie van dergelijke kenmerken dient verder onderzocht te worden, bij voorkeur vanuit een biosociaal perspectief. Tijdens de presentatie zullen voornoemde en aanvullende resultaten besproken worden, waaronder de tijdens de follow-upstudie gemeten neurobiologische kenmerken. The influence of peer context on the relationship between low heart rate and (pre)adolescent antisocial behavior: the trails study h. riese [email protected]

background Low resting heart rate is associated with and predictive of antisocial behavior. Previous studies suggest that this relationship may be moderated by the peer context. From a person-environment interaction perspective, it was hypothesised that low resting heart rate in preadolescence is positively associated with antisocial behavior in adverse peer contexts, whereas being in a supportive peer context would have a buffering effect. Furthermore, analyses were adjusted for family context (i.e., family break-up and socioeconomic status (ses). aim From a person-environment interaction perspective, it was hypothesised that low resting heart rate in preadolescence is positively associated with antisocial behavior in adverse peer contexts, whereas being in a supportive peer context would have a buffering effect. Furthermore, analyses were adjusted for family context (i.e., family break-up and ses). method Data came from a subsample of The TRacking Adolescents’ Individual Lives Survey (trails) study (n = 1753; 48.5% boys). Peer context was assessed using peer-assessed behavior of classS77

s ympos ia

mates and friends on support and bullying/antisocial behavior. results Regression analyses showed that low resting heart rate in preadolescence and peer context were associated with antisocial behavior. Moreover, interactions indicated that low resting heart rate was only associated with antisocial behavior in preadolescents in adverse peer contexts. Low resting heart rate was also predictive of boys’ antisocial behavior in adolescence, irrespective of classmates’ and friends’ pro- and antisocial behavior and family context. conclusion To conclude, we found support for a person-environment interaction in preadolescence: the relationship between low resting heart rate and antisocial behavior was only present in adverse peer contexts. Externaliserend gedrag: interacties tussen biologische en sociale risicofactoren? e. platje, l.m.c. jansen, r.r.j.m. vermeiren, th.a.h. doreleijers, p.a.c. van lier, t. frijns, j.m. koot, w. meeus [email protected]

achtergrond Een verlaagde hypothalamus-hypofyse-bijnier-(hhb)-as-activiteit is een bekende biologische risicofactor voor externaliserend gedrag. De predictieve waarde blijkt tot nu toe echter beperkt, met name in de normale populatie. De hhb-as speelt echter een cruciale rol in adaptatie aan de omgeving, mogelijk wordt ook de relatie tot externaliserend gedrag beïnvloed door sociale factoren. Bekende sociale risicofactoren voor externaliserend gedrag zijn weinig ouderlijke ondersteuning, te veel of te weinig ouderlijke controle en het hebben van delinquente vrienden. Interacties tussen hhb-as-activiteit en sociale factoren zijn echter amper onderzocht. doel Het onderzoeken van interacties tussen hhb-as-activiteit en sociale factoren als een controlerende opvoedingsstijl, ondersteuning van ouders en delinquentie van de beste vriend in normale populatie adolescenten. S78


methoden Deelnemers waren 280 jongens en 217 meisjes van 14 jaar uit de normale populatie, waarvan de helft hoog risico heeft externaliserend gedrag te ontwikkelen. Externaliserend gedrag is gemeten met de Child Behavior Checklist (cbcl) en de Youth Self Report (ysr). hhbas-activiteit is gemeten als de Cortisol Awakening Response. Ouders en jongeren hebben de schalen control van de parenting practices-vragenlijst en support van de Network of Relationships Inventory ingevuld. De beste vriend heeft de delinquentieschaal van de ysr ingevuld. resultaten Meisjes vertonen een directe relatie tussen verlaagde hhb-as-activiteit en ouder gerapporteerd externaliserend gedrag (R² = 0,023, p = 0,046). Deze relatie is ook aanwezig met zelf gerapporteerd externaliserend gedrag als ze ondersteunde ouders hebben (R² = 0,084, p = 0,017). Bij jongens is alleen een trend aanwezig tussen hhb-as-activiteit en ouder gerapporteerd externaliserend gedrag als ze ook een delinquente vriend hebben (R = 0,276, p = 0,065). conclusie De relatie tussen hhb-asactiviteit en externaliserend gedrag is sterker voor meisjes dan voor jongens uit de normale populatie. Externaliserend gedrag wordt in jongens vooral bepaald door omgevingsfactoren. Ook de relatie tussen externaliserend gedrag en hhb-asactiviteit wordt beïnvloed door sociale factoren.

S-31 New developments in electroconvulsive therapy m.l. stek [email protected]

explanation Electroconvulsive therapy (ect) is the most effective treatment in severe mood disorders. In recent years a growing number of patients has been treated with ect in the Netherlands and Belgium. Accompanying this trend, there is a growing interest in technical, clinical

s ympos ia

and neurobiological factors that may influence treatment outcome and safety of ect. Recent research will be presented with regard to these parameters in this symposium. aim To be informed about the latest research on ect and factors influencing effectiveness and safety. Antidepressant pharmacotherapy failure and response to subsequent electroconvulsive therapy: a metaanalysis w. heijnen, w. van den broek, a. wierdsma, t.k. birkenhager [email protected]

background Failure to respond to antidepressants is probably the most common indication for electroconvulsive therapy (ect). Opinions seem to be divided as to whether medication resistance has a negative influence on the efficacy of subsequent ect. aim To perform a systematic review to investigate the effect of previous pharmacotherapy failure on the efficacy of ect. methods Relevant cohort studies were identified from systematic search of the PubMed electronic database. results Seven studies were included in this meta-analysis: the overall remission rate amounts to 48.0% (281/585) for patients with and 64.9% (242/373) for patients without previous pharmacotherapy failure. An exact analysis with the Mantel-Haenszel method shows a reduced efficacy of ect in patients that received previous pharmacotherapy. conclusion The efficacy of ect is significantly superior in patients without previous pharmacotherapy failure as compared with medication-resistant patients. Since this finding is based on observational studies, it might be caused by a confounding factor, e.g. the presence of psychotic features or the duration of the index episode. ect appears to be an effective treatment for


severely depressed patients, as well as for patients with previous pharmacotherapy failure. Neuroimaging and efficacy and safety of ect in severely depressed elderly m.o. oudega, e. van exel, h.c. comijs, m.l. stek [email protected]

background In depressed elderly structural abnormalities in the brain, such as white matter hyperintensities (wmh), medial temporal lobe atrophy (mta) or global cortical atrophy, may influence therapeutic response and cognition during treatment. aim To study neuroimaging factors and ect in depressed elderly. method In a naturalistic clinical cohort of 81 elderly patients with unipolar depression, magnetic resonance images (mri) were rated before ect treatment. Severity of depressive symptoms was measured by using the MontgomeryÅsberg Depression Rating Scale (madrs). MiniMental Scale Examinations (mmse) were weekly obtained between ect as measures of global cognition. results Patients with mta had a lower mean percentage decrease in madrs scores after ect (37.9% in those with-, compared to 66.2% in those without, p = 0.008). Patients without mta had a three times greater chance to remit from their depression compared to patients with mta i.e. the hazard ratio for remission was 3.22 (95% ci 1.30 to 7.69, p = 0.01). In contrast, no differences in change in madrs scores were found for wmh or global cortical atrophy. Patients with wmh, but not mta, who were treated with bilateral ect, were more at risk to develop severe cognitive sideeffects during treatment. conclusions mta – not wmh or global cortical atrophy – contributes to poor response to ect in severely depressed elderly. These findings suggest that assessment of mta may be useful in the prediction of ect response. Patients with

S79

s ympos ia

wmh and their relatives can be informed that the chance to develop cognitive disturbance during ect is heightened, especially when treated bilaterally, but that the results, both in response and cognitive functioning, at the end of the ect course are equally well.

conclusion This study suggests that higher baseline levels of post-dexamethasone salivary cortisol at 9 am are predictive of ect efficacy.

Post-dexamethason cortisol as a predictor for the efficacy of electroconvulsive therapy in depressed inpatients

background The greatest unmet need in the clinical management of bipolar disorder is the acute and long-term treatment of depressive symptoms. There is growing evidence to discourage the use of antidepressants in the treatment of bipolar depression, because of poor effectiveness and possible destabilising effects, with patients failing to achieve full remission. aim To provide an overview of recent scientific data on the efficacy of ect in bipolar depression. methods Apart from a review of the recent published evidence, the results of a randomised trial comparing ultrabrief pulse ect in 64 unipolar and bipolar patients will be discussed. Speed of response and remission in unipolar and bipolar patients is analysed. results Patients with bp and up depression do not differ in rates of response or remission following an ect course. Patients with bp depression, however, showed a more rapid response than patients with up depression, thus needing less treatments. conclusion Treatment of bipolar depression is a major challenge to the clinician. Since patients with bipolar depression do respond to ect as good as, and perhaps faster than patients with unipolar depression, ect should be considered earlier in the treatment course.

m. vukadin, w. van den broek, a. wierdsma, t.k. birkenhager [email protected]

background Some previous studies suggest that cortisol might be a predictor for electroconvulsive therapy (ect) response. aim This prospective study assessed the relation between pre-treatment cortisol levels and the efficacy of ect, as measured with the reduction in ham-d score in a population of drug-free inpatients with severe major depression. methods At the inpatient depression unit of the Erasmus mc Rotterdam, eighteen patients meeting dsm-iv-criteria for depressive disorder were treated with bilateral ect twice a week. The 17-item ham-d evaluated the severity of the depression and was routinely performed within three days prior to ect, weekly during the course of ect and within three days after the last treatment. The reduction in ham-d score posttreatment compared to pre-treatment evaluated the efficacy of the ect course. Following 0.5 mg dexamethasone ingestion, salivary cortisol was assessed the next day at two points in time. The relation between salivary cortisol levels and reduction in ham-d score was analysed. results Twenty-six patients participated in the study, 18 of them were included in the analysis. There is a negative relation between baseline post-dexamethasone salivary cortisol levels at 9 am and reduction in ham-d score: higher baseline levels of salivary cortisol at 9 am after 0.5 mg dexamethasone ingestion are associated with a greater reduction in ham-d score . S80


ect in bipolar depression p. sienaert, f. bouckaert [email protected]

s ympos ia

Stimulus threshold in ect, a study on clinical and neuroimaging parameters

of ist and clinical implications for future treatment techniques will be discussed.

j.a. van waarde, r.c. van der mast [email protected]

background Electroconvulsive therapy (ect) is an effective and safe treatment for depression and several other severe psychiatric conditions. In ect, the electrical stimulus must exceed the initial seizure threshold (ist) to elicit a generalized seizure. Seizure thresholds may vary substantially among patients and tend to raise during the course of ect. Several hypotheses have been described to explain the variety of initial seizure threshold (ist) levels in patients undergoing ect, but these were mostly neither examined extensively nor studied prospectively. aim To report on an observational cohort study of all patients referred for ect to the Rijnstate Hospital, Arnhem. methods Demographic, clinical, and brain morphological and functional variables were examined for their associations with ist, during the ect course, and as well as clinical effectiveness and cognitive side-effects. Levels of ist and every 6th ect-session were measured using an empirical titration method. Thickness of the skull and scalp, volumes of white matter hyperintensities, gray and white matter, and cerebrospinal fluid were calculated using structural magnetic resonance imaging (mri). With functional mri (fmri), resting state functional connectivity using blood oxygen level-dependent signals was examined. Effectiveness and side-effects of ect were assessed using, respectively, the MontgomeryÅsberg Depression Rating Scale and Mini-Mental State Examination at baseline and after index-ect. results Data are now obtained (October 2010) and will be analysed using multiple variable regression analyses. This study may result in evidence for factors explaining the variety of ist and ist in patients undergoing ect. conclusions Potentially promising next steps in research on non-invasive estimations


S-32 Nieuwe ontwikkelingen rondom genderdysforie a.l.c. de vries [email protected]

toelichting Genderdysforie is de diep gevoelde wens tot het andere geslacht te willen behoren en een hekel hebben aan het biologische geslacht. In de dsm-iv wordt hiervoor de term ‘genderidentiteitsstoornis’ gehanteerd. Het zorgen kenniscentrum voor genderdysforie in Nederland staat internationaal hoog aangeschreven. Er zijn maar weinig klinieken in de wereld waar geïntegreerde diagnostiek en multidisciplinaire behandeling op een locatie geboden worden voor zowel genderdysfore kinderen en adolescenten als volwassenen. Vanuit dit centrum wordt daarnaast veel geciteerd wetenschappelijk onderzoek geïnitieerd en wordt deelgenomen aan de totstandkoming van de dsm-5. Genderdysforie komt weinig voor. Toch zullen de meeste psychiaters het gedurende hun carrière enkele malen tegenkomen. Voor de meesten roept dit veel vragen op. In de voordrachten van dit symposium zullen resultaten gepresenteerd worden van recente bevindingen vanuit het kenniscentrum over classificatie in de dsm-5 psychiatrische comorbiteit, hersenfunctioneren en een specifieke psychotherapie voor comorbide autismespectrumstoornissen (ass). leerdoel Aan het eind van de sessie zullen de deelnemers meer weten over classificatie van genderdysforie in de dsm-5, psychiatrische comorbiditeit bij genderdysfore volwassenen en adolescenten, bevindingen van fmri-onderzoek bij genderdysforie en hebben zij kennis opgedaan

S81

s ympos ia

over een psychotherapie voor comorbide genderdysforie en een autismespectrumstoornis.

Psychiatrische comorbiditeit bij genderdysfore patiënten: een prospectieve studie in vier Europese landen g. heylens [email protected]

dsm-5 en de diagnose genderidentiteitsstoornis: voortgang en controverses p.t. cohen-kettenis [email protected]

achtergrond In 2013 wordt de dsm-5 gepubliceerd, de afronding van een proces van researchplanning, dataverzameling, analyse en becommentariëring van relevante professionals en andere betrokkenen, dat dan 14 jaar heeft geduurd. doel Deze presentatie heeft een overzicht van de activiteiten van de subwerkgroep Gender Identity Disorder tot dusver en geplande activiteiten in de komende periode. methoden Naast de stand van zaken op het gebied van onze kennis over genderidentiteitsstoornis wordt ook de discussie over een aantal controversiële onderwerpen samengevat. De voornaamste controverse heeft betrekking op de vraag of het bij genderidentiteitsstoornissen gaat om een psychiatrische diagnose of om een conditie die, vergelijkbaar met homoseksualiteit, ten onrechte in de dsm is opgenomen. resultaten Wat betreft de metastructuur bestaat kritiek op de huidige positionering (tezamen met de parafilieën en seksuele disfuncties). Verder zijn sommigen van mening dat het feit dat de criteria voor kinderen te ‘licht’ zijn ertoe leiden dat kinderen die slechts atypisch genderrolgedrag vertonen onnodig worden onderworpen aan behandelingen die erop gericht zijn hun gedrag te ‘normaliseren’. In nieuw voorgestelde criteria is gepoogd, zoveel mogelijk gebaseerd op onderzoeksgegevens, een oplossing voor deze en andere knelpunten te vinden. conclusie Overwegingen die tot deze nieuwe criteria hebben geleid en mogelijk nieuwe knelpunten komen in deze presentatie aan de orde. S82


achtergrond De literatuur betreffende psychiatrische comorbiditeit bij genderidentiteitsstoornissen (gid) toont tegenstrijdige resultaten en onderzoek is methodologisch zeer heterogeen. doel Nagaan of personen met een genderidentiteitsstoornis meer as I- en as II-stoornissen vertonen in vergelijking met de algemene populatie. methoden Cross-sectionele inclusie van genderdysfore personen in vier Europese genderteams (n = 389). Screening as I- en as II-stoornissen met behulp van Mini International Neuropsychiatric Interview Plus (mini+) (n = 288) en scid (n = 205) -interview bij bevestiging diagnose gid en voorafgaandelijk aan hormonale behandeling. resultaten As I: 75% van de onderzochte personen vertoont een as I-diagnose. Affectieve stoornissen huidig en/of in het verleden vertegenwoordigen 50%; angststoornissen 32%. Middelengerelateerde stoornissen komen voor bij 16%. Alle andere diagnosen hebben een prevalentie van minder dan 5%. As II: globaal wordt bij 17,2% van de personen met de diagnose gid een persoonlijkheidsstoornis gevonden (cluster A: 5,9%, cluster B: 6,3%, cluster C: 9,3%). conclusie Affectieve stoornissen zijn opvallend meer aanwezig bij patiënten met een gid in vergelijking met de algemene populatie. Angststoornissen en middelengerelateerde stoornissen komen in vergelijkbare mate voor, terwijl ernstige psychiatrische stoornissen (zoals psychose) zeldzaam zijn en zeker niet significant meer voorkomen. Persoonlijkheidsstoornissen komen vrij vaak voor, maar minder in vergelijking met een aantal andere studies.

s ympos ia

Psychiatrische comorbiditeit bij genderdysfore adolescenten a.l.c. de vries [email protected]

achtergrond Van kinderen met een genderidentiteitsstoornis is bekend dat zij vaak bijkomende psychiatrische problemen of comorbiditeit (het samen voorkomen van twee psychiatrische stoornissen) hebben. Minder is bekend over het psychisch functioneren van jongeren ouder dan 12 jaar en ook is onbekend in hoeverre comorbiditeit meeweegt bij het in aanmerking komen van deze jongeren voor medische interventies. doel Psychiatrische comorbiditeit vaststellen bij adolescenten met genderdysforie. methoden Bij de ouders van 105 genderdysfore jongeren (gemiddelde leeftijd 14,6 jaar, 53 biologische jongens, 52 biologische meisjes) werd een gestandaardiseerd diagnostisch interview afgenomen: Diagnostic Interview Schedule for Children (disc). resultaten Van de adolescenten had 32,4% minimaal een comorbide stoornis en 15,2% had twee of meer comorbide diagnosen. Angststoornissen kwamen bij 21% voor, stemmingsstoornissen bij 12,4% en gedrags- en aandachtsstoornissen bij 11,4% van de jongeren. Alle 89 jongeren waarbij een genderidentiteitsstoornis gediagnosticeerd werd, kwamen ook in aanmerking voor puberteitsremming. conclusie Genderdysfore jongeren hebben meer psychiatrische comorbiditeit dan in de algemene bevolking, waar meestal tussen de 10 en 20% gevonden wordt, maar minder dan bij jongeren die op een kinderpsychiatrische polikliniek worden gezien (50%). Psychiatrische comorbiditeit speelde geen rol bij het wel of niet in aanmerking komen voor medische interventies: wel liepen jongeren met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis of drie of meer comorbide diagnosen vertraging op tijdens de diagnostiek (langer dan anderhalf jaar na de eerste kennismaking).


Een specifieke aanpak voor patiënten met comorbide genderdysforie en autisme a. balleur-van rijn [email protected]

achtergrond Een bijzondere vorm van psychiatrische comorbiditeit waarover verschillende genderidentiteitsklinieken op de wereld rapporteren, is de autismespectrumstoornis (ass). Recent onderzoek op het kenniscentrum heeft vastgesteld dat de incidentie 7,8% (n = 16) was onder 214 aanmeldingen (115 jongens, 89 meisjes, gemiddelde leeftijd 10,8). Daarmee is aangetoond dat ass veel vaker dan in de algemene bevolking (0,6-1%) voorkomt bij kinderen en jongeren die aangemeld worden bij een genderidentiteitskliniek. Deze kinderen en jongeren vragen een specifieke klinische aanpak. doel Het ontwikkelen van een aanpak voor patiënten met comorbide genderdysforie en ass. methoden Op het zorgen kenniscentrum voor genderdysforie is een specifieke aanpak ontwikkeld voor jongeren en jongvolwassenen met comorbide genderdysforie en ass. Deze aanpak kent gedragstherapeutische elementen en gebruikt aangepaste bouwstenen van andere behandelvormen zoals die ontwikkeld zijn voor de ass. resultaten In deze presentatie zal aan de hand van de eerste klinische ervaringen deze aanpak gepresenteerd worden. conclusie Jongeren met comorbide genderdysforie en ass hebben baat bij een specifieke aanpak. Geslachtshormonen en de hersenen, studies bij transseksuelen b.p.c. kreukels [email protected]

achtergrond Geslachtshormonen zijn van invloed op hersenen en gedrag en spelen een rol bij verschillen tussen mannen en vrouwen. S83

s ympos ia

In onderzoeken naar de effecten van geslachtshormonen op het brein maakt men onderscheid tussen organiserende en activerende effecten. De invloed van prenatale hormonen op de ontwikkeling van de hersenen wordt organiserend genoemd, terwijl de effecten van hormonen op reeds bestaande hersenstructuren en functies activerend worden genoemd. Transseksuelen vormen een interessante groep om effecten van geslachtshormonen op de hersenen en gedrag te onderzoeken doel In een aantal studies in het kenniscentrum voor genderdysforie van het vu Medisch Centrum in Amsterdam worden zowel organiserende als activerende effecten van hormonen op de hersenen bestudeerd. methoden Mogelijke determinanten voor de ontwikkeling van transseksualiteit worden bestudeerd met (f)mri-onderzoek bij transseksuele adolescenten en volwassenen, evenals de invloed van puberteitsremming en cross-sex-hormoonbehandeling op de ontwikkeling en het functioneren van de hersenen. resultaten Er zal een overzicht gegeven worden van recente bevindingen uit imaging en neuropsychologisch onderzoek bij transseksuelen. conclusie Aan de hand van deze recente bevindingen zal besproken worden of er sprake is van organiserende en activerende effecten van geslachtshormonen op de hersenen van transseksuelen.

S-33 Onderzoek naar suïcidaal gedrag in Nederland a.m. van hemert [email protected]

toelichting De behandeling van suïcidaal gedrag komt de laatste jaren weer meer in de belangstelling. Naar aanleiding van het beleidsadS84


vies van Trimbos heeft de minister van volksgezondheid, welzijn en sport in 2008 een doelstelling opgesteld voor het reduceren van het aantal suïcides. In Nederland doen verschillende instellingen actief onderzoek naar de behandelmogelijkheden van suïcidaal gedrag. Dit symposium biedt een overzicht van het onderzoek dat momenteel gaande is en welke resultaten daarmee worden geboekt. leerdoel Aan het einde van de sessie weet de deelnemer welke nieuwe ontwikkelingen er in Nederland zijn voor de behandeling van suïcidaal gedrag. Onderzoek naar de behandeling van suïcidaliteit in Nederland m. de groot, k. de ponti, a.j.f.m. kerkhof [email protected]

achtergrond Recent hebben er ontwikkelingen plaatsgevonden in wetenschappelijk onderzoek naar suïcide en suïcidepreventie in Nederland. doel Een overzicht te geven van de stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek in Nederland op het gebied van suïcide en suïcidepreventie, in het bijzonder ten aanzien van onderzoek naar de behandeling van suïcidaliteit. methoden Een quick scan van wetenschappelijk onderzoek is verricht in 2009 door ggz Nederland en in 2010 door het Trimbos-instituut. Onderzoekscentra werden verzocht hun lopende onderzoeksactiviteiten te rapporteren. resultaten Een recent overzicht van lopende onderzoeksactiviteiten in Nederland. conclusie Alhoewel een aantal nieuwe onderzoeken is gefinancierd en gestart door ZonMw, zijn er nog duidelijke lacunes in de onderzoeksagenda.

s ympos ia

Patiënten van de ggz als hoge risicogroep voor behandeling van suïcidaliteit w.j.g. krijger, r.f.p. de winter, a.m. van hemert [email protected]

achtergrond Het is niet mogelijk gebleken om suïcide op een individuele basis betrouwbaar te voorspellen. Bij gebrek hieraan kunnen interventies voor de preventie van suïcides mogelijkerwijs gericht worden op geïdentificeerde groepen met een sterk verhoogd risico. De populatie van patiënten die in zorg is bij de ggz, kan een dergelijk groep zijn. doel Bepalen van het risico van suïcide en van risicofactoren voor suïcide bij patiënten die bekend zijn binnen de ggz in vergelijking met de bevolking als geheel. methoden Voor de periode van 1 januari 2000 t/m 31 december 2009 zijn gegevens verzameld van de suïcides van alle volwassen Haagse inwoners die zijn ingeschreven bij de Parnassia Bavo Groep (pbg). Voor dezelfde periode zijn bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (cbs) gegevens opgevraagd over alle suïcides onder volwassen inwoners van Den Haag. Als risicofactoren is voor beide groepen informatie beschikbaar over leeftijd, geslacht, etniciteit en socio-economisch status. Uit het casusregister van de pbg zijn gegevens gebruikt over de totale groep van volwassen Haagse patiënten die in de onderzoeksperiode in zorg was. Gegevens van de gemeente zijn gebruikt voor de Haagse bevolking als geheel. resultaten In de onderzoeksperiode waren er 177 suïcides onder volwassen Haagse inwoners die bekend waren bij de pbg en 482 onder alle volwassen Haagse inwoners. In vergelijking met de Nederlandse bevolking was het gestandaardiseerde relatieve suïciderisico voor de inwoners van Den Haag 1,2 (95% betr.int. 1,1-1,3). Eerste analyses tonen voor de ggz-populatie een zesvoudig verhoogd risico. Voorlopige resultaten tonen verschillende risicofactoren voor suïcide in de beide populaties. conclusie Eerste analyses tonen een duidelijk verhoogd suïciderisico binnen de ggz-


populatie in vergelijking met de bevolking als geheel. Nadere analyses volgen voor de subgroep van ggz-patiënten die klinisch was opgenomen in de ggz en voor de risicofactoren voor suïcide in de verschillende deelpopulaties. Meer suïcides binnen de ggz; minder suïcides in de bevolking j.g. goekoop, r. wolterbeek, a.j.f.m. kerkhof [email protected]

achtergrond Internationaal gezien heeft Nederland betrekkelijk lage suïcidecijfers in de bevolking en tegelijkertijd veel suïcides die plaatsvinden tijdens behandeling in de ggz. Mogelijk is er daartussen een verband dat berust op de preventieve werking van de doorstroming van suïcidale patiënten naar de ggz-centra en verklaart die doorstroming ook deels de variatie in de suïcidefrequentie binnen Nederland. doel Onderzoeken of in het verzorgingsgebied van Rivierduinen de variatie in de suïcidefrequentie afhankelijk is van de doorstroming van suïcidale patiënten naar de ggz-centra. methoden Via het Centraal Bureau voor de Statistiek (cbs) zijn de aantallen suïcides en inwoners in de periode 2005-2007 in de zes zorg regio’s van Rivierduinen opgevraagd. Deze zorgregio’s werden gecodeerd naar lage of hoge suïcidefrequentie (gemiddeld 5,9 en 10,5 per 100.000 inwoners per jaar). Als maat voor doorstroming werd per regio het percentage suïcides binnen de ggz gebruikt. Van de totaal 254 suïcides vond 27%-46% plaats binnen de ggz-centra. resultaten Lage regionale mortaliteit door suïcide bleek gerelateerd aan een hoog percentage suïcides binnen de ggz (p = 0,042). conclusie Verschil in de doorstroming van suïcidale patiënten naar de ggz (met bijbehorende behandeling) kan in zekere mate het verschil in regionale suïcidefrequentie verklaren.

S85

s ympos ia

Gatekeeperstraining: (hoe) werkt het? j. de keijser, m. steendam [email protected]

achtergrond Binnen het project ‘Voorkom suïcide’ heeft ggz Friesland vijf jaar ervaring opgedaan met trainen van gatekeepers, zoals huis- en bedrijfsartsen, decanen, pastoraal werkers, vrijwilligers van Slachtofferhulp en telefonische hulpdiensten. Het is heel lastig het effect van dergelijke activiteiten terug te zien in de mate van suïcidaal gedrag. Wel is uit onderzoek bekend dat een korte training van (semi)professionals sterk bijdraagt aan het zelfvertrouwen in het contact met iemand die zich suïcidaal uit (Oordt e.a. 2009). In deze bijdrage wordt de inhoud van de gatekeeperstraining weergegeven, alsmede de resultaten. doel De evaluatie van een gatekeeperstraining. methoden Deelnemers aan trainingen in de periode september 2010 en maart 2011 zijn of worden gevraagd een inschatting te maken van hun attitude in contact met suïcidale personen, gebaseerd op de Confidence and Believe Questions (Oordt e.a. 2009). resultaten In maart 2011 zijn naar verwachting gegevens beschikbaar van circa 80 gatekeepers en een controlegroep van vergelijkbare omvang. Eerste resultaten tonen dat deelnemers door de training meer kennis, vertrouwen en vaardigheden krijgen. conclusie De voorlopige conclusie is dat training van gatekeepers substantieel bijdraagt aan het verbeteren van hun kennis, vaardigheden en houding. tollius: onderzoek naar de effecten van de implementatie van de richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag m. de groot, j. mokkenstorm, j. de keijser, a.j.f.m. kerkhof [email protected]

S86


achtergrond Werken volgens een vernieuwde standaard gaat meestal niet vanzelf. Dit geldt zeker ook voor de omgang met suïcidaliteit, wat een gevoelig thema is voor organisaties die zijn belast met deze zorg. Begin 2011 verschijnt de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. doel Het tollius-project is ontwikkeld om het werken volgens deze richtlijn te stimuleren en het effect daarvan te onderzoeken. methoden Een van de aanbevelingen in de richtlijn is medewerkers van ggz-instellingen te trainen in de vaardigheid ‘doorvragen naar suïcidaliteit’. Hierdoor leren medewerkers contact te maken met de wanhoop die achter suïcidegedachten schuilgaat en patiënten te motiveren voor een behandeling. In de deelnemende instellingen worden medewerkers getraind volgens het train-de-trainer-model. Er worden aandachtsfunctionarissen suïcidepreventie geworven en getraind in het werken volgens de richtlijn. Vervolgens trainen de aandachtsfunctionarissen hun eigen teamleden in het werken volgens de richtlijn. Op deze wijze kunnen in korte tijd en met relatief geringe kosten veel medewerkers worden getraind. Participatie van de eigen medewerkers bevordert bovendien de kennisoverdracht. De volgorde waarin instellingen (of delen van instellingen) training ontvangen, wordt door loting bepaald. Aan het project doen 12 ggz-instellingen mee. Om de effecten van de implementatie van de richtlijn te evalueren, worden gedurende drie jaar in alle instellingen metingen verricht op de drie niveaus: de patiënt (psychische gezondheid, mate van suïcidaliteit, kwaliteit van leven), de hulpverlener (competenties om met suïcidale patiënten om te gaan) en instellingen (kosteneffectiviteit en richtlijn adherence). resultaten Het project bevindt zich in de opstartfase. In vier instellingen loopt op dit moment een pilot. Voorlopige resultaten worden gepresenteerd. conclusie Wij verwachten dat een train-de-trainer-programma bijdraagt aan een

s ympos ia

betere compliance aan de richtlijn en het verbeteren van de zorg voor patiënten met suïcidaal gedrag.

S-34 Onset and course of psychosis in the 21st century d. wiersma, a.a. bartels, n. boonstra, f.j. nienhuis [email protected]

explanation Three studies will be presented. First, a survey was carried out among 3800 seven- and eight-year-old school children in the province of Groningen regarding hearing voices (auditive vocal hallucinations). Those who heard voices were followed up after five years together with a control group matched on gender and age: is hearing voices among these children persistent or not and how serious is it? Second, a systematic review and analysis of more than 3000 individual patient data was used in a study on the relationship between the duration of untreated psychosis and negative symptoms: how strong are they correlated with each other. The third study focused on the medium term course (about eight years) of schizophrenia. It is a sequel of the medication strategies in first onset schizophrenia (mesifos) trial on feasibility and cost-effectiveness of targeted treatment with antipsychotic among first episode patients: are patients who stopped their medication better off in the end? aim Incidence and prevalence of early psychotic symptoms should be better acknowledged, together with the influence of factors like negative symptoms, duration of untreated psychosis and (non)use of antipsychotic medication on course and prognosis of psychotic disorders.


On hearing voices among children a.a. bartels, g. van de willige, j.a. jenner, j. van os, d. wiersma [email protected]

background In a baseline study among seven- and eight-year-old children with auditory vocal hallucinations (avh), only limited functional impact was observed (Bartels-Velthuis e.a. 2010). Recent studies show that transitory hallucinatory experiences during development may become pathological (in the sense of secondary delusional ideation and clinical need) following exposure to environmental risks. aim To assess avh 5-year course and its predictors, as well as avh 5-year incidence and its risk factors. method A sample of 337 12- and 13-yearold children (mean age 13.1 years) was reassessed on avh, after a mean follow-up period of 5.1 years. Parents again completed the Child Behaviour Checklist (cbcl). Measures of cognitive functioning were primary school test scores and secondary school level. Children were questioned about delusional ideation and social adversity (i.e. traumatic experiences [te] and stressful events [se]). results The avh 5-year persistence and incidence rates were 24% and 9% respectively, more new cases arising in urban areas. Both persistent and incident avh were associated with problem behaviour in the (cbcl) clinical range, particularly at follow-up, as well as with other psychosis-like symptoms, particularly at baseline. avh persistence was predicted by baseline avh severity, mainly in terms of external attribution of voices and hearing multiple voices, and was associated with worse primary school test scores and lower level secondary school. Early social adversity was associated with both incident and persistent avh, and was related to greater avh severity at follow-up. The combination of avh and delusions was strongly associated with traumatic and stressful events. avh severity mediated the association between te (but not se) and delusion formation. S87

s ympos ia

conclusion First-onset avh in middle and later childhood is neither rare nor neutral in terms of psychopathological and behavioural comorbidity. Experience of social adversity is associated with persistence and onset of new avh closer to puberty, and with onset of delusional ideation. The relationship between duration of untreated psychosis (dup) and negative symptoms: a systematic review and analysis of individual patient data n. boonstra, r. klaassen, a. wunderink, s. sytema, m. marshall, d. wiersma [email protected]

background A longer duration of untreated psychosis (dup) is associated with a poorer clinical outcome in terms of: positive symptoms, relapse rate, and time to remission. However, the association between dup and negative symptoms is less consistent. aim To understand if and to what extent dup and negative symptoms are correlated at various periods of follow-up. First we hypothesise that dup and negative symptoms are positively correlated even at long term follow-up, and second that patients with a shorter dup show more reduction of negative symptoms. method Data of studies on first episode psychotic patients, published from December 1992 to March 2009 and reporting on dup and negative symptoms at baseline and at least one follow-up were included. To test our first hypothesis, we analysed individual patient data of each study using Spearman correlations. Then we calculated the summarised correlation for short- and long-term follow-up, using the aggregate data of each study in a Comprehensive Meta-Analysis (cma). To test our second hypothesis we used statistical software package stata. results Of 402 papers which were analysed, 26 non-overlapping studies were selected. From 16 studies we obtained individual patient data with a total of 3339 patients. dup and negaS88


tive symptoms are associated with all follow-up assessments up to eight years. Summarised correlations ranged between 0.114 at baseline and .226. Patients with shorter dup showed greater decline in negative symptoms at short-term follow-up (1-2 years) and also at long-term follow-up (5-8 years). conclusion There is a strong and lasting positive relationship between dup and negative symptoms. Reducing dup might be the best option to ameliorate negative symptoms, since we do not have effective treatments yet. These findings support the efforts of early intervention teams, more research into the effects of early intervention on negative symptoms in the course of the illness is needed. On course and outcome of schizophrenia f.j. nienhuis, r. nieboer, a. wunderink, d. wiersma [email protected]

background From 2002-2004 128 firstepisode schizophrenic patients were assessed regarding their pathology, social functioning, dup, medication use and many other areas. They were recruited for a clinical trial (medication strategies in first onset schizophrenia mesifos) comparing two medication strategies (continuation versus discontinuation of antipsychotics after stable remission). Relapse rates were twice as high in the discontinuated patients, but general outcome did not differ. Discontinuated patients were more often medication-free and were lower in total medication consumption over a two-year period, as intended. In a new study the cohort was followed up six years after termination of the trial. aim The aim of this study was to follow up the patients as one incidence cohort and to compare the course of illness of these patients with that of earlier cohorts, e.g. as to recovery and remission. Guidelines have been introduced in 2005 for the treatment of schizophrenia, which could affect course of illness.

s ympos ia

method The original cohort was traced and asked to participate. The interviews comprised schedules about pathology (panss), social functioning (gsds), use of care, medication use, relapse, hospitalisations (Life Chart Schedule), substance use and remission and recovery (Andreasen criteria). Data collection covered the entire six-year period. results Out of the original 128 probands, 103 were interviewed; of 18 sufficient information was available to make reliable assessments about critical research measures. Data collection has just been completed. No final outcome data is available at this point. In this presentation outcome will be presented regarding medication use, relapse, course and remission and recovery. Outcome of the entire group of n = 121 will be compared to relevant earlier studies. conclusion Preliminary analyses suggest a possibly more favourable course.

S-35 Prevention of recidivism and psychiatric relapse among adolescents c.h. van nieuwenhuizen, i.l. bongers, c.s. barendregt, e. van der molen [email protected]

background New approaches on the development of adolescents focus on the strengths of the youngsters, such as their competences and whether they have a goal in their life. Previous theoretical models on antisocial behavior focused on risk factors, and only recently promotive factors and strength-based models are also emphasised. As such, adolescents play a role in their own rehabilitation process. These new approaches, compared to the older ones, enhance the possibilities for prevention of recidivism and psychiatric relapse for children and adolescents with antisocial behavior. In the presentations, quality of life,


competences, promotive factors and maternal factors – all in relation to antisocial behavior and the prevention of recidivism – will be discussed. aim At the end of this symposium the participants will have more insight into strengthbased models and the Good Lives Model in particular. Also, participants will gain insight into the functioning of promotive factors and the influence of these factors among groups of forensic psychiatric youngsters. Quality of life in youth forensic psychiatry c.h. van nieuwenhuizen, i.l. bongers, c.s. barendregt [email protected]

background The Quality of Life (QoL) concept has received considerable attention in psychiatry since the early 1980’s. Today, QoL is still not studied in all domains of psychiatry, for instance youth forensic psychiatry. It is important to focus on QoL in detained youngsters since a low QoL seems to correlate with criminal behaviour (Van Nieuwenhuizen e.a. 2002). aim To examine empirical studies pertaining to QoL and youth forensic psychiatry and to show results of the pilot study. methods A literature search was conducted on QoL of young and adult psychiatric patients. Also, an exploratory study on 38 male youngsters between the ages of 16 and 23, who were treated at a youth forensic psychiatric hospital was performed. The youth version of the Lancashire Quality of Life Profile (lqolp) was used which comprises several domains: work and education, leisure and participation, religion, finances, living situations, legal and safety, family relations, social relations, and health. results The few empirical studies that exist indicate that adult detained patients report a lower QoL on specific life domains, for instance living situation and health. Swinton e.a. (1999) and Bouman e.a. (2008), moreover, found that patients with a personality disorder are less satisfied with S89

s ympos ia

their overall QoL compared to patients suffering from an Axis I mental disorder. As for the exploratory study with youngsters: more than half of them reported a low QoL on finances and living situation. Only a small percentage reported a low QoL regarding safety and youngsters reported to be very satisfied with the relation they had with their family. conclusion QoL in youth forensic psychiatry is an area which still needs a lot of attention. Especially the link between QoL and recidivism risks needs to be investigated in future research. To this end, the Good Lives Model might form an interesting theoretical basis. Behavioral changes during admission in a youth forensic psychiatric hospital: Use of the Good Lives model i.l. bongers, c.h. van nieuwenhuizen [email protected]

background The Catamaran youth forensic psychiatric hospital Eindhoven offers psychological and psychiatric treatment to youngsters in the ages of 16-24 who have been involved with the criminal justice system and/or pose a risk to themselves or to others. These youngsters often show complex psychiatric problems and their selfesteem is often low. One of the assumptions of the Good Lives Model (Ward & Stewart 2003), a strength-based approach to the treatment of offenders, is that internal conditions, such as selfesteem, are related to rehabilitation and change in behavior. aim In this presentation, profiles of youngsters self-esteem and behavioral changes were investigated during admission. methods One hundred youngsters reported about their self-esteem and competences using the Self-Perception Profile for Adolescents (Treffers 2002), these youngsters also reported about their behavioral functioning using the Adult Self Report or Youth Self Report (asr or ysr, Achenbach 2003; 2001) and teacher observations were available (Teacher Report Form (trf), AchenS90


bach 2003). The profiles of self-esteem were estimated using a latent class analysis on the first measurement during admission. The behavioral changes were described with a growth mixture model, this model estimates the behavioral change for each youngster using the first five measurements of the trf. results The latent class analysis revealed three groups of youngsters who showed different profiles of self-esteem and competence. Also three different trajectories of behavioral change were found for the trf. The three trajectories were not related to the profiles of self-esteem and competences. However, the profiles of selfesteem showed a stronger relation with risk and promotive factors than the trajectories of behavioral change. conclusion This study revealed that the competences and self-esteem of youngsters were not related to behavioral changes during admission to a youth forensic psychiatric hospital. However, using the strength-based approach youngsters could be better classified in groups of individuals related to comparable risk and promotive factors. The role of promotive factors in prevention of recidivism c.s. barendregt, i.l. bongers, a.m. van der laan, c.h. van nieuwenhuizen [email protected]

background Recent studies show that in reducing antisocial behavior a twofold approach is needed (Van der Laan e.a. 2010). That is: reducing risk by eliminating risk factors and enhancing protection by focusing on promotive factors. Whether promotive factors have a direct or indirect effect on antisocial behavior is not yet known. A theoretical model that incorporates different moderating and mediating effects of risk and promotive factors is the Good Lives Model. aim In the present study the influence of promotive factors is investigated in youngsters who are admitted to a youth detention centre or

s ympos ia

youth forensic psychiatric hospital. These transitions can be experienced as stressful and therefore could be seen as a risk factor. The effects of incapacitation/incarceration on the development and if certain other risk or promotive factors play a role are unknown. method The current study has a longitudinal four wave design and approximately 257 males (16 or 17 years old) with severe psychiatric problems will be interviewed at four time-points. Promotive factors will be assessed by means of the Utrecht Coping List, adolescent version (ucl-a; Bijstra e.a. 1994), Self Perception Profile for Adolescents (sppa) (Treffers 2002) and a structured riskassessment questionnaire the savry (Lodewijks e.a. 2006). results Preliminary results will be presented by means of descriptive data. These data will be a reflection of the first wave of assessments and will be connected to the current literature concerning promotive factors. conclusion Knowing whether and how promotive factors influence risky transitions is important from a clinical point of view because this way a starting point for behavioral change will be given which diminishes chance on psychiatric relapse and recidivism. Maternal characteristics and dysfunctional family interactions as predictors of girls’ disruptive behavior e. van der molen, a.e. hipwell, r.r.j.m. vermeiren, r. loeber e.van—der—[email protected]

background Maternal characteristics and dysfunctional family interactions are related to the development of child disruptive behavior. However, the majority of studies on disruptive behavior are based on male samples and little is known about the relative predictive utility of maternal characteristics and parenting skills on the development of girls’ disruptive behavior. aim The current study examines key maternal factors on the development of girls’ dis-


ruptive behavior in a large community sample. In addition, it investigates the clustering effect of adverse maternal characteristics by examining whether a dose-response relationship exists between the extent of adverse maternal characteristics and girls’ disruptive behavior. method The current study is based on seven waves of parent and child-report data from the ongoing Pittsburgh Girls Study, and examines parent-child relationships in a community sample of 1,942 girls from age 7 to 12 years. results Multivariate Generalised Estimating Equation (gee) analyses indicated that European American race, mother’s prenatal nicotine use, maternal depression, maternal conduct problems prior to age 15, and low maternal warmth explained unique variance in predicting girls’ behavior. Maladaptive parenting partly mediated the effects of maternal depression and maternal conduct problems. A predictive dose response curve showed that the higher the number of adverse maternal characteristics, the higher the probability of girls’ disruptive behavior. conclusion Both current and early maternal risk factors have an impact on young girls’ disruptive behavior, many of which can be identified prior to, or during pregnancy. Importantly, practitioners should be aware of the doseresponse relationship showing that multiple, rather than single factors produced the strongest risk for girls’ disruptive behavior.

S-36 Promovendi senieur r.m. kok [email protected]

toelichting Net zoals bij het jaarlijkse promovendi primeur symposium, presenteren net gepromoveerde onderzoekers in dit symposium een samenvatting van het door hun verS91

s ympos ia

richte onderzoek, alleen dan specifiek gericht op ouderen. De nadruk ligt in dit symposium op angst, depressie en psychose bij ouderen, waarbij onder meer incidentie, risicofactoren, beloop, symptoomprofiel en preventie aan de orde komen. leerdoel Aan het einde van deze sessie zijn de deelnemers op de hoogte van de belangrijkste bevindingen van drie recente proefschriften. Preventie van depressie en angst bij ouderen; effectief en haalbaar p.j. van ‘t veer [email protected]

achtergrond Depressieve en angstklachten bij ouderen worden gekarakteriseerd door een hoge prevalentie, een ongunstig beloop en een verminderde levenskwaliteit. Ze worden geassocieerd met een verhoogde zorgvraag, aanzienlijke economische consequenties en bovenmatige sterftecijfers. Depressieve en angstklachten bij ouderen vormen de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van een volwaardige depressie of angststoornis. Bij veel ouderen blijft de problematiek onopgemerkt en bovendien lijken de huidige behandelingen niet zo effectief te zijn als we zouden willen. Daarom is er een grote behoefte aan effectieve preventieprogramma’s. doel Het bepalen van de effectiviteit en haalbaarheid van een geïndiceerd depressie- en angstpreventieprogramma voor ouderen. methoden 170 ouderen (75+) met subklinische depressie of angst werden gerandomiseerd tussen een stapsgewijs zorgprogramma (n = 86) of gebruikelijke zorg (n = 84). Het zorgprogramma bestond uit vier fasen; 1. watchful waiting, 2. op cognitieve gedragstherapie gebaseerde bibliotherapie, 3. het aanleren van een op cognitieve gedragstherapie gebaseerde probleem-oplosmethode en 4. een (terug)verwijzing naar de huisarts om een eventuele medicamenteuze aanpak te bespreken. Primaire uitkomst was de cumulatieve incidentie, na twee jaar, van een depressie of angststoornis die voldoet aan dsm-iv-criteria zoals S92


vastgesteld door middel van het Mini International Neuropsychiatric Interview (mini). resultaten De interventie halveerde de incidentie van (dsm-iv) depressieve en angststoornissen. conclusie Een stapsgewijze benadering van preventie van depressie en angst bij ouderen halveerde het risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis na een jaar, bleek kosteneffectief te zijn en de gunstige effecten bleken aan te houden gedurende 24 maanden. De (kosten)effectiviteit en haalbaarheid van het bestudeerde programma vormen de basis van het implementatieprogramma ‘Levenslust’ gericht op een betere toegang tot zorg en behandeling voor depressieve ouderen. Dit programma zal nader worden toegelicht tijdens de presentatie. Kwetsbaarheid voor psychose: een levensloopbenadering m. van der werf [email protected]

achtergrond Kwetsbaarheid voor psychose is het grootst op jongvolwassen leeftijd, neemt af met het ouder worden, maar kan op elke leeftijd ontstaan. Er zijn echter duidelijke sekseverschillen in kwetsbaarheid over de levensspanne heen. Verschillen in onderliggende neurobiologische kwetsbaarheid, blootstelling aan beschermende of risicofactoren en mogelijk neurodegeneratieve processen zouden deze verschillen kunnen verklaren. doel Inzicht krijgen in leeftijdsgerelateerde kwetsbaarheid voor psychose door middel van onderzoek naar incidentie, sekseverschillen en specifieke risicofactoren voor psychose over de levensloop heen. methoden Vijf verschillende studies werden uitgevoerd: een meta-analyse over leeftijds- en seksespecifieke incidentie voor schizofrenie; een studie naar het verband tussen leeftijd van ontstaan van eerste psychose en cognitief functioneren; drie algemene bevolkingsstudies waarin

s ympos ia

gekeken werd naar gehoorproblemen als mogelijke specifieke risicofactor voor psychotische symptomen over de levensloop heen. resultaten De incidentie van schizofrenie neemt sterk af met leeftijd, vooral bij mannen. Mannen hebben op jonge leeftijd een twee keer zo grote kans op schizofrenie als vrouwen, terwijl vrouwen een anderhalf keer zo groot relatief risico hebben vanaf middelbare leeftijd. Patiënten met een vroegontstaan van psychose vertonen grotere problemen op geheugen en aandacht dan patiënten die op latere leeftijd ziek worden. Samenhangende negatieve symptomen, een hoger antipsychoticagebruik en mannelijk geslacht verklaarden deze verschillen in de patiënten met vroegontstane psychose. Als laatste blijkt slechthorendheid met name een risicofactor voor jongeren en niet voor ouderen. conclusie Het verhoogde risico voor psychose op jonge leeftijd dat vooral voorkomt bij mannen en gepaard gaat met ernstigere cognitieve beperkingen doet een onderliggend probleem tijdens de vroege neurobiologische ontwikkeling vermoeden. Cognitie en depressie na een cva a.m.j.j. bour [email protected]

achtergrond Ongeveer 41.000 mensen krijgen jaarlijks een cerebrovasculair accident (cva). Depressie en cognitieve problemen zijn de meest voorkomende neuropsychiatrische aandoeningen na een cva. Over de symptomatologie en het beloop van depressies na een cva is echter nog niet zoveel bekend. doel Het doel van dit onderzoek was het bestuderen van de herkenning van patiënten met een depressie of met cognitieve problemen na een cva. De gestelde onderzoeksvragen waren onder meer: ——wat is de incidentie en het beloop van depressies na een cva?


——heeft depressie na een cva een apart symptoomprofiel? methoden Er werden 190 patiënten met een eerste cva geïncludeerd in dit onderzoek. Deze groep werd gescreend met de bdi, scl-90 en de hads 1, 3, 6, 9, 12 maanden na het cva. Diagnostiek volgens dsm-criteria (major en minor depression) vond plaats met de scid-i-r, de ernst werd vastgelegd met de ham-d. Deze patiënten werden vergeleken met 198 patiënten met een recent myocardinfarct (mi), die eveneens een jaar werden gevolgd. resultaten De cumulatieve indicentie van depressies na een cva was 36,2% in het eerste jaar, waarvan ongeveer de helft in de eerste maand na het cva. De meeste patiënten herstellen, slechts 28% heeft bij drie of meer (van de vijf beoordelingen) een persisterende depressie. Patiënten met een post-cva-depressie hebben meer last van interesseverlies, psychomotore remming en maag-darmklachten dan depressieve patiënten die recent een mi hebben gehad. In een multivariate-analyse werd echter geen specifiek symptoomprofiel gevonden voor post-cvadepressies. conclusie De incidentie van post-cvadepressies is hoog, maar de meeste depressies herstellen binnen een jaar. Verschillen in depressiesymptomen tussen patiënten met een cva en een mi ontstaan door algemene verschillen tussen patiënten met een cva en een mi.

