Lampiran 1
A. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 65 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. A. Hakim No. 28
Tanggal Masuk RS
: 10 Juni 2013
No. Register
: 55.03.26
Ruangan/kamar
: RA2/III-4
Golongan darah
:-
Tanggal pengkajian
: 17 Juni 2013
Tanggal operasi
:-
Diagnosa Medis
: CHF FC I/II
II. KELUHAN UTAMA Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.
29 Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG d. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Klien mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
:
Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 23 bantal. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
:
Klien merasakan sesak pada bagian dadanya. Dan nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah. 2. Bagaimana dilihat : Klien tampak lemah dan pucat e. Region 1. Dimana lokasinya : Sesak yg dialami klien terdapat di bagian dada depan 2. Apakah menyebar : Ya, menyebar sampai bagian ektremitas atas dan bawah f. Severity Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak g. Time Sejak 2 minggu ini IV. RIWAYAT KESEHAAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn.H mengatakan bahwa Tn.H memiliki penyakit jantung yang dialami sejak 20 tahun yang lalu
30 Universitas Sumatera Utara
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tn.H mengatakan jika penyakitnya kambuh klien hanya berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah C. Pernah dirawat/dioperasi Tidak pernah D. Lama dirawat E. Alergi Tidak ada riwayat Alergi F. Imunisasi Imunusasi yang di dapat pasien tidak lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia
B. Saudara Kandung 3 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, tidak ada riwayat penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal Istri dari Tn.H sudah meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggal Istri Tn.H meninggal akibat penyakit DM 31 Universitas Sumatera Utara
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini. B. Konsep Diri -
Gambaran diri
: Tn.H merasa tidak nyaman dengan kondisi
tubuhnya saat ini. -
Ideal diri
: Tn.H ingin cepat sembuh.
-
Harga diri
: Tn.H merasa rendah diri karena proses
penyakitnya. -
Peran diri
: Tn.H berperan sebagai kepala keluarga.
-
Identitas
: Tn.H merupakan seeorang ayah dari 3
orang anak. C. Keadaan Emosi Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : Bagi Tn.H yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya. - Hubungan dengan keluarga : Berjalan dengan baik, Tn.H didampingi oleh anaknya. - Hubungan dengan orang lain
:
Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. - Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan. C. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. - Kegiatan ibadah
: 32
Universitas Sumatera Utara
Tn.H rutin melakukan sholat 5 waktunya walau Tn.H melakukannya diatas tempat tidur VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh
: 37,00
- Tekanan darah
: 140/90 mmHg
- Nadi
: 84x/i
- Pernafasan
: 28x/i
- Skala nyeri
:4
- TB
: 160 cm
- BB
: 72 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk
: Simetris
- Ubun-ubun
: Simetris
- Kulit kepala
: Bersih
Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran rambut merata
- Bau
: tidak ada
- Warna kulit
: rambut mulai berwarna putih
Wajah - Warna kulit
: Putih, pucat (+)
- Struktur wajah
: simetris
33 Universitas Sumatera Utara
Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan
: Simetris antara kanan dan kiri
- Palpebra
: Tidak ada tanda tanda peradangan,
oedem (-) - Konjungtiva dan 34iuret
: konjungtiva tanpak anemis, 34iuret
tidak ikterus - Pupil
: Pupil isokor, rafleks cahaya (+)
- Cornea dan iris
: Tidak ada tampak kelainan
- Visus
: Tidak dikaji
- Tekanan bola mata
: Tidak dikaji
Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi - Lubang hidung
: Simetris, tidak ada kelainan
: Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat
peradangan - Cuping hidung menggunakan otot
: Adanya pernafasan cuping hidung, terlihat bantu pernafasan nasal kanul 3-5 L/menit.
