6.előadás
Táplálékallergia Allergén immunológiai folyamatot indít el, ami betegségi tünetekkel jár, az allergén elhagyása a tünetek megszűnését eredményezi, terheléssel a tünetek ismét megjelennek A klinikai tünetek szerteágazóak, nem allergénspecifikusak, az életkor változásával változhatnak
Primer allergia: a megbetegedés váratlanul, előzmény nélkül jön létre. Vannak hajlamosító tényezők, mint családi allergiahajlam, környezeti tényezők (korai tehéntej adás, háziállattartás, dohányzás). Az össz-IgE magas, specifikus IgE-antitestek a szérumban, bőrpróbák pozitívak. A betegek hajlamosak arra, hogy szervezetükben többféle allergia alakuljon ki, a kisdedkori táplálékallergiát később légúti allergia is követheti.
Szekunder allergia: az allergia kialakulását megelőzően olyan megbetegedés (parazitás fertőzés, enterális infekció, bélműtét, kezeletlen coeliakia) volt,ami a lokális immunvédelem károsodása következtében lehetővé teszi, hogy nagy mennyiségű antigén jusson át a kórós folyamat miatt fokozottan áteresztővé vált bélnyárkahártyán és immunfolyamatot indítson el. A családi anamnézis többnyire negatív, a folyamat nem jár az össz-IgE emelkedésével, leggyakrabban nem IgE-mediált a folyamat, hanem késleltetett típusú vagy IgG-ellenanyag növekedéssel jár. A betegség a primer ok rendeződésével rövid idő alatt gyógyul.
A klinikai diagnózis és kezelés útja
In vivo teszt Klinikai előzmények Fizikai vizsgálat
kután Prick teszt
In vitro teszt Specifikus IgE mérés
Az allergia diagnosztikájának fő módszerei I.Típusú reakció:
in vivo: kután Prick test in vitro: szérum össz-IgE allergén specifikus IgE allergén specifikus IgG (tej, tojás, szója, stb.csecsemőkorban) hízósejt/bazofil aktivációs termék mérés (triptáz, hisztamin, leukotrién stb.) eozinofil aktivációs termék mérés: (eozinofil kationos protein) III.Típusú reakció: in vitro: allergén-IgG/IgM komplex kimutatás (ELISA, Ouchterlony) IV.Típusú reakció: in vivo: epikután bőr teszt (kontakt allergén) in vitro: limfocita proliferációs teszt (gyógyszerek)
IMMULITE 3gAllergy Totál
IgE
Specifikus
IgE
Specifikus
IgG
Specifikus
IgG4
450
féle egyedi allergén
Mediátorok
kimutatása testfolyadékból (hisztamin,
triptáz) Az összes rendelkezésre álló allergén használható a specifikus IgE-, IgG- és IgG4- antitest vizsgálatokhoz!
Epikután (epicutan) tesztelés: vélelmezhetően allergiás eredetű ekcémák okának megállapítására használják. Bizonyos vizsgálandó anyagokat a törzs (többnyire a hát) bőrére (vagyis a bőr fölé - epikután) ragasztanak, majd 24 óra múlva eltávolítanak. Értékelése először 20 perc, majd 24, 48 és 72 óra múlva történik. Allergia esetén az adott anyag helyén ekcéma alakul ki.
Prick-(scarificatiós) teszt: allergiás tünetek, ekcémák, csalánkiütés, duzzanatok okának tisztázására használják, de nemcsak bőrgyógyászati betegségek esetén, hanem pl. szénanáthában is. A vizsgálni kívánt anyagokat az alkar bőrére cseppentik, majd kicsiny lándzsával vagy tűvel felületes szúrt vagy karcolt sebet ejtenek. Öt perc múlva az anyagot letörlik, 5-20 perc után pedig értékelik az eredményt.
