AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENIORŮ NAD 75 LET H. KUBEŠOVÁ, P. WEBER, V. POLCAROVÁ, P. KALA, J. ŠPINAR

SOUHRN Se zdokonalováním technického provedení koronární intervence společně s narůstajícími zkušenostmi jednotlivých pracovišť se posouvá i věková hranice nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří mají šanci podstoupit koronární angioplastiku s adekvátním profitem pro další léta kvalitního života. Cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit aktuální situaci v řešení akutního koronárního syndromu u nemocných ve věku nad 75 let v podmínkách Fakultní nemocnice Brno za spolupráce dvou jejích klinik. Soubor nemocných a metodika. Retrospektivně byl vyhodnocen soubor nemocných hospitalizovaných na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství v letech 2005–2007 pro Dg R074 – bolesti na hrudi k vyloučení koronárního syndromu a pro Dg I20 a I21 – akutní koronární syndrom. Byly vyhodnoceny rizikové faktory, předchozí medikace, způsob řešení akutního koronárního syndromu, kontraindikace intervenčního zákroku, úprava medikace po proběhlé epizodě. Výsledky. Akutní koronární syndrom byl diagnostikován u 92 nemocných z celého souboru a intervenčním zákrokem byl řešen u 41 nemocných (44,6 %). U 51 nemocných (55,4 %) byl volen konzervativní postup či nebylo možno koronární intervenci realizovat. Nejčastější příčinou volby konzervativního postupu byly akutní či chronické závažné kognitivní poruchy (delirantní stavy, pokročilá demence), dále závažná polymorbidita či zavážná akutní komplikace mimo kardiovaskulární systém. Závěry pro praxi. Nemocní nad 75 let jeví z hlediska diagnostiky akutního koronárního syndromu značné interindividuální rozdíly. Nemocní nad 75 let věku přicházejí k ošetření pro akutní koronární syndrom obvykle významně později než mladší nemocní. Nemocní nad 75 let z již diagnostikovanou ischemickou chorobu srdeční nejsou často léčeni podle aktuálních doporučení odborných společností. Akutní koronární syndrom nasedá v této věkové skupině relativně často na probíhající infekt. Symptomatologie je v tomto případě zásadním způsobem modifikována. U nemocných nad 75 let s akutním koronárním syndromem by měl být intervenční zákrok vždy zvažován jako nejefektivnější modalita a samotný věk není kontraindikací tohoto výkonu. Mortalita akutního koronárního syndromu řešeného intervenčním výkonem na koronárních arteriích u nemocných nad 75 let se významně neliší od nemocných mladších věkových skupin. Efektivita intervenčního výkonu na koronárních arteriích by měla vždy být kriticky posuzována u nemocných s těžší kognitivní poruchou, s imobilizačním syndromem či s nejistou compliancí v období následujícím po vlastním výkonu.

KLÍČOVÁ SLOVA akutní koronární syndrom – koronární angioplastika – elektivní koronarografie – direktní koronarografie – senioři nad 75 let věku

ABSTRACT Acute coronary syndrome in seniors over 75 years of age. Improvements in coronary surgery techniques combined with increasing experience in individual facilities are raising the age limit for patients with acute coronary syndrome who can potentially undergo coronary angioplasty with a reasonable benefit in terms of additional years of quality life. The aim of the retrospective study was to determine the current situation in the treatment of acute coronary syndrome for patients over 75 years of age in the Brno Teaching Hospital in cooperation with two of its clinics. Patient sample and method. A retrospective analysis was carried out of a sample of patients hospitalised in the Clinic of Internal Medicine, Geriatric Medicine and General Medicine in the period 2005–2007 for DgR074 – chest pain for the exclusion of coronary syndrome and for Dg l20 and l21 – acute coronary syndrome. Risk factors, previous medication, the method used to treat acute coronary syndrome, contraindications for surgery, and changes in medication after the episode were evaluated. Results. Acute coronary syndrome was diagnosed in 92 patients from the full sample and surgery was carried out in 41 cases (44.6%). In 51 cases (55.4%) a conservative approach was adopted or it was not possible to carry out coronary surgery. The most frequent reason for the selection of a conservative approach was acute or chronic severe cognitive defects (delirium, advanced dementia), as well as severe polymorbidity or severe acute complications outside the cardiovascular system. Conclusions for practice. There are significant inter-individual differences for patients over 75 years of age in terms of acute coronary syndrome diagnosis. Patients over the age of 75 usually come for treatment for acute coronary syndrome significantly later than younger patients. Patients over the age of 75 with previously diagnosed ischemic heart disease often fail to get treatment according to the current recommendations of expert societies. In this age group acute coronary syndrome is relatively frequently associated with an ongoing infection. In this case, the symptomatology is fundamentally modified. Surgery should always be taken into consideration as the most effective modality for patients over the age of 75 and age itself is not a contraindication for surgery. Mortality for acute coronary syndrome treated by coronary intervention surgery in the over75 age group does not differ significantly from that of younger age groups. The effectiveness of coronary intervention surgery should always be assessed critically in the case of patients with severe cognitive defects, with immobilisation syndrome or uncertain compliance in the period after surgery.

