Allergia megelőzés anyatej hiánya esetén csecsemőkorban. Akkor most kinek higgyünk? Dr. Nobilis András SE. II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Koraszülött ITO
Az atópiás betegségek terjedése
Mc Neill et al. Pediatric and Perinatal Epidemiology 2009
Az atópiás megbetegedések a fejlett országokban 10% feletti prevalenciát mutatnak 1 éves korban Obhiambo JA et al.: J. Allergy Clin. Immunol. 2009
A családi predispositio hatása
Bergmann et al. Clin Exp Allergy 1997
Császármetszések gyakorisága 1931-2011 között 40.0
2011: 33.8% 35.0
30.0
császármetszés % 25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
20 09
20 06
20 03
20 00
19 97
19 94
19 91
19 88
19 85
19 82
19 77
19 74
19 65
19 57
19 54
19 51
19 48
19 40
19 37
19 34
19 31
0.0
Az atópia kialakulásának a menete
Grass T Monatsschr Kinderheilkd 1991
A bél permeábilitás változása
Jilling et al.: Pediatr Res 55: 622–629, 2004
Bél kolonizáció kialakulása Az össz baktériumszám és a bifidobaktériumok száma 1 hónapos korban (95%CI)
*p=0.001 *
100x109
80
80x109
60
60x109
40
40x109
20
20x109
*
100
120x109
baktérium (cfu/g széklet)
Bifidobaktérium előfordulás a székletben
*
*
* p < 0 . 0 0 1
0 3
10
30
60
2x109 1x109
hüvelyi szülés
0x109 bifidobaktérium
össz. baktérium
császármetszés
Chang JH et al (2006). Acta Paediatrica 95: 1561-6
180 kor (nap)
• M.Kalliomäki et al.: Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing J.Allergy Clin Immun 2001. • S.Salminen et al.: Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 2004.
A császármetszéssel született gyermekeknél gyakoribb az atópiás megbetegedés, mint a normál úton világra jötteknél, mert hiányzik a Lactobacilllus és Bifidobacterium kolonizáció.
Egyes allergiás betegségek és a császármetszés kapcsolata OR (95%CI)
Food allergy / -sensitization
1.32
(6 studies) 1.23
Allergic rhinitis (7 studies)
1.18
Asthma (13 studies) Hospitalization for Asthma
1.21
(7 studies) 1
reduced risk after delivery via c-section
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
increased risk after delivery via c-section
Bager et al. Clinical and Experimental Allergy 2008, 38, 634–642
Császármetszés és gyermekkori kezdetű T1DM Konkluzió: a gyermekkori kezdetű 1-es típ. DM kockázata 20%-kal magasabb a császármetszéssel születetteknél.
OR ( 95%)
1,24
Elemzett vizsgálatok, N=20
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Cardwell et al. Diabetologia 2008; 51:726–735
Hogyan érik az immunrendszerünk? • Az anyában a terhesség alatt Th2 túlsúly Treg fokozott aktivitással mely megvédi a magzatot a kilökődéstől. • Az újszülött Th2 túlsúllyal jön a világra • A bifido és lactobacilusok hatására a Th1 dominancia jön létre, nő a secretoros IgA és csökken az IgE termelődés • Atópiára veszélyeztetett újszülötteknél emelkedett a köldökzsinór vér IgE szintje Kneepkens, Brand: Eur.J.ped 2010
G. Biasucci et al.: Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut Early Hum Dev. 2010. • A bél születés utáni mikroba tartalma összetételének hosszan tartó metabolikus hatása van, a belekben található baktériumok meghatározó szerepet játszanak az immunrendszer érésében. • A csökkent mikroba szám az immunrendszer lassabb éréséhez vezet, és a TH1 – TH2 függő immunválasz optimális aránya nehezebben alakul ki.
