klinische lessen
Allergie voor cashewnoten en pinda’s H.de Groot
Dames en Heren, Allergie voor pinda’s is een bekende oorzaak van ernstige anafylactische verschijnselen, vooral bij kinderen. In deze les presenteren wij u 1 kind met een allergie voor pinda’s en 2 kinderen met een vergelijkbare allergie voor cashewnoten. Daarbij gaan wij in op de diagnostiek, de behandeling en de tot nu toe bekende belangrijkste allergenen uit de cashewnoot. Patiënt A, een jongen van 7 jaar, was vanaf zijn 2e levensjaar bekend wegens astma en allergische rinitis op basis van bovensteluchtweginfecties en een huisstofmijtallergie. De woning was gesaneerd, hij gebruikte zo nodig periodiek salbutamol (een β-sympathicomimeticum per inhalatie) en xylometazoline-nevel (een sympathicomimeticum). Hij werd op onze polikliniek gebracht nadat hij toenemend klachten had gekregen na het innemen van voeding. Zo ontstonden na het eten in een Chinees restaurant binnen een aantal uren klachten over piepen en kortademigheid. Ook kreeg hij na het eten van kiwi, een klein stukje cashewnoot en een halve pistachenoot binnen een aantal minuten klachten over jeuk en tintelingen in de mond, gezwollen lippen en overgeven. Sindsdien werden hem deze voedingsmiddelen niet meer gegeven. Bij allergologisch onderzoek werd een sterke sensibilisatie gevonden voor kiwi, cashew- en pistachenoot (tabel). Gezien de duidelijke relatie met de inname van deze voedingsmiddelen en de matig ernstige anafylactische reacties in de voedingsanamnese werd, mede op verzoek van de ouders, afgezien van een orale provocatie met cashewnoot. Patiënt kreeg het advies in de toekomst geen cashewnoten, pistachenoten, mango (gezien de botanische verwantschap met pistachenoten; beide behoren tot de Anacardiaceae) en kiwi te nuttigen. Er was geen bezwaar tegen het eten van andere noten of pinda’s. Als medicatie kreeg hij een epinefrineauto-injector en voor de allergische rinitis, zo nodig, nasaal fluticason en een antihistaminicum. Tevens werd, na het bekend worden van de longfunctie-uitslag ‘licht reversibele obstructieve longfunctiestoornis’ en rekening houdend met het klinische beeld van patiënt, een inhalator met budesonide (een glucocorticoïd) voorgeschreven.
Erasmus MC, afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Allergologie, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Hr.dr.H.de Groot, internist-allergoloog (
[email protected]).
Patiënt B, een 9-jarig meisje, was bekend wegens een allergische rinoconjunctivitis op basis van een allergie voor huisstofmijten en huisdieren. Tevens bestond er een klinisch niet-relevante sensibilisatie voor graspollen. In de zomer had zij totaal geen klachten van rinoconjunctivitis of dyspneu. De woning was gesaneerd; er waren geen huisdieren. Patiënte gebruikte periodiek een antihistaminicum en een nasaal corticosteroïd. Op 7-jarige leeftijd kreeg zij per ongeluk (wellicht voor het eerst) een stukje cashewnoot binnen. Er ontstonden peracuut klachten over kriebels in de mondkeelholte, overgeven direct daarna en een zwelling van het gelaat. Daarnaast vermeldde de voedingsanamnese jeuk in de mond bij het eten van hazelnoten en mogelijk ook bij pinda’s. Uit angst en voorzorg werden vanaf die tijd geen pinda’s en noten meer gegeten. Bij de diagnostiek werd een sterke sensibilisatie gevonden voor 1:10 verdund cashewnootextract en tevens een sensibilisatie voor hazelnoot (zie de tabel). Bij haar werd afgezien van een orale provocatie met cashewnoot, gezien de overduidelijke voedingsanamnese, de ernst van de reactie en de sterk positieve uitslag van de huidtest met verdund cashewnootextract. Bij huidtestonderzoek waren de uitslagen negatief voor pinda en sesamzaad. De gevonden sensibilisatie bij serologisch onderzoek, onder meer voor pinda, zou te wijten kunnen zijn aan een klinisch niet-relevante kruisreactie met suikerstructuren die in plantaardige producten zoals