KEY WORDS acute coronary syndrome – coronary angioplasty – elective coronarography – direct coronarography – seniors over the age of 75

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146

141

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

ÚVOD Pokroky v řešení akutního koronárního syndromu sehrály jednu z nejdůležitějších rolí ve snižování morbidity i mortality a v prodloužení střední délky života v posledních 20 letech. Se zdokonalováním technického provedení koronární intervence společně s narůstajícími zkušenostmi jednotlivých pracovišť se posouvá i věková hranice nemocných s akutním koronárním syndromem, kteří mají šanci podstoupit koronární angioplastiku s adekvátním profitem pro další léta kvalitního života. Postupně probíhající analýzy souborů starších nemocných s akutním koronárním syndromem však ukazují, že některá pravidla, jimiž se řídíme u mladších nemocných, ztrácejí ve vyšším věku na významnosti a naopak se vynořují problémy, které se u mladších nemocných prakticky nevyskytovaly. Objevují se například pochybnosti o vlivu metabolického syndromu na další osud starších nemocných po intervenčním řešení akutního koronárního syndromu [1]. Významnou otázkou je optimální načasování intervenčního výkonu u starších nemocných vzhledem k častým atypiím v symptomatologii, a tím narůstající prodlevě v indikaci a provedení samotného výkonu. Problémem je jistě také možnost výskytu komplikací v průběhu podávání agresivnější antiagregační terapie, ať již spontánně či v důsledku snížené compliance nemocných vyššího věku [2]. Cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit aktuální situaci v řešení akutního koronárního syndromu u nemocných ve věku nad 75 let v podmínkách Fakultní nemocnice Brno za spolupráce dvou jejích klinik.

koronární syndrom – tedy nestabilní anginu pectoris či již vyvinutou koronární lézi – skupina AKS. Již v rámci vyšetřování na příjmové ambulanci je stav nemocného s podezřením na AKS hodnocen ve spolupráci s I. interní kardiologickou klinikou FN Brno a je rozhodnuto o event. přímém intervenčním zákroku na koronárních arteriích. U všech nemocných byl sledován výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční – hypertenze, dyslipidemie, obezity, kouření, hyperurikemie, diabetu mellitu, dále byla vyhodnocena dosavadní terapie rizikových faktorů, dosavadní průběh a léčba ischemické choroby srdeční a souběžná multimorbidita. Z hlediska vlastního akutního koronárního syndromu bylo vyhodnoceno trvání obtíží před vyhledáním ošetření, základní vstupní laboratorní diagnostické parametry, změny a další vývoj EKG obrazu, výskyt koronární léze, způsob jejího řešení a zdůvodnění způsobu řešení. Pro další průběh bylo vyhodnoceno doporučené terapeutické schéma a průměrná doba, po kterou byli nemocní dále v kontaktu s fakultní nemocnicí. Získaná data byla vyhodnocena běžnými statistickými metodami.

