AJÁNLOM PROFESSZOR BOJÁN FERENC EMLÉKÉNEK

AJÁNLOM PROFESSZOR BOJÁN FERENC EMLÉKÉNEK

NEJ2004 – Szakértôi Változat

TARTALOMJEGYZÉK TÁBLAJEGYZÉK

3

ÁBRAJEGYZÉK

4

1.

KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK

8

2.

NEMZETKÖZI SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS

9

2.1

9 9 11 16

2.5

AZ EGÉSZSÉGÜGY ELLÁTÁS SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ALAKÍTÁSÁBAN PRIMER, SZEKUNDER ÉS TERCIER PREVENCIÓ AZ ELLÁTÓRENDSZER ÉRTÉKELÉSÉNEK TERÜLETEI A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ALAKÍTÁSÁBAN CÉLKITÛZÉS

3.

MÓDSZEREK

19

3.1

20

3.2

A VISZONYÍTÁSI ALAPKÉNT TEKINTETT ALAPPOPULÁCIÓ KIVÁLASZTÁSA FELHASZNÁLT ADATOK ÉS ELEMZÉSI MÓDSZEREK

21

4.

EREDMÉNYEK

25

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

AZ EGÉSZSÉGÜGY ELLÁTÁS ERÔFORRÁSAI ÉS KIADÁSAI HÁZIORVOSI ELLÁTÁS SZÛRÉS JÁRÓBETEG-SZAKELLÁTÁS FEKVÔBETEG-SZAKELLÁTÁS HÁZI SZAKÁPOLÁS GYÓGYSZERFOGYASZTÁS

25 27 30 31 35 41 41

5.

MEGBESZÉLÉS

47

6.

ÖSSZEFOGLALÁS

56

IRODALOMJEGYZÉK

58

MELLÉKLETEK

64

FÜGGELÉK

66

ÁBRÁK

67

2.2 2.3 2.4

7–2

17

7. fejezet

Egészségügyi ellátórendszer

TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: Háziorvossal nem rendelkezôk száma és aránya a teljes taj-körön belül kor és nem szerint a 2001. július 1-jei taj állomány szerint Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 2. táblázat: Háziorvosi ellátás betegforgalmi és beutalási adatai megyénként az országos átlaghoz képest, 2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 3. táblázat: Az aktív fekvôbeteg ellátás kor és nem szerinti teljesítmény adatai, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 4. táblázat: Receptre gyógyszert kiváltók aránya kor és nem szerint, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 5. táblázat: Antibiotikumot legalább egy alkalommal receptre kiváltók aránya kor és nem szerint 2002/2003-ban Magyarországon (/1000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 6. táblázat: Daganatellenes vagy immunmodulans szereket kiváltók aránya a lakosság körében kor és nem szerint, 2002/2003-ban Magyarországon (/10.000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás

7–3


ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Háziorvost nem választók százalékos aránya az állandó lakóhely szerint kistérségenként, 2001. július 1. Adatforrás: OEP, saját feldolgozás 2. ábra: Az állandó lakóhely és a bejelentett háziorvos településének kistérségi egyezôsége (%), 2001. július 1-jei adatbázis alapján Adatforrás: OEP, saját feldolgozás 3. ábra: Biztosítottak száma és aránya a népességen belül, 1990-2002. Forrás: OEP évkönyv, 2002 4. ábra: Egészségbiztosítási Alap kiadásainak alakulása a bruttó hazai termék (GDP) százalékában, 1992-2002 Forrás: OEP évkönyv, 2002 5. ábra: Egészségügyi kiadások a GDP %-ában Magyarországon és néhány európai országban 1990-2001 között évente Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 6. ábra: Egy fôre jutó egészségügyi kiadások alakulása (US$ PPP) Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001, évente Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 7. ábra: Egy fôre jutó egészségügyi kiadások a fekvôbeteg-ellátás és a gyógyszer támogatások alapján az országos szinthez viszonyítva (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 8. ábra: Kapacitás adatok alakulása a hazai egészségügyi ellátásban, 1970-2002 Forrás: OEP évkönyv, 2002 9. ábra: Gyakorló orvosok száma 10.000 lakosra vonatkozóan Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001 Forrás: OECD HEALTH DATA 2003 2nd ed. 10. ábra: Egyes szakellátásra vonatkozó, lakosságszámhoz viszonyított igénybevételi adatok alakulása, 2000-2002 között, évente Forrás: OEP évkönyv, 2002 alapján 11. ábra: 100 lakosra jutó járóbeteg kezelési (vizsgálati) eset számának százalékos alakulása 1990-2002 között, 1990-hez viszonyítva Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 12. ábra: Orvosi munkaórák számának százalékos alakulása a járóbeteg-szakellátásban 1990-2002 között, 1990-hez viszonyítva Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002

7–4

7. fejezet


13. ábra: Laboratóriumi vizsgálatok számának alakulása vizsgálati típusonként 2000-2002 között évente Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 14. ábra: Klinikai szakmák szakorvosi óraszámai és ellátott esetszámai megyénként, 2002 Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2002 alapján 15. ábra: CT vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 16. ábra: MRI vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 17. ábra: CT vizsgálatban részesült betegek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 18. ábra: MRI vizsgálatban részesült betegek aránya az országos gyakorisághoz képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 19. ábra: Egy CT vizsgálaton átesett betegre jutó jelentett vizsgálatok száma kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 20. ábra: Egy MRI vizsgálatban részesült betegre jutó vizsgálatok száma kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 21. ábra: Egy CT vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 22. ábra: Egy MRI vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 23. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya kor és nem szerint 2002/2003 (/10.000 fô) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 24. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2000-2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 25. ábra: Egy betegre jutó mûvese kezelések száma kistérségenként, 2000-2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 26. ábra: Kórházi ellátásba felvett betegek kor és nem szerinti alakulása aktív és krónikus ellátás szerint, 2002/2003 (/1000 lakos) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás

7–5

NEJ2004 – Szakértôi Változat 27. ábra: Kórházba felvett betegek aránya (%) az országos szinthez képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 28. ábra: Aktív ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 29. ábra: Krónikus ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 30. ábra: Aktív ellátás esetszámainak alakulása az országoshoz képest kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 31. ábra: Egy aktív ellátásban kezelt betegre esô finanszírozási összeg az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás, közremûködött: Takács Erika, OEP 32. ábra: Koronária bypass (CABG) mûtéten átesettek aránya (%) az országos szinthez képest megyénként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 33. ábra: Császármetszések aránya a megyei kórházakban 1999-2002 között évente Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 34. ábra: Házi szakápolásban részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2003 Forrás: OEP adatbázisok, készítette: Takács Erika, OEP 35. ábra: Házi szakápolás igénybevételi adatai, 2001. Forrás: OEP évkönyv, 2001 alapján 36. ábra: Egy receptet kiváltó betegre jutó összes gyógyszerkiadás (Ft) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 37. ábra: Közgyógyellátás keretében gyógyszert kiváltók az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 38. ábra: Egy közgyógyellátásban részesült betegre fordított gyógyszerkiadások mértéke (Ft), 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 39. ábra: Gyógyszeresen kezelt diabétesz prevalencia korcsoportonként, 2000-2002 között évente Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 40. ábra: Inzulint és/vagy orális antidiabetikumot kiváltók aránya kor és nem szerint, háziorvossal rendelkezô betegek, 2002/2003 (/100 fô) Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás

7–6

7. fejezet


41. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedô betegek egymáshoz viszonyított aránya kor és nem szerint, 2002 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 42. ábra: Gyógyszerrel kezelt diabéteszesek aránya az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 43. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedôk egymáshoz viszonyított aránya az országos szinthez képest (%), 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 44. ábra: Diabétesz gyógyszeres kezelésének költségei az országos szinthez képest, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 45. ábra: Diabétesz prevalencia a gondozási jelentések alapján és a gyógyszeresen kezeltek aránya ellátás-szervezônként, 2002. I. félév Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 46. ábra: Antibiotikumot receptre kiváltók aránya az országos gyakorisághoz képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás 47. ábra: Daganatellenes és immunmodulans szereket receptre kiváltók aránya az országos gyakorisághoz képest (%) kistérségenként, 2002/2003 Forrás: OEP adatbázisok, saját feldolgozás

7–7


1. Kiemelt megállapítások • A finanszírozási ösztönzôk befolyásolják az ellátás igénybevételét és megfelelôségét. Az ellátás igénybevétele túlzottan nô, fölöslegesen lekötve ezzel kapacitásokat és fölösleges kiadásokat generálva. Az ellátók érdekeltsége túl-ellátáshoz vezet. Szükséges az ellátás irányelveinek megfogalmazása, kiadása és betartatása. • Az ellátási gyakorlatban feltárt jelentôs különbségeket az egészségi állapotot leíró egyéb mutatók nem, vagy csak részben indokolják. A mögöttes okok elemzésére szakértôi munkacsoportok bevonására van szükség. • Az ellátást leíró adatok validitási problémái miatt a hatalmas adatbázisok korlátozottan használhatók a valós ellátási gyakorlat megismerésére. Az adatok minôségének szisztematikus felügyeleti rendszerét szükséges kiépíteni, amely egy visszajelzési rendszeren keresztül elôsegítené az adatok minôségének javulását. • A megfelelôség támogatásához a fogalmak tisztázása és lehetôleg evidenciákon alapuló irányelvek kidolgozása és az alkalmazás betartatása szükséges. A betartatást klinikai auditokon és indikátorokon keresztül lehet támogatni. • A „misuse” és „underuse” nehezen vélelmezhetô. Szisztematikus visszajelzési rendszer kiépítése önértékelésre készteti az ellátót, ezen keresztül a szélsô értékeket jelentô gyakorlat visszaszorulása várható. • Az aktív fekvôbeteg-ellátás visszaszorítása érdekében támogatni kell a krónikus ellátás és a házi szakápolás fejlesztését. A struktúra átalakításához forrásokat kell biztosítani. • A humánerôforrás hiánya rövidesen ellehetetleníti az egészségügyi ellátást. A probléma mértéke tragikusnak tekinthetô, és azonnali beavatkozást igényel.

7–8

7. fejezet


2. Nemzetközi szakirodalmi áttekintés 2.1 Az egészségügyi ellátás szerepe az egészségi állapot alakításában

Premisszának

tekinthetô, hogy az egészségügyi szolgáltatások hozzájárulnak az

egészséghez [1]. Az egészségügyi ellátás tevékenységével képes befolyásolni az egészségi állapotot meghatározó tényezôket, kezeléssel hat a betegségek és az életfunkciók alakulására, ezek pedig együttesen befolyásolják a mindezen tevékenységek végzéséhez szükséges erôforrások mennyiségét és összetételét [2]. Az ellátás nyújtása magában foglalja a megelôzés, a kezelés és a rehabilitáció különbözô területeit, valamint a palliatív ellátást. Halálozási elemzések alapján az egészségügyi ellátórendszer, illetve a minôségi ellátáshoz való hozzáférés 10-15%-ban felelôs a lakosság egészségi állapotának alakulásáért [3, 4]. Más kutatási eredmények szerint az egészségügyi ellátás szerepe elsôsorban az idôskorú lakosság egészségi állapotának alakításában lehet meghatározó (az orvosok számának 10%-os növekedése a 65 éves korban még várható élettartam mértékét 1%-kal képes emelni). Az ellátórendszer hatása betegségenként eltérô, pl. a leggyakoribb halálok, a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozás csökkenésének harmadát az USA-ban az egészségügyi technológiák robbanásszerû fejlôdésének tulajdonítják [5].

2.2 Primer, szekunder és tercier prevenció

A populációs szintû prevenció, amely elsôsorban az egészségnevelési programokat, életmódi tanácsadást, felvilágosítást és az egészséges életmód aktív támogatását foglalja magában, a népegészségügy tudatos és szervezett tevékenysége, és nem elsôsorban az egészségügyi ellátás felelôssége. A tudatos, a különbözô szakágazatok összefogásával végzett népegészségügyi tevékenység által elérhetô eredmények egyik legkiválóbb bizonyítéka a North Karelia program [6]. A megelôzés kiemelkedô területe a fertôzô betegségek megelôzését célzó védôoltási rendszer kiépítése és mûködtetése. Hazánk a védôoltások tekintetében kimagaslóan jó helyzetben van az európai országok között. A gyermekkori védôoltások egy részét az újszülöttek már a kórházi ellátás során megkapják, késôbb a jól mûködô védônôi és iskola-egészségügyi ellátás biztosítja a magas fokú átoltottságot. Ezen a téren a magyar adatok a legjobbak [7, 8]. Az idôskori védôoltások – influenza és tüdôgyulladás ellen – javasolt oltások. Ennek mértéke külföldön az ellátás értékelésének egyik területe [9]. Hazánkban az idôskorú lakosság átoltottsága nem ismert. Az egyének kockázati tényezôinek szûrése – amelyek lehetnek életmódbeli tényezôk és biológiai paraméterek – járulhat hozzá azon lakosok kiemeléséhez, akik fokozottan veszélyeztetettek valamely betegség kialakulására. A kockázati tényezôk feltárása elsôsorban

7–9

NEJ2004 – Szakértôi Változat az alapellátás feladata a különbözô ellátórendszerekben. Az érintett lakosok és hozzátartozóik oktatása, tájékoztatása, egészséges életmódra nevelése segíti elô a betegségek kialakulásának késleltetését, illetve a kockázati tényezôk jelentôségének visszaszorítását [10, 11, 12]. A legtöbb eredményt az ellátásban közremûködô szolgáltatók együttmûködésével lehet elérni [10]. A betegségek szûrése a betegségek idôben – még kezelhetô idôszakban – történô feltárását jelenti. Szûrni akkor érdemes – költség-hatékonysági és etikai meggondolások alapján –, ha a klinikai tünetek megjelenése elôtti idôszakban van (1) szenzitív szûrési teszt, (2) a diagnózist megerôsítô specifikus vizsgálat (3) a szûréssel feltárt betegség kezelésére gyógyító eljárás, amely valódi élettartam növekedéshez járul hozzá [13]. A tömeges szûrések esetén a költségek és a szûréssel elérhetô elônyök vizsgálata alapvetô [14]. Az Európai Unió országainak gyakorlata két betegség szûrésére vonatkozóan mutat pozitív eredményeket: az emlôtumor és a méhnyakrák szûrése esetében. A magasvérnyomás-betegség tömeges szûrésével szemben a dohányzási szokások visszaszorítása több elônnyel járhat [14]. A bél- és prosztata daganatokra vonatkozó szûrések gyakori tevékenységek, de költség-hatékonyságuk és az ajánlott nemzeti legjobb gyakorlat nem dokumentált [15]. Népegészségügyi jelentôsége és a következményeként fellépô szövôdmények ellátási költségei miatt fontos kérdés az oszteoporozis szûrésének kérdése a menopauzán átesett nôk körében. Szakértôi elemzések részben nem javasolják az oszteoporozis denziometriás szûrését, [16] illetve nem tartják bizonyítottnak a szûrés eredményességét, csupán 65 éves kor fölött [17]. A kezelési stratégiák a következményként fellépô, és súlyos szövôdményekkel járó combnyaktörés megelôzésére a szûrés nélküli kezelést, illetve a fizikai környezet megelôzést támogató fejlesztését javasolják [18, 19]. A prosztata szûrések eredményessége a betegség természetének nagy változékonysága, a kezelési veszélyek és a magas költségek miatt számos epidemiológiai vizsgálat témája. A szûrés eredményessége nem igazolt, és ezért a tömeges szûrés bevezetése nem javasolt [20, 21, 22]. A gondozási tevékenység a krónikus betegségek esetén javítja az adott betegségben szenvedô lakosság egészségi állapotát, csökkenti a halálozás mértékét. A gondozás eredményességét javítja a szisztematikus, standardokon, protokollokon alapuló ellátás [23]. A gondozandó betegségek köre és az ellátás helye függ az ellátórendszertôl és a betegség természetétôl. A gondozás eredményességét a beteg ellátásában közremûködô ellátók közötti együttmûködés támogatja [10]. A rehabilitáció javíthatja a betegek életminôségét, csökkentheti a gyógyulás idejét és elôsegítheti a munkaképesség visszanyerését. A rehabilitáció végzését arra szakképzett ellátói teammel, a betegség kialakulását követôen meghatározott idôn belül kell elkezdeni [24]. Különösen fontos a rehabilitációs programok szerepe traumatológiai történéseket, amputációt és stroke-ot követôen, egyes kardiológiai, daganatos, pszichiátriai és reumatológiai kórképekben, szenvedélybetegségek és túlsúlyos betegek