S-37 Psychiatrie en religie e. de jong, c. hoffer, p.j. verhagen [email protected]

toelichting Centraal in de psychiatrie staat de verbinding tussen algemene kennis gebaseerd op onder andere neurowetenschappelijk S93

s ympos ia

onderzoek en het begrijpen van de individuele mens als persoon. Tot beide domeinen behoort ook het thema ‘psychiatrie en religie’. Fenomenologische, transculturele en kritische evaluatie van empirische gegevens staan in dit symposium centraal. leerdoel Aan het eind van de sessie wordt de deelnemer geacht te begrijpen dat de in zijn algemeenheid terughoudende attitude van psychiaters ten aanzien van religie en spiritualiteit niet in overeenstemming is met de huidige wetenschappelijke stand van zaken. Psychopathologie en religieuze ervaring: een existentieel-fenomenologische analyse e. de jong [email protected]

achtergrond Spiritualiteit is ‘in’ in onze postmoderne samenleving. Ervaringen in alle veelkleurigheid mogen er weer volop zijn. Voor de psychiater wordt het interessant wanneer de ervaringen ‘buiten de normale orde’ gaan vallen en we ze pathologisch gaan noemen. Komen we in ons begrijpen dan toe met het ons bekende 20e eeuwse psychiatrisch vocabulaire of moeten we veel meer onze vakkennis laten verrijken met nieuwe ontwikkelingen binnen de wijsgerige fenomenologie? De vraag stellen is haar beantwoorden. In deze lezing zal een poging worden ondernomen oude en nieuwe fenomenologische concepten te vertalen naar de psychopathologie in de spreekkamer. doel Aan het eind van de sessie is de deelnemer in staat met behulp van een verrijkt psychiatrisch vocabulaire een bredere visie te ontwikkelen op aspecten van het grensvlak tussen psychopathologie en religieuze ervaring. methoden Een aantal filosofische methoden zijn bijzonder bruikbaar om ons begrip van conceptuele problemen op het grensvlak van psychiatrie en religie te vergroten. In deze bijdrage wordt de huidige fenomenologische methode gebruikt. S94


resultaten Het onderscheid op het grensvlak psychopathologie en religieuze ervaring is bijzonder ingewikkeld. Verheldering met het oog op de klinische praktijk wordt hier aangereikt. conclusie Met wat in deze bijdrage wordt aangereikt heeft de psychiater voldoende in handen om zijn eigen visie te toetsen aan de meest actuele stand van zaken. De gebruikelijke terughoudendheid is achterhaald. Religieuze tradities, volksgeloof en religieuze geneeswijzen in multicultureel Nederland c. hoffer [email protected]

achtergrond Naast de ggz consulteren diverse patiënten ook religieuze genezers. Hulpverleners zijn daarvan niet altijd op de hoogte. Het gevolg is miscommunicatie, een moeizame behandelrelatie en daarmee een problematische diagnostiek en behandeling. Op basis van antropologisch onderzoek wordt in deze bijdrage informatie gegeven over religieuze geneeswijzen onder allochtone en autochtone Nederlandse patiënten. Daarnaast wordt ingegaan op de vraag op welke wijze religieuze geneeswijzen in de communicatie tussen hulpverlener en patiënt aan de orde kunnen komen. doel Hulpverleners krijgen inzicht in de manier waarop religieuze (islamitische, hindoeïstische, winti- en christelijke) geneeswijzen van invloed zijn op de belevingswereld van patiënten. Voorts krijgen zij suggesties aangereikt hoe zij daar in de behandelpraktijk mee om kunnen gaan. methoden Kwalitatief (fenomenologisch georiënteerd) sociaalwetenschappelijk onderzoek, waarin het systematisch achterhalen van de belevingswereld van respondenten centraal staat. resultaten In het denken en handelen van patiënten zien we dikwijls een vermenging van twee verklaringsmodellen, die van de biomedische geneeskunde en die van religieuze geneeswijzen.

s ympos ia

conclusie Omdat patiënten vanuit diverse perspectieven naar ziekte en gezondheid kijken en ook hulp zoeken, is het voor ggz-hulpverleners van belang dat zij in staat zijn daarover met hun patiënten te communiceren. De basis voor adequate communicatie hierbij is niet alleen kennis, maar vooral inzicht in de manier waarop religieuze geneeswijzen in de belevingswereld van patiënten een rol spelen. Argument voor een betere verhouding tussen psychiatrie, religie en spiritualiteit p.j. verhagen [email protected]

achtergrond Rond de eeuwwisseling werd al forse kritiek uitgeoefend op de ‘reli-lobby’ in de geneeskunde in het algemeen en in de psychiatrie in het bijzonder. Zijn de resultaten van het empirische onderzoek wel zo veelzeggend als beweerd wordt? Wat is eigenlijk (de nauwelijks verholen) agenda? doel Een kritische evaluatie van conclusies die op grond van empirisch onderzoek getrokken worden, namelijk dat religie en spiritualiteit goed zouden zijn voor je (mentale) gezondheid. methoden Op grond van de meest recente literatuur wordt een beknopt overzicht van (meta-)analyses gegeven. resultaten Als altijd geldt ook hier dat data een zijn, maar de interpretatie van die data is twee. Belangrijk is dan ook te onderscheiden tussen ‘rekening houden met’ religieuze variabelen (diagnostiek) en ‘werken met’ religieuze variabelen (therapie). conclusie De conclusie moet echter zijn dat – welke verschillen er ook zijn met betrekking tot definities en gebruik – religie en spiritualiteit behoren tot de kernovertuigingen, waarden en ervaring van mensen. Daarom behoort het onderzoek naar hun betekenis een vast onderdeel te zijn van de klinische en academische psychiatrie.


S-38 Psychiatrische problematiek en behandeling van pleegkinderen r.j.l. lindauer [email protected]

toelichting Het aantal pleegkinderen dat geplaatst moet worden in een pleeggezin groeit. Deze kinderen zijn uit huis geplaatst vanwege een onveilige opvoedsituatie en hebben vaak een of meerdere vormen van kindermishandeling meegemaakt. Deze kinderen ontwikkelen vaak ernstige psychiatrische problemen ten gevolge van deze omstandigheden. Deze problematiek leidt vaak ook weer tot problematische pleeggezinplaatsingen. Het is dan ook van belang dat er effectieve behandelvormen worden ontwikkeld en geïmplementeerd gericht op de behandeling van de psychiatrische problemen van het kind en de interactie met pleegouders. Tijdens dit symposium wordt ingegaan op de psychiatrische problematiek van pleegkinderen en wordt de effectiviteit van enkele behandelvormen besproken. leerdoel 1. Psychiatrische problematiek bij pleegkinderen herkennen. 2. Bekend zijn met effectieve behandelvormen voor pleegkinderen en hun gezin. Negatieve uitkomsten van kindermishandeling bij pleegkinderen binnen de pleegzorg j. van de riet, c. jonkman, e.a. bolle, r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond Kindermishandeling lijkt de ontwikkeling van (gedrags)problematiek bij kinderen in de pleegzorg te versterken en indirect de kans op het mislukken van een pleeggezinplaatsing te vergroten. Empirisch onderzoek naar de gevolgen van kindermishandeling bij kinderen in de therapeutische pleegzorg is schaars, echter wel van belang gezien het groeiend aantal kindeS95

s ympos ia

ren dat gebruikmaakt van pleegzorg. doel Door zicht te krijgen op de relatie tussen kindermishandeling en de problematiek die bij de kinderen in de therapeutische pleegzorg speelt, kan het behandelbeleid binnen de therapeutische pleegzorg hier effectief op worden afgestemd. Doordat duidelijk in kaart wordt gebracht welke klachten het betreft en welke factoren ermee samenhangen, kunnen behandelaren symptomen (eerder) leren herkennen en kinderen adequater en eerder geholpen worden. methoden Bij aanmelding van het kind bij de therapeutische pleegzorg wordt het willekeurig ingedeeld bij een behandelprogramma, te weten de therapeutische gezinsverpleging (tgv) of multidimensional treatment foster care for prescholer (mtfc-p). Het kind wordt gedurende een jaar diagnostisch gescreend op allerlei problemen. Zo wordt gekeken naar gedrags- en emotionele problemen, traumasymptomen, hechtingsmoeilijkheden, angsten depressieklachten. Middels dossieranalyse wordt onder andere het subtype, de ernst en de duur van de kindermishandeling onderzocht met behulp van de checklist voor kindermishandeling (Barnett, Manly & Cicchetti 1993; Nederlandse vertaling Jonkman, Bolle, Van Harten-Hoogendam, Lindauer 2009). Van 140 willekeurig gekozen kinderen, hebben we gegevens rondom de psychopathologie en rondom kindermishandeling geanalyseerd. resultaten Bijna alle kinderen laten een uitgebreid klachtenprofiel zien, naast een zeer ongunstige voorgeschiedenis. conclusie De consequenties van deze onderzoeksresultaten op de behandeling en het afdelingsbeleid worden tijdens de presentatie besproken.

S96


Pleegkind-pleegouderinterventie (ppi): een nieuwe interventie speciaal gericht op jonge kinderen met stress in de pleegzorg h. van andel [email protected]

achtergrond Jonge pleegkinderen lijken zich goed aan te passen aan hun nieuwe situatie, maar onderliggend blijkt er sprake van stress, wat zich niet zozeer uit in gedragssymptomen maar in het cortisolprofiel. Deze stress is een bedreiging voor het ontwikkelen van een veilige relatie tussen pleegouder en pleegkind en een risicofactor voor de ontwikkeling van het kind zelf. De ernst van de kindproblemen vergroot de kans op voortijdige beëindiging van de pleegzorgplaatsing. In Nederland gebeurt dit ongeveer in 30% van de plaatsingen. Pleegkind-pleegouderinterventie (ppi) is speciaal ontwikkeld om pleegouders gevoelig te maken voor verborgen signalen van stress en een veilige relatie met hun pleegkind te stimuleren. De interventie beslaat zes huisbezoeken waarbij in een vaste opbouw een aantal thema’s wordt behandeld in de relatie tussen pleegouder en pleegkind (zoals veiligheid, omgaan met boosheid, grenzen stellen en plek in het gezin). Hierbij wordt gebruik gemaakt van videofeedback, huiswerkopdrachten, psycho-educatie en mindfulness. doel Verbeteren van de relatie tussen pleegouder en het jonge pleegkind, zodat het pleegkind minder gedragssymptomen laat zien en normalisering van de cortisolprofielen. Vergroten van het competentiegevoel bij de pleegouder. methoden Pretest-posttest design met een controle- en non-equivalente groep. We gebruiken hierbij de volgende instrumenten: Emotional Availibility Scales (eas), Infant Toddler Social Emotional Assessment (itsea), Nijmeegse Ouder Stress Index (nosi), Infant Behavior Questionnair (ibq), speekselcortisol. resultaten Pleegouders vinden de plaatsing vaak goed verlopen en er zijn weinig problemen. Pleegouders scoren relatief laag op de

s ympos ia

eas-sensitiviteit. Pleegkinderen hebben over het algemeen een afwijkend cortisolprofiel. conclusie De resultaten onderbouwen de hypothese dat jonge pleegkinderen stress hebben na plaatsing in het pleeggezin, zich uitend in een afwijkend cortisolprofiel. Pleegouders gaan (te) weinig sensitief om met dit probleem. Er is dan ook een grote behoefte aan een interventie die zich richt op het erkennen van stress bij jonge pleegkinderen en handvatten geeft om tot een oplossing te komen. Effecten van multidimensional treatment foster care for prescholer (mtfc-p) vergeleken met therapeutische gezinsverpleging (tgv) c. jonkman, e.a. bolle, f. van geest, r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond Er is een groeiend aantal (jonge) kinderen aangewezen op pleegzorg in Nederland. Veel pleegkinderen ervaren psychische problemen zoals hechtings- en gedragsproblemen, die de kans op het mislukken van een pleeggezinplaatsing verhogen. De Bascule, academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie, heeft voor jonge pleegkinderen met ernstige psychische problemen de tgv en de mtfc-p. De aanpak van de gedraggerichte mtfc-p-behandeling verschilt op veel punten van de omgevingsgerichte tgvbehandeling en met het voorliggende onderzoek willen we de effectiviteit van beide behandelingen onderzoeken. doel De meerwaarde van de mtfc-pbehandeling ten opzichte van de tgv-behandeling wordt getoetst. Het doel hiervan is om een gedifferentieerd evidence-based behandelaanbod te ontwikkelen. methoden Het betreft een gerandomiseerde en gecontroleerde studie bij jonge pleegkinderen. In totaal worden 80 kinderen geïncludeerd, 40 per conditie. Data wordt verzameld met behulp van vragenlijsten, interviews, observaties, cortisolbepalingen en hartactiemetingen. Pri-


maire eindpunten voor de vergelijking van mtfcp met tgv zijn: 1. reductie van symptomen van verstoorde gehechtheid en toename van veilig gehechtheidsgedrag 2. afname van gedragsproblemen. Secundaire eindpunten zijn: 1. herstel cortisolritme, 2. afname van trauma-, depressieve en angstklachten 3. afname van opvoedingsstress. In het onderzoek zijn vier meetmomenten, T(0): vier tot zes weken na aanvang, T(1): na drie maanden, T(2): na zes maanden en T(3): einde behandeling (na een jaar). resultaten Er is een uitgebreide pilot gedaan naar mtfc-p en tgv. mtfc-p laat een negatieve trend in probleemgedrag van start tot einde behandeling zien, deze lijkt bij te dragen aan de continuïteit van de plaatsing na behandeling. Uitgaande van de uitkomsten van de tgv, lijkt de werkzaamheid van de behandeling met name zichtbaar na het eerste behandeljaar. conclusie De uitkomsten van beide pilotstudies representeren positieve uitkomsten voor beide behandelingen en zijn in overeenstemming met eerder (buitenlands) onderzoek. De verwachting is dat de uitkomsten van het rct-onderzoek in lijn zullen zijn met deze eerste uitkomsten.

S-39 Psychological and biological aspects of depression and anxiety: a nesda report n.j.a. van der wee, l. manthey, g. veen, e.j. giltay, k.j. wardenaar, f.g. zitman n.j.a.van–der–[email protected]

explanation Much research into psychological and biological aspects of depression has been done in selected samples. The results are usually not representative of ‘real world’ depressive patients. Some recent naturalistic studies like the Netherlands Study of Depression and Anxiety (nesda), provide a more complete picture of psychological S97

s ympos ia

and biological aspects of mood and anxiety disorders and their naturalistic treatment. In this symposium we will discuss new nesda data on the use of symptom dimensions as predictors of the course of mood and anxiety disorders, on the effects of antidepressants on measures of the autonomic nervous, and on the effects of antidepressants on the stress system. We will also discuss the results of an independent large randomised double-blind, placebo-controlled trial of n-3 fatty acids for the prevention of depression. aim After this symposium the participant will have insight in the type and relevance of data that can be gathered with large naturalistic studies on depression and anxiety, and will be able to discuss the use of n-3 fatty acids in the prevention of depression.

results Increased general distress was associated with less remission and unfavourable course trajectories in both depression and anxiety. Increased anhedonic depression and mood/cognition were associated with less remission and unfavourable course trajectories in depression. These dimensions added predictive information above and beyond other predictor variables, such as overall severity, duration of the index disorder and the type of dsm-iv diagnosis at baseline. Anxious arousal and anxiety/arousal did not show any specific predictive abilities in anxiety patients. conclusion Several symptom dimensions provide unique prognostic information about the course of psychopathology, which makes them potentially very useful for clinical practice and longitudinal research.

Symptom dimensions and the course of depressive and anxiety disorders in nesda

Major depressive disorder, antidepressant use and salivary evening alpha-amylase in nesda

k.j. wardenaar [email protected]

background It is largely unknown whether continuous symptom dimensions provide additional prognostic power compared to categorical dsm-iv diagnoses. aim To investigate the ability of symptom dimensions and to predict the rate of remission and the occurrence of different course trajectories of psychopathology over a two-year period. method The study group consisted of 941 subjects with a depressive and/or anxiety disorder from primary and specialized mental health care. Structured, dsm-iv based interviews and Life Chart Assessment allowed assessment of disease course over time. The dimensions of the tripartite model (general distress, anhedonic depression and anxious arousal) were assessed with the short adaptation of the mood and anxiety symptoms questionnaire (masq-d30). The Mood/Cognition and Anxiety/Arousal dimensions were derived from the Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (ids-sr). S98


g. veen [email protected]

background There is evidence that the autonomic nervous system (ans) plays a role in the pathophysiology of depression, but is also strongly influenced by antidepressants. Recently, salivary alpha-amylase (saa) has been proposed as an alternative to reflect ans activity. aim We investigated ans activity, as measure using saa, in patients with a major depressive disorder (mdd) compared to healthy controls. Furthermore, we studied effects of antidepressants on saa. methods Data are from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (nesda), a large cohort study on the course of depressive and anxiety disorders. Three comparison groups were formed: control participants (n = 329), participants with remitted mdd (n = 611), and patients with current mdd (n = 752) according to dsm-iv classification. Alpha-amylase in saliva was acquired at two points in time in the late evening (i.e. at 22:00h and 23:00h).

s ympos ia

results In comparison to patients without antidepressants, users of tricyclic antidepressants (tcas) showed significantly higher saa levels (p = 0.01). A trend towards significance (p = 0.06) was found with higher saa levels in patients with current mdd compared to controls (p = 0.06). conclusion The findings suggest that increased autonomic activity, leading to higher saa levels, in depressed patients might not be intrinsic effects of depression per se, but may be an effect induced by tcas that are prescribed to a substantial part of patients with these disorders.

suppression after dexamethasone ingestion (d = 0.03). conclusion These findings suggest that antidepressant subtypes are associated with distinct alterations of the hpa axis. tca users, who showed a flattened car, displayed the strongest alterations of salivary cortisol.

Antidepressant use and salivary cortisol in nesda

background In patients who have had a myocardial infarction (mi), the n-3 polyunsaturated fatty acid status is low while the risk of depression has increased. aim To assess whether plant-derived alpha-linolenic acid (ala) and fish fatty acids, eicosapentaenoic acid (epa) and docosahexaenoic acid (dha), would improve affective states in patients after mi. method The Alpha Omega Trial is a randomised double-blind, placebo-controlled trial of n-3 fatty acids in patients aged 60 through 80 who had had a mi. Margarine spreads were used to deliver 400 mg/d epa-dha, 2 g/d ala, both epadha and ala, or placebo for 40 months using a 2×2 factorial design. A total of 4116 patients (85.1% of the total randomised 4837 patients; 79.2% men) were followed until 40 months for the endpoints depressive symptoms (15-item Geriatric Depression Scale) and dispositional optimism (a fouritem questionnaire [4Q] and Life Orientation TestRevised [lot-r]) using a post-test only design. results The four randomised groups did not differ for baseline characteristics. The average additional intake was 233 mg/d of epa, 155 mg/d of dha, and 1.9 g/d of ala in the appropriate groups. N-3 fatty acid supplementation significantly increased serum cholesteryl ester levels of ala by 69%, epa by 61%, and dha by 30%. Depressive symptoms or dispositional optimism didn’t differ between groups using n-3 fatty acids versus

l. manthey [email protected]

background Antidepressants are an effective treatment for depressive and anxiety disorders. These disorders are frequently accompanied by heightened cortisol levels. Antidepressants might affect hypothalamic-pituitary-adrenal (hpa) axis functioning, the alteration of which may be partially responsible for treatment efficacy. aim To assess the effects of antidepressants on the hypothalamic-pituitary-adrenal (hpa) axis. methods The association between antidepressants and cortisol was investigated in 1526 subjects of the Netherlands Study of Depression and Anxiety (nesda) which were grouped into ‘selective serotonin reuptake inhibitor (ssri) users’ (n = 309), ‘tricyclic antidepressant (tca) users’ (n = 49), ‘other antidepressant users’ (n = 100), and ‘nonusers’ (n = 1068). Subjects provided seven saliva samples from which three cortisol indicators were calculated: cortisol awakening response (car), evening cortisol, and cortisol suppression after ingestion of 0.5 mg dexamethasone. results As compared to non-users, tca users had a flattened car (effect size: Cohen’s d = 0.34); ssri users had higher evening cortisol levels (d = 0.04), and ssri users showed decreased cortisol


N-3 fatty acids in prevention of depression after myocardial infarction e.j. giltay [email protected]

S99

s ympos ia

placebo after 40 months of follow-up. The standardised mean difference of depressive symptoms for epa-dha versus placebo was -0.01 (95% ci -0.08 to 0.05; p = 0.67) and for ala versus placebo -0.01 (95% ci -0.07 to 0.05; p = 0.69). In the randomised groups no significant differences in side-effects were found. conclusion Among patients who have had a mi, low-dose epa-dha and ala supplementation did not affect depressive symptoms and dispositional optimism. Similar results were obtained for subgroups of patients using antidepressants or with a (family) history of depression.

S-40 Psychotrauma bij kinderen en jongeren: van screening, naar diagnostiek, naar behandeling r.j.l. lindauer [email protected]

toelichting Voor het 18e jaar maakt 50% van de kinderen en jongeren een of meerdere ingrijpende gebeurtenissen mee, zoals een verkeersongeval, verkrachting, natuurramp, een vorm van kindermishandeling. Hiervan ontwikkelt 20% traumagerelateerde psychopathologie, zoals een posttraumatische stressstoornis (ptss). Kinderen en jongeren met een psychiatrische stoornis lopen een verhoogd risico op het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis en het ontwikkelen van klachten. Effectieve behandelvormen zijn beschikbaar. Risicoscreening, snelle korte diagnostiek en verschillende behandelvormen zijn van belang en komen aan de orde tijdens dit symposium. leerdoel 1. Bekend zijn met risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van traumagerelateerde psychopathologie. 2. Bekend zijn met traumadiagnostiek. 3. Bekend zijn met evidence-based traumabehandelingen. S100


Risicoscreening bij kinderen en adolescenten op posttraumatische stressstoornis e.p.m. van meijel, m.r. gigengack, e. verlinden, f. boer, r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond Jaarlijks zijn veel kinderen betrokken bij ongevallen en worden medisch behandeld in de shockroom van de Spoedeisende Hulp. Na een ongeval kunnen posttraumatische stressreacties optreden. Meestal verdwijnen deze vanzelf, maar 10 tot 35% van de kinderen krijgt chronische ptss. De symptomen worden vaak niet herkend waardoor diagnose en behandeling uitblijven. ptss gaat gepaard met ernstige klachten en belemmert het lichamelijke herstel. Het is daarom belangrijk kinderen met een verhoogd risico op ptss vroeg te identificeren. Omdat klachten van de ouders van invloed zijn op het herstel van de kinderen, is het van belang ook ouders met een verhoogd risico op ptss te herkennen. Met tijdige behandeling kunnen dan chronische klachten voorkomen worden. In de vs is de Screening Tool for Early Predictors of ptsd (stepp) succesvol gebleken bij het voorspellen van ptss bij kinderen en ouders. Het steppinstrument wordt in de onderhavige studie aangevuld, verfijnd en gevalideerd voor Nederland. doel Het ontwikkelen van een korte screeningslijst waarmee kinderen en ouders met een verhoogd risico op ptss, geïdentificeerd kunnen worden. methoden Bij 150 kinderen van 8 tot 18 jaar en een van de ouders, wordt binnen een week na het ongeval de vertaalde versie van de stepp afgenomen. Er worden aanvullende vragen gesteld over traumahistorie, pijn, coping en sociale steun. Na drie maanden wordt bij kind en ouder een semi-gestructureerd interview afgenomen voor de diagnose van angststoornissen en comorbiditeit. Ook worden zelfinvulvragenlijsten ingevuld voor ptss, angst en depressie, gedrag en kwaliteit van leven. Het onderzoek wordt uitgevoerd in het amc en het vumc en afgerond in de loop van 2012.

s ympos ia

resultaten Voorlopige (deel)resultaten, met name over de relatie tussen pijn en ptss, worden gepresenteerd. conclusie De eindconclusie is bekend in 2012.

Event Scale (cries). Vier ervaren beoordelaars bepaalden of de beschreven gebeurtenis wel of niet voldeed aan criterium A1. resultaten Resultaten worden gepresenteerd tijdens het congres. conclusie Deze volgt tijdens het congres.

Wat is een trauma? Het criterium A van de diagnose posttraumatische stressstoornis (ptss) bij kinderen e. verlinden, m. schippers, e.p.m. van meijel, r. beer, f. boer, r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond De posttraumatische stressstoornis (ptss) ontstaat ten gevolge van het meemaken van een traumatische gebeurtenis. De dsm-iv-tr geeft een beschrijving van een traumatische gebeurtenis in criterium A van de diagnose ptss. Dit criterium is tweeledig en bestaat uit een objectieve gebeurtenis (criterium A1) en een emotionele subjectieve reactie tijdens deze gebeurtenis (criterium A2). Volgens de huidige dsm-iv-tr moeten zowel criterium A1 als criterium A2 aanwezig zijn om een ptss te kunnen diagnosticeren. Er is veel discussie rondom het criterium A. Het voorstel voor de nieuwe dsm-5 is om het criterium A1 te behouden en het criterium A2 te laten vervallen. Eerder onderzoek wijst echter uit dat de subjectieve belevingswereld van kinderen een belangrijke rol kan spelen in de ontwikkeling van ptss. Om deze reden is meer onderzoek naar de rol van criterium A2 bij kinderen noodzakelijk. doel De relatie vaststellen tussen criterium A1, criterium A2 en de posttraumatische stressreactie bij kinderen. methoden Het onderzoek is uitgevoerd op basis- en middelbare scholen. Bij 533 kinderen tussen de 8 en 18 jaar oud is eenmalig een vragenlijst afgenomen. Kinderen werd gevraagd om de meest nare gebeurtenis te omschrijven die ze ooit hebben meegemaakt (criterium A1). Aanvullende vragen werden gesteld om de emotionele reactie tijdens de gebeurtenis vast te stellen (criterium A2). De posttraumatische stressreactie werd gemeten met behulp van de Children’s Revised Impact of


De effectiviteit van een traumabehandeling bij getraumatiseerde meisjes in gesloten jeugdinstellingen l.e.w. leenarts, th.a.h. doreleijers, r.j.l. lindauer, h.p.b. lodewijks, r.r.j.m. vermeiren [email protected]

achtergrond Uit onderzoek blijkt dat in jeugdzorginstellingen geplaatste meisjes vaak getraumatiseerd zijn en mede hierdoor ernstige problemen vertonen in het verdere leven. Onderzoek (Hamerlynck 2008) toont aan dat 85% van de meisjes een of meer trauma’s heeft meegemaakt en dat dit gerelateerd is aan zowel openlijke als heimelijke agressie. Hieruit blijkt de noodzaak om meisjes in jeugdzorginstellingen bij opname te onderzoeken op trauma en agressie, ze te behandelen en om traumabehandelingen te onderzoeken op hun effectiviteit en op de gevolgen op lange termijn. doel Het doel van het huidige onderzoek is de effecten vast te stellen van een traumabehandeling bij meisjes die in een jeugdzorg-plusinstelling geplaatst zijn. De behandeling die geëvalueerd wordt, is een stabilisatiefase (met als doel het reduceren van traumagerelateerde klachten) aangevuld met eye movement desensitisation and reprocessing (emdr). methoden Gebruik wordt gemaakt van een quasi-experimenteel onderzoeksdesign. De experimentele groep bestaat uit meisjes die hebben deelgenomen aan de stabilisatiefase gevolgd door emdr. De controlegroep bestaat uit meisjes die treatment as usual (tau) ontvangen. Verschillende meetmomenten zullen plaatsvinden. De Childhood Trauma Questionnaire (ctq) wordt gebruikt om traumageschiedenis te onderzoeken S101

s ympos ia

en de Trauma Symptom Checklist for Children (tscc) wordt gebruikt om traumaklachten te bevragen. resultaten Tijdens het Voorjaarscongres zullen de eerste resultaten bekend zijn en gepresenteerd worden. conclusie Op basis van literatuur kan verondersteld worden dat een geprotocolleerde stabilisatiefase gevolgd door emdr effectiever is in de reductie van traumagerelateerde klachten dan tau bij meisjes in gesloten jeugdzorginstellingen. Behandeleffecten van traumagerichte cognitieve gedragstherapie en eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) j. diehle, r. beer, f. boer, r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond Dagelijks raken veel kinderen betrokken bij ongelukken, brand, (seksueel) geweld, pesten, of andere ingrijpende gebeurtenissen. Het meemaken van dergelijke gebeurtenissen kan leiden tot een posttraumatische stressstoornis (ptss). ptss gaat gepaard met hoge comorbiditeit, slechtere schoolprestaties en heeft een negatieve invloed op het lichamelijk herstel van kinderen (Winston 2003). In internationale richtlijnen wordt traumagerichte cognitieve gedragstherapie (tg-cgt) voor de behandeling bij kinderen aanbevolen en eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) is beoordeeld als veelbelovend (nice 2005). Onderzoeksresultaten naar de effecten van deze behandelingen bij kinderen zijn nog steeds schaars (Stallard 2006). doel Binnen een pilotonderzoek worden de behandeleffecten van tg-cgt en emdr bij kinderen vastgesteld. methoden Op een poliklinische afdeling zijn gegevens verzameld van 20 kinderen tussen de 8 en 18 jaar met posttraumatische stressklachten en van hun ouders. Van deze kinderen hebben 10 een behandeling met tg-cgt ondergaan en 10 een behandeling met emdr. Bij kinderen en ouders zijn zowel voor als na de behandeS102


ling de klachten in kaart gebracht met behulp van een diagnostisch interview en verschillende vragenlijsten. Voor het stellen van de diagnose ptss en comorbide diagnosen is het Anxiety Disorders Interview Schedule for dsm-iv-Child Version (adis-c) afgenomen. Tevens werden de Children’s Revised Impact of Event Scale (cries-13), de Revised Child Anxiety and Depression Scale-Child Version (rcads) en de Strengths and Difficulties Questionnaire (sdq) afgenomen om angstklachten en gedragsproblemen te meten. resultaten Traumaklachten zijn zowel in de emdr-groep alsook in de tf-cbtgroep afgenomen. Gedetailleerdere resultaten worden tijdens het congres besproken. conclusie Zowel tg-cgt als emdr blijkt effectief te zijn bij het verhelpen van ptssklachten bij kinderen.

S-41 ‘Real world’ patients and ‘real world’ treatments: rom-data n.j.a. van der wee, m.s. van noorden, r. van der lem, e.m. van fenema, f.g. zitman n.j.a.van–der–[email protected]

explanation Clinicians often wonder to what extent the results of studies in patients with depression and anxiety can be generalised to their own routine clinical practice. There is, however, a remarkable lack of data on the characteristics of ‘real world’ patients and on the results of evidence-based treatments in ‘real world’ clinical practice. Routine outcome monitoring (rom) can provide these data. We present results from the ggz Rivierduinen/lumc rom-project. We analysed data from a sample of 3798 ‘real-world’ outpatients with a depressive, anxiety or somatoform disorder. In this symposium we will discuss the limitedness of single-questionnaire versions of rom and present

s ympos ia

data on the clinical characteristics of ‘real world’ outpatients, on the generalisability of the results from trials of pharmacotherapy and psychotherapy to ‘real world’ practice, and on the adherence to guidelines in clinical practice. aim After the session participants will have acquired insight in the type and relevance of data which can be extracted from rom and will be better able to assess and discuss the relevance of publications on patient characteristics, treatment outcome and guideline adherence for their ‘real world’ practice. Routine outcome monitoring: compromise on comprehensiveness? f.g. zitman [email protected]

background Within a few years routine outcome monitoring (rom) has become a household word in Dutch mental health. As it provides more objective data, it promises to improve the Plan-Do-Check-Act cycle with respect to treatment and benchmarking. Besides, it provides data for research in natural cohorts. A powerful driving force in the development of rom is its use as an instrument to make mental health providers more accountable to insurance companies and the authorities for their services. At right angles to these uses of rom is the economic pressure to reduce the comprehensiveness of rom as much as possible. aim To present data to illustrate the limitedness of single-questionnaire versions of rom and to demonstrate the feasibility to work with shorter versions of questionnaires. method rom-data of Rivierduinen and the lumc are used to compare the conclusions that can be drawn from a single instrument (the Brief Symptom Inventory) compared with a set of instruments and to develop shorter versions of instruments and new instruments that cover more clinically relevant domains.


results Additional questionnaires enrich the explanatory power of rom. Shortened versions of questionnaires are feasible. conclusion The development of shortened versions of existing questionnaires and the introduction of short, new ones covering several relevant domains will help rom in the future to realize the goals described in the introduction. Characteristics of patients with depression and anxiety in psychiatric specialty care m.s. van noorden m.s.van–[email protected]

background It is likely that ‘real life’ patients differ from patients included in randomised controlled trials (rcts) and from nontreatment seeking patients in the general population. For example patients with suicidality or comorbidity are often excluded from rcts. However, much of what is known about characteristics of patients with depression and anxiety is based on rcts and studies in the general population. Data on ‘naturalistic’ or ‘real life patients’ are scarce. aim We investigated specific characteristics of patients with depression and anxiety in psychiatric specialty care. The first study explored gender differences in depression (Van Noorden 2010). The second study explored differences in age of onset of depression. The third study aimed to establish predictors for deliberate self-harm and suicidal ideation (dshi) in patients with depression and anxiety. method We used baseline data of the routine outcome monitoring (rom) study. From 2004-2007, 3798 patients had been routinely assessed with rom. rom was performed by specially trained nurses and consisted of both selfreport and observational instruments. results No gender differences were found in depressive outpatients on observational instruments that measure severity of depression. However, female patients reported more and more severe complaints on self-report instruments, as S103

s ympos ia

well as worse general health. In addition, patients with an onset of depression before the age of 18 years, reported more current suicidality and previous suicide attempts. Finally, low education, being unmarried, comorbidity, having more symptoms of anxiety and depression, and emotional instability were independent predictors of dshi. conclusion The findings of our studies in naturalistic outpatients differed from previous findings based on rcts and studies in the general population. Since our findings are based on routinely obtained measurements in treatment seeking patients, these data may reflect the phenomenology of real life patients more closely. Generalisability of the results of randomised controlled trials of pharmacotherapy and psychotherapy r. van der lem r.van–der–[email protected]

background Results from randomised controlled trials (rcts) are considered to provide the most reliable information on treatment efficacy for the treatment of major depression . However, rcts probably include patients that differ in many respects from ‘real life’patients . Hence, generalisability of the results might be jeopardized, since most ‘real life’ patients do not meet the selection criteria. aim We explored the use of eligibility criteria in antidepressant and psychotherapy trials for major depression. Furthermore, we explored the socio-demographic and socio-economic features of trial participants. Subsequently, we compared participants in rcts to real life patients. We investigated the influence of the eligibility criteria, and the socio-demographic and socio-economic features on treatment outcome in daily practice. method To obtain data on common eligibility criteria in trials we used the model of Zimmerman and colleagues (2002). For the eligibility criteria in psychotherapy trials as well as the socioS104


demographic/socio-economic features of rct participants, we performed an extensive literature review. Data on ‘real life patients’ were derived from chart review and routine outcome monitoring. results Daily practice patients are frequently (> = 75%) ineligible for rcts due to not meeting the criterion of a minimum baseline severity, suicidality, and comorbid Axis I and II disorders. Exclusion of patients with mild depression resulted in higher proportion of remitters (or 2.0, ci 1.3-3.1). Overall the influence of eligibility on treatment outcome was small. Furthermore, rct-participants were remarkably more often employed than real life patients (68%versus 34%). Having a paid job contributes positively to treatment outcome (or 1.9, ci: 1.2-2.8). conclusion Results from rcts might not be generalisable to the outpatient population who often suffer from milder depression, and are frequently unemployed. However, these features do not explain all differences in treatment outcome between trial setting and routine clinical practice, since the influence of the found differences on treatment outcome is relatively small. Guideline-concordant treatment in routine outpatient practice for mood, anxiety and somatoform disorders e.m. van fenema e.m.van–[email protected]

background Many regional mental health care providers (ggz-instellingen) have implemented clinical guidelines. However, data on the actual use of guidelines in routine clinical practice are lacking. aim To examine the clinical and psychosocial correlates of adherence in outpatients with mood, anxiety and somatoform disorders in a routine clinical setting. method We developed a generic set of process indicators and assessed adherence during up to three years of follow-up in a randomly selected sample of 300 outpatients who started

s ympos ia

treatment. Patients were treated with pharmacotherapy, psychotherapy or a combination of both. At baseline, a standardised diagnostic interview, the Brief Symptom Inventory (bsi), the Social Functioning 36 (sf-36) and demographic variables were assessed. Using multivariable regression analysis we also identified independent factors associated with guideline adherence. results Most treatment elements in this routine clinical practice setting were delivered according to the guidelines. We observed significant lower scores in the combined treatment group on the indicators ‘correct treatment module’and ‘stepped care’. Patients receiving psychotherapy had the best results on the separate indicators, except for frequency. Only a minority of the patients was treated in complete accordance with the guidelines. We also found that patients with low scores on the vitality-subscale of the Short Form-36 (sf-36) were at the highest risk to have low guideline-concordant care. conclusion Assessment of guideline adherence is feasible with our cross diagnostic set of process indicators. Understanding factors that affect treatment adherence may help to prevent non-adherence and increase the quality as well as cost-effectiveness of care.

met depressie is dit ongeveer een derde in het eerste jaar na ontslag. In 2000 startten wij een van de weinige onderzoeken naar patiënten met recidiverende depressie, de Delta-studie. Bij de start van het project verkeerden onze patiënten in een euthyme fase. Wij onderzochten of recidivering was tegen te gaan met cognitief-therapeutische technieken, welke voorspellers er waren voor recidivering, de rol van biologische en psychologische factoren voor het verloop en vele andere onderwerpen. Recent deden wij de 10-jaars-follow-up. In dit symposium vertellen verschillende auteurs wat deze fraai uitgevoerde 10-jaarsstudie zoal aan klinisch relevante kennis heeft opgeleverd en wat er inmiddels reeds met deze kennis is gedaan. leerdoel Aan het einde van het symposium wordt de deelnemer geacht meer te weten over 1. de aard en ernst van recidivering bij depressie, 2. de mogelijkheden om recidivering tegen te gaan, 3. de psychologische mechanismen die bij recidivering van belang zijn en 4. biologische mechanismen die bij recidivering belangrijk zijn. Gerandomiseerd onderzoek als methode: wat kunnen we er wel en niet mee? a.h. schene [email protected]

S-42 Recidiverende depressie: kennis uit een gerandomiseerd onderzoek met 10 jaar follow-up a.h. schene, c.l.h. bockting, n.h. smid, a. lok, r.j.t. mocking [email protected]

toelichting Het onderwerp recidiverende depressie is zeer relevant voor de psychiatrische praktijkvoering. Niet alle depressies recidiveren, maar op een polikliniek psychiatrie recidiveert over een periode van vijf jaar bijna de helft van de patiënten en van de opgenomen patiënten


a c h t e r g r o n d Wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie richt zich, simpel gesteld, op drie vragen: 1. wat zijn de kenmerken van een ziekte of stoornis (ziekteleer), 2. hoe ontstaat deze ziekte en waardoor (ethiopathogenese), 3. wat kunnen we er aan doen (behandeling)? Om de laatste vraag goed te kunnen beantwoorden, is de gerandomiseerde gecontroleerde trial (rct) de gouden standaard. Deze methodiek heeft voor- en nadelen. Zo is het de enige goede manier waarmee kan worden vastgesteld of behandeling A beter is dan behandeling B. Anderzijds is de methode patiëntonvriendelijk en leert deze ons vooral iets over behandelingen op groepsniveau. S105

s ympos ia

doel Het doel van deze presentatie is het evalueren van de voor- en nadelen van de rct. Daarnaast wordt ingegaan op de mogelijkheden die een rct biedt om, behalve over behandelingseffectiviteit, toch ook kennis te vergaren over ziekteleer en ethiopathogenese. methoden Gebruik wordt gemaakt van de gegevens en ervaringen die werden opgedaan binnen de Delta-studie, een rct met als doel om bij patiënten met recidiverende depressie de kosteneffectiviteit van een cognitieve interventie vast te stellen met als primaire uitkomstmaat nieuwe recidieven. resultaten Als inleiding op de overige sprekers wordt een aantal van de genoemde thema’s besproken. conclusie De Delta-studie is een fraai voorbeeld van een rct die niet alleen kennis over kosteneffectiviteit heeft opgeleverd, maar tevens klinisch relevante kennis over een groot aantal andere interessante zaken zoals beloop, voorspellers voor beloop, therapietrouw, persoonlijkheid, cognitieve stijl, geheugen en neurobiologie. Een aantal van deze thema’s zal door de sprekers in dit symposium worden uitgewerkt. Preventie van terugval met cognitieve therapie: moet dat, hoe dan, waar dan en waar gaat het naartoe? c.l.h. bockting, m.w.j. koeter, a.h. schene [email protected]

achtergrond Depressie is voor de meeste mensen een recidiverende aandoening. Een specifieke vorm van cognitieve therapie beschermt tegen recidive over een periode van twee jaar. Maar is deze beschermende werking nog aanwezig naar vijfenhalf jaar? Hoe zien de interventies eruit en is deze groepstherapie toe te passen in de tweede lijn? Voor wie werkt het wel en voor wie niet? Tevens kijken we naar predictoren van recidivering. Wat zijn kwetsbaarheidfactoren bij deze patiënten? doel Bewustwording van het recidiverende karakter van een depressie en de risicofactoS106


ren van recidive. Inzicht in de belangrijkste interventiemethoden en de wijze waarop dit in de klinische praktijk kan worden toegepast. methoden 172 patiënten met een recidiverende depressie werden gerandomiseerd over de reguliere zorg versus reguliere zorg en een preventieve cognitieve training. Over vijfenhalf jaar werd de tijd tot het eerste recidief bepaald. Daarnaast werd onderzocht of persoons-, psychologische en ziektevariabelen recidive voorspelden en wie het meest profiteerde van de interventie. resultaten Ook over vijfenhalf jaar bleek de preventieve cognitieve training bescherming te bieden tegen een recidive (Bocktinge e.a. 2009). Met name ziektevariabelen en specifieke coping voorspelden een recidive (Ten Doesschate e.a. 2010). conclusie Besproken wordt wat de consequenties zijn van deze kennis voor de klinische zorg voor mensen met recidiverende depressie: wanneer en aan wie moet de interventie worden geboden? Resultaten van de 10-jaars-follow-up van de Deltastudie n.h. smid, c.l.h. bockting, m.w.j. koeter, a.h. schene [email protected]

achtergrond Elke psychiater zal zich wel eens voor de vraag gesteld zien wat te doen om een recidief depressie te voorkómen bij een patiënt die al meerdere depressies doorgemaakt heeft. Onderhoudsmedicatie en een terugvalpreventieplan zijn dan de meest gangbare interventies. In de afgelopen jaren zijn echter tevens verschillende psychotherapeutische interventies ontwikkeld ten behoeve van secundaire preventie van depressie. De Delta-studie is ruim 10 jaar geleden opgezet om de effectiviteit van zo’n interventie, een kortdurende groepsgewijze preventieve cognitieve training, vast te stellen. In de tweede helft van 2010 vond de 10-jaars-follow-up van de Delta-studie plaats.

s ympos ia

doel Bij de 10-jaars-follow-up is het langetermijneffect van genoemde preventieve cognitieve training nagegaan. Daarbij zijn verschillende factoren gemeten die van invloed (zouden kunnen) zijn op het beloop van de recidiverende depressieve stoornis. methoden De Delta-studie is opgezet als een rct. Er werden 172 patiënten met een recidiverende depressieve stoornis geïncludeerd. Zij werden gerandomiseerd over treatment as usual versus deze zorg en een preventieve cognitieve training. Bij de 10-jaars-follow-up werd dit cohort opnieuw benaderd. Er werden telefonische interviews en schriftelijke vragenlijsten afgenomen. De primaire uitkomstmaat in de studie is de tijd tot aan het eerste recidief, waarbij aantal, duur en ernst van de recidieven aanvullende maten zijn. resultaten De resultaten van de 10-jaars-follow-up zullen worden gepresenteerd, met als belangrijkste vraag: is er na 10 jaar nog steeds een effect van de preventieve cognitieve training meetbaar? Bij de meting na vijfenhalf jaar bleek er wèl een significant effect te zijn, met name bij de patiënten die bij aanvang van de studie al vier of meer depressieve episoden hadden doorgemaakt. conclusie In de bespreking wordt ingegaan op de uitvoerbaarheid van een dergelijke follow-upstudie, op de interpretatie van de resultaten en op de mogelijke klinische consequenties binnen een disease managementbenadering. Aanhoudende somatisch onverklaarde lichamelijke klachten: predictieve waarde voor recidiverende depressie? a. lok, m.w.j. koeter, j. assies, a.h. schene, c.l.h. bockting [email protected]

achtergrond Depressie is voor de meeste mensen een recidiverende aandoening. Veel patiënten met depressie hebben tevens last van lichamelijke klachten, die niet specifiek aan een bepaalde lichamelijke ziekte kunnen worden


toegeschreven. In deze deelstudie hebben wij onderzocht in hoeverre deze onbegrepen of niet te verklaren lichamelijke klachten het beloop van depressie kunnen voorspellen bij de door ons onderzochte groep van mensen met een recidiverende depressie. doel Bewustwording van het aanhoudende karakter van lichamelijke klachten bij deze recidiverende groep patiënten. Inzicht geven in de belangrijkste lichamelijk onbegrepen klachten en de wijze waarop dit inzicht in de klinische praktijk kan worden toegepast. methoden Op basis van drie meetmomenten (met een Physical Symptom Checklist) gedurende 12 maanden werden twee groepen geselecteerd uit het Delta-cohort van patiënten met recidiverende depressie: 41 patiënten met aanhoudend veel somatisch onverklaarde lichamelijke klachten en 34 patiënten met aanhoudend lage of geen klachten. Door deze twee groepen met elkaar te vergelijken, konden wij naar het beloop van de lichamelijke klachten en naar hun betekenis voor terugval kijken. resultaten Het bleek dat over een periode van drieënhalf jaar deze aanhoudende klachten een duidelijke predictieve waarde hebben ten aanzien van terugval en recidivering van depressie. Dit gold ook na correctie voor het aantal eerdere episoden, de leeftijd waarop depressie was begonnen en het gebruik van antidepressiva. Ondanks dat mensen niet depressief waren, bestonden er toch chronische lichamelijke klachten en recidiveerden zij eerder dan mensen die deze klachten niet hadden. De lichamelijke klachten die het meest werden vermeld, waren pijn in de armen en benen (54%), spierspanningen (54%), rugpijn (51%), kortademigheid (49%), misselijkheid (41%) en hoofdpijn (37%). conclusie Besproken wordt op welke wijze deze kennis van somatisch onbegrepen lichamelijke klachten de klinische zorg voor mensen met recidiverende depressie zou kunnen veranderen.

S107

s ympos ia

Ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as bij recidiverende depressie r.j.t. mocking, a. lok, i. visser, c.l.h. bockting, j. assies, a.h. schene [email protected]

achtergrond Ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as is vaak, maar inconsequent, gevonden bij depressieve patiënten. Deze ontregeling lijkt samen te hangen met medische comorbiditeit en het optreden van recidieven. De Delta-studie gaf ons de mogelijkheid om te kijken of de ontregeling van de hypothalamushypofyse-bijnier-as waarneembaar is als de patiënten klinisch hersteld zijn. Ook konden wij veranderingen tijdens het doormaken van een depressie in kaart brengen en de invloed van cognitieve gedragstherapie op deze ontregeling bestuderen. doel Bewustwording van endocrinologische ontregeling bij patiënten met recidiverende depressie, ook als zij klinisch hersteld zijn. Kennis verkrijgen over de invloed van cognitieve gedragstherapie op endocrinologische ontregeling bij patiënten met recidiverende depressie. methoden Speekselmonsters (‘s ochtends en ‘s avonds) van de twee belangrijkste hypothalamus-hypofyse-bijnier-as-hormonen cortisol en dehydroepiandosteron-sulfaat werden aan het begin van de studie en na een en twee jaar follow-up afgenomen bij de patiënten (n = 187) en eenmalig bij 72 controlepersonen. resultaten Wij vonden in herstelde patiënten met een recidiverende depressie, vergeleken met controles, afwijkingen in het functioneren van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, bestaande uit verhoogde cortisol en een sterkere daling over de dag van dehydroepiandosteronsulfaat-concentraties in het speeksel. Deze afwijkingen veranderden niet tijdens een depressieve episode. Patiënten die cognitieve therapie hadden ontvangen bleken sterker over de dag dalende cortisolconcentraties te hebben gedurende de gehele twee jaar follow-up.

S108


conclusie Zelfs tijdens een langdurige klinische remissie hebben depressieve patiënten een ontregeling van hun hypothalamus-hypofyse-bijnier-as en mogelijk daardoor een verhoogd risico op medische comorbiditeit en recidivering van de depressie. Cognitieve gedragstherapie beïnvloedt deze ontregeling langdurig en zou zo dit verhoogde risico kunnen verkleinen.

