AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

YAYASAN RUSTIDA AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Program Studi DIII Keperawatan Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193 KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Nama Mahasiswa NIM

: ……………..................... : …………………………

A.

PENGKAJIAN

I. 1.

IDENTITAS UMUM KELUARGA Identitas Kepala Keluarga Nama kepala keluarga (KK) Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa Alamat

2.

3.

Komposisi Keluarga Nama NO Anggota keluarga 1 2 3 4 5 6

Umur L

P

Desa Dusun

:........................................... :..........................................

: : : : : : : : :

Hubungan dalam Pendikeluarga dikan

Pekerjaan

KB

Keadan fisik

Genogram

1

4. a. b.

Tipe Keluarga Jenis tipe keluarga : Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga :

II. 1.

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

2.

Tahap Keluarga yang Belum Terpenuhi dan Kendalanya:

3. a.

Riwayat Kesehatan Inti: Riwayat Keluarga saat ini:

b.

Riwayat Penyakit Keturunan:

c.

Riwayat Kesehatan masing-masing anggota keluarga: Keadaan NO Nama Umur BB Kesehatan Imunisasi

Masalah kesehatan

Upaya yang dilakukan

1 2 3 4 5 6 d.

Sumber Pelayanan yang Dimanfaatkan:

e.

Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya:

III. PENGKAJIAN KELUARGA 1. Karakteristik Rumah a. Luas rumah : b. Tipe rumah

:

c. Kepemilikan

:

2

d. Jumlah kamar

:

e. Ventilasi

:

f. Pemanfaatan ruang :

:

g. Septic tank

: < 5 meter

> 5 meter

h. Sumber air

: PDAM

Sumur

Sumber i. Kamar mandi

: Bersih Berlumut

j. WC

: Cemplung Duduk

Lain-lain …………………… Kotor Lain-lain …………………… Leher angsa Sungai

Lain-lain …………………… k. Sampah

: Dibakar Dibuang disungai

l. Kebersihan lingkungan

:

m. Denah rumah

:

Ditimbun Lain-lain ……………………

3

2.

Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW a. Kebiasaan :

b. Aturan

:

c. Kebersihan

:

d. Budaya

:

3.

Mobilitas Geografis Keluarga :

4.

Sistem pendukung

IV. 1.

:

STRUKTUR KELUARGA Pola/Cara Komunikasi Keluarga:

2.

Struktur Kekuatan Keluarga:

3.

Struktur Peran Keluarga: a. ………………………….  Peran formal:  Peran informal

:

b. ………………………….  Peran formal:  Peran informal : 4

c. ………………………….  Peran formal:  Peran informal

:

d. ………………………….  Peran formal:  Peran informal

4.

V. 1.

:

Nilai dan Norma Keluarga:

FUNGSI KELUARGA Fungsi Afektif :

2. Fungsi Sosial : a. Kerukunan hidup dalam keluarga:

b. Interaksi hubungan dalam keluarga:

c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:

d. Kegiatan keluarga waktu senggang:

e. Partisipasi dalam kegiatan social:

3. Fungsi Perawatan Kesehatan : a. Mengenal masalah kesehatan:

5

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat:

c. Merawat anggota keluarga yang sakit:

d. Memelihara lingkungan rumah yang sehat:

e. Menggunakan pelayanan kesehatan di masyarakat:

4.

Fungsi Reproduksi:

5. Fungsi Ekonomi: a. Upaya Pemenuhan Sandang Pangan:

b. Pemanfaatan Sumber yang Ada di Masyarakat:

VI. 1.

2.

STRESS DAN KOPING KELUARGA Stressor Jangka Pendek:

Stressor Jangka Panjang:

6

3.

Respon Keluarga Terhadap Stressor:

4.

Strategi Koping:

5.

Strategi Adaptasi Disfungsi:

VII. HARAPAN KELUARGA 1. Terhadap Masalah Kesehatan:

2.

Petugas Kesehatatan Yang Ada:

7

VIII. PEMERIKSAAN FISIK NO

JENIS PEMERIKSAAN

1

Kesadaran

2

Tanda-tanda vital:  TD

NAMA ANGGOTA KELUARGA

 Suhu  Nadi  RR 3

BB dan TB

4

Kepala

5

Mata

6

Leher

BB :

BB :

BB :

BB :

BB :

BB :

TB :

TB :

TB :

TB :

TB :

TB :

7

7

Telinga

8

Mulut

9

Hidung

10

Paru-paru;  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Asuskultasi

11

Jantung ;  Inspeksi  Palpasi 8

 Perkusi  Asuskultasi

12

Abdomen;  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Asuskultasi

13

Integument

14

Ekstremitas

9

B.

ANALISA DATA DATA

N O

C.

SIFAT MASALAH

MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN

10

D. SKALA PRIORITAS MASALAH Masalah: No

Kriteria

1.

Sifat masalah Skala:  Aktual  Resiko  Sejahtera/sehat

2.

Kemungkinan masalah dapat diubah : Skala:  Mudah  Sebagian  Tidak dapat Potensial untuk dicegah : Skala:  Tinggi  Cukup  Rendah Menonjolnya masalah: Skala:  Masalah dirasakan dan harus segera ditangani  Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani  Masalah tidak dirasakan Jumlah

3.

4.

Hitungan

Skor

Hitungan

Skor

Pembenaran

Masalah: No

Kriteria

1.

Sifat masalah Skala:  Aktual  Resiko  Sejahtera/sehat

2.

Kemungkinan masalah dapat diubah : Skala:  Mudah  Sebagian  Tidak dapat Potensial untuk dicegah : Skala:  Tinggi  Cukup  Rendah Menonjolnya masalah: Skala:  Masalah dirasakan dan harus segera ditangani  Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani  Masalah tidak dirasakan Jumlah

3.

4.

Pembenaran

11

E.

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………….

12

F.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Objektif

Evaluasi Kriteria

Standar

Rencana Tindakan

13

G.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi

Respon

ttd

14

H. EVALUASI Diagnosa

Tanggal dan Waktu

Evaluasi

Ttd

15