7–10

7. fejezet


esetén [25]. Vannak olyan állapotok is, amelyekben a rehabilitáció csak a költségeket növeli, de nem sikerül szignifikáns javulást elérni sem a keresôképtelenségi idô csökkenésében, sem a munkához való visszatérésben, bár a betegek életminôsége esetenként javulhat [26]. A rehabilitáció szervezéséért nem csupán az egészségügyi ellátás lehet a felelôs, vannak lakóközösségi alapokra támaszkodó, eredményesen mûködô programok is [25]. Az integrált programok javítják az ellátás eredményességét [24].

2.3 Az ellátórendszer értékelésének területei

Az ellátórendszer mûködésének elemzése három dimenzió mentén végezhetô: a rendelkezésre álló erôforrások (struktúra), az ellátási tevékenység (folyamat), és az elért eredmények mentén. [27] Az egészségi állapotra gyakorolt hatás szempontjából az értékelés során elsôdleges vizsgálódási területek az eredményesség, illetve az esélyegyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben [28]. A hatékonyság – akár az allokációs, akár a technikai hatékonyság – értékelése rámutathat a forráselosztási problémákra, a hatástalan, illetve rossz hatékonysággal végzett tevékenységekre, amelyek fölösleges forrásokat használnak el és ezen keresztül negatívan hatnak az elérhetô egészségnyereség mértékére [29]. A technikai hatékonyságot többek között a szakmai munka megfelelô ellátása, illetve a minôségirányítási rendszerek alkalmazásának mértéke befolyásolja.

2.3.1 Az egészségügy erôforrásai

Az erôforrások elemzése során az anyagi és humán erôforrások rendelkezésre állása, az elérhetô szolgáltatók, szolgáltatások volumenének alakulása, illetve az ellátás szervezése, a források elosztásának módja kerülhet szóba. Az egészségügy anyagi forrásait az egy fôre jutó egészségügyi kiadásokkal és az adott országok bruttó nemzeti termékébôl (GDP) az egészségügyre fordított kiadásainak arányával lehet jellemezni. Az egy fôre jutó egészségügyi kiadások mértéke dinamikusan növekszik az európai országokban, az elmúlt 10 évben másfél, kétszeresére nôtt. Európában az ezredfordulóra a legmagasabb értékeket Franciaországban, Dániában és Hollandiában lehet mérni, ahol az egy fôre jutó egészségügyi kiadások mértéke 22002400 US$ PPP1 volt [7]. Az EU-s átlag2 ugyanekkor 2000 US$ PPP volt, Magyarországon ennek kevesebb, mint fele állt rendelkezésre, kb. 830 US$ PPP. Az egészségügyre elsôsorban azon országok tudnak többet költeni, amelyek magasabb nemzeti jövedelemmel 1

PPP = purchasing power parity: vásárlóerô értékre átszámított dollár Az Európai Unióra vonatkozó számszerû adatok minden esetben a 2004. május 1-jei bôvülés elôtti idôszakra vonatkoznak és az Unióra történô egyéb hivatkozás sem foglalja magába az azóta csatlakozott országokat. 2

7–11

NEJ2004 – Szakértôi Változat rendelkeznek [30]. Az egészségügyi kiadásokat a GDP százalékában mérve az látható, hogy az egészségügy részesedése az idô függvényében általában növekszik, de míg az EU-ban 2000-ben átlagban ez 8,5% volt, Magyarországon csupán 6,8% [7]. A statisztikai értékeket ugyanakkor befolyásolhatja az országok adott mutató kiszámításához alkalmazott módszertana (elsôsorban az egészségügyi kiadások definiálása és a vásárlóerô meghatározásához alkalmazott fogyasztói kosár meghatározása), amely módszertan idôrôl idôre változhat is. Az egészségügyi kiadások jelentôs növekedése magyarázható az idôsödô lakossággal, az élettartam növekedésével, ezeken keresztül a szükségletek növekedésével, az új technológiák megjelenésével és a gyógyszergyártók, orvosi mûszerek, eszközök gyártóinak erôs érdekérvényesítési képességével, amely az igények gerjesztéséhez járul hozzá. A betegellátásra fordított egészségügyi kiadások növelése - bár igen mérsékelten, de csökkenti az idô elôtti halálozást [5] -, nem befolyásolja mérhetôen a lakosság egészségi állapotát [31]. Ez elsôsorban abból ered, hogy az újonnan megjelenô technológiák igen drágák, azonban többnyire kevés beteg ellátását érintik és befolyásolják kedvezô irányban. Ugyanakkor az OECD többváltozós elemzéseket alkalmazó kutatási eredményei utalnak arra, hogy az orvosok magasabb száma hozzájárul az idô elôtti halálozás csökkenéséhez [5]. Az orvosok számát javadalmazásuk költségei miatt több ország kontrollálja, de ez az eredmény elgondolkodásra késztetheti a döntéshozókat [5]. Javulnak az egészségi állapot mutatók a prevencióra fordított költségek növelésével is [5]. A költségek visszaszorításában, illetve növekedésük megfékezésében fontos szerepe lehet a hatékony egészségügyi technológiák ellátási gyakorlatba történô bevezetésének [32]. Az ellátási gyakorlat szisztematikus értékelése, a tudományos bizonyítékok, és a költség-hatékonysági vizsgálatok végzése fontos részét képezik a költségnövekedés kontroll alá helyezésének. Ezt a tevékenységet támogatja többek között az USA székhelyû Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), és az angliai Centre for Reviews and Dissemination, benne a Cochrane Library-val és a technológia értékelés információs adatbázisával. Az egészségügyi ellátás lényegében alap- és szakellátás köré szervezôdik. Költségigényessége miatt különös figyelem fordul a fekvôbeteg-szakellátás, azaz a kórházi kapacitások felé. A kórházi ágyak 10.000 lakosra jutó száma nemzetközi viszonylatban is – bár nagy változékonysággal, de - csökkenô tendenciát mutat, és az ellátás áttolódik a krónikus ellátás irányába. Az EU-s átlag 60 kórházi ágyat jelent 10.000 lakosra, ehhez képest a hazai adatok, bár összességében csökkentek az elmúlt évtizedekben, még mindig igen magasak: 2000-ben 84 ágy jutott 10 000 lakosra [7]. Ezen belül az aktív ágyak lakossághoz viszonyított aránya az EU-ban 20 év alatt egyharmaddal csökkent (2000-ben 42/10.000 lakos), így részarányuk jelenleg 70%. Hazánkban az aktív ágyszám mérsékelt növekedése jellemzô, és 2000-ben már az EU-s átlagérték másfélszerese volt (65/10.000

