Als de ZZP niet toereikend is om de juiste behandeling en zorg te leveren voor de patiënt Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Het CIZ heeft als taak de vaststelling van de juiste zorgzwaartepakket (ZZP) voor de verzekerde vast te stellen. Dit doet het CIZ door het in kaart brengen van de ziekte, aandoening of handicap van de verzekerde en de daaruit voortkomende stoornissen en beperkingen en de mate en ernst daarvan. Op basis van de dominante grondslag inclusief vastgestelde zorgbehoefte en cliëntkenmerken volgt toeleiding naar een ZZP. Het CIZ indiceert het best passende ZZP voor de verzekerde. Bij een verblijfsindicatie wordt het best passende cliëntprofiel uit de reeks van de dominante grondslag gekozen. In uitzonderingsgevallen geeft geen van de cliëntprofielen voldoende aansluiting. In deze situaties kan op basis van specifieke cliëntkenmerken gekozen worden voor een best passend cliëntprofiel binnen een andere reeks. Kenmerken van een verzekerde die de keuze uit een andere reeks kunnen rechtvaardigen zijn: Leeftijdgebonden problematiek Comorbiditeit Toekomstperspectief (waaronder ooit nog in staat zelfstandig te wonen of niet) Ontwikkelingsmogelijkheden Noodzaak en zin van resocialisatie Hanteerbaarheid van gedragsproblemen. Wanneer volgens de aanvrager een combinatie van bepaalde kenmerken van de verzekerde de keuze van een cliëntprofiel uit een andere reeks rechtvaardigt dan waar de dominante grondslag toe behoort, dan moet dit ook duidelijk zijn af te leiden uit de bij de aanvraag aangeleverde gegevens. Evaluatie momenten Het CIZ evalueert op regelmatige basis de casussen waarvoor zij geen passende oplossing hebben of casussen waar het CIZ problemen bij ondervindt in de zoektocht naar de juiste ZZP. Deze casussen worden indien dit noodzakelijk is besproken met deskundigen uit de keten. In het geval van de problematiek rondom indicatiestelling ZZP VV 05 en VV 07 heeft het CIZ een expertmeeting georganiseerd waarbij naast interne CIZ medewerkers ook deskundige uit de keten aanwezig waren. In dit geval specialisten ouderengeneeskunde, een teammanager uit de Ven V en vertegenwoordiging vanuit Verenso. PG-aandoening met ernstige gedragproblematiek Zorgaanbieders signaleren het volgende probleem: ZZP 05 blijkt in de praktijk onvoldoende voor dementerende met gedragsproblemen (onvoldoende inzet behandeling en begeleiding mogelijk) Het CIZ signaleert hierbij dat de aanvragen voor een ZZP 07 vaak niet goed onderbouwd worden aangevraagd door de zorgaanbieders Het CIZ maakt het volgende onderscheid: Gedragsproblemen die van tijdelijke aard zijn en uitdoven (adaptatie problemen, delier etc.) Gedragsproblemen die langdurig van aard zijn en voort kunnen komen vanuit een bijkomende stoornis, ziekte, zoals andere psychiatrische stoornis of probleemgedrag horend bij persoonlijkheidsstoornis.
Onderzoekscriteria Bij het onderzoek onderzoekt het CIZ of de richtlijn ‘Probleemgedrag’ van Verenso, gevolgd is door de aanvrager van de ZZP 07. Dit document is het referentiekader van waaruit het onderzoek plaats vindt. Hierbij kijkt het CIZ of de volgende stappen in kaart zijn gebracht: Diagnose Behandeling Begeleiding Preventie In detail achtereenvolgens Onderzoekscriteria Bij het onderzoek naar de zorgbehoefte van de cliënt bij een aanvraag voor een ZZP VV 07 bij cliënten met PG problematiek en ernstige gedragsproblemen, wil het CIZ inzicht krijgen in het gevolgde beleid met betrekking tot de gedragsproblemen. De richtlijn ‘Probleemgedrag”van Verenso is het referentiekader van waaruit het onderzoek plaatsvindt. Het vroegtijdig signaleren van het gedrag, bijvoorbeeld door de verzorging De probleembeschrijving/verheldering (= ernst en soort in samenhang met de diagnose en systematisch zoeken naar mogelijke oorzaken + uitlokkende factoren), inschatting door de specialist ouderengeneeskunde. Behandelbaarheid beoordeling door de specialist ouderengeneeskunde Specialist ouderengeneeskunde met Multi disciplinair team stellen probleemdefinitie en behandeldoelen vast en welke behandeling prioriteit krijgt. Daarnaast onderzoekt het CIZ of is vastgesteld welk effect de behandeling zal hebben op het probleemgedrag (prognose): Het verdwijnt Vermindert Wordt geaccepteerd Wordt voorkomen Het CIZ beoordeelt of het behandelbeleid optimaal ingezet is op de volgende onderwerpen: Behandeling van lichamelijke factoren of de aanpassing van medicijngebruik Psychosociale begeleiding en behandeling Behandeling van probleemgedrag met psychofarmaca: o Delier (behandeld) o Bij dementie (richtlijn ‘diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’(aandachtspunt: specifieke risico’s van antipsychotica gebruik bij dementie) o Probleemgedrag, een psychiatrische stoornis De huidige praktijk De praktijk laat zien dat de verpleeghuizen en de specialist ouderengeneeskunde heel snel beginnen met interventies als er sprake is van probleemgedrag. Men probeert met elkaar oplossingen te bedenken om de gedragsproblemen hanteerbaar te laten zijn. Deze oplossingen moeten zij vaak binnen de ZZP 05 bedenken, terwijl dit cliëntprofiel al meteen bij opname of snel daarna niet passend blijkt te zijn voor de zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt. Een (tijdelijk) ZZP 07 is dan beter passend.
