Lampiran SE No. 6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 -------------------------------------------------------------Lampiran 1 ALAMAT KANTOR BANK INDONESIA No.
Nama Kantor
Alamat Kantor
1.
KBI Ambon
Jl. Raya Pattimura No.7 Ambon
2.
KBI Balikpapan
Jl. Jend. Sudirman No.20 Balikpapan 76111
3.
KBI Banda Aceh
Jl. Cut Meutia No.15, Banda Aceh
4.
KBI Bandar Lampung
Jl. Hasanudin No.38, Bandar Lampung 35211
5.
KBI Bandung
Jl. Braga No. 108, Bandung 40111
6.
KBI Banjarmasin
Jl. Lambung Mangkurat No.15, Banjarmasin 70111
7.
KBI Batam
Jl. Engku Putri Batam Center, Batam 29432
8.
KBI Bengkulu
Jl. Jend. Ahmad Yani, Bengkulu
9.
KBI Cirebon
Jl. Yos Sudarso No. 5-7, Cirebon
10.
KBI Denpasar
Jl. W.R. Supratman 1, Denpasar
11.
KBI Jayapura
Jl. Dr. Sam Ratulangi No.9, Jayapura
12.
KBI Jambi
Jl. Jend. Ahmad Yani, Telanaipura
13.
KBI Jember
Jl. Gajah Mada No.224, Jember
14.
KBI Kediri
Jl. Brawijaya No.2, Kediri
15.
KBI Kendari
Jl. Sultan Hasanuddin No.150, Kendari 93122
16.
KBI Kupang
Jl. Tom Pello No.2, Kupang
17.
KBI Lhokseumawe
Jl. Merdeka No.1, Lhokseumawe 24312
18.
KBI Malang
Jl. Merdeka Utara No.7/ Jl. Merdeka Timur No.1, Malang
19.
KBI Mataram
Jl. Pejanggik No.2, Mataram 83126
20.
KBI Medan
Jl. Balai Kota No.4, Medan
21.
KBI Manado
Jl. 17 Agustus, Manado
22.
KBI Padang
Jl. Jend. Sudirman No.22, Padang
23.
KBI Palangka Raya
Jl. Diponegoro No.17, Palangka Raya 73111
24.
KBI Palembang
Jl. Jend. Sudirman No.510, Palembang
Lampiran SE No. 6/ /DPU tgl. -------------------------------------------------------
No.
Nama Kantor
Alamat Kantor
25.
KBI Palu
Jl. Sam Ratulangi No.23, Palu
26.
KBI Pekanbaru
Jl. Jend. Sudirman No.464, Pekanbaru
27.
KBI Pontianak
Jl. Rahadi Usman No.3, Pontianak
28.
KBI Purwokerto
Jl. Jend. Gatot Subroto No.98, Purwokerto 53116
29.
KBI Samarinda
Jl. Gajah Mada No.1 Samarinda
30.
KBI Semarang
Jl. Imam Bardjo SH No.4, Semarang
31.
KBI Sibolga
Jl. Kapten Maruli Sitorus No.8, Sibolga 22513
32.
KBI Solo
Jl. Jend. Sudirman No.4, Solo
33.
KBI Surabaya
Jl. Pahlawan No.105, Surabaya
34.
KBI Tasikmalaya
Jl. Sutisna Senjaya No.19, Tasikmalaya 46112
35.
KBI Ternate
Jl. Jos Sudarso, Ternate
36.
KBI Makassar
Jl. Jend. Sudirman No.3, Makassar
37.
KBI Yogyakarta
Jl. Panembahan Senopati No.4-6, Yogyakarta 55121
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---------------------------------------------------Lampiran 2
SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI No. ……………. Lampiran : 1 (satu) berkas
*) Kepada Yth. Direktur Direktorat Pengedaran Uang Kantor Pusat Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA **) Kepada Yth. Pemimpin Bank Indonesia …………. Jl. ………………………. ………………
Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya
Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp.……………. (terbilang ………………………….) dengan rincian sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan keasliannya. Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih. …………., ……………………….
(Nama lengkap) *)
**)
Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi masyarakat yang berdomisili di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok. Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi masyarakat yang berdomisili di luar wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 -------------------------------------------------------Lampiran 3
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………….. tahun …………., bertempat di ……………., yang bertanda tangan dibawah ini : Pihak Pertama
: Nama Alamat
Pihak Kedua
: Nama
: …………………… : ……………………
: ……………………
Pangkat/Jabatan
: ……………………
Bank Indonesia
: ……………………
Alamat
: ……………………
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp …………. (terbilang : ..…..…...) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Yang menyerahkan,
Yang menerima,
(Nama lengkap)
(Nama lengkap)
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---------------------------------------------------------------
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Nama
: …………………………………..
Alamat
: …………………………………..
Jenis Uang (uang kertas/uang logam)
Pecahan
JUMLAH
Tahun Emisi
Jumlah Lembar Keping
Nomor Seri
Jumlah Nominal
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ---------------------------------------------------Lampiran 4
SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI No. ……………. Lampiran : 1 (satu) berkas
*) Kepada Yth. Direktur Direktorat Pengedaran Uang Kantor Pusat Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA **) Kepada Yth. Pemimpin Bank Indonesia …………. Jl. ………………………. ………………
Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya
Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp…………. (terbilang …………………) dengan rincian sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan keasliannya. Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih. …………., ………………………. Bank ………………………
(Nama dan jabatan) cc. : kantor pusat bank/kantor cabang bank asing. *)
**)
Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi bank yang berkedudukan di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok. Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi bank yang berkedudukan di luar wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 ----------------------------------------------------Lampiran 5
BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan …………. tahun ……...……., bertempat di ……………., yang bertanda tangan dibawah ini : Pihak Pertama
Pihak Kedua
: Nama
: ……………………
Pangkat/Jabatan
: ……………………
Bank
: ……………………
Alamat
: ……………………
: Nama
: ……………………
Pangkat/Jabatan
: ……………………
Bank Indonesia
: ……………………
Alamat
: ……………………
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp …………. (terbilang : ..……..…...) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Yang menyerahkan,
(Nama lengkap)
Yang menerima,
(Nama lengkap)
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 --------------------------------------------------------------
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Nama Bank
: …………………………………..
Status kantor Bank
: …………………………………..
Alamat
: …………………………………..
A. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank pada saat penyerahan/penyetoran/penukaran oleh nasabah. No.
Nama Nasabah
Alamat Lengkap
Jenis Uang (uang kertas/ uang logam)
Pecahan
Tahun Emisi
Jumlah Lembar Keping
Nomor Seri
Jumlah Nominal
JUMLAH B. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank dalam kegiatan pengolahan uang Jenis Uang (uang kertas/uang logam)
Pecahan
JUMLAH
Tahun Emisi
Jumlah Lembar
Nomor Seri Keping
Jumlah Nominal
Lampiran SE No.6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 -------------------------------------------------------Lampiran 6
LAPORAN PENEMUAN UANG PALSU
Nama Bank Alamat Periode Laporan Provinsi
: ……………………… : ……………………… : ………………………
Kabupaten/ Kotamadya
Jenis Uang Palsu (uang kertas/ uang logam)
Pecahan
Tahun Emisi
Jumlah Lembar Keping
Jumlah Nominal
JUMLAH
…………………., ……………. Bank …………………………..
(Nama dan jabatan)