S-43 rom-psychose (Phamous). Van structurele integratie in behandelprocessen tot onderzoek h. schneider [email protected]

toelichting Het Phamous-project (pharmacotherapy monitoring outcome survey) van het Rob Giel Onderzoekcentrum (rgoc) heeft de afgelopen jaren in Noord-Nederland (ggz Friesland, ggz Drenthe, Lentis en ucp) een geavanceerd instrument voor routine outcome measurement (rom) geïmplementeerd. Tijdens dit symposium willen wij laten zien op welke manier dit is gebeurd, waar wij tegenaan zijn gelopen, hoe onderzoeksinstrumenten onderdeel van reguliere zorgprocessen kunnen worden en op welke manier rom kan leiden tot een kwaliteitsverbetering van de zorg. Daarnaast wordt getoond hoe wetenschappelijk onderzoek gekoppeld kan worden aan reguliere rom-metingen. Ter illustratie presenteren wij twee onderzoeken over tevredenheid bij antipsychoticagebruik en over het voorkomen van cardiovasculaire risicofactoren bij mensen met een psychotische stoornis. leerdoel De deelnemer wordt geacht meer te weten over de mogelijkheden en valkuilen bij het implementatieproces van een systeem voor rom, hoe rom efficiënt gekoppeld kan worden aan wetenschappelijk onderzoek en wat wij hierdoor kunnen leren op het gebied van tevredenheid

s ympos ia

over antipsychoticagebruik en cardiovasculaire risicofactoren. rom – de implementatie voorbij. Van de eerste stappen tot structurele integratie binnen een provinciaal psychosen programma h. schneider, r. bruggeman, h. knegtering [email protected]

achtergrond Wij weten uit onderzoek dat de somatische toestand, bijwerkingen van antipsychotica en de levenskwaliteit van patiënten met een psychotische stoornis vaak niet goed worden ingeschat als er geen expliciete aandacht voor is. De implementatie van een jaarlijkse routine outcome monitoring (rom) is een goede eerste stap om probleemgebieden in kaart te brengen. De noodzakelijke vervolgstappen zijn net zo belangrijk om er voor te zorgen dat rom leidt tot een daadwerkelijke verbetering van de zorg. Onderzoeksgegevens kunnen ingezet worden om op afdelingsniveau en op ggz-niveau de zorg te evalueren en te verbeteren. doel Minimaal een jaarlijkse rom van patiënten met een psychotische stoornis en het opzetten van een patiëntvolgsysteem door de hele provincie. Plus inbedding van de metingen in de behandelprocessen ter verbetering van de kwaliteit van het individuele en collectieve zorgaanbod. methoden Creëren van een breed gedragen en instellingsoverstijgende doelstelling. Trainen van rom-verpleegkundigen in de hele provincie, gekoppeld aan functie-assertive community treatment (fact)-teams en klinieken. Opzetten van een scholingscircuit. Integratie in bestaande behandelprocessen en ontwikkeling van hulpmiddelen hiervoor, zoals automatisch gegenereerde brieven. resultaten In de provincie Groningen is inmiddels meer dan 50% van de populatie met een psychotische stoornis die tweedelijnszorg ontvangt geïncludeerd en worden er jaarlijks vervolgmetingen gedaan. De integratie in de primaire behandelprocessen is op de meeste plekken ver-


gaand gevorderd en de rom wordt gebruikt als instrument om continu de kwaliteit van het individuele zorgaanbod te verbeteren, waarbij dit nog sterk afhankelijk is van de individuele behandelaar. Gegevens uit rom worden echter nog nauwelijks gebruikt om het collectieve zorgaanbod te verbeteren. conclusie Het is mogelijk gebleken onderzoeksinstrumenten binnen enkele jaren onderdeel te laten worden van het reguliere provinciebrede zorgaanbod en hiermee toegankelijk te maken voor de hele populatie patiënten met een psychotische stoornis. Het gebruiken van rom-gegevens om continu de kwaliteit van zorg te verbeteren, vraagt verdere aandacht. Tevredenheid antipsychoticagebruik in relatie tot behandelduur: een cross-sectionele studie a. miedema, s. castelein, h. knegtering, h. schneider [email protected]

achtergrond Compliance wordt in belangrijke mate bepaald door de tevredenheid met het gebruikte antipsychoticum. De tevredenheid met antipsychoticagebruik zou kunnen samenhangen met de ervaren behandeleffecten en/of behandelduur. doel Onderzoeken van relatie tevredenheid met antipsychotica, kwaliteit van leven en behandelduur. methoden In een cross-sectionele studie wordt de Subjects Response to Antipsychotics Questionnaire (sra) (Wolters 2006) afgenomen bij mensen met schizofrenie. De sra meet gewenste en ongewenste effecten van antipsychoticagebruik. Het is een zelfinvullijst die bestaat uit 74 items en acht subschalen. Kwaliteit van leven wordt gemeten met de who-QoL bref (who-QoL group 1998), een zelfinvullijst bestaande uit 26 items (vier subschalen). resultaten Er is een significant verschil gevonden tussen tevredenheid en de duur S109

s ympos ia

van antipsychoticumgebruik (p < 0,00, Pearson chisquare, n = 320). De tevredenheidspercentages liggen hoog: 80% van de kortdurige gebruikers is tevreden versus 88% van de langdurig gebruikers. Van alle patiënten is 14,1% (n = 44) ontevreden over het antipsychoticumgebruik. Binnen deze groep gebruikte 64% langdurig (> 3 maanden). Mensen die korter dan drie maanden antipsychotica gebruiken, rapporteren weinig ongewenste effecten. In deze groep correleren de gewenste effecten sterk met een betere kwaliteit van leven (r = 0,56). Bij mensen met een lange behandelduur is het verband tussen gewenste effecten en kwaliteit van leven gering. In deze groep voorspellen ongewenste effecten in vrij sterke mate een slechtere kwaliteit van leven. conclusie Meer dan 80% van de onderzochte patiënten is tevreden over het antipsychoticagebruik, de tevredenheid neemt toe met de behandelduur. Bij patiënten die langdurig antipsychotica gebruiken, voorspellen ongewenste effecten in vrij sterke mate een mindere kwaliteit van leven. Somatische screening als onderdeel van de rom-psychosen; haalbaarheid en resultaten binnen het Phamous-project in Noord-Nederland. n. looman, h. knegtering, c.j. sloof, f. jorg, i.m. lako, s. sytema, d. wiersma, k. taxis, r. bruggeman [email protected]

achtergrond Bij mensen die antipsychotica gebruiken, komen cardiovasculaire risicofactoren veelvuldig voor. De update Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie stelt voor bij mensen met schizofrenie jaarlijks een somatische screening naar deze factoren te verrichten. doel 1. Nagaan of somatische screening goed uitvoerbaar is binnen de routine outcome monitoring (rom) zoals die in Noord-Nederland wordt uitgevoerd volgens het Phamous-protocol (pharmacotherapy monitoring outcome survey).

S110


2. Bepalen van de mate waarin cardiovasculaire risicofactoren voorkomen bij mensen met schizofrenie. methoden Het Phamous-project van het Rob Giel Onderzoekcentrum (rgoc) verricht onderzoek op basis van verzamelde routine outcome monitoring (rom)-data. De rom-psychosen volgens het Phamousprotocol wordt uitgevoerd door speciaal opgeleide verpleegkundigen. De rom kent een somatische screening met de zes parameters: bmi (gewicht/ lengte x lengte), buikomtrek, nuchter glucose (of Hb1Ac), hdl cholesterol, triglyceriden en bloeddruk. Daarnaast worden gegevens verzameld over medicatie, familieanamnese, lifestyle en bijwerkingen. De rom omvat verder onder meer panssr, honos voor psychosociaal functioneren, Manchester Short Assessment of quality of life (mansa) en Subjects Response to Antipsychotics Questionnaire (sra). resultaten Bij 2476 mensen werd in het jaar 2009 een rom uitgevoerd volgens het Phamous-protocol. De bmi was normaal bij 33,2%, toonde overgewicht bij 36,6% en obesitas bij 30,2 %. Buikomtrek was te groot bij 59,8%. Het hdl-cholesterol was afwijkend bij 49,1%. Triglyceriden waren verhoogd bij 47%. Een te hoog nuchter glucose werd gevonden bij 18,9%. Bloeddruk was verhoogd (syst >130 of dias > 85) bij 40,3%. Bij 10,9% was de diagnose diabetes mellitus bekend. Van alle patiënten voldeed 44,7% aan de atp-iii-criteria van het metaboolsyndroom. conclusie Somatische screening bij mensen met psychotische stoornissen is goed uitvoerbaar door verpleegkundigen binnen de jaarlijkse rom-meting. Ruim 60% van de patiënten heeft gewichtsproblemen en er is een hoge prevalentie van de overige cardiovasculaire risicofactoren. Deze cijfers onderstrepen de urgentie van een specifiek zorgaanbod voor metabole stoornissen binnen de ggz.

s ympos ia

S-44

Huidige stand van zaken betreffende selectief mutisme m. guldner [email protected]

Selectief mutisme: praktijkonderzoek en behandeling p. erkelens [email protected]

toelichting Selectief mutisme is een bijzondere en vrij zeldzame angststoornis, waarschijnlijk onderdeel van de sociale fobieën. Kinderen met deze angststoornis praten voluit in de kleine kring van het gezin, maar buiten de deur houden ze hun mond dicht. Juist door de relatief geringe incidentie bestaat er in hun omgeving inclusief school en hulpverlening weinig bekendheid met het klinisch beeld en de behandelmogelijkheden. Niet zelden denkt men aan verzet, taalproblemen, een vorm van autisme, trauma of ernstige depressie. Doel van het symposium is bevorderen van vroege onderkenning van selectief mutisme en meer kennis over de specifieke behandeling. De op de Bascule (academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie) ontwikkelde behandelprotocollen voor psychotherapeutische hulp, vooral uitgevoerd op school, en medicamenteuze behandeling worden gepresenteerd en met casus geïllustreerd. De resultaten uit onze pilot follow-upbehandelevaluatiestudie worden toegelicht. Met discussie gericht op uitwisseling van ervaring wordt afgesloten. Alleen door krachten te bundelen, zijn grotere behandelstudies mogelijk. leerdoel Aan het einde van de sessie moet de deelnemer in staat zijn om selectief mutisme van andere klinische beelden te onderscheiden en een afgewogen keuze te maken welke behandeling effectief is. De deelnemer wordt geacht te weten wanneer medicatie zinvol is en welke praktijkervaringen daarmee zijn opgedaan.


achtergrond Selectief mutisme is een kinderpsychiatrische stoornis die in de praktijk nogal wat vragen oproept over achtergronden en behandelmogelijkheden. Binnen de zorglijn emotionele stoornissen van de Bascule worden op grond van de aanwezige expertise veel kinderen verwezen uit het hele land voor diagnostiek en behandeladvies. doel Overzicht geven vanuit de literatuur over selectief mutisme en daarmee de kennis vergroten met verbetering van de vroegonderkenning, de differentiaaldiagnose en de behandeling. methoden De resultaten van systematische search uit de literatuur worden samengevat gericht op epidemiologie, etiologie, klinisch beeld, differentiaaldiagnose en behandelingsopties (Chavira 2007; Viana 2009). resultaten De prevalentie van selectief mutisme wisselt per leeftijdscategorie en per studie van 0,033 tot 2%. De diagnose wordt vooral gesteld bij kinderen tussen de vijf en acht jaar. De klachten kunnen lang aanhouden tot ver in de puberteit. Selectief mutisme komt vaker voor in migrantenfamilies. Vermoedelijk versterkt het spreken in twee of meer talen de angst om te spreken buiten het gezin. Vroeger werd gedacht dat trauma of spraakproblemen belangrijk waren in etiologisch opzicht, maar daar zijn geen aanwijzingen voor. Angststoornissen komen relatief vaker voor bij ouders van kinderen met selectief mutisme. Selectief mutisme gaat vaak gepaard met andere angststoornissen als sociale fobie of een gegeneraliseerde angststoornis. Etiologisch lijkt er sprake van een samenspel tussen biologische en omgevingsfactoren. conclusie Selectief mutisme is een tamelijk zeldzame op jonge leeftijd goed te onderkennen stoornis, waarbij specifieke behandeling mogelijk is.

S111

s ympos ia

Praten op school, een kwestie van doen! e. wippo [email protected]

achtergrond Kinderen met selectief mutisme ervaren met name veel problemen op school door het niet spreken met vreemden. Deelname aan het onderwijs komt in gevaar en sociaalemotionele problemen worden versterkt. Om deze reden werd een behandelprotocol ontwikkeld, gericht op stapsgewijs behandelen en bevorderen van het spreken op school in samenwerking met de leerkracht (Guldner & Wippo 2003). doel Vergroten van kennis en vaardigheden bij het psychotherapeutisch behandelen van kinderen met selectief mutisme. methoden Het protocol gaat er van uit dat selectief mutisme het best te behandelen is als een angststoornis. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een aantal gedragstherapeutische principes met nadruk op graduele exposure in vivo, shaping en fading. Het protocol beschrijft de stappen die uiteindelijk leiden tot het durven praten, geeft voorbeelden uit de praktijk en laat zien hoe om te gaan met stagnaties in de behandeling en hoe ouders te betrekken. De stappen zijn onderverdeeld in stappen welke genomen moeten worden tijdens de individuele sessies met het kind en de stappen die het kind in de klas moet nemen. Individuele stappen: ——Het uitblazen van een kaarsje of een waxinelichtje. ——Blazen met geluid. ——Maken van verschillende geluiden. ——Geluiden mengen met woorden. ——Nazeggen van woorden. Stappen in de klas: ——In de periode dat de eerste vijf individuele sessies lopen, wordt het kind gevraagd non-verbaal te reageren op vragen van de docent. ——Vervolgens wordt het kind gevraagd een geluid te maken in de klas. ——Geluiden worden in hele kleine stapjes vervangen door woorden. S112


——Het kind geeft altijd een verbale reactie op vragen van de leerkracht. ——Het kind geeft altijd een verbale reactie op vragen van de leerkracht in het kring of groepsgesprek. resultaten De resultaten worden apart toegelicht in een vervolgvoordracht. conclusie Behandeling van selectief mutisme met specifieke interventie op school is in de praktijk werkzaam. Follow-uponderzoek selectief mutisme 2003-2008 m. guldner [email protected]

achtergrond Er is weinig bekend over de follow-up van kinderen met selectief mutisme. Daartoe werd een follow-uponderzoek opgezet als pilotproject uitgevoerd vanuit de Bascule en met steun van de eigen instelling. doel Kennis over follow-up van kinderen met selectief mutisme en beter zicht op resultaat van de behandeling. methoden Retrospectief dossier en vragenlijstonderzoek (vragenlijst selectief mutisme ) en telefonisch interview met ouders waarbij 50 kinderen werden benaderd en waar gegevens over 32 kinderen konden worden verzameld. Het betreft op de Bascule behandelde kinderen of door ons gediagnostiseerde kinderen die elders volgens het behandelprotocol werden behandeld. Behandelaren konden deelnemen aan een intervisiegroep gericht op uitvoeren van het protocol. resultaten De resultaten moeten met voorzichtigheid worden beoordeeld gezien het open karakter van de studie zonder controleconditie. Bij alle kinderen werden door de ouders verbeteringen gerapporteerd met significante afname van de score op de selectief mutismevragenlijst. 17 kinderen voltooiden de behandeling binnen 16 weken en 12 binnen 32 weken. Enkele kinderen hadden langere behandeling nodig. Een aanzienlijk aantal kinderen was wel verbeterd

s ympos ia

maar had nog wel restklachten. Bijvoorbeeld wel spreken in de klas, maar nog niet altijd antwoorden of nog niet in volzinnen. Over de betekenis van deze resultaten wordt verder gesproken en een opzet voor aanvullend onderzoek wordt voorgesteld. Ouders meldden in 2008 dat 80% van de kinderen nog steeds op school sprak. conclusie De follow-upstudie geeft duidelijke aanwijzingen voor een positief beloop van selectief mutisme in de daarvoor verwezen en met het behandelprotocol behandelde groep. Zonder prospectief onderzoek met randomised control design zijn geen definitieve conclusies te trekken over de voordelen van de besproken interventie. Nader onderzoek is noodzakelijk om meer evidentie te vinden wat de aangewezen behandeling is, welke kinderen niet profiteren van hulp en waarom. Is er plaats voor medicatie bij de behandeling van selectief mutisme? p. erkelens [email protected]

achtergrond Ondanks psychotherapeutische behandeling blijven enkele kinderen met selectief mutisme zoveel klachten houden dat het niet spreken hen hindert en een bedreiging vormt voor een goede ontwikkeling. Steeds duidelijker wordt dat medicatie bij angststoornissen van kinderen (Walkup 2008) een effectieve interventie is. Maar welke plaats heeft medicatie voor deze specifieke groep kinderen? Wat is daar over bekend in de literatuur en wat weten we over de mogelijke bijwerkingen bij voorschrijven aan relatief jonge kinderen? Door het bespreken van de mogelijkheid van medicamenteuze behandeling krijgen we inmiddels in onze eigen patiëntenpopulatie beter zicht op werkingen en bijwerkingen. doel Bijdragen aan afwegen van en uitvoeren van medicatiebehandeling bij selectief mutisme.


Voorstel tot systematisch verzamelen van behandelinformatie indien medicatie wordt voorgeschreven. methoden Via PubMed en screening van relevante tijdschriften werd een literatuursearch verricht. De door ons met medicatie behandelde kinderen worden in de tijd vervolgd en het effect van de behandeling wordt vastgelegd. resultaten Er is groot gebrek aan dubbelblind onderzoeksstudies bij selectief mutisme. De resultaten van open en dubbelblind studies worden samengevat. De studie van Black en Uhde (1994) met fluoxetine beschrijft verbetering door ouders gerapporteerd, maar niet door de leerkracht. Manassis (2008) geeft in een pilotstudie met slechts een klein aantal kinderen aan dat met selectieve serotonine heropnameremmers (ssri) duidelijk sprake was van klachtvermindering. In onze nog kleine patiëntengroep zien we eveneens verbetering. Daarbij is de indruk dat de bijwerking desinhibitie van de medicatie soms kinderen over de angst tot spreken heen brengt. conclusie Kleine open studies en de enkele dubbelblindstudie wijzen op mogelijk positieve effecten van ssri-medicatie bij selectief mutisme. Nader onderzoek met een randomised control design in samenwerking tussen verschillende centra is nodig om meer steun te geven aan de behandelpraktijk.

S113

s ympos ia

S-45 Slaap, depressie en de biologische klok: nieuwe behandelstrategieën w.j.g. hoogendijk, r. lieverse, j.g. van mill, r.f. riemersma-van der lek, o.a. van den heuvel [email protected]

toelichting Depressie gaat veelal gepaard met symptomen die wijzen op een circadiane disfunctie, zoals slaap-waakstoornissen, veranderde sociale ritmen en diurnale stemmingswisselingen. Deze worden in verband gebracht met een verminderde werking van de nucleus suprachiasmaticus (scn), de biologische klok van de hersenen. De retina bevat speciale lichtgevoelige ganglioncellen die glutamaterg monosynaptisch met de scn verbonden zijn: de tractus retinohypothalamicus. Leeftijdsgebonden veranderingen in de fotoreceptie zouden kunnen resulteren in een onvoldoende stimulatie van de scn, waardoor de scn op oudere leeftijd minder actief is, met alle gevolgen van dien. Dit symposium behandelt het voorkomen van en de ernst van slaapstoornissen bij depressie (Josine van Mill) en presenteert resultaten van lichttherapie op de depressie bij dementie (Rixt Riemersma-van der Lek), de resultaten van lichttherapie bij de gewone niet-seizoensgebonden depressie bij ouderen (Ritsaert Lieverse), alsmede veelbelovende toepassingen bij comorbiditeit van depressie bij parkinson (Odile van den Heuvel). leerdoel Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht meer te weten over het voorkomen van slaapproblemen/verstoringen van de biologische klok en de toepassing van lichttherapie bij verschillende vormen van depressie.

S114


Slaapproblemen bij depressieve en angstige patiënten j.g. van mill, w.j.g. hoogendijk, n. vogelzangs, r. van dyck, b.w.j.h. penninx [email protected]

achtergrond De biologische klok is bij een depressie vaak ontregeld. Slaapstoornissen (zoals slapeloosheid, een verkorte slaapduur of een veranderd chronotype) komen dan ook veel voor bij depressieve stoornissen en hebben een grote invloed op het dagelijks functioneren. doel 1. Het onderzoeken van de samenhang tussen slaapproblemen en depressieve/ angststoornissen (vanwege grote comorbiditeit worden deze stoornissen beide onderzocht), zowel bij huidige stoornissen als stoornissen in het verleden. 2. Het onderzoeken van de samenhang tussen chronotype en depressieve/angststoornissen. methoden 1. Cross-sectionele analyses van 2619 individuen van de basismeting van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (nesda). Er werd onderzocht in hoeverre depressieve en angststoornissen samenhingen met slaap. Uitkomstmaten: ‘slapeloosheid’ (gedefinieerd als een score > = 9 op de Women’s Health Initiative Insomnia Rating Scale) en ‘slaapduur’ (zelfrapportage), onderverdeeld in kort (< = 6 uur), normaal (7-9 uur) en lang (> = 10 uur) per nacht. 2. Met behulp van de Munich Chronotype Questionnaire zal worden onderzocht in hoeverre depressieve en angststoornissen samenhangen met chronotype (dat wil zeggen ‘ochtend- of avondmens zijn’), gebruikmakend van cross-sectionele analyses van nesda. resultaten Zowel huidige depressieve en angststoornissen, als eerder doorgemaakte depressieve stoornissen hingen samen met slapeloosheid (or’s varieerden van 1,42 tot 3,23) en een korte slaapduur (or’s varieeerden van 1,41 tot 2,53). De gevonden verbanden waren sterker voor huidige stoornissen dan voor doorgemaakte stoornissen en sterker voor depressie dan voor angst. Ook vonden wij een verband voor huidige depressieve en angststoornissen met een lange slaap-

s ympos ia

duur. De resultaten voor de analyses betreffende het chronotype zijn op dit moment nog niet bekend. conclusie Er is een sterke associatie tussen huidige depressieve en angststoornissen en slaapproblemen (zowel slapeloosheid als een korte slaapduur). Ook doorgemaakte depressieve stoornissen in de voorgeschiedenis hangen samen met slaapproblemen. Mogelijk zijn deze slaapproblemen een trait marker of restsymptomen van de stoornis. De conclusie voor wat betreft chronobiologie zal tijdens het congres volgen. Licht en melatonine bij dementie r.f. riemersma-van der lek, d.f. swaab, j.w.r. twisk, e.m. hol, w.j.g. hoogendijk, j.c.n. de geus, e.j.w. van someren [email protected]

achtergrond Cognitieve achteruitgang, stemmingsproblemen, gedrags- en slaapstoornissen zijn van grote invloed op het leven van patiënten met dementie en hun familieleden. Deze symptomen zijn geassocieerd met verstoringen van het circadiane ritme. doel Onderzoeken of de progressie van cognitieve en non-cognitieve symptomen bij dementie afneemt door langetermijnbehandeling met lichttherapie of melatonine (welke van invloed zijn op het circadiane ritme), of een combinatie van beide. methoden Middels een dubbelblinde, placebogecontroleerde, 2 x 2 gerandomiseerde onderzoeksopzet werd bij 189 (overwegend) demente ouderen onderzocht wat het effect was van dagelijkse blootstelling aan helder licht (ongeveer 1000 lux) of gedimd licht (ongeveer 300 lux), gecombineerd met een behandeling met melatonine (2,5 mg) of een placebo. resultaten Licht verbeterde de score op de Cornell Scale for Depression in Dementia (csdd) met 1,5 punt (95% ci = 0,24 tot 2,70) ten opzichte van de placebolichtgroep. Melatonine had geen significant effect op de csdd-score, maar resul-


teerde wel in een verslechtering van stemming op de Philadelphia Geriatric Centre Affect Rating Scale, (positief affect -0,5 punt, 95% ci = -0,1 tot -1, negatief affect +0,8 punt, 95% ci = 0,20 tot 1,44). Bij melatonine werd tevens een toename in teruggetrokken gedrag gezien, hoewel dit niet werd gevonden als de behandeling gecombineerd werd met helder licht. Tevens waren er positieve effecten van licht op cognitie (mini mental-state examination, mmse) en adl-functioneren. Melatonine verkortte de inslaaptijd (-8,2 minuten, 95% ci = 1,08-15,38) en verlengde de totale slaapduur (+ 27 minuten, 95% ci = 9-46). Gecombineerde behandeling leidde tot een toegenomen slaapefficiëntie met 3,5% (95% ci, 0,8-6,1%) en tot verbetering van agressief gedrag. conclusie De simpele toepassing van een toegenomen lichtintensiteit in de woonkamer laat een verbetering zien van cognitie, stemming, gedrag, adl-functies en slaap. Melatonine verbetert met name slaap, maar had een nadelig effect op stemming wat gedeeltelijk tegengegaan kan worden door gelijktijdige behandeling met helder licht. Lichttherapie bij niet-seizoensgebonden depressie bij ouderen r. lieverse [email protected]

achtergrond Depressie is een ernstige aandoening die bij ouderen vaak voorkomt en veelal gepaard gaat met afwijkingen van circadiane ritmen, welke in verband gebracht worden met een aangetast functioneren van de nucleus suprachiasmaticus (scn). Circadiane ritmeafwijkingen komen veelvuldig voor bij ouderen. Stimulatie van de scn middels lichttherapie (BLT) zou stemming, slaap en hormonale ritmen bij ouderen met een depressie kunnen verbeteren. doel Onderzoeken van de rol van de biologische klok bij niet-seizoensgebonden depressieve stoornis bij ouderen en de effectiviteit van een lichttherapie. methoden Middels case-controlstudies S115

s ympos ia

zijn circadiane factoren onderzocht, slaapanalyses verricht, en sociale regelmatigheid onderzocht bij ouderen met een depressieve stoornis. Middels de grootste rct met lichttherapie ooit gedaan bij ouderen zijn de effecten van een drie weken durende lichttherapie onderzocht (Clinicaltrials. gov Identifier ntc00332670 archives General Psychiatry, January 2011 issue). resultaten Intention to treat-analyses toonden aan dat lichttherapie effectiever was dan placebo in het verlagen van depressiematen tijdens lichtbehandeling (7%; 95% ci, 4-23%; p = 0,026), en een doorijlende verbetering na afloop van de lichttherapie, drie weken na het staken gemeten (21%; 095% ci, 7-32%, p = 0,001). Verder leidde lichttherapie ten opzichte van placebo tot een vroegere opstatijd (7%, P < 0,001), versterkte slaapefficiëntie (2%, p = 0,01) en ook de ‘nachtelijke’ melatoninestijging nam toe met 81% (p = 0,03). Drie weken na afloop van de lichtbehandeling was de opstatijd nog steeds vervroegd met 3% (p = 0,001) en was de 24-uurs urinecortisol 37% verlaagd (P < 0,003). De avondspeekselcortisolspiegels waren met 34% afgenomen, terwijl deze met 7% was toegenomen in de placeboconditie (verschil p = 0,02). conclusie Bij ouderen met een depressieve stoornis leidde lichttherapie tot een verbetering van de stemming, een verbetering van de slaapefficiëntie en versterkte de upslope melatonine gradient. Lichttherapie gaf een voortschrijdende verbetering van de depressie en verlaagde de cortisol hyperexcretie, drie weken na afloop van de lichttherapie. Licht op stemming en slaap bij parkinson o.a. van den heuvel, y.d. van der werf, h.w. berendse [email protected]

achtergrond De ziekte van Parkinson manifesteert zich met klassieke motorische symptomen bradykinesie, hypokinesie, akinesie, rigiditeit, balansstoornissen en tremor. Maar ook met

S116


niet-motorische stoornissen, zoals autonome disfuncties en neuropsychiatrische stoornissen, waaronder depressie, apathie, slaapstoornissen, psychose, cognitieve stoornissen, angststoornissen en impulscontrolestoornissen. Stoornissen in de stemming en de slaap zijn een van de belangrijkste factoren voor de kwaliteit van leven van de parkinsonpatiënt en diens partner/mantelzorgers. Symptomen worden vaak onvoldoende herkend en/of niet onderkend en daardoor onvoldoende en/of inadequaat behandeld. Bovendien is er grote behoefte aan niet-medicamenteuze behandelalternatieven voor stoornissen in stemming en slaap bij de ziekte van Parkinson, gezien de contra-indicaties, bijwerkingen en/of beperkte effectiviteit van medicamenteuze behandelopties. doel Inzicht verkrijgen in de niet-medicamenteuze behandelalternatieven voor depressie en slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson, meer specifiek de plaats van lichttherapie. methoden Op basis van de huidige literatuur over lichttherapie enerzijds en behandeling van depressie en slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson anderzijds, worden hypothesen geformuleerd over de werking van licht voor de behandeling van stoornissen in stemming en slaap bij de ziekte van Parkinson. resultaten Allereerst zal stilgestaan worden bij de verstoring van de biologische klok bij de ziekte van Parkinson en de pathofysiologie van stoornissen in stemming en slaap bij deze patiëntengroep. Vervolgens wordt de huidige stand van zaken gepresenteerd betreffende de indicaties, werking en effectiviteit van lichttherapie bij depressie en slaap. Op basis van deze bevindingen wordt een onderzoeksdesign gepresenteerd voor een nog uit te voeren klinische trial bij parkinsonpatiënten met depressie en slaapstoornissen. conclusie Op basis van de huidige stand van de wetenschap is te verwachten dat lichttherapie een patiëntvriendelijk, goedkoop, toegankelijk en effectief behandelalternatief zou kunnen zijn voor de behandeling van stoornissen

s ympos ia

in stemming en slaap bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Toepassing van de Sociale Informatie Verwerkings Test (sivt) bij kinderen met een verstandelijke beperking a. vriens [email protected]

S-46 Sociale informatieverwerking en behandeling bij kinderen met een verstandelijk beperking p.w. troost [email protected]

toelichting De psychiatrische morbiditeit bij kinderen met een verstandelijke beperking (vb) is hoog. Daarbij spelen tekorten in de sociale informatieverwerking (si) een belangrijke rol. Bestaande diagnostische instrumenten als intelligentietesten geven daarover onvolledige informatie. Tegen deze achtergrond wordt de Sociale Informatie Verwerkings Test (sivt) ontwikkeld om op gestandaardiseerde wijze tekorten in de sociale informatievewerking te kunnen bepalen. Kennis van de specifieke beperkingen bij kinderen met een verstandelijke beperking maakt het mogelijk voor normaal intelligente kinderen ontwikkelde evidence-based behandelingen als eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) en functional family therapy (fft) aan te passen voor kinderen met een verstandelijke beperking. Veel van de gezinnen kampen met multipele problemen en worden vanuit een poliklinische setting onvoldoende bereikt. Om deze reden is een outreachende vorm van hulpverlening ontwikkeld waarbij zorg wordt geboden op school. leerdoel De deelnemer heeft weet van: 1. de ontwikkeling van de sivt voor kinderen met een verstandelijke beperking; 2. hoe kennis over specifieke beperkingen bij kinderen met een verstandelijke beperking te gebruiken bij de aanpassing van bestaande evidence-based behandelvormen als emdr en fft; 3. het inzetten van methodieken van verplaatste zorg als ‘de zorgklas’.


achtergrond Kinderen met een verstandelijke beperking (vb) vertonen vaker psychopathologie dan kinderen zonder vb. Dit verschil hangt samen met beperkingen in de sociale informatieverwerking (si) (Van Nieuwenhuijzen e.a. 2004). Bij de klinische interpretatie van deze gegevens ontbreekt het aan een betrouwbaar instrument om het prestatieprofiel op de verschillende onderdelen van de si te kunnen bepalen. De Sociale Informatie Verwerkings Test (sivt) wordt ontwikkeld om in dit hiaat te voorzien. doel Ontwikkeling van een klinisch instrument om meer inzicht te krijgen in het prestatieprofiel op verschillende onderdelen van de sociale informatieverwerking bij kinderen met een vb. methoden De opeenvolgende mentale stappen in het informatiemodel (encodering, interpretatie, doelen verduidelijken, responsgeneratie en responsselectie) zijn geoperationaliseerd in verschillende testonderdelen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van materialen als dvd-fragmenten, fotokaarten en tekeningen. De afname duurt circa anderhalf uur. Validatie zal plaatsvinden bij vier groepen kinderen: met/zonder vb, met/zonder gedragsproblemen. resultaten Voorlopige resultaten betreffende de toepasbaarheid en validiteit van de sivt bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn veelbelovend. conclusie De verwachting is dat de sivt een belangrijke uitbreiding van het huidige diagnostische arsenaal bij kinderen met een vb zal betekenen. Deficiënties in de sociale informatieverwerking kunnen daarmee op meer objectieve wijze worden vastgesteld. Dit maakt het mogelijk preciezer te indiceren voor bestaande behandelingen welke aangrijpen op de verschillende mentale stappen bij de sociale informatieverwerking (si). Inzicht in de onderliggende tekorten in de si zal S117

s ympos ia

handvatten geven voor het verder ontwikkelen van noodzakelijke nieuwe behandelingen voor deze kwetsbare doelgroep. Functional family therapy (fft) bij gedragsgestoorde adolescenten met een verstandelijke beperking y. zafiris [email protected]

achtergrond In de groep van gedragsgestoorde juveniele delinquenten is er sprake van oververtegenwoordiging van jongeren met een verstandelijke beperking (vb). Voor de normaal intelligente groep zijn behandelingen op gezinsniveau effectief gebleken met als voorbeeld functional family therapy (fft) (Alexander & Sexton 2002). Deze gegevens kunnen niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar jongeren met een subnormale intelligentie. Deze groep onderscheidt zich negatief op aspecten van informatieverwerking, interpretatie van sociale situaties, het vermogen meerdere adequate oplossingen te bedenken en herkenning van emoties bij zichzelf en anderen. Deze beperkingen worden door de omgeving vaak onvoldoende onderkend. Om fft beschikbaar te maken voor jongeren met een vb is een aangepaste vorm ontwikkeld, rekening houdend met deze specifieke beperkingen. doel fft beschikbaar maken voor gedragsgestoorde jongeren met een vb om daarmee het beperkte behandelarsenaal uit te breiden. methoden fft wordt aangepast door het totaal aantal sessies te verlengen tot maximaal 30. Er is speciale aandacht voor psycho-educatie met betrekking tot de vanuit de vb gegeven beperkingen. Herlabeling vindt plaats van door de opvoeders negatief geïnterpreteerd gedrag. Door de ontschuldiging van de jongere ontstaat een nieuwe kijk op de gezinsproblematiek. In een meer emotioneel neutraal klimaat kan er vervolgens geoefend worden met communicatieve vaardigheden waarbij de therapeut feedback aan de ouders geeft wanneer zij blijk geven van overvraging van de jongere. S118


resultaten Uit een caseserie van 70 blijkt dat aangepaste fft in 86% van de gevallen tot een reguliere afronding komt. Het gemiddelde aantal sessies is 22. Na de behandeling geeft 70% van de gezinnen aan dat er een positieve verandering binnen de gezinsrelaties tot stand is gekomen. Bij 80% zijn de gedragsproblemen in sterke mate verminderd. conclusie Een aangepaste vorm van fft voor de doelgroep gedragsgestoorde jongeren met een vb is veelbelovend. Nader gecontroleerd onderzoek met grotere aantallen is nodig om deze gunstige resultaten verder te onderbouwen. Eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) bij kinderen met een verstandelijke beperking c. jumelet [email protected]

achtergrond Eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) is een evidence-based behandelmethode voor zowel kinderen als volwassenen die blijvende psychische of lichamelijke klachten overhouden aan een of meer ingrijpende gebeurtenissen. Er is nog nauwelijks effectonderzoek verricht bij kinderen met een verstandelijke beperking (vb). Deze doelgroep heeft meer risico op traumatische ervaringen vanwege beperkte cognitieve en verbale vaardigheden en geringere draagkracht (Mevissen 2010). emdr doet weinig beroep op verbale mogelijkheden, is een concrete en directieve methode en lijkt daarom in het bijzonder geschikt voor kinderen met een vb. doel emdr beschikbaar maken voor getraumatiseerde kinderen met een vb. methoden Bestaande emdr-protocollen worden aangepast door elementen aan te brengen als: visualiseren middels pictogrammen; ouders meer betrekken, bijvoorbeeld door hen het verhaal te laten vertellen; effectevaluatie via ouders en belangrijke derden (leerkracht), meer herhaling en meer sessies.

s ympos ia

resultaten In een caseserie van 10 patiënten met een iq tussen 50-85 was er in 70% een goed resultaat. Alle patiënten maakten de behandeling af. Het aantal sessies varieerde tussen 2 en 10. conclusie emdr is een veelbelovende behandelmethode bij kinderen met een vb.

conclusie De resultaten tonen aan dat de methodiek van de zorgklas, een geïntegreerde behandeling met school als behandellocatie, laagdrempelig, goedkoop en effectief is. De behandeling draagt bij aan het toenemen van kennis en inzicht ten aanzien van de verstandelijke beperking en psychiatrische stoornis in de leefomgeving van het kind.

Behandelen op school met de methodiek van de zorgklas h.f. fibbe, m. roelfsema [email protected]

achtergrond In de grootstedelijke context zijn er binnen de doelgroep van kinderen met een verstandelijke beperking veel gezinnen die om reden van cultuur, sociale isolatie of matige motivatie niet of te weinig met tweedelijns psychiatrische zorg in aanraking komen. Vaak is er bij deze gezinnen sprake van multiple problematiek. doel Het verlenen van psychiatrische zorg aan kinderen en gezinnen die normaliter buiten beeld van de hulpverlening blijven, met name gezinnen van allochtone herkomst en gezinnen met multiple problematiek. methoden Verplaatsen van de zorg naar de eerste lijn middels de ontwikkeling van kinderpsychiatrische behandeling op scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (zmlk). De methodiek van de zorgklas is gebaseerd op het sociale competentiemodel (Slot & Spanjaard 1996) en richt zich op de reductie van psychiatrische symptomen en het bevorderen van competenties van kind, ouders en leerkracht. resultaten Onderzoek op zmlk-scholen waar de methodiek van de zorgklas wordt uitgevoerd, bevestigt dat moeilijk bereikbare gezinnen door deze outreachende methodiek beter bereikt worden voor kinderpsychiatrische zorg. Een relatief hoog percentage van de kinderen heeft ouders van allochtone afkomst en/of groeit op in een eenoudergezin. Klinische ervaring en lopend onderzoek tonen het positieve effect van de behandeling aan.


S-47 Steeds gewoner, nooit gewoon. Acceptatie van homoseksualiteit in Nederland; scp-rapport p. schnabel [email protected]

toelichting Homoseksualiteit wordt in Nederland steeds gemakkelijker geaccepteerd: vergeleken met andere westerse landen staat de Nederlandse bevolking zelfs het meest positief tegenover homoseksualiteit. Dat neemt niet weg dat er ook hier nog altijd groepen zijn die moeite hebben met homo- en biseksualiteit. En ook niet op alle fronten is men even tolerant. Op basis van informatie uit grootschalige bevolkingsenquêtes en meer diepgaande interviews met heterojongeren geven wij nu een beeld van de houding van de Nederlandse bevolking tegenover homoseksualiteit. Onder de webnaam SameFeelings is ook uitgebreid onderzoek gedaan naar ervaringen van homojongeren. Ten slotte zijn er interviews gehouden met sleutelpersonen uit vijf minderheidsgroepen: waaronder behoudend protestanten, Marokkaanse, Turkse en Chinese Nederlanders. Hoe wordt er in die kringen omgegaan met homoseksualiteit en is dat in de afgelopen decennia veranderd? Naast het in 2010 verschenen rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau Steeds gewoner, nooit gewoon, zal ook het Nemesis-I-bevolkingsonderzoek worden besproken.

S119

s ympos ia

leerdoel —— Weten hoe de bevolking in het algemeen en jongeren in het bijzonder denken over homoseksualiteit. —— Weten hoe het gesteld is met de ervaren acceptatie en psychiatrische problematiek bij homojongeren en volwassenen. —— Weten welke ontwikkelingen zich voordoen in de omgang met homoseksualiteit in bepaalde etnische en religieuze minderheden. Homosexuality and psychiatric disorders p. schnabel [email protected]

background It has been suggested that homosexuality is associated with psychiatric morbidity. aim This study examined differences between heterosexually and homosexually active subjects in 12-month and lifetime prevalence of dsm-iii-r mood, anxiety, and substance use disorders in a representative sample of the Dutch population (n = 7076; aged 18-64 years). methods Data were collected in face-toface-interviews, using the Composite International Diagnostic Interview. Classification as heterosexual or homosexual was based on reported sexual behavior in the preceding year. Five thousand nine hundred and ninety-eight (84.8%) of the total sample could be classified: 2.8% of 2878 men and 1.4% of 3120 women had had same-sex partners. Differences in prevalence rates were tested by logistic regression analyses, controlling for demographics. results Psychiatric disorders were more prevalent among homosexually active people compared with heterosexually active people. Homosexual men had a higher 12-month prevalence of mood disorders (odds ratio [or] = 2.93; 95% confidence interval [ci] = 1.54-5.57) and anxiety disorders (or = 2.61; 95% ci = 1.44-4.74) than heterosexual men. Homosexual women had a higher 12-month prevalence of substance use disorders S120


(or = 4.05; 95% ci = 1.56-10.47) than heterosexual women. Lifetime prevalence rates reflect identical differences, except for mood disorders, which were more frequently observed in homosexual than in heterosexual women (or = 2.41; 95% ci = 1.26-4.63). The proportion of persons with 1 or more diagnoses differed only between homosexual and heterosexual women (lifetime or = 2.61; 95% ci = 1. 31-5.19). More homosexual than heterosexual persons had 2 or more disorders during their lifetimes (homosexual men: or = 2.70; 95% ci = 1.66-4.41; homosexual women: or = 2.09; 95% ci = 1.07-4.09). conclusion The findings support the assumption that people with same-sex sexual behavior are at greater risk for psychiatric disorders. Psychisch welbevinden en zelfacceptatie van homojongeren d.j. van bergen [email protected]

achtergrond Hoewel Nederland vergeleken met andere landen homotolerant is, kunnen homoseksuele, lesbische en biseksuele jongeren het lastig hebben. ‘Homo’ is het meest gebruikte scheldwoord op de middelbare school. We vermoedden dat voor het psychisch welbevinden van Nederlandse homojongeren homospecifieke stressoren zoals negatieve reacties over de seksuele voorkeur, een rol spelen. Bovendien, wanneer jongeren niet voldoen aan gendernormen (jongensachtig of meisjesachtig zijn), kan dit negatieve reacties uitlokken. doel In hoeverre hebben Nederlandse homojongeren te maken met homonegativiteit, depressieve klachten en suïcidaliteit? Welke homospecifieke aspecten en demografische factoren zijn van invloed op hun depressie en suïcidaliteit? methoden Om dit te beantwoorden, gebruiken we data van de eerste grootschalige Nederlandse enquête (n = 1636) onder homojongeren (scp 2010).

s ympos ia

resultaten Ongeveer 70% van de homojongeren die uit de kast zijn, heeft ooit homonegatieve reacties gehad, vooral verbaal geweld. Ongeveer een op de acht homojongeren heeft last van depressieve klachten en/of heeft ooit een zelfmoordpoging gedaan. De helft van alle homojongeren heeft ooit zelfmoord overwogen. Meisjes rapporteerden vaker een depressieve stemming en suïcidaliteit dan jongens. Negatieve reacties of zichzelf niet sekseconform vinden, verhoogt de kans op depressie. Wanneer homojongeren ouder en hoger opgeleid zijn, hebben zij minder te maken met depressieve klachten en suïcidaliteit. Een lage zelfacceptatie van de seksuele voorkeur hangt samen met depressie maar niet met suïcidaliteit. Biseksuele jongeren, degenen die een religieuze opvoeding kregen en zij die vaker negatieve reacties meemaakten, zijn kwetsbaarder voor een zelfmoordpoging. Opvallend was dat homojongeren die zichzelf als sekse conform beschouwden, juist vaker een zelfmoordpoging hadden gedaan. conclusie We concluderen dat er in een liberale context als Nederland op basis van attitudeonderzoek weliswaar een redelijke mate van acceptatie lijkt te bestaan, maar homonegatief gedrag en de consequenties ervan voor het welbevinden van homojongeren verdient de aandacht. Veranderingen in de omgang met homoseksualiteit onder behoudende protestanten en in de Marokkaanse gemeenschap in Nederland d.j. bos [email protected]

achtergrond De mate waarin Nederlanders homoseksualiteit accepteren, hangt in hoge mate samen met religiositeit. Bijna 8 op de 10 die religie ‘zeer belangrijk’ vinden, staan er negatief tegenover. Zulke burgers moeten niet alleen worden gezocht in islamitische, maar ook in christelijke kring. Allereerst zal een beeld geschetst worden van de ontwikkelingen in de omgang met homoseksualiteit onder protestanten, met name in behoudende protestantse kerkgenootschappen.


Vervolgens wordt een beeld geschetst van de veranderingen die zich in de Marokkaanse gemeenschap in Nederland hebben voltrokken in de acceptatie van of, breder, de omgang met homoseksualiteit. doel Ontwikkelingen in etnische en religieuze minderheden in Nederland. methoden Op basis van literatuurstudie en gesprekken met sleutelpersonen wordt een beeld geschetst van ontwikkelingen in etnische en religieuze minderheden in Nederland. resultaten De problemen die de genoemde groepen met homoseksualiteit blijven houden, zijn de volgende. Het strookt niet met idealen van huwelijk en gezinsvorming. Hetzelfde geldt voor ideeën over mannelijkheid en vrouwelijkheid: homo’s zijn geen echte mannen en lesbo’s geen echte vrouwen. Een bezwaar luidt dat in het bijzonder homomannen ongewenst afwijkend seksueel gedrag vertonen en daar te veel nadruk op leggen. Homoseksualiteit zou verder te openbaar worden gemaakt, waarbij protestanten en moslims tevens het gevoel hebben dat homoacceptatie aan hen wordt opgedrongen. Een bezwaar is dat homoseksualiteit in strijd is met religieuze voorschriften en dat het tegen de natuur is, waarbij nauwelijks een onderscheid wordt gemaakt tussen goddelijke en biologische natuur. Ook wordt homoseksualiteit gezien als een psychische stoornis. conclusie Aan de lastige situatie van homo’s en lesbo’s uit etnische en behoudend protestantse kring lijkt voorlopig geen eind te komen, omdat ze klem zitten tussen de eigen groep en andere Nederlanders, tussen familie en ‘witte’ homo’s. Een specifiek probleem is de vrijwel totale onzichtbaarheid van lesbische vrouwen in alle groepen.

S121

s ympos ia

S-48 Stigmatisering en stereotypen in de psychiatrie c.j.m. grimbergen, a. vellinga [email protected]

toelichting Stigmatisering en discriminering zijn een dagelijkse last voor patiënten met een psychiatrische stoornis. Ze bemoeilijken de maatschappelijke integratie en rehabilitatie. Er bestaan veel negatieve stereotypen over psychiatrie. Je vindt ze terug in het nieuws, in films en boeken, maar ook in de gedachten van patiënten, hun familie en behandelaren. In dit symposium wordt stilgestaan bij de verschillende stereotypen en stigma’s over psychiatrie in de media. Vanuit de gedachte dat kennis macht is, is het doel van dit symposium om deze stereotyperingen in de praktijk minder invloedrijk te maken. Er wordt stilgestaan bij zelfstigmatisering: het verschijnsel dat een patiënt de stigma’s over psychiatrie internaliseert en bij de vraag hoe dit te behandelen. Het symposium biedt ook een breder perspectief op het maatschappelijke krachtenveld achter de ontwikkeling en het gebruik van psychotrope middelen dat ervoor zorgt dat de berichtgeving over psychiatrische medicatie zoveel stereotypen bevat. leerdoel Na deze sessie herkent de deelnemer stereotype beelden over psychiatrie in de media en kan deze bespreekbaar maken in de spreekkamer. Hij heeft kennis over de behandeling van zelfstigmatisering bij psychiatrisch patiënten. Hij kan het maatschappelijke krachtenveld rondom ontwikkeling en gebruik van psychofarmaca en weerslag hiervan in de media doorgronden.

S122


Stereotypen over psychiatrie in Batman’s Arkham Asylum c.j.m. grimbergen [email protected]

achtergrond Psychiatrie speelt een belangrijke rol in het leven van superheld Batman. Stereotypen over psychiatrie worden in de Batmanstrip verbeeld via Arkham Asylum, het forensisch psychiatrische ziekenhuis van Gotham City. doel Aan de hand van de casus Batman leren deelnemers aan het symposium om stereotype beelden over psychiatrie, patiënten, behandelaren en behandelingen te herkennen. De onderscheiden stereotypen worden afgezet tegen wetenschappelijke publicaties over stereotypering en stigmatisering in de psychiatrie. De stereotype beelden over behandelaren krijgen daarbij extra aandacht. methoden Er wordt een beeldanalyse gemaakt van Arkham Asylum in het Batmanstripverhaal en spin-offs daarvan, zoals het computerspel, lego en de film. Daarnaast wordt een kort overzicht gepresenteerd van wetenschappelijk onderzoek naar stereotypering van psychiatrie in de samenleving en media. Ten derde worden de resultaten van een zelf uitgevoerd onderzoek naar opvattingen over psychiaters bij co-assistenten weergegeven. resultaten Negatieve stereotypen over psychiatrie, patiënten en behandelaren spelen niet alleen een belangrijke rol in de Batman-strip, maar ook daarbuiten. Psychiatrie wordt geassocieerd met gevaar, grensoverschrijdingen en vaagheid. Het genre of medium waarin psychiatrie wordt afgebeeld, heeft een belangrijke invloed op het soort en aantal stereotype beelden dat wordt gebruikt. conclusie Kennis hebben over veel gebruikte stereotype beelden van psychiatrisch patiënten, behandelingen en behandelaren, is belangrijk om vooroordelen en angsten over de behandeling te onderkennen en bespreekbaar te maken. Er zijn niet alleen veel negatieve stereoty-

s ympos ia

pen over psychiatrisch patiënten of ziektebeelden maar zeker ook over psychiaters en psychotherapeuten. literatuur Grimbergen CJM. Prachtige facades. De duistere werkelijkheid van Batmans Arkham Asylum. In: Opname. Ziek tussen vier muren. Oderwald A, Neuvel K, van Tilburg W, red. Utrecht: de Tijdstroom; 2009. p. 205-17. Schultze B. Stigma and mental health professionals: a review of the evidence on a intricate relationship. Int Rev Psychiatry 2007; 19: 137-55. Von Sydow K & Reimer C. Attitudes toward Psychotherapists, Psychologists, Psychiatrists and Psychoanalysts. Am J Psychother 2001; 52: 463-88.

Minder gek dan je denkt. Over empathie als middel tegen zelfstigmatisering w. van tilburg [email protected]

achtergrond Zelfstigmatisering is een belangrijke consequentie van het deel uitmaken van een groep waarover negatieve stereotypen bestaan. Sommige psychiatrisch patiënten betrekken deze negatieve stereotypen uiteindelijk op zichzelf en verinnerlijken ze. Zelfstigmatisering kan ertoe leiden dat psychiatrisch patiënten zich uit schaamte sociaal gaan isoleren. En daarmee het beeld bevestigen dat ze mensen zijn met wie moeilijk contact te maken is. doel Kennis hebben over de manier waarop zelfstigmatisering plaatsvindt en het effect op zelfbeeld en zelfvertrouwen. Kennis hebben over de middelen die je als behandelaar hebt om zelfstigmatisering tegen te gaan en te verhelpen. methoden Er wordt een overzicht gegeven van wetenschappelijke literatuur over en onderzoek naar zelfstigmatisering. Daarbij ligt de nadruk op interventies tegen zelfstigmatisering. resultaten Alle tegen zelfstigmatisering werkzame interventies hebben empathie als belangrijk bestanddeel. Het vergroot de zelfsturing en zelfredzaamheid en heeft invloed op de


identiteit en eigenwaarde van psychiatrisch patiënten. conclusie Empathie is een belangrijk middel dat binnen de behandelrelatie tegen zelfstigmatisering kan worden ingezet. literatuur Corrigan PW & Watson AC. The Paradox of Self-Stigma and Mental Illness Clinical Psychology: Science and Practice 2002; 9: 35-53. Corrigan PW, Watson AC & Barr L. The Self–Stigma of Mental Illness: Implications for Self–Esteem and Self–Efficacy J Soc Clin Psychol 2006; 25: 874-84. Rüsch N e.a. Self-stigma, group identification, perceived legitimacy of discrimination and mental health service use. Br J Psychiatry 2009; 195: 551-53.