Deze tijdelijke ZZP 07 is dan bedoeld om met inzet van een multidisciplinair team een passend behandelplan te ontwikkelen waardoor de gedragsproblemen hanteerbaar worden voor patiënt en zijn omgeving. In specifieke situaties is een tijdelijke interventie binnen ZZP 05 voldoende om de gedragsproblemen te laten uitdoven (gewenningsproblematiek die niet te dempen zijn, delier). In deze situaties krijgt de patiënt na het verlopen van de ZZP 07 gewoon zijn oude ZZP 05 terug. In andere situaties blijft ZZP 07 passend in verband met de noodzaak tot blijvende begeleiding, interventies en verzorging op ernstige gedragsproblematiek.
Cruciaal in het hele proces is dat het CIZ voor de beoordeling beschikt over de juiste informatie om te komen tot een goede beoordeling. De specialist ouderengeneeskunde heeft daar een grote rol in. Rol specialist ouderengeneeskunde bij het aanvragen van een ZZP 07 in verband met onderzoek naar de gedragsproblemen In deze situatie gaat het erom een multidisciplinair behandelplan op te stellen waarbij onderzoek verricht kan worden welke interventies tijdelijk ingezet worden die kunnen leiden tot uitdoven van de gedragsproblemen. In de aanvraag dient de specialist ouderengeneeskunde het volgende helder te omschrijven: Sinds wanneer bestaan de gedragsproblemen en waar bestaan deze uit? Het gaat om het beschrijven van gedragsproblemen van een specifiek soort: zelfverwondend gedrag, verbaal of fysiek agressief gedrag, destructief gedrag, manipulatief gedrag, dwangmatig gedrag, grensoverschrijdend gedrag. Diagnose waarmee de patiënt is opgenomen en bijkomende diagnoses (zijn al gesteld voor opname en kunnen gewoon overgenomen worden, tenzij er aanvullende diagnoses bijgekomen zijn). Welke disciplines met welk doel ingezet gaan worden. Bijvoorbeeld: o psycholoog ► onderzoeken welke externe invloeden de gedragsproblemen veroorzaken bij de patiënt o ergotherapie ► onderzoeken welke hulpmiddelen de mobiliteit verhogen waardoor de patiënt overtollige energie kwijt raakt o fysiotherapie ► onderzoeken of er andere somatische aandoeningen (=lichamelijke factoren) zijn die pijn veroorzaken en behandeld kunnen worden o activiteitentherapie ► onderzoeken of er therapeutische activiteiten zijn die een zinvolle daginvulling geven waardoor gedragsproblemen voorkomen kunnen worden etc. Richtlijn ‘Probleemgedrag’ Verenso dient als referentiekader gebruikt te worden. Prognose: de specialist ouderengeneeskunde geeft aan of hij/zij verwacht of de gedragsproblemen zullen uitdoven of niet of dat dit nog onbekend is. Als bovenstaande onderwerpen goed onderbouwd beschreven staan kan het CIZ gefundeerd een (tijdelijke) indicatie ZZP 07 afgeven waarbinnen bovenstaand therapeutisch leefklimaat chronisch neergezet kan worden (tot 15 jaar geldig).