Telinga - Bentuk telinga
: Bentuk telinga normal
- Ukuran telinga
: Normal
- Lubang telinga
: Bersih tidak ada serumen
- Ketajaman pendengaran
: Pendengaran pasien tidak mengalami
gangguan Mulut dan faring - Keadaan bibir
: Mukosa bibir lembab
- Keadaan gusi dan gigi
: Bersih
- Keadaan lidah
: Bersih tidak ada luka
- Orofaring
:-
Leher - Posisi trachea
: Normal 34
Universitas Sumatera Utara
- Thyroid
: Tidak ada pembesaran/ pembengkakan
- Suara
: Jelas
- Kelenjar limfe
:
- Vena jugularis
: Teraba
- Denyut nadi karotis : Pemeriksaan Integumen - Kebersihan
: Integumen bersih
- Kehangatan
: Kulit hangat
- Warna
: Putih, pucat (-)
- Turgor
: Elastisitas
- Kelembaban
: Kulit lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan 35iureti: Tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
: normal, simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/menit, irama: takipnea Pemeriksaa paru - Palpasi getaran suara
: vesikuler
- Perkusi
: resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): suara nafas: bronchial, suara tambahan: ronchi (+) Pemeriksaan Jantung - Inspeksi
: normal, tidak tampak adanya benjolan 35
Universitas Sumatera Utara
- Palpasi
: pulsasi tidak teraba
- Perkusi
:
- Auskultasi
:
Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada benjolan - Auskultasi
: peristaltik (+) normal
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen - Perkusi (suara abdomen)
: suara abdomen tympani
Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya - Genetalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum
:Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan 36iuretic36eletal/ekstremitas : eks. superior: oedem paa lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+). Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik: Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran): Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul. Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, 36iuretic, tenson achiles, plantar) VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari
: 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan
: klien mau makan dengan teratur tetapi
tidak berlebihan - Nyeri ulu hati
: Tidak ada
- Alergi
: Tidak ada riwayat alergi 36
Universitas Sumatera Utara
- Mual dan muntah
: Tidak ada Mual muntah
- Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan waktu rumah sakit - Jumlah dan jenis makan : Diet M-II - Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, dan pasien menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit - Masalah makan dan minum
:tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan
B. Perawatan diri/personal hygiene - kebersihan tubuh
: Tn.H bersih, Tn.H di lap 2 x sehari
dengan air hangat oleh keluarganya. - kebersihan gigi dan mulut
: Mulut dan gigi Tn.H bersih
- kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki Tn.H tampak bersih
C. Pola kegiatan/Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal: Tn.H melakukan aktivitasnya secara sebagian. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Tn.H selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun diatas tempat tidur.
D. Pola Eliminasi BAB -
Pola BAB
: Pola BAB 1 x sehari
-
Karakter feses
: konsistensi BAB lunak
-
Riwayat perdarahan
: Tidak ada riwayat perdarahan
-
BAB terakhir
: 17 juni, pada saat pagi hari
-
Diare
:
-
Penggunaan laksatif
: 37
Universitas Sumatera Utara
BAK -
Pola BAK
: Sering/6 x sehari
-
Karakter urine
:
Tidak
terpasang
kateter urine -
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: tidak ada nyeri
-
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
-
Penggunaan diuretik
: tidak ada
-
Upaya mengatasi masalah
: tidak ada
Lampiran 2 38 Universitas Sumatera Utara
B. ANALISA DATA No. Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
1.
DO: Pasien Gagal jantung kongestif Ketidakefektifan mengatakan kalau nafas pasien merasakan sesak sampai batukbatuk. Kelemahan DS: Pasien tampak neuromuskular lemas, pucat, pasien menggunakan otot bantu nafas O2 Sesak, RR: 28x/I, nasal kanul 3-5 takipnue, reguler, suara L/menit, RR: 28 x/I nafas: bronkial, suara irama: takipnue, tambahan: ronchi suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi Perubahan pola nafas (+)
2.
DO: Pasien Sesak mengatakan kalau pasien susah tidur pada malam hari karena faktor adanya sesak yang Sulit untuk tidur dialami oleh pasien. Sehingga pasien sangat sulit tidur. DS: Pasien biasanya Pola tidur tidur 1 sampai 1 terganggu setengah jam saja, dari pukul 02.0003.30 WIB.
3.
pola
Gangguan pola tidur
pasien
DO: Pasein Gagal jantung kongestif mengatakan nyeri pada saat bernafas
No. Data
Kelemahan neuromuskular
Masalah Keperawatan
39 Universitas Sumatera Utara
Etiologi dan terasa nyeri pada ekstremitas atas dan oedem (+).
bawah.
Perubahan frekuensi nafas dan takipnue
DS:
Nyeri
a. skala nyeri saat bernafas: 4 b. skala nyeri pada Nyeri akut (skala: 4) eks. atas dan bawah: 4
40 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ tanggal
No. Perencanaan Keperawatan Dx
Senin/17 Juni 2013
1.
Tujuan dan Kriteria Hasil: Tujuan
: pola nafas kembali normal/ efektif
kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.
Rencana Tindakan 1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. 2. Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada. 3. Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis. 4. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
Rasional 1. Respons pasien bervariasi. Kecepatan dan upaa mungkin meningkat karena nyri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi. 2. Udara atau cairan pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi. 3. Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. 4. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan pada kongestif paru.
41 Universitas Sumatera Utara
Hari/tanggal No. Perencanaan Keperawatan Dx 2.
Tujuan dan Kriteria Hasil: Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal kriteria hasil: -
melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar
Rencana Tindakan 1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. 3. rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.
3.
Rasional 1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat 2. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis .Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.
Tujuan dan Kriteria hasil: Tujuan: nyeri berkurang Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang
Rencana Tindakan 1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi
Rasional 1.
Nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang sistem
42 Universitas Sumatera Utara
nyeri dada.
saraf simpatis. 2.
Penurunan curah jantung merangsang sistem saraf simpatis/parasimpat is.