VÝSLEDKY

Do hodnocení byli zařazeni všichni nemocní ve věku 75 let a starší, kteří byli přijati na Kliniku interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007 pro bolesti na hrudi k vyloučení akutního koronárního syndromu – skupina R074 – nebo přímo pro akutní

Do hodnocení bylo zařazeno celkem 126 nemocných, z nichž 41 bylo přijato s diagnózou R074 – tedy bolest na hrudi – a 85 s akutním koronárním syndromem, z toho 18 s diagnózou I20 – tedy nestabilní anginou pectoris a 67 s diagnózou I21 – tedy akutním infarktem myokardu. Soubor zahrnoval 35 mužů a 91 žen průměrného věku 82,5 ± 5,5 let, rozmezí 75–95 let, medián 85 let. Výskyt ischemické choroby srdeční a rizikových faktorů v období předcházejícím sledované epizodě ukazuje graf 1. Dřívější intervenční zákrok na koronárních arteriích již podstoupilo 20 nemocných obou skupin (15 % souboru) před 1–97 měsíci, v průměru před 37,4 měsíci, z tohoto počtu 4 nemocní podstoupili zákrok již dvakrát, další 2 nemocní,

Graf 1. Výskyt ischemické choroby srdeční a rizikových faktorů v předchorobí sledované skupiny nemocných. R074 – číslo diagnózy dle MKN, AKS – akutní koronární syndrom, ICHS – ischemická choroba srdeční, HT – hypertenze, HLP – hyperlipoproteinemie, DM – diabetes mellitus, BMI – body mass index.

Graf 2. Zastoupení jednotlivých skupin léků v terapeutickém schématu nemocných obou skupin. ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – blokátory receptorů angiotenzinu, BB – betablokátory, Ca blok – blokátory kalciového kanálu, ASA – kyselina acetylsalicylová.

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA

142

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

kterým byla v minulosti možnost intervence nabídnuta, zákrok odmítli. Medikace předcházející sledované epizodě sestávala v průměru z 6,44 ± 3,31 druhů léků s mediánem 7 ve skupině AKS a 6 ve skupině R074. Rozdíl v počtu užívaných medikamentů ani v zastoupení lékových skupin nebyl statisticky významný. Celý soubor tvořili nemocní s již poměrně bohatou osobní anamnézou – průměrný počet souběžně probíhajících chorob byl ve skupině AKS 9,7 ± 3,8 s rozmezím 4–23 a mediánem 9, ve skupině R074 9,26 ± 3,48 s rozmezím 2–22 a mediánem 8. Zastoupení jednotlivých lékových skupin ukazuje graf 2. Warfarinizováno bylo 9 nemocných celého souboru, přibližně stejným dílem z indikace profylaxe recidivy tromboembolické nemoci, chronické fibrilace síní a implantovaného kardiostimulátoru. Anamnestické údaje subjektivní i objektivní neposkytovaly u sledované skupiny nemocných možnost přesnější diagnostiky. Průměrná doba trvání obtíží byla 68,9 ± 149,8 hodin s rozmezím 1–720 hodin a mediánem 10 hodin ve skupině AKS a 44,8 ± 102,6 hodin s rozmezím 1–480 hodin a mediánem 7 hodin ve skupině R074. Pro velký rozptyl hodnot nedosáhl tento rozdíl statistické významnosti. Z hlediska kvalitativního se pouze u dvou třetin nemocných vyskytoval údaj o bolesti na hrudi, frekventní byl ale také údaj o pouhém zhoršení dechu a u nemocných s kognitivní poruchou pouze okolím odpozorované celkové zhoršení stavu. U nemocných, u nichž se koronární léze vyvinula v rámci probíhajícího infektu, byly v popředí příznaky onoho infektu, případně opět pouze nespecifické celkové zhoršení stavu. Vyhodnocení EKG změn nepřineslo zásadní překvapivé skutečnosti. U 22 % nemocných celého souboru byla výpovědní hodnota EKG záznamu limitovaná změnou konfigurace křivky při stimulovaném rytmu nebo přítomností blokády Tawarových ramének. Nebyla nalezena vzájemná závislost výskytu a–v blokády a koronární léze – r = –0,14, p > 0,05, výskyt dalších změn typických pro koronární lézi již závislost podle očekávání vykazoval. Výskyt depresí ST úseku a koronární léze – r = 0,37, p < 0,01, výskyt elevací ST úseku a koronární léze – r = 0,52, p < 0,001, inverze vln T a koronární léze r = 0,26, p < 0,05. Vstupní laboratorní parametry používané pro diagnostiku koronárních lézí rozlišovaly obě skupiny zcela zřetelně, i když s velkými individuálními rozdíly a s limitovanou předpovědní hodnotou vzhledem k další prognóze nemocných – průměrná hodnota CK byla ve skupině AKS 7,02 ± 12,41 μkat/l, ve skupině R074 2,97 ± 5,27 μkat/l (p = 0,014), hodnota CKMB byla proti očekávání méně senzitivní – 1,16 ± 3,29 μkat/l vs. 0,38 ± 0,46 μkat/l (p = 0,051), hodnota troponinu I byla nejpřesnější – 7,79 ± 18,97 ng/ml vs. 0,32 ± 1,11 ng/ml (p = 0,001). Hodnocení D-dimerů jevilo tendenci k vyšším hodnotám ve skupině AKS, nicméně rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné (2,6 ± 4,4 μg/ml vs. 1,9 ± 2,7 μg/ml, medián 0,83 μg/ml vs. 1,24 μg/ml, p = 0,39). V ostatních laborator-