7–12

7. fejezet


lakos) [7]. Az aktív ágyak aránya az összes ágyszámon belül Magyarországon 77%. A csökkenô ágyszám és rövidülô ápolási idô mellett nô a kórházi felvételek gyakorisága az EU-s országokban és az újonnan csatlakozott országokban egyaránt, de különösen Ausztriában és Magyarországon. A HFA adatbázis szerint 100 lakosra Ausztriában 29,2, Magyarországon 26,4 kórházi felvétel jut, ami az EU-s átlagnál kb. 40%-kal magasabb. Az aktív ágyakra történô felvételek alakulása hasonló, Ausztriában a legmagasabb a gyakoriság (27,2), ezt követi Magyarország (22,3). Hollandiában, Portugáliában, Spanyolországban az aktív ellátásra történô felvételek gyakorisága a magyar értékek felét teszik ki [7, 8]. Az OECD és HFA jelentési rendszeréhez tartozó országok mindegyikében csökkennek az ápolási idôtartamok, ennek is következménye a kórházi ágyak számának csökkenése. Elmondható, hogy hazánkban a 70-es évek 14-15 napos kórházi átlagos ápolási idôtartama mára 9 nap körüli értékre csökkent és ez kevesebb az európai országok legtöbb értékénél [7]. Az aktív osztályokon még rövidebb idôtartamok mérhetôek, 2000-ben 6,7 nap volt az átlagos ápolási idô. A korábban elbocsátott betegek további ellátása az alapellátásra vagy a járóbeteg-szakellátásra (ambulanciákra) terhelôdik, de növekszik az igény az otthoni szakellátásra, házi gondozásra és a hospice ellátásra is [1]. Az egészségügyi kiadások jelentôs hányada az összes betegforgalomhoz képest a legkevesebb beteg ellátását végzô fekvôbeteg ellátási-szintre kerül, a legolcsóbb az ellátás az alapellátásban [8]. Éppen ezért cél a szükségletek szerinti ellátási szinten történô definitív ellátás, lehetôség szerint a kórházi ellátás kiváltása és alapellátásba terelése. Igen magasak és egyre inkább nônek a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz kiadások, ez utalhat polipragmáziára és a gyártók befolyásoló szerepére is. Az egészségügyi kiadásokon belül a gyógyszer- és segédeszköz kiadások a fejlett országok többségében nônek, pl. Franciaországban (1990: 16%, 2001: 22%) de látható példa ellentétes tendenciára is, pl. Japánban (1990: 21%, 2001: 16%). Magyarországon 2001-ben az OECD-országok között a legmagasabb a gyógyszerekre és segédeszközökre fordított kiadások mértéke az egészségügyi kiadásokon belül: 30,7% [8]. A támogatott eszközök és gyógyszerek társadalombiztosítási kiadásai 10 évvel ezelôtt még a gyógyító-megelôzô ellátásra fordított összegnek csupán harmadát, ma már felét teszik ki, és a fekvôbetegellátás kiadásainak 80%-át jelentik [33]. Az új technológiák megjelenése igényt is gerjeszt, ez nyilvánulhat meg a magas értékû diagnosztikai eszközök megjelenésében. A CT3 és MRI4 készülékek lakossághoz viszonyított arányában jelentôsek az eltérések a fejlett országok között, de többnyire magasabbak a hazai értékeknél, esetenként 5-ször több berendezés jut 1 000 000 lakosra, mint Magyarországon [8].

3 4

CT: (computer tomográf): radiológiai képalkotó vizsgáló eszköz MRI (magnetic resonance imaging): mágneses rezonancia képalkotó vizsgáló eszköz

7–13

NEJ2004 – Szakértôi Változat A köz- és magánkiadások arányának befolyása az egészségi eredményekre nem egyértelmû a különbözô kutatások alapján: Ramsay szerint nincs jelentôsége, [34] míg az OECD elemzései szerint a magasabb arányú közkiadás jobban hozzájárul az idô elôtti halálozás csökkenéséhez, és csak az idôkorúak esetén veszti el jelentôségét [5]. Az idô elôtti halálozás kedvezôbbnek tûnik globális költségvetés és fejkvóta szerinti finanszírozás, mint tételes finanszírozás esetén, de 65 éven felül a finanszírozási technikáknak nincs mérhetô hatása az egészségi állapot alakulására [5]. A humánerôforrás alakulása egyre súlyosabb gondot jelent a fejlett egészségüggyel rendelkezô országokban. Az idôsödô népesség, a fejlett technológia, a rövidülô kórházi ápolási idô mindegyre növekvô teljesítményeket jelent, ez egyre több képzett szakembert, elsôsorban orvost és ápolót igényel az egészségügyi ellátás nyújtása során. Ugyanakkor a munkaképes korú lakosság számarányának csökkenése és az egészségügyi dolgozók pályaelhagyása egyre súlyosabb gondot jelent. Bár a praktizáló orvosok száma a lakosság körében nô [8], egyes szakmákban és országokban hiányok mutatkoznak (ld. Norvégia). Az Európai Unió országaiban elsôsorban a szakdolgozók hiánya okoz gondot. Ezzel kapcsolatban már most megindult a toborzás a csak gyengébb fizetést biztosítani tudó országokból [35]. Az egészségügyi dolgozók lakossághoz viszonyított arányát tekintve az EU-ban magasabb a dolgozó szakdolgozók és orvosok aránya, mint hazánkban [8].

2.3.2 Az ellátási gyakorlat

Az ellátási tevékenység igen változékony gyakorlatot mutat [36], amely elsôsorban az orvosok tudására, tapasztalatára, életkorára és az ellátási feltételekre vezethetô vissza, de befolyásolja a szabályozást biztosító minôségirányítási rendszerek léte és mûködtetési szintje is. A változékony gyakorlat növeli a költségeket, bizonytalanná teszi az ellátás eredményét, megkérdôjelezi a legjobb gyakorlat, az ismert tudományos bizonyítékok alkalmazását. A változékonyság nem magyarázható önmagában a betegek eltérô jellemzôivel [37]. Az ellátási gyakorlat változékonyságának kiküszöbölésére, az ellátás minôségi összetevôinek javítása és a költségek csökkentése érdekében nagy hangsúly helyezôdik az ellátási protokollok kidolgozására és gyakorlati alkalmazására. Az ellátási protokollok készítésekor figyelembe kell venni az ismert tudományos bizonyítékokat [38]. Nehézséget jelent – bárhogyan is készültek – az ellátási protokollok betartatása [39, 40]. A betegellátás során számos ellátási hiba lép fel, amelyek egy része súlyos vagy maradandó egészségkárosodást okoz az ellátottak számára [41, 42]. Az egyre nagyobb számban megjelenô, az ellátási hibákkal és annak következményeivel foglalkozó tanulmányok hatására az ellátás értékelési területein belül prioritást élveznek a biztonsággal,