grassen en peulvruchten voorkomen. Patiënte werd geadviseerd in de toekomst geen noten meer te eten en daarvoor een merkartikelenlijst te gebruiken. Dergelijke lijsten zijn verkrijgbaar bij het Voedingscentrum (www. babyallergie.nl/merkartikelenlijst.htm) en toegesneden op het type voedselallergie van het betreffende kind. Er staan alle producten op die in het dieet zijn toegestaan. Er was geen bezwaar tegen het gebruik van pinda. Voor noodsituaties kreeg zij een epinefrineauto-injector voorgeschreven. Patiënt C, een 10-jarig meisje, was vanaf de geboorte bekend wegens constitutioneel eczeem en een (klinisch vermoede) koemelkallergie. Het eczeem was de laatste jaren verdwenen, en ook kon zij koemelk weer verdragen. Vanaf het 5e jaar merkten de ouders dat hun dochter klachten kreeg na ‘kleine beetjes’ pinda: minuten na de inname kreeg zij tintelingen in de mond en slijmvorming uit de neus en mond. Daarna werd zij beroerd en moest zij gaan liggen. Klachten van angio-oedeem of kortademigheid waren niet opgemerkt. Voordien at zij zonder problemen hazelnoten; het was onbekend of zij eerder cashewnoten had ingenomen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
997
Na de allergische reacties had zij geen pinda’s en noten meer genuttigd. De overige voedingsanamnese was blanco. Zo waren er geen klachten over een oraal allergiesyndroom na gebruik van sesamzaad, vis, fruit, groenten of kippenei. De allergologische anamnese vermeldde een waterige rinoconjunctivitis en astma bij een vastgestelde en klinisch relevante sensibilisatie voor huisstofmijten, graspollen en honden. De radioallergosorbenttest (RAST) voor kat en boompollen had een negatieve uitslag. De woning was gesaneerd. Patiënte inhaleerde periodiek op voorschrift van de huisarts fluticason, een glucocorticoïd, en salbutamol. Voor noodgevallen had zij tabletten clemastine, een langwerkend antihistaminicum, voorgeschreven gekregen van de huisarts. De resultaten van het allergologisch onderzoek staan vermeld in de tabel. Op verzoek van de ouders werden diverse allergenen getest en de vraag beantwoord hoe veilig de inname was van noten, pitten en zaden bij deze forse pindaanafylaxie. Er bleek een sterke sensibilisatie te bestaan voor pinda (in de verdunning 1:10); daarnaast werd een zwakke sensibilisatie gevonden voor cashewnoot. Er waren geen huidreacties voor de overige noten, pitten, zaden of lupinemeel; dit laatste antigeen zou een kruisreactie met pinda kunnen opwekken. Om de waarde van de positieve huidtest voor cashewnoot te evalueren werd een open provocatie verricht met oplopende hoeveelheden cashewnoot. Er ontstonden geen klachten bij de inname van 0,1 g, 1 g en 10 g cashewnoot. Om deze reden werd afgezien van een
dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie met cashewnoot. Geconcludeerd werd dat patiënte een pinda-anafylaxie had. Een merkartikelenlijst vrij van pinda werd besteld en voor noodgevallen werd een epinefrineauto-injector voorgeschreven. Er was geen bezwaar tegen het gebruik van noten, zaden, pitten en overige peulvruchten, inclusief lupine. Cashewnoten zijn afkomstig van de cashewbomen (Anacardium occidentale), die in Noordoost-Brazilië groeien (figuur). Ze behoren tot de familie van de Anacardiaceae, waaronder ook pistachenoten en mango’s vallen. Cashewnoten worden steeds meer gebruikt in de voedingsindustrie, vooral in tarweproducten en in toenemende mate ook in cashewnotenboter (in plaats van pindakaas).1 Prevalentie van cashewnootallergie. Uit een aantal studies zijn cijfers bekend over de frequentie van een sensibilisatie of een klinisch relevante allergie voor cashewnoten. In het Verenigd Koninkrijk bleek 0,07% van de 4-jarigen gesensibiliseerd te zijn voor cashew.2 Van 142 pinda-allergische patiënten in Frankrijk was 40% tevens gesensibiliseerd voor cashewnoot.3 De klinische relevantie is niet verder uitgezocht met orale provocaties. Van de bevolking in de VS die ooit allergisch gereageerd had op noten, rapporteerde 41% dat dit veroorzaakt was door cashewnoten.4 Kliniek. Cashewnootallergie kan fataal verlopen.5 In een Engels onderzoek bij 29 kinderen met een cashewnoot-