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146

ních hodnotách byly nalezeny významné rozdíly pouze v nižší hladině celkového cholesterolu a vyšší hladině HDL cholesterolu ve skupině AKS, pravděpodobně vzhledem k vyššímu počtu nemocných léčených hypolipidemiky (celkový cholesterol 4,46 ± 1,10 mmol/l vs. 4,93 ± 0,89 mmol/l, p = 0,048, HDL cholesterol 1,30 ± 0,41 mmol/l vs. 1,68 ± 0,62 mmol/l, p = 0,008). Všechny ostatní sledované parametry vykazovaly rozdíly pouze nevýznamné. Pozoruhodné bylo vyhodnocení hodnot CRP a počtu leukocytů. Z praxe bylo totiž vypozorováno, že relativně velká část koronárních příhod vzniká v souvislosti s probíhajícím infektem či jinou zánětlivou příhodou a doprovázejícími změnami ve smyslu hyperkoagulace. Průměrná hodnota CRP byla ve skupině AKS 36,3 ± 53,4 mg/l s rozmezím 0–285 mg/l, medián 9,3 mg/l, ve skupině R074 32,3 ± 69,2 mg/l s rozmezím 0–310 mg/l, medián 4,7 mg/l, rozdíl nebyl statisticky významný, p = 0,78. Naproti tomu průměrný počet leukocytů byl ve skupině AKS 11,7 ± 14,4 × 109/l s rozmezím 4,4–134 × 109/l u jedné pacientky s akutní leukemií, medián 8,8 × 109/l, ve skupině R074 byl průměrný počet leukocytů 8,23 + 2,89 × 109/l s rozmezím 3,4–18,6 × 109/l, medián 7,95 × 109/l, p = 0,036, tedy rozdíl je statisticky významný. Shodné tendence v dynamice změn počtu leukocytů a hladiny CRP ve smyslu signalizace zánětu jsme ověřili korelační analýzou – r = 0,38, p < 0,01. Podíl změn koagulačních poměrů směrem k hyperkoagulaci v rámci probíhajícího zánětu jsme ověřili korelační analýzou závislosti hladiny D-dimerů jako parametru s vysokou senzitivitou i specificitou na počtu leukocytů (r = 0,55, p < 0,001) a na hladině CRP (r = 0,55, p < 0,001). Při vyhodnocení výskytu koronárních příhod u nemocných s hladinou CRP < 20 mg/l a CRP > 20 mg/l jsme dospěli k hodnotě χ2 = 10,6, tedy p = 0,001. Koronární léze byla prokázána u 67 nemocných skupiny AKS, z toho u 18 nemocných přijatých s diagnózou I 200, tedy nestabilní angina pectoris, se léze vyvinula u 4 nemocných z 18. Přímým intervenčním zákrokem byli ošetřeni 2 nemocní s nestabilní anginou pectoris – 1 s optimálním výsledkem, 1 doporučen k provedení aortokoronárního bypassu. U dalších 2 byl zákrok zvažován, ale u 1 nemocného nebyl proveden pro doporučení ke konzervativnímu postupu po předchozí koronarografii a u 1 nemocného nebyl proveden pro pokročilou renální insuficienci a kognitivní poruchu. U ostatních 14 nemocných s nestabilní anginou pectoris bez vývoje koronární léze byl u 7 nemocných proveden elektivní intervenční zákrok, čtyřikrát s optimálním výsledkem, jednou s negativním nálezem, jednou s doporučením k provedení aortokoronárního bypassu a jednou s částečným řešením angioplastikou a doporučením k provedení bypassu. U jedné pacientky byla doporučena koronarografie při opakování obtíží. Z 63 nemocných s diagnózou I21 – akutní infarkt myokardu byl proveden přímý intervenční zákrok na koronárních arteriích u 24 nemocných, z toho u 17 bylo dosaženo optimálního výsledku, u 3 nebylo řešení pomocí angioplastiky možné a bylo doporučeno provedení aortokoronárního