Verkeerde woonomgeving voor de dementerende met gedragsproblemen Er zijn situaties denkbaar waarbij de dementerende met gedragsproblemen gebaat zou zijn met een leef/woonomgeving waar voldoende bewegingsmogelijkheden voorhanden zijn. Dit is in kleinschalige woonvoorzieningen die afzonderlijk van elkaar opereren. vaak niet mogelijk. Deze specifieke doelgroep dementerenden met gedragsproblemen zouden beter af zijn in een grootschalige setting of een kleinschalige setting waarbij er een koppeling met de kleinschalige eenheden onderling tot stand is gebracht waardoor de patiënt veel meer loop/leefruimte heeft (dit heeft te maken met het type bouw). Het CIZ zal in deze situaties advies tot verhuizing uitbrengen (overplaatsen naar setting waar maximale loop vrijheid is) maar kan dit niet afdwingen. Het CIZ zal een ZZP 07 tijdelijk of bij niet overplaatsbaarheid chronisch afgeven. PG-aandoening met ernstige somatische problematiek Volgens zorgaanbieders is ZZP 05 onvoldoende voor dementerenden met een zeer grote somatische zorgvraag (onvoldoende inzet behandeling en verpleging mogelijk) en vragen daarom een ZZP 08 aan bij het CIZ. Het CIZ signaleert dat de aanvragen voor een ZZP 08 vaak niet goed onderbouwd worden aangevraagd door de zorgaanbieders. In het cliëntprofiel ZZP 08 staat het volgende omschreven: Een ernstige somatische aandoening/ziekte, behoefte aan specifieke en zeer intensieve verzorging en verpleging in combinatie met begeleiding in een beschermde woonomgeving. Psychosociale/cognitieve functies overname nodig t.g.v. beperkingen op het gebied van concentratie en motivatie. Mede vanwege veranderingen in karakter en persoonlijkheid kunnen ook de partner en/of kinderen behoefte hebben aan begeleiding. ADL alle aspecten minimaal hulp dan wel overname van zorg nodig. Mobiliteit, behoefte aan hulp of overname nodig. Specifieke aandoeningen/ziektes continu behoefte aan veel (gespecialiseerder) verpleegkundige aandacht (voorkomen van decubitus, infecties, longontsteking). De vraag die naar voren komt is of de zorgbehoefte van cliënten met een PG-aandoening en bijkomende somatische problematiek passend zijn binnen ZZP 08. Praktijkvoorbeelden: 1. de dementie raakt in een steeds verder gevorderd stadium (zeer intensieve zorg nodig, terminaal stadium). Volgens een deel van de deelnemers wordt het niet passen van ZZP 05 niet veroorzaakt door de omschrijving van het cliëntprofiel maar is het zo dat de zorgbehoefte in uren en behandeling van de populatie binnen ZZP 05 gewijzigd is ten opzichte van de onderzochte doelgroep bij de ontwikkeling van het cliëntprofiel met bijpassende woonzorg. De huidige cliënten met PG-aandoening komen later en korter in zorg in het verpleeghuis. Zij stromen in op bovenste bandbreedte van de zorg. Hierbij komt de volgende vraag naar boven: Klopt de opbouw van VV05 nog wel? 2. de dementie wordt significant uitgebreid met bijkomende ernstige somatische aandoeningen die de zorgvraag veranderen waarbij specialistische verpleegkundige zorg nodig is. In deze situaties gaat het erom een behandelplan op te stellen waarbij gekeken kan worden of de interventies die ingezet worden leiden tot uitdoven van de toegenomen zorgvraag of dat de zorgvraag te stabiliseren valt.
Rol specialist ouderengeneeskunde bij het aanvragen van een ZZP 08 In de aanvraag dient de specialist ouderengeneeskunde het volgende helder te omschrijven: Sinds wanneer bestaat de toegenomen zorgvraag (oorzaken aanwijsbaar en welke) Diagnose waarmee de patiënt is opgenomen en bijkomende diagnoses (zijn al gesteld voor opname en kunnen gewoon overgenomen worden) en bijkomende somatische diagnoses benoemen. Welke disciplines met welk doel ingezet gaan worden. Bijvoorbeeld: o fysiotherapie ► verbeteren longfunctie/loopfunctie/voorkomen contracturen etc. o ergotherapie ► onderzoeken welke hulpmiddelen nodig zijn o diëtiste ► passende voeding voorschrijven o logopediste ► slikproblemenonderzoek en behandeling etc. Prognose: de specialist ouderengeneeskunde geeft aan of hij/zij verwacht of de somatische problemen zullen uitdoven of niet en op welke termijn (inschatting). Afspraken die gemaakt zijn Binnen het CIZ zal de uitkomst van de meeting teruggekoppeld worden door aanvullende instructie en zonodig casuïstiek voor zowel medisch adviseurs en indicatiestellers (november / december 2011). Relatiebeheer zal worden betrokken bij de uitkomsten als het gaat om de vraag welke aanvullende gegevens van belang zijn bij een aanvraag voor ZZP 07 en 08. Verenso en ActiZ hebben contact met VWS over het onderwerp ‘ontoereikende dagbesteding’ in ZZP VV. Specifiek voor doelgroepen ‘jonge’ cliënten. Update:ligt nu als voorstel voor om opgenomen te worden binnen ZZP onderhoud. Nader onderzoek is wenselijk en wordt gedragen door meerdere ketenpartijen. De vraag ‘klopt de opbouw van ZZP VV 05 nog wel’ wordt meegenomen binnen het ZZP onderhoud voor 2013. Dit om vast te stellen of nader onderzoek hierop noodzakelijk is. Update:ligt nu als voorstel voor om opgenomen te worden binnen ZZP onderhoud. Nader onderzoek is wenselijk en wordt gedragen door meerdere ketenpartijen. Het CIZ zal de mogelijkheden bekijken om een format ontwikkelen waardoor het voor de specialist ouderengeneeskunde relatief eenvoudig zal zijn om de benodigde vragen doeltreffend te beantwoorden. Update: binnen de huidige systematiek van gebruik Aanmeldfunctionaliteit is dit niet reëel. Het CIZ zal in overleg met Verenso bekijken hoe de relevante vraagstellingen gecommuniceerd kunnen worden tussen specialist ouderengeneeskunde en het CIZ.
Voor meer informatie kunt u zich wenden tot: Monique Bogaerts, beleidsmedewerker Verenso.