Allergologische bevindingen bij patiënt A-C antigeen
pinda lupinemeel amandel cashewnoot hazelnoot paranoot pistachenoot walnoot lijnzaad maanzaad pijnboompit sesamzaad zonnebloempit kiwi notenmengsel peulvruchtenmengsel soja
patiënt A huidtest (HEIC-index)
patiënt B
patiënt C
huidtest (HEIC-index)
serologische uitslagen (Unicap)
huidtest (HEIC-index)
serologische uitslagen (Unicap)
0
0
++
+++
3,65 (1:10 verdund) 0
2,10 (1:10 verdund) 1,01
13,07 (1:10 verdund) 0 0 1,52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,3 (1:10 verdund)
0
0
4,19 (1:10 verdund)
0
+++
+++ +++ 0
HEIC-index = ‘Histamine-equivalente intracutane’-index. Daarbij wordt door de computer de oppervlakte van de kwaddel van het allergeen gedeeld door die van de kwaddel van de controletest met histamine.
998
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
a
d
b
c
(a, b) De cashewboom (Anacardium occidentale); (c) een cashewvrucht; (d) ongezouten cashewnootjes.
allergie werd gevonden dat de eerste reactie zich al kon voordoen op de leeftijd van 2 maanden.1 Tevens ontstond de anafylaxie bij 96% van de kinderen na de eerste (bekende) cashewnootexpositie en bij 46% van de kinderen bij contact met sporen noot. De helft van de patiënten had verschijnselen van astma, 38% had een collaps of een neiging tot collaps. De klinische ernst van een cashewnootallergie werd bevestigd bij een groep van 42 kinderen, bij wie ook in 88% van de gevallen na het eerste contact een reactie ontstond.6 Blijkbaar raken kinderen gesensibiliseerd in utero of door de allergenen die tijdens de borstvoeding bij het kind terechtkomen. Ook in Australië werd een ernstige vorm van cashewnootallergie gevonden bij 213 kinderen met een pinda- of notenallergie.7 Van de kinderen met een positieve huidtest voor cashewnoot, bleek 74% anafylactisch te hebben gereageerd. In het geval van een pindasensibilisatie
was dit bij 30% van de patiënten het geval. Daarbij vond 20% van de reacties plaats na alleen huidcontact of het aanraken van de lippen met cashewnoot. Diagnostiek. Een nauwkeurige voedingsanamnese geeft al snel aanwijzingen voor het bestaan van een cashewnootallergie. Als de sensibilisatie bevestigd is met huidtests of serologisch onderzoek, hoeft in de meeste gevallen geen orale provocatie meer te worden uitgevoerd. Wanneer in de anamnese duidelijk verschijnselen van anafylaxie worden genoemd, enkele minuten na de inname van een stukje cashewnoot zonder andere voedingsbestanddelen, is de diagnose zeker (zoals bij patiënten A en B). Bij twijfel over de voedingsinname of bij een onduidelijke anamnese is orale provocatie geïndiceerd (patiënt C). Omdat de dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatie arbeidsintensief is, gestandaardiseerde proto-
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
999
collen vaak ontbreken en gevalideerd provocatiemateriaal niet beschikbaar is voor vele voedingsmiddelen, wordt deze test vooralsnog weinig uitgevoerd. Per casus worden de voor- en nadelen, de praktische uitvoerbaarheid en de wenselijkheid van de provocatie geëvalueerd.8 Recent werd voor een huidtest met cashewnoot voorgesteld om als afkapwaarde een absolute diameter van 8 mm te gebruiken; daarmee kan namelijk een positieve uitkomst van een orale provocatie met 95% betrouwbaarheid voorspeld worden.9 Opgemerkt dient te worden dat ieder centrum deze afkapwaarde zelf zou moeten bepalen. Deze is namelijk afhankelijk van vele factoren, zoals leeftijd van de patiënt, huidtestmethode en prevalentie van de aandoening. Ernst van de allergie. De huidpriktest wordt als volgt uitgevoerd: het allergeenextract wordt als druppel op de huid gebracht. Vervolgens