Watching the movies, beating the stigma’s r.a.m. feijen, b.l. oele [email protected]

achtergrond Psychiatrisch patiënten, hun familieleden maar ook hulpverleners krijgen veelvuldig met stigmatisering te maken. Stigmatisering kan behandeling en herstel in de weg staan. Stigmatisering wordt vaak niet herkend omdat deze wordt geïnternaliseerd of ontkend. doel Het doel van de voordracht is het leren herkennen van stereotype manieren waarop de psychiatrie, psychiatrisch patiënten, hun klachten, de hulpverleners en hun behandelingen in speelfilms worden verbeeld. Daarnaast is het de bedoeling dat deelnemers na de voordracht hebben geleerd met patiënten over de consequenties van stigmatisering en discriminatie te spreken. Er wordt een format gepresenteerd waarbij het spreken over stigmatisering wordt gebruikt als onderdeel van een psycho-educatiegroep voor psychiatrisch patiënten en hun familieleden. methoden De voordracht bestaat uit een korte inleiding over verschillende stereotypen over psychiatrie en psychiatrisch patiënten die in speelfilms worden gebruikt. Vervolgens worden aan de hand van fragmenten uit speelfilms verschillende stigma’s besproken. S123

s ympos ia

resultaten Psychiatrisch patiënten krijgen met vier belangrijke vormen van stigmatisering te maken en deze vormen komen ook in speelfilms terug. Het betreft zelfstigmatisering, stigmatisering door naasten, afwijzing en uitsluiting door de samenleving en stigmatisering door behandelaren. conclusie Het onderkennen van de verschillende verschijningsvormen van stigmatisering van psychiatrisch patiënten is het beginpunt van het bestrijden van de effecten ervan. Deelnemers aan het symposium worden uitgenodigd hun ervaringen met stigmatisering en de resultaten van het bestrijden ervan met elkaar te delen. Het doel is dat de deelnemers het gepresenteerde format op de eigen instelling kunnen gebruiken voor een psycho-educatiegroep over stigmatisering voor patiënten en hun familieleden. literatuur Goei L de, Plooy A & Weeghel J van. Ben ik goed in beeld? Handreiking voor de bestrijding van stigma en discriminatie wegens een psychische handicap. Utrecht: Trimbos-instituut; 2006. Robinson DJ. Reel Psychiatry: Movie Portrayals of Psychiatric Conditions. Michigan: Port Huron; 2003. Sartorius N. & Schulze H. Reducing the Stigma of Mental Illness: A Report from a Global Programme of the World Psychiatric Association. Cambridge: Cambridge University Press; 2005.

S-49 Suïcidaliteit en empirisch onderzoek: het perspectief van setting en levensloop a.w. braam [email protected]

toelichting Uitkomsten van onderzoek naar suïcidaliteit kunnen richting geven aan de klinische praktijk, met name die van de suïcide risicotaxatie. Leeftijdsfase, type van doelgroep en context van de zorgsetting zijn daarbij in hoge mate bepalend. Het huidige symposium is gericht S124


op uitkomsten van empirisch onderzoek, zowel met behulp van review-studies als aan de hand van nieuw materiaal, verzameld in de crisisdienst van Utrecht. Ook geeft het symposium gelegenheid tot het meedenken over practice-based evidence in de herkenning van risicoprofielen voor suïcidaliteit in de spoedeisende setting. leerdoel —— Kennisnemen van de diversiteit aan predictoren van suïcidaliteit. —— Kennisnemen van praktische en methodologische dilemma’s bij gebruik van suïcide risicotaxatie-instrumenten. —— Het aandeel leren kennen van de belangrijkste algemene predictoren (zoals eerdere suïcidaliteit) voor specifieke groepen als maligniteiten bij ouderen en kinderen van ouders met psychiatrische problemen (kopp). Psychometrische eigenschappen van de Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk schaal (ngasr) m. van veen [email protected]

achtergrond Systematische risicotaxatie van suïcidaliteit door sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (spv) lijkt steeds meer een wenselijk onderdeel van crisisinterventie. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (ngasr) een nuttig instrument is om inzicht te krijgen in suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. (Cutcliffe & Barker 2004). Er is echter nog geen vertaalde en gevalideerde versie voorhanden. doel Het onderzoeken van de psychometrische eigenschappen aan de hand van de volgende vragen: Is de ngasr een valide, betrouwbaar en bruikbaar instrument voor sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen om de mate van de suïcidaliteit in te schatten bij volwassen patiënten die aangemeld worden bij de crisisdienst? En in welke mate hangen de ngasr-scores samen met het urgent inzetten van beschermende maatregelen?

s ympos ia

methoden Een descriptieve, niet-experimentele psychometrische onderzoeksmethode onder 252 patiënten. Naast de ngasr werd onder 20 patiënten tevens de Suïcide Intentie Schaal (sis) afgenomen, voor hen die reeds een suïcidepoging hadden ondernomen. Naast sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen is de ngasr ook door artsen onafhankelijk afgenomen (n = 45). Demografische en diagnostische gegevens werden verzameld en een voor- en nameting met de Visual Analogue Scale (vas) onder 12 sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. resultaten Factoranalyse identificeerde vijf factoren. Cronbach’s alpha was 0,42. De intra-class correlatiecoëfficiënt bedroeg 0,70 (p < 0,05). Er is een significante samenhang tussen de hoogte van de somscore van de ngasr en het aantal opnamen en ook in relatie tot de ernst van de suïcidaliteit zoals genoemd in het psychiatrisch onderzoek. Er is geen significant verschil in de mate van zekerheid die sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen hebben bij het inschatten van suïcidaliteit, voor en na het gebruik van de ngasr. conclusie De Nederlandse ngasr meet geen eenduidig onderliggend construct, als aan te nemen is dat een risicotaxatie-instrument niet altijd over interne consistentie kan beschikken. Wel is er een duidelijke samenhang tussen een aantal items. De ngasr lijkt bruikbaar als onderdeel van de anamnese. Suïcidaliteit bij ouderen, wat is er over bekend?

resultaten Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar suïcidepreventie bij ouderen. Naast kleinere studies zijn er twee grote studies, prospect en impact. De ontstaanswijze van suïcidaliteit is altijd complex. De suïcide-intentie is bij ouderen verhoogd en hierdoor ook het percentage geslaagde suïcides. Zowel psychische, somatische en sociale factoren spelen vaak een rol bij het ontstaan. Psychiatrische stoornissen, depressies, komen vaak voor. Alcoholgebruik is een onderbehandeld probleem. Het gebruik van benzodiazepinen en narcotische pijnstillers blijkt eveneens gecorreleerd met geslaagde suïcides. Persoonlijkheidskenmerken kunnen een rol spelen, met name narcistische kenmerken. Hopeloosheid en uitzichtloosheid wordt vaak gemeld. Dementie geeft geen verhoogd risico op suïcidaliteit, in de periode na het stellen van de diagnose bestaat er echter wel een verhoogde kans op een suïcide. Verschillende somatische stoornissen, zoals prostaatkanker, blijken een significant vergroot suïciderisico te geven. Daarnaast zijn eenzaamheid en sociale isolatie sterk beïnvloedende factoren. De behandeling dient zich dan ook op de behandeling en verbetering van alle onderliggende stoornissen te richten. Selectieve serotonine heropnameremmers (ssri) zijn met name bewezen effectief bij suïcidaliteit gecombineerd met een depressie bij ouderen. conclusie Het ontstaan van suïcidaliteit bij ouderen is een multidimensioneel proces, derhalve dient de behandeling ook multidimensioneel te zijn.

l. verlinde [email protected]

achtergrond In het kader van de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, is gezocht naar specifieke kenmerken van diagnostiek en behandeling bij ouderen. doel Wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn met betrekking tot de aanbevelingen voor ouderen. methoden Systematische review.


Suïcide bij opgenomen patiënten: een systematische review h.l.i. nijman [email protected]

achtergrond Hulpverleners lopen een aanzienlijke kans om tijdens hun carrière geconfronteerd te worden met een suïcide van een van hun patiënten. Er bestaat echter nog een gebrek aan empirische kennis over welke variabeS125

s ympos ia

len statistisch samenhangen met verhoogde suïciderisico’s. doel Door samenvoeging van in de literatuur beschikbare gegevens over factoren die samenhangen met geslaagde suïcides wordt getracht tot een overzicht te komen van waarschuwingssignalen en determinanten. Het doel hiervan is de preventie van suïcide door hulpverleners te ondersteunen. methoden Aan de hand van de databases PsycINFO, Cochrane Library, Medline, embase Psychiatry, cinahl en de British Nursing Index werd gezocht naar alle publicaties die vanaf 1960 zijn verschenen over geslaagde suïcides onder opgenomen psychiatrische patiënten. Op deze manier werden in totaal 98 artikelen gevonden met informatie over de achtergronden van in totaal bijna 15.000 geslaagde suïcides (Bowers, Banda & Nijman 2010). resultaten Per 100.000 inwoners blijken er tussen de 0,28 en 2,8 geslaagde suïcides onder opgenomen psychiatrische patiënten plaats te vinden. De in de artikelen gerapporteerde aantallen suïcides per 1000 psychiatrische opnamen varieerden van 0,06 tot 5,66. Wat betreft de determinanten van suïcide werden er specifieke omstandigheden gevonden voor verschillende patiëntengroepen, zoals bijvoorbeeld depressieve versus schizofrene patiënten. In algemene zin is de beste voorspeller van suïcide of er al eerder suïcidaal gedrag door de patiënt is vertoond. Verder zijn er aanwijzingen dat ernstige conflicten in de relationele sfeer, dus tussen de patiënt en familieleden, samen lijken te hangen met verhoogde suïciderisico’s conclusie In toekomstig onderzoek moet meer rekening gehouden worden met de verschillen in determinanten van suïcide bij de te onderscheiden patiëntengroepen, aangezien verschillende factoren en aanleidingen een rol lijken te spelen bij suïcidepogingen van patiënten met schizofrenie, stemmingsstoornissen en (borderline)persoonlijkheidsstoornissen.

S126


Inbewaringstelling (ibs) in Utrecht: profielen van gevaar per type stoornis a.w. braam [email protected]

achtergrond In empirisch onderzoek over de indicatie tot klinische opname geldt suïcidaliteit soms wel als opnamecriterium, soms ook niet. Sekseverschillen, diagnose en comorbiditeit worden daarbij zelden betrokken. Met name bij de indicatie tot onvrijwillige opname kan het nuttig zijn om risicoprofielen in kaart te brengen. doel Beschrijven van suïcidaliteit als gevaarcriterium in geval van een inbewaringstelling (ibs) voor verschillende hoofdgroepen van stoornissen. methoden De studie is een praktijkevaluatie en maakt gebruik van 917 geneeskundige verklaringen voor een inbewaringstelling, geschreven door psychiaters en arts-assistenten psychiatrie werkzaam bij de crisisdienst Utrecht (2005-2010) en gedocumenteerd met behulp van Bopz-online. Geselecteerde kenmerken zijn: type stoornis (in zes rubrieken: cognitief, middelen gerelateerd, psychose, manie, depressie en persoonlijkheid), comorbide stoornis, type gevaar, sekse en leeftijd. resultaten Suïcidaliteit vormde de meest frequente gevaargrond voor vrouwen (41%); gevaar voor een ander was de meest frequente gevaargrond bij mannen (39%). In geval van depressie als hoofddiagnose kwam suïcidaliteit het meest voor, zowel bij mannen (78%) als vrouwen (82%). Eveneens hoog waren de frequenties bij mannen (59%) en vrouwen (73%) bij persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose. Bij persoonlijkheid als comorbide stoornis zijn deze percentages aanmerkelijk lager (20% bij mannen en 45% bij vrouwen). Voor middelengebruik, als hoofddiagnose of als comorbide stoornis werd geen verhoogde frequentie van suïcidaliteit als gevaarcriterium gevonden. conclusie Bij inbewaringstellinginschattingen in Utrecht telt suïcidaliteit voor mannen en voor vrouwen als belangrijkste gevaar bij

s ympos ia

depressie en persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose. Voor andere en voor comorbide stoornissen wordt suïcidaliteit beduidend minder vaak aangegeven. De resultaten volgen in grote lijnen de prototypes van kenmerken van ernst voor depressie en (borderline)persoonlijkheidsproblematiek en kunnen behulpzaam zijn bij patroonherkenning. Er wordt in deze praktijkevaluatie echter weinig comorbiditeit vastgesteld. Bij comorbiditeit valt de inschatting van suïcidaliteit duidelijk lager uit. Suïcidaliteit bij kinderen en jeugdigen: de noodkreet gehoord? Een praktijkevaluatie in de crisisdienst in Utrecht k. langerak [email protected]

achtergrond In Nederland bestaan er schattingen over jongeren wat betreft de prevalentie van suïcidale ideatie (15-25%) en suïcidepogingen (1,3-10,1%). Het aantal suïcides onder kinderen en jeugdigen bedraagt al jaren ongeveer 50 per jaar, hetgeen voornamelijk 15-19-jarigen betreft. De aandacht voor preventie van suïcide onder jongeren neemt toe. doel Beschrijving van het aandeel van suïcidaliteit en risicofactoren onder jongeren die worden beoordeeld door de crisisdienst van Utrecht. methoden De studie betreft dossieronderzoek en alle aanmeldingen voor spoedbeoordelingen voor kinderen en jeugdigen (tot en met 18 jaar) bij de crisisdienst Utrecht in 2005-2007. Van de 1827 contacten bij de crisisdienst waren er 95 voor kinderen. Bruikbare gegevens zijn beschikbaar voor 85 kinderen: de geselecteerde kenmerken zijn aanmelder, reden van aanmelding, etniciteit, gegevens over eerdere zorg en familie-anamnese, dsm-iv-classificatie, en beleid door de crisisdienstmedewerkers. resultaten Bij 50 jongeren was sprake van enigerlei suïcidaliteit: acht deden een poging, 15 maakten aanstalten tot suïcidaal gedrag en bij


27 waren er suïcidale ideaties of suïcidale uitspraken. Ruim de helft was reeds in contact geweest met hulpverlening. Het aandeel van Turkse meisjes leek relatief groot. Bij ruim een derde was er sprake van psychiatrische problematiek bij de ouders. Meest frequente diagnosen betroffen ouder-kindrelatieproblematiek, gedragsproblemen, depressie en aanpassingsproblemen. De meeste kinderen kwamen of bleven in zorg; vier keer kwam het tot opname. Voor 10 kinderen kwam geen vervolgbeleid. Alcoholgebruik, eerdere suïcidaliteit en automutilatie kwam in gelijke mate voor (steeds circa 25%) bij mildere suïcidaliteit (ideatie/uitingen) alsook bij ernstiger suïcidaliteit (gedrag). conclusie Een beperking van de huidige dossierstudie was dat niet alle risicofactoren toereikend werden gerapporteerd, zoals pesten, opleidingsniveau of middelengebruik bij de ouders. Niettemin keren diverse bekende risicofactoren voor suïcide terug in deze populatie van jeugdigen-in-crisis: eerdere suïcidaliteit en kinderen van ouders met psychiatrische problemen (kopp).

S-50 The experience sampling method: from science to clinical application in depression i.m.a. kramer, c.j.p. simons, m. wichers [email protected]

explanation Emotional dynamics in daily life are important in all psychiatric disorders. Investigating these dynamics can result in a better understanding of the risk factors, pathophysiology, phenomenology, treatment response, relapse and comorbidity of psychiatric disorders. This symposium focuses on the possibilities of the experience sampling method in the study of depression.

S127

s ympos ia

The authors will provide an introduction to the experience sampling method and discuss new findings and therapeutic applications of daily life measurement of emotional dynamics in depression. aim At the end of the symposium, the participant will be familiar with the experience sampling method, its value in unraveling emotional dynamics in daily life in depression, and its potential as a therapeutic tool in the treatment of depression. Daily life under a microscope: The experience sampling method i. myin-germeys [email protected]

background People experience their emotions in the realm of their daily life. The experience sampling method can be used to assess emotions and the context in which they are embedded. This method provides multiple prospective ecological valid measurements, and has been extensively validated with respect to use in both the general population as in patient samples. A growing body of research suggests that momentary assessment technologies that sample experiences in the context of daily life constitute a useful and productive approach in the study of behavioural phenotypes and a powerful addition to mainstream cross-sectional research paradigms. aim To discuss momentary assessment strategies for psychopathology, together with some research findings illustrating the added value of daily life research for the study of phenomenology, etiology, and treatment response in psychopathology. method An overview of research findings will be presented. results Variability over time and dynamic patterns of reactivity to the environment are essential features of psychopathological experiences that need to be captured for a better under-

S128


standing of their phenomenology and underlying mechanisms. conclusion The experience sampling method (esm) allows us to capture the film rather than a snapshot of daily life reality of patients, fuelling applications in psychopathology and its treatment. Getting better from depression is about learning to use positive emotions and to let go of negative affect m. wichers, c. lothmann, c.j.p. simons, n. nicholson, j. van os, f. peeters [email protected]

background The variability in treatment response in depression remains largely unexplained. Although the treatment of depression is about restoration of the imbalance between an excess of negative affect (na) and a shortage of positive affect (pa), there is no knowledge of how na and pa dynamically influence each other in depression, or how this may impact treatment response. aim To examine pa-na dynamics and their effects on treatment response in depression. methods Participants were depressed help-seeking individuals starting out-patient treatment for a dsm-iv diagnosis of depression. The experience sampling method (esm) was used at baseline to examine the dynamic relationship between experience of na and pa, as well as its association with future response to treatment. The Hamilton Depression Rating Scale (hdrs) was administered at baseline and at each of six monthly follow-up measurements. results Future response to treatment was significantly associated with altered baseline na-pa dynamics in individuals with previous depressive episodes. In this group, daily life increases in pa were followed by suppression of na over the following hours. Response to treatment was likewise associated with baseline na-pa dynamics. Patients who show no suppression in na after pa increase, have a lower reduction in

s ympos ia

follow-up depressive symptoms compared to patients who do show na suppression after pa increase. conclusion Subtle individual differences in daily life emotional dynamics predict future treatment outcome in depression. The ability to use sources of natural reward in daily life in order to suppress negative emotions occurring later in the day may represent the mechanism by which depressed patients are able to compensate their lack of pa and facilitate the process of recovery. Helping depressed patients help themselves: What can we gain from daily life monitoring? c.j.p. simons, m. wichers, i.m.a. kramer, j.a. hartmann, c. lothmann, a.l. van bemmel, i. myingermeys, f. peeters, p. delespaul, j. van os [email protected]

background Symptom monitoring is a well established tool to collect information on individual risk and guide treatment decisions in the area of somatic medicine, e.g. 24-hour monitoring of blood pressure. This kind of monitoring can provide information which enables patients to take preventive actions by changing their daily routine designed to reduce illness, relapse or progression. Although daily life monitoring is widely available for many physiological outcomes, this approach remains to be extrapolated to the therapeutic context of psychiatric disorders. aim To outline arguments of why and how momentary assessment tools may add to clinical assessment and treatment in depression. method An overview of research findings of daily life monitoring and applications that are relevant for depressive symptomatology will be presented. results Momentary assessment tools can be used in order to improve (self-)diagnosis, and result in an enhanced insight in symptomatology for both patient and therapist. This per-


son-tailored assessment tool has a potential to enhance active self-management in depressive patients. conclusion Momentary assessment tools may complement traditional care, contributing to clinical diagnosis and treatment in depression. Improving positive affect in depression: the first application of experience sample method (esm) as a therapeutic tool i.m.a. kramer, c.j.p. simons, j.a. hartmann, p. delespaul, i. myin-germeys, f. peeters, a.l. van bemmel, j. van os, m. wichers [email protected]

background Recent evidence indicates that individual daily life person-context interactions determine treatment-response and predict relapse in depression. Electronic momentary assessment technology (the PsyMate) to monitor these daily life person-context interactions during treatment may enrich passive antidepressant pharmacotherapy with an active resource-mobilising therapeutic context, thus enhancing therapeutic efficacy. This is the first clinical application of momentary assessment technology as a therapeutic tool in the treatment of depressive disorder. aim To examine whether feedback on daily life person-context interactions results in a decrease in depression and an increased empowerment. method In this ongoing randomised clinical trial, 120 depressed patients who are on antidepressant pharmacotherapy will be randomly allocated into three groups (feedback intervention; pseudo-intervention, controls). The ‘feedback-intervention’ group will receive continuous PsyMate measurements with weekly feedback during a period of 6 weeks. The feedback will be focused on positive affect and its contextual embedding. The ‘pseudo-intervention’ group will receive continuous PsyMate measurements with-

S129

s ympos ia

out weekly feedback during a period of six weeks. The control group will receive no additional intervention. Pre- and post-intervention PsyMate measurements of daily life emotions will be collected for all subjects. The follow-up period is six months. results The study is still ongoing. At the symposium the first findings can be presented. conclusion Conclusions will follow at the congress.

S-51 The Netherlands Study of Depression in Older People (nesdo) r.c. oude voshaar, h.c. comijs, p. naarding, r.c. van der mast, h.w.j. van marwijk, j.h. smit [email protected]

explanation Late-life depression has an unfavorable prognosis in terms of a chronic or fluctuating course, comorbidity with somatic diseases and cognitive decline, mortality, impaired well-being, and excess health care utilisation. Late-life depression refers to both major depression and dysthymia with prevalence rates between 2 and 4% and to minor depression with reported prevalence rates between 12 and 15% in community based samples. Prospective studies found that bereavement, insomnia, female gender, loneliness, cognitive impairment, functional limitations and health related variables can be considered risk factors of late-life depression. These variables, however, predict only a small proportion of the course and consequences of late-life depression. aim To understand the concept and design of the Netherlands Study of Depression in Older Persons (nesdo) and to learn about the symptom profile of late-life depression compared to early-life depression as well as the importance, prevalence and correlates of loneliness, apathy and frailty in late-life depression. S130


The Netherlands Study of Depression in Older Persons (nesdo): concept and design h.c. comijs [email protected]

background The concept and etiology of late-life depression and differences between younger and older adults in the course and consequences of depression are not firmly established yet. aim To build a research infrastructure and a high-quality database, allowing studies of 1. The role of the independent contribution and interaction of determinants in older persons, and 2. To compare the results in older persons with those in younger adults. method We established a research consortium including specialists and researchers within the field of old age psychiatry from the departments of psychiatry and general practice of four universities in the Netherlands, the vu University Medical Center, Leiden University Medical Centre, University Medical Centre Groningen and University Medical Centre St. Radboud/ggz Nijmegen and three mental health institutions: ggzinGeest in Amsterdam, ggnet in Apeldoorn and Zutphen and Parnassia in The Hague. The baseline assessment of nesdo included internationally accepted, commonly used measures of demographic variables, depression, psychosocial variables, stressors, activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, (re)activity of the autonomic nervous system, parameters for inflammation, somatic comorbidity and cognitive functioning. In addition, blood and saliva samples were obtained. The course of late-life depression is followed up every six months by means of a postal assessment and a second face-to-face assessment at two years. Data from nesdo can be pooled with existing data from depressed younger persons from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (nesda) (n = 1.149).

s ympos ia

results We collected data from 378 depressed older persons and 133 non-depressed controls. The mean age of the depressed persons was 70.74 (sd: 7.4) and 66.1% was female. The mean age of the non-depressed controls was 70.01 (7.2) and 60.9% was female. conclusion nesdo is unique in integrating social, psychological and biological paradigms and in combining data with nesda, creating a large longitudinal database of clinically depressed persons across the lifespan. The phenomenology of late-life depression compared to early-life depression j.m. hegeman, r.m. kok, r.c. van der mast, e.j. giltay [email protected]

background Depression is a common psychiatric disorder at old age. Although a different phenomenology has been suggested for latelife compared to early-life depression, research data are scarce and inconsistent. aim To investigate the effect of age on the phenomenology of major depression. method A systematic literature search was conducted in PubMed, Embase and PsycINFO. Studies examining the relation between age and phenomenology of major depression, according to dsm and International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (icd) criteria, were included. To increase homogeneity, we only included studies in which both groups were compared at the single item level of the 17-, 21- or 24-item version of the Hamilton Depression Scale (ham-d). Mean scores and frequencies of the 17 items of the ham-d were extracted from the articles. Correlations were extracted when articles provided only correlations between age and item scores. Data were analysed using comprehensive meta analysis, version 2. Effect sizes were calculated for each ham-d item separately. Apart from this, analysis of nesdo and nesda data concerning this subject will be carried out soon. At the congress further details will be discussed.


results Of the 2654 articles found, only 11 (n = 2056) could be included. Depression severity in younger and older people was not statistically different. Analysis showed that older people with major depression demonstrate more agitation, general and gastro-intestinal somatic symptoms and hypochondriasis, but less guilt and loss of sexual interest, compared to younger people with major depression. conclusion Our results suggest that the phenomenology of late-life depression differs partly from that of early-life depression. Apathy in late-life depression i. groeneweg-koolhoven, r.c. van der mast [email protected]

background Apathy is an important neuropsychiatric symptom, characterised by motivational problems that seriously affect daily functioning. Apathy is mainly investigated in clinical populations suffering from neurodegenerative diseases like Parkinson’s disease and dementia. Data on apathy in late-life depression remain scarce. aim To determine the prevalence of apathy in older persons suffering from late-life depression in comparison to a non-depressed control group. method With the nesdo-cohort, the severity of apathy was assessed with the self-rated, 14-item Apathy Scale of Starckstein (range 0-42 points). Apathy is defined as a score of 14 or higher. results The prevalence of apathy was 75% among depressed older persons and 25% in the non-depressed control group. Older persons with and without apathy did not differ with respect to age and sex. conclusion Depressed older persons do have a much higher prevalence of apathy compared to non-depressed older persons. Although this finding is not surprising, the prevalence of apathy was much higher than expected a priori among depressed and non-depressed older persons. S131

s ympos ia

Loneliness in older persons with depression l. peerenboom, p. naarding [email protected]

background One third of the older people in the Dutch population experience lonely feelings in some way, and 1-3% suffer from strong feelings of loneliness (Knipscheer e.a. 1998). Research revealed that loneliness is strongly associated with depression (Cacioppo e.a. 2006; Golden e.a. 2009). Two kinds of loneliness are being distinguished (Weiss 1975). Emotional loneliness, which arises in the absence of a close emotional attachment, and social loneliness, defined as not being embedded in a social network. A better understanding of loneliness in the elderly can raise support for the development of programs in which these older persons can be actively approached and loneliness and depression can be prevented. aim To assess the relationship between specific determinants of loneliness or subtypes of loneliness and depression. method A prospective cohort study. Participants on the nesdo-study of 60 years and older with depression were compared with nondepressed controls with respect to feelings of loneliness and depression and psychological, social and cognitive functioning as possible determinants. All analyses will be conducted for three age-categories; 1. 60-69 years, 2. 70-79 years and 3. >79 years. results A total of 378 patients and 133 controls participated. Patients in all three age groups reported significantly (p<0.05) more and more severe feelings of loneliness than the controls. Patients in the groups of 60-69 and 70-79 years old reported significantly more need for affiliation when compared to controls. Patients in all three age groups scored worse on the mmse than controls. This was significant in the oldest age group >79 (p = 0.017) conclusion Depressed older persons experience more feelings of loneliness and are in a stronger need for affiliation than non-depressed older persons. Preliminary analyses show that

S132


changes in cognitive functioning can be a determinant of loneliness. Frailty and depression in later life r. collard, r.c. oude voshaar [email protected]

background Although criteria for frailty and depression partially overlap and both syndromes are associated with adverse health outcomes, there is a lack of research into their (reciprocal) relationship. Due to symptom overlap, frail elderly may be misdiagnosed as depressed. If true, the classical correlates of depression would be less prevalent in this group. aim To compare the prevalence of frailty in depressed older adults with the prevalence of frailty in non-depressed older adults, and to compare classical correlates of depression between depressed elderly with and those without frailty. method Cross-sectional observational study embedded within nesdo. Depression was assessed with the Composite International Diagnostic Interview. Severity of depression was meas ured with Inventory of Depressive Symptomatology (ids). Frailty was defined according to the criteria of Fried and colleagues. In this definition three or more of the following criteria must be present: weight loss, slowness, poor endurance and energy, weakness and low physical activity level. results The prevalence of frailty was significantly higher in the depressed group than in the non-depressed group (21.3% versus 1.8%). Frail depressed elderly were more severely depressed compared to non-frail depressed elderly. After controlling for the severity of depressive symptoms (and other covariates like age, gender, living circumstances, educational level, and somatic comorbidity), there was no difference in correlates of depression between frail depressed elderly and non-frail depressed elderly, except for the frequency of comorbid somatic diseases. Post-

s ympos ia

hoc analyses with both unidimensional definitions of frailty (weakness, slowness) and different symptom profiles of depression (ids factor analysis, adjusted ids-score without somatic items) confirmed these results conclusion The prevalence of frailty among depressed older adults is high, and cannot be explained fully by symptom overlap. This argues for the need of frailty screening, as well as multidisciplinary care.

S-52 Therapietrouw verbeteren bij patiënten met psychotische stoornissen c.l. mulder [email protected]

toelichting Therapietrouw is een groot probleem bij meer dan de helft van de patiënten met psychotische stoornissen. Dit leidt tot terugval, (her)opnamen en grotere kans op suïcide. Tot nu toe bestaan er geen bewezen effectieve interventies ter verbetering van de therapietrouw. In dit symposium komen vier studies aan bod waarin het effect van interventies ter verbetering van de therapietrouw is onderzocht. In Nederland begint zich een traditie te ontwikkelen van onderzoek naar therapietrouw en de resultaten van deze studies zullen worden gepresenteerd. leerdoel Kennis overbrengen van de laatste stand van zaken op het gebied van interventies ter verbetering van de therapietrouw bij patiënten met psychotische stoornissen.


Hoe kan therapietrouw bij patiënten met psychotische stoornissen worden verbeterd? m. kikkert [email protected]

achtergrond Studies tonen aan dat ongeveer de helft van alle patiënten met een psychotische stoornis hun medicatie niet volgens voorschrift gebruikt. Als gevolg hiervan hebben ze een verhoogd risico op terugval en psychiatrische opname. In de afgelopen decennia zijn verschillende interventies ontwikkeld om therapietrouw te verbeteren. doel Het geven van een overzicht van de effectiviteit van de verschillende interventies ter bevordering van medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornis. methoden De literatuur is doorzocht naar effectiviteitstudies gepubliceerd tussen 1980 en 2008. resultaten Er zijn 69 studies gevonden die gepubliceerd zijn in deze periode. De meeste studies (84%) waren gerandomiseerde gecontroleerde trials. De interventies die zijn onderzocht variëren van psycho-educatie, gedragsmatige interventies, cognitieve interventies, groepen familie-interventies. Het aanbieden van psychoeducatie heeft geen tot weinig effect op medicatietrouw. Gedragsmatige en cognitieve interventies hebben wel enig effect. Interventies zijn over het algemeen effectiever als ze intensief zijn, langer duren en als familieleden worden betrokken. Meest veelbelovend zijn interventies die gebaseerd zijn op motiverende gesprekstechnieken en complexe gecombineerde interventies. conclusie Alhoewel verschillende interventies enig effect laten zien, zijn studieresultaten vaak inconsistent en is onduidelijk welke aanpak het meest effectief is. Tijdens het congres zal hier verder op worden ingegaan door een aantal methodologische beperkingen van dergelijk onderzoek te bespreken. Tot slot zullen nieuwe ontwikkelingen in dit veld kort worden besproken.

S133

s ympos ia

Tast toe: onderzoek naar effecten van interventie ter verbetering van therapietrouw a.b.p. staring [email protected]

achtergrond Therapieontrouw komt veel voor bij patiënten met psychotische stoornissen. Het heeft vaak ernstige consequenties, zoals terugval en heropname. Om hieraan te werken, is treatment adherence therapy (tat) ontwikkeld. Dit is een empirisch-theoretisch interventiemodel op de basis van bestaande literatuur omtrent predictoren van therapieontrouw en interventies om therapietrouw te verbeteren bij psychotische stoornissen. doel tat onderzoeken op effectiviteit. methoden Het onderzoek betrof een gerandomiseerde gecontroleerde trial (rct) waarin 109 patiënten met psychotische stoornissen die ontrouw waren aan behandeling hebben deelgenomen. tat is vergeleken met treatment as usual. Hoofdanalyse was een intention-to-treat multivariate analyse. resultaten De interventie bleek succesvol in het verbeteren van de therapietrouw (Cohen’s D = 0,43) en algemene behandelmedewerking (Cohen’s D = 0,48). Het effect op therapietrouw werd na zes maanden follow-up behouden. Ook was er een bijna-significant effect op gedwongen opnamen: 1,9% van de patiënten in de tatgroep werd gedwongen opgenomen, versus 11,8% in de controlegroep. Er werd geen effect gevonden op symptomen en kwaliteit van leven. conclusie Middels tat is de therapietrouw en algemene behandelmedewerking bij patiënten met psychotische stoornissen verbeterd. Dat is in eerdere studies vaak lastig gebleken, hoewel enkele andere studies ook positieve effecten lieten zien. Een succesfactor van tat is mogelijk dat de geboden modulen werden aangepast op individuele oorzaken van therapieontrouw. Bij de ene patiënt ligt de oorzaak van ontrouw bijvoorbeeld in vergeetachtigheid, terwijl de andere patiënt het mogelijk oneens is met de diagnose. tat leek ook gedwongen opnamen te voorkoS134


men. Kwaliteit van leven en symptomen gingen echter niet vooruit en daar bestaan verschillende verklaringen voor. Het lijkt erop dat de therapieontrouwe groep patiënten niet vergelijkbaar is met de reeds trouwe groep en dat een verbeterde therapietrouw bij hen niet direct dezelfde effecten teweegbrengt. Daarom is het belangrijk om niet alleen te richten op antipsychotische medicatie, maar ook op psychosociale interventies. De effecten van motivational interviewing op de therapietrouw aan antipsychotica bij patiënten met schizofrenie e. barkhof [email protected]

achtergrond Therapieontrouw leidt bij patiënten met schizofrenie tot een sterke verslechtering van het beloop, door onder meer de verhoogde kans op een psychotische decompensatie en heropname. Motivational interviewing (mi) is een interventie die oorspronkelijk ontwikkeld is voor de verslavingszorg. mi is in eerdere onderzoeken toegepast om de therapietrouw bij patiënten met schizofrenie te verbeteren, met wisselende resultaten. doel Het vaststellen van het effect van een geadapteerde vorm van motivational interviewing op de mate van therapietrouw en het klinisch beloop bij patiënten met schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis, die recent een terugval hebben doorgemaakt door het staken van de medicatie. methoden rct (n = 116), waarin motivational interviewing werd vergeleken met een controle-interventie (gezondheidseducatie). Patiënten kregen vijf tot acht sessies van getrainde therapeuten, naast de normale behandeling. Patiënten zijn onderzocht bij baseline en na 6 en 12 maanden, waarbij gekeken is naar adherence (mars, dai), mate van psychopathologie (panss, madrs, cgi) en ziektebeloop (lcs). resultaten De analyses vinden op dit moment plaats. Voorlopige resultaten laten geen

s ympos ia

verschil zien tussen de groepen op adherence en attitudes ten opzichte van medicatie. Wel wordt een verschil gevonden in het aantal (her)opnamen. Na zes maanden is het percentage opgenomen patiënten in de interventiegroep 40%, versus 46% in de controlegroep, na 12 maanden is dit verschil opgelopen naar 27% versus 40%. conclusie De voorlopige conclusie is dat motivational interviewing geen direct effect laat zien op adherence-maten, maar mogelijk wel een gunstige invloed heeft op het aantal (her)opnamen. De nadere analyses zullen tijdens het congres besproken worden. Money for medication: gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effectiviteit van financiële beloningen ter verbetering van acceptatie van medicatie c. audier [email protected]

achtergrond Gebrekkige acceptatie van voorgeschreven antipsychotica is vaak problematisch, met name bij patiënten met psychotische stoornissen en middelenmisbruik. In een pilotstudie van onze onderzoeksgroep, ontvingen patiënten een financiële beloning voor het accepteren van hun depot antipsychotische medicatie. Er werden veelbelovende resultaten gevonden in het verhogen van de medicatietrouw en het verminderen van het aantal opnamedagen. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie zullen wij de effectiviteit van deze interventie (money for medication) verder onderzoeken. doel Onderzoeken of money for medication (m4m) werkt. methoden 168 patiënten zullen random worden toegewezen aan de interventiegroep (n = 84, patiënten ontvangen 12 maanden een financiële vergoeding voor elk geaccepteerd depot) of de controlegroep (n = 84, ontvangen geen vergoeding voor hun depot). Gedurende zes maanden follow-up zullen de effecten van het beëindigen van de interventie worden gevolgd. De uitkomstmaten omvatten: 1. Medicatieacceptatie. De primaire


uitkomstmaat is depotacceptatie, tijdens en na beëindiging van de interventie, de secundaire uitkomstmaten zijn onder andere: de langste periode van ononderbroken depotacceptatie; de tijd die verloopt voor het depot wordt geaccepteerd en de houding van patiënten ten opzichte van de medicatie. 2. Psychosociaal functioneren. Aantal opnamedagen; symptomatologie; middelenmisbruik; sociaal en psychologisch functioneren, bijwerkingen, kwaliteit van leven en houding ten opzichte van de interventie. 3. Zorgconsumptie en kostenutiliteit (de moeite van behandelaars om het depot te geven) van de interventie. resultaten Het percentage geaccepteerde depots van vijf patiënten nam in het jaar waarin financiële beloningen werden aangeboden toe van 44% tot 100%. Terwijl patiënten in het jaar voorafgaand aan de interventie gemiddeld 100,2 dagen waren opgenomen, werd tijdens het interventiejaar maar een patiënt voor 17 dagen heropgenomen. conclusie In de pilotstudie gaf money for medication veelbelovende resultaten in het verhogen van de medicatietrouw en het verminderen van het aantal opnamedagen. Momenteel zijn wij bezig met een gerandomiseerde gecontroleerde studie om de effectiviteit van deze interventie verder te onderzoeken.

S-53 Transcraniële magnetische stimulatie bij schizofrenie j.j. dlabac-de lange, h. knegtering, l. bais, a. aleman [email protected]

toelichting Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) is een behandelvorm in opkomst waar veel onderzoek naar gedaan wordt. In de Verenigde Staten is rtms-behandeling voor depressieve stoornissen inmiddels goedgekeurd door de Food and Drug Administration S135

s ympos ia

(fda). tms is een relatief veilige, niet-invasieve methode om met behulp van tms-pulsen de activiteit van de hersenen te beïnvloeden. De afgelopen jaren is geprobeerd om met behulp van rtmstherapie resistente auditieve hallucinaties en negatieve symptomen bij schizofrenie te behandelen. Dit symposium informeert de deelnemers over het mogelijke werkingsmechanisme, de effectiviteit en de bijwerkingen van rtms bij patiënten met schizofrenie. Aan de hand van recente Nederlandse onderzoeken zal stilgestaan worden bij de toepasbaarheid van tms in de praktijk. Daarnaast wordt een voorbeeld besproken van hoe tms kan helpen bij het onderzoeken van fundamentele cognitieve processen bij patiënten met schizofrenie. leerdoel Aan het einde van dit symposium zal de deelnemer mogelijke indicaties voor tms kennen, alsmede contra-indicaties, beperkingen en meer weten over tms als instrument voor basaal wetenschappelijk onderzoek. Is repetitieve transcraniële magnetische stimulatie een zinvolle behandeling van auditieve verbale hallucinaties? c.w. slotema [email protected]

achtergrond Ongeveer 25% van de patiënten met schizofrenie heeft last van auditieve verbale hallucinaties (avh) ondanks gebruik van antipsychotica. Met de ontwikkeling van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) leek een nieuwe behandeling voor dit invaliderende symptoom te zijn gevonden. Een bijkomend voordeel is dat rtms weinig bijwerkingen geeft. doel Onderzoeken of rtms een zinvolle additie is voor de behandeling van avh. methoden Aan de hand van een literatuuronderzoek en de resultaten van onderzoeken verricht binnen de eigen onderzoeksgroep, wordt voorgaande vraag beantwoord. resultaten Naarmate meer en vooral ook grotere studies in de literatuur zijn gepubliS136


ceerd, is rtms, gegeven volgens het huidige paradigma (1 Hertz), niet superieur aan een placebobehandeling. conclusie Repetitieve tms, gegeven in een frequentie van 1 Hertz, is geen behandeloptie voor avh. Verder onderzoek moet zich richten op andere vormen van rtms (zoals high-frequency en theta-burst rtms). Hoogfrequente repetitieve transcraniële magnetische stimulatie tegen auditief verbale hallucinaties i.e. sommer, a.d. de weijer, a.l. meijering, e. boezeman [email protected]

achtergrond Ongeveer een kwart van schizofreniepatiënten houdt ondanks medicatie langdurig last van stemmen horen. Dat is een beangstigend en belastend symptoom, dat de kwaliteit van leven fors verlaagt. Behandeling van deze resistente stemmen is moeilijk, zeker voor patiënten die al op clozapine zijn ingesteld en daar onvoldoende op reageren. doel De afgelopen jaren is er een aantal studies geweest naar het effect van laagfrequente (1 Herz) repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) op resistente hallucinaties. Initiële studies lieten gunstige resultaten zien, maar de meest recente studies toonden aan dat het effect van rtms vergelijkbaar is met het placebo-effect (Slotema e.a. 2010). Een van de hypothesen is dat de laagfrequente stimulatie onvoldoende tot de cortex doordringt. Door stimulatie met een hogere frequentie zou dit mogelijk beter gebeuren. methoden Om dit te testen namen 24 patiënten deel aan een gerandomiseerd onderzoek waarbij de helft van de groep 1 Hertz rtms kreeg en de andere helft 20 Hertz. Beide groepen kregen dagelijks behandelingen gedurende een week. Voor aanvang van de studie, na de behandelweek en in de weken na de behandeling werd de ernst van de auditieve hallucinaties en de ernst van alle psychotische symptomen gemeten door middel van het psyrats en panss-interview. De klinische

s ympos ia

beoordelaars waren blind voor het soort rtms dat de patiënt gehad had. Naar de patiënten toe waren geen verwachtingen uitgesproken over een al dan niet hoger effect van hoogfrequente rtms. resultaten De tussentijdse analyse na inclusie van 16 patiënten liet een significant grotere afname in de ernst van hallucinaties zien in de groep die met hoogfrequente rtms behandeld werd. Er was geen verschil in de ernst van alle positieve symptomen tussen de groepen. Eind maart zullen de resultaten van de complete groep bekend zijn. conclusie Hoogfrequente rtms is mogelijk een effectieve behandeling van auditief verbale hallucinaties. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatiebehandeling van negatieve symptomen bij schizofrenie j.j. dlabac-de lange, l. bais, a. aleman, h. knegtering [email protected]

achtergrond Van alle patiënten met schizofrenie heeft ongeveer 25% last van ernstige en aanhoudende negatieve symptomen. De behandelmogelijkheden van de negatieve symptomen zijn beperkt, terwijl juist deze symptomen kunnen leiden tot blijvende invaliditeit. Er zijn wetenschappelijke aanwijzingen dat prefrontale hypoactiviteit en een afgenomen prefrontaal hersenmetabolisme samenhangen met negatieve symptomen. Met behulp van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) kunnen onderliggende hersengebieden actiever gemaakt worden. doel Met behulp van rtms prefrontale hypoactiviteit corrigeren en de verstoorde stofwisseling in de hersenen normaliseren, met als doel de negatieve symptomen bij schizofrenie verminderen. methoden Er werd een meta-analyse verricht (Dlabac-de Lange e.a. 2010) en een onderzoek opgezet binnen het Universitair Medisch Centrum te Groningen (umcg). Middels een dub-


belblind placebogecontroleerd onderzoek bij 32 patiënten met schizofrenie die last hebben van negatieve symptomen wordt onderzocht of prefrontale rtms effectief is als behandeling voor negatieve symptomen. De rtms-groep (n = 16) ontvangt tweemaal daags gedurende 15 dagen rtms behandeling, de controlegroep (n = 16) ontvangt tweemaal daags gedurende 15 dagen placebobehandeling. Voor aanvang van de rtms-behandeling, direct na de behandeling en bij follow-up (na vier weken en drie maanden) zullen de panss, sans en een aantal cognitieve testen worden afgenomen. Tevens zal de behandelstudie worden gecombineerd met een fmri-studie. resultaten In de meta-analyse werden negen onderzoeken geïncludeerd met 123 behandelde patiënten. De gemiddelde gewogen effectgrootte voor rtms versus placebo was klein (d = 0,43; 95% ci, 0,05-0,80) maar benaderde een middelgroot effect. Subanalyses toonden aan dat de effectgrootte toenam wanneer hoogfrequente 10 Hertz werd toegepast. Evenzo nam de effectgrootte toe bij de studies die een langere behandelduur toepasten. De voorlopige resultaten van het onderzoek binnen het umcg worden maart 2011 verwacht. conclusie Er zijn aanwijzingen dat frontale rtms effectief is als behandeling van negatieve symptomen bij schizofrenie. Asymmetrische hersenactiviteit gerelateerd waarnemen van emoties in spraak: causale relaties onderzocht met transcraniële magnetische stimulatie l. bais en m. hoekert (gedeelde eerste auteur), h. knegtering, a. aleman [email protected]

achtergrond Sociale cognitie is veelal verstoord bij schizofreniepatiënten. Een belangrijke factor hierin is een probleem in waarneming van emotionele prosodie (ep). Studies hebben verminderde verwerking van ep aangetoond bij schizofreniepatiënten. Daarnaast lijkt ep verminderd gelateraliseerd, hetgeen wordt gerelateerd aan S137

s ympos ia

verminderde taakprestatie, maar ook aan compensatiemechanismen. doel Met fmri-gestuurde transcraniële magnetische stimulatie (tms) werd onderzocht of schizofreniepatiënten andere taakprestaties vertoonden op een ep-taak dan controles. methoden Negen schizofreniepatiënten en 10 controles deden een ep-taak tijdens fmri. Onderzoeksdeelnemers luisterden naar de emotionele intonatie van gesproken zinnen. Gedurende 20 minuten werd 1 Herz tms met Brainvoyager Neuronavigatie toegepast om de activiteit te verminderen van gebieden die actief bleken tijdens verwerking van ep in fmri (linker en rechter superieure temporale gyrus). Na tms deden de deelnemers de ep-taak nogmaals. Daarnaast werd de taak gedaan zonder tms (basismeting). De resultaten (reactietijd (rt) en accuraatheid) werden geanalyseerd met variantieanalyse met herhaalde metingen (anova). resultaten Voor de emotie ‘droevig’ was er een trend voor plaats van stimulatie (links, rechts of basismeting). Posthoc-analyse liet een hogere rt voor patiënten zien tijdens de basismeting. Na tms (links en rechts), was de rt gelijk voor patiënten en controles, terwijl accuraatheid alleen verbeterde bij patiënten na linker tms (p =.09). Controles waren accurater na tms rechts. De accuraatheid van de emotie ‘blij’ vertoonde een trend voor plaats van stimulatie (p =.09), veroorzaakt door verminderde accuraatheid tijdens de basismeting, vergeleken met een verbetering na linker stimulatie (p = ,01), zowel in patiënten als controles. conclusie Voor de emotie ‘blij’ was tms gerelateerd aan verbeterde taakprestatie in patiënten. Dit zou veroorzaakt kunnen zijn door callosale disinhibitie van de rechter hemisfeer door de linker hemisfeer, aangezien ep hoofdzakelijk rechts verwerkt wordt. Voor de emotie ‘droevig’ veroorzaakte tms tegengestelde effecten in patiënten en controles, afhankelijk van de plaats van stimulatie. Deze preliminaire bevindingen ondersteunen de theorie

S138


dat een verschillend lateralisatiepatroon kan bijdragen aan symptomatologie in schizofrenie.

S-54 Treating anxiety and ocd: psychological and neurobiological mechanisms of change e. de haan [email protected]

explanation Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders and obsessive compulsive disorder (ocd) is effective in 50-60% of the cases. As yet it is not clear which factors contribute to this in a positive or negative way. Therefore more knowledge about the mechanisms of change of this treatment is needed. If the critical mediating processes can be identified, treatment may be improved by emphasizing the essential components. Moreover, by removing the ineffective components the costs can be lowered. Importantly, through investigations of working mechanisms of treatment change, the transportability of the treatment (components) that work to the clinical practice can be facilitated. aim At the end of the session the participant knows more about psychological and brain mechanisms of change and the possible consequences for treatment of children and adolescents with anxiety disorders and ocd. Anxiety-based school refusal in adolescence: self-efficacy as a mechanism of change m. maric [email protected]

explanation Cognitive behavioural treatment (cbt) is found to be effective with anxious school refusers. Still, about one-third to onehalf of the school-refusing youths show little or no

s ympos ia

response to cbt, indicating that there is room for improvement. Efforts to improve cbt warrant investigations of working mechanisms of change. aim To examine whether changes in adolescent self-efficacy are associated with changes in school attendance and internalising problems following cbt for school refusal in adolescence. method The sample consisted of 19 adolescents who participated in the evaluation of the ‘@school project’, a developmentally-sensitive cbt for school refusal in adolescence. The cbt treatment was designed as a developmentally appropriate, modularised manual-based treatment comprising cognitive and behavioral interventions. The measures related to treatment outcomes (anxiety, depression, school fear, parentreported internalising behaviour) and the mediator variable (self-efficacy) were assessed at pretreatment, post-treatment, and follow-up. Innovative statistical approaches were implemented to test for working mechanisms of change in uncontrolled small samples. results Increases in self-efficacy were accompanied by increases in school attendance and decreases in internalising behavior at posttreatment and follow-up. With regard to the mechanisms of change, increases in self-efficacy were associated with increases in school attendance and decreases in school fear at post-treatment. At two-month follow-up, increases in selfefficacy were not associated with increases in school attendance or decreases in internalising problems conclusion There is evidence for adolescent self-efficacy being a working mechanism of cbt for school refusal. Reduction in fear of school and increase in school attendance depended, to some extent, upon enhanced belief in adolescents’ ability to engage in school-attending behaviors. This hints at the importance of targeting self-efficacy during treatment. There was no support found for self-efficacy being a working mechanism of cbt at follow-up, suggesting that some other mechanisms of change may be operating two-months following cbt.