143

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

Graf 3. Přehled výsledků intervenčního zákroku na koronárních arteriích u nemocných s AKS.

Graf 5. Věkové rozvrstvení nemocných s AKS a intervenčním zákrokem.

Graf 6. Trendy složení léčebného schématu před a po hospitalizaci pro sledovanou epizodu. ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – blokátory receptorů angiotenzinu, BB – betablokátory, Ca blok – blokátory kalciového kanálu, ASA – kyselina acetylsalicylová. bypassu, u 4 nemocných byl pro difuzní závažné změny doporučen nadále konzervativní postup. Ze skupiny AKS zemřelo v souvislosti se sledovanou epizodou 7 nemocných (7,2 %). Ve skupině 41 nemocných přijatých pro bolesti na hrudi k vyloučení AKS se vyvinula koronární léze u 4 nemocných,

144

Graf 4. Přehled příčin kontraindikací intervenčního přístupu při řešení AKS. u všech těchto nemocných proběhla přímá koronární intervence, 1 nemocný zemřel. U dalších 2 nemocných bez aktuálně prokázané koronární léze byla koronarografie doporučena elektivně, u 1 nemocného byla doporučena při opakování obtíží a u 1 nemocného byla situace po doplnění diagnostiky řešena implantací kardiostimulátoru. Ve skupině R074 zemřeli v souvislosti se sledovanou epizodou celkem 2 nemocní (4,9 %). Celkově tedy lze shrnout, že akutní koronární syndrom byl diagnostikován u 92 nemocných celého souboru a intervenčním zákrokem byl řešen u 41 nemocných (44,6 %). Výsledky intervenčního řešení ukazuje graf 3. U 51 nemocných byl volen konzervativní postup či nebylo možno koronární intervenci realizovat. Nejčastější příčinou volby konzervativního postupu byly akutní či chronické závažné kognitivní poruchy (delirantní stavy, pokročilá demence), dále závažná polymorbidita či zavážná akutní komplikace mimo kardiovaskulární systém (enterorrhagie, pokročilá renální insuficience, akutní leukemie, náhlá příhoda břišní apod.). Přehled indikací konzervativního postupu či nemožnosti realizovat intervenci ukazuje graf 4. Hledisko věkové se projevilo podle očekávání – věk nejstaršího nemocného, u kterého byl proveden intervenční zákrok, byl 94 let, byl jediný takto léčený z věkové kategorie nad 90 let, nicméně v souvislosti se sledovanou epizodou zemřel. Ve věkové kategorii 85–89 let již nemocní absolvovali intervenční zákrok bez větších problémů a pravidelně se dostavují na kontroly do ambulance. Věkové rozvrstvení nemocných s AKS léčených konzervativně či intervenčním zákrokem ukazuje graf 5. Další osud nemocných bylo možno sledovat u 70 nemocných skupiny AKS a 33 nemocných skupiny R074, 9 nemocných skupiny AKS a 6 nemocných skupiny R 074 je dále sledováno na jiných pracovištích. Průměrná doba dalšího kontaktu ostatních nemocných s pracovišti FN Brno je ve skupině AKS 12,08 ± 12,45 měsíce s rozmezím 1–40 měsíců a mediánem 8 měsíců, ve skupině R0 74 14,08 ± 11,80 měsíce s rozmezím 1–38 měsíců a mediánem 13,5 měsíce. Rozdíl však není statisticky významný. Vyhodnocení medikace doporučené pro období po prodělané epizodě svědčí pro významné přiblížení aktuálním doporučením v celém souboru. Změny v medikaci v porovnání se složením léčebného schématu před hospitalizací ukazuje graf 6.