7–14

7. fejezet


megfelelôséggel és eredményességgel kapcsolatos elemzések [43]. A hibák okainak feltárása nyomán az azok megelôzését szolgáló, az akkreditáció feltételeként tekintett standardok, illetve ellátási protokollok kerülnek kidolgozásra [44]. Az ellátások igénybevétele függ a lakóhely és az ellátóhely távolságától. Kórháztól nagyon távol vagy nagyon közel élô lakosság kisebb gyakorisággal veszi igénybe az ellátást [45]. Azon közösségekben, ahol az ellátáshoz való hozzáférés kedvezôtlenebbnek tekinthetô, magasabb arányú a krónikus betegségek miatti kórházi felvételek aránya. A hozzáférés növelése az, ami leginkább elôsegítheti a kórházi felvételek gyakoriságának csökkenését [46]. A kutatások tehát arra utalnak, hogy földrajzi szempontból a kórházi ellátáshoz való egyenletes hozzáférés csökkentheti a felvételi gyakoriságot. Az esélyegyenlôség, a szolgáltatásokhoz szükségletek szerinti hozzáférés általánosan felmerülô kérdés az ellátórendszerekben, különösen ott, ahol az igénybevételt egészségbiztosítási technikák (co-payment, magánbiztosítók) befolyásolják [5]. Sérülhet a fogászati ellátáshoz, a rehabilitációhoz, vagy a nagyobb beavatkozásokhoz való hozzáférés lehetôsége. Az esélyegyenlôség a szolgáltatásokhoz való hozzáférésben - a szakirodalmi források szerint - elsôsorban jövedelemhez, és szociális osztályhoz való tartozáshoz kapcsolódik. A statisztikai adatgyûjtési rendszerek az igénybevétel rögzítésekor nem tartják nyilván a betegek ezen jellemzôit, ezért vagy célzott adatfelvételek, vagy kistérségi elemzések támogathatják az esélyegyenlôség sérülésének vizsgálatát. A hozzáférés sérülése, amelyet elsôsorban a szolgáltatások fizikai elérhetôsége gátol, jól átlátható térinformatikai módszerek segítségével [36]. Magyarországon már a 90-es évek közepén igazolni lehetett a hozzáférés sérülését a szívsebészeti centrumoktól távol lakók esetében, majd az évtized második felében a két új szívsebészeti centrum (Pécs és Zalaegerszeg) megnyitásával a Dunántúlon a hozzáférés egyenletesebbé vált (Boján-Belicza-Boján: kézirat, 1996, 1998)5

2.3.3 Az ellátás eredménye

Az ellátás eredménye rendszer szintjén nehezen értelmezhetô, hiszen az egészségi állapotot – az életmód dominanciája miatt – az ellátáshoz való hozzáférés illetve a nyújtott szolgáltatás minôsége kevéssé befolyásolja. Mégis vannak olyan haláloki csoportok, amelyekre a jól megtervezett és végrehajtott szûrési programoknak, a betegség idôben történô felismerésének és a gyógyító ellátásnak meghatározott életkori csoportok esetében nagyobb hatása van. Az elkerülhetô halálozás ennek alapján jellemzôje lehet az ellátórendszer mûködésének [47, 48]. A hazai kutatások a 90-es években kimutatták, hogy az elkerülhetô okok miatti halálozás bár javul, több kiválasztott nyugat-európai, és a hazaival hasonló történelmû múlttal rendelkezô országhoz képest mégis a legrosszabb. 5

Boján Ferenc hagyatékában kézirat.

7–15

NEJ2004 – Szakértôi Változat Az ellátási folyamatok és eredményeinek értékelése elsôsorban a szolgáltatások elemzésén keresztül valósul meg. Ennek érdekében elôtérbe került az értékelést lehetôvé tevô indikátorok kialakítása [49, 50], közülük az International Quality Indicator Program (IQIP) nemzetközi szintû kórházi összehasonlítást tesz lehetôvé. A kórházi programok mellett említést érdemel az Amerikai Egyesült Államok HEDIS indikátor készlete (Health Plan Employer Data and Information Set), amelyet a szervezett ellátás elemzésének érdekében fejlesztettek ki. A szolgáltatásokat értékelô indikátorok nem alkalmasak az ellátórendszer minôségének megítélésére, csupán az azonos beteg-összetételû szolgáltatások összehasonlítására és idôsorok elemzésére [51]. Az indikátorok értékelése minôségfejlesztési programok kiindulópontját képezheti. A tengerentúlon és Európa legtöbb országában intézményi akkreditációs programok6 mûködnek a szolgáltatók tevékenységének rendszeres és szisztematikus felülvizsgálatára, auditálására [52]. Az akkreditált kórházi ágyak aránya az ellátórendszer egyik minôségi indikátora lehet, ha az akkreditáció mögött valódi minôségfejlesztés húzódik meg [51]. Az ellátás minôségének fejlesztése és értékelése a külföldi ellátórendszerekben egyre nagyobb hangsúllyal jelenik meg a finanszírozási technikák alakítása, a mûködés feltételeinek meghatározása és a betegekért való verseny során. A minôségügy különbözô ágainak mûvelésére és a minôség támogatására (standardok és indikátorok fejlesztése, szakmai irányelvek kidolgozása, auditálás és akkreditálás, technológia értékelés, stb.) kutató és fejlesztô intézményeket hoztak létre az Európai Unió legtöbb országában [15].

2.4 A magyar egészségügyi ellátás szerepe az egészségi állapot alakításában

Magyarországon az Alkotmány szerint mindenkinek joga van a lehetô legmagasabb szintû testi és lelki egészséghez, az egészségügyi törvény pedig ennek szellemében elôírja az ellátásokhoz való hozzáférésben az esélyegyenlôséget, a szükséges erôforrások elôteremtését, optimális felhasználását és az egészségtudományok fejlôdését [53]. A hazai ellátórendszer szolidaritás-elvû, a társadalombiztosítási rendszerben a járulékok fizetése jövedelemhez kötött, az igénybevétel pedig szükséglet alapú. Az egészségügyi ellátás finanszírozása a szakellátásban teljesítmény-elvû, míg az alapellátásban alapvetôen a bejelentkezett lakosság száma határozza meg a praxisok bevételét. Az 1999-tôl mûködô irányított betegellátási rendszerben (IBR) a szervezôi körbe tartozó praxisok lakosságszáma és összetétele alapján fejkvóta szerint meghatározott 6 Adott szolgáltatásokra kifejlesztett standardok szerinti mûködés felülvizsgálata, amely nem azonos a minôségügyi rendszer tanúsítási eljárással.

7–16

7. fejezet


elvi folyószámlán tartják nyilván a bevételeket és az érintett lakosság által igénybe vett egészségügyi ellátások társadalombiztosítási költségeit. A finanszírozási ösztönzôk miatt a szakellátás a teljesítmények növelésében érdekelt. A kórházak a nagyobb bevételekre törekedve minél több betegfelvételben, a kiadások csökkentése érdekében rövidebb ápolási idôben és minél kevesebb szolgáltatás végzésében érdekeltek. A járóbeteg-szakellátás a több tevékenység végzésében és így a betegek gyakori visszarendelésében érdekelt. Az alapellátás a fix bevételek miatt – elsôsorban szakellátás közelében – szívesen továbbküldi a beteget magasabb szintû ellátásba, a prevenciós tevékenység végzésében és a definitív ellátás nyújtásában nem érdekelt. Az IBR érdekelt az ellátások alacsonyabb szinten történô megoldásában, a prevencióban, illetve a fölösleges ellátások elkerülésében, de veszélyként megjelenhet az egészségi állapot szerint szükséges ellátások elmaradása vagy nem a szükséges szinten történô nyújtása is.