Cognition, perceived control and coping in the treatment of anxiety disorders in children and adolescents s. hogendoorn [email protected]

background Cognitive behavioural therapy (cbt) is the treatment of choice for children with an anxiety disorder. However, about 35% of anxious children is still anxious after treatment. Knowledge about the effective ingredients of cbt is needed to improve this treatment. aim To examine whether cognitive restructuring, coping and perceived control over anxious situations are mechanisms of change in cbt for children and adolescents with anxiety disorders. method Participants were 148 children (8-18 years-old, M = 12.5 years, 57% girls) with a primary anxiety disorder. Individual treatment consisted of 12 weekly sessions cbt. Assessments were completed at pretreatment, midtreatment (after session 8) posttreatment (after session 12) and at three-month follow-up. Anxiety was assessed separately in children and parents with a semi-structured interview (adis-c) and a questionnaire (rcads). Negative and positive cognitions, coping strategies and perceived control were assessed with self-report questionnaires. results Anxiety level decreased significantly from pretreatment to posttreatment and also from posttreatment to follow-up. After treatment 57% of the children was free of an anxiety diagnosis, at follow-up 63%. The investigated mechanisms of change (negative and positive cognitions, coping strategies and perceived control) changed from pre- to posttreatment, but then stabilised. Positive cognitions significantly increased during the first part of treatment; negative cognitions decreased during the entire treatment. Perceived control increased during the entire treatment. The results for different coping strategies were less straightforward: only three of five strategies (problem focused coping, positive thinking and avoidant coping) changed during treatment. No differences were found for two other coping S139

s ympos ia

strategies (distraction and support seeking strategies). The question whether cognitive restructuring, coping and perceived control over anxious situations are mechanisms of change in cbt will be answered at the conference. conclusion The results and implications for future studies and treatment will be discussed at the congress. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: psychological mechanisms of change

list followed by cbt. Assessments were completed at the start of the wait list, at the start of cbt, after 8 and 16 sessions cbt, and 16 weeks later (followup). Cognitions were measured explicitly using questionnaires (obq-cv, mcq-a) and implicitly using a computer task (iap). Selective attention was measured with a dot-probe task. ocd severity was measured with the cy-bocs. results The final data will soon be collected. conclusion The results will be presented and discussed at the conference.

l. wolters [email protected]

background Cognitive-behavioural therapy (cbt) is the treatment of choice for children with ocd. This therapy is found to be moderately effective. Mechanisms of change in cbt are unclear and models on which therapy is based are hardly studied in children. The cognitive model is the most prominent model about the development and maintenance of ocd and forms a basic principle for treatment. However, it remains to be seen whether cognitive restructuring is essential for treatment of ocd, especially for children. Not all children with ocd report dysfunctional cognitions. Some children perform their rituals because ‘they have to do it’, or ‘until it feels just right’. Do cognitive models not apply to these children, or do dysfunctional cognitions implicitly still play a role? An alternative explanation focuses on selective attentional processes. Are children with ocd more vigilant for potential threat, or do they have difficulties to disengage attention from threat? aim To examine whether obsessive beliefs and attentional processes are mechanisms of change in cbt for children and adolescents with ocd. Knowledge about the effective ingredients of cbt is needed to improve this treatment. method Participants were 45 children (8-18 years-old) with ocd. Treatment consisted of 16 weekly sessions cbt. Participants were randomised over 2 conditions: cbt, or 8 weeks wait S140


Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: imaging mechanisms of change c. huyser [email protected]

background Neuroimaging studies of children and adolescents with obsessive compulsive disorder (OCD) reveal abnormalities in fronto-striatal circuits. However, little is known how cognitive behavioral therapy (CBT) changes this neurobiological basis of obsessive compulsive behavior. aim To find out which neurocircuits change after CBT in pediatric OCD. method Twenty-nine medication-free children and adolescents with OCD (age range 9-19, mean 13.8) were scanned in a mri-scanner before and after 16 sessions of CBT. Twenty-nine age- and gender-matched healthy controls were scanned in the same manner. Structural and functional scans were made. During the functional scans a planning paradigm (Tower of London), an error monitoring task (Flanker task) and a task for selective attention (dot-probe task) were executed. results Patients show on a structural level regional gray and white matter volume differences with healthy controls before treatment, especially an increase of gray matter volume in the frontal pole and insula. After treatment ocd patients show an increase of regional grey matter volume in the orbitofrontal cortex. White matter

s ympos ia

volume shows an increase in bilateral capsula externa. Functional imaging during planning revealed an hypoactivation of dorsolateral and parietal structures before treatment. After treatment this difference ceased to be significant. Error monitoring showed only in elderly patients more activation of the rostral anterior cingulate cortex which did not change after cbt. The selective attention task showed more hippocampal activation before treatment which normalized after treatment. conclusion CBT for children and adolescents with OCD changes the volume and function of certain brain regions especially in dorsal and ventral fronto-striatal circuits.

S-55 Herstel en volwaardig burgerschap: samen tegen stigma c.j. slooff [email protected]

toelichting Mensen met langdurige ernstige psychiatrische aandoeningen willen net zoals u en wij een betekenisvol leven opbouwen, vooral buiten de ggz. Ze gaan echter gebukt onder stigma. Stigmatisering kent vele wortels in onze cultuur en leidt tot sociale uitsluiting in de gemeenschap. Ook binnen de ggz wordt gestigmatiseerd. Kwetsbare mensen worden nogal eens slachtoffer van (non-)verbaal geweld van anderen. Bewustwording van dit probleem leidt tot signalering bijvoorbeeld middels routine outcome monitoring (rom), tot interventies bij het individu, binnen de ggz en de gemeenschap. Wat is de stand van zaken en wat kunt u met ons samen doen? leerdoel Kennis van de stand van zaken met betrekking tot epidemiologie en interventies. Maatschappelijke relevantie.


Inleiding stigmatisering c.j. slooff [email protected]

achtergrond Stigmatisering van mensen met ernstige langdurige psychiatrische aandoeningen kent vele psychologische en sociaal-economische wortels. De psychiatrie en de ggz heeft er zelf historisch een belangrijk aandeel in vanwege theorievorming rond de aandoeningen (waaronder de degeneratietheorie) en praktijk (waaronder asielering). Ze verkeren in een maatschappelijk isolement waarvan zij zelf, maar bovenal de patiënten en hun familieleden, de dupe zijn. Met hele grote moeite en tegenzin komen ze stapje voor stapje hieruit nadat ze herhaaldelijk door de gemeenschap tot de orde zijn geroepen. doel Het verkrijgen van inzicht in stigmatisering. methoden Literatuurstudie. resultaten Worden gepresenteerd. conclusie De psychiatrie en de ggz moet zich profileren tot een maatschappelijke organisatie met een gezondheidssignatuur. Stigma binnen de muren: de mica-studie l. james-gras, s. castelein, h. knegtering [email protected]

achtergrond Ook hulpverleners in de ggz hebben niet noodzakelijkerwijs een positieve attitude ten opzichte van de psychiatrie en mensen met een psychiatrische aandoening. Onderzoek naar de attitude van de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg is nodig (Slooff 2010). doel Het meten van de attitude van hulpverleners ten opzichte van de psychiatrie en mensen met een psychiatrische aandoening. methoden De Nederlandse vertaling van de Mental Illness: Clinician’s Attitude Scale (mica, Kassam en Thornicroft 2010) wordt eenmalig afgenomen onder professionals in de geestelijke gezondheidszorg. De mica is een zelfinvulvragenS141

s ympos ia

lijst en bestaat uit 16 items (Likertschaal, score 1-6). Een totaalscore (range:16-96) kan worden berekend, waarbij een hogere score staat voor een negatievere attitude. Factoren die van invloed kunnen zijn op de attitude zijn meegenomen, zoals jaren werkervaring en persoonlijke ervaring. resultaten De professionals in deze pilot (n = 42, gemiddelde leeftijd 44 jaar) werkten gemiddeld 16 jaar in de psychiatrie. Bijna alle deelnemers zijn persoonlijk betrokken bij iemand met een psychiatrische aandoening. Ongeveer de helft heeft zelf psychische problemen gehad, waarvoor een klein percentage ook hulp heeft gehad. De totaalscore op de mica is gemiddeld 34.3 (sd 5,9), welke staat voor een positieve attitude. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen attitude en sekse, jaren werkervaring, persoonlijke ervaring, diagnosegroep waarmee men werkt, mate van patiëntencontact en type professional (Chi-Square). conclusie Deze pilotstudie laat in tegenstelling tot eerdere studies een positieve attitude zien van professionals ten opzichte van de psychiatrie. Mogelijk speelt stigma een grotere rol bij hulpverleners die minder direct patiëntencontact hebben met deze doelgroep.

doel Vanuit de Erasmus Universiteit is een landelijke studie opgezet. waarbij cliënten persoonlijk geïnterviewd worden. Vanuit de drie noordelijke provincies is er voor gekozen om te kijken of onderzoek met behulp van routine outcome monitoring (rom) tot vergelijkbare resultaten leidt. methoden Aan de jaarlijkse rom die in het kader van pharmacotherapy monitoring outcome survey (Phamous) bij alle patiënten met psychotische problematiek wordt afgenomen, wordt een kleine set van vragen toegevoegd. Als extra bron van informatie worden interviews gehouden met een kleine groep cliënten die een geweldsincident heeft meegemaakt en telefonische enquêtes gedaan bij een steekproef van clienten die geen geweldsincidenten rapporteren. resultaten Ten tijde van het symposium zullen de eerste resultaten bekend zijn. conclusie Indien uit de studie blijkt dat het rom-instrument inderdaad gebruikt kan worden om slachtofferschap in kaart te brengen, kan dit ook in de klinische praktijk ingezet worden om patiënten beter te ondersteunen en mogelijk preventieve interventies aan te bieden. Why try? De effecten van zelfstigma in de psychiatrie

Rapportage van geweldsincidenten in de ggz met behulp van routine outcome monitoring (rom) j.t. van busschbach, a. kamperman [email protected]

achtergrond In een studie voor de Nederlandse organisatie voor wetenschappelijk onderzoek (Weeghel e.a. 2009) naar het voorkomen van geweldsincidenten bij mensen in de ggz in Nederland werd, op basis van al bestaande databestanden, geconcludeerd dat 8 tot 20% van de mensen in ggz per jaar problemen ondervinden die te maken hebben met veiligheid en geweld. De jaarprevalenties gevonden in de Verenigde Staten, Canada en Groot-Brittannië liggen echter hoger: 16-60%.

S142


m. pijnenborg [email protected]

achtergrond Het stigma waarmee mensen met een psychotische kwetsbaarheid te maken hebben, is niet alleen een publiek en maatschappelijk stigma. Ook zelfstigma (geloven in de vooroordelen over mensen met psychische problemen en daar ook naar handelen) kan bijdragen aan een verminderd welbevinden van deze groep. Zelfstigma kan leiden tot het why try-effect: mensen zijn niet langer op zoek naar werk of een partner, omdat zij verwachten toch niet te zullen slagen. doel Er zal een overzicht worden gegeven van de literatuur over de effecten van zelfstigma op het dagelijks leven van mensen met stoornissen in het psychosespectrum.

s ympos ia

methoden Er is systematisch gezocht naar literatuur over de effecten van zelfstigma in databases PubMed en PsycINFO. resultaten Zelfstigma heeft een negatieve invloed op belangrijke uitkomstenmaten van stoornissen in het psychosespectrum, zoals werk en algemeen welbevinden. conclusie Het bestrijden van zelfstigma zou een belangrijke plaats moeten krijgen in de behandeling van mensen met een psychotische kwetsbaarheid. Kenmerken van effectieve programma’s ter bestrijding van het publieke stigma j. van weeghel [email protected]

achtergrond Mensen met ernstige psychische stoornissen ervaren stigmatisering als een dagelijkse bron van zorg en als een grote barrière voor maatschappelijke participatie. Van alle negatieve beelden zijn hun vermeende gevaarlijkheid, onvoorspelbaarheid en incompetentie de meest hardnekkige. Stigmatisering kan ernstige gevolgen hebben: chronische stress, lage zelfachting, demoralisering, depressiviteit, lage kwaliteit van leven, terugval en heropnamen. doel Onderzoeken waaraan programma’s moeten voldoen om het publieke stigma van voornoemde groep effectief te kunnen bestrijden. methoden Review van Nederlandse en Engelstalige onderzoekspublicaties over stigmabestrijding. resultaten Meestal wordt een driedeling aangehouden in antistigmastrategieën: protest, voorlichting en contact. Proteststrategieën doen een moreel beroep op burgers om mensen met psychische beperkingen niet negatief te bejegenen. Protestinterventies brengen geen positieve attitudeverandering teweeg. In voorlichtingsstrategieën worden emotioneel beladen mythen over psychische stoornis vervangen door feiten die deze mythen ontkrachten. Voorlichtingsprogramma’s leiden wel tot acceptatie van de overgedragen ken-


nis, maar veel minder tot een positievere attitude. In contactstrategieën worden positieve interacties tussen mensen met en zonder psychische stoornis bevorderd. Contactstrategieën brengen grotere en blijvender positieve veranderingen in vooroordelen teweeg dan voorlichtingsstrategieën en leiden tot een grotere bereidheid om hulp te bieden. Succesvolle programma’s hebben een lokaal karakter en zijn gericht op specifieke groepen in de algemene bevolking. conclusie Effectieve antistigmaprogramma’s bestaan uit een combinatie van voorlichting en contact. Belangrijkste boodschap daarin is dat mensen niet met hun stoornis samenvallen, maar complete personen zijn. De implicaties van deze bevindingen voor een antistigmacampagne in Nederland worden uiteengezet. Samen tegen stigma, een nationale actie o. van de lustgraaf [email protected]

achtergrond Dankzij subsidie van de Parnassia Bavo Groep en het fonds Psychiatrie Gezondheid, kan mede in het kader van het project ‘Herstel en volwaardig burgerschap’ een nationale actie ‘Samen tegen stigma’ worden voorbereid. De stand van zaken in het land wordt gepresenteerd, zodat u zich kunt aansluiten. doel Bevorderen van samenwerking in het veld. methoden Het geven van een overzicht. resultaten Diverse concrete projecten dienen zich aan. conclusie Het is duidelijk dat we uit de startblokken zijn.

S143

s ympos ia

S-56 Wat beweegt de patiënt? Over bewegingsstoornissen, dwangklachten en vrije wil d.c. cath [email protected]

toelichting In dit symposium staan bewegingsstoornissen en hun psychiatrische comorbiditeit centraal. Deze stoornissen liggen op het grensvlak tussen psychiatrie en neurologie en dwingen deze vakgebieden ook tot gezamenlijk onderzoek. In de klinische praktijk zullen veel van deze stoornissen ook door beide disciplines behandeld moeten worden, hetgeen niet vaak gebeurt. Bovendien wordt over het algemeen gefocust op het waarneembare gedrag, de bewegingen, terwijl de bewegingen gepaard gaan met veel subjectieve fenomenen. De bewegingen zijn voor een belangrijk deel onvrijwillig, buiten de controle van de patiënt om. Maar in hoeverre zijn deze handelingen nu zomaar in te delen langs de strakke grens van vrijwillig of onvrijwillig, of is de achtergrond van de verschillende bewegingen complexer? Is bijvoorbeeld de fenomenologische overlap tussen tics en psychogene bewegingsstoornissen wellicht groter dan je op het eerste gezicht zou denken? Het symposium wil ingaan op de comorbiditeit en precieze fenomenologie van deze neuropsychiatrische stoornissen. leerdoel Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht kennis te hebben van: —— de psychiatrische comorbiditeit van verschillende bewegingsstoornissen; —— de complexe relatie tussen neuropsychiatrische bewegingsstoornissen en (on)vrijwilligheid; —— verschillende invalshoeken op het grensgebied tussen neurologie en psychiatrie en is hij in staat de raakvlakken preciezer te identificeren.

S144


De relatie tussen bewegingsstoornissen en obsessievecompulsieve stoornis: voorbij het obsessieve-compulsieve symptomen (ocs)-tic fenotype l.a. fibbe, d.c. cath, o.a. van den heuvel, d.j. veltman, m.a. tijssen, a.j. van balkom [email protected]

achtergrond Obsessieve-compulsieve stoornissen (ocd), obsessieve-compulsieve symptomen (ocs) en ticstoornissen zijn etiologisch verwant. Over de relatie tussen ocd, ocs en andere bewegingsstoornissen is tot op heden nog maar weinig kennis voorhanden. doel Nagaan of ocd ook met andere bewegingsstoornissen dan tics geassocieerd is. methoden Een literatuurstudie naar de comorbiditeit van ocd en/of ocs bij non-ticbewegingsstoornissen met behulp van PubMed en PsycINFO, met als zoektermen: de ziekte van Parkinson, chorea en dystonie. We waren specifiek geïnteresseerd in familiestudies, longitudinale studies en - in het geval van myclone dystonie - in vergelijkende studies van manifeste en non-manifeste patiënten. resultaten Met name chorea (Huntington en Sydenham’s chorea) zijn geassocieerd met ocd en ocs, waarbij een etiologische relatie lijkt te bestaan. Een studie vond een relatie tussen ocd en idiopatische focale dystonie. De andere dystoniën (myoclonus-dystonie, gegeneraliseerde dystonie, blefarospasme, idiopatische spasmodische torticollis) en de ziekte van Parkinson waren niet geassocieerd. Een beperking voor dit overzicht was de schaarste aan beschikbare informatie. Doordat weinig longitudinale studies voorhanden zijn, konden geen definitieve conclusies worden getrokken. conclusie Er lijkt een (etiologische) relatie te bestaan tussen ocd, ocs en chorea, die net als bij ticstoornissen - convergeert in gedeelde disfunctionele frontostriatale circuits.

s ympos ia

Schokbewegingen: klinische differentiatie op de grens tussen neurologie en psychiatrie s.m.a. van der salm, d.c. cath, a.f. van rootselaar, m.a.j. de koning-tijssen [email protected]

achtergrond Met de voortschrijdende wetenschappelijke inzichten uit neurowetenschappelijk onderzoek begint de grens tussen neurologische en psychiatrische ziektebeelden steeds meer te vervagen. Juist de stoornissen waarbij de basale kernen betrokken zijn, geven uiting aan een spectrum van bewegingsstoornissen met primaire of secundaire psychiatrische en emotionele labiliteit. Onwillekeurige spierschokken kunnen door verschillenden neuropsychiatrische stoornissen worden veroorzaakt, zoals myoclonus, het syndroom van Gilles de la Tourette en psychogene schokbewegingen (conversiestoornis). Aangezien er geen gouden standaard is voor het stellen van de diagnose psychogene schokken, zijn de meeste diagnosen expert opinions die worden gesteld door de neuroloog op grond van indirecte aanwijzingen (bijvoorbeeld afleidbaarheid en beïnvloedbaarheid van de schokken). Bij alle te onderzoeken patiënten met schokbewegingen is psychiatrische comorbiditeit beschreven, zoals angststoornissen, depressie en obsessieve-compulsieve stoornissen (ocd). De waarde van psychiatrische comorbiditeit is echter nooit systematisch onderzocht. doel Het doel van het onderzoek is de psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met motorische tics en psychogene schokbewegingen systematisch te onderzoeken met de hypothese dat er dezelfde psychiatrische comorbiditeit voorkomt bij de twee patiëntengroepen. methoden Gestandaardiseerd psychiatrisch onderzoek bij patiënten met motorische tics of psychogene schokken, bewegingen en controles. resultaten Voorlopige analyse van het psychiatrisch onderzoek bij 64 patiënten en 25 controles toont overeenkomsten in comorbiditeit tussen patiënten met psychogene schokken en


Gilles de la Tourette, in de vorm van een hogere incidentie ocd en depressies in het verleden. conclusie Bij patiënten met psychogene schokken en het syndroom van Gilles de la Tourette wijst de psychiatrische comorbiditeit op zowel neurologische als psychiatrische overeenkomsten. Dit is suggestief voor pathofysiologische origine in dezelfde hersengebieden voor emotie en willekeurige bewegingsaansturing. Bewegingsstoornissen en de vrije wil g. meynen, s.m.a. van der salm, d.c. cath [email protected]

achtergrond Er wordt nogal eens als vanzelfsprekend van uitgegaan dat (neuro)psychiatrische stoornissen de vrije wil kunnen ondermijnen. Bijvoorbeeld forensisch psychiaters begrijpen verminderde toerekeningsvatbaarheid soms in termen van een ‘aantasting van de vrije wil’ door een mentale stoornis bij de verdachte. Onduidelijk is wat mentale stoornissen nu zouden doen waardoor mensen minder vrij zijn. Evenmin is duidelijk hoe mensen met een (neuro) psychiatrische stoornis zelf de invloed op hun vrije wil ervaren. doel Verhelderen van de relatie tussen mentale stoornissen en de vrije wil door 1. een bespreking van filosofische visies op de vrije wil en 2. door empirisch onderzoek naar hoe patiënten met verschillende bewegingsstoornissen de impact op de vrije wil zelf ervaren. methoden Filosofische en forensischpsychiatrische argumenten over vrije wil en mentale stoornissen worden geanalyseerd en bediscussieerd. Daarnaast is er een vragenlijst ontwikkeld waarin thema’s die nauw verband houden met de vrije wil (bijvoorbeeld controle en verantwoordelijkheid) aan de orde worden gesteld. Deze is aan patiënten met bewegingsstoornissen voorgelegd. resultaten Op basis van analyse van de filosofische discussies over de vrije wil blijken er allerlei thema’s verbonden met de vrije wil. Welke van deze thema’s belangrijk zijn ten aanzien van S145

s ympos ia

mentale stoornissen blijft evenwel onduidelijk. Daarmee blijft de invloed van neuropsychiatrische stoornissen op de vrije wil onopgehelderd. Empirisch onderzoek naar de ervaringen van patiënten kan helpen dit te verhelderen. conclusie Er wordt vaak aangenomen dat er een relatie is tussen mentale stoornissen en beperkingen van de vrije wil, zonder dat wordt aangegeven wat de precieze aard van deze relatie is. Het blijkt belangrijk te weten hoe mensen die ervaring hebben met een mentale stoornis de impact van deze stoornis op hun vrije wil beleven.

S-57 Wetenschap in de kinderen jeugdpsychiatrie: van research naar implementatie f. boer [email protected]

toelichting De laatste jaren neemt het wetenschappelijk onderzoek binnen de kinderen jeugdpsychiatrie een behoorlijke vlucht, zowel kwantitatief als kwalitatief. Ook in Nederland vindt op hoog niveau wetenschappelijk onderzoek plaats. Een andere ontwikkeling is dat we in de klinische praktijk toenemend te maken krijgen met druk vanuit de politiek, maatschappij en verzekeraars om gebruik te maken van effectief bewezen diagnostiek en behandelvormen. Tijdens dit symposium zal een update worden gegeven van het onderzoek aangaande verschillende kinderen jeugdpsychiatrische stoornissen: gedragsstoornissen, ticstoornissen, traumagerelateerde stoornissen, stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Vervolgens wordt ingegaan op de mogelijkheden en moeilijkheden bij het implementeren van deze kennis in de klinische praktijk. De vraag zal zijn hoe de beschikbare kennis zo breed mogelijk kan worden ingezet. leerdoel 1. Deelnemers zijn bekend met de state-of-the-art van diagnostiek en behanS146


deling van verschillende kinderen jeugdpsychiatrische stoornissen. 2. Deelnemers zijn bekend met de dilemma’s die zich voordoen bij het implementeren van wetenschappelijke kennis in de klinische praktijk en hoe hiermee om te gaan. Psychotraumagerelateerde stoornissen binnen de kinderen jeugdpsychiatrie: stand van zaken en implementatieperikelen r.j.l. lindauer [email protected]

achtergrond Meer dan 50% van de kinderen maakt een of meerdere ingrijpende gebeurtenissen mee voor het 18e jaar, ongeveer 20% ontwikkelt traumagerelateerde psychopathologie en in 45% van de gevallen is er een verband tussen het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis en de start van een kinderen jeugdpsychiatrische diagnose. Kennis over traumadiagnostiek en behandeling is dan ook niet alleen voorbehouden aan gespecialiseerde centra. Implementatie van deze kennis is belangrijk en gaat zeker niet zonder slag of stoot. doel Het geven van een update rond traumadiagnostiek en behandeling. Tevens het bespreken van implementatieperikelen binnen de eigen instelling en hoe hiermee om te gaan. methoden Onderzoek van wetenschappelijke literatuur en raadpleging van verschillende richtlijnen, en casuïstiek betreffende implementatie. resultaten De laatste jaren is er toenemend onderzoek gedaan naar diagnostiek en behandeling van psychotrauma bij kinderen en adolescenten. Het gaat daarbij om het ontwikkelen van screenings- en diagnostische instrumenten en onderzoek naar effecten van behandeling. Traumagericht cognitieve gedragtherapie en eye movement desensitisation and reprocessing (emdr) zijn effectieve behandelvormen. Implementatie van deze kennis in de klinische praktijk verloopt moeizaam en vraagt naast een andere manier van

s ympos ia

werken van de behandelaren ook een organisatiestructuur die hierin faciliterend werkt. conclusie Evidence-based traumadiagnostiek en behandeling is voorhanden. Implementatie van deze kennis in de klinische praktijk is belangrijk en vraagt een andere expertise. Weten is nog niet kunnen toepassen. Stemmingsstoornissen binnen de kinderen jeugdpsychiatrie: wat kunnen we met de richtlijnen in de praktijk? c.g. reichart [email protected]

achtergrond Stemmingsstoornissen hebben een prevalentie van 10% bij kinderen en jeugdigen. Een stemmingsstoornis leidt tot aanzienlijke morbiditeit in de zin van gemist ontwikkelingspotentieel en specifiek ook tot schools en sociaal disfunctioneren. De diagnose depressie wordt (nog steeds) betrekkelijk vaak ten onrechte niet gesteld, omdat de depressieve stemming bij veel kinderen en jeugdigen niet als symptoom op de voorgrond staat, maar in plaats daarvan een prikkelbare stemming. Behulpzaam in de diagnostiek kan zijn dat kinderen van ouders met een stemmingsstoornis 20 tot 30% kans hebben zelf een stemmingsstoornis te ontwikkelen. doel Het geven van een update rond diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen. Vergelijking met richtlijnen voor volwassenen en mogelijkheden laten zien hoe diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen bij kinderen en ouders op elkaar af te stemmen. Inventariseren in hoeverre preventieve interventies bij kinderen onderzocht zijn en toegepast worden. methoden Onderzoek van wetenschappelijke literatuur en raadpleging van de verschillende richtlijnen stemmingsstoornissen en preventieprojecten rond stemmingsstoornissen bij kinderen. resultaten De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar diagnostiek en behande-


ling van stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten. Zowel op het gebied van effecten van behandeling als preventie. conclusie Sinds 2008 bestaat een addendum voor kinderen en jeugdigen bij de Multidisciplinaire richtlijn Depressie. De ‘nieuwe’ Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2009 is voorzichtiger in het advies tot behandeling bij volwassenen, dan geformuleerd voor kinderen en jeugdigen. Een biopsychosociale visie op gedragsstoornissen: van wetenschappelijke ontwikkelingen naar de praktijk a. popma [email protected]

achtergrond De laatste jaren wordt er veel onderzoek gedaan naar zowel de achterliggende verklarende factoren als de behandeling van gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen. Verklarende factoren variëren van verstoringen in specifieke hersenfuncties tot gezinsfactoren. Ook evidentie voor effectieve behandelingen varieert van farmacologische tot systeeminterventies. Ondertussen lijken de nieuwste wetenschappelijke inzichten ook de nodige veranderingen op te leveren voor de dsm-5. doel Het geven van een update rond de diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen. Ook wordt besproken hoe de laatste wetenschappelijke inzichten kunnen helpen bij het optimaliseren en specificeren van diagnostiek en andere facetten van de klinische praktijk (behandeling, risicotaxatie en behandelevaluatie). methoden Onderzoek van recente literatuur en eigen studies. Bestudering van de ontwikkeling van dsm-5. Reflectie op consequenties voor de klinische praktijk. resultaten Resultaten van recente studies zullen worden besproken. Hierbij komen zowel studies aangaande biologische factoren van gedragsstoornissen, nadere subtypering van gedragsstoornissen, comorbiditeit en nieuwe inzichten in effectieve behandelstrategieën aan bod. S147

s ympos ia

conclusie De recente wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van gedragsstoornissen hebben consequenties voor de psychiatrische diagnostiek en voor de dagelijkse behandelpraktijk. De implementatie van deze kennis in de klinische praktijk wordt een grote uitdaging de komende jaren. Het syndroom van Gilles de la Tourette: het langer dan een jaar aanwezig zijn van verschillende motorische tics en minstens een vocale tic p.j. hoekstra [email protected]

achtergrond Het syndroom van Gilles de la Tourette bestaat uit het langer dan een jaar aanwezig zijn van verschillende motorische tics en minstens een vocale tic. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit, waaronder aandachtsstoornissen en dwang. Ondanks dat het syndroom van Gilles de la Tourette in sterke mate erfelijk is, spelen ook omgevingsfactoren een belangrijke rol. doel Het geven van een update van de stand van zaken met betrekking tot zowel genetische als omgevingsfactoren en presenteren van internationale onderzoeksinitiatieven. methoden Onderzoek van wetenschappelijke literatuur en presentatie van recente resultaten van eigen onderzoek. resultaten Recent is een genoomwijde associatiestudie gedaan, daarnaast zijn belangwekkende zeldzame genvarianten binnen families geïdentificeerd. Verder is een initiatief gedaan tot een grootschalig project European Multicentre Tics in Children Studies (emtics). conclusie Onderzoek naar ticstoornissen lijkt goed mogelijk binnen een kinderen jeugdpsychiatrische polikliniek, waarbij gebruik van gevalideerde en geprotocolleerde diagnostiek een belangrijke voorwaarde is.

S148


Implementatie van effectiviteitsonderzoek van dialectische gedragstherapie bij jongeren met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis e. de haan [email protected]

achtergrond Het is in de klinische praktijk nog steeds niet gebruikelijk de effectiviteit van behandelingen te meten. Er is zeker belangstelling voor, maar onder meer vanwege geringe ervaring en gebrek aan prioriteit stranden meetpogingen meestal al snel. De noodzaak effectiviteit te meten is des te dringender als er behandelmethoden worden gebruikt waarvan het effect nog niet is aangetoond in gecontroleerde studies. Dit is het geval bij de afdeling Emotionele stoornissen van de Bascule, academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie, waar een voor adolescenten aangepaste vorm van dialectische gedragstherapie (dgt) wordt gebruikt voor jongeren met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (bps). Deze behandeling is alleen in ongecontroleerde studies onderzocht. doel Het ontwikkelen van een methode waarmee het afnemen van vragenlijsten, gestructureerde interviews voor en na de behandeling en herhaald meten tijdens de behandeling, gaat behoren tot de standaard werkmethode in plaats van een van boven opgelegde taak. Het bevorderen van een onderzoeksgerichte houding van alle medewerkers die zich op de polikliniek of op de dagkliniek met deze vorm van behandeling bezighouden. methoden 1. Het organiseren van een wetenschapsmiddag voor behandelaren en sociotherapeuten. 2. Inpassing van het doen van metingen (afnemen van vragenlijsten en gestructureerd interview) in de dagelijkse praktijk. 3. Snelle feedback over resultaten van metingen (aan zowel patiënt, behandelaar als team), waardoor deze gegevens in het behandelbeleid betrokken kunnen worden. 4. Aanstellen van een medewerker als proces-

s ympos ia

bewaker. Deze zorgt ervoor dat metingen op tijd worden uitgevoerd en hij bewerkt de resultaten van de lijsten in begrijpelijke uitslagen zoals grafieken. 5. Het doen van een pilotstudie naar de effectiviteit van dialectische gedragstherapie. resultaten De resultaten van de implementatiestudie en de pilotstudie zullen tijdens het symposium worden besproken. conclusie Het implementeren van wetenschappelijk onderzoek naar behandeleffectiviteit in de kinderen jeugdpsychiatrie is mogelijk en noodzakelijk, maar vergt een uitgekiend implementatietraject.

S-58 Wilsbekwaamheid – tussen vrije wil en bestwil g. glas [email protected]

toelichting Wilsbekwaamheid is een uitermate belangrijk concept waarover de psychiatrie niet uitgedacht raakt. Het is een begrip met juridische, ethische, filosofische en praktische aspecten. Bovendien is de invulling van dit begrip afhankelijk van het perspectief van waaruit dit gebeurt: dat van de patiënt, van de behandelaar of van de maatschappij. Dit symposium wil vanuit een interdisciplinaire optiek enige helderheid verschaffen. Er wordt ingegaan op juridische, ethische, klinische en filosofische aspecten. Er wordt gezocht naar een minder eenzijdig cognitieve invulling van wilsbekwaamheid. En er wordt ingegaan op praktische vragen: van wie is eigenlijk de wil waarvan de ‘bekwaamheid’ moet worden ingeschat en hoe weten we dat aan die wil recht wordt gedaan? leerdoel Aan het einde van het symposium is de deelnemer in staat de verschillende aspecten en conceptuele problemen met betrek-


king tot het begrip wilsbekwaamheid te benoemen. Tevens is de deelnemer beter in staat om te gaan met de dilemma’s die hieruit voortvloeien. Vrije wil, wilsbekwaamheid en psychiatrische stoornissen g. meynen [email protected]

achtergrond In discussies over wilsbekwaamheid wordt wel gesteld dat een criterium voor een wilsbekwame beslissing is dat dit een ‘vrije’ beslissing is. Tegelijkertijd wordt vaak aangenomen dat mentale stoornissen iemands vrije keuze of vrije wil kunnen ondermijnen. Er is in de filosofie geen consensus over de vraag hoe de vrije wil (of een vrije keuze) moet worden begrepen (Henrik Walter 2001). Evenmin is duidelijk wat mentale stoornissen doen waardoor de vrije wil ondermijnd zou kunnen worden (Meynen 2010). doel Verhelderen van de relatie tussen wilsbekwaamheid, vrije wil en mentale stoornissen via met name kennis van het filosofische debat over de vrije wil. methoden Bespreking en analyse van relevante literatuur. resultaten Wanneer je naar het filosofische debat kijkt, kunnen daarin volgens Henrik Walter drie centrale elementen of dimensies van de vrije wil onderscheiden worden. Een vrije beslissing kan zijn: 1. een beslissing op basis van redenen; 2. een beslissing waarbij iemand ook alternatieve mogelijkheden heeft; 3. een beslissing waarbij iemand zelf de bron is van zijn keuze. Deze drie betekenissen zijn zowel aan psychiatrische stoornissen als aan het begrip wilsbekwaamheid te relateren. conclusie Kennis van het filosofische debat over de vrije wil helpt bij het verhelderen van het begrip wilsbekwaamheid in relatie tot mentale stoornissen.

S149

s ympos ia

Juridische kennis verkrampt s.p.k. welie [email protected]

achtergrond In veel regelgeving over de gezondheidszorg speelt wilsbekwaamheid een rol. Dit geldt tevens voor actuele wetsvoorstellen. Van hulpverleners mag worden verwacht dat zij dit ethisch-juridische begrip in hun dagelijkse praktijk kunnen hanteren. De regelgeving is echter van dien aard dat zij het de hulpverleners niet gemakkelijk maakt de strekking van dit begrip en de hoofdregels in dezen te doorgronden. doel Inzicht in de strekking van het wilsbekwaamheidsbegrip stelt de hulpverlener in staat om bij de besluitvorming te handelen in de geest van de regelgeving. Bovendien bevordert een dergelijk inzicht een kritische houding tegenover ontwikkelingen in de regelgeving. Zo’n houding is nodig om te voorkomen dat regelgeving haar doel voorbij schiet. methoden Het wilsbekwaamheidsbegrip wordt toegelicht door een schets van de desbetreffende juridische hoofdregels, door voorbeelden van ondoorzichtige regelgeving en door indrukken uit de praktijk. resultaten Voor zover enkel de belangen van een patiënt op het spel staan, moet de wilsbekwaamheid van deze patiënt bepalen wie het laatste woord heeft inzake de toestemming voor of weigering van een door de hulpverlener voorgestelde interventie. In de regelgeving is deze strekking echter niet systematisch verwerkt. Bovendien bevat zij veel onduidelijke, administratieve en procedurele details. Hierdoor dreigt juridische kennis het handelen van hulpverleners te verkrampen in plaats van te richten. conclusie De grote hoeveelheid ondoorzichtige, inconsequente, al te gedetailleerde, administratieve en procedurele juridische voorschriften met betrekking tot wilsbekwaamheid heeft als risico dat zij de aandacht afleidt van de inhoudelijke strekking van dit begrip. Tijdens relevante wetgevingstrajecten zouden de betrokken beroepsgroepen, waaronder de psychiatrische, S150


moeten pleiten voor heldere en begrijpelijke normering, waarin deze strekking goed tot haar recht komt. De vrije wil gevangen in de MacArthur Competence Assessment Tool? a. vellinga [email protected]

achtergrond Bij het ontbreken van een gouden standaard voor wilsbekwaamheid, zijn in de afgelopen decennia meerdere methoden ontwikkeld om wilsbekwaamheid vast te kunnen stellen (Vellinga e.a. 2004; Okai e.a. 2007). Een van de meest gebruikte methoden is de MacArthur Competence Assessment Tool (Maccat). Het is de vraag in hoeverre meetmethoden, zoals de Maccat, een valide indruk geven van wilsbekwaamheid en in hoeverre meetmethoden een bijdrage in de klinische praktijk kunnen geven bij het bepalen van de wilsbekwaamheid. doel Inzicht geven in de validiteit en betrouwbaarheid van meetmethoden om wilsbekwaamheid vast te stellen methoden Bespreking en analyse van relevante literatuur. resultaten Bij de ontwikkeling van meetmethoden is gebruik gemaakt van jurisprudentie betreffende uitspraken rondom wilsbekwaamheid. Vanuit deze ontwikkeling is er een concept van beslisvaardigheid geconstrueerd. Deze beslisvaardigheid wordt geoperationaliseerd in meetmethoden. Echter: hoe verhoudt zich nu beslisvaardigheid tot wilsbekwaamheid en de vrije wil? Vanuit deze discussie wordt besproken in hoeverre meetmethoden een valide bijdrage kunnen leveren tot het beoordelen van wilsbekwaamheid in de dagelijkse praktijk. conclusie Meetmethoden kunnen een wilsbekwaamheidsbeoordeling in de praktijk ondersteunen, mits men kennis heeft van de betekenis van hetgeen men meet.

s ympos ia

Vrijheid en stimulatie d.a.j.p. denys [email protected]

achtergrond Bert heeft een ernstige dwangstoornis waarvoor hij wordt behandeld met diepe hersenstimulatie. Hij komt tweewekelijks naar het ziekenhuis ter controle waarbij de parameters van de elektrode worden ingesteld door de arts op de afdeling. Bert doet het goed, maar door de klachtenafname verandert zijn houding. Bert, die voordien heel actief en dynamisch was, wordt rustiger en introvert en verandert als persoon. De partner met wie hij dertig jaar was gehuwd, herkent haar man niet meer. Ze vraagt de echtscheiding aan. Bert voelt zich dichter bij zichzelf staan en oorspronkelijker, maar zijn omgeving vindt dat hij dezelfde niet meer is. Wat is de impact van moderne modulatietechnieken op onze autonomie en vrijheid? doel Verhelderen van de relatie tussen autonomie, vrijheid en diepe hersenstimulatie methoden Bespreking en analyse van de relevante literatuur en casuïstiek. resultaten De casus dwingt tot een standpunt waarin het filosofisch debat over autonomie en vrijheid noodzakelijk is. conclusie Specifieke klinische problemen maken een visie op autonomie en vrije wil noodzakelijk. Wilsbekwaamheid: de rol van kennis, emoties en waarden g.a.m. widdershoven [email protected]

achtergrond In de literatuur over wilsbekwaamheid wordt de nadruk veelal gelegd op cognitieve vaardigheden. Het gaat dan over informatie begrijpen, informatie toepassen op de eigen situatie en redeneervermogen. Hier lijkt het motto van het Voorjaarscongres ‘Kennis verplicht’ op een bijzondere wijze te worden toegepast: wilsbekwaamheid is afhankelijk van de kennis van de


patiënt over zijn situatie en vooruitzichten. De afgelopen jaren is kritiek geleverd op deze cognitieve invulling van wilsbekwaamheid. doel Analyseren van verschillende benaderingen van wilsbekwaamheid, met name alternatieven voor de cognitieve benadering. methoden Literatuuronderzoek van Nederlandse en internationale conceptuele en empirische bronnen. resultaten Naast kennis wordt in de literatuur gewezen op het belang van emoties en waarden van de patiënt. Een benadering die het accent legt op emoties beoordeelt of de patiënt de keuze weet in te passen in het eigen handelen en leven, een benadering in termen van waarden richt zich op de vraag of de waarden van de patiënt in evenwicht zijn. conclusie De verschillende benaderingen van wilsbekwaamheid hebben consequenties voor de beoordeling van wilsbekwaamheid en voor het beleid bij wilsonbekwaamheid. Wilsbekwaamheid als normatief begrip g. glas [email protected]

achtergrond Bezinning op wilsbekwaamheid behoort tot het hart van de psychiatrie. Altijd hebben psychiaters moeten beslissen over de vraag of zij patiënten moeten/mogen opsluiten. Het oordeel over de wilsbekwaamheid is een essentieel onderdeel van dit beslissingsproces: verminderde wilsbekwaamheid rechtvaardigt opsluiting, omdat de verminderde bekwaamheid wijst op ziekte, aldus een gangbare gedachtengang. Maar vanuit wiens oogpunt wordt die bekwaamheid vastgesteld? En welke normatieve gezichtspunten spelen hierbij expliciet en/of impliciet een rol? doel Inzicht verwerven in de normatieve aspecten van het oordeel over de wilsbekwaamheid door in te gaan op de verschillende perspectieven (patiënt, professie, maatschappij) van waaruit naar wilsbekwaamheid wordt gekeken. S151

s ympos ia

methoden Conceptuele analyse aan de hand van de relevante literatuur en van casuïstiek. resultaten De verschillende perspectieven zijn niet compatibel en kunnen gemakkelijk met elkaar in botsing komen conclusie In plaats van de bezinning op normatieve aspecten van het wilsbekwaamheidsbegrip te vermijden, dient de psychiatrie een taal en begrippenkader te ontwikkelen waardoor aan de rijkdom van de verschillende aspecten van het wilsbekwaamheidsoordeel recht wordt gedaan.

kingen in patiënten met een niet-affectieve psychose. leerdoel Aan het einde van dit symposium wordt de deelnemer geacht inzicht te hebben in hoe neurobiologische kwetsbaarheid, genetische factoren en cannabisgebruik kunnen bijdragen aan de ernst van de cognitieve beperkingen in patiënten met een niet-affectieve psychose. Het effect van leeftijd van ontstaan op het cognitieve profiel van patiënten met een schizofrenie spectrumstoornis m. van der werf, s. köhler, f. verhey, j. van os [email protected]

S-59 Zoektocht naar de oorsprong van cognitieve beperkingen in niet-affectieve psychose m. van der werf [email protected]

toelichting Patiënten met schizofrenie of andere niet-affectieve psychotische stoornissen, presteren vaak slechter op taken die sociale en neurocognitie meten dan hun gezonde leeftijdsgenoten. De beperkingen zijn aanwezig op vele cognitieve domeinen, maar zijn het duidelijkst op geheugen, aandacht en executieve functies. De cognitieve symptomen zijn vaak al aanwezig voordat de psychose ontstaat en persisteren na remissie van symptomen. Dezelfde cognitieve afwijkingen kunnen in lichtere mate ook bij eerstegraads familieleden worden teruggevonden. Cognitieve beperkingen worden dan ook wel beschouwd als een kernsymptoom van niet-affectieve psychose. De ernst en het patroon van afwijkingen varieert echter sterk tussen patiënten. Onduidelijk is welke factoren bijdragen aan de cognitieve beperkingen en waar verschillen tussen patiënten vandaan komen. De vier onderzoekers in dit symposium zullen ingaan op mogelijke biologische en omgevingsfactoren die ten grondslag zouden kunnen liggen aan de cognitieve beperS152


achtergrond Patiënten met een psychotische stoornis vertonen een breed scala aan cognitieve beperkingen. Deze cognitieve beperkingen worden beschouwd als een van de kernsymptomen van psychose. De mate en ernst waarin patiënten cognitieve afwijkingen vertonen, varieert echter sterk. Vroegontstane psychose wordt verondersteld een ernstigere vorm van de aandoening te zijn die gekenmerkt wordt door ernstige symptomen, een slechtere uitkomst en mogelijk meer cognitieve beperkingen. doel Onderzoeken welke rol de leeftijd van ontstaan van een eerste psychose speelt bij de ernst en het patroon van de geobserveerde cognitieve beperkingen in patiënten met niet-affectieve psychose over de gehele levensspanne. methoden Patiënten (n = 1053) en gezonde controles (n = 631) ondergingen uitgebreid neuropsychologisch en klinisch onderzoek. De associatie tussen leeftijd van eerste psychose (range: 7-86 jaar) en leeftijd-gestandaardiseerde cognitieve testscores werd getest met multipele lineaire regressieanalyses. Mediatie van deze associatie door ziekte en demografische factoren werd formeel getest met een Sobel-test. resultaten Vroegontstane psychose was geassocieerd met slechtere prestaties op direct geheugen (b = 0,011, p = 0,002) en volgehouden aandacht (b = 0,023, p = 0,003). Geen van deze associaties

s ympos ia

bleef significant na toevoegen van demografische en ziektevariabelen. Echter de combinatie van mannelijk geslacht (z = 3,55, p < 0,001), meer negatieve symptomen (z = 1,97, p = 0,05) en hogere dosis antipsychotica (z = 2,19, p = 0,028) verklaarden de meeste variantie in direct geheugen en negatieve symptomen op volgehouden aandacht (z = 1,86, p = 0,06). conclusie De grotere cognitieve beperkingen op direct geheugen en volgehouden aandacht in patiënten met vroegontstane psychose kunnen waarschijnlijk toegeschreven worden aan factoren die indicatief zijn voor een onderliggende kwetsbaarheid die te herleiden is tot de vroege ontwikkeling. Familiale covariatie van neurocognitie en negatieve symptomen bij psychotische stoornissen a. shazad [email protected]

achtergrond Neurocognitieve beperkingen vormen een van de belangrijke kernsymptomen van psychotische stoornissen en zijn vaak geassocieerd met negatieve symptomen. De vraag is of deze associatie door gedeelde etiologische factoren verklaard kan worden. doel Te onderzoeken of siblings (broers en zussen) van patiënten met meer negatieve symptomen, lager scoren op neurocognitietaken. Dit zou betekenen dat dezelfde onderliggende (genetische) factoren een rol spelen bij het ontstaan van cognitieve en negatieve symptomen. methoden In het kader van het Genetic Risk and Outcome of Psychotic disorders (group)-project werden 1040 patiënten en 1030 siblings gerekruteerd. Middels lineaire regressieanalyses werd gekeken naar de associatie tussen 10 neurocognitieve maten en negatieve symptomen bij patiënten (within-patient, cross-trait) en bij siblings en patiënten onderling (cross-sibling, cross-trait). resultaten Informatieverwerkingssnelheid, gemeten met de Digit Symbool Substitutie taak, kwam als belangrijkste voorspeller van


negatieve symptomen naar voren, zowel in de within-patient, cross-trait (ß - 0,20 p < 0,000) als de cross-sibling cross-trait analyses (ß - 0,10 p < 0,000). conclusie Slechtere prestatie van gezonde siblings op neurocognitieve taken is geassocieerd met meer negatieve symptomen bij patiënten. Deze cross-sibling-cross-trait- covariatie kan niet door ziekte gerelateerde confounders verklaard worden en wijst op gedeelde genetischfamiliale kwetsbaarheid tussen neurocognitie en negatieve symptomen. Informatieverwerkingssnelheid blijkt daarbij de meest sensitieve maat te zijn. Verklaringsmodellen worden tijdens de voordracht besproken. Neurocognitie en sociale cognitieprofielen in relatie tot genotypen in psychose c.j.p. simons [email protected]

achtergrond Psychotische stoornissen worden niet alleen stelselmatig in verband gebracht met neurocognitieve afwijkingen, maar zijn ook geassocieerd met stoornissen in de verwerking van sociale informatie. Neurocognitie en sociale cognitie zouden relatief onafhankelijke gebieden van kwetsbaarheid voor psychose zijn. Dit impliceert dat bij beide gebieden verschillende (genetische) oorzakelijke factoren betrokken zijn. doel Het doel van de huidige studie was om te onderzoeken of geselecteerde kandidaat enkel-nucleotide polymorfismen (snp’s) voor schizofrenie geassocieerd zijn met neurocognitie en sociale cognitie. methoden De relatie tussen 150 snp’s in 44 kandidaatgenen en iq en sociale cognitie (affectherkenning, theory of mind)-variabelen werd onderzocht in 801 patiënten met psychose. Replicatie-analyses werden uitgevoerd in 813 broers/ zussen zonder psychose en 420 controlepersonen. resultaten Binnen de patiëntgroep werden 17 significante associaties gevonden tussen snp’s en iq, Zes voor theory of mind en zeven voor affectherkenning, bij een p-waarde van < 0,05. S153

s ympos ia

Voor iq leek er een dosis-respons relatie (patiënten > broers/zussen > controles) in het aantal significante associaties met iq, maar er was weinig overlap in significante genetische associaties tussen de drie groepen. conclusie Het genetische signaal lijkt sterker voor iq dan voor sociale cognitie. Genen die geassocieerd zijn met cognitie zouden ziektespecifiek kunnen zijn. Cognitieve effecten van cannabisgebruik in niet-affectieve psychose j.h. meijer, n. dekker, m.w.j. koeter [email protected]

achtergrond Ondanks aanwijzingen dat psychotische patiënten en hun niet-psychotische familieleden gevoeliger zijn voor de nadelige cognitieve effecten van cannabis, hebben recente studies juist positieve associaties gevonden tussen cannabis en cognitie bij psychose. Deze resultaten zijn in strijd met de negatieve cognitieve effecten van cannabis die beschreven worden in de algemene populatie. doel Onderzoeken van de cognitieve effecten van cannabisgebruik (huidig, lifetime en nooit) en status (patiënt, broer/zus, controle) op cognitief functioneren en of er sprake is van een interactie-effect tussen cannabis en status. methoden Het betreft een cross-sectionele observationele studie waarin 956 patiënten met een psychotische stoornis, 953 niet-psychotische broers/zussen en 554 controles werden getest op algemene cognitie en sociale cognitie. Cannabisgebruik werd vastgesteld met urinescreening en de Composite International Diagnostic Interview (cidi). Mixed-modelregressieanalyses werden uitgevoerd om te corrigeren voor de afhankelijkheid tussen familieleden. Een p-waarde van < ,005 werd aangehouden als grens voor significantie. resultaten Het hoofdeffect van cannabisgebruik, gecorrigeerd voor status en relevante confounders, was significant voor een aantal cognitieve taken. Terwijl huidig - maar niet lifetime S154


cannabisgebruik geassocieerd was met onderprestaties op algemene cognitietaken (verwerkingssnelheid, verbaal leren, werkgeheugen) (es 0,20 0,22), was zowel huidig als lifetime cannabisgebruik geassocieerd met beter presteren op een premorbide iq-taak en sociale cognitietaken (emotieherkenning en gezichtsherkenning) (es 0,14 - 0,22). conclusie Deze studie vindt kleine en voorbijgaande negatieve effecten van cannabisgebruik op algemene cognitie die hetzelfde zijn in psychotische patiënten, broers/zussen en in controles. Het beter presteren op premorbide iq en sociale cognitie bij patiënten is mogelijk te verklaren vanuit een andere ontstaansgeschiedenis van psychose. Patiënten die onder cannabisgebruik psychotisch zijn geworden, lijken deel uit te maken van een subgroep met een lagere kwetsbaarheid voor psychose, wat ook blijkt uit betere scores op de maat voor premorbide sociale aanpassing.

