Complexe diabeteszorg: wat hoort absoluut niet in de eerste lijn thuis? Een visie vanuit de 2e lijn Joost Hoekstra, internist, AMC
am
am
linical diabetology
Wie kan deze schitterende tuin het best onderhouden?
linical diabetology
Wie kan deze tuin het best onderhouden? • de eigenaar • de hovenier van het erkende hoveniers bedrijf • de pensionado uit het dorp die hier en daar de tuin doet
am
linical diabetology
am
linical diabetology
Tuinonderhoud & diabeteszorg • Wie is geschikt? • Iemand met toewijding, kennis en ervaring • Geen domeindiscussie! Het gaat erom: in wiens handen is de patiënt met diabetes goed af? • Volume discussie in chirurgie: oesofagus- en pancreascarcinoom alleen in ervaren handen
Wie kan deze tuin het best onderhouden? Iemand met toewijding, kennis en ervaring
am
linical diabetology
am
linical diabetology
1
Kennis en ervaring in de 1e lijn
Kennis bij AIOS huisartsgeneeskunde
• “Gróót verschil in kwaliteit tussen huisartsen qua diabeteszorg” • “Veel huisartsen voeren jaarcontrole niet zelf uit, vinden het wel best dat POH alles doet” • Huisarts niet meer kapitein op het schip; dat is de POH geworden: zij gaat naar nascholing etc. Wie weet er wat van comorbiditeit, van polyfarmacie? Wie is er arts?
“Het diabetesonderwijs aan aios huisartsgeneeskunde kan beter. • 80%: niet meer dan één dag onderwijs • ruim 30%: zeer ontevreden over kwaliteit…” • Inmiddels verbetering gerealiseerd cq in zicht • Ook iets voor gevestigde huisartsen? Naar een nascholingsverplichting cq toets op diabetesgebied?
am
linical diabetology
Welke patiënten horen in de 2e lijn? 1. Type 1 diabetes
Bas Houweling 52(3) maart 2009 Huisarts&Wetenschap
am
linical diabetology
Welke patiënten horen in de 2e lijn? 1. Type 1 diabetes 2. MODY, type 3 diabetes, of type onduidelijk
Argument: aparte risico’s • dyspnoe; overweeg ketoacidose • alg malaise; overweeg autoimmuun hypothyreoïdie, Addison
Argument: ervaring; uitleg over prognose & familieonderzoek
am
am
Welke patiënten horen in de 2e lijn?
Welke patiënten horen in de 2e lijn?
linical diabetology
linical diabetology
1. Type 1 diabetes 2. MODY, type 3 diabetes 3. Zwangeren met diabetes, liefst preconceptioneel (gesprekken met fertiele vrouwen met type 2 DM over eventuele zwangerschap?)
1. Type 1 diabetes, LADA 2. MODY, type 3 diabetes 3. Zwangeren met diabetes, liefst preconceptioneel 4. Als insuline pomp (cq glucosesensor) serieuze optie is
Argument: kennis en ervaring
Argument: kennis en ervaring am
linical diabetology
am
linical diabetology
2
Welke patiënten horen in de 2e lijn? 1. Type 1 diabetes, LADA 2. MODY, type 3 diabetes 3. Zwangeren met diabetes, liefst preconceptioneel 4. Als insuline pomp serieuze optie is 5. Kreatinine klaring < 30ml/min
am
linical diabetology
Welke patiënten horen in de 2e lijn? 1. Type 1 diabetes, LADA 2. MODY, type 3 diabetes 3. Zwangeren met diabetes, liefst preconceptioneel 4. Als insuline pomp serieuze optie is 5. Kreatinine klaring < 30ml/min 6. “iedere type 2 patiënt die goed af lijkt met consultatie of verwijzing” (lastige hypertensie, onbegrepen dagcurven, ind. am bariatrische chirurgie, bizar A1c etc)
linical diabetology
Take home • Het gaat om toewijding, kennis en ervaring en niet zozeer om 1e of 2e lijn • Stelling: kennis en interesse van huisartsen varieert zeer sterk: slechte zaak • Naar verplichte periodieke toets/nascholing voor “diabetesdokters” ?
am
linical diabetology
Complexe diabeteszorg: wat hoort absoluut niet in de eerste lijn thuis. Visie vanuit de 1e lijn.
Langerhans 2011 Martin Willink
Praktijkvoering aspecten Basistakenpakket 1984
HA behandeld met SU evt MF daarna doorverwijzing 2e lijn
Protocollaire
opzet zorg afspraak- en oproepsysteem Structurele samenwerking Registratie-,
praktijkondersteuner, wijk- of diabetesverpleegkundige, diëtist en internist;
Afstemming van de zorg podotherapeut en internist-nefroloog;
3
Redenen om te verwijzen MDRD
Nierfunctiestoornissen
<30.
73
jarige man en MF (1997) VG AMI CVA
Diabetisch
ulcus. Zwangerschapswens. RR niet te reguleren. Lipiden niet te reguleren. Instelling op insuline? (niet
SU
goed in te stellen)
Diabetisch Ulcus
GDM Zwangerschap
En daarna?! Controle
bij HA elke? 3 jaar of jaarlijks
(NVOG)
RR behandeling Moeilijk te reguleren Vrouw
Lipidenstoornissen 24 uurs metingen
45 jaar RR in spreekkamer 170/104 mmHg ACE/HCT + CA blokker
Alleen LDL? Man
73 jaar VG AMI Perifeer vaatlijden Med oa Statine
Lipiden Chol
2,75
HDL
0,5
LDL
1,6
Chol/HDL
5,5
Trigliceriden
6,37
4
Nieuwe middelen 55
jarige man T2DM sedert 2008 fase 3 studie ingesteld op: MF + GLP1-a
In
5
