Empathon B.V. Praktijk voor Eerstelijnspsychologie en Psychotherapie Postbus 7, 3220 AA Hellevoetsluis. Telefoon: 0181-316265 Praktijkadressen:
Fax: 0181-339440.
ROTTERDAM: 3025HB Aelbrechtskolk 45b, HELLEVOETSLUIS: 3223 DG Muiderslotpad 2, SPIJKENISSE: 3208 LG Laanweg 4, kamer 374. email:
[email protected] website: www.empathon.nl
Betreft: uw aanmelding. Geachte heer/mevrouw, U bent naar onze praktijk verwezen, of u wilt zichzelf aanmelden. Tijdens het eerste gesprek willen wij graag een globaal beeld hebben van de klachten of problemen waaraan u wilt werken. De benodigde informatie daarvoor kunt u geven door de bijgaande vragenlijsten in te vullen. In een aantal gevallen zal het moeilijk zijn korte antwoorden op de vragen te geven, maar wij verzoeken u dat toch zo goed mogelijk te proberen. Vanzelfsprekend zal tijdens de gesprekken uitgebreid worden ingaan op deze eerste informatie van u. Wij verzoeken u deze vragenlijst in te vullen voor uzelf of, indien u een kind wilt aanmelden, voor het kind. Voor de behandeling kan beginnen, dienen wij over de volgende informatie te beschikken: - De volledig ingevulde vragenlijst betreffende uw persoonlijke gegevens (vragenlijst I) - Uw behandelingsgegevens (vragenlijst II) - Uw akkoordverklaring waarin u aangeeft alle informatie te hebben gelezen en daarmee akkoord gaat. U vindt deze verklaring achteraan dit formulier. Graag ontvangen wij van u zo spoedig mogelijk ook de verwijsbrief van de huisarts voor Basis GGZ of Specialistische GGZ en een kopie van uw identiteitsbewijs. Wij attenderen u er op dat wij voor het maken van een afspraak een verwijsbrief nodig hebben conform onderstaande regels. Eerder kunnen wij u geen afspraak aanbieden. De verwijsbrief moet vermelden: - Verwijzing voor Basis GGZ of Specialistische GGZ - De correcte en ondertekende getypte of geprinte verwijsbrief krijgt u van huisarts, een medisch specialist, een bedrijfsarts of een jeugdarts. Als u geen correcte verwijsbrief aan ons overhandigt, bent u nog niet bij ons ingeschreven en kan uw therapie niet starten. Minderjarigen: Bij aanmelding van minderjarigen (jonger dan 18 jaar) moeten beide ouders toestemming geven voor de behandeling door zich ook bij ons aan te melden. Vergeet niet een verwijsbrief en kopie van uw ID mee te zenden. Bovenstaande formulieren dient u terug te sturen naar: Empathon B.V., Postbus 7, 3220 AA Hellevoetsluis. Een scan van de formulieren kunt u e-mailen naar ail:
[email protected]) Let op: Na ontvangst van de ingevulde vragenlijsten wordt er zo snel mogelijk contact met u opgenomen voor het maken van een eerste afspraak. Houdt u rekening met enige wachttijd. Indien u meent met voorrang behandeld te moeten worden, dan kunt u de redenen daarvoor op de vragenlijst deel II vermelden. Met uw gegevens zal natuurlijk vertrouwelijk worden omgegaan. Met vriendelijke groet, De hoofdbehandelaars: mevr. drs. Caroline Nocera, drs. C.P.M. Willemse, drs. J.P. Willemse.
Uw gegevens Kies uw behandelaar O Alma Fiere
O Anoushka van Dijk
O Caroline Nocera
O Cees Willemse
O Jantine Arkesteijn
O Laura de Waard
O Marleen Wijnhoven
O Tamara Rorijs
O Xandra Oonk
O zlem Yildiz
I. Persoonlijke gegevens Uw eigen achternaam: Uw voorletters: Geslacht:
Man
Vrouw
Uw roepnaam: Uw geboortedatum: De achternaam van uw partner: De roepnaam van uw partner: De geboortedatum van uw partner: Uw straat en huisnummer: Uw postcode en woonplaats: Uw telefoonnummer: Uw e-mailadres: Uw opleidingsniveau: Uw leefsituatie: Naam, plaats en telefoon huisarts of verwijzer: U heeft een verwijzing voor:
Basis GGZ / Specialistische GGZ
Naam van ziektekostenverzekering: Uw BSN (sofinummer): Door de vragenlijst in te vullen machtigt u ons meteen om uw huisarts of verwijzer te informeren over de voortgang van de behandeling. Indien u niet wilt dat wij uw huisarts of verwijzer inlichten, kunt u hier een vinkje zetten:
II. Behandelingsgegevens Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest?
Zo ja, wat was de reden dat deze behandeling is gestopt?
Wat is de reden dat u nu (opnieuw) hulp zoekt?
Sinds wanneer heeft u last van deze klachten en/of problemen?
Van welke ernstige klachten of problemen heeft u ooit eerder last gehad?
Van welke onderstaande klacht of probleem heeft u nu het allermeeste last? Niet Weinig Veel Ondraaglijk Depressiviteit: Angsten: Relatieproblemen: Problemen binnen het gezin: Problemen die met het werk of studie te maken hebben: Problemen door veranderingen in uw leven: Lichamelijke klachten: Een andere klacht of probleem: Welke medicijnen of genotsmiddelen gebruikt u momenteel?
Zijn er in de afgelopen jaren ingrijpende veranderingen geweest in uw situatie?
Hebben er zich in uw jeugd of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan?
Geef een korte beschrijving van uw levensloop:
Geef een korte beschrijving van uzelf:
Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?
Geef hieronder nog eventuele extra informatie:
Akkoordverklaring Ondergetekende verklaart de Algemene Informatie behorende bij het Aanmeldingsformulier van Empathon, Centrum voor Psychotherapie te hebben gezien, gelezen en begrepen. U vindt deze informatie op onze website.
Voor akkoord:
voornaam, achternaam ............................................................................................................. geboortedatum............................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................. plaats................................................................................................................................................ datum..............................................................................................................................