S-60 Van A van autisme tot Z van zorg: implementatie van kennis uit richtlijnen in de praktijk l.w. ten hoopen, k. greaves-lord [email protected]

toelichting Herkenning, diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek bij autismespectrumstoornissen (ass) zijn gecompliceerd door de grote variatie in kernsymptomen, comorbiditeit, cognitief functioneren en beloop en een onscherpe ondergrens. In richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van ass worden concrete suggesties aangedragen voor gebruik van diverse instrumenten en middelen, maar hoe kunt u deze kennis aanwenden in de klinische praktijk en sluit dit ook aan bij de dsm-5?

s ympos ia

In dit symposium laten clinici van diverse instellingen instrumenten en middelen voor screening, diagnostiek en behandeling van ass in verschillende levensfasen de revue passeren, in een poging om vanuit wetenschappelijke bevindingen een vertaalslag te maken naar de alledaagse praktijk. leerdoel Aan het eind van dit symposium heeft de deelnemer een overzicht van diverse instrumenten en middelen die in de praktijk kunnen worden ingezet voor screening, diagnostiek en/of behandeling van autismespectrumstoornissen (ass), niet alleen bij jonge kinderen maar ook bij adolescenten en volwassenen. Heterogeniteit binnen ass als obstakel voor diagnostiek, zorg en onderzoek k. greaves-lord [email protected]

achtergrond De definitie van het concept autisme is met de jaren verbreed. Met de invoering van de dsm-iv werd het mogelijk om ook ‘mildere’ gevallen te diagnosticeren. Hiermee kwam er erkenning en zorg voor een groep kinderen die mildere, maar desondanks toch zeer beperkende, autistische symptomen vertoont. De keerzijde van deze positieve ontwikkeling is dat de ondergrens van het autismespectrum is gezakt en vervaagd. Hiermee is de heterogeniteit binnen het autismespectrum toegenomen op het niveau van kernsymptomen, maar ook op diverse andere niveaus. Deze heterogeniteit compliceert de diagnostiek, maar leidt ook tot kritische vragen naar rechtvaardiging van zorg en bemoeilijkt biologisch onderzoek (Happé & Ronald 2008). doel Het bieden van een actueel kader met betrekking tot landelijke en internationale ontwikkelingen, zoals diagnostische richtlijnen en de dsm-5. Dit kader dient als voorzet voor de volgende presentaties over screening, diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen (ass) in de verschillende levensfasen.


methoden In deze inleiding wordt een overzicht gegeven van de heterogeniteit binnen ass op diverse niveaus aan de hand van de praktijk en wetenschappelijke inzichten, waarbij de zogenaamde fractioning approach (Happé & Ronald 2008) aan bod komt. Ofwel de theoretische driedeling in sociale interactieproblemen, communicatieproblemen en stereotype gedragingen met zowel genetische als contextuele kaders van symptomatologie. resultaten Vanuit verschillende invalshoeken kan de heterogene groep ass beschouwd worden en aanknopingspunten bieden voor screening, diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek. De variatie in kernsymptomen, comorbiditeit, cognitief functioneren en beloop dragen niet alleen bij aan de heterogeniteit, maar kunnen ook aanknopingspunten bieden voor de praktijk en wetenschappelijk onderzoek. conclusie De fractioning approach biedt aanknopingspunten aan het wetenschappelijk onderzoek, maar ook aan de diversiteit van ass en de onderbouwing van behandeling. Een ontwikkelingsperspectief is hierbij onontbeerlijk. Alle volgende presentaties zullen op een of meer van de genoemde aspecten ingaan. Vroege detectie van autismespectrumstoornissen met behulp van de Early Screening of Autistic Traits e. van daalen [email protected]

achtergrond Vroege detectie van een stoornis heeft als primair doel het ontwikkelen van interventie gericht op verminderen of voorkomen van ziekte (Dawson 2008). doel Met het screeningsonderzoek sociale ontwikkeling (soso) werd in de provincie Utrecht beoogd autismespectrumstoornissen (ass) vroeg in het tweede levensjaar te detecteren. methoden Deze screening op ass vond plaats op populatieniveau.

S155

s ympos ia

resultaten Uit onderzoek bleek dat een screening op ass binnen de algemene bevolking op de leeftijd van 14 maanden haalbaar, maar weinig efficiënt is. Het aantal gedetecteerde kinderen met ass is laag in vergelijking met het aantal verwachte kinderen en het aantal gedetecteerde kinderen met een andere ontwikkelingsstoornis, de vals-positieven voor ass, is hoog. Op grond daarvan is aan te raden te screenen op ass in een groep kinderen met verhoogd risico. Om te bepalen of kinderen behoren tot een hoogrisicogroep van kinderen met problemen in de sociale ontwikkeling, is een aantal alarmsignalen ontwikkeld voor kinderen tussen een en drie jaar oud. Als een van die alarmsignalen aanwezig is, kan een arts op een consultatiebureau besluiten te kiezen voor een specifieke screening op ass, bijvoorbeeld met de Early Screening of Autistic Traits (esat). Vervolgens is het van belang te weten hoe diagnostiek uitgevoerd moet worden bij jonge kinderen die onderzocht worden op verdenking van ass. conclusie Screening en diagnostiek bij jonge kinderen met achterstanden in de sociale ontwikkeling is essentieel. Daarbij is het belangrijk om te kijken naar de bruikbaarheid van instrumenten zoals genoemd in de richtlijnen en de bruikbaarheid van bestaande en voorgestelde instrumenten voor classificatie. Screenen naar autismespectrumstoornissen op de schoolleeftijd met behulp van de Child Behavior Checklist p. so, p.f.a. de nijs [email protected]

achtergrond Goede diagnostiek van autismespectrumstoornissen (ass) neemt veel tijd in beslag. Daarom is een goed screeningsinstrument belangrijk. De Child Behavior Checklist (cbcl) 6-18 wordt al veel gebruikt als algemeen screeningsinstrument. In de leeftijdsgroep anderhalf tot vijf jaar is de cbcl bruikbaar gebleken om te screenen op ass door gebruik van de schalen With drawn en Pervasive Developmental Problems. S156


Twee recente onderzoeken (Biederman e.a. 2010; Ooi e.a. 2010) vonden dat de syndroomschalen Withdrawn/Depressed, Social Problems en Thought Problems (eventueel opgeteld tot het zogenaamde cbcl-asd profile) van de cbcl 6-18 gebruikt konden worden om een groep kinderen met ass te onderscheiden van groepen kinderen met andere kinderpsychiatrische problemen of van kinderen uit de algemene bevolking. Bovendien construeerden Ooi e.a. een asd-schaal van negen items uit de cbcl, met redelijke specificiteit en goede sensitiviteit binnen hun populatie. doel Te onderzoeken of de cbcl 6-18 syndroomschalen en/of de nieuwe asd-schaal van de cbcl 6-18 ook in Nederland bruikbaar zijn als screening voor ass. methoden In een grote groep kinderen (n = 1798) onderzocht op de polikliniek kinderen jeugdpsychiatrie van het Erasmus mc, opgedeeld in kinderen met ass (n = 478), kinderen met internaliserende stoornissen (n = 556), kinderen met externaliserende stoornissen (n = 619) en kinderen zonder diagnose (n = 145), aangevuld met een groep kinderen uit de algemene bevolking (n = 1516), worden de voorspellende waarde en een eventuele cut-offwaarde bepaald van de asd-schaal en van het cbcl-asd-profile. resultaten De resultaten zullen op het congres worden gepresenteerd. conclusie De cbcl 6-18 kan ook in Nederland gebruikt worden voor het screenen op ass. De plaats van de Vragenlijst Inventarisatie van Sociaal gedrag bij Volwassenen (vis-v) in het diagnostisch proces van autismespectrumstoornissen e.h. horwitz [email protected]

achtergrond Casefinding is in de recente richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie ‘Diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen’ benoemd als een eerste stap in het diag-

s ympos ia

nostisch proces. Bij volwassenen zijn er enkele vragenlijsten die de clinicus in deze fase van de diagnostiek kunnen ondersteunen. doel Onderzoek naar bruikbaarheid van casefinding ondersteunende vragenlijsten voor autismespectrumstoornissen (ass) bij volwassenen. methoden Een lijst die daarvoor in aanmerking komt, is de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag bij volwassenen (vis-v). Dit is een instrument gericht op het inventariseren van gedragsproblemen die kenmerkend zijn voor met name mildere vormen van ass. Het betreft een ‘volwassen hertaling’ van de vis-k(inderen) (Luteijn e.a. 1998; Hartman e.a. 2006). Zowel van de vis-k als van de vis-v is recent een gereviseerde versie ontwikkeld om zo de continuïteit en differentiatie in de problematiek van kinderleeftijd tot volwassenheid in kaart te kunnen brengen. Bij de vis-v betreft dit zowel een zelfscorelijst als een versie in te vullen door anderen uit de directe omgeving van de betrokkene. resultaten In deze presentatie zal een overzicht worden gegeven van de casefinding ondersteunende vragenlijsten voor ass bij volwassenen. Er wordt ingegaan op het nut van vragenlijsten in het diagnostisch proces. De eerste bevindingen van het recent afgeronde multicenteronderzoek naar de psychometrische kwaliteiten van de vis-v zullen worden gepresenteerd en nader toegelicht. conclusie De conclusies zullen aan de hand van de resultaten worden getrokken. Autisme Diagnostisch Observatatie Schema (ados) als onderdeel van het diagnostiektraject en onderzoeksresultaten van een vervolgstudie e.c. van doorn, s.c. louwerse [email protected]

neemt het Autisme Diagnostisch Observatatie Schema (ados) een belangrijke plaats in bij de diagnostiek van ass. De ados is een semi-gestructureerd observatie-instrument dat kan worden afgenomen bij kinderen, jongeren en volwassenen met een vermoeden van een ass. Tijdens de ados worden verschillende situaties gecreëerd waarin sociaal, communicatief en stereotiep gedrag worden uitgelokt. De scores op de ados worden gebaseerd op dit gedrag en maken onderscheid tussen autisme, ass (waaronder pdd-nos) en geen ass. doel Implementatie van de ados als standaardinstrument bij vermoeden van ass in het diagnostisch traject van een instelling. Daarnaast het beloop van scores op de ados van kindertijd tot in de adolescentie in kaart brengen. methoden Er wordt een systematische vergelijking gemaakt tussen de ados-scores en de observaties uit de standaard gebruikte kindinterviews. Tevens worden de ados-scores van 100 kinderen van 6 tot en met 12 jaar oud vergeleken met hun scores zes jaar later. resultaten Implementatie van de ados betekent voor individuele professionals dat ze een nieuwe manier van observeren en interviewen aanleren naast het eigen vormgegeven (en zo vertrouwde) klinisch interview. Voor de instelling betekent het dat men moet investeren in de opleiding van medewerkers en het opbouwen en onderhouden van een panel van beoordelaars. Vanuit de praktijkervaring met ados-opleiding, -training en -diagnostiek wordt toegelicht wat de kosten en de baten zijn van implementatie van de ados. Tevens zullen onderzoeksgegevens worden gepresenteerd van een vervolgstudie onder 100 kinderen die op de polikliniek kinderen jeugdpsychiatrie van het Erasmus mc op de basisschoolleeftijd met behulp van de ados werden onderzocht en zes jaar later opnieuw. conclusie De conclusies zullen aan de hand van de resultaten worden getrokken.

achtergrond In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie over diagnostiek en behandeling bij kinderen en jongeren met een autismespectrumstoornis (ass),


S157

s ympos ia

Autisme en persoonlijkheid a. van der sijde, j.p.w.m. teunisse [email protected]

achtergrond In de afgelopen decennia is de belangstelling voor de persoonlijkheid van mensen met autisme beperkt geweest. Vraag is of in het in kaart brengen van de persoonlijkheid van mensen met een autismespectrumstoornis (ass) een bijdrage aan diagnostiek en behandeling kan bieden. In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie wordt hieraan geen aandacht besteed. doel Nagaan of mensen met ass qua persoonlijkheid verschillen van de normpopulatie en onderzoeken of er een samenhang is tussen persoonlijkheidskenmerken en de ernst van de autismesymptomen en of er een relatie bestaat tussen cognitieve stijlkenmerken, psychologisch welbevinden en persoonlijkheidskenmerken. methoden Bij ongeveer 100 cliënten met ass in de leeftijd van 15 tot 25 jaar werd met behulp van de neo-ffi-persoonlijkheidsvragenlijsten gekeken naar de verdeling van de big five persoonlijkheidstrekken en hoe deze verdeling verschilt van de normpopulatie. Vervolgens is onderzocht of de persoonlijkheidstrekken of -profielen van personen met ass geassocieerd zijn met de waargenomen variatie in de expressie van autismesymptomen, gerelateerde cognitieve stijlen en psychologisch welbevinden. resultaten De scores van de vijf persoonlijkheidsdomeinen bij mensen met ass wijken af van de normscores. Latente klasse-analyse resulteerde in twee persoonlijkheidsklassen; een met een gemiddeld profiel en een met een afwijkend profiel. De persoonlijkheidsprofielen bleken geen relatie te hebben met de onderzochte cognitieve stijlkenmerken of met de ernst van de symptomatologie zoals die door de psychiater werd beoordeeld. De persoonlijkheidsprofielen bleken wel een voorspeller van de ernst van de door hen zelf waargenomen autismesymptomen en de mate van psychologisch welbevinden. conclusie Mensen met ass laten zich S158


kenmerken door twee verschillende persoonlijkheidsprofielen. Of deze klassen een prognostische waarde hebben ten aanzien van behandeling, het niveau van maatschappelijk functioneren en kwaliteit van leven is niet bekend. Verder onderzoek is noodzakelijk. Betekenis van neuropsychologisch onderzoek in de diagnostiek van autismespectrumstoornissen bij kinderen m.l.j.m. eussen [email protected]

achtergrond In richtlijnen over autismespectrumstoornissen (ass) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie wordt aandacht besteed aan iq, intelligentieprofiel en aan neuropsychologische disfuncties. Bij het interpreteren van neuropsychologisch onderzoek wordt voorzichtigheid en terughoudendheid bepleit. In de alledaagse praktijk worden er echter soms relatief makkelijk conclusies verbonden aan de uitslagen van neuropsychologisch onderzoek. doel Bespreken welke betekenis neuropsychologische parameters hebben voor diagnostiek, prognose en het voorspellen van behandelresultaat bij ass. Welke conclusies zijn te trekken uit neuropsychologisch onderzoek bij ass? Zijn deze endofenotypes te gebruiken voor rechtstreekse toepassing in diagnostiek? methoden Deels aan de hand van literatuur en deels aan de hand van eigen onderzoek worden de volgende neuropsychologische parameters beschouwd: executieve functies (ef), zwakke (weak) centrale coherentie (wcc) oftewel versterkte detailwaarneming, theory of mind (ToM) en de verhouding gezichts-/emotieherkenning ten opzichte van objectherkenning. resultaten Executieve functies (ef) zijn ook verstoord bij diverse andere kinderpsychiatrische aandoeningen en ef hangen sterk samen met comorbiditeit. ToM hangt sterk samen met ontwikkelingsniveau en met het cognitieve niveau. Voor het meten van centrale coherentie bestaat geen gouden standaard en sensitiviteit/

s ympos ia

specificiteit zijn matig. Op taken voor detailwaarneming functioneren kinderen met ass beter dan mensen met een neurotypische ontwikkeling. Dat maakt deze taken wetenschappelijk interessant. Gezichtsherkenning versus objectherkenning is lastig te operationaliseren en de rol van stress, arousal en sociale angst verdient nadere studie. In eigen empirisch onderzoek wordt in een grote groep kinderen (n = 139) bekeken in hoeverre scores op neuropsychologische parameters correleren met de ernst van autisme, met gedragsdomeinen en met comorbide symptomen. conclusie Momenteel kunnen uitslagen van neuropsychologisch onderzoek niet doorslaggevend zijn voor diagnose. Gegevens moeten steeds in verband gebracht worden met gegevens uit andere bronnen. Wetenschappelijk gezien is verdere verdieping gewenst en nuttig, bijvoorbeeld op gebied van emotie- versus objectherkenning en op het gebied van centrale coherentie. Psychoseksualiteit bij jongeren met een autismespectrumstoornis: de Ik Puber-training l.p. dekker, e. van der vegt, n. tick, a. maras [email protected]

achtergrond Tijdens de puberteit vinden er veel veranderingen plaats waar jongeren met autismespectrumstoornissen (ass) vaak moeite mee hebben. De lichamelijke ontwikkeling verloopt zoals bij anderen, terwijl zij op sociaal-emotioneel gebied vaak achterblijven. Dit kan leiden tot onbevredigde verlangens naar relaties en intimiteit, maar ook tot grensoverschrijdend gedrag en slachtofferschap. Helaas is gedegen wetenschappelijk onderzoek op dit gebied slechts beperkt voorhanden. doel Naast een onderzoek naar de psychoseksuele ontwikkeling van jongeren met ass in het Erasmus mc, vindt momenteel bij Yulius onderzoek plaats naar de effectiviteit van een bij deze ggz-instelling ontwikkelde Ik Puber-training, die jongeren met ass begeleidt in hun psychoseksuele ontwikkeling.


methoden Middels voor- en nametingen wordt de effectiviteit van deze training gemeten met behulp van een speciale vragenlijst naar psychoseksuele ontwikkeling, de Teen Transitions Screen, met thema’s als lichamelijke ontwikkeling, vriendschap, liefde en toekomstdromen, naast gestandaardiseerde lijsten (srs, cbcl, cbsa) en andere instrumenten (ados-g, adi-r, familiekenmerken). Ook wordt er een kennistoets op het gebied van psychoseksualiteit bij de jongeren afgenomen. resultaten Voorlopige resultaten laten zien dat de ouders weinig kennis lijken te hebben over de psychoseksuele en puberteitsontwikkeling van hun kind, terwijl zij zich wel veel zorgen maken, vooral met betrekking tot weerbaarheid en mogelijkheden tot een relatie. De jongeren zelf tonen beperkte kennis op het gebied van psychoseksualiteit en lijken vaardigheden te missen om hun psychoseksuele behoeften vorm te kunnen geven. Kwalitatief evalueren ouders en jongeren de Ik Puber-training als positief. Op korte termijn worden meer (kwantitatieve) resultaten verwacht. conclusie Tot op heden is beperkte kennis aanwezig over de psychoseksuele ontwikkeling van jongeren met een autismespectrumstoornis. Voorlopige resultaten van het huidige onderzoek geven aan dat deze jongeren en hun ouders problemen en zorgen ondervinden op dit gebied en dat de Ik Puber-training hier mogelijk een rol in kan spelen.

S-61 Een nieuw licht, een ander gezicht: kwalitatief onderzoek in de psychiatrie a.m. ruissen, g.a.m. widdershoven, t.a. abma [email protected]

toelichting Kwalitatief onderzoek is relatief nieuw in de psychiatrie. Het onderscheidt S159

s ympos ia

zich van kwantitatief onderzoek door het gebruik van inductie om tot nieuwe theorievorming te komen, in plaats van dat vooraf opgestelde hypotheses getoetst worden. Daarbij worden onder andere het semi-gestructureerde interview, participerende observatie- en focusgroepen gebruikt. Kwalitatief onderzoek kan tot meer participatie leiden en via participatie tot eigenaarschap. Betrokkenen zijn niet alleen bron van algemene data, maar kunnen hun ervaringen naar voren brengen in bijvoorbeeld interactieve vormen van onderzoek (focusgroepen, patiënt als medeonderzoeker). Regelmatig wordt een combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek gezocht, de zogenaamde mixed-methods. Na een korte inleiding over kwalitatief onderzoek wordt in deze sessie de meerwaarde getoond van dit type onderzoek voor de psychiatrie aan de hand van zeven voorbeelden. Er wordt afgesloten met een forum met alle sprekers waarin deelnemers vragen kunnen stellen en hun eigen onderzoeksplannen bespreken. leerdoel Na de sessie heeft de deelnemer inzicht in de voor- en nadelen van (vormen van) kwalitatief onderzoek, kent de deelnemer de meerwaarde van kwalitatief onderzoek voor de psychiatrie en weet de deelnemer enkele voorbeelden te noemen van kwalitatief onderzoek in de psychiatrie. Inleiding kwalitatief onderzoek

dacht voor dit type onderzoek blijkt ook uit het toenemend aantal publicaties in vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften zoals bmj en jama. doel Verhelderen wat kwalitatief onderzoek is en wat de meerwaarde ervan kan zijn voor de psychiatrie. methoden Inleidende voordracht. resultaten De meest gebruikte methoden in kwalitatief onderzoek zijn het interview, de (participerende) observatie, focusgroepen en de documentanalyse. Naast een puur kwalitatief design zien we ook steeds vaker zogenaamde mixed-methods designs waarin zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden worden gebruikt. Kwalitatief onderzoek wordt dan bijvoorbeeld ingezet (vooraf) ter voorbereiding van kwantitatief onderzoek zoals het ontwikkelen van een vragenlijst, of (achteraf) om kwantitatieve onderzoeksresultaten beter te begrijpen. In aanloop op een aantal concrete voorbeelden van kwalitatief onderzoek in de psychiatrie wordt een algemene inleiding gegeven over de ins en outs van kwalitatief onderzoek (aard ervan, theorie en stromingen, methoden en technieken van dataverzameling en analyse, kwaliteitscriteria, uitdagingen in psychiatrisch onderzoek). conclusie Kwalitatief onderzoek heeft voor- en nadelen. Het heeft meerwaarde voor de psychiatrie vanwege het exploratieve en participatoire karakter.

t.a. abma [email protected]

achtergrond Kwalitatieve onderzoeksmethoden worden de afgelopen jaren steeds vaker toegepast in de onderzoekspraktijk van de gezondheidszorg. Onderwerpen als de beleving van ziekte of de arts-patiëntcommunicatie lenen zich nu eenmaal beter om met kwalitatieve methoden onderzocht te worden. Ook in evaluatieonderzoek (van bijvoorbeeld interventies) wordt steeds meer gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. De groeiende aan-

S160


Wilsbekwaamheid in de psychiatrie: een onderzoek bij patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis a.m. ruissen [email protected]

achtergrond Geïnformeerde toestemming is alleen geldig als het gegeven wordt door een wilsbekwame patiënt. Wilsbekwaamheid is echter een ingewikkeld concept. Naast het begrijpen van informatie is ook het waarderen daarvan relevant. Mensen met een obsessieve-

s ympos ia

compulsieve stoornis hebben in sommige gevallen, met name als er sprake is van beperkt ziekteinzicht, ernstige beperkingen op verschillende levensgebieden, die door hen vaak ambivalent worden gewaardeerd. Door de invoering van de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg zal het begrip wilsbekwaamheid belangrijker worden. doel Het doel van deze studie is het concept wilsbekwaamheid te verhelderen bij mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis om uiteindelijk bouwstenen voor een praktische richtlijn te kunnen formuleren. methoden Het onderzoek betreft een empirisch ethische studie met individuele en groepsinterviews met alle betrokken partijen (artsen, patiënten, familie) afgewisseld met bestudering van theorie en literatuur. resultaten Tijdens het symposium worden enkele voorlopige uitkomsten van de voorbereidende fase van het onderzoek gepresenteerd. conclusie Een conceptuele analyse en een verheldering van het begrip zal leiden tot een concept van wilsbekwaamheid dat beter aansluit bij het wereldbeeld en de problematiek van psychiatrische patiënten. Kennis over de invloed van kennis: de rol van genen in de ervaringskennis van mensen met een bipolaire aandoening i. baart [email protected]

a c h t e r g r o n d Genomicsonderzoek brengt nieuwe kennis over psychiatrische aandoeningen. Weliswaar nog zonder resultaten voor de praktijk, maar wel met gevolgen voor de omgang met en beeldvorming over psychiatrische aandoeningen. De vraag is hoe het genomicsonderzoek het discours van mensen met een psychiatrische aandoening mee vormgeeft en wat mogelijk de gevolgen zijn voor hun omgang ermee en hun identiteit.


doel Kennis vergaren over verklaringen van mensen met een bipolaire aandoening voor de aandoening, hun omgang met de aandoening en hun identiteit en nagaan op welke wijze genomics (of ‘genen’ ) daarin voorkomt en welke rol deze speelt. methoden Zeven focusgroepinterviews met 40 mensen met een bipolaire aandoening (leden van de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen) zijn gehouden over: de door hen waargenomen oorzaak van de aandoening, de manier van omgaan ermee en de betekenis ervan voor wie zij zijn. resultaten Het merendeel van de respondenten ziet de oorzaak van de aandoening als multifactorieel. Twee verschillende discours zijn te onderscheiden, met twee verschillende centrale concepten in ziekteverklaringen: ‘ziekte’ en ‘kwetsbaarheid’. De rol van genen en niet-biologische componenten in de aandoening wordt in de twee discours verschillend vormgegeven. Ook het zelfmanagement wordt verschillend beschreven en verschillende identiteiten worden geconstrueerd. conclusie De verschillende discours van de respondenten lijken gerelateerd aan verschillen in benaderingen binnen het psychiatrisch genomicsonderzoek. Een aantal scenario’s voor wat genomics in de toekomst voor mensen met een bipolaire aandoening kan betekenen, is mogelijk. Gedwongen detox: motivatie door drang en dwang a.h.g. van elteren [email protected]

achtergrond Op een gesloten psychiatrische afdeling startte men de ontwikkeling van een nieuwe behandelaanpak die in ethisch en juridisch opzicht gevoelig lag. Men wilde door gedwongen detoxificatie van patiënten met een rechtelijke machtiging (rm), een basis creëren voor diagnose en behandeling. Deze ontwikkeling is middels een responsieve evaluatie ondersteund.

S161

s ympos ia

doel Evaluatie doelstellingen: 1. intern ondersteunen van ontwikkeling en 2. beschrijven van bedoelde en onbedoelde effecten van de aanpak. methoden Responsieve evaluatiemethode, in combinatie met actieonderzoeksmethoden. Centraal staat het faciliteren van reflectie en dialoog met direct betrokkenen. Dat waren verpleegkundigen, behandelaren, management en ook cliënten en hun familie. Gewerkt is met een ingebedde evaluatiebenadering: gedurende anderhalf jaar is de evaluator enkele dagen per week op de afdeling aanwezig geweest en heeft binnen de dagelijkse routines en overleggen op de afdeling gewerkt. Daarnaast zijn ook verschillende interviews, homogene focusgroepen en heterogene focusgroepen georganiseerd. resultaten Primaire projectdoelstellingen zijn haalbaar gebleken: ‘grip op de chaos’ en ‘patiënten drugsvrij krijgen om cleane diagnose te stellen’. Secundaire doelstellingen: diverse patiënten naar huis of geschiktere zorgsetting, langetermijneffecten onduidelijk. Sociale effecten: sociale omgang patiënten onderling, naar ouders en naar staf. Ouders tevreden. Cultuurverandering van ‘beheersen naar behandelen’. conclusie Dwang in de psychiatrie is altijd omstreden en moet dat ook blijven. Maar soms is het te prefereren boven continuering van een situatie zonder perspectief voor patiënten en zorgverleners. Kwalitatief onderzoek naar suïcides op opnameafdelingen van ggnet j. sitvast [email protected]

achtergrond Op twee opnameafdelingen bij ggnet (psychische, psychosociale en psychiatrische ondersteuning in Gelderland) deden zich in korte tijd meerdere suïcides voor van cliënten.

S162


doel Het vaststellen of er een verband bestaat tussen de individuele suïcides: een aspect of patroon dat deze suïcides mogelijk met elkaar gemeen hebben en dat het vóórkomen van de suïcides niet noodzakelijkerwijs hoeft te verklaren (onderzoek hiernaar is al uitputtend gedaan), maar wel mogelijk een aanknopingspunt is voor verbetering van de kwaliteit van zorg. methoden We hebben een open exploratief kwalitatief onderzoek gedaan met hulp van semi-gestructureerde interviews waarbij we de gespreksitems ontleend hebben aan een vooraf gedaan dossieronderzoek. Per casus (de individuele suïcide) werden alle betrokken partijen afzonderlijk geïnterviewd: familie, verpleging, behandelaar en eventueel anderen. De data werden op betekenispatronen geanalyseerd in een iteratief proces van vergelijking: across cases, within cases. resultaten Er is geen directe relatie aangetroffen tussen het professioneel handelen en de incidentie van suïcide. Wel werden in het contact tussen hulpverleners en familie aanwijzingen gevonden dat de communicatie soms tekortschoot, zodat verwachtingen ten aanzien van de behandeling niet realistisch waren. Hulpverleners van hun kant hebben soms kansen gemist familie als bondgenoot aan hun kant te krijgen en bleven daardoor mogelijk verstoken van waardevolle informatie. Dit heeft ook zijn repercussies op de mogelijkheden van het op maat aanbieden van hulp aan cliënten bij het vinden van een perspectief en het bevorderen van hoop. Daarvoor ontbraken specifieke strategieën. Ook het activiteitenaanbod was te weinig op maat daarop toegespitst. conclusie Het onderzoek belichtte een aantal verbeterpunten betreffende de communicatie met de familie, het ontbreken van strategieën van het bevorderen van hoop en de afstemming op maat van het activiteitenaanbod. Deze aspecten zijn vertaald naar aanbevelingen. In de voordracht zullen we hiervan verslag doen.

s ympos ia

Empirisch ethisch onderzoek aan de hand van de metafoor van het voetbalspel e. landeweer [email protected]

achtergrond In de afgelopen jaren is er op diverse afdelingen van ggz-instellingen gestart met dwangreductieprojecten. Met gerichte aandacht voor het verminderen van separeertoepassingen, werd ingezet op veranderingen in cultuur, structuur en werkwijze op de afdelingen. Onderzoekers van het vu medisch centrum, afdeling Metamedica, volgden en ondersteunden diverse projecten van ggz-instellingen. Daarbij werd aandacht besteed aan het veranderingsproces vanuit moreel perspectief. Op responsieve wijze werd gekeken welke waarden leidend waren en in hoeverre deze pasten in een perspectief op goede zorg dat dwangreductie nastreeft. Aan de hand van casuïstiek en metaforen werden impliciete waarden en normen van verschillende betrokkenen expliciet gemaakt en in dialoog gebracht ten einde mogelijkheden voor dwangreductie te genereren. doel Reflectie en participatie genereren bij betrokkenen rond het dwangreductieproject ten einde gezamenlijk handen en voeten te geven aan het dwangreductieproject. methoden Responsieve evaluatiemethodologie vanuit ethisch perspectief. resultaten Op een gesloten afdeling was de leidende cultuur onder zorgverleners dat veiligheid de centrale en belangrijkste waarde was. Hierdoor beschouwden betrokkenen het verminderen van separaties niet mogelijk of realistisch. Aan de hand van de metafoor van het voetballen werd samen met de betrokkenen geanalyseerd wie welke rol in het spel had en welke strategieën werden gevoerd. Hieruit kwam naar voren dat de gebruikte strategie defensief was, terwijl als ideaal een offensieve strategie werd ervaren. Op deze wijze werd de invulling en betekenis van de waarde veiligheid in een nieuw licht bekeken en geëvalueerd.


conclusie Door het faciliteren van dialooggesprekken over centrale waarden en knelpunten is het mogelijk om impliciete betekenissen boven tafel te krijgen en impasses ten aanzien van ambities, zoals het verminderen van dwangtoepassingen, te doorbreken. Veranderingsprocessen kunnen worden gestimuleerd door op de werkvloer interpretaties en betekenissen van waarden als veiligheid en goede zorg expliciet te maken en te vergelijken. ‘Dit wordt weer een separeerklant.’ Reflectie vanuit de dubbelrol van onderzoeker en verpleegkundige y. voskes [email protected]

achtergrond De afgelopen jaren zijn ggz-instellingen gestart met projecten om dwang te reduceren. Onderzoekers van het vu medisch centrum, afdeling Metamedica, deden onderzoek naar dwangreductie binnen verschillende ggzinstellingen en formuleerden aanbevelingen. De implementatie daarvan blijkt echter niet eenvoudig gezien de beheersingscultuur en routines in instellingen. De onderzoeker, die tevens verpleegkundige is, keerde daarom voor een maand terug op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Ze vroeg zich af of zij de gedane onderzoeksaanbevelingen in de praktijk kon brengen. Gedurende de weken op de afdeling maakte zij aantekeningen. doel Het verminderen van dwang in de psychiatrie rekening houdende met de beheersingscultuur en routines in instellingen. methoden Om de kennis en ervaring van de onderzoeker/verpleegkundige te beschouwen is er gebruik gemaakt van de auto-etnografische benadering. Door deze autobiografische methode wordt de eigen ervaring van de onderzoeker en tevens verpleegkundige kritisch bereflecteerd en verbonden met de ruimere organisatorische en culturele context.

S163

s ympos ia

resultaten Tijdens het werk als verpleegkundige, wordt Hans opgenomen. De crisisdienst meldde dat Hans agressief was, hij was door vier politiemannen op de brancard van de ambulance vastgebonden. Hans schreeuwde, schold en was bedreigend. Andere verpleegkundigen zeiden: ‘Dit wordt weer een separeerklant.’ Echter door geduld te hebben, contact te maken en in te gaan op de behoeften van de cliënt, werd Hans niet gesepareerd. De communicatieve werkwijze week af van hoe de verpleegkundige eerder handelde in vergelijkbare situaties; destijds had zij voornamelijk oog voor de veiligheid. conclusie Door de onderzoeksresultaten en de eigen ervaring van de onderzoeker/verpleegkundige worden handvatten geboden voor het verminderen van dwang. Om dwang te kunnen reduceren, is afstand en reflectie op de eigen praktijk van belang. In de presentatie wordt zowel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang als het belang van de reflectie op (eigen) ervaringen. Het idee dat jarenlange werkervaring een pre is, wordt in perspectief geplaatst. Moreel beraad: betere (zelf)zorg? m. stolper [email protected]

achtergrond Steeds meer zorginstellingen in Nederland gebruiken moreel beraad als instrument om te reflecteren op wat goede zorg is. De Moreel Beraad Groep van het vumc heeft de afgelopen jaren onderzoek gedaan naar onder andere de manier waarop moreel beraad wordt ingezet en betekenis krijgt in de psychiatrie. doel In een zesjarig Moreel Beraad-project in een ggz-instelling in het zuiden van het land hebben verschillende hulpverleners (diverse disciplines) ervaring opgedaan met moreel beraad. Door middel van interviews is gekeken naar op welke manier moreel beraad van invloed is geweest op het dagelijks handelen van deze deelnemers van moreel beraad. Verder zijn de geïnterviewden gevraagd naar hun betekenis van moreel S164


competent handelen en de manier waarop dit volgens hen vorm krijgt in de praktijk. methoden Een kwalitatieve studie waarbij gebruik is gemaakt van de responsieve methodologie. In moreel beraad krijgt dit vorm door alle groepen van mensen te betrekken wiens belang in het geding is, de betrokkenen rond het morele probleem. In het onderzoek heeft dit vorm gekregen door de groep mensen te betrekken die nauw betrokkenen zijn geweest in de vormgeving en monitoring van moreel beraadprojecten en deel hebben genomen aan een reeks moreel beraadbijeenkomsten. resultaten Het blijkt dat de deelnemers van moreel beraad uiteenlopende behoeften hebben en daarom moreel beraad ook op verschillende manier inzetten. Dit heeft onder andere te maken met de thematiek die men tegenkomt in het werk en de manier waarop men in het werk staat. conclusie De functie die moreel beraad heeft is persoonlijk en verschillend. Daarnaast blijkt dat het ontwikkelen van (morele) competenties niet een duidelijk afgebakend leertraject is met een eenduidig doel. De vraag is of moreel beraad een individueel gerichte ondersteuning zou moeten zijn, of dat zij meer een ondersteunende rol in een team zou moeten spelen. Forum g.a.m. widdershoven, t.a. abma, i. baart, a.m. ruissen, j. sitvast, e. landeweer, a.h.g. van elteren, m. stolper, y. voskes [email protected]

achtergrond De presentaties zijn voorbeelden van kwalitatief onderzoek in de psychiatrie. Deelnemers zouden hierover vragen kunnen hebben of hebben misschien zelfs eigen plannen richting kwalitatief onderzoek. doel Deelnemers kunnen vragen stellen en hun eigen onderzoeksplannen voorleggen. methoden Forumdiscussie met alle sprekers uit dit symposium.

s ympos ia

resultaten Deelnemers krijgen handvatten aangereikt en vragen worden beantwoord. conclusie Kwalitatief onderzoek is van meerwaarde voor de psychiatrie vanwege het exploratieve en participatoire karakter.

S-62 Het terugdringen van dwang en drang: eerste stappen op weg naar evidentie c.l. mulder, e.o. noorthoorn [email protected]

toelichting Vanaf 2006 heeft het ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport vijf miljoen euro per jaar beschikbaar gesteld voor reductie van dwang en drang in de psychiatrie. Bij enkele instellingen zijn promovendi aan de slag gegaan in klinische trials en projectevaluaties. Doel: het geven van een overzicht van lopend en afgesloten onderzoek omtrent dwang- en drangreductie of -preventie. De onderzoeksprojecten zijn zowel kwalitatief als kwantitatief van aard en kennen een gemêleerd design. Met interviews onder sleutelfiguren en vragenlijsten zijn kwalitatieve gegevens verzameld. De kwantitatieve data gaan om cijfers van de inspectie, cijfers verzameld met de Argus-registratie vrijheidsbeperkende maatregelen en om cijfers verzameld met verschillende risicotaxatie- en agressieregistratie-instrumenten. De eerste bevindingen van een onderzoek naar best practices worden gepresenteerd, naast een aantal kwalitatieve en kwantitatieve presentaties over de resultaten van projectevaluaties. Na vier jaar onderzoek begint er enige evidentie over werkzame interventies te ontstaan. leerdoel In deze presentaties leert men hoe met verschillende methoden eerste evidentie is verzameld over de uitkomsten van projecten gericht op de reductie van dwang en drang. In de komende jaren zullen de ervaringen opgedaan in


deze projecten in andere instellingen worden gerepliceerd. Dwangreductie: de best practices y. voskes, j. theunissen [email protected]

achtergrond De afgelopen jaren zijn ggz-instellingen in Nederland gestart met projecten om dwang te reduceren. Er is ingezet op een verandering in cultuur, werkwijzen en structuur. De cultuur is aanzienlijk veranderd. Veel zorgverleners problematiseren dwangtoepassingen en separatie in het bijzonder. Ook in de organisatie(structuur) zijn veranderingen zichtbaar. Als het gaat om de werkwijzen zijn er vele initiatieven ontwikkeld. Maar wat is er nu daadwerkelijk allemaal ontwikkeld en welke initiatieven dragen succesvol bij aan dwangreductie? Om antwoord te kunnen geven op deze vragen worden in opdracht van ggz Nederland de best practices geïnventariseerd. doel Het volgen van de projecten en het in kaart brengen van de best practices ten aanzien van dwangreductie. methoden Om de best practices in kaart te brengen, worden audits gedaan binnen alle instellingen die langer dan een jaar bezig zijn met dwangreductie. Tijdens de audit wordt gesproken met de projectleider om de stand van zaken in kaart te brengen in de gehele instelling. Bovendien worden twee afdelingen bezocht en gesproken met verpleegkundigen, behandelaars en ervaringsdeskundigen. resultaten De audits zijn gestart in november 2010. Tijdens deze presentatie worden de eerste bevindingen gepresenteerd. conclusie Er zijn de afgelopen jaren veel initiatieven ontwikkeld. Onduidelijk is welke initiatieven het beste bijdragen aan dwangreductie. Door middel van het in kaart brengen van de best practices kan er de aankomende jaren succesvoller gewerkt worden aan dwangreductie en de borging hiervan.

S165

s ympos ia

Risicotaxaties in de voorspelling van separaties: uitkomsten van dagelijkse scoringen r. van de sande, h.l.i. nijman, e.o. noorthoorn, c. van der staak, c.l. mulder [email protected]

achtergrond Op opnameafdelingen is het tijdig taxeren van controleverlies bij patiënten nodig om separaties af te wenden. Dit kan objectiever worden vormgegeven door het dagelijks gebruik van kortetermijnrisicotaxatieschalen. doel Onderzoek naar het separatiereducerende rendement van gestructureerde kortetermijnrisicotaxatie (Van de Sande e.a. 2009). methoden In een viertal opnameafdelingen met 36 acute bedden werden 7085 taxaties gedaan met de Brøset Violence Checklist (bvc) en de Kennedy As-V bij 301 patiënten over een totaal van 365 dagen (respons 58%). Separaties werden geregistreerd in Argus. Op basis van odds ratios werd het risico op separatie bij verscheidene patiëntkenmerken berekend. De taxaties verricht op de dag van of tijdens separatie werden uit de analyse gelaten. In een multilevel logistische regressie met meting als niveau een en de individuele patiënt als niveau twee werd gecorrigeerd voor herhaalde metingen en herhaalde separaties. resultaten Univariabele analyses lieten zien dat het dagelijks scoren met de Kennedy As-V separaties beter voorspelde dan het dagelijks scoren met items van de bvc. Psychose, ongehuwd en etnische achtergrond voorspelden separaties eveneens. Na correctie in de multilevel-analyse bleken op het niveau van de patiënt ethische achtergrond, psychotische stoornis en middelengebruik separatie te voorspellen. In de presentatie worden de definitieve resultaten van dit onderzoek diepergaand belicht. conclusie Deze analyses vormen een bijdrage in de ontwikkeling van kennis hoe het risico op separatie kan worden voorspeld en hoe door systematische taxatie preventieve en dwangreducerende interventies kunnen worden ingezet. S166


Evaluatiestudie naar attitude van professionals omtrent separeren: verandering? p. mann-poll, a. smit, g. hutschemaekers [email protected]

achtergrond Binnen diverse (zorg) sectoren is het inmiddels gebruikelijk om kwaliteitsverbeteringen gestalte te geven door ontwikkeling van zogenoemde best practices. Zo ook binnen de Gelderse Roos. Na het inzetten van het vierjarig project ‘de Gelderse Roos separeervrij’ is het aantal separaties sterk gereduceerd, waardoor er aangenomen kan worden dat een gedragsverandering van professionals is gerealiseerd. Er zijn voor- en nametingen gehouden van de attitude van professionals in 2004 en 2008 middels de gevalideerde attitudevragenlijst Professionals’ Attitudes Toward Seclusion Questionnaire (patsq) (Doeselaar 2008). doel In deze deelstudie wordt ingegaan op een ander element van deep change (Quinn 1996), namelijk op de attitude van professionals. methoden Pre-postmeting bij vier verschillende opnameafdelingen binnen de Gelderse Roos. Professionals scoorden op een 4-punts Likertschaal (1= totaal niet mee eens, 4 = totaal mee eens). De gemiddelde teamscores zijn met elkaar vergeleken middels een gepaarde T-toets. resultaten In de presentatie zullen de resultaten en de klinische en wetenschappelijke implicaties worden gepresenteerd. conclusie Dit onderzoek laat de verandering in attitude door de jaren heen zien in een instelling waar reductie van dwang en drang hoog op de agenda staat.

s ympos ia

Het terugdringen van separaties: een communicerend vat met dwangmedicatie? e.o. noorthoorn, f.j. vruwink, i. georgieva, h.l.i. nijman, c.l. mulder [email protected]

achtergrond Sinds 2006 is in veel instellingen in de ggz aandacht voor het terugdringen van dwang en drang. Veel van die aandacht is uitgegaan naar de reductie van separaties, terwijl er mogelijk sprake kan zijn van substitutie in andere maatregelen. doel Het onderzoeken van mogelijke substitutie van separatie door dwangmedicatie. methoden Bij de evaluatie van dwangreductie-initiatieven is gebruik gemaakt van de Argus-registratie vrijheidsbeperkende maatregelen. In deze registratie wordt naast separatie ook het gebruik van afzondering, time out op de eigen kamer met de deur op slot, fixatie en parenterale dwangmedicatie vastgelegd. Het vastleggen van de verschillende vormen van vrijheidsbeperking maakt het mogelijk te toetsen of de reductie van separatie mogelijk gepaard gaat met een toename van een van de andere maatregelen. resultaten Een longitudinaal dynamisch cohortonderzoek onder vier instellingen en 40 opname-, long stay, forensische en ouderenafdelingen liet in twee instellingen een duidelijk effect zien waarin de reductie van separaties gepaard ging met een toename in verstrekkingen van dwangmedicatie. De cijfers uit de twee andere instellingen lieten dit effect niet zien, maar binnen die ziekenhuizen was er geen duidelijke reductie in separaties zichtbaar. conclusie Deze voorlopige bevindingen van een beperkt aantal instellingen die inmiddels voldoende lang met Argus registreren om over een langere tijd de cijfers te evalueren, laten zien dat er indicaties zijn voor substitutie van separatie door dwangmedicatie. Het is van belang deze bevindingen in de komende jaren over meer instellingen te toetsen, mede in het kader van de wet op verplichte zorg.


Onderzoek naar separeerervaringen op basis van principes van healing environment c.g.j.m. van der venne, b. van meijel, c.l. mulder [email protected]

achtergrond Landelijk worden veel interventies ontwikkeld om separaties te voorkomen. Gezien de veelal negatieve ervaringen van patiënten in separeerruimten en hieraan gerelateerde negatieve gevolgen wordt momenteel bij zorgbedrijf Palier van de Parnassia Bavo Groep een separeerruimte ingericht op basis van de principes van healing environment. In deze ruimte is het meubilair aangepast qua stijl, kleur en comfort en kunnen patiënten zelf invloed uitoefenen op hun omgeving. doel Separeerervaringen in de nieuwe separeerruimte (experimentele conditie) worden met ervaringen in regulier vormgegeven separeerruimten (controleconditie) vergeleken. Hypothese is dat gevoelens zoals angst, verdriet en boosheid in de experimentele conditie minder zijn dan in de controleconditie, maar dat ook de verblijfsduur in de experimentele conditie korter zal zijn. methoden Alle patiënten die gesepareerd zijn geweest binnen een van beide condities krijgen eenmaal de view of seclusionvragenlijst met negen stellingen voorgelegd. Aanvullend worden drie open vragen gesteld om meer zicht te krijgen op separeerervaringen van patiënten en wordt de verblijfsduur in de separeer tussen beide condities vergeleken. resultaten De kwantitatieve gegevens zullen zicht geven op mogelijke verschillen op groepsniveau in separeerervaringen tussen de twee separatiecondities. Met de kwalitatieve gegevens wordt beoogd de kwantitatieve gegevens te expliciteren en mogelijk concrete verbetersuggesties van patiënten te achterhalen. conclusie Aan de hand van de op dat moment verzamelde gegevens zullen de voorlopige resultaten gepresenteerd worden.

S167

s ympos ia

Nationale cijfers van het aantal separaties voor en na de verstrekking van de subsidie door de Nederlandse overheid f.j. vruwink, e.o. noorthoorn, h.l.i. nijman, c.l. mulder [email protected]

achtergrond Nationaal en internationaal wordt er gefocust op het terugdringen van dwang en drang in de psychiatrie. De Nederlandse overheid heeft eind 2005 een subsidie ingesteld van 15 miljoen euro, verspreid over drie jaar om het aantal separaties terug te dringen. doel 1. Het vaststellen of het nationale aantal separaties binnen de ggz sinds het uitgeven van de subsidie is gedaald. 2. Het vaststellen of het aantal separaties gecorrigeerd voor het aantal dwangopnamen binnen de ggz is gedaald. 3. Het vaststellen hoe de toepassing van dwangmedicatie is geweest in dezelfde periode. Tevens gecorrigeerd voor het aantal dwangopnamen. methoden Nationale cijfers uit het Bopz-informatiesysteem van het totale aantal separaties en dwangmedicaties binnen de ggz vanaf 1998 tot en met 2009 zijn opgevraagd bij de inspectie, evenals de nationale cijfers van het aantal dwangopnamen binnen de ggz. Zowel voor de ruwe cijfers, als voor de gecorrigeerde cijfers worden de trends voor en na het uitgeven van de subsidie met elkaar vergeleken. resultaten Voorlopige resultaten laten zien dat het absolute aantal separaties tot 2006 stijgende was en vanaf 2006 dalende. Het aantal separaties gecorrigeerd voor het aantal dwangopnamen liet reeds een daling zien voor 2006. conclusie De statistische toetsingen waren evenals de beschouwing over het aantal dwangmedicaties ten tijde van dit schrijven nog niet uitgevoerd. Deze volgen tijdens de presentatie op het congres.