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

DISKUZE Starší nemocný s ischemickou chorobou srdeční, resp. s jejími akutními formami má své specifické charakteristiky. Odlišné od mladších nemocných je zastoupení rizikových faktorů – ze sledovaného souboru s AKS bylo pouze 6 % kuřáků, v souboru s bolestmi na hrudi pouze 2,5 %, všichni bývalí kuřáci zanechali kouření před více než 15 lety. Naproti tomu podstatně vyšší než u mladších nemocných je výskyt hypertenze, který dosahuje až 70 % souboru. Předchozí epizody již diagnostikované ischemické choroby srdeční vedou k modifikaci výběru léčebných postupů – např. předchozí provedená koronarografie s doporučením konzervativního přístupu v budoucnu. Vzhledem k relativně vysokému počtu nemocných léčených hypolipidemiky nebyly vyšší hladiny krevních tuků ve sledovaném souboru závažným problémem a průměrné hodnoty celkového cholesterolu a LDL cholesterolu byly ve skupině AKS dokonce příznivější než ve skupině R074 (4,46 ± 1,11 m mol/l vs. 4,93 ± 0,89 mmol/l, p = 0,048; 2,46 ± 0,88 mmol/l vs. 2,61 ± 0,69 mmol/l, p = 0,49). Hladiny HDL cholesterolu byly významně nižší ve skupině AKS (1,62 ± 0,79 mmol/l vs. 1,68 ± 0,52 mmol/l, p = 0,08). Obezita také nebyla závažným problémem ve sledovaném souboru – průměrná hodnota BMI byla v obou skupinách na hranici normy a nadváhy, hodnoty odpovídající obezitě mělo v obou skupinách přibližně 15 % nemocných. Na druhé straně literární údaje v poslední době nepotvrdily významný vliv obezity na prognózu nemocných po koronární revaskularizaci [4]. Hyperurikemie se v obou skupinách vyskytovala u čtvrtiny nemocných, tedy přibližně ve stejné intenzitě jako u mladších nemocných. Pokud bychom chtěli charakterizovat průměrného nemocného nad 75 let, u kterého pravděpodobně dojde k rozvoji koronární léze, přichází nejčastěji po asi 10hodinovém trvání obtíží, jeho obvyklé hodnoty CK budou 3,05 μkat/l, CKMB 0,41 μkat/l, troponin I 1,8 ng/ml, D-dimery 1,23 mg/l, počet leukocytů 8,8 × 109/l, CRP 9,3 mg/l, na EKG záznamu bude mít častěji elevace úseku ST a inverzi vln T než ostatní změny typické pro koronární lézi. Jeho BMI bude 24, bude nekuřák, s 50% pravděpodobností bude mít hyperlipoproteinemii, s třetinovou pravděpodobností bude diabetik II. typu, jeho TK bude 140/80 a TF 76/min. Bude užívat 7 druhů léků a bude se léčit pro 9 chronických chorob. Tento nemocný má přibližně 50% šanci být léčen intervenčním zákrokem na koronárních arteriích s dvoutřetinovou pravděpodobností optimálního výsledku. Z analýzy složení medikace před sledovanou epizodou vyplynulo, že čtvrtina nemocných s již diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční nebyla léčena podle aktuálních doporučení – schéma nezahrnovalo při absenci kontraindikací betablokátory a kyselinu acetylsalicylovou [3], u 15 nemocných souboru se v terapii ischemické choroby srdeční bez fibrilace síní objevovala kombinace nitrátu a digoxinu. Zásadním problémem u starších nemocných je včasnost diagnostiky koronární léze řešitelné intervenčním zákrokem. Faktorem nejvíce ovlivňujícím tento parametr jsou sami