wordt onder een hoek van 90° de huid door een naaldje, dat door de druppel wordt gestoken, oppervlakkig doorboord. Het naaldje wordt verwijderd en de druppel wordt weggehaald met een doekje. Voor iedere prik wordt een nieuwe naald gebruikt. De huidtest wordt afgelezen na 20 min. Als standaard geldt een histamineoplossing, die altijd een positieve uitslag geeft. Een gemiddelde diameter van 3 mm of meer wordt beschouwd als positieve uitslag. De roodheid en de kwaddel worden met een stift omcirkeld en overgenomen op een stukje doorschijnende tape door dat eroverheen te plakken. De tape met de cirkelomtrek wordt op een papier geplakt, dat wordt gescand. Daarna rekent een computer de cirkeloppervlakte uit en deelt die door de standaardhistamine-uitslag. Dat levert een ‘Histamine-equivalente intracutane’(HEIC)-index op (zie de tabel). Een nadeel van de serologische bepaling kan de storende aanwezigheid van kruisreagerende IgE-antistoffen zijn (zoals bij patiënt B). In plantaardige structuren komen namelijk eiwitten voor met suikergroepen, die alom in de natuur geconserveerd zijn. IgE gericht tegen deze suikerketens reageert dan zowel tegen graspollen als tegen plantaardige producten zoals peulvruchten en groenten. Het blijkt in de praktijk dat deze kruisreagerende IgE-antistoffen geen uitstorting van histamine en dus ook geen klachten veroorzaken bij de patiënt bij de inname van deze voedingsmiddelen. Cashewnootallergenen. Er zijn 3 zogenaamde ‘major’ allergenen van de cashewnoot geïdentificeerd en gezuiverd in recombinantvorm beschikbaar (de recentste data zijn te vinden op www.allergen.org; cashew is te vinden onder ‘List of food allergens’, ‘Plantae Magnoliopsida’, Sapindales). Het antigeen met de naam ‘Ana o 1’ is een viciline- of sucrosebindend proteïne van de familie van de zogenaamde 7S-opslageiwitten van zaden en pitten.10 Het eiwit is resistent tegen hitte en proteolyse en heeft een molecuulgewicht van 50 kDa; er zijn tot nu toe 11 lineaire epitopen
1000
gevonden. Er is geen overtuigende kruisreactiviteit met het overeenkomstige viciline-eiwit uit pinda (Arachis hypogaea, te vinden onder Fabales), het Ara h 1. Dit verklaart ook waarom cashewnootallergie niet samen voorkomt met een pinda-allergie. Ana o 2 is een zogenaamd 11S-globuline uit de familie van de legumineopslageiwitten. Het valt uiteen in 2 structuren met een grootte van 33 en 53 kDa en bevat 22 reactieve epitopen.11 Er is een geringe, klinisch niet-relevante overlap met gelijksoortige eiwitten in pinda (Ara h 3) en soja (G2-glycidine). Ana o 3 is een 2S-albumine, ook uit de familie van zaadopslageiwitten, met een grootte van 12,6 kDa.12 Dit eiwit bevat 16 reactieve epitopen, waarvan 1 mogelijk kruisreactief is met soortgelijke eiwitten in mosterd en walnoot (Jug r 1). Behandeling van cashewnootallergie. De enige behandeling van patiënten met een allergie voor cashewnoten bestaat uit het vermijden van de inname daarvan. Soms kan een diëtist die gespecialiseerd is in voedselallergie hierbij behulpzaam zijn. Tevens wordt geadviseerd om botanisch verwante allergenen te vermijden; vooral pistachenoot en mango kunnen reacties geven.13 Bij een ernstige anafylactische reactie wordt altijd een epinefrineauto-injector voorgeschreven. De werking van deze pen dient gedemonstreerd te worden met een trainerpen. Tevens dient uitgebreid mondelinge en schriftelijke informatie gegeven te worden over de werking van de pen, de indicaties, wat te doen na het gebruik ervan en over de houdbaarheid. Dames en Heren, naast de anafylaxie voor pinda’s, die relatief veel voorkomt en bekend is, worden steeds meer meldingen gedaan van cashewnootallergie. Bij de diagnostiek zijn een uitvoerige voedingsanamnese, huidtests en serologische bepalingen geïndiceerd. Voor het definitief vaststellen van de diagnose kan een orale provocatie worden verricht. Voor noodsituaties krijgen de patiënten bij een ernstige klinische reactie een epinefrineauto-injector voorgeschreven met daarbij de noodzakelijke training en informatie. Vermijding van de cashewnoten in het dieet is vooralsnog de enige oplossing. N.de Jong, researchanalist, vervaardigde allergeenextracten en R.MartisNelstein, allergologieassistent, verrichtte de huidtests bij de kinderen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 15 december 2006