S168


Separatiecijfers en de samenhang tussen ziekenhuis -, afdelings-, patiënten- en personele kenmerken w.a. janssen, e.o. noorthoorn, a. smit, h.l.i. nijman [email protected]

achtergrond Eerder onderzoek bij 30 opnameafdelingen in zeven ggz-instellingen liet zien dat verschillen in patiëntenkenmerken verschillen tussen separatiecijfers van deze afdelingen niet goed verklaren, ondanks op dit gebied gestelde verwachtingen van teamleden en teammanagement (Janssen e.a. aangeboden). Dat onderzoek richtte zich voornamelijk op de patiëntenkenmerken en nam een beperkt aantal afdelingskenmerken mee. In het landelijk casusregister dwang en drang is het door een ruime verdubbeling van het aantal deelnemende ziekenhuizen mogelijk deze voorlopige bevindingen te toetsen op een grotere sample en naast patiëntenkenmerken ook meer afdelings- en personele kenmerken in het model mee te nemen. doel Centrale vraag in het onderzoek is de vraag of er patiënt-, afdelings- of personele kenmerken zijn te identificeren die hoge danwel lage separatie-incidentie- en prevalentiecijfers verklaren. methoden Een multilevel-analyse werd uitgevoerd op gegevens van 17 Nederlandse ggz-instellingen. Daarin zijn naast de Argusgegevens over separatie, afzondering en dwangmedicatie gegevens meegenomen zoals urbanisatie en de omvang van het werkgebied van het ziekenhuis, type afdeling, aantal bedden, aantal eenpersoonskamers, aantal separatiekamers en aantal afzonderingsruimten van de afdelingen, leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, etnische achtergrond, diagnose en gaf-score (psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren) van de patiënt naast het aantal fte’s (omvang van een functie) per discipline en aantal aanwezige verpleegkundigen per dienst omtrent personeel. resultaten Dit onderzoek maakt zichtbaar welke samenhang de ziekenhuis-, afdelings-, patiënten- en personele gegevens met

s ympos ia

elkaar hebben in relatie tot het separeren van patiënten. Dit maakt het mogelijk om ‘goede’ praktijken te onderscheiden, voor zowel het aantal separatie-uren (prevalentie) als het aantal gestarte separaties (incidentie). conclusie Deze studie is een van de eerste op basis waarvan het opbouwen van wetenschappelijke kennis ten behoeve van een gewogen benchmark mogelijk is.

aim At the end of this symposium the role of glutamate in anxiety disorders will be clarified as well as the association with extinction learning and contextual fear. The audience is informed about the recent developments in post-traumatic stress disorder, obsessive compulsive disorder and panic disorder with agoraphobia. Neurobiological mechanisms of fear acquisition and extinction: the role of the glutamatergic system

S-63 Mechanisms in anxiety acquisition and extinction: linking biology, psychology and therapy m. klein hofmeijer-sevink, d.c. cath, j.m. garcia barnet, p. duits, i.m. engelhard, a. van minnen, j.m.p. baas, c.a.b. molenaar, d.a.j.p. denys [email protected]

explanation This symposium organised by I. Engelhard, D.C. Cath and D. Denys aims to bring together experimental, clinical and basic researchers, to discuss mechanisms in anxiety acquisition and extinction in anxiety disorders, and their association with a.o. glutamate. First, the role of glutamate in anxiety disorders is clarified. Next, the association with extinction learning and contextual fear will be discussed and finally, the clinical consequences are pointed out. Different anxiety disorders (post-traumatic stress disorder, obsessive compulsive disorder and panic disorder with agoraphobia) are targeted, with a special interest in the role of D-cycloserine. The application of D-cycloserine is an interesting example of translational research in psychiatry: its use is based on the knowledge of the fear-potentiating and extinctive role of glutamate in anxiety disorders. D-cycloserine is hypothesised to enhance memory and cognitive functioning by enhancing extinction learning and consolidation processes.


j.m. garcia barnet [email protected]

background Fear acquisition and extinction have an important role in the development and treatment of anxiety disorders. aim To review the neurobiological mechanisms of fear acquisition and extinction, with emphasis on preclinical research and focussing on the glutamatergic system. method Both recent literature as well as historic articles were studied. results First described by Aristotle in his law of contiguity, which states that things which occur in proximity to each other in time or space are readily associated, it was Pavlov who started a revolution in science at the start of last century when he unravelled the basics of this type of learning: classical conditioning. From the 1960s on, Nobel laureate Eric Kandel, using a reductionist approach, unravelled the neurobiological mechanisms underlying longterm potentiation in the large sea snails, Aplysia. Consolidation of conditioned fear was found to rely on structural intracellular changes that result from a cascade of second messengers leading to promotion and blocking of nuclear transcription of proteins. conclusion This historic overview is necessary to understand the rationale for targeting the glutamate system in the treatment of anxiety disorders in recent human studies.

S169

s ympos ia

Genetic polymorphisms involved in fear acquisition and extinction: a study in patients with anxiety disorders p. duits, j.m.p. baas, m. klein hofmeijer-sevink, i. heitland, m.m. rijkeboer, i.m. engelhard, d.c. cath, r.a. ophoff [email protected]

background To shed light on the etiology of anxiety disorders by investigating underlying fear acquisition and extinction mechanisms, and their genetic underpinnings. aim 1. To study fear acquisition, inhibition and extinction mechanisms as endophenotypes of anxiety disorders 2. To study the genetic underpinnings of fear acquisition and extinction 3. To explore relationships between genotype, fear acquisition, inhibition and extinction and treatment outcome. method One hundred and fifty subjects with anxiety disorders and 150 healthy controls will be screened using standardised instruments on qualitative and quantitative measures of anxiety, depression, panic, and agoraphobia. A fear acquisition, extinction and context-learning paradigm using a virtual reality task is performed at baseline to assess fear acquisition and extinction using several contextual cues, in a quasi-experimental design. In all subjects dna is collected using standardised procedures. Patients are treated using state-of-the-art cbt, and outcome as measured directly post treatment. results This is work in progress, and therefore at the conference an overview of the literature is provided. conclusion Hopefully, the present study will provide answers to the following questions: to which extent are dysfunctional fear acquisition and extinction mechanisms related to the anxiety disorder group when compared to controls? To what extent do fear acquisition and extinction mechanisms predict treatment outcome in patients with anxiety disorders? To what extent are genetic polymorphisms in serotonergic, dopaminergic, glutamatergic and neurotrophic pathways related to variations in fear acquisition S170


and extinction parameters? What is the direction of the relationship between genetic polymorphisms, fear acquisition and extinction parameters and anxiety disorder symptom severity and outcome? Reduced extinction and the persistence of posttraumatic stress i.m. engelhard [email protected]

background Only a minority of trauma-exposed individuals develops post-traumatic stress disorder (ptsd). Contemporary conditioning models posit that associations between the representations of trauma-related stimuli are crucial to the etiology of ptsd. In conditioning terms, the individual learns that various conditioned stimuli (cs), present at the time of the traumatic event, unconditional stimulus (us), are associated with the event. Later exposure to the cs will activate memory representations of the us, which will activate associated responses, conditioned responses (cr). Interestingly, clinical studies have shown that ptsd patients show reduced extinction of autonomic responses to a previously neutral conditioned stimulus, relative to traumaexposed individuals without the disorder (Orr e.a. 2001). aim In this prospective study, we investigated whether this reduced extinction learning may be a pretrauma vulnerability factor for ptsd. method Dutch soldiers (n = 165) were administered a laboratory fear conditioning paradigm about six weeks before a four-month deployment to Afghanistan, while autonomic responses (heart rate, skin conductance, facial emg) were recorded. They also completed several questionnaires that measure potential risk factors for ptsd (e.g., trait anxiety). About six months and 12 months after their return home, ptsd (symptomatology) was assessed by clinical interviews. results We will test whether heightened physiological reactivity during extinction of

s ympos ia

learned fear predicts the persistence of ptsdsymptoms. conclusion The results will be presented and discussed at the conference. Augmentation of (imaginal) exposure therapy with D-cycloserine for patients with post-traumatic stress disorder (ptsd) a. van minnen, r. de kleine, w. kusters, g.j. hendriks [email protected]

background The augmentation of D-cycloserine to exposure therapy is a promising approach to improve treatment results of exposure-based treatments in patients with anxiety disorders. It was proven effective in social phobia and ocd, but thus far studies in ptsd are lacking. aim To give a short overview of D-cycloserine effects in anxiety disorders. In addition, to present the results of effectivity of D-cycloserine in addition to exposure treatment sessions in ptsd patients, who suffered mixed traumas. method This study was a randomised and placebo double-blind controlled trial. After inclusion, patients were randomised in two treatment conditions; 1. Exposure plus D-Cycloserine and 2. Exposure plus placebo. Both groups received an effective therapy program for ptsd, exposure therapy. Both groups received 8-12 sessions of imaginal exposure at the outpatient clinic. An hour before the imaginal exposure sessions, the experimental group used D-cycloserine 50 mg. The control group used a placebo an hour before the exposure sessions. results We included 55 patients with ptsd. At this moment we still have to analyze the data. We expect for the D-cycloserine group 1. A greater and faster decrease of ptsd symptoms and related psychopathology (general anxiety and depression) from pretreatment to posttreatment, measured with both self-report measures and clinically rated instruments. And 2. Better endstate functioning at posttreatment. More specifi-


cally, less patients will fulfill ptsd diagnostic criteria at posttreatment as established with standardised clinical interviews and more patients will be able to work at a pretrauma level and function socially well. conclusion The results will be discussed in the light of new developments in anxiety disorder treatments, and exposure therapies. Mechanisms involved in the development of contextual fear based on classical conditioning j.m.p. baas [email protected]

background Deficient fear conditioning can lead to maladaptive contextual anxiety. This may provide an experimental model for the development of generalised anxiety. aim To explore two different mechanisms that lead to contextual anxiety: failure to learn predictors of threat and failure to inhibit contextual fear even though these predictors are learned. method Healthy young adults participated in a conditioning experiment in which virtual reality software provided two distinct contexts. In one of these contexts, a predictive cue (lights on) preceded occasional shock reinforcements. Subjective measures of shock expectancy indexed contingency learning. Subjective measures of fearfulness and physiological measures (fear-potentiated startle, skin conductance responses) reflected levels of conditioned responses. Study 1 (n = 57) focused on individual differences in learning the cue contingency. Study 2 (n = 21) focused on individual differences in the ability to inhibit fear after learning predictors of threat. This design started with conditioning to the context only, followed by introduction of the predictive cue and a specific instruction regarding cue-shock contingency. results In study 1, 30% of participants failed to learn the cue contingency and displayed greatly enhanced levels of fear in the threat context compared to participants who learned the S171

s ympos ia

contingency. The group that learned, distinguished from those who did not in superior attentional control scores. Of the participants who learned the cue contingency, 35% remained fearful in the absence of the cue as indexed by shock expectancy, subjective fear and fear-potentiated startle. Study 2 established that the ability to inhibit fear to a previously conditioned context was significantly correlated with trait anxiety questionnaire-scores. conclusion The results indicate two different avenues toward increased contextual fear. Superior attentional control may facilitate learning predictors, which potentially allows protection against contextual anxiety. Yet, after predictors of threat have been identified, inhibition of fear in the absence of these predictors is impaired in those with high trait anxiety. D-cycloserine: clinical studies with a partial nmda receptor agonist m. klein hofmeijer-sevink [email protected]

background In anxiety disorders, the added effect of a combined treatment (cognitive behavioral treatment (CBT) and medication) has shown to be modest. Therefore, current research focuses on possible alternatives as addition to cbt. D-cycloserine is an example of translation research in psychiatry: instead of a coincidently found medication (like penicilline), D-cycloserine was tested based on the knowledge of the neurobiology of anxiety disorders. Investigating the role of glutamate, the nmda receptor and antagonists, research focused on this partial antagonist, D-cycloserine. It might enhance memory and cognitive functioning by enhancing the acquisition and consolidation processes. aim To provide an overview of all human clinical studies that investigated the additional effects of D-cycloserine on cbt in anxiety disorders (panic disorder, obsessive compulsive disorder, specific phobia, social phobia). S172


method A literature search was performed. All human clinical studies investigating D-cycloserine in anxiety disorders were included. results We found eight relevant studies. The results of these studies suggest that dcs is more effective in typical anxiety disorders than in ocd. An overview will be given and discussed at the conference. Also, preliminary results of two ongoing Dutch studies will be displayed: D-cycloserine addition to exposure therapy in panic disorder with agoraphobia and D-cycloserine addition to cognitive behavioral therapy in ocd. conclusion Human research suggests that D-cycloserine addition to CBT improves the effects of this therapy. Clinical studies find a substantial increase in efficacy, especially during the first 5-6 sessions of cbt.

S-64 Nieuwe kennis over adhd: wie wordt er wijzer van? a.m.d.n. van lammeren [email protected]

toelichting Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (adhd) bij volwassenen is een relatief nieuwe diagnose die nog steeds veel controverses oproept. In dit symposium wordt stilgestaan bij het beloop van adhd in de verschillende levensfasen en de consequenties die dit heeft voor de continuïteit van de zorg. De vraag of adhd ook bij ouderen voorkomt, wordt besproken aan de hand van de eerste onderzoeksresultaten. Naast het delen van deze wetenschappelijke kennis, is er in dit symposium ook aandacht voor de overdracht van kennis aan patiënten en hulpverleners in twee specialistische psychiatrische settings waar adhd veel voorkomt, namelijk in een forensische polikliniek en in de verslavingszorg. Ten slotte zal een beeld geschetst worden over de invloed van de media op de beeldvorming van adhd, die zowel negatief als positief kan uitpak-

s ympos ia

ken. Is het mogelijk als psychiater onze kennis te gebruiken om de media positief te beïnvloeden? leerdoel Aan het einde van dit symposium: ——hebben de deelnemers wetenschappelijke kennis verkregen over adhd gedurende de levensloop en de gevolgen hiervan voor de continuïteit van de zorg; ——hebben de deelnemers kennis over de opzet van een psycho-educatiecursus; ——hebben de deelnemers kennis over de rol van de media bij de beeldvorming over adhd.

resultaten In deze inleiding wordt aangetoond dat er betrouwbare wetenschappelijke kennis is over adhd. Het delen van deze kennis en het bespreken van de controverses is belangrijk. conclusie adhd is een veelvoorkomende stoornis met een wisselend beloop door de levensfasen. Kennis hiervan is van belang om tot juiste diagnostiek en behandeling te komen. Continuïteit van zorg: de adhd-levenslooppoli’s r. rodrigues pereira [email protected]

Kennis over adhd: wie wordt er wijzer van? a.m.d.n. van lammeren [email protected]

achtergrond Over adhd wordt veel gesproken. Feiten en fictie lijken daarbij door elkaar heen te lopen. Wat weten we zeker, wat geloven we en wat zijn hardnekkige mythes? Hoe kun je op een constructieve manier de wetenschappelijk feiten vertalen naar de praktijk en kennis overdragen aan zowel hulpverleners, patiënten en het grote publiek? Welke hulpmiddelen kunnen daarbij zinvol zijn? doel Diverse vormen van kennisoverdracht in meerdere settings worden geanalyseerd. methoden Er wordt stilgestaan bij de problemen in de kennisoverdracht van adhd, zowel in de eigen beroepsgroep als naar patiënten en naar het publiek (via de media). Problemen ontstaan vanwege de relatieve onbekendheid van de stoornis, het verschillend beloop door de levensfasen, de hoge mate van comorbiditeit en de betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek. Ook nu is er veel discussie over de criteria van de dsm-5 die gehanteerd gaan worden voor volwassenen. Hoe onderbouwd zijn deze? Wat zijn de feiten, wat de angsten en de vooroordelen? Daarbij roept de behandeling met methylfenidaat ook de nodige emoties op.


achtergrond Bij 50-60% van de kinderen met adhd gaan de symptomen door op volwassen leeftijd, wat leidt tot beperkingen in hun functioneren op diverse levensgebieden. Na het 18e levensjaar wordt de zorg van de kinderarts of de jeugd-ggz overgedragen aan de volwassenenpsychiatrie. De werkwijzen zijn verschillend, hetgeen de behandeling niet vereenvoudigt en de continuïteit niet ten goede komt. doel Aandacht voor de overdracht van kennis over adhd vanuit de jeugdzorg naar de volwassenenzorg en vice versa. methoden Met betrekking tot adhd worden de overeenkomsten en verschillen tussen de jeugdzorg en volwassenenzorg beschreven en geanalyseerd. De adhd-problematiek wordt beschreven vanuit ontwikkelingsperspectief en de resultaten van longitudinaal onderzoek worden besproken. resultaten Iedere leeftijdsfase heeft zijn specifieke problematiek, hetgeen van invloed is op de adhd-symptomen en de beperkingen die men ondervindt. Een levenslooppoli met kennis van en expertise over het beloop van adhd in de verschillende levensfasen kan hiervoor passende behandeling bieden en continuïteit in de behandeling garanderen.

S173

s ympos ia

conclusie Gezien het chronisch persis terend beloop van adhd en de wisselende symptomatologie in de verschillende levensfasen, is het belangrijk goed geïnformeerd te zijn over de complexiteit van de dynamisch veranderende problematiek en de bijpassende behandelingen. Een levenslooppoli kan hierin voorzien.

resultaten, evenals de plek die het in dient te nemen in een forensisch-psychiatrische behandeling. Tevens zullen de resultaten worden gebruikt om deze vorm van psycho-educatie te bediscussiëren en te verbeteren. adhd en verslaving: wat moet je ermee?

Psycho-educatie over adhd op een forensische poli kliniek n.j.l. buitelaar [email protected]

achtergrond Bij veel patiënten die vanwege agressie of huiselijk geweld zijn verwezen naar een forensische polikliniek, speelt adhdproblematiek die niet eerder is gezien en/of behandeld. Het is essentieel voor de behandeling dat de patiënt de juiste kennis verneemt over adhd en gaat inzien wat dit voor gevolg heeft (gehad) voor zijn functioneren. Wetenschappelijke kennis over de juiste vorm van psycho-educatie en het effect ervan op de behandeling ontbreekt. doel Onderzoek naar de beste methode waarop kennis over adhd kan worden overgedragen aan daders van agressieve delicten of huiselijk geweld bij wie tevens de diagnose adhd is gesteld. methoden Bij de Waag Utrecht wordt sinds 2007 op een gestructureerde manier groepsgewijs psycho-educatie gegeven over adhd en de gevolgen ervan. Er is een beginnersgroep (I) en een gevorderden groep (II) die beide een andere doelstelling hebben. De psycho-educatiegroepen zijn ingebed in een langer lopende behandeling die ook andere modules bevat. De waarde van deze psycho-educatiegroepen (I en II) is onderzocht middels vragenlijsten aan patiënten en behandelaren. resultaten De uitkomst van de vragenlijsten zal worden besproken en bediscussieerd. conclusie De meerwaarde van de groepen zal worden bediscussieerd aan de hand van de S174


p.j.m. van wijngaarden [email protected]

achtergrond adhd en verslaving komt vaak (20-55%) samen voor. Dit leidde in 2004 tot het schrijven van het protocol adhd bij verslaving door het kenniscentrum adhd bij volwassenen in samenwerking met het Trimbos-instituut. In de praktijk zijn de beschreven richtlijnen niet altijd even goed toe te passen. Er zijn meerdere dilemma’s ten aanzien van de diagnostiek en ook ten aanzien van de verschillende middelen die gebruikt worden en de bijkomende psychiatrische comorbiditeit. doel Inzicht verkrijgen en handvatten geven over de behandeling van adhd in combinatie met middelenafhankelijkheid en -misbruik in de verslavingszorg en in de ggz. methoden Het eerder genoemde protocol wordt besproken en van commentaar voorzien. Bij het verrichten van adhd-diagnostiek in de ggz is het belangrijk na te gaan of er al dan niet sprake is van middelenafhankelijkheid. Dit heeft consequenties voor de behandeling. Tevens zal recent onderzoek over de medicamenteuze behandeling van adhd bij verslaving besproken worden. resultaten Medicamenteuze behandeling van adhd met verslavingsproblematiek lijkt effect te hebben, maar er is weinig wetenschappelijk bewijs. Vanuit de klinische ervaring is de indruk dat door adhd medicamenteus te behandelen, het verslavingsgedrag beter te doorbreken is. Dit is echter maar een (beperkt) deel van de totale behandeling. conclusie Behandelen van adhd bij verslavingsproblematiek is zinvol. Er zal echter bij

s ympos ia

de diagnostiek en behandeling van deze doelgroep rekening moeten worden gehouden dat verslavingsproblemen dikwijls samengaan met meerdere psychiatrische aandoeningen en/of persoonlijkheidsstoornissen. Deze hebben zodanige sporen getrokken dat eenzijdige inzet op de neurobiologische oorzaken en behandeling van adhd te beperkt is. Een integrale aanpak van alle bijkomende stoornissen en onderhoudende factoren is geïndiceerd. adhd bij ouderen: eerste data van epidemiologisch onderzoek in Nederland j.j.s. kooij [email protected]

achtergrond adhd komt voor bij 3-5% van de kinderen en volwassenen. Er zijn nauwelijks gegevens beschikbaar over ouderen. doel Onderzoek naar de prevalentie van adhd bij ouderen in de Nederlandse bevolking. methoden In samenwerking met lasa (vu medisch centrum, Amsterdam) werd in 2009 een korte zelfrapportagevragenlijst voor adhd meegenomen in de interviews van ongeveer 1600 respondenten van 63-94 jaar. Op basis van gelijke aantallen respondenten met lage, matige en hoge scores werd een groep van 234 ouderen geïnterviewd voor verder diagnostisch onderzoek met behulp van het Diagnostisch Interview voor adhd (diva). Tevens werden cognitieve taken afgenomen. resultaten Eerste schattingen van prevalentie van adhd bij ouderen in Nederland zullen worden besproken en vergeleken met de prevalentie van 3,3% in recent Zweeds onderzoek. conclusie De consequenties van de uitkomsten voor de continuïteit van zorg voor adhd gedurende de levensloop zullen worden besproken.


La mauvaise reputation: adhd en de media p.j. carpentier [email protected]

achtergrond In de media heeft adhd nu de status van ba (bekende aandoening) bereikt; dit brengt mee dat diverse media regelmatig aandacht besteden aan adhd. doel De toehoorders krijgen een duidelijk beeld van de in diverse media beschikbare informatie over adhd en van de wetenschappelijke kwaliteit en objectiviteit van deze informatie. methoden In deze lezing wordt stilgestaan bij de snel verworven bekendheid van adhd en op basis van welke factoren de ba-status bereikt werd. Ook worden de controversen besproken, die de basis vormen voor de negatieve reputatie van adhd. Toegelicht wordt hoe deze negatieve reputatie bijdraagt tot de bekendheid van adhd, maar daarmee ook de negatieve inkleuring van de informatie onderhoudt. De lezing wordt geïllustreerd met informatie over adhd uit diverse media, waarbij vooral het internet aan bod zal komen. Op basis van voorbeelden en illustraties wordt nagegaan in hoeverre deze informatie wetenschappelijk correct is. Daarnaast wordt ook besproken uit welke hoeken tendentieuze informatie over adhd afkomstig is en wat hierbij achtergronden en drijfveren zijn. resultaten Het beeld van adhd bij kinderen en volwassenen is ongenuanceerd en onvolledig en wordt vooral bepaald door de overtuiging van de informant. Voor patiënten en hun omgeving is deze informatie veelal onbruikbaar, voor het behandelproces potentieel schadelijk. conclusie Het publiek heeft behoefte aan bruikbare, begrijpelijke en betrouwbare informatie, waarin ook de controversen in de behandeling van adhd objectief besproken worden. Dergelijke informatie komt ten goede aan het behandelproces.

S175

s ympos ia

S-65 Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen h.w. hoek, a.a. van elburg [email protected]

toelichting Dit symposium biedt een update van ontwikkelingen betreffende de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. Recente bevindingen uit behandelstudies en neuropsychologisch, epidemiologisch en neurobiologisch onderzoek en de implicaties hiervan voor behandelaren zullen worden toegelicht. Daarnaast wordt stilgestaan bij de ontwikkeling van de dsm-5 en het classificeren in categorieën en dimensies. leerdoel Aan het einde van de sessie moet de deelnemer in staat zijn een aantal belangrijke nieuwe ontwikkelingen op het gebied van eetstoornissen te begrijpen en te kunnen vertalen naar de dagelijkse praktijk. Neuropsychologisch onderzoek bij eetstoornissen u.n. danner, a.e. dingemans, c. van der kruijk, k. tobias, j.m. donker, s. bom, m.a.m. van der geest, e.f. van furth, a.a. van elburg [email protected]

ment as usual (tau) of alleen aan een tau-groep (de zogenoemde controlegroep). 10 individuele crtsessies van 45 minuten worden in vijf weken gegeven. Neuropsychologisch functioneren, ernst van de eetstoornis en persoonlijkheidskenmerken worden met verschillende taken en vragenlijsten gemeten bij aanvang van de studie (T0), na de crtsessies of zes weken later (T1) en zes maanden later (T2). resultaten Voorlopige resultaten laten zien dat participanten in de crt-groep op T1 beter presteerden op bepaalde neuropsychologische taken in vergelijking met de controlegroep. Tevens werden in de crt-groep relaties gevonden tussen deze verbeteringen en verbeteringen in kwaliteit van leven en eetpathologie. Andere neuropsychologische functies werden in beide groepen beter en leken niet het resultaat van crt. conclusie De studie loopt momenteel nog. De eerste resultaten zijn veelbelovend en laten zien dat crt een positieve invloed heeft op de cognitieve rigiditeit bij eetstoornissen. Dit leidt mogelijk tot meer succes in behandeling. Dit is een belangrijke bevinding aangezien de meeste patiënten een langdurige eetstoornis hebben en reeds een lange en weinig succesvolle behandelgeschiedenis hebben. Eetstoornissen in de dsm-5

achtergrond Individuen met een eetstoornis worden gekenmerkt door zeer rigide en inflexibele cognities en manieren van denken. Onderzoek heeft laten zien dat deze mensen meerdere neuropsychologische kwetsbaarheden laten zien die van invloed kunnen zijn op de stoornis. Recent is er een behandelmodule voor eetstoornissen ontwikkeld: cognitieve remediatie therapie (crt) (Tchanturia e.a. 2008) die zich op deze kwetsbaarheden richt. doel De huidige studie heeft tot doel om de invloed van crt op het neuropsychologisch functioneren in eetstoornissen te onderzoeken. methoden 80 patiënten worden willekeurig toegewezen aan een crt-groep met treatS176


h.w. hoek [email protected]

achtergrond De dsm-5 werkgroep eetstoornissen heeft conceptcriteria ontwikkeld (www.dsm5.org ) op basis van 14 literatuurreviews (dsm-5 Eating Disorders Work Group 2009). Een belangrijk probleem in de dsm-iv is dat het grootste deel van de patiënten met een eetstoornis zelfs op een polikliniek voor eetstoornissen alleen geclassificeerd kan worden in de restcategorie eating disorder not otherwise specified (ednos). doel De lezing beschrijft het proces van de ontwikkeling van de dsm-5 en in het bijzonder de nieuwe criteria voor voeding- en eetstoornis-

s ympos ia

sen, zowel wat betreft de categorieën als de dimensies. methoden Op basis van bestaande epidemiologische onderzoeken, klinische data en in zogenaamde field trials worden de nieuwe criteria voor de verschillende stoornissen onderzocht. resultaten In de voorgestelde metastructuur van de dsm-5 worden de eetstoornissen ondergebracht bij de somatische stoornissen. De eerste resultaten laten zien dat een groot deel van de patiënten met een diagnose ednos volgens dsm-iv nu een diagnose anorexia nervosa, bulimia nervosa of binge eating disorder krijgt volgens dsm-5-criteria. conclusie De classificatie van eetstoornissen volgens dsm-5 lijkt een duidelijke verbetering ten opzichte van dsm-iv. In de discussie zullen de voorgestelde veranderingen en de validiteit ervan besproken worden. Behandeling van een negatief zelfbeeld bij mensen met eetproblematiek m. de jong, k. korrelboom, h.w. hoek, p.h. spinhoven [email protected]

achtergrond Het hebben van een laag zelfbeeld speelt een belangrijke rol in het ontstaan en in stand houden van een eetstoornis en is derhalve een essentieel onderdeel van veel eetstoornisbehandelingen. Er zijn echter nauwelijks evidence-based behandelmethoden voor deze problematiek voor handen. Om gedachten op emotioneel niveau te kunnen beïnvloeden, heeft Korrelboom (2000) een serie interventies ontwikkeld; competitive memory training (comet). comet heeft als doel patiënten te laten voelen wat ze al weten door functionele kennis over zichzelf, opgeslagen in het langetermijngeheugen, te leren activeren. doel Er werd een gerandomiseerde gecontroleerde trial (rct) gedaan om de effectiviteit van comet binnen een eetstoornissen populatie te bepalen (Korrelboom e.a. 2009). methoden 53 patiënten werden geran-


domiseerd over twee behandelcondities; acht weken treatment as usual (tau) versus acht weken tau + comet. De intensiteit van behandeling was gelijk in beide condities. comet bestaat uit vier stappen: 1. Vaststellen van het negatief zelfbeeld. 2. Vaststellen van het tegenbeeld dat incompatibel is met het negatief zelfbeeld. 3. Versterken van het tegenbeeld middels visualisatie, houding/mimiek, verbalisatie en muziek. 4. Counterconditionering. resultaten Er werden significante interactie-effecten (behandeling x tijd) gevonden in het voordeel van comet voor zowel zelfwaardering (rse), F(1 ,49) = 7,58, p < ,01 als depressieve klachten (bdi), F(1 ,50) = 5,17, p < ,03. conclusie De resultaten van dit onderzoek suggereren dat comet, bij patiënten die kampen met eetproblemen, het zelfbeeld positief beïnvloedt. Daarnaast nemen de depressieve klachten af als gevolg van deze interventie. Beide effecten zijn vergeleken met de effecten van tau. De module blijkt een unieke bijdrage te leveren aan deze effecten. Richtlijn Terugvalpreventie voor patiënten met anorexia nervosa t. berends, a.a. van elburg [email protected]

achtergrond Ook na een succesvol verlopen behandeling is de frequentie van terugval bij patiënten met anorexia nervosa zorgwekkend. Uit onderzoek komt naar voren dat 30 tot 50% van de patiënten die in eerste instantie succesvol zijn behandeld in een kliniek binnen een jaar na ontslag terugvalt. Met name de eerste twee jaren na ontslag vormen een risicovolle periode. Er zijn in de praktijk geen doelgerichte interventies voor handen om te werken aan terugvalpreventie. Om in deze leemte te voorzien is er een richtlijn Terugvalpreventie voor patiënten met anorexia nervosa ontwikkeld. S177

s ympos ia

doel Deze richtlijn beoogt een kwalitatief betere behandeling te realiseren gebaseerd op een evidence-based interventie waardoor eenduidiger gewerkt gaat worden ten aanzien van terugvalpreventie. methoden De richtlijn Terugvalpreventie is gebaseerd op de methode van vroegsignalering en vroege interventie om terugval te voorkomen. De focus ligt op het versterken van het vermogen van zelfmanagement van de patiënt en mensen uit diens omgeving. De richtlijn bestaat uit drie delen. Deel 1 biedt een theoretische onderbouwing en hiervan afgeleide conclusies en aanbevelingen. Ze zijn gebaseerd op literatuurgegevens en op praktijkervaring van experts. Deel 2 bestaat uit een praktische handleiding voor de hulpverlener en deel 3 uit een werkboek voor de patiënt. Aan de hand van de handleiding en het werkboek wordt uiteindelijk een terugvalpreventieplan opgesteld. resultaten Momenteel wordt er een jaar gewerkt met de richtlijn. Resultaten van deze periode zullen tijdens het symposium bekend worden gemaakt. conclusie De richtlijn Terugvalpreventie is een belangrijk hulpmiddel bij de behandeling van eetstoornissen. Dwangbehandeling bij eetstoornissen? i.f.f.m. elzakkers, a.a. van elburg, h.w. hoek [email protected]

achtergrond Eetstoornissen, met name anorexia nervosa, kennen de hoogste mortaliteit (rond de 10%) van alle psychiatrische stoornissen (Hoek 2006). Als we het beeld voor ogen krijgen van een cachectische patiënte die, ondanks de ernstige psychiatrische, lichamelijke en sociale gevolgen van haar eetstoornis, toch niet kan gaan eten, doet zich onvermijdelijk de vraag voor of we haar niet onder dwang moeten behandelen. Dit met als doel de dood te voorkomen, de negatieve spiraal te doorbreken en de kansen op uiteindelijk herstel te vergroten. Hoewel deze vraag gerechtS178


vaardigd is, is hierop geen eenduidig antwoord te geven in verband met een gebrek aan onderzoek hieromtrent. Ook is er bij eetstoornissen een duidelijke morele en ethische component aan het gebruik van dwang. Moet je iemand die niet wil eten wel dwingen? Is er geen sprake van eigen keuze? doel Het doel is de deelnemer te informeren over de huidige stand van zaken omtrent dwang en drang bij eetstoornissen, zodat deze beter geïnformeerd kan besluiten over dwang en drang in voorkomende gevallen. Een ander doel is een discussie te genereren om zo vragen die richtinggevend zijn voor onderzoek in de toekomst helder te krijgen. methoden Er zullen praktijkvoorbeelden aangehaald worden aangaande zeer ernstig zieke patiënten met een eetstoornis. Daarnaast wordt een literatuurstudie naar eetstoornissen en behandeling onder dwang gedaan. resultaten De resultaten van de literatuurstudie zullen gepresenteerd worden. De wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo) en de nieuwe Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg zullen besproken worden vanuit het kader van de behandeling onder dwang van eetstoornispatiënten. conclusie Behandeling onder dwang bij eetstoornissen is een onderwerp met veel controversen. In een discussie wordt de wenselijkheid van behandeling onder dwang besproken. Vertalen van wetenschappelijk onderzoek naar de klinische praktijk a.a. van elburg [email protected]

achtergrond Voor de dagelijkse praktijk lijkt wetenschappelijk onderzoek dikwijls weinig op te leveren. De condities waaronder gecontroleerde studies of trials plaatsvinden, wijken af van de realiteit van de patiënt aan het bureau. Bij eetstoornissen is dat niet anders.

s ympos ia

Research geeft de laatste jaren meer inzicht in de neurobiologische, genetische en neuropsychologische achtergronden van gestoord eetgedrag, cognities en lichaamsbeeld. Ook is de laatste tijd een klein aantal behandelstudies verschenen, maar deze twee lijnen van onderzoek hebben vooralsnog geen relatie met elkaar. doel Translationeel onderzoek is een mogelijk antwoord op deze vragen. Dit type onderzoek beoogt een vertaling van het laboratorium naar de patiënt of van de patiënt naar de maatschappij te maken en daarmee de kloof tussen wetenschap en praktijk te verkleinen. methoden De Utrecht Research Group Eating disorders is een multidisciplinaire groep die translationeel onderzoek als kern van haar werk beschouwt en inmiddels enkele studies in dit gebied heeft verricht. Aan de hand van kennis opgedaan in eigen en overig dierexperimenteel, in vitro of experimenteel onderzoek wordt een aantal implicaties voor de praktijk besproken en toegelicht. resultaten Consequenties voor diagnostiek en behandeling van kennis omtrent het functioneren van het brein zullen worden besproken: de achtergrond en behandeling van bewegingsdrang, de gevolgen van cachexie en hormonale afwijkingen op het brein voor de timing van therapeutische interventies, de mogelijkheden en onmogelijkheden van farmacologische interventies en overall de planning van een behandeling van de patiënt met een eetstoornis. conclusie De vertaling van wetenschappelijke bevindingen naar de klinische praktijk is niet alleen mogelijk maar ook noodzakelijk, translationeel onderzoek is een goede methode hiervoor en levert nieuwe ingangen voor klinisch beleid op.


S-66 Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction (nispa): nieuwe ontwikkelingen in de verslavingszorg h.a. de haan [email protected]

toelichting Dit symposium behandelt een aantal nieuwe ontwikkelingen in de verslavingsgeneeskunde en verslavingspsychiatrie op het gebied van diagnostiek, detoxificatie, comorbiditeit en behandeling. Gezien de hoge mate van comorbiditeit van psychiatrische stoornissen met middelenmisbruik en verslaving, zijn deze onderwerpen voor de gehele ggz van belang. leerdoel Aan het eind van het symposium moet de deelnemer in staat zijn om een aantal nieuwe ontwikkelingen in de verslavingsgeneeskunde en de verslavingspsychiatrie te kunnen integreren in de diagnostiek, detoxificatie en behandeling van patiënten met middelenmisbruik en -afhankelijkheid al dan niet met comorbide psychiatrische stoornissen. Internetbehandeling Benzodebaas.nl e. ter huurne [email protected]

achtergrond In Nederland gebruiken naar schatting 600.000 mensen langdurig benzodiazepinen. Vanwege het verslavende aspect van benzodiazepinen, heeft Tactus Verslavingszorg, in opdracht van het ministerie van vws en in samenwerking met het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (ivm), in 2009 het online behandelaanbod Benzodebaas.nl ontwikkeld. Wanneer mensen hun benzodiazepinegebruik willen stoppen of afbouwen kunnen zij zich op de website aanmelden voor de internetbehandeling, waarbij de cliënt persoonlijke, een-op-een begeleiding krijgt van een professionele hulpverlener via het internet. Voordelen ten opzichte van S179

s ympos ia

face-to-face-behandeling zijn de relatieve anonimiteit die het internet biedt en het feit dat de hulp in eigen tijd en omgeving wordt ontvangen. doel Ontwikkelen en toetsen van Benzodebaas.nl, een online behandeling voor benzodiazepinemisbruik en afhankelijkheid. methoden Pilotonderzoek (september 2009 t/m februari 2010) naar de effectiviteit en tevredenheid van 57 personen die zich voor de online behandeling Benzodebaas.nl hebben aangemeld. Behandelresultaten werden met behulp van online afgenomen meetinstrumenten beoordeeld. resultaten Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat de deelnemers die de behandeling hebben afgerond tevreden en positief zijn. De ondersteuning van de hulpverlener werd beoordeeld als het meest belangrijke onderdeel van de behandeling. Ook ten aanzien van het benzodiazepinegebruik werden bij deze deelnemers positieve resultaten gevonden. Ongeveer de helft van de deelnemers die de behandeling heeft afgerond, is gestopt met het gebruik van benzodiazepinen en de overige deelnemers hebben hun gebruik fors geminderd. conclusie Benzodebaas.nl lijkt een effectieve vorm van online behandelen van benzodiazepinemisbruik en/of -afhankelijkheid Prevalentie en meten van een posttraumatische stressstoornis (ptss) bij klinisch opgenomen verslaafde patiënten t. kok, h.a. de haan [email protected]

achtergrond Uit buitenlands onderzoek is bekend dat de prevalentie van traumagerelateerde klachten en comorbiditeit met een posttraumatische stressstoornis (ptss) erg hoog is (tot 60%) bij middelenmisbruik en -afhankelijkheid en deze diagnose vaak wordt gemist (Kimerling e.a. 2006). Daarnaast is er weinig onderzoek gedaan naar het gebruik van eenvoudige vragenlijsten

S180


voor het vaststellen van ptss bij deze populatie. doel Bepalen van de prevalentie van ptss bij 200 klinisch opgenomen patiënten in instellingen voor verslavingszorg en de psychometrische kwaliteiten van twee eenvoudige vragenlijsten voor ptss in deze populatieonderzoeken. methoden Hiervoor zijn naast het Klinisch Interview ptss (kip) voor het bepalen van de prevalentie, de zelfinventarisatielijst (zil) ptss (Hovens e.a. 2000) en het ptss-gedeelte van de mini+ afgenomen bij 200 verslaafde patiënten. Sensitiviteit en specificiteit van deze instrumenten werden onderzocht ten opzichte van kip. resultaten Uit de resultaten blijkt dat er bij een substantieel deel van de patiënten (30%) sprake is van een huidige episode ptss. Beide vragenlijsten blijken goede voorspellers voor de diag nose ptss, maar sensitiviteits- en specificiteitsanalyses laten zien dat de zil het meest bruikbaar is. conclusie De prevalentie van ptss bij klinisch verslaafde patiënten is hoog en kan met de zil in deze populatie worden vastgesteld. Alexithymie en verslaving h.a. de haan [email protected]

achtergrond Alexithymie betekent letterlijk ‘geen woorden voor gevoelens’ en wordt gekenmerkt door het slecht kunnen differentiëren en benoemen van emoties, een gebrek aan fantasie, voornamelijk extern georiënteerd denken en een gering introspectief vermogen. Uit voornamelijk buitenlands onderzoek blijkt de prevalentie van alexithymie onder verslaafden erg hoog. Aangezien verslaafde patiënten tijdens hun behandeling dagelijks gevraagd wordt om emoties en craving te benoemen, is de verwachting dat alexithyme patiënten minder van een verslavingsbehandeling zullen profiteren. doel Bepalen van 1. de prevalentie van alexithymie bij verschillende populaties ver-

s ympos ia

slaafde patiënten, 2. de invloed van alexithymie op de behandelresultaten van een klinische verslavingsbehandeling en 3. vaststellen van de stabiliteit van alexithymie in deze populatie. methoden Middels de Toronto Alexithymia Scale (tas-20) en enkele andere instrumenten is de prevalentie van alexithymie vastgesteld in verschillende populaties verslaafde patiënten. Daarnaast is met behulp van regressieanalyses de invloed van alexithymie op de behandelresultaten en met de daartoe geëigende statistische procedures de absolute en relatieve stabiliteit beoordeeld. resultaten Prevalentie van alexithymie blijkt in verschillende populaties verslaafde patiënten tussen de 25% en 50%. Tegengesteld aan de verwachtingen had alexithymie geen negatief voorspellende waarde op de behandelresultaten en bleek alexithymie gemeten met de tas-20 geen stabiel persoonlijkheidskenmerk. conclusie Alexithymie komt vaak voor bij verslaving, maar de impact daarvan is vooralsnog niet duidelijk. Ontwennen van ghb met ghb: eerste resultaten r. kamal, h.a. de haan [email protected]

achtergrond Afhankelijkheid van ghb komt de laatste tijd in toenemende mate in Nederland voor. De ontwenning kan gepaard gaan met levensbedreigende somatische en ernstige psychiatrische complicaties. Sinds enige jaren wordt er door Novadic-Kentron met behulp van farmaceutisch bereide ghb ontwend. doel Pilotstudie waarbij onderzocht wordt of ghb-ontwenning met behulp van farmaceutisch bereide ghb veilig en effectief verloopt. methoden Met behulp van een aantal meetinstrumenten (sos = Subjectieve Ontwennings Schaal, cravinglijsten) wordt het verloop van de ontwenning in beeld gebracht.


resultaten De resultaten van de eerste 23 patiënten worden beschreven. Het aantal bijwerkingen lijkt beperkt en veel minder dan in de literatuur wordt beschreven wanneer van andere ontwenningsmiddelen (bijvoorbeeld benzodiazepinen) gebruik wordt gemaakt. conclusie De ontwenning van ghbafhankelijkheid lijkt veilig en effectief met behulp van farmaceutisch bereide ghb te kunnen worden uitgevoerd. Internetbehandeling Alcoholdebaas.nl: resultaten van een gerandomiseerde trial m. postel [email protected]

achtergrond In 2005 werd de website www.alcoholdebaas.nl gelanceerd. Mensen die zich zorgen maken over hun drinkgewoonte vinden hier uitgebreide informatie, lotgenotencontact en een volwaardig behandelprogramma. De internetbehandeling is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering en vindt volledig via internet plaats; cliënt en hulpverlener communiceren in een beveiligde internetomgeving. Eerder bleek al dat de internetbehandeling doelgroepen bereikt die met een faceto-face-behandeling niet of nauwelijks worden bereikt: vrouwen, hoog-opgeleiden en werkenden (Postel e.a. 2005). doel Aantonen van de effectiviteit van de internetbehandeling alcoholdebaas.nl voor probleemdrinkers. methoden In een gerandomiseerde trial werd recentelijk de behandeleffectiviteit onderzocht. Probleemdrinkers werden random toegewezen aan de internetbehandeling (n = 78) of aan de wachtlijst controlegroep (n = 78). resultaten De alcoholconsumptie nam significant meer af in de experimentele groep (internetbehandeling) dan in de controlegroep: een afname van 28,8 versus 3,1 standaardglazen. Bijbehorende effect size was groot (d = 1,21). Ook de

S181

s ympos ia

gezondheid verbeterde significant meer in de groep van de internetbehandeling. De redenen voor voortijdige beëindiging van de online behandeling en de tevredenheid van de deelnemers werden eveneens onderzocht. conclusie Alcoholdebaas.nl is een effectieve online interventie bij probleemdrinkers. Tripple Trouble j.e.l. der nagel [email protected]

achtergrond De laatste jaren komen er meer behandelprogramma’s voor dubbele diag nose: zowel voor de combinatie psychiatrische stoornis en verslaving, als voor de combinatie psychiatrische stoornis en verstandelijke beperking. Maar wat is er voor patiënten met tripple problematiek, psychiatrie, verstandelijke beperking én verslaving? doel Op basis van de literatuur en praktijkervaringen een overzicht geven van de mogelijkheden en beperkingen van het behandelen van verstandelijk beperkte patiënten met psychiatrische en verslavingsproblemen. methoden Literatuuroverzicht en behandelen van casuïstiek. resultaten Handvatten en valkuilen met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van verstandelijk beperkte patiënten met psychiatrische en verslavingsproblemen worden besproken. conclusie De behandeling van verstandelijk beperkte patiënten met verslavings- en psychiatrische stoornissen blijkt erg complex en er zijn hiervoor nog nauwelijks richtlijnen voorhanden.

S182


S-67 Obsessive compulsive disorder (ocd) and its phenomenology over time h.j.g.m. van megen [email protected]

explanation The Netherlands Obsessive Compulsive Disorder Association (nocda) study is a six years, multicenter follow-up study in more than 400 ocd patients. It is the largest study of its kind in the world. The aim of the study is to increase our knowledge of the phenomenology and stability of the disease. The baseline and most of the one-year follow-up measurements have been evaluated. aim To increase the knowledge of the phenomelogy and prognosis of ocd. In addition you’ll learn about the effects of transcranial stimulation on emotional regulation, the effect of video confrontation on the disease awareness and motivation for change and the use of Experience Sampling Method (esm). The Netherlands Obsessive Compulsive Disorder Association (NOCDA) study: design and rationale of a longitudinal naturalistic study on course of ocd a.j.l.m. van balkom, h.j.g.m. van megen, m. eikelenboom, m. kaarsenmaker, d. oosterbaan, g.j. hendriks, k.r.j. schruers,, n.j.a. van der wee, p. van oppen [email protected]

background Obsessive compulsive disorder (ocd) is a debilitating disorder, which was listed as the 10th most disabling medical disorder in the who burden of disease study. Although once considered rare, recent estimates indicate that ocd has a lifetime prevalence rate of approximately 2% worldwide. ocd is characterised by recurrent intrusive and anxiety-provoking thoughts or images and repetitive compulsive behaviours. The disorder tends to interfere with

s ympos ia

the ability to work and the ability to form healthy relationships with others. In half of the patients referred to mental health care, the disorder runs a chronic course despite adequate treatment. Determining factors of this unfavourable outcome remain unknown. aim To describe and predict the six-year long-term prognosis of ocd in terms of course, the development of comorbidity, the development of chronicity and public health consequences as this relates to other anxiety disorders and major depression. method Prospective longitudinal study in over 400 patients. results We included 419 ocd patients, of whom 56% (n = 234) was female. The mean age of the sample was 36.6 years and the mean ocd duration 18.5 years. Lifetime and current comorbidity with major depressive disorder was high: 56.3% versus 56.3% respectively. The same holds true for anxiety disorders other than ocd (36% current comorbidity and 46.5% lifetime). conclusion The present sample strongly resembles another longitudinal study of ocd in the usa: The Brown study, N = 293 (Pinto e.a. 2006). The knowledge provided by this study will contribute to improvements in the adequate treatment of ocd and the development of preventive strategies for a chronic outcome.

patients with psychiatric disorders, 2. How competence and insight are connected in these patients and 3. Whether there are differences in competence and insight among patients with different disorders. method A search in PubMed/Medline using the terms ‘competence’, ‘competency’, ‘capacity’, ‘decision making’ and ‘Maccat’, combined with both ‘insight’ and ‘psychiatry’. Articles in English based on empirical research, available in February 2010, were included. Articles were assessed on relevance criteria by two independent reviewers. Study design, study population, variables and outcomes were extracted. results Seven articles were included, on studies of psychiatric inpatients and outpatients and of psychotic and non-psychotic patients. All studies used the MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (Maccat). All studies but one found a strong correlation between poor insight and incompetence. conclusion The correlation between competence and insight in psychotic patients is strong. Psychotic patients with adequate insight tend to be competent, and psychotic patients with poor insight tend to be incompetent. In non-psychotic disorders there is no such overlap. Patients with non-psychotic disorders with adequate insight can be incompetent.

Competence and poor insight: a systematic review a.m. ruissen , a.j.l.m. van balkom [email protected]

background Formally, incompetence implies that a patient cannot meet the legal requirements for informed consent. Clinical practice shows that psychiatric patients with poor insight do not always consent to treatment, leaving the clinician with an untreated patient with a bad prognosis and few or no options for intervention. aim To review the scientific literature on 1. The relationship of competence and insight in


Emotion regulation in obsessive compulsive disorder: the effect of repetitive transcranial magnetic stimu lation s. de wit [email protected]

background Patients with obsessive compulsive disorder (ocd) have an increased neural response in ‘emotional’ brain areas to diseaserelevant stimuli. We hypothesise that this heightened response in ocd is due to a deficit in emotion regulation. We further hypothesise that this decreased cognitive control might be improved by S183

s ympos ia

repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) over the dorsal prefrontal cortex. aim To assess the effect of stimulatory rtms over dorsal prefrontal cortex on emotion processing and emotion regulation in ocd patients. method Thirty ocd patients and 30 matched controls performed an emotion regulation task. Subjects performed this task on two occasions: the first time as a baseline measurement without rtms, and a second time after the application of real or placebo rtms over dorsal prefrontal cortex. The effects of rtms will be assessed on both the behavioural distress scores and neural activation. results Firstly, ocd patients rated the fear and ocd stimuli as being significantly more distressful than the neutral stimuli, and more so than controls. Secondly, in both groups regulating decreased the distress ratings in comparison to the ‘attend’ condition. Within group effects of ‘regulate’as compared to ‘attend’, however, showed a significant BOLD activation in right dorsolateral pfc in controls, which was absent in patients. Patients, on the other hand, showed a group-specific activation in the left dorsal premotor area during regulation. conclusion The observed increased distress ratings and heightened amygdala reflects successful symptom provocation in our paradigm. The differential recruitment of frontal areas in ocd as compared to controls during emotion regulation (i.e. dorsal premotor and dorsolateral pfc activation, respectively) seems to be in line with our hypothesis of dorsal prefrontal dysfunction in ocd.

gressive deterioration in work and social functioning. However, some patients with a past history of ocd have reported symptom-free periods of months or years and some patients, despite their illness, even appear to function good to excellent in their personal as well as in their professional lives. This leads to the hypothesis that ocd might not be a homogeneous group. As a consequence it might be fruitful to identify homogeneous subgroups of ocd on the basis of clinical course, which subsequently might have treatment implications. aim To distinguish different types of course of ocd and to describe these types of course in terms of demographic and clinical features. Predictors of a chronic course of ocd will be determined. method Using the Life Chart Method, retrospective data concerning the course of ocd during the past five years are collected at intake of the Netherlands Obsessive Compulsive Disorder Association (nocda) study. nocda is worldwide the biggest naturalistic prospective study of course in ocd (n = 419). The predictive value of demographical features (e.g. age, age at onset, sex, educational level, employment, family history of ocd) and clinical features (eg., severity, subtype, bizarreness, quality of life, comorbidity, neuroticism) will be established on the basis of regression analysis. results Results of the study, consequences for further research and treatment options will be presented and critically discussed. conclusion Data were not available at the time of abstract submission.