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146

nemocní, případně i jejich pečovatelé, kteří zbytečně dlouho váhají s vyhledáním odborné pomoci, dalším aspektem je samozřejmě absence či atypičnost příznaků. Ve sledovaném souboru jsme sledovali dva extrémy – opakovaná volání a nemocniční vyšetření u osaměle žijících úzkostných nemocných nebo u nemocných žijících s úzkostným partnerem. Naopak osaměle žijící nemocní s povahovým rysem „nechci nikoho obtěžovat“ či starající se o domácí zvířectvo přichází obvykle velmi pozdě. Prodlužování intervalu od vzniku příznaků do příchodu do nemocnice snižuje šanci nemocných na přímý intervenční zákrok [5,2]. V našem souboru byla prodleva příčinou neprovedení přímého zákroku u každého 12. nemocného s prokázanou koronární lézí. Z laboratorních parametrů je pozoruhodná problematika vzájemné souvislosti počtu leukocytů a sérové hladiny CRP. V literatuře je možno nalézt diskuze o prediktivní hodnotě pro další prognózu nemocného obou při vzájemné minimální nebo žádné korelaci, u hodnot CRP se však v těchto studiích hovoří o hladinách v rozsahu do 20 mg/l [6]. V našem souboru jsme naopak prokázali významnou vzájemnou souvislost počtu leukocytů a hladiny CRP, ovšem v hodnotách několikanásobně vyšších – z tohoto nálezu usuzujeme na podíl probíhajícího infektu s odpovídajícími změnami v celém organizmu včetně koagulačních změn směrem k hyperkoagulaci a vzniku akutní koronární příhody. Souhrnné výsledky počtu provedených intervenčních zákroků svědčí pro adekvátní dostupnost tohoto přístupu i u nemocných vyšších věkových skupin. Analýza důvodů kontraindikujících výkon neodhalila samotný věk nemocného ani v jediném případě. Celková nalezená mortalita u nemocných s koronární lézí nad 75 let věku byla u sledovaného souboru 7,2 %. Spoluautoři z Interní kardiologické kliniky publikovali v roce 2002 souhrnné výsledky koronární angioplastiky u souboru bez rozlišení věku se souhrnnou hospitalizační mortalitou jen o 1,7 % nižší – tedy 5,5 % [7]. K výskytu mortality 6,8 % dospěla analýza skandinávských autorů zabývající se nemocnými s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST [8]. Výskyt manifestního kardiálního selhávání byl v našem souboru 31 % a na rozdíl od publikované studie Tobinga neměl tento fakt vliv na indikaci reperfuzního výkonu na koronárních arteriích (r = –0,09, p > 0,05), naopak podle očekávání a v souladu s literárními podklady byla ve sledovaném souboru nalezena těsná souvislost s mortalitou (r = 0,32, p < 0,01) [9,10]. Indikace a realizace intervenčních výkonů podle věkových kategorií ukázala zřetelný trend k poklesu využití této metody se stoupajícím věkem. Je zřejmé, že ve většině případů byla kontraindikujícím faktorem souběžná multimorbidita, v mnoha případech i velmi závažná – enterorrhagie, urosepse, bronchopneumonie, imobilizační syndrom apod. Do etické oblasti se dostávají rozhodnutí o provedení intervenčního výkonu u nemocných s těžší kognitivní poruchou, kdy není zřejmá adekvátní péče po ukončení hospitalizace

145

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM U SENI ORŮ NAD 75 LET

ve smyslu zajištění pravidelné medikace, ale i pravidelného pohybu nutného k udržení průchodnosti stentu. Existují však i zmínky o bezpečném používání stentů s postupným uvolňováním farmak u nemocných nad 90 let věku [11]. Etické hledisko vstupuje na scénu také při rozhodování o způsobu terapie a profylaktických opatření po provedení intervenčního výkonu. Všeobecně obávané jsou především krvácivé komplikace při podávání razantní antiagregační terapie, případně antikoagulační terapie. U nemocných velmi vysokého věku s kognitivní poruchou je navíc vždy zvažováno domácí zajištění compliance nemocného, pravidelných laboratorních kontrol apod. Riziko komplikací narůstá takřka exponenciálně u nemocných s postižením pohybového systému, kteří jsou zvyklí užívat ve větší míře nesteroidní antirevmatika a mnohdy nejsou příliš ochotni akceptovat poučení o jejich interakcích. Úvahy a sledování na téma bezpečnosti dlouhodobé antikoagulace či antiagregace jsou stále předmětem mnoha klinických studií [12,13,14,15].