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
Literatuur 1
Hourihane JO, Harris H, Langton-Hewer S, Kilburn SA, Warner JO. Clinical features of cashew allergy. Allergy. 2001;56:252-3. 2 Tariq SM, Stevens M, Matthews S, Ridout S, Twiselton R, Hide DW. Cohort study of peanut and tree nut sensitisation by age of 4 years. BMJ. 1996;313:514-7. 3 Moneret-Vautrin DA, Rance F, Kanny G, Olseweski A, Gueant JL, Dutau G, et al. Food allergy to peanuts in France – evaluation of 142 observations. Clin Exp Allergy. 1998;28:1113-9. 4 Sicherer SH, Furlong TJ, Munoz-Furlong A, Burks AW, Sampson HA. A voluntary registry for peanut and tree nut allergy: characteristics of the first 5149 registrants. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:128-32. 5 Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med. 1992;327:380-4. 6 Rance F, Bidat E, Bourrier T, Sabouraud D. Cashew allergy: observations of 42 children without associated peanut allergy. Allergy. 2003;58:1311-4. 7 Davoren M, Peake J. Cashew nut allergy is associated with a high risk of anaphylaxis. Arch Dis Child. 2005;90:1084-5. 8 Brand PLP, Dubois AEJ. Diagnostiek van voedselallergie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2188-90. 9 Ho MH, Heine RG, Wong W, Hill DJ. Diagnostic accuracy of skin prick testing in children with tree nut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1506-8. 10 Wang F, Robotham JM, Teuber SS, Tawde P, Sathe SK, Roux KH. Ana o 1, a cashew (Anacardium occidentale L.) allergen of the vicilin seed storage protein family. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:160-6. 11 Wang F, Robotham JM, Teuber SS, Sathe SK, Roux KH. Ana o 2, a major cashew (Anacardium occidentale L.) nut allergen of the legumin family. Int Arch Allergy Immunol. 2003;132:27-39.
12 Robotham JM, Wang F, Seamon V, Teuber SS, Sathe SK, Sampson HA, et al. Ana o 3, an important cashew nut (Anacardium occidentale L.) allergen of the 2S albumin family. J Allergy Clin Immunol. 2005;115: 1284-90. 13 Jansen APH, Lijster de Raadt J de, Toorenenbergen AW van, Gerth van Wijk R. Allergy to pistachio nuts. Allergy Proc. 1992;13:255-8.
Abstract Allergy for cashew nuts and peanuts. – Anaphylaxis due to the ingestion of peanuts is a serious, common condition, known to both the general public and physicians. Recently, an increasing number of patients with an anaphylactic reaction after eating small amounts of cashew nuts have been reported. In three children, a boy aged 7 and two girls aged 9 and 10 years, respectively, with heterogeneous case histories involving allergic upper airway and conjunctival symptoms and constitutional eczema, allergy for cashew nuts was diagnosed in the first two and allergy for peanuts in the third. They were given dietary advice and an adrenaline auto-injector for emergencies. In most cases, a detailed food history, together with the demonstration of IgE against cashew nuts by means of serology or skin prick tests, are sufficient to establish the diagnosis. If the clinical relevance of a sensitisation to cashew nuts is unknown, a food provocation test may be necessary. The treatment consists of dietary intervention, and an adrenaline auto-injector is prescribed for a serious anaphylactic reaction. So far, three major allergens from the cashew nut (Anacardium occidentale) have been identified and purified. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:997-1001
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 5 mei;151(18)
1001