2.5 Célkitûzés

A nemzetközi tapasztalatok alapján és az ismert ellátói érdekeltség mentén a következô fôbb kérdések megválaszolása képezi a hazai ellátórendszer mûködésére vonatkozó elemzés tárgyát: 1. A hazai ellátórendszer igénybevételének elemzésére hatalmas adatállomány áll rendelkezésre. Mennyiben alkalmas ez az állomány az ellátórendszer mûködésének jellemzésére és értékelésére? Milyen módszertani ajánlások fogalmazhatóak meg a további, részletes elemzések végzéséhez? 2. A hazai egészségügyi ellátás populációs alapú elemzése korábban nem történt meg. Mik a fôbb jellemzôi az ellátásnak, a lakosság igénybevétele mivel hozható összefüggésbe, az ellátási gyakorlat minôségével kapcsolatban mik a legfontosabb problémák? 3. A 65 év alatti lakosság egészségi állapotának alakításában a prevenciós programoknak van elsôsorban szerepe. Milyen eredményeket tud a hazai egészségügy felmutatni a népegészségügyi programban támogatott szûrések terén? 4. Szükséges az alapellátás „kapuôr” szerepének erôsítése és a gondozás színvonalának javítása. Milyen mérhetô eredmények és hiányosságok fogalmazhatóak meg a mai ellátórendszerben ezen a területen? Alkalmas-e a háziorvos „kapuôrnek”? 5. Mennyiben befolyásolja az ellátási gyakorlatot az ellátást nyújtó intézmény, szolgáltató? Jelentôsek-e a különbségek, az ellátási gyakorlat változékonysága, ha igen, akkor milyen mögöttes okok határozhatók meg?

7–17

NEJ2004 – Szakértôi Változat 6. A rendelkezésre álló erôforrások elosztása hozzájárul-e az esélyegyenlôség és hozzáférés torzulásához? Ha igen, mely szolgáltatási területeken és milyen okok befolyásolhatják a különbségeket? Az erôforrások jelenlegi felosztása hosszabb távon milyen hatással lehet az ellátásra? A fenti kérdéseket az alábbi területek elemzésén, illetve az ezen területekre vonatkozó indikátorok képzésén és elemzésén keresztül kívánjuk megválaszolni: • adatforrások elemzése és értékelése, elemzési módszertan kidolgozása, • források elosztása, szerepük a hozzáférésben és a szolgáltatások nyújtásának megfelelôségében, • a szûrési programok megfelelôsége a megjelenési arány alapján, • alapellátás tevékenységének megfelelôsége, • a népegészségügyi szempontból fontos népbetegségek gondozásának megfelelôsége, • a járóbeteg-szakellátás tevékenységének megfelelôsége, • kórházi ellátás megfelelôsége és eredményessége, • hozzáférés kiemelt szakellátásokhoz, • szolgáltatói tevékenység változékonyságának vizsgálata, • a rehabilitációs gyakorlat megfelelôsége.

7–18

7. fejezet


3. Módszerek

A magyar egészségügyi ellátórendszer mûködése a hozzáférés, esélyegyenlôség, hatékonyság, eredményesség, illetve az egészségre gyakorolt hatás szempontjából kevéssé ismert. A megjelent kiadványok, tanulmányok elsôsorban a források elosztásával, az ellátórendszer struktúrájának elemzésével, a biztosítás jelenlegi és lehetséges szerepével, a változtatás lehetôségeivel, az egészségügyi reform szükségességével foglalkoznak [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69]. Regionális szinten a kórházi ellátások igénybevételét tekintve az ellátottak lakóhelye szerinti elemzést tartalmaz a Medinfo által 2003-ban közzétett részletes tanulmány [61]. Az egyik legfrissebb elemzés, az irányított betegellátás négyéves értékelése ugyan tartalmaz már hatásvizsgálatokat, de ezek is – elsôsorban az elemzésben figyelembe vehetô rövid eltelt idô (két év) miatt – csak szûk területekre közölnek az egészségügyi ellátó rendszer szolgáltatás igénybevételre és egészségre gyakorolt hatására vonatkozó eredményeket [70]. Az ellátórendszerre vonatkozó elemzések elkészítéséhez számos adatforrás áll rendelkezésre. Ez annak köszönhetô, hogy a legtöbb egészségügyi szolgáltatási tevékenységhez kapcsolódóan tételes adatszolgáltatás történik, és ezen túlmenôen különbözô szervezetek is gyûjtenek rendszeresen adatokat. A tételes és célzott felmérésekbôl származó adatokból képzett aggregált költség- és igénybevételi adatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) évkönyveiben, illetve Finanszírozási Informatikai Fôosztálya (korábban Gyógyinfok) honlapján rendszeresen közzéteszi. Az Országos Statisztikai Adatgyûjtési Program (OSAP) célzott felméréseken keresztül végez statisztikai elemzéseket, amelyek ugyancsak publikálásra kerülnek. Az egyedi eseményeken alapuló nyilvántartások alkalmasak az igénybevételek, a beteggutak vagy az ismételt ellátások elemzésére személyi és földrajzi jellemzôk alapján egyaránt. A különbözô statisztikákban közölt aggregált adatok csak a szolgáltatás – és nem a felhasználók - földrajzi hovatartozása szerinti elemzéseket tesznek lehetôvé. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) nyilvántartásai alapján település, kistérség és megye szintjén is meghatározható az oda bejelentett lakosság életkor és nem szerinti létszáma. Az ellátórendszer elemzése során – az igénybevételek vizsgálatakor – nem biztos, hogy az állandó lakóhely szerinti viszonyítási alap kiválasztása a jó eljárás, hiszen az állandó lakóhely nem feltétlenül azonos az életvitel szerinti lakóhellyel, ahol – valószínûleg – inkább megtörténik az egészségügyi ellátás igénybevétele. Mivel az OEP nyilvántartja, hogy a taj7 kártyával rendelkezô lakosok melyik háziorvoshoz jelentkeztek be, lehetôség nyílik arra, hogy a praxisokhoz bejelentkezett lakosság kor és nem szerinti létszáma szerepeljen viszonyítási alapként az igénybevételek elemzése 7

Társadalombiztosítási azonosító jelet (számot) tartalmazó igazolvány.

7–19

NEJ2004 – Szakértôi Változat során. Feltételezhetô, hogy a választott háziorvos az életvitel szerinti tartózkodáshoz közelebb van, mint a hivatalosan használt állandó lakóhely – amennyiben a kettô eltér egymástól. A háziorvosok nem készítenek tételes betegforgalmi jelentést8 , ezért csupán összegzô statisztikai adatok állnak rendelkezésre. Ez azonban nem teszi lehetôvé a háziorvosi tevékenység részletes – az ellátás kor, nem, diagnózis, tevékenység szerinti - áttekintését. A járóbeteg- és a fekvôbeteg-szakellátásban minden egyes igénybevételrôl adatot küldenek a szolgáltatók az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére. Mivel ez az adatszolgáltatás képezi a szolgáltatók finanszírozásának alapját, a szolgáltatók érdeke a teljességre való törekvés. Az adatok tartalma ugyanakkor számos esetben megkérdôjelezhetô a nagyobb bevételre való törekvés szempontjai szerint [71], ezért az értékelési terület és az elemzésbe vont adatelemek kiválasztásakor, illetve a következtetések megfogalmazásakor körültekintôen kell eljárni. Mivel hazánkban az OEP finanszírozási szerzôdéssel nem rendelkezô egészségügyi szolgáltatók szerepe az ellátási volumen szempontjából nem jelentôs, az OEP adatai az ellátórendszer mûködését, illetve az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét – néhány speciális ellátás kivételével9 - gyakorlatilag lefedik.

