Álatalános érzéstelenítők (anaesthetica)
Contemporary re-enactment of Morton's October 16, 1846, ether operation; daguerrotype by Southworth & Hawes.
Álatalános érzéstelenítők (anaesthetica) o Áttekintés o Általános érzéstelenítésen (anaesthesia generalis) a tudat, a fájdalom kikapcsolását, a vázizomzat relaxációját és az autonóm valamint az érző reflexek gátlását értjük. o Balanszírozott anaesthesia (balanced anaesthesia) o Balanszírozott anaesthesia jelöli azt a módszert, amikor az egyes anaestheticumokat kombinálva használjuk, kihasználva előnyös hatásukat és megkíséreljük minimálisra csökkenteni a mellékhatásokat.
Álatalános érzéstelenítők (anaesthetica) o Az inhalációs anaestheticumok és a neuromuscularis junctio (NMJ)-blokkolók mellett más szereket is használunk kiegészítésként mint: barbiturátokat, opioidokat és benzodiazepineket preoperatív, intraoperatív és postoperatív módon, hogy elérjük a sima indukciót, analgesiat, sedatiot és a sima ébredést. o Az anaesthesia szakaszai és szintjei. Az anaesthesia egyes szakaszai a fizikai tünetek haladása alapján jellemezhetők, melyek az anaesthesia mélységét mutatják. Minél hatásosabb az anaestheticum, annál gyorsabban következnek az egyes szakaszok és gyakran el is fedődhetnek. Mechanikus lélegeztetés és kiegészítő gyógyszerek alkalmazása szintén elfedhet olyan tüneteket, melyek az anaesthesia mélységére utalnak.
Álatalános érzéstelenítők (anaesthetica) o I. szakasz (stadium analgesiae): bódulat (analgesia, amnesia) o II. szakasz (stadium excitationis): a tudat kikapcsolása (izgalmi tünetek lehetségesek) o III. szakasz (stadium tolerantiae): sebészi anaesthesia, négy szintet különböztetnek meg a III. szakaszban, a 4. szinten maximális pupilla dilatatio (ez nem mindig megbízható jel), apnoe és a keringés depressziója figyelhető meg o A cornea reflex megszűnése és a légzési minta (frekvencia, mélység /rövid és felületes belégzésszünet-kilégzés/) a legjellemzőbb tünet az anaesthesia III. szakaszában. o IV. szakasz (stadium paralyticum /asphyxiae/): légzőszervi és cardiovascularis elégtelenség
stadium excitationis
stadium tolerantiae
Inhalációs anaestheticumok o Inhalációs anaestheticumok o Dinitrogén monoxid, halothan, enfluran, isofluran, desfluran és sevofluran o Dinitrogén monoxid, isofluran, desfluran és sevofluran széleskörben használt inhalációs anaestheticumok. A vérben jobban oldódó halothan és enfluran ritkábban használtak. A dinitrogén monoxid kivételével halogénezett illó folyadékok. o Nem gyulladó, nem robbanó anyagok. Csökkentik a cerebralis vascularis rezisztenciát az agy vérkeringésének fokozásával. o Mindegyikük csökkenti a légzést (respirációs depresszánsok); vagyis használatuk során a légzést kontrollálni kell, ami a sebészi anaesthesia során feltétlenül szükséges.
Inhalációs anaestheticumok
o A halogénezett inhalációs anaestheticumok abban a koncentrációban amelyben a vázizmokat jól relaxálják, dózisfüggő cardiovasculais depressziót okoznak; ezért a NMJ-blokkoló szerek általánosan használtak a műtét során izomrelaxálásra. Ha a halogénezett inhalációs anaestheticumokat dinitrogén monoxiddal kombinálják, csökken a cardiovascularis és respirációs depresszió hasonló anaestheticus mélységnél.
Inhalációs anaestheticumok o Az anaestheticum hatásának mechanizmusa o Az inhalációs és intravénásan használt anaestheticumok interakcióba lépnek az idegvégződések fehérje kötőhelyeivel és aktiválják a ligand-kötő ioncsatornákat. Ezek az ioncsatornák a következők: o GABAA-receptor kloridion csatorna, ahol az anaestheticum direkt, vagy indirekt módon elősegíti a GABA-mediált klorid ion (Cl-) beáramlást, ezzel hiperpolarizálja és gátolja az idegsejt membrán aktivitását. o Ligand-kötő kálium (K+) csatornák, ahol az anaestheticum fokozza a kálium beáramlást és ezzel hiperpolarizálja és gátolja az idegsejt membrán aktivitását.