3.
Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang.
4.
TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respon terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.
2. Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah, pusing, keinginan berkemih. 3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. 4. Pantau vital
tanda-tanda
43 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 D. CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal No.
Pukul
Implementasi Keperawatan
Dx Senin/17
1.
Juni 2013
Evaluasi (SOAP)
14.0020.00
1. Memantau tanda-anda vital.
S: keluarga Tn.H
2. Kolaborasi kepada
mengatakan
keluarga agar
bahwa Tn.H
meninggikan kepala
masih sulit
tempat tidur pasien dan untuk tarik letakkan pada posisi
nafas dalam
duduk tinggi atau semi
O: RR: 28 x/i
fowler.
A: masalah
3. Menganjurkan pasien
2.
belum teratasi
untuk latihan teknik
P: intervensi
nafas dalam
dilanjutkan.
1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan
S: keluarga Tn.H
perubahan yang terjadi. mengatakan 2. Menganjurkan klien
kalau Tn.H
agar tidur ditempat
masih belum
tidur yang nyaman dan
bisa tidur
beberapa milik pribadi. O: pola tidur 3. Kolaborasi dengan keluarga untuk buat
pasien masih 1½jam mulai
rutinitas tidur baru yang pukul 02.00dimasukan dalam pola
03.30 WIB
lama dan lingkungan
A: masalah
baru.
belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
44 Universitas Sumatera Utara
3.
1. Anjurkan pasien untuk
S: pasien
memberitahu perawat
merasa
dengan cepat bila
nyaman
terjadi nyeri dada.
O: skala nyeri
2. Mengkaji nyeri pada
saat bernafas:
pasien jika terjadi
4, dan skala
perubahan pada nyeri.
nyeri pada
3. Menganjurkan pada
eks. atas dan
pasien untuk
bawah: 4
meninggikan kepala
A: masalah
tempat tidur bila pasien belum teratasi napas pendek.
P:intervensi
4. Memantau tanda-tanda
dilanjutkan
vital. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal
Selasa/18 Juni 2013
No. Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Dx
(SOAP)
1.
14.0020.00
1. Memantau tanda-anda vital.
S: pasien mengatakan bahwa
2. Menganjurkan pasien
sesaknya mulai
untuk berpatisipasi
berkurang
dalam latihan tarik nafas
O: RR: 26 x/i
dalam.
A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
45 Universitas Sumatera Utara
2.
1. Menentukan kebiasaan
S: pasien
tidur biasanya dan
sudah tidur
perubahan yang terjadi.
lebih awal
2. Menganjurkan klien agar O: pola tidur tidur ditempat tidur yang
dalam waktu
nyaman dan beberapa
tidur: 22.00,
milik pribadi.
waktu bangun: 05.00 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
3.
1. Mengkaji nyeri pada
S: pasien
pasien jika terjadi
merasa
perubahan pada nyeri.
nyaman
2. Mengatur posisi pasien
O: skala nyeri
semifowler bila nafas
saat
pendek
bernafas:4, dan
3. Memantau tanda-tanda vital.
skala pada eks. atas dan bawah: 4 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal
No. Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Dx
(SOAP)
Rabu/19 Juni 1.
14.00-
2013
20.00
1. Memantau tanda-tanda vital.
S: keluarga klien
2. Kolaborasi kepada
mengatakan
pasien agar meninggikan
klien lebih
46 Universitas Sumatera Utara
kepala tempat tidur
tenang
pasien dan letakkan pada
O: RR: 24 x/i
posisi duduk tinggi atau
A: masalah
semi fowler.
sebagian
3. Menganjurkan pasien
teratasi
untuk berpatisipasi
P: intervensi
dalam latihan tarik nafas
dilanjutkan
dalam. 3.
1. Mengkaji nyeri pada
S: klien
pasien jika terjadi
merasa tenang
perubahan pada nyeri.
dan nyaman
2. Menganjurkan pasien
O: skala nyeri
untuk latihan teknik
saat bernafas:
nafas dalam
3, dan skala
3. Memantau tanda-tanda vital.
nyeri pada eks. atas dan bawah: 3 A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No.
Pukul Implementasi Keperawatan
DX Kamis/20 Juni 2013
1.
Evaluasi (SOAP)
20.0008.00
1. Memantau tanda-tanda vital
S: pasien mengatakan
2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam
lebih tenang dengan teknik nafas dalam O: RR: 24 x/i A: masalah
47 Universitas Sumatera Utara
teratasi P: intervensi dihentikan 3.
1. Memantau tanda-tanda vital
S: pasien mengatakan
2. mengatur posisi pasien semifowler
nyeri yang dialami
3. mengkaji nyeri pada
pasien
pasien jika terjadi
berkurang
perubahan
O: skala nyeri saat bernafas:2, nyeri pada eks.atas dan bawah:2 A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
48 Universitas Sumatera Utara