Th1/Th2 sejtek aránya allergiás gyermekek esetén
Joseph A. Bellanti et at. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003
Hogyan érik az immunrendszerünk? • Protektiv nutrienseket termelnek a lacto és bifido baktériumok: glutamin, arginin és rövid szénláncú zsírsavak formájában. • A bifidobaktériumok által termelt acetát és laktát pH csökkentő hatású (még nincs sósav termelés) mely kórokozó elleni védelmet jelent
D.Kovács és mts.: Gyermekgyógyászat 2011
Hyperalgesia kialakulása NGF : idegi növekedési faktor CRF : Cortico rilising factor NMD : neonatal maternal deprivation
Barreau et al.: Pediatr Res 62: 240–245, 2007
Meta-analízis a prebiotikumokról • Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok • randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok • 13 vizsgálat 1428 beteg bevonásával • Eredmény: Further research is needed before routine use of prebiotics can be recommended for prevention of allergy in formula fed infants. Osborn, Sinn: Cochran rev. 2013.
GINI study • A világ legnagyobb, független kutatása melynek célja volt megvizsgálni a különböző fokban hidrolizált tápszerek allergia prevenciós hatását az allergia szempontjából veszélyeztetett csecsemők körében • Nagy esetszám, több, mint 10 éves után követés • pHF-W, eHF-C, eHF-W, CMF pHF-W= parciálisan hydrolizált savó dominanciájú eHF-C= extenzív hydrolizált casein dominanciájú eHF.W = extenzív hydrolizált savó dominanciájú CMF = tehéntej alapú tápszer
FH+ pozitív családi anamnézis atópiára
fb+ kizárólag szoptatott az első 4 hónapban
FH- negatív családi anamnézis atópiára
fb- nem kizárólag szoptatott (anya választása szerint tápszert is kapott)
Allergiás manifesztációk kumulatív előfordulása 3 éves korban (n = 904) eHF (nagyfokban hidrolizált tápszer): Asthma •rosszabb íz Atopiás dermatitis: •drágább szignifikáns csökkenés pHF-W és eHF-C • oralis tolerancia indukció??
AD
%
25
Urticaria
FA-GIT
20 *
15
*
10
esetében eHF-W hatástalan
Urticaria, FA, asthma:
5
nincs táplálási összefüggés
0 IF
pHF-W
eHF-W
* p < 0.05 pHF-w és eHF-c vs. IF (multiple log. regressios model)
eHF-C
Meta-analízis 1. • Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok • randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok • 18 vizsgálat, 12 populáció elemzése • 1000 gyermek adatai • Eredmény: – pHF-W 45%-kal csökkenti az AD előfordulását Alexander et al. JPGN 2010;50: 422–430
Az atopiás dermatitis rizikója (pHF-W vs. CMF)
Alexander et al. JPGN 2010;50: 422–430
Meta-analízis 2. pHF-W vs tejalapú tápszer • Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL adatbázisok • randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és intervenciós vizsgálatok • 1985-2009 • 15 vizsgálat (12 populáció) • 3284 résztvevő (1027 pHF-W, 2257 kontrol) Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
AD kumulatív incidencia 0-12 hó 52%-os csökkenés
Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
AD kumulatív incidencia 0-6 év 30%-os csökkenés
Szajewska et al. Current Medical Research & Opinion 2010
Mibe kerül a tehéntej és a tápszer? Retail cost of special formulae in Italy, January 2012 Formula Cost per liter(€) Monthly cost(€) Cow’s milk 1.65 37 Soy formula 6 135 eHRF 7.5 168 eHF (Nutramigen) 6.3 143 eHF (Hypolac) 9.4 212 eHF (Althera) 9 202 AAF (Neocate) 18.4 406 AAF (Nutramigen AA) 16.9 380 AAF, amino acid formula; eHF, extensively hydrolyzed formula; eHRF, extensively hydrolyzed rice formula. Terracciano et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012
Lehetséges segítség • • • • •
A szoptatás minél előbbi megkezdése Cigaretta füst mentes környezet A patogén kórokozók kolonizációjának kerülése Probioticum adása már az első életnapon Hypoallergén, részlegesen hydrolizált, tápszer adása
• A gyermekvárás ideje alatt adott probiotikummal növelhető a köldökzsinórvér interferon-gamma, az anyatejben a TransfomingGF-b1 és az IgA szintje, amely az újszülött védelmét szolgálja