3.1 A viszonyítási alapként tekintett alappopuláció kiválasztása

Az igénybevételi adatok elemzése során viszonyítási alapként a következô lehetôségek közül lehet választani: (1) a szolgáltató adott térségének lakossága, (2) az igénybevevôk állandó lakóhelye szerinti lakosság, illetve (3) az igénybevevô háziorvosához tartozó lakosság. Az egészségügyi ellátórendszer elemzésével kapcsolatos közlemények többsége a szolgáltatást nyújtó térség lakosságához történô viszonyítást végez [33, 54, 58, 59, 69, 72]. Ez a megközelítés azonban - elsôsorban a kiemelt feladatokat ellátó, progresszív ellátást nyújtó intézményekkel rendelkezô térségek esetén – nem tükrözi az adott földrajzi egység lakosságának valódi igénybevételeit, hiszen az intézmények más térségek lakosságát is elláthatják. Másrészrôl természetesen az adott térség lakosai is vehetnek igénybe más földrajzi területen szolgáltatást. Így fordulhat elô pl., hogy az OEP statisztikai évkönyve szerint – amelyben a számítások a szolgáltató földrajzi területéhez tartozó lakosságszám szerint készültek – 2001-ben hat MRI készülékkel nem rendelkezô megyében a lakosság nem jutott MRI vizsgálathoz, ami nyilvánvalóan a választott elemzési eljárásból származó és nem a valóságot tükrözô eredmény. Mivel az egészségügyi ellátást igénybe vevôk állandó lakóhelye és a választott háziorvos települése is ismert, vizsgálható, melyik információforrás alkalmas viszonyítási alapként történô felhasználásra az igénybevételi adatok, a hozzáférés és esélyegyenlôség kérdéseinek elemzése során. 8

Az IBR háziorvosai 2004-tôl küldenek az OEP-nek részletes betegforgalmi adatokat. Magán szakrendelôk, mint pl. a fogászat, nôgyógyászat, stb. által ellátott betegek és a nyújtott ellátás az OEP számára nem ismert.

9

7–20

7. fejezet


Megvizsgáltuk, mennyiben térnek el az ismert állandó lakcímek az adott lakosok háziorvosainak földrajzi elhelyezkedésétôl. Az elemzéshez az OEP 2001. július 1-jei állapot szerinti taj10 adatbázisát használtuk fel. Eszerint taj kártyával ebben az idôpontban 10.387.134 fô11 rendelkezett hazánkban. A taj számmal rendelkezô lakosok közül 83.140 fônek nem volt ismert állandó lakcíme12 (vagy a feltüntetett irányítószám nem volt beazonosítható a Magyar Posta hivatalos irányítószám jegyzéke alapján). A taj adatbázisban szereplôk közül 23.137 fônek nem volt semmilyen állandó lakóhely szerinti irányítószáma, sem választott háziorvosa. A taj kártyával rendelkezôk közül nem volt bejelentett háziorvosa 656.120 fônek, ez a létszám a taj adatbázisban szereplô személyek 6,3%-a. A taj kártyával nem rendelkezôk kor és nem szerinti megoszlását az 1. táblázat mutatja. A 0 évesek körében mért magas arány a taj számok kiadási gyakorlatából, és nem a háziorvos hiányából ered. A nôk gyakrabban választanak háziorvost, mint a férfiak. Fôleg a fiatalok, fiatal középkorúak – tehát az egészségesebbnek tekinthetô lakosságcsoport – nem választ háziorvost. Nagyon magas a háziorvos nélküliek aránya a nagyon idôs férfiak körében (12,2%), ez összefüggésben lehet a szociális otthoni elhelyezéssel. 1. táblázat: Háziorvossal nem rendelkezôk száma és aránya a teljes taj-körön belül kor és nem szerint a 2001. július 1-jei TAJ állomány szerint

10

Érvényes társadalombiztosítással rendelkezôk társadalombiztosító azonosító jelet (taj számot) kapnak. A háziorvoshoz leadott taj kártya azt jelenti, hogy a lakos ôt választja háziorvosául. Egy taj kártyát csak egy háziorvoshoz lehet leadni. 11 Az újszülöttek tényleges taj számuk megkapásáig maximum 6 hónapos korukig ún. virtuális taj számmal vehetnek igénybe ellátást. 12 A lakcím azonosítására csak az irányítószám állt rendelkezésünkre.

7–21

NEJ2004 – Szakértôi Változat A legtöbb háziorvost nem választó, taj számmal rendelkezô lakos Budapesten és az agglomerációban, illetve Szegeden és környékén él, ahol arányuk a 10%-ot is meghaladja (1. ábra). Mivel az igénybevételre vonatkozó elemzéseket kistérségenként kívántuk végezni, az állandó lakóhely és a háziorvosi praxis földrajzi elhelyezkedésének eltéréseit is kistérségi szinten vizsgáltuk. Megállapítható, hogy az állandó bejelentett lakcímmel rendelkezôk 6,2%-a taj kártyáját olyan háziorvosnak adta le, aki földrajzilag más kistérséghez tartozik, mint a lakos hivatalos lakcíme. Az állandó lakóhely kistérsége és a háziorvos településének kistérsége közötti egyezôséget a 2. ábra mutatja. A legtöbb „elvándorlás” a Téti kistérség területén élôk körében mérhetô, a kistérségben élôk legalább minden ötödik lakosa (22,3%) más kistérségben választott háziorvost. Jellemzôen magas az eltérés a fôváros és környéke térségében és egyes dunántúli területeken. A kapott eredmények alapján a kistérségi szintû igénybevételi adatok elemzéséhez alappopulációként a háziorvosi praxishoz bejelentkezettek létszámadatait tekintettük, máskor az Országos Epidemiológiai Központ által rendelkezésre bocsátott KSH lakossági adatokat vettük alapul. A torzítások elkerülése érdekében – amennyiben erre megfelelô adatok álltak rendelkezésünkre – külön kezeltük a háziorvost nem választók igénybevételi adatait a háziorvossal rendelkezôkétôl.

3.2 Felhasznált adatok és elemzési módszerek

Az

elemzésekhez a fekvôbeteg-szakellátás adatait a Gyógyinfok13-tól kértük meg.

Az egyes ellátási eseményeket igénybe vevô betegeket a fekvôbeteg-adatlapon feltüntetett állandó lakcím irányítószámai szerint a Gyógyinfok sorolta be a KSH által definiált kistérségekbe14. A besorolás eredményeképpen kialakult állandó lakóhely szerinti nyilvántartásokban – ellátási formánként eltérô mértékben – 9-15% között jelentek meg nem besorolt esetek. A nem besorolható irányítószámok intézményenként történô elôfordulását elemezve megállapítható, hogy a nem besorolt irányítószámok elsôsorban a nagyobb városokban levô kórházakban fordultak elô15. A kistérségi besorolásokat tartalmazó adatsorok ebbôl következôen nagy valószínûséggel szisztematikus hibával terheltek, így azokat további elemzésekre nem tartottuk alkalmasnak. Hasonló elemzésekhez a jövôben célszerûnek látszik a betegek földrajzi hovatartozását az OEP taj nyilvántartása alapján meghatározni, a szolgáltató által gyakran hibásan megadott irányítószámok helyett.