ZÁVĚRY PRO PRAXI Nemocní nad 75 let jeví z hlediska diagnostiky akutního koronárního syndromu značné interindividuální rozdíly. Nemocní nad 75 let věku přicházejí k ošetření pro akutní koronární syndrom obvykle významně později než mladší nemocní. Nemocní nad 75 let z již diagnostikovanou ischemickou chorobu srdeční nejsou často léčeni podle aktuálních doporučení odborných společností. Akutní koronární syndrom nasedá v této věkové skupině relativně často na probíhající infekt. Symptomatologie je v tomto případě zásadním způsobem modifikována. U nemocných nad 75 let s akutním koronárním syndromem by měl být intervenční zákrok vždy zvažován jako nejefektivnější modalita a samotný věk není kontraindikací tohoto výkonu. Mortalita akutního koronárního syndromu řešeného intervenčním výkonem na koronárních arteriích u nemocných nad 75 let se významně neliší od nemocných mladších věkových skupin. Efektivita intervenčního výkonu na koronárních arteriích by měla vždy být kriticky posuzována u nemocných s těžší kognitivní poruchou, s imobilizačním syndromem či s nejistou compliancí v období následujícím po vlastním výkonu.

LITERATURA 1. Shah B, Kumar N, Garg P et al. Metabolic syndrome does not impact survival in patients treated for coronary artery disease. Coron Artery Dis 2008; 19(2): 71–77. 2. De Luca G, Suryapranata H, Marino P. Reperfusion strategies in acute ST-elevation myocardial infarction: an overview of current status. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50(5): 352–82. 3. Aschermann M. Doporučení České kardiologické společnosti. http://www.mediclub.cz/club/6549/view?doc_id=6&dbt=8&uid= 557be3036e377635454fc8fea6250401#start.

146

4. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM et al. Effect of obesity on short-and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(2): 442–450. 5. Ting HH, Bradley EH, Wang Y et al. Delay in presentation and reperfusion therapy in ST-elevation myocardial infarction. Am J Med 2008; 121(4): 316–323. 6. Smit JJ, Ottervanger JP, Slingerland RJ et al. Comparison of usefulness of C-reactive protein versus white blood cell count to predict outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2008; 101(4): 446–451. 7. Kala P, Poloczek M, Bocek O et al. Implantation of coronary stents in reperfusion therapy in acute myocardial infarct. Vnitř Lék 2002; 48(8): 730–735. 8. Abildstro/m SZ, Kruse M, Rasmussen S et al. The Danish Heart Registry – a clinical database. Ugeskr Laeger 2008; 170(7): 532–536. 9. Tobing D, French J, Varigos J et al. Do patiens with heart failure appropriately undergo invasive procedures post-myocardial infarction? Results from a prospective multicentre study. Online. 10. Van der Vleuten PA, Rasou S, Huurnink W et al. The importance of left ventricular function for long-term outcome after primary percutaneous coronary intervention. BMC Cardiovasc Disord 2008; 8: 4. 11. Lee MS, Zimmer R, Pessegueiro A et al. Outcomes of nonagenarians who undergo percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71(4): 526–530. 12. Zeymer U, Gitt A, Jünger C et al. Clopidogrel in addition to aspirin reduces in-hospital major cardiac and cerebrovascular events in unselected patiens with acute ST segment elevation myocardial infarction. Tromb Haemost 2008; 99(1): 155–160. 13. Urbánek K, Kohlová I, Marečková J et al. Informovanost, percepce rizik a compliance pacientů užívajících warfarin. Klinická farmakologie a farmacie 2008; 22(1): 6–11. 14. Weber H, Meluzínová H, Kubešová H et al. Warfarin a úskalí jeho užití ve vyšším věku. Geriatria 2006; 4: 150–155. 15. Ruiz-Nodar JM, Marín F, Hurtado JA et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol 2008; 51(8): 818–825.

doručeno do redakce 15. 7. 2008 přijato k publikování 23. 7. 2008

PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC.1 DOC. MUDR. PAVEL WEBER1 MUDR. VLASTA POLCAROVÁ1 MUDR. PETR KALA, PH.D.2 PROF. MUDR. JINDŘICH ŠPINAR, CSC., FESC2 1

KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ LF MU A FN BRNO 2 I. INTERNÍ KARDIOLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO [email protected]

ČES GER REV 2008; 6(3): 141–146