Kórelőzmény Tünetek kialakulásának tisztázása: Melyik táplálék lehet felelős a panaszokért (összetétel, elkészítés módja) Mekkora mennyiség okozott tüneteket Mik, milyen gyakoriak a tünetek Mennyi idő telt el a megjelenésükig Milyen súlyos a kórkép Laboratóriumi tesztekkel és orvosi vizsgálattal ki lehet zárni egyéb betegségeket Étrendi napló vezetése A gyanús táplálék kihagyása az étrendből Diagnózis és kezelés egyben Több hétig kell kihagyni a gyanús táplálékot, hogy a tünetek visszafejlődhessenek Újra be kell vezetni, hogy ismét megjelennek-e Csak orvosi irányítással végezhető (hiányállapot elkerülése)
Diagnosztikus vizsgálatok Sem a laboratóriumi vizsgálatok, sem a tünetek nem bizonyító erejűek, provokációra van szükség! Prick-teszt Terhelés/Provokáció: ha a teszt alapján felmerül a gyanú, és nem súlyos anafilaxiás reakció miatt kezdődött a kivizsgálás, az átmeneti (min. 2 hét) táplálékelimináció után, fokozatosan növelve a mennyiséget, vissza kell adni a táplálékot. Ha a tünetek ismét megjelennek: a diagnózis igazolt > nyílt terhelés Szimpla vak terhelés: kapszulában adják be a táplálékot (íze ne legyen felismerhető), a pszichés hatások elkerülésére Dupla vak terhelés: a hatóanyag és kontrollanyag is kapszulában van, az orvos és a beteg sem tudja, mikor melyiket próbálják, csak az értékeléskor. Felnőtteknél, serdülőknél alkalmazzák a szubjektivitás teljes kizárására
A táplálék allergénjeinek szerkezete különbözik az emberi szervezet saját fehérjéitől. A táplálék ismételt fogyasztásakor a táplálékantigéneket az immunrendszer felismeri, az allergiára hajlamos (atópiás) egyénekben idegenként fogadja – velük szemben immunreakciót indít el. Így a táplálék elfogyasztása heves válaszreakciót válthat ki. Majdnem minden táplálékantigén allergia kiváltására alkalmas allergénné válhat. Erős táplálékallergének (gyakrabban okoznak allergiát) a fehérjék. A leggyakoribb panaszt okozók az étkezési szokásoktól függnek: Távol-Kelet: szója, rizs Skandinávia, Japán: hal USA: földimogyoró, kukorica, rák
A leggyakoribb allergiát okozó táplálékok Magyarországon:
Gabonafélék: búza, zab, kukorica, Zöldségfélék: rizs, burgonya, napraforgóolaj, paradicsom, sárgarépa, brokkoli, zeller, hüvelyesek, szója, fokhagyma Gyümölcsök: alma, eper, őszibarack, cseresznye, kivi, dinnye, mogyoró, mandula, dió Tej, tejtermékek, tojás Húsfélék: csirke, pulyka, disznó, marha, bárány Halak és tenger gyümölcsei: rák, kagyló, tőkehal Fűszerek: bors, paprika, oregano, curry, mustár, kömény Adalékanyagok
A táplálékallergia tünetei valamennyiért a hisztamin felelős honnan jön az allergén, hol találkozik a hízósejttel simaizomgörcs, értágítás, permeabilitás fokozása, fokozott váladéktermelés Emésztőrendszeri tünetek Hízósejtek az emésztőrendszerben Orális tünetegyüttes: közvetlenül evés után, az ajakkal érintkezve ill. a szájba kerülve az ajak, a nyelv, a szájpad és a torok csiklandozó érzése, viszketése, ajak ödémás duzzanata Leggyakoribbak a gyomor-bélrendszeri tünetek Az étkezés után rövid idővel (2-3 órával) jelentkező hányinger, hányás, vizes hasmenés, hasi görcsök Tartós étvágytalanság, vashiányos vérszegénység, haspuffadás
Bőrtünetek Az étkezés után rövid idővel csalánkiütés, kivörösödés, viszketés, az arc feldagadása jelentkezhet. Csalánkiütés: bőr rétegeiben lévő hízósejtek, hirtelen jelentkező tünetek, bőr kiserei kitágulnak és áteresztővé válnak, kiemelkedő vörös foltok, viszketés, bőrvörösség, kiütések, nyálkahártyák is megduzzadhatnak, szem és ajkak, gége (fulladás) Ekcéma (atópiás dermatitis): bőr felületi rétegében lévő hízósejtek, csak kis, körülhatárolt területen, vörös folt, nedvedző hólyagok, felülfertőződés, arcon, nyakon, könyökön jeletkezik, vakarástól válik sebessé Az azonnali hatás miatt viszonylag egyszerű beazonosítani a „felelős” táplálékot – kivéve, ha késői típusú reakcióról van szó Gyermekek 5-10 %-a allergiás bőrbeteg Légzőrendszeri és egyéb tünetek Szénanátha (rhinitis allergica): léguti allergének, szezonális Orrdugulás, fülgyulladás, kötőhártya gyulladás (nem szezonális pl. penészspóra) Tartós rekedtség, asztmás roham: bronchiolusok simaizomgörcse, nyálkahártya megduzzad, fokozott váladéktermelés: szűkület, fulladás Migrén
Tehéntej allergia
Első fajidegen fehérje – minél koraibb az étrendbe iktatása, annál nagyobb a kockázata az allergia kialakulásának Gyakorisága csökken az életkorral
Intestinális és immunológiai éretlenség befejeződik Gyomorsav és emésztőnedvek elválasztása is nő, tökéletesebb a lebontás Bél motilitása gyengébb gyermekkorban, hosszabb ideig van a bélben a táplálék Nyák mennyisége kevesebb, sIgA is > több antigén jut át a bélfalon és szisztémás immunválaszt vált ki
Több, mint 25 különböző fehérje komponens
Legimmunogénebbek: béta-laktoglobulin kazein alfa-laktalbumin bovin szérumalbumin
Diéta:
A tehéntej fehérjét teljesen ki kell iktatni az étrendből Tilos tehéntejet és belőle készült termékeket fogyasztani (tejpor, tejszín, tejföl, sajt, túró, vaj, író, savó, savópor, margarin) Tilos a rejtett formában tehéntejet tartalmazó termékek fogyasztása (kazein, vörösáruk, májkrémek, péksütemények, fagylaltok, majonéz, mártások stb.) Tilos a keresztreakció miatt marha- és borjúhúst, kecskeés juhtejet, illetve ezekből készült élelmiszereket fogyasztani A marhaszőrrel való érintkezést is kerülni kell. Hő hatására fokozódik az allergizáló hatás: a tejcukor a tejfehérjével reakcióba lép, ez növeli az allergizáló hatást. Szójaalapú tápszer nem javasolt (allergizáló)
A diéta során az életkornak megfelelő tápanyagszükségletet fedezni kell. Fehérjeszükséglet: nagyfokban hidrolizált tápszerek (enyhén kesernyések), szójatápszer 6 hónapos kor után, rizstej, zabtej, mandulatej, csirke-, pulyka-, nyúlhús Kálciumszükséglet: dió, mandula, napraforgómag, olajos hal, fogas, busa, paraj, sóska, banán, ásványvizek(nem bizonyított belőlük a kálcium felszívódása)
I.típusú hiperszenzitivitási reakció 5-10 perccel a tehéntej fogyasztása után Nyálkahártya ödéma, erek permeabilitása nő, rohamos hányás, hasmenés, anafilaxiáig fokozódhat Azonnali IgE-mediált reakciót vált ki a szenzitizált egyénben IgE-szint emelkedett, bőrpróba pozitív IgE-meghatározás: ha a bőrpróba nem vezet eredményre, meghatározzák a keringő IgE értéket. Átlagnál magasabb érték gyanússá tesz az allergiára Specifikus IgE meghatározás III. típusú reakció IgG immunkomplexek mutathatók ki a szérumban Antigén specifikus IgG-szint emelkedett, bőrpróba negatív IV. típusú reakció A táplálék a béllumenből a mucosába jut > T-limfociták aktiválódnak, citokinek szabadulnak fel > makrofágok, Tc sejtek lokális elváltozás a vékonybél epitéliumában: bolyhok rövidülnek, limfocitás infiltráció, vastagbél gyulladás IgE-szint nem változik
Tehéntej allergia klinikai megnyilvánulásai Generalizált megjelenés Anafilaxis Előzetes szentitizáció az anyatejen keresztül lehetséges Gasztrointesztinális tünetek Enteropátiák (bélbántalmak): vékonybél boholystruktúrájának elváltozása, hányás, hasmenés, hasi kólika, vashiányos anémia, véres széklet, hipoproteinémia, colitis (vastagbélgyulladás) Bőrtünetek Ajakduzzanat, urticaria (csalánkiütés), ekzema (bőrgyulladás) Léguti tünetek Rhinitis (orrnyálkahártya gyulladás), köhögés, otitis (fülgyulladás), nehézlégzés,bronchitis Egyéb tünetek Alvászavar, migrén, izületi gyulladás, csecsemőkori hirtelen halál szindróma
Prognózis: Csecsemőkori allergia gyógyulása az eliminációs diéta időtartamától függ A tehéntej elhagyása után:
1-3 éven belül
85-90 %
Minél alacsonyabb az össz-IgE-szint a betegség kezdetén, annál valószínűbb a gyógyulás A csecsemőkori táplálékallergiákat gyógyulásuk után később inhalatív allergia követheti. A tehéntej allergia gyógyulása után a légúti allergia, az asztma vagy allergiás rhinitisz megjelenésének gyakorisága 10 éves korban 48 %.
Allergiás menetelés
Adapted from: Saarinen, Lancet 1995
Tojásallergia
Erős immunogenitása miatt az egyik leggyakoribb allergia Lassabban csökken, mint más táplálékallergia Allergének: Ovalbumin Ovomucoid Ovotranszferrin Alfa-livetin (keresztreakciót ad a csirkehússal, madártollal) Bőr- és léguti tünetek gyakoribbak, mint a gasztrointesztinálisak Atópiás dermatitis (bőrgyulladás), urticaria, asthma, hányás, hasmenés, anafilaxis Tojásfehérje kontakt reakciót is kivált: viszketés, urticaria-szerű elváltozás a szájnyálkahártyán A tojásfehérje antitestjei már a köldökzsinórvérben kimutathatók: intrauterin szenzitizáció, anyatejjel is bejut Oltások: csirkeembryoblaszton tenyésztett oltóanyagok (kanyaró, mumpsz, rubeola), csak próba után adhatók be allergiás gyermekeknek
Szójaallergia
Magas értékű fehérje, jól alkalmazható állati fehérje pótlására Szójaprotein kivonat: mentes az emészthetetlen szénhidrátoktól, proteáz-inhibitoroktól, lektinektől Tápanyagok dúsítására használják, nem azonos értékű a tejfehérjével Csecsemőtápszer: metionon kiegészítéssel Allergének: glicinin frakció béta-konglicinin frakció A tehéntejre érzékeny gyermekek 46 %-ában szójaérzékenység is fennáll Tünetek: asthma, atópiás ekzema, rhinitis, hasmenés, bélnyálkahártya gyulladás Kialakulása az életkor előrehaladtával csökken > minél később kell elkezdeni a tápszer adását Tünetei kevésbé súlyosak, mint a tehéntejé, anafilaxia ritka Primér és tehéntejallergiát követő szekunder forma is lehet, ezért nem ajánlják a szójatápszer adását tehéntej kiváltotta enteropatia esetén és ált. 6 hó kor előtt
Szójatápszerek alkalmazása javasolható: Vegetárius táplálás Galaktozémia Primer laktázhiány Szekunder laktázhiány Kontraindikált: Koraszülöttek Szójaallergiások Diéta: teljesen kizárja az élelmiszeripar által előállított legtöbb késztermék fogyasztását, célszerű otthon, házilag elkészíteni az ételeket. Az összes felvágott, húsipari késztermék, krémporok, fagylaltporok, pudingporok, édesipari termékek, rágógumi, majonéz, rizscipó, franciakenyér, ostyák, kakaóporok, margarinok tartalmaznak szóját. A szójaolajat és szójalecitint tartalmazó készítmények (gyógyszerek) is tartalmazhatnak nyomokban szójafehérjét.
Keresztallergia
A különböző allergének szerkezeti hasonlóságuk alapján közös allergénként lépnek fel A szervezet a különböző eredetű allergéneket azonosként ismeri fel Feltétel: epitópok közti átfedés, azonos immunológiai és epitóp aktivitás
Tojás/madártoll, parlagfű/dinnye, nyírfapollen/alma
Táplálékfehérjék esetében leggyakoribb a keresztreaktivitás az azonos állatfajok fehérjéi közt, de távoli is lehet, növényi és állati, természetes és mesterséges allergének közt is létrejöhet.
Keresztreakciók gyakoriak a közeli rendszertani csoportba tartozó növények között, de távolállók között is lehet: A filogenetikailag konzervált szerkezetű, szinte minden eukarióta sejtben megtalálható ubiquiter antigének: profillinek: az aktin polimerizációját szabályozó fehérjék, egyszikű és kétszikű növényekben is megtalálhatók, a pollen-, gyümölcs-, zöldség- és fűszerallergiák okozói pathogenezis related protein (PRP) : növényi stresszproteinek, gombaölő hatású proteinek Bet v.1 allergén: nyírfa-éger-mogyoró-gyertyán-alma-cseresznyeőszibarack-szilva Bet v. 2 allergén: fekete üröm – zeller
Állati fehérjék: Tehéntej – más állatok teje pl. kecske, juh Tehéntej – marhahús Tejtermelő állatok húsa és teje Tehéntej – marhaszőr Különböző szárnyasok tojásfehérjéje Tojássárgája – csirkehús – madártoll (törpepapagáj) Kagylók – rákok – tengeri halak – poratka
Zöldség- és gyümölcsallergia
Tünetei leggyakrabban a nyálkahártya kontaktusát követően alakulnak ki: orális allergia szindróma (OAS), a szájüreg, a nyelv, torok viszketése, ajak, arc, ritkábban a gége ödémája Helyi tünetekhez szemkötőhártyagyulladás, asthma, csalánkiütés is társulhat Kialakulásáért legtöbbször indirekt szenzibilizáció felelős: más, hasonló szerkezetű növényi antigénnel szembeni szenzibilizáció >leggyakrabban pollen érzékenység A kialakuló ételallergia is lehet szezonális: csak a pollenszezon alatt fellépő
Allergizáló zöldség- és főzelékfélék: paradicsom, paprika, zeller, uborka, paraj, kel, hüvelyesek A nyálkahártyát irritáló élelmiszerek pl. hagymafélék, retek, az antigén felszívódását megkönnyítik. Gomba által kiváltott allergia nem ismert. A méz a virágpor allergiában szenvedő betegekben válthat ki allergiás bőrtüneteket, a propolisz erős allergén. A földimogyoró és a mogyoró fogyasztása anafilaxiás sokkot válthat ki. Az anyatejjel érzékenyítődhet a csecsemő. Az allergia életen át tartó.
Fűszerek: leggyakrabban a zellerrel közös családba tartozók okoznak tüneteket: Apiaceae (ánizs, kapor, kömény, koriander, petrezselyem) A fűszerallergének hőstabilak, hosszú főzés után is hatnak, a zöldségeké hőlabilisak A fűszerek vérbőséget okoznak a gyomor-bélrendszerben, ezzel érzékennyé teszik a bélfalat, könnyen sérül. Az irritáló fűszerek megkönnyítik az allergének felszívódását. Hátterükben gyakran a fogkrémekben, gyógyszerekben, kozmetikumokban előforduló fahéjolaj, mustárolaj, szegfűszegolaj, szegfűbors, gyömbér, koriander, szerecsendió, curry allergénjei állnak. Fűszertermelők és -kereskedők, háziasszonyok kéz ekcémáját okozzák, kontakt dermatitist okoz a fokhagyma, vöröshagyma, petrezselyem, sárgarépa, endívia is.
Adalékanyagok Felhasználás szabályai Csak a hatóság által engedélyezett adalékanyagot szabad felhasználni Alkalmazása indokolt legyen, a fogyasztó érdekeit szolgálja Az adott adalékanyagnak a valamennyi élelmiszer útján az átlagfogyasztó szervezetébe kerülő mennyisége ne haladja meg a toxikológiai vizsgálatok által megállapított megengedhető napi bevitelt Összetétele állandó, tisztasága megfelelő legyen Felhasználásáról a fogyasztó megfelelő tájékoztatást kapjon
Toxikológiai vizsgálatok alapján az állatokra veszélytelen, hatástalan szintből az ember számára ártalmatlan mennyiséget biztonsági tényezővel számolják ki: ADI –acceptable daily intake, ttkg/nap-ra vonatkoztatva, amely huzamos időn át fogyasztva nem ártalmas mai tudomásunk szerint az egészségünkre. Népjóléti tárca engedélyezi, OÉTI szakvéleménye alapján. A felhasználási területeket, a pozitív listát az ÉT Magyar Élelmiszerkönyv tartalmazza. A tv szerint kötelező feltüntetni a címkén csoportnévvel és az adalékanyag nevével vagy Eszámának megadásával.
Adalékanyagok http://mek.oszk.hu/01200/01215/html/index.htm
Színezékek
Valamennyi mesterséges színezék kiválthat allergiát: azovegyületek (-N=N-) különösen allergének Pl. tartrazin: sárgaszínű, azobázisú festék, ciklooxigenázgátló hatású, szörp, sajt, savanyúság, édesség, cukrászati termékek, gyógyszerek színanyaga, felhasználását korlátozzák Keresztérzékenységet mutat az acetilszalicilsavval (ASA), más, nem azo-festékekkel is (amarant, alkonysárga, eritrozin) Gyógyszerek: Fenystil, C-vitamin drazsé, Semicilin kapszula
Ízfokozók
MSG (monoszodium-glutamát): hirtelen nagy mennyiségben felszívódva kiválthat tüneteket (fejfájás, kipirulás, bronchospasmus, angiooedema), kettős vak vizsgálat nem támasztja alá a kínai étterem szindrómát kiváltó hatását
Tartósítószerek
A hangyasav, nitritek, nitrátok kivételével valamennyi kiválthat allergiát (nitritek, nitrátok a vékonybélben nitrózaminná alakulva rákkeltők, de botulizmus miatt nem hagyhatók el), leggyakrabban társult allergiaként Szalicilátok: a gyógyszer is növényi eredetű, fűzfa-kéreg metilszalicilátja, örökzöldek olajában is van – inhalatív szerekben megfázás ellen hatékony. Népszerű, hatásos gyógyszer, de gasztrointesztinális irritáló, csalánkiütést és vérzést okozhat. Gyerekeknél hiperaktivitást válthat ki – kerülni kell az ASA-tartalmú ételeket: őszibarack, uborka, banán, borsó, rebarbara Na-benzoát, benzoát-észterek: szerkezeti hasonlóság alapján hasonló tüneteket váltanak ki, mint az azo-színezékek Szulfitok: szennyezett levegőben, autópályák mellett emelkedett a levegő szulfit-koncentrációja, ami asztmát okozhat. Érzékenyeknél a konzervált étel hatására is kialakul Ig-E mediált reakció. Gyógyszertartósítóként is alkalmazzák (tetran kenőcs, szemcsepp, injekciók, broncho-dilatátor spray). Üdítőitalok, gyümölcslevek, bor, friss zöldségek tartósítása, nyersanyag bepermetezése éttermekben (sült krumplit barnulás ellen)
