Aminoaciduriák spektruma

Aminoaciduriák spektruma dr. Zsidegh Petra, dr. Papp Ferenc Semmelweis Egyetem ÁOK I.sz. Gyermekklinika Anyagcsere Szűrő- és Diagnosztikai Központ

 Aminosavak lebontásának veleszületett enzimdefektusai következtében alakulnak ki  Esszenciális aminosavak lebontási zavarai (kiv. UCD) – a kezelés tekintetében különösen fontos  AR öröklődés (kiv. OTC defektus – X-hez kötött)  Intoxikációs típusú veleszületett anyagcsere betegségek

 A felhalmozódó toxikus anyag, lehet  aminosav (aminoacidopathiák)  szervessav (organikus aciduriák)  egyéb toxikus anyag (pl. szukcinilaceton 1-es típusú tyrosinaemiában)  ammónia ureaciklus zavarokban (UCD)  A klinikai tünetek kialakulásában elsősorban a felhalmozódó toxikus anyag(ok) játszanak szerepet – következményes szervkárosodás, kevésbé a termék(ek) hiánya

Exogén / endogén fehérje (szintézis - turnover - katabolizmus)

 Aminosav(ak)

Aminosav(ak)

Aminosavak (összes)

 Szerves sav

 Ammónia

 Toxikus melléktermék

X Ureaciklus Végtermék

Végtermék

Aminoacidopathiák

Organikus aciduriák

Ureaciklus defektusok

 A magzati fejlődést nem befolyásolják, az újszülött látszólag egészséges  A tünetmentes időszak napoktól hónapokig vagy évekig tarthat (betegségtől és a betegség súlyosságától függően)  Intoxikációs tünetek

 Akut: kóma/ataxia/encephalopathia, májelégtelenség, acidosis, hiperammonémia  Krónikus:

gyarapodási

elégtelenség,

pszichomotoros

retardáció,

krónikus

májelégtelenség, progresszív neurológiai tünetek, sokszervi eltérés  Akut megjelenésű betegségek esetén az endogén fehérje katabolizmus (láz, hányás, hasmenés, éhezés) vagy nagyobb mennyiségű fehérje bevitel anyagcsere krízist okozhat – intermittáló megjelenési forma  Az enzimdefektus mértékétől függően különböző súlyossági formák – genotípus

Aminosavak lebontásának veleszületett defektusai BETEGSÉGCSOPORT

Aminoacidopathiák

Organikus aciduriák

Urea ciklus zavarok

BETEGSÉG

PREKURZOR AMINOSAV(AK)

TOXIKUS ANYAG

INTOXIKÁCIÓ TÍPUSA

SZERVÉRINTETTSÉG

Phenylketonuria (PKU)

Phe

Phe

krónikus

KIR

Jávorfaszörp betegség (MSUD)

Leu, Val, Ile

Leu

akut+krónikus

KIR

Homocystinuria

Met

Hcy

krónikus

sokszervi

Tyrosinaemia II

Phe, Tyr

Tyr

krónikus

szem, bőr, KIR

Tyrosinaemia I

Phe, Tyr

szukcinilaceton

krónikus

máj, vese

Propionsav aciduria

Ile, Val, Met, Thr

propionsav

akut+krónikus

sokszervi, KIR

Metilmalonsav aciduria

Ile, Val, Met, Thr

metilmalonsav

akut+krónikus

sokszervi, KIR

Izovaleriánsav aciduria

Leu

izovaleriánsav

akut+krónikus

sokszervi, KIR

3-metil-krotonil glicinuria

Leu

3-metilkrotonilglicin

akut+krónikus

sokszervi, KIR

Glutársav aciduria I

Lys, OH-Lys, Trp

glutársav

akut+krónikus

KIR

Urea ciklus enzim- és transzportfehérje defektusai

„összes aminosav”

ammónia

akut+krónikus

KIR

Phe: fenilalanin, Leu: leucin, Val: valin, Ile: izoleucin, Met: metionin, Tyr: tirozin, Thr: treonin, Lys: lizin, Trp: triptofán, Hcy: homocisztein, KIR: központi idegrendszer

 A diagnózis felállítása elsősorban a felhalmozódott toxin vagy intermedier anyagcsere termék kimutatásán alapul a vérben és/vagy vizeletben  MS/MS – beszárított vérmintából aminosav- és acilkarnitin profil – újszülöttkori szűrés  Vizelet szerves sav (GC/MS)

 Aminosav analízis vérben és vizeletben  A diagnózis megerősítése enzimaktivitás és/vagy genetikai vizsgálattal történik

Aminoaciduriák terápiája Fehérjeszegény diéta

 Aminosav(ak)

Szénhidrát

Aminosav(ak)

Kofaktor

Aminosavak (összes)