Predictors of a chronic course of ocd

Determining age onset in obsessive compulsive disorder using admixture analysis

h. visser [email protected]

background The course of obsessive compulsive disorder (ocd) is usually chronic and the disorder causes marked impairment and proS184


g. anholt [email protected]

background Obsessive compulsive disorder (ocd) is a heterogeneous disorder with

s ympos ia

suggested phenotypical differences. Recently, growing attention is directed to age of onset (aoo) as an important way of subtyping patients. Prior research indicated that ocd has a bimodal distribution of aoo with a peak of incidence in childhood and another in middle adulthood. The bimodal aoo of ocd suggests different etiological factors, and patients with early aoo are likely to have a stronger genetic or biological component than patients with late onset. However, an important limitation in the literature is the lack of consensus and the use of highly different criteria in defining early vs. late aoo of ocd. aim To determine the age differentiating early and late aoo of ocd, and ascertaining group differences in demographic and clinical characteristics. method Admixture analysis of 377 ocd patients. results Results indicated that ocd patients with an aoo of 20 and above were more likely to belong to the late aoo group. Patients with early aoo were significantly younger, more likely to be single, and had fewer years of education compared to patients from the late aoo. In addition, patients with early aoo had significantly more tics, more adhd symptoms, more compulsions, and overall more ocd symptoms compared to patients with late aoo. No differences in frequency of other comorbid dsm-iv disorders were observed. conclusion Our results suggest that early onset is associated with a graver clinical picture. Clinical implications and directions for future research will be further discussed.

ease the effect of treatment the Marina de Wolfcentrum in Ermelo (a clinic specialised to treat patients with ocd) sought new ways to treat these patients. One of the new methods they are using is video confrontation. Patients make a home video of their compulsions together with a nurse educated to work with psychiatric patients. During their therapy they watch the video of their own compulsions. While looking at these video’s a part of the patients seemed to be shocked by the extension of their compulsions and seemed to be more motivated to accept their treatment. aim To evaluate the use of video confrontation in patients with ocd through interviewing 20 patients after they received this intervention. We want to know if video confrontation really enhanced motivation to treatment, how patients experienced the treatment and if the treatment has special side effects. method We analysed the interviews according to the grounded theory described by Glaser. results Preliminary results will be shown and we will watch a video of a patient who received this procedure and talks about his experiences. conclusion Video confrontation seems to be helpful in patients with ocd but was never investigated profoundly. This symposium will show preliminary results of a study according to grounded theory which will give a deeper look at this treatment method. Comorbidity in ocd m. klein hofmeijer-sevink [email protected]

The use of video confrontation in patients with ocd h. du mortier, h.j.g.m. van megen [email protected]

background Obsessive compulsive disorder (ocd) is an illness which is difficult to treat. Some patients are cured but treatment mostly causes only partial- or no remission. To


background The obsessive compulsive disorder (ocd) is an invalidating and often chronic disease. Comorbidity in ocd is the rule rather than the exception. Lifetime comorbidity rates are estimated around 90% and one month comorbidity rates around 40%. Comorbidity has frequently been associated with higher severity, S185

s ympos ia

worse global functioning and poorer outcome in treatments. This is one of the reasons to investigate characteristics and consequences of different comorbidity patterns in ocd. aim To describe the comorbidity patterns in a large ocd sample. method Data are obtained from the Netherlands Obsessive compulsive Disorder Association (nocda) study. nocda is a longitudinal cohort study conducted among 419 adult participants with ocd. Pure ocd was compared to ocd with comorbidity on sociodemographic, vulnerability and clinical factors and on negative consequences. results Data are currently being analysed. results will be presented at the conference. We will present comorbidity rates of axis I disorders in the ocd sample, as well as the results of the comparison of pure ocd with ocd with comorbidity. Two different comorbidity patterns are investigated; comorbidity patterns based on the type of comorbidity and comorbidity patterns based on the number of comorbid disorders. conclusion More than half of the ocd patients suffer from a current comorbid disorder and more than three-quarter from a lifetime comorbid disorder. Comorbidity leads to more severe ocd symptoms and more complex ocd. The behavioural therapist in pocket form: developing a device for the mobile phone as a supporting system for ocd patients

patients with this repetitive behaviour. The system is envisioned to help ocd patients in the following ways: 1. Enable patients to rate what kind of feedback helps them, 2. Provide a log for psychologists, nurse therapists and potential caretakers to assist patients in a more effective, efficient and personalized way. And last, but most important, 3. Enhance transfer of learning during and after treatment. method The system consists of a website, a smartphone and a database. The website serves as an interface for the database for medical personnel and patients. The smartphone is given to patients. It runs an application through which patients can register the context under which the repetitive behavior occurs but also give feedback on how to stop this behavior. results The system has its roots in the experience sampling method (esm). The esm is a survey method, i.e. a way to collect self-reported data from participants that is executed over sustained periods of time, e.g., days, weeks or even months. It can be thought of as a questionnaire that is filled in repeatedly by a participant during the study period. In this sense it is similar to what many know as the diary method or journaling, with the difference that informants are prompted to provide information through some technological means rather than at the time they choose to. conclusion The results of the pilot study and its ethical consequences will be discussed.

m. bartels [email protected]

S-68 background Obsessive compulsive disorder (ocd) patients become engaged in repetitive behavior. This can be relatively innocent (e.g. unable to stop checking the car lock) but it can also have serious consequences (e.g. a parent unable to stop washing hands while an infant waits to be fed). aim To develop and evaluate a system which aims to better understand and help ocd S186


Psychiatrie en zwangerschap; specifieke kennis en samenwerking verplicht m.p. lambregtse-van den berg [email protected]

toelichting In toenemende mate blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat ernstige

s ympos ia

psychische klachten tijdens de zwangerschap en in het kraambed niet alleen het functioneren van de (aanstaande) moeder beperken, maar ook de ontwikkeling van het (ongeboren) kind ongunstig kunnen beïnvloeden. Aan de andere kant is er ook steeds meer bekend over effectieve behandelingen bij de (aanstaande) moeder en het mogelijk bedreigde kind. Groeiende kennis op het gebied van psychiatrie en zwangerschap vraagt om bundeling van inzichten en toepassing in de klinische praktijk middels multidisciplinaire samenwerking en goede voorlichting aan patiënten. Hiertoe is recent het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (lkpz) opgericht, dat zich richt op zowel professionals als patiënten (zie www. lkpz.nl). Het lkpz wil dit symposium gebruiken om zich als vereniging te profileren en (toekomstige) psychiaters en andere geïnteresseerden bewust te maken van een aantal specifieke aspecten van de zwangerschapsgerelateerde psychiatrie en haar behandelmogelijkheden. leerdoel Aan het einde van de sessie wordt de deelnemer geacht meer te weten over screening van psychopathologie bij zwangeren, de post-partumpsychose als aparte ziekte-entiteit, effectiviteitsonderzoek van een dagbehandeling voor zwangeren met psychopathologie, de farmacokinetische veranderingen tijdens de zwangerschap en de juridische aspecten van ernstige psychopathologie bij zwangeren. De GyPsy-screening - ter detectie van psychopathologie en psychosociale problematiek tijdens de (vroege) zwangerschap c. quispel, a.j. schneider, m.p. lambregtse-van den berg [email protected]

het ongeboren kind. Psychopathologie en psychosociale problematiek kunnen persisteren in het kraambed en chronisch worden en kunnen daarnaast leiden tot onder meer prematuriteit en een laag geboortegewicht bij het kind. doel Vroegtijdige detectie en behandeling van zwangere vrouwen met psychopathologie en psychosociale problematiek, ter voorkoming van negatieve zwangerschapsuitkomsten bij zowel moeder als kind. methoden De GyPsy-screening is een digitale vragenlijst die gevalideerd wordt. Validatie vindt plaats in drie cohorten van zwangeren, voorafgaand aan de eerste zwangerschapscontrole in het Eramus mc en twee verloskundigenpraktijken in en net buiten Rotterdam. In een van deze verloskundigenpraktijken worden de laatste data verzameld. Middels psychometrische evaluatie zal bekeken worden of de screening valide is en geïmplementeerd kan worden. resultaten De screening wordt op dit moment in de laatste verloskundigenpraktijk afgerond. Voorlopige resultaten laten zien dat in het Erasmus mc 39,4% van de zwangeren psychosociale problemen heeft tegenover 32,3% en 40,9 % in de verloskundigenpraktijken. Psychopathologie wordt bij 17,0%, 21,4% en 30,3% van de zwangeren gevonden in respectievelijk het Erasmus mc, de verloskundigenpraktijk binnen Rotterdam en de verloskundigenpraktijk net buiten Rotterdam. Ernstige psychopathologie wordt vooral gezien in het Erasmus mc (8,5%) en milde psychopathologie vooral in de verloskundigenpraktijken (12,1% en 6,6%). De GyPsy-screening heeft een hoge interne betrouwbaarheid en een redelijke klinische toepasbaarheid. De uiteindelijke resultaten zullen op het congres bekend worden gemaakt. conclusie Deze volgt tijdens het congres.

achtergrond Wereldwijd heeft 5-10% van de zwangere vrouwen psychische klachten tijdens de zwangerschap. Dit heeft niet alleen gevolgen voor de (aanstaande) moeder, maar ook voor


S187

s ympos ia

Post-partumpsychose als aparte ziekte-entiteit v. bergink [email protected]

achtergrond Onderzoek naar postpartumpsychose richt zich tot dusver grotendeels op patiënten met een bekende bipolaire stoornis. Echter, het merendeel van de patiënten met postpartumpsychose heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. doel Prospectieve beschrijven van een cohort patiënten met een post-partumpsychose en een blanco voorgeschiedenis. Tevens werden schildklierauto-immuunziekten in deze groep onderzocht. methoden 51 patiënten opgenomen met een post-partumpsychose werden geïncludeerd en vergeleken met een controlecohort uit dezelfde populatie (Generation R, n = 6969). Alle patiënten werden behandeld met de sequentiële additie van benzodiazepinen, antipsychotica en lithium. Met vragenlijsten werd gevraagd naar obstetrische risicofactoren, borstvoeding, neonatale uitkomstmaten, start van de psychose en totale slaaptijd (tst). Klinische remissie werd gedefinieerd als de afwezigheid van psychotische, manische en depressieve symptomen gedurende minimaal 1 week. Bij de eerste 31 patiënten werd schildklierfunctie Thyroperoxidase (tpo) antibody, Thyroid stimulating hormone (tsh) en free thyroxine (fT4) onderzocht voor starten van medicatie en opnieuw na negen maanden en vergeleken met 117 gezonde controles. resultaten Vrouwen met een postpartumpsychose zijn significant vaker primiparae, echter er werden geen verschillen gevonden in obstetrische, borstvoedingsgerelateerde of neonatale risicofactoren. 19,4% van de vrouwen met postpartumpsychose had tekenen van auto-immuunschildklierziekte (aitd) vergeleken met slechts 5,1% van de controles. Dit leidde bij patiënten met post-partumpsychose significant vaker tot klinisch schildklierfalen vergeleken met gezonde controles. S188


Gedurende de eerste week post partum rapporteerde 50% van de patiënten minder dan vier uur slaap. De psychiatrische symptomen begonnen mediaan op dag 8 post partum. (iqr 5-14) en de gemiddelde duur van de episode was 40 dagen (iqr 23-69). Patiënten zonder depressieve symptomen hadden een significant eerdere start van de psychose en een kortere episodeduur vergeleken met patiënten zonder depressieve symptomen. Psychotische symptomen waren mood-incongruent in 64,7% van de patiënten. conclusie Vrouwen met een psychose gelimiteerd tot de post-partumperiode hebben een uniek risicoprofiel en fenomenologie. Een doelmatigheidsstudie van de behandeling van psychische klachten bij zwangeren; dagbehandeling versus poliklinische behandeling l.m. van ravesteyn, a.j. schneider, e. birnie, m.p. lambregtse-van den berg [email protected]

achtergrond Sinds 2005 is er een dagbehandeling voor zwangere vrouwen met psychische klachten op de afdeling Psychiatrie van het Erasmus mc. Het dagbehandelingsprogramma is gebaseerd op een gestructureerd samengesteld dagprogramma van bewezen effectieve therapieën (onder meer cognitieve gedragstherapie, psychoeducatie en psychomotore integratie) en jarenlange ervaring met de doelgroep. Een gunstiger kosteneffectiviteit wordt op basis van een pilot en klinisch opgedane ervaring vermoedt. Om dit aan te tonen, loopt sinds januari 2010 de dapper-studie (Daycare Alternative Psychiatric Pregnant women Efficiency Research) op het Erasmus mc. doel Het doel van de dapper-studie is het evalueren van de doelmatigheid van de groepsgewijze dagbehandeling ten opzichte van de standaard individuele ambulante poliklinische zorg, in termen van: ——klachtenreductie van moeder; ——afname gecompliceerde zwangerschappen en bevallingen;

s ympos ia

——zorggebruik van moeder en kind. methoden Gerandomiseerde gecontroleerde trial waarbij 275 zwangeren met psychiatrische en/of persoonlijkheidsstoornis (volgens scid) worden toegedeeld aan poliklinische of dagbehandeling. Tijdens de behandeling vullen zij wekelijks een dagboekje in over hun stemming, slaapkwaliteit en zorggebruik. Daarnaast worden er elke vijf weken vragenlijsten (onder meer bsi, epds en ham-d) afgenomen. Follow-up vindt plaats tot zes weken post partum. resultaten De eerste resultaten van de dapper-studie zullen tijdens het congres bekend worden gemaakt. conclusie Deze volgt tijdens het congres. Fysiologische veranderingen tijdens en na de zwangerschap en de invloed op de (bij)werking van psychofarmaca en drugs bij moeder en kind m.s.s. sjak shie [email protected]

achtergrond Gedurende de zwangerschap treden bij de moeder fysiologische veranderingen op die van invloed zijn op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van psychofarmaca en drugs. Hierdoor kan de werking of toxiciteit van psychofarmaca tijdens de zwangerschap onbedoeld en ongemerkt veranderen. In het tweede en derde trimester nemen bijvoorbeeld circulerend volume, verdelingsvolume en glomerulaire filtratiesnelheid toe en de albumineconcentratie af. De activiteit van enzymen betrokken bij de klaring van psychofarmaca verandert. Na de zwangerschap is het relevant om te weten of het risico bestaat op intoxicatie of onttrekking en of borstvoeding leidt tot relevante blootstelling aan psychofarmaca bij het kind of niet. doel Kennis uitwisselen over fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap en invloed hebben op de farmacokinetiek en werking of toxiciteit van psychofarmaca. De farmacokinetische veranderingen uiteenzetten waardoor voorspellingen over andere geneesmid-


delen kunnen worden gedaan. De invloed van verandering in fysiologie op de toxiciteit van drugs tijdens de zwangerschap bespreken en bespreken wanneer er post partum een risico is op intoxicatie van het kind door psychofarmaca van de moeder. methoden Door middel van een lezing en een casus worden de onderwerpen besproken. Er zal aandacht besteed worden aan fysiologische, farmacokinetische, farmacodynamische en praktische aspecten rond psychofarmaca gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. resultaten U bent op de hoogte van de relevante veranderingen tijdens de zwangerschap en post partum die van invloed zijn op de werking van psychofarmaca en de toxiciteit van drugs. conclusie Moeders die behandeld worden met psychofarmaca hebben adequate begeleiding en advies nodig om de zwangerschap zo zorgeloos mogelijk te kunnen ervaren. Kennis van de invloed van fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap bij de moeder en de kwetsbare processen bij moeder en kind alsook kennis van psychofarmaca helpen daarbij. Multidisciplinaire samenwerking ontsluit kennis en optimaliseert de zorg voor moeders of aanstaande moeders die met psychofarmaca worden behandeld. De ongeborene heeft recht op bemoeizorg m.e. raats, j. kuhn, a. enkelaar [email protected]

achtergrond Ervaring met de gecompliceerde problematiek van een psychiatrische stoornis en zwangerschap, heeft ons in het Erasmus mc te Rotterdam het volgende geleerd. Wanneer er vooraf duidelijk is dat de zwangere ten gevolge van haar psychiatrische stoornis niet voldoende goede zorg zal kunnen bieden aan de pasgeborene, is er een verplichting voor de zorgverlener om (ruim) voor de geboorte hier zaken voor te regelen. doel Duidelijkheid verschaffen aan patiënt en behandelomgeving wat er direct na de geboorte met de pasgeborene moet gebeuren, S189

s ympos ia

zodat ad hoc beslissingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. methoden Door middel van enkele casus zult u meegenomen worden in de gang van zaken rondom een gecompliceerde patiëntencasus waarbij de rol van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en die van de Raad voor de Kinderbescherming toegelicht zullen worden. Ook zal er aandacht zijn voor de regelgeving rondom een eventuele gedwongen opname. resultaten De ervaring heeft ons geleerd dat wanneer er ruim voor de uitgerekende datum een duidelijk behandelplan is, waarin vooral duidelijk beschreven staat wat er met de pasgeborene moet gebeuren, dit zal leiden tot meer rust en duidelijkheid in de kraamkamer. Onaangename beslissingen zullen genomen moeten worden, maar daar kan dan vooraf over nagedacht worden en niet ad hoc. conclusie Nauwe samenwerking tussen verschillende specialismen (verloskunde, psychiatrie, Raad voor de Kinderbescherming) is van groot belang om gezamenlijk een goed behandelplan voor de patiënte in kwestie op te stellen dat al ruim voor de uitgerekende datum aan alle partijen bekend is, zodat niet op het cruciale moment spoedbeslissingen moeten worden genomen.

S-69 Verscheidenheid van psychotische symptomen bij ouderen a. dols [email protected]

toelichting Psychotische symptomen hebben meer differentiaaldiagnostische overwegingen bij ouderen dan bij jongere volwassenen, zoals het syndroom van Charles Bonnet en delirium. Daarnaast zijn er neuropsychiatrische ziektebeelden bij ouderen die gepaard kunnen gaan met psychotische symptomen, zoals lewylichaamS190


pjesdementie. In dit symposium worden ziektebeelden waarbij psychotische symptomen op de voorgrond kunnen staan gepresenteerd aan de hand van een klinisch vignet of videofragment, met aandacht voor diagnostiek en behandelingsmogelijkheden in de context van gepubliceerde onderzoeken. leerdoel De deelnemer kent de verschillende differentiaaldiagnostische overwegingen bij psychotische symptomen zoals die bij ouderen regelmatig voorkomen. De deelnemer is in staat deze te herkennen en te diagnosticeren. De deelnemer kent de behandelingsmogelijkheden voor psychotische symptomen bij de verschillende onderliggende diagnosen en weet deze adequaat toe te passen. Een eerste schizofrene psychose na het 40e jaar p.d. meesters [email protected]

achtergrond Naar alle waarschijnlijkheid debuteert schizofrenie bij meer dan 20% van alle patiënten pas na het 40e jaar. Het klinisch beeld vertoont hierbij naast overeenkomsten een aantal klinisch relevante verschillen met vroeger ontstane schizofrenie. doel Aandacht besteden aan de specifieke kenmerken en differentiaaldiagnostiek van laat ontstane schizofrenie. methoden Aan de hand van een videofragment van een patiënte die rond haar 60e jaar voor het eerst een schizofrene psychose ontwikkelde worden symptomatologie, diagnostiek en behandelingsmogelijkheden besproken. resultaten De waarde van een goede beschrijvende diagnostiek wordt geïllustreerd. Daarnaast komt het belang aan de orde van het verzamelen van heteroanamnestische informatie om tot een zo betrouwbaar mogelijke retrospectieve vaststelling van de ontstaansleeftijd te komen.

s ympos ia

conclusie Schizofrenie die pas na het 40e jaar begint, is geen zeldzaamheid. Diagnostiek en behandeling onderscheiden zich in meerdere opzichten van die bij schizofrenie op jongere leeftijd.

zoals bipolaire stoornissen, is geïndiceerd om tot adequate behandeling te kunnen komen. De vrouw met het onbekende bezoek a. dols [email protected]

Ziet u het niet? Ik heb geen bloed meer in mijn aderen! d. rhebergen [email protected]

achtergrond Al in de 19e eeuw presenteerde de Franse neuroloog, Jules Cotard (18401889) in een college Mademoiselle X. Zij beweerde dat een aantal van haar lichaamsdelen ontbrak en dat ze geen eten nodig had. Cotard beschreef de symptomen en introduceerde de term le délire de négation (het ontkenningsdelier). doel Bevorderen van herkenning van het syndroom van Cotard, de differentiaaldiagnostische overwegingen en mogelijke therapeutische interventies. methoden Middels een dvd-fragment wordt een man geïntroduceerd, die ervan overtuigd is niet meer te kunnen lopen en geen bloed meer in zijn aderen te hebben. Differentiaaldiagnostische overwegingen worden besproken. resultaten De casus illustreert de indrukwekkende verschijningsvorm van het syndroom van Cotard. Desondanks is er weinig bekend over de prevalentie en incidentie van het syndroom. Het gebrek aan identificatie van het syndroom middels de dsm-criteria is hier mede debet aan. Het syndroom van Cotard is zowel geassocieerd met psychiatrische als met somatische ziektebeelden. De enkele beschikbare studies suggereren een hogere prevalentie op oudere leeftijd, alsmede een grotere associatie met bipolaire stoornissen dan met overige ziektebeelden. Mogelijke pathofysiologische processen worden besproken. Ten slotte worden mogelijke therapeutische opties toegelicht. conclusie Het syndroom van Cotard is een weinig bekend, doch ernstig toestandsbeeld. Diagnostiek naar achterliggende syndromen,


achtergrond Het syndroom van Charles Bonnet kenmerkt zich door geïsoleerde complexe visuele hallucinaties met een intacte realiteitstoetsing. Het syndroom is vernoemd naar de Zwitserse natuurwetenschapper Charles Bonnet (1720-1793), die de aandoening in 1769 voor het eerst beschreef bij zijn grootvader. doel We willen een illustratie geven van een vrouw met visuele hallucinaties passend bij het syndroom van Charles Bonnet, om daarna stil te staan bij de diagnostiek en therapie. methoden Een 79-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een psychotische depressie geluxeerd door het overlijden van haar vorige huisarts en sinds enkele jaren progressieve maculadegeneratie die zich nu presenteert met visuele hallucinaties. Patiënte ziet allerlei mensen door haar huis lopen, die gesprekken voeren met elkaar die zij niet kan horen. Zij kan deze mensen niet aanraken, maar ze zijn levensecht. Zij realiseert zich dat anderen het niet kunnen zien, het maakt haar niet angstig. resultaten De diagnose het syndroom van Charles Bonnet werd gesteld omdat er duidelijk sprake was van complexe hallucinaties met een intacte realiteitstoetsing. Er was geen sprake van een andere stoornis in de waarneming, de hallucinaties waren geen onderdeel van een onderliggend psychiatrische ziektebeeld. conclusie De oorzaak en pathogenese van het syndroom van Charles Bonnet zijn niet bekend. Het syndroom komt vooral voor bij slechtziende ouderen. Een intact realiteitstoetsing is cruciaal. De behandeling bestaat uit goede voorlichting van de patiënt en diens betrokkenen, eventueel aangevuld met gedragstherapeutische interventies. S191

s ympos ia

Psychotische symptomen bij de ziekte van Alzheimer a.m.d.n. van lammeren, j. de jong [email protected]

achtergrond Alois Alzheimer beschreef in 1907 voor het eerst de ziektegeschiedenis van een 51-jarige vrouw, Auguste D., bij wie naast progressieve geheugen- en taalproblemen sprake was van paranoïde ideeën en hallucinaties. Psychotische symptomen komen frequent voor bij de ziekte van Alzheimer, gaan ten koste van de kwaliteit van leven voor de patiënt en vormen een extra belasting voor de mantelzorger. doel Het bespreken van de diagnostiek van psychotische symptomen bij de ziekte van Alzheimer met speciale aandacht voor de behandelopties. methoden Aan de hand van een videofragment wordt een casus gepresenteerd van een patiënt met de ziekte van Alzheimer en psychotische symptomen. resultaten De casus illustreert dat psychotische symptomatologie bij de ziekte van Alzheimer vaak voorkomt in combinatie met ander probleemgedrag. Een systematische aanpak en een behandeling op maat zijn daarbij belangrijk. conclusie Psychotische symptomen bij de ziekte van Alzheimer worden vaak geassocieerd met versnelde cognitieve achteruitgang en komen nogal eens geclusterd met ander probleemgedrag voor. Een brede diagnostische aanpak geeft richting aan de behandelopties waarbij niet-medicamenteuze interventies de voorkeur hebben. Antipsychotica spelen vanwege de bijwerkingen en het toegenomen overlijdensrisico een beperkte rol. De vrouw van wie de man was verwisseld p. eikelenboom [email protected]

achtergrond Het ziektebeeld waarbij een patiënt meent dat een verwante is vervangen door een dubbelganger, is door de Franse psychiaS192


ter Capgras in 1923 beschreven. Aanvankelijk meende Capgras dat deze waan het gevolg was van een neurologische stoornis, maar later verklaarde hij de waan met psychoanalytische termen als het gevolg van projectie op basis van ambivalente gevoelens. doel Herkenning van het ziektebeeld en bespreking van recente bevindingen over de neurobiologische achtergrond van deze stoornis. methoden Aan de hand van een videofragment van een 61-jarige patiënte zal het ziektebeeld worden besproken. resultaten Recent neurobiologisch onderzoek laat zien dat gezichtsherkenning verloopt langs twee onafhankelijke routes in de hersenen. Het eerste traject verzorgt de identificatie van het gezicht en leidt tot bewuste herkenning, het tweede traject verzorgt op onbewust niveau de koppeling met de emotionele herkenning van een vertrouwd gezicht. Bij patiënten met prosopagnosie (onvermogen om gezichten te herkennen) zijn stoornissen gevonden van het eerste traject en bij het syndroom van Capgras van het tweede traject. Opvallend is dat de waan bij het syndroom van Cagras zich richt op mensen met wie de patiënt een affectieve band heeft en deze selectiviteit niet wordt gezien bij prosopagnosie waarbij ook gezichten van niet nabije verwanten door de patiënt niet herkend worden conclusie Het syndroom van Capgras is een illustratief voorbeeld van een waan op basis van een stoornis van het emotioneel geheugen. Depressief, maar nu ook psychotisch y. pijnenburg, e. lemstra [email protected]

achtergrond Wanneer psychotische verschijnselen ontstaan op oudere leeftijd, ook bij patiënten die al bekend zijn met een psychiatrische diagnose, moet de behandelaar alert zijn op een organische aandoening. doel Illustratie hiervan door middel van presentatie van een 72-jarige vrouw die langdurig

s ympos ia

bekend is met recidiverende depressies en in tweede instantie psychotische verschijnselen krijgt. methoden Een 72-jarige vrouw die bekend is met recidiverende depressies, wordt toenemend ontremd, hetgeen in eerste instantie aan een veranderde medicatie-inname wordt toegeschreven. Zij blijkt zichzelf niet goed meer te kunnen verzorgen door toenemend overzichtsverlies en is regelmatig warrig. Zij vertelt levendig te dromen en echo’s van stemmen te horen in haar hoofd. Bij het neuropsychiatrisch onderzoek vertoont zij geringe hypokinesie, een zachte stem en dwaalt zij naarmate het gesprek vordert af in een droomachtige toestand. Er zijn geen aanwijzingen voor een actuele stemmingsstoornis. resultaten De diagnose dementie met lewylichaampjes wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, in combinatie met daarbij passende afwijkingen bij het aanvullend onderzoek. conclusie Dementie met lewylichaampjes kan zich presenteren met atypische psychotische fenomenen in combinatie met parkinsonisme en cognitieve achteruitgang. De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische criteria waarbij aanvullend onderzoek ondersteunend kan zijn. Een behandeling met neuroleptica is gecontraïndiceerd, wel dient een behandeling met acetylcholinesteraseremmers overwogen te worden.

S-70 Ziekenhuispsychiatrie: kennis van de geest is niet genoeg a. schadé [email protected]

toelichting Somatische en psychiatrische comorbiditeit komt veel voor. Voor de optimale behandeling van psychiatrische patiënten is kennis van verschillende aspecten van de somatiek


belangrijk. Omgekeerd hebben somatisch opgenomen patiënten vaak psychische problemen. De prognose van een patiënt met gecombineerde comorbiditeit wordt negatief beïnvloed als de somatiek of de psychiatrie niet of onvoldoende wordt behandeld. Een ander aspect van de relatie tussen somatiek en psychiatrie betreft de lichamelijk onbegrepen klachten. Goede diagnostiek en behandelopties verbeteren het welzijn van deze grote groep patiënten en zullen de druk op de (geestelijke) gezondheidszorg verminderen. In dit symposium worden verschillende aspecten van de ziekenhuispsychiatrie belicht. Er zal aandacht zijn voor angstklachten bij Chronic Obstructive Pulmonal Disease (copd), impulsstoornissen bij parkinson, lichttherapie voor depressie en slaapstoornissen bij diabetes en de relatie tussen psychische klachten en onveilige seks. Verder worden de verschillende theorieën besproken over lichamelijk onbegrepen klachten en gedragsproblemen bij patiënten opgenomen in een somatisch ziekenhuis. leerdoel Aan het eind van de sessie wordt de deelnemer geacht meer kennis te hebben over psychiatrische symptomen bij copd, parkinson, diabetes, hiv en onveilige seks. En heeft de deelnemer inzicht in de theorieën over lichamelijk onbegrepen klachten en de gedragsproblemen bij somatisch opgenomen patiënten. Impulscontrolestoornissen bij parkinson: van dopamine tot casino o.a. van den heuvel [email protected]

achtergrond De ziekte van Parkinson manifesteert zich niet alleen met de klassieke motorische symptomen bradykinesie, hypokinesie, akinesie, rigiditeit, balansstoornissen en tremor, maar ook met een breed scala aan niet-motorische stoornissen, zoals autonome disfuncties en neuropsychiatrische stoornissen (depressie, apathie, slaapstoornissen, psychose, cognitieve stoornissen, angststoornissen en impulscontrolestoorS193

s ympos ia

nissen). Hoewel veel neuropsychiatrische stoornissen vaak al vroeg in het ziekteproces ontstaan, zijn de impulscontrolestoornissen, waaronder hyperseksualiteit, compulsief kopen, vreetbuien, compulsief internetgebruik, dopamineafhankelijkheidsyndroom en punding een direct gevolg van de dopaminerge behandeling. doel Inzicht verkrijgen in de symptomatologie, prevalentie, risicofactoren en behandelmogelijkheden van de impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson. methoden Op basis van een casus wordt de symptomatologie en de impact van de impulscontrolestoornissen op het sociaal functioneren geïllustreerd. Vervolgens zal aan de hand van de huidige literatuur een korte schets gegeven worden van de prevalentie en risicofactoren. Ten slotte zal gebruik gemaakt worden van de resultaten uit fundamenteel onderzoek (diermodellen, experimenteel humaan onderzoek, neuroimaging studies) om inzicht te krijgen in de neurobiologische en neurochemische achtergrond van gestoorde impulscontrole bij parkinsonpatiënten. resultaten Impulscontrolestoornissen ontstaat bij ongeveer 7% van alle parkinsonpatiënten ergens in het beloop van hun ziekteproces. De symptomen hebben over het algemeen een grote impact op het leven van de patiënt en zijn omgeving. Risicofactoren zijn het gebruik van dopaminerge medicatie (met name dopamineagonisten), vroeg-onset van de ziekte en verslaving of gestoorde impulsregulatie in de voorgeschiedenis of familieanamnese. Aanpassing van de dopaminerge medicatie is in de meeste gevallen genoeg om de symptomen te laten verdwijnen. Soms zijn andere medicamenteuze of gedragsmatige interventies nodig. De symptomen lijken voort te komen uit overdosering van het ventrale dopaminerge systeem (van belang voor motivatie en beloning) ten opzichte van het dorsale dopaminerge systeem (van belang voor beweging en cognitie). conclusie Herkenning van impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson is van groot belang voor de patiënt en zijn omgeving. S194


Het verband tussen psychische klachten en onveilige seks: een vaak vergeten, maar belangrijke relatie bij hiv-positieve patiënten a. schadé [email protected]

achtergrond Door onveilige seks neemt het aantal nieuwe gevallen van hiv en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) nog steeds toe. Het is belangrijk om onveilige seks zo genuanceerd mogelijk te benaderen: wat is er precies aan de hand? Bij een deel van de onveilige seksuele contacten spelen psychiatrische klachten een rol. Uit onderzoek blijkt dat bij mensen met psychiatrische diagnosen als manischdepressiviteit en psychose, er veel onveilig wordt gevrijd. Maar ook sombere gevoelens, een laag zelfbeeld, alcohol- en druggebruik en moeilijk grenzen kunnen aangeven, kunnen leiden tot onveilige seks. doel Inzicht in de belangrijke relatie tussen psychische klachten en onveilige seks. Handvatten over het bespreken van onveilige seksuele contacten bij psychiatrische patiënten en hivpositieve patiënten met psychische klachten. methoden Wetenschappelijke literatuur zal worden besproken en er zal een dvd worden vertoond. resultaten Aan de hand van literatuur zal besproken worden welke psychiatrische diagnosen en psychische klachten op welke manier kunnen leiden tot onveilige seksuele contacten. Er zal een dvd vertoond worden van een hiv-positieve patiënt die beschrijft hoe bij hem depressieve gevoelens leiden tot onveilige seksuele contacten. Er zal aandacht zijn voor de manier waarop onveilige seksuele contacten door (hiv-positieve) patiënten gepresenteerd worden en hoe de psychiater de onderliggende psychopathologie (psychotherapeutisch) kan behandelen. conclusie Een deel van de hiv-positieve patiënten heeft onveilige seksuele contacten en ook bij psychiatrische patiënten is er een hoge prevalentie van onveilige seks. Daardoor bestaat er een verhoogde kans op het oplopen of verspreiden

s ympos ia

van het hiv-virus en andere soa’s. Kennis van de relatie tussen onveilige seks en psychische klachten en effectieve behandelmethoden, verkleint de kans op het oplopen en verspreiden van hiv en andere soa’s. Meer vrijheid door een afgesloten deur b. de jong, h.m. heller, a.d. boenink [email protected]

achtergrond Gedragsproblemen bij patiënten opgenomen op somatische ziekenhuisafdelingen leiden regelmatig tot grote problemen waarbij de somatische behandeling van de patiënt belemmerd wordt en/of een gevaarlijke situatie ontstaat. De problematiek kan ontwrichtend zijn voor de medepatiënten en het behandelteam. Vaak worden vrijheidsbeperkende interventies gebruikt in de zin van fixatie middels een buikband, pols- en beenbanden. Fixatie brengt veel negatieve gevolgen met zich mee. Op somatisch vlak gaat het onder meer om decubitus en gevaar voor verstikking, op het psychiatrische vlak om toename van psychische klachten. Op een medisch psychiatrische unit (mpu) kan fixatie in veel gevallen voorkomen worden door omgevingsbeïnvloeding al dan niet in combinatie met een gesloten deur. doel Inzicht in de juridische problemen die het verplegen van patiënten met gedragsproblemen in een somatische setting, zonder Bopzaanmerking, met zich meebrengen. Overzicht over op welke manier het verplegen van deze patiënten op een medisch psychiatrische unit de gedragsproblemen kan doen afnemen of een bijdrage kan leveren aan de vermindering van somatische en psychiatrische complicaties. methoden Bespreken van literatuur en casuïstiek. resultaten Er wordt aan de hand van casuïstiek beschreven welke alternatieven er op de mpu worden geboden voor fixatie en met welke juridische problemen de vrijheidsbenemende en vrijheidsbeperkende interventies in een somati-


sche setting, zonder Bopz-aanmerking, gepaard gaan. Ten slotte wordt kort aandacht besteed aan de veranderingen die de nieuwe wet op dit gebied met zich zal meebrengen. conclusie Op een medisch psychiatrische unit kunnen patiënten met gedragsproblemen, opgenomen in een somatische setting, middels omgevingsbeïnvloeding en een gesloten deur, veiliger en humaner behandeld worden. Hierbij nemen de gedragsproblemen veelal af of leiden tot minder somatische en psychiatrische complicaties. De huidige wetgeving biedt geen ruimte voor een gesloten deur in een niet-Bopz-setting. Dit is ons inziens een hiaat in de wetgeving. Onverklaarde klachten: van verklaring naar motivering a.m. eeckhout [email protected]

achtergrond Patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, kortweg onverklaarde klachten, zijn niet zelden lastig te motiveren voor een adequate behandeling. Dit heeft voor een deel te maken met de moeilijkheid om hen uit te leggen wat er aan de hand is zonder te vervallen in de dualistische stereotypieën van de tegenstelling somatisch-psychisch. In het kader van succesvol invoegen bij deze patiënten is dit een belangrijk probleem. De psychiater kan hiermee onder andere te maken krijgen in de eigen praktijk of in consultatie aan huisartsen en somatische specialisten. doel Verwerven van kennis en inzicht betreffende huidige verklaringsmodellen voor onverklaarde klachten en de implicaties daarvan voor uitleg en voorlichting aan patiënten met deze klachten. methoden Na een schets van de problematiek worden aan de hand van relevante literatuur hedendaagse inzichten in etiologie en pathogenese van onverklaarde klachten besproken. Ook diverse aspecten van de communicatie met patiënten met onverklaarde klachten worden nader toegelicht. S195

s ympos ia

resultaten Hoewel over het onderwerp uiteraard nog veel onbekend is, is de biopsychosociale visie op ontstaan en voortduren van onverklaarde klachten inmiddels uitgewerkt in diverse verklaringsmodellen met daarop aansluitende behandelopties. Hiertoe behoren het centrale sensitisatiemodel, het stress-/immuunsys teemmodel, het gevolgenmodel, het dissociatiemodel, het lichaamsmentalisatiemodel en het assertive community treatment (act-)model. De modellen belichten elk specifieke aspecten van de problematiek. In het proces van definiëring van deze problematiek met de patiënt kunnen de verschillende modellen worden gebruikt als leidraad voor een acceptabele uitleg en voorlichting waarmee de patiënt beter gemotiveerd kan worden voor een geschikte behandeling. conclusie Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten zijn biopsychosociaal steeds beter te verklaren. Dit gegeven kan onder andere in de communicatie met patiënten gebruikt worden voor adequate uitleg, voorlichting en motivering voor behandeling. Lichttherapie ver(p)licht voor diabetespatiënten met een depressie m.a. bremmer, r. lieverse [email protected]

achtergrond Diabetespatiënten hebben een twee tot drie keer hogere kans op een depressie. Depressie tast de kwaliteit van leven aan en het heeft een nadelige invloed op de glucosehuishouding en op het beloop van de diabetes. Mogelijk oorzakelijke factoren hierin zijn leefstijl, het niet (voldoende) opvolgen van medisch adviezen en het gebruik van antidepressiva. Op neuroendocrien niveau leidt de, met depressie samenhangende, ontregeling van de hpa-as en de biologische klok tot verstoorde cortisolspiegels en een afgenomen insulinegevoeligheid. Lichttherapie stimuleert de biologische klok, herstelt hpa-asontregelingen en werkt antidepressief. Het is de eerstekeuzebehandeling voor seizoensgebonden S196


depressies. Inmiddels is de werkzaamheid van lichttherapie ook aangetoond bij groepen patiënten voor wie antidepressivagebruik problematisch kan zijn, zoals zwangeren, depressieve patiënten met dementie en ouderen met niet-seizoensgebonden depressies. Het is dus zinvol om de effectiviteit van lichttherapie bij diabetespatiënten met een depressie te onderzoeken omdat het, naast de antidepressieve werking, ook mogelijk een positief effect kan hebben op de insulinegevoeligheid en dientengevolge op het beloop van de diabetes. doel Verwerven van kennis over risicofactoren, pathofysiologie en behandeling van diabetespatiënten met een depressie, met nadruk op de betekenis van de neuroendocriene ontregeling bij depressie voor het beloop van de diabetes en de potentiële meerwaarde van lichttherapie voor deze specifieke indicatie. methoden Wetenschappelijke literatuur wordt besproken. resultaten Presentatie van een uit te voeren gerandomiseerde gecontroleerde trial op de Diabetes Mentaal Polikliniek van vu Medisch Centrum, naar de effectiviteit van lichttherapie voor diabetespatiënten met een depressie. Primaire uitkomstmaat is afname van depressieve symptomen, secundair het verbeteren van het slaappatroon en het HbA1c. conclusie Lichttherapie is een potentieel bruikbare behandelmodaliteit voor diabetespatiënten met depressie. Mogelijk is lichttherapie een waardevolle aanvulling op het behandelarsenaal van de ziekenhuispsychiater. Op zoek naar de angst bij copd-patiënten k.j. nauta [email protected]

achtergrond Er zijn vanuit de wetenschappelijke literatuur aanwijzingen dat comorbide angststoornissen prevalent zijn bij patiënten met Chronic Obstructive Pulmonal Disease (copd), gecorreleerd zijn met een slechtere kwaliteit van leven en mogelijk ook een slechtere prognose.

s ympos ia

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een gerichte behandeling deze negatieve gevolgen kan verminderen. De vraag is hoe deze ‘kennis van de geest’ te vertalen naar de somatische praktijk, om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. doel 1. Het presenteren van een overzicht van de wetenschappelijke literatuur over de prevalentie, diagnostiek en behandeling van comorbide angststoornissen bij copd. 2. Inzicht geven in methoden om deze psychiatrische kennis te vertalen naar de somatische praktijk. methoden Een literatuursearch zal worden verricht naar de prevalentie, diagnostiek en behandeling van comorbide angststoornissen bij copd. Ten tweede zal het proces van overleg en kennisuitwisseling met de longartsen aangaande de indicatie voor diagnostiek en behandeling hiervan worden besproken. In het kader van het beantwoorden van deze vraag verrichtten wij tevens een globaal screenend onderzoek naar de prevalentie van angstsymptomen bij copd-patiënten opgenomen in het vu medisch centrum door middel van de Hospital Anxiety and Depression Scale. resultaten De gegevens van het literatuuronderzoek zullen worden gepresenteerd. Daarnaast zal het proces van kennisuitwisseling met de somatische specialist worden toegelicht, met het oog op samenwerking en wederzijdse belangen. Tot slot zullen de resultaten van het screenend onderzoek naar de prevalentie van angstsymptomen bij copd-patiënten opgenomen in het vu medisch centrum worden gepresenteerd. conclusie Het gericht toepassen van wetenschappelijke kennis over angststoornissen bij copd, gecombineerd met een proces van kennisuitwisseling met de somatische specialist, levert mogelijkheden tot innovatie en verbetering van de kwaliteit van zorg.


S-226 Richtlijnen deel I: levende en bruikbare richtlijnen maken; hoe doen we dat? a.h. schene, j.m. havenaar, g. berden, n. duits [email protected]

toelichting De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) toont zich al vele jaren actief in het opstellen van richtlijnen voor het klinisch handelen van de psychiater. Veel leden hebben daarin bijgedragen en het resultaat mag er zijn. Ook internationaal gezien is een fraaie set van richtlijnen beschikbaar. In deel I van een symposium dat plaatsvindt onder auspiciën van de Commissie Kwaliteitszorg gaat het om de vraag hoe wij als NVvP-leden richtlijnen maken en hoe we dat in de nabije toekomst willen blijven doen; wat is onze werkwijze, is deze werkwijze toe aan bijstelling, en zo ja, wat willen we daar dan aan veranderen? Wij willen ervaringen uitwisselen met leden die deelnemen of hebben deelgenomen aan mono- of multidisciplinaire richtlijncommissies, maar zeker ook met leden die overwegen dat in de toekomst te gaan doen en andere belangstellenden. Na een inleiding wordt gediscussieerd aan de hand van stellingen. leerdoelen Inzicht in actuele thema’s als het bepalen van de onderwerpen voor richtlijnontwikkeling, vereisten voor en keuze van de voorzitter en de leden van een richtlijncommissie, de voortgang van een richtlijncommissie (wat is de beste werkwijze en tijdsduur, hoe houd je de commissie levend, introductie van tussentijdse evaluatiemomenten), de rol en betrokkenheid van leden (waardering van deelname, accreditatiepunten, hoe overleef je deelname aan een commissie), de verspreiding en implementatie van richtlijnen en de rol van de voorzitter en commissieleden hierin.

S197

s ympos ia

Richtlijnen Psychiatrie: terugblik en stand van zaken a. schene [email protected]

achtergrond Een terugblik op de geschiedenis van de richtlijnontwikkeling binnen de NVvP wordt gevolgd door een overzicht van de huidige stand van zaken: welke richtlijnen zijn beschikbaar, hoe wordt er gewerkt met het updaten, welke richtlijnen zijn in voorbereiding en welke onderwerpen voor richtlijnontwikkeling zijn de afgelopen periode voorgesteld om aan te pakken? doel Inzicht in de geschiedenis van de richtlijnonwikkeling binnen de NVvP en in de actuele stand van zaken rond de richtlijnen. Leve de richtlijn: discussie aan de hand van stellingen j.m. havenaar, g. berden, n. duits, a.h. schene [email protected]

achtergrond Na een inleiding wordt gediscussieerd aan de hand van de volgende stellingen: 1. De keuze welke richtlijn ontwikkeld gaat worden, moet voortkomen uit de psychiatrische praktijk en wordt gemaakt met betrokkenheid van leden. 2. Een voorzitter van een richtlijncommissie heeft geen inhoudelijke of financiële belangen bij het onderwerp. Hij heeft een verbindende en enthousiasmerende verantwoordelijkheid. 3. Voorzitter en leden van een richtlijncommissie worden gevraagd en gekozen door de Commissie Kwaliteitszorg NVvP op basis van expertise, onafhankelijkheid, enthousiasme en (team) samenstelling. 4. Een geaccrediteerde cursus over evidencebased richtlijnontwikkeling (ebro) is voorafgaand aan deelname aan een richtlijncommissie verplicht voor voorzitter en leden. 5. Deelname aan een richtlijncommissie kost tijd en vereist verdieping van kennis over het

S198


betreffende onderwerp. Hiervoor dienen accreditatiepunten verkregen te worden. 6. Naast behandelinhoudelijke discussies, spelen in richtlijncommissies ook domeindiscussies (welke discipline heeft welke rol?). Individuele leden die namens de NVvP zitting hebben, doen hieromtrent in de commissie geen uitspraken. 7. Deelname van een patiënt(vertegenwoordiger) is moeilijk maar noodzakelijk bij het ontwikkelen van een richtlijn. Het komt de kwaliteit van de richtlijn ten goede. 8. Bij elke richtlijncommissie moet een assistent in opleiding betrokken zijn. 9. De huidige richtlijnen zijn niet bruikbaar voor de praktijk. 10. Het is niet de taak van individuele leden die namens de NVvP zitting hebben om de afweging te maken welke behandeling de voorkeur verdient op basis van kosteneffectiviteit. Zij maken uitsluitend een afweging op basis van effectiviteit. Afweging op basis van kosteneffectiviteit is een taak van de overheid en/of van zorgverzekeraars. doel Kennis en inzicht in de wijze waarop richtlijnen tot stand komen, waarop onderwerpen voor richtlijnen worden vastgesteld, een NVvP-lid deel kan nemen aan een richtlijncommissie, wat de bijdrage aan een commissie inhoudt en in de toekomst gaat inhouden, hoe de totstandkoming verloopt en hoe de bruikbaarheid verbeterd kan worden. literatuur www.agreecollaboration.org www.cbo.nl/thema/Richtlijnen www.g-i-n.net www.nvvpnet.nl www.thecochranelibrary.com

s ympos ia

S-227

Update van de richtlijn Depressie j. spijker [email protected]

Richtlijnen deel II: drie recente richtlijnen op een rij gezet; angst, depressie en suïcide i.m. van vliet, j. spijker, a.m. van hemert, a.h. schene i.m.van–[email protected]

toelichting De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) toont zich al vele jaren actief in het opstellen van richtlijnen voor het klinisch handelen van de psychiater. Een aantal richtlijntrajecten is begin 2011 gereed om toegepast te gaan worden. Dit is deel II van een symposium dat plaatsvindt onder auspiciën van de Commissie Kwaliteitszorg. leerdoelen In deze sessie brengen wij u op de hoogte van de voor u belangrijkste wijzigingen in drie richtlijnen: angst, depressie en suïcide. U krijgt inzicht in de conclusies en aanbevelingen die zijn geformuleerd, alsmede adviezen voor het implementeren van de verschillende richtlijnonderdelen. Update van de richtlijn Angststoornissen i.m. van vliet i.m.van–[email protected]

achtergrond De richtlijn Angststoornissen wordt ontwikkeld als een zogenaamde levende richtlijn. Dit houdt in dat aan de richtlijn periodiek delen worden toegevoegd of worden geüpdatet. In 2009 en 2010 is door de kerngroep en de projectgroep gewerkt aan de aanvullingen: paniekstoornis (eind 2009 geautoriseerd), ptss (eind 2009 geautoriseerd), sociale angststoornis (sas, eind 2010 geautoriseerd) en hypochondrie (begin 2011 autorisatie). doel Kennis en inzicht vergroten van de inhoud en toepassing van de richtlijnherziening.


achtergrond In de eerste herziening (2009) van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie uit 2005 zijn de wetenschappelijke evidentieen richtlijnaanbevelingen gereviseerd voor de behandeling van de niet-psychotische, unipolaire depressieve stoornis. Naast de evidence-based behandelvormen farmacotherapie, psychotherapie en een combinatiebehandeling daarvan, zijn ook de basisinterventies en eerstestapinterventies door de richtlijnwerkgroep beoordeeld. De richtlijnwerkgroep heeft tevens literatuur beoordeeld over genderverschillen bij depressie en over functioneren in een arbeidssetting. Er is een budgetimpactanalyse uitgevoerd waarin is doorgerekend wat de impact is van het volgen van de richtlijnaanbevelingen in vergelijking met huidige zorg waarbij de richtlijn niet wordt gevolgd. Hieruit blijkt dat de richtlijnaanbevelingen zeer waarschijnlijk doelmatig zijn. De tweede revisie (2010) van de richtlijn bestaat uit het hoofdstuk Chronische depressie. Voor deze onderwerpen zijn uitgangsvragen op het gebied van chroniciteit en diagnostiek geformuleerd. doel Kennis en inzicht vergroten van de inhoud en toepassing van de richtlijnherziening. Beoordeling en begeleiding van patiënten met suïcidaal gedrag a.m. van hemert [email protected]

achtergrond Ongeveer 1500 mensen per jaar plegen zelfmoord, meer dan het aantal dodelijke verkeersslachtoffers. Bij jongeren en jongvolwassenen komen suïcidepogingen veel voor en voor sommige leeftijdscategorieën is suïcide de belangrijkste doodsoorzaak. Naast preventie zijn herkenning van suïcidaliteit, drempelloze toegankelijkheid van de zorg en afstemming van behandelingen belangrijke bijdragen tot verminS199

s ympos ia

dering van suïcidaliteit en het voorkomen van suïcidepogingen en suïcides. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat herkenning, beoordeling en behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van professionals van verschillende disciplines veel vraagt. De richtlijn is een handreiking aan professionals, werkzaam in de eerste en tweede lijn en richt zich op patiënten met suïcidegedachten, -plannen en -pogingen. doel Kennis en inzicht vergroten van de inhoud en toepassing van de richtlijnherziening.

S200


An historical overview of the development of community health network in Louisiana since the Katrina Flooding k.b. desalvo

Recommend Documents