Az inhalációs anaestheticumok testben való egyensúlyát befolyásoló tényezők alveoláris ventiláció cardialis output (perctérfogat)
- Lassú perfúzió - Nagy megoszlási hányados - Lassú equilibráció
zsírszövet
- Gyors perfúzió - Alacson megoszlási hánados - Gyors equilibráció
„sovány” szövetek (agy)
Inhalációs anaestheticumok o Hatásosság o Minimális alveoláris koncentráció (minimum alveolar concentration=MAC), a relatív hatékonyság, azt a minimális alveoláris koncentrációt jelenti egyensúlyi állapotban (térfogat %), amelynél az esetek 50%-ában nem alakul ki fájdalmas reakció sebészeti beavatkozás során. Az inhalációs anaestheticumoknak lépcsőzetes dózis-válasz görbéjük van. o Minél alacsonyabb a MAC értéke, annál hatásosabb az inhalációs anaestheticum; például a dinitrogén monoxid MAC értéke magasabb mint 100, ez azt jelenti, hogy a mozdulatlanság csak túlnyomással érhető el, míg az isofluran MAC értéke 1,2, ami azt jelenti hogy a mozdulatlan állapot már alacsony koncentrációnál elérhető.
Inhalációs anaestheticumok
o A MAC érték csökken az életkorral, a vemhesség során, hipotermiában, hipotenzióban; továbbá a MAC értéke csökken adjuváns terápia során is, például más anaestheticum együttes alkalmazásakor, opioidok, sedativo—hypnoticunok és más CNS depresszánsok használatakor. A MAC értéke független a nemtől és a testtömegtől.
Inhalációs anaestheticumok o Oldhatóság o Az a parciális nyomás amelynél az inhalációs anaestheticum eléri az egyensúlyt a különböző szövetek, elsősorban a CNS és a belélegzett levegő között, elsősorban az anaestheticum vérben való oldhatóságától függ. o Az inhalációs anaestheticum relatív oldhatóságát a vérben a levegőhöz viszonyítva a vér-gáz megoszlási koefficiens fejezi ki, ez a lambda érték (λ), amely meghatározza az anaestheticum farmakokinetikáját. Ha a vérben való oldhatóság alacsony, akkor kis mennyiségű anaestheticum is elég, hogy növekedjen a vérben a parciális nyomás és ez gyors egyensúlyi állapot kialakulását teszi lehetővé a CNS-ben, valamint a hatás is gyorsan jelentkezik (például dinitrogén monoxid, desfluran, sevofluran).
Inhalációs anaestheticumok o Az anaestheticum koncentrációjának növelése a belélegzett levegőben növeli a hatás mértékét (Fick törvény). Közepes oldhatóság esetén (például halothan) először magasabb koncentrációt alkalmaznak a gyors és megfelelő anaestheticus hatás elérése érdekében. o A ventiláció frekvenciájának és mélységének fokozása (mechanikus hyperventiláció vagy CO2 stimulálás) - a közepesen vagy jól oldódó anaestheticumok esetén - fokozza a tenziót és segíti az egyensúly kialakulását az artériás vérben.
Inhalációs anaestheticumok
o A tüdőn átáramló vér mennyisége befolyásolja az arteriális parciális nyomást. A közepesen vagy rosszul oldódó anaestheticumnál a pulmonaris elfolyás mértékének növekedése növeli a verőértérfogatot (cardialis output) és fokozza az arteriális tenziót. A jól oldódó anaestheticum esetén a perctérfogat növekedése lassítja az arteriális tenzió növekedését, mert az anaestheticumnak nagyobb vérmennyiséget kell telíteni. A tüdőn átáramló vérmennyiség csökkenése - keringési sokk esetén és hiperventiláció során - gyorsítja az anaesthesia kialakulását.
Inhalációs anaestheticumok
o Minél kevésbé oldékony az anasthetikum (alacsony vér-gáz megoszlási hányados), annál gyorsabb az elimináció és az ébredés (pl. dinitrogén monoxid, desfluran, sevofluran). A jól oldódó anaestheticumoknál minél hosszabb az expozició, annál hosszabb ideig tart az ébredés, mivel az anaestheticumok akkumulálódnak az egyes szövetekben. Az ébredés fázisa függ a pulmonaris ventillációtól és a tüdőn átfolyó vér mennyiségétől.
Inhalációs anaestheticumok Az inhalációs anaestheticumok jellemzői Anaesthe -ticum
Vér—gáz megoszlási hányados (λ)
Zsír—gáz megoszlási hányados
Minimális Alveoláris Koncentráció (%) (MAC)
Dinitrogén monoxid
0.47
1.4
>100
Halothan
2.3
224
0.75
Enfluran
1.8
95
1.7
Isofluran
1.5
98
1.4
Desfluran
0.42
??
2.0
Inhalációs anaestheticumok o Az általánosan használt inhalációs anaestheticumok o Dinitrogén monoxid (N2O) o Előnyök o A dinitrogén monoxid anaestheticus hatású gáz, mely jó analgetikus és sedatív hatású, de nem rendelkezik izom relaxáló hatással. o Más inhalációs anaestheticummal együtt adva (vérben jól oldódó anaestheticum halothan esetén) növeli annak felvételét és analgetikus hatása miatt csökkenti mellékhatását, valamint gyorsítja az anaesthesia kialakulását (second-gas effect). o Gyakran kiegészítik balanszirozott anaesthesiában más sedato— hipnoticumokkal, analgetikumokkal és izomrelaxánsokkal.
Inhalációs anaestheticumok
o Hátrányok o A dinitrogén monoxid nem elégséges, hogy sebészi asnesthesiát alakítson ki. o Használata során gyakran kialakul postoperatív hányinger és hányás. o Inaktiválja a metionin szintetázt (hosszan tartó alkalmazásnál, pl. recreatio). Ez a DNS és a fehérje szintézis gátlásához vezethet (anaemia vagy leukopenia).
Inhalációs anaestheticumok
o Halothan o Előnyök o Halothan kellemes illatú, sima és relatív gyors elalvást eredményez. Kombinálják dinitrogén monoxiddal. o Kedvező analgetikus és izomrelaxáns hatással rendelkezik.
Inhalációs anaestheticumok
o Hátrányok o A halothan csökkenti a szív perctérfogatát (cardiac output), ami vérnyomásesést okozhat. o Az exogén és endogén catecholaminok hatását fokozza és extrasystole, arrhythmia alakul ki. o Meg nem jósolható hepatotoxikus hatása van a reaktív szabadgyök metabolitok kialakulása miatt (trifluoroecetsav, átlagosan >40%-ban keletkezik a legtöbb estben). Azonban a hepatotoxikus hatás kialakulása igen ritka.
Inhalációs anaestheticumok
o Enfluran o Előnyök o A hatás gyorsan kialakul (kis mértékű excitatioval). o Jó analgetikus hatás, jó izomrelaxáns és jó hypnotikum. Kevésbé szenzitizálja a szívet catecholaminokkal szemben vagy okoz arrhythmiat.
Inhalációs anaestheticumok o Hátrányok o Az enflurán csípős illatú, ez lélegzet visszatartáshoz vezet. o Magas koncentrációban CNS stimuláció alakul ki, rángatódzás vagy tonikus-klonikus görcsök lépnek fel; a hypocapnia fokozza ezeket a hatásokat. Nem használható epilepszia vagy más rohamot okozó betegség esetén. o Csökkenti a verőér perctérfogatot (cardialis output) és vérnyomásesést okoz. o Vesebetegség esetén használata kontraindikált, mivel metabolizmusa során fluorid ion keletkezik, amit a vese választ ki.
Inhalációs anaestheticumok o Isofluran o Előnyök o Gyorsabb indukciót eredményez mint a halothan. o Metabolizmusa minimális és kevésbé szenzitizálja a szívet catecholaminokkal szemben és okoz arrhythmiat. o Jó analgetikus és sedato—hypnotikus hatás. o Hátrányok o Szenzitizálja a szívet catecholaminokkal szemben. o Csökkenti a vascularis rezisztenciát és tágítja a coronariat a szív állapotától függően, ezért jótékony hatású ischemias szívbetegség esetén. Azonban nem várt módon az isofluran meggyorsíthatja a cardialis ischemia kialakulását coronariabetegeknél.
Inhalációs anaestheticumok
o Desfluran o Előnyök o Desfluran gyorsabb indukciót és gyorsabb elalvást eredményez, mint az isofluran és ezért gyakran előnybe részesítik sürgősségi sebészeti beavatkozásnál. o Metabolizmusa minimális, ezért ritkán okoz toxikus tüneteket a szervekben.
Inhalációs anaestheticumok o Hátrányok o Desfluran a légzőszervet irritálja köhögést, laryngospazmust, fokozott szekréciót és a légzés visszatartását okozza. o Speciális készülék kell az alkalmazásához (diszpergáló), mivel forráspontja alacsony (23,5°C). o Mint az isofluran, csökkenti a vascularis rezisztenciát. o Növeli a szívfrekvenciát és nagy koncentrációban sympathicus stimulációt okoz.
Inhalációs anaestheticumok o Sevoflurane o Előnyök o Indukciója gyors és sima, az ébredés szintén gyors és nem okoz respiratorikus irritációt. o Bronchodilatációt okoz, ami hasznos respirációs problémák esetén. o Hátrányok o A májban történő metabolizmusa során fluorid ionok keletkeznek, ami potenciálisan nephrotoxikus hatású lehet.
Inhalációs anaestheticumok o Az inhalációs anaestheticumok további hatásai o Az inhalációs anaestheticumok bronchodilatátorok, kiváltképpen a halothan és a sevofluran, melyek respiratorikus problémák esetén előnyösek. o Methoxyfluran jelentős mértékben metabolizálódik és dózis-függő fluorid indukálta vesekárosító hatása van. o Az inhalációs anaestheticumok, kivéve a dinitrogén monoxid, uterus izomrelaxánsok, ezért alkalmazásuk szülészeti beavatkozások során ajánlható. o Az inhalációs anaestheticumok fokozzák a cerebrális véráramlást, amely feltehetően indirekt módon növeli az intracranialis nyomást. Agytumor, vagy fejsérülés esetén alkalmazásuk veszélyes.
Inhalációs anaestheticumok
o Genetikailag érzékeny egyedeknél felléphet (ritkán) letális malignus hypertermia, amely tachycardiával, hypertensioval, a sav-bázis és elektrolit háztartás zavarával, izommerevséggel és hyperthermiával jár. Ezek a hatások a vázizom sejtekben a szabad kalciumszint emelkedésével magyarázhatók. A kezelés támogatja a dantrolen izomrelaxáns, amely gátolja a kalcium csatornákat.