Méregtelenítők Enzimgátlás  Szerves sav  Toxikus melléktermék

 Ammónia X Ureaciklus

Végtermék Aminoacidopathiák

Végtermék Organikus aciduriák

Ureaciklus defektusok

Aminosav anyagcsere zavarai 

Fenilketonuria (PKU) -  Phe, phenilketonok



Csökkent pigment, progresszív MR, görcs, spazmus



Juharszirup betegség (MSUD) -  Leu, Ile, Val, ketosavak



Leucin toxicitás



Reziduális enzimaktivitás függvényében 4 klinikai forma: klasszikus, intermedier, intermittáló, thiamin-reszponzív



Homocisztinuria (CBS hiány) -  Hcy, Met



Myopia és lencse subluxáció, marfanoid habitus és osteoporosis, mentális elmaradás, thrombosis hajlam



1-es típusú tirozinémia -  szukcinilaceton



Vese- és májbetegség, porfíria-szerű tünetek, osteoporosis



2-es típusú tirozinémia -  Tyr



Mentális retardáció, oculocutan forma (hiperkeratosis és szaruhártya elváltozás)

Organikus aciduriák 

Klasszikus organikus aciduriák



Propionsav- és metilmalonsav aciduria



Akut metabolikus dekompenzáció hiperammonémiával, ketoacidosissal, encephalopátia, hematológiai eltérések



Késői komplikációk – stroke, pancreatitis, MMA: veseelégtelenség, PA: cardiomyopathia



Cerebrális organikus aciduriák



Canavan betegség, Glutársav aciduria, L2 és D2 hidroxiglutársav aciduriák



Jellegzetes szerves savak felhalmozódása a testfolyadékokban



Dikarboxil-savak – neurotoxicitás



Exkluzívan neurológiai tünetek (pszichomotoros retardáció vagy regresszió, extrapiramidális mozgászavar és epilepszia)

Ureaciklus zavarai 

Carbamoyl foszfát szintetáz I (CPSI) deficiencia, Ornitin transzkarbamiláz (OTC) deficiencia, Argininoszukcinát szintetáz (ASS) deficiencia, Argininoszukcinát liáz (ASL) deficiencia, N-acetil glutamát szintetáz (NAGS) deficiencia, Argináz deficiencia, transzporter defektusok



Hiperammonémia – neurotoxikus, életveszélyes állapot (agyödéma)



Csak a máj képes az ammónia detoxifikációjára



Neurológiai-, gastrointestinális- és pszichiátriai tünetek



Ismeretlen eredetű encephalopátia, tudatzavar esetén gondolni kell rá

Beteggondozás szempontjai 

Láz rizikója ellenére a gyermekkori védőoltások nem okoznak metabolikus

dekompenzáció 

organikus aciduriákban karnitin dózis megduplázása az oltás előtti- és utáni 3 napban



lázcsillapítás 38 C felett



kalorizálás



emelt folyadékbevitel



Vitamin- és ásványianyag bevitel



CAVE gyógyszerek 

 

UCD: antiepileptikumok, kemoterápiás szerek

Infekciók korai és aggresszív kezelése Akut intoxikációval járó betegségben stresszállapot esetén: 

természetes fehérje bevitel leállítása (tápszer, étel)



tskg-ra számolt folyadékbevitel 24 órára elosztva



kétóránként, bólusban éjjel-nappal vagy szondán keresztül folyamatosan

Otthoni sürgősségi ellátás – katabolizmus leállítása

Folyadékterv

Kalória (100 ml)

Glükóz polimer koncentráció (g/100 ml)

< 1 év

150 ml/kg

40 kcal

10%

2 adagolókanál glükóz polimer 100 ml vízhez

1-2 év

100 ml/kg

60 kcal

15%

3 ak

2-9 év

< 10 kg-ra 100ml/kg 11-20 kg-ra 50 ml/kg utána 25 ml/kg (max. 2,5 l)

80 kcal

20%

4 ak

> 10 év

- II -

100 kcal

25%

5 ak

Kor

Példa

Otthoni sürgősségi ellátás stádiumai



1. stádium: Ha a gyermek nincs jól vagy beteg lehet (pl. oltás után) itassuk rendszeresen, majd értékeljük újra az állapotát 2-4 óra múlva. Ha a gyermek jobban lett, visszatérhetünk a normál diétához. Ha nincs jobban, lépjünk tovább.



2. stádium: Rendszeresen itassuk éjjel és nappal. A mennyiség és koncentráció életkor- és testsúly függő. Ha a gyermek szondán át táplált, a sürgősségi ellátás is történjen folyamatosan a nasogastrikus szondán vagy gastrostomán keresztül. A kezelést addig folytatjuk, amíg a gyemek jobban nem lesz. Ha nem javul az állapota (max. 24-36 óra), lépjünk tovább.



3. stádium: Ha a gyermek állapota rossz, tudatzavara van, nem tolerálja a folyadékbevitelt, vagy a család aggódik, menjünk kórházba.



Ki kell hangsúlyozni, hogy a korai intervenciónak óriási szerepe van a szövődmények megelőzésében. A veleszületett anyagcsere betegségek ritkák, ha bizonytalanok vagyunk, kérjünk segítséget, vegyük fel a kapcsolatot az Anyagcsere Csapattal (dietetikus / gondozó orvos).