Krajský úřad Zlínského kraje Odbor zdravotnictví tř. T. Bati 21 761 90 Zlín Identifikátor datové schránky: scsbwku
Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb – fyzická osoba dle § 121 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) - dále jen zákon
Oddíl I. Údaje o žadateli:
Jméno, příjmení, titul: ............................................…………………………...................................................... Rodné příjmení: .................………...…………………...........
Státní občanství: ……....................................
1
obec …………………..……………..........................…ulice…………................……………..……….č.p./č.o..…..…/…….. PSČ…………………………..
stát ……………………………………………………................................…….…….….
Datum a místo narození: ……………………………………………..………………………........................................………. IČO (bylo-li přiděleno): ...........................................
Adresa pro doručování písemností: obec…………………………............................ ulice……….……………….…………….... č.p./č.o.…….……./…............ PSČ: ..........................
2
Oddíl II. Odborný zástupce :
A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů
Jméno, příjmení, titul: ......................................…………………….............................................................. Rodné příjmení:………………………………………………………………. Státní občanství:…...................................... 3
obec ………………...........…..…………...…… ulice ……….................……………..………. č.p./č.o.…………/…......… PSČ………………………….
stát ………....................................…………………………………………………………
Datum a místo/okres narození: ………………………………………………………..………..............................…….…..
B. Odborný zástupce pro obor zubní lékař nebo obory specializačního vzdělávání zubních lékařů Jméno, příjmení, titul: ......................................……………………............................................................. Rodné příjmení:………………………………………………………………. Státní občanství:….................................... 3
obec
………………...........…..…………...…… ulice ……….................……………..………. č.p./č.o.…………/……..…
PSČ………………………….
stát ………....................................………………………………………….…….………
Datum a místo/okres narození: ………………………………………………………..………...............................….…...
C. Odborný zástupce pro obor farmaceut nebo obory specializačního vzdělávání farmaceutů Jméno, příjmení, titul: ......................................…………………….............................................................. Rodné příjmení:………………………………………………………………. Státní občanství:…...................................... obec
3
………………...........…..…………...…… ulice ……….................……………..………. č.p./č.o.…………/….....…
PSČ………………………….
stát ………....................................………………………………………….…..……..…
Datum a místo/okres narození: ………………………………………………………..………......................…..…...……...
D. Odborný zástupce pro obory vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařského povolání nebo jiných odborných pracovníků Jméno, příjmení, titul: ......................................…………………….............................................................. Rodné příjmení:………………………………………………………………. Státní občanství:…...................................... obec
3
………………...........…..…………...…… ulice ……….................……………..………. č.p./č.o.…………/….....…
PSČ………………………….
stát ………....................................………………………………………….…..……..…
Datum a místo/okres narození: ………………………………………………………..………......................…..…...……...
Oddíl III. Údaje vztahující se k místu poskytování zdravotních služeb4
(vyplňte samostatně pro každé místo poskytování zdravotních služeb ) Adresa místa poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť):
obec:……………………………………..... ulice………………………………........................ č.p./č.o. ………...…/…..... PSČ …………………………………….. Telefon: ............................................................................................. 5
Formy, obory, druhy zdravotní péče nebo název zdravotní služby: Ambulantní péče primární
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ambulantní péče specializovaná
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ambulantní péče stacionární
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Akutní lůžková péče intenzivní
……………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Akutní lůžková péče standardní
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Následná lůžková péče
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dlouhodobá lůžková péče
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Jednodenní péče
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - návštěvní služba
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - domácí péče
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… Název zdravotní služby: Zdravotnická záchranná služba Zdravotnická dopravní služba
Přeprava pacientů neodkladné péče
Oddíl IV.
Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb: dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb
Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby:
(vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou): ................................................ Prohlašuji, že nedošlo ke změně týkající se údajů uvedených v platném rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení ani ke změně týkající se dokladů, které jsem k žádosti o registraci NZZ předkládal. Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (§ 21 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů).
Dne: .........................................
………………………………………............................................. jméno, příjmení žadatele (vypište hůlkovým písmem)
………………………………………............................................. podpis žadatele 6
Telefon: ........……..………..................................................................................................................... 6
e-mail: ………........................................................................................................................................
Poznámka: Vydání rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 1000 Kč. Správní poplatek bude uhrazen (zvolený způsob označte): v hotovosti
převodem z účtu údaje k platbě: číslo účtu Zlínského kraje: 2786182/0800 variabilní symbol: 1361170 konstantní symbol: 0558
Rozhodnutí převezme žadatel (zvolený způsob označte):
osobní převzetí
poštovní doručení
doručení datovou schránkou