13

A kérés 2003 ôszén történt. A Gyógyinfok (Szekszárd) 2004. január 15-tôl lett az OEP önálló fôosztálya. A felosztás 2003-ban 150 kistérséget tartalmazott. A besorolás 2004. január 1-jétôl változott, amikor a kistérségek határai változtak és számuk bôvült. 15 Az irányítószám nem szerepel a személyi igazolványban, így az a beteg bemondásán alapul. Nehezen kommunikáló beteg esetén az adat így könnyen torzulhat. A valódi irányítószám a finanszírozási céllal gyûjtött adatbázisokban nem rekonstruálható, mivel a lakcím nem része a küldendô adatok körének. 14

7–22

7. fejezet


A fekvôbeteg-ellátás elemzésének másik forrásaként tekintettük az irányított betegellátási rendszer16 négyéves értékeléséhez leválogatott adatokat. Itt az adatbázis a 2002. július 1. és 2003. június 30. között elbocsátott azon betegeket tartalmazza, akik 2003. július 1-jéig nem tartoztak egyik irányított betegellátási rendszerhez sem. Ez az adatsor 9.3 millió lakos fekvôbeteg adatait tartalmazza. Viszonyítási alapként ugyanezen lakosságcsoport – az OEP taj nyilvántartásai szerinti korcsoport, nem és a háziorvosi praxis földrajzi elhelyezkedése szerinti - létszámadatait tekintettük. A költségek elemzéséhez az egyes esetekre ténylegesen kifizetett Ft összegeket vettük figyelembe. A rehabilitációs tevékenység elemzéséhez a Gyógyinfok aggregált adatokat bocsátott rendelkezésünkre. Az 1999-2002 közötti években az akut miokardiális infarktuson (AMI), koronária bypass (CABG) mûtéten átesettek és az alsó végtagi nagyamputációban részesültek körében kértük a betegek létszámát kor és nem szerinti bontásban és közülük azokét, akik három hónapon belül rehabilitációs osztályra nyertek felvételt. A lekérdezéshez a HBCs17 osztályos kódszámait kértük figyelembe venni az AMI- és CABG mûtétek esetén, míg az amputációhoz a figyelembe veendô beavatkozási kódokat adtuk meg (1. melléklet). Az igénybevevô lakóhelye szerint megkért járóbeteg-szakellátásra vonatkozó adatokat aggregált formában kaptuk meg, azonban nyilvánvaló adathiba miatt – amit nem sikerült a tanulmány leadási határidejéig az adatszolgáltatókkal korrigáltatni - az adatok feldolgozásától és bemutatásától eltekintünk18. Tanulmányunkban ezért csak a statisztikai évkönyvekben közölt adatokat használtuk fel a járóbeteg szakellátás elemzésére. A CT, MRI vizsgálatban, illetve mûvese kezelésben részesültek tételes ellátási adatait 2002. július 1. és 2003. június 30. között eltelt idôszakra vonatkozóan dolgoztuk fel az OEP adatbázisa alapján. A betegek egyedi azonosítói alapján határoztuk meg az ellátott betegek háziorvosának földrajzi elhelyezkedését a 2001. július 1-jei – korábban már hivatkozott – taj adatbázis alapján. A számítások során a háziorvosi praxisokhoz tartozó lakossági adatokat tekintettük viszonyítási alapként. A CT és MRI vizsgálathoz költségadatokat Ft értékben kaptunk, a mûvese ellátáshoz költségadatok nem álltak rendelkezésünkre. A házi szakápolás igénybevételi adatait 2003-ra vonatkozóan az OEP tételes adatai alapján elemeztük. A gyógyszerfelhasználást a közforgalmi gyógyszertárak vényadatai alapján vizsgáltuk. Ebben az esetben is a receptre jogosult beteg háziorvosának földrajzi elhelyezkedését vettük viszonyítási alapul függetlenül attól, hogy a vényt a beteg háziorvosa, vagy más 16

Az irányított betegellátási rendszer (IBR) keretében a háziorvos (és nem a beteg) lép be egy ellátásszervezôhöz. Az IBR-ek mûködésének részletes leírása a négyéves értékelésben található meg [70]. 17 HBCs: homogén betegségcsoport, az aktív fekvôbeteg ellátás elszámolásában alkalmazott osztályozási rendszer. 18 A hiba természete arra utal, hogy az „ellátási eset”, az „ellátott beteg”, valamint „elvégzett beavatkozás” fogalmi rendszere nem teljesen világos az adatlekérdezést teljesítô informatikusok számára, vagy az adatbázisok informatikai nyilvántartási rendszere nem képes kiszolgálni beteg-szintû lekérdezéseket. A késôbbi adatfeldolgozások érdekében mindenképpen további egyeztetések szükségesek az informatikai feladatokat végzô munkatársakkal.

7–23

NEJ2004 – Szakértôi Változat ellátó írta fel. A kiválasztott gyógyszercsoportokhoz tartozó gyógyszereket az ATC19 lista alapján különítettük el (2. melléklet). Az igénybevételi adatok elemzésekor az országos gyakoriságot a praxisba bejelentkezett lakosság korcsoport és nem szerinti adatai alapján határoztuk meg, és ehhez viszonyítottuk – külön csoportba sorolva – az ún. „praxis nélküli” lakosság igénybevételi jellemzôit. Az ellátórendszer kapacitás és forrás adatait, valamint a háziorvosi ellátás és járóbetegszakellátás szolgáltatókra alapozott betegforgalmi adatait az OEP 2001 és 2002-es évre vonatkozó statisztikai évkönyveibôl nyertük [33, 76]. A nemzetközi összehasonlító adatokat az OECD és a HFA adatbázisból válogattuk [7, 8]. A megyei és kistérségi elemzéseknél az összehasonlító vizsgálatokat indirekt standardizálással végeztük, ahol standardként az országos korcsoport és nem szerinti arányszámokat tekintettük. A kistérségi besorolásoknál a KSH iránymutatásait vettük figyelembe, amely a kistérségi határokat a települések KSH kódjai alapján határozza meg. Mivel az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó lakossági nyilvántartások irányítószámok szerint történnek, szükséges volt az irányítószámok és a kistérségek egymással történô megfeleltetése. Az irányítószámok átkonvertálásakor – amennyiben egyértelmû megfeleltetés nem volt lehetséges a KSH település kódokkal (azaz ugyanazon irányítószámhoz több KSH-kód tartozott)mindig a nagyobb lélekszámú KSH kódú településhez soroltuk az eseteket. Budapestet egy önálló kistérségként elemeztük. Az adatok feldolgozását és elemzését SPSS 11.5 statisztikai programmal, a grafikonokat Excel 2002, a térinformatikai ábrákat pedig Mapinfo Professional 7.5 szoftverrel készítettük. A térinformatikai ábrákon a zárójelben szereplô számok az adott értéktartományba esô kistérségek számát jelölik. A feltüntetett határértékeknél a felsô határ nem tartozik az adott értékintervallumba (azaz az intervallumok alulról zártak, felülrôl nyitottak). Az ábrákon szereplô kistérségek megnevezéssel ellátott földrajzi elhelyezkedését – az elemzések során bemutatott ábrák könnyebb értelmezéséhez – a 3. mellékletben közöljük. A korrelációs számításoknál a Pearson-féle korrelációs együtthatót használtuk. Többváltozós lineáris regressziót stepwise-eljárással, SPSS 11.5 statisztikai programmal számoltunk.

19

ATC: gyógyszerek hatástani szempontok szerinti kódazonosító rendszere Azon elemzéseknél, ahol csupán az irányított betegellátási rendszer értékeléséhez leválogatott 9,3 millió fôt jelentô népesség igénybevételi adatai álltak rendelkezésre, országos standardként az ebbôl számított gyakorisági értékeket tekintettük. 21 Standard kormegoszlás: 0, 1-14, 15-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-X. Ettôl eltérô korcsoportok alkalmazását az adott elemzésnél külön jelöljük. 22 Minden település önálló KSH kóddal rendelkezik, de egy irányítószámhoz több település is tartozhat, illetve egy településen több irányítószám is lehet. 20

7–24

7. fejezet


4. Eredmények 4.1 Az egészségügyi ellátás erôforrásai és kiadásai

A magyar társadalombiztosítási rendszer a járulékbevételeken alapul. A járulékfizetôk száma 1990-97 között több mint 20%-kal csökkent (3. ábra), ami azt jelenti, hogy míg 1990-ben majdnem minden második magyar állampolgár járulékfizetô volt, ma ez az arány csupán 37-38% (3. ábra). Mivel a munkába lépô lakosság létszáma csökken, a munkakorú népességbôl pedig néhány év múlva egy nagyobb létszám, az 1953-55 között született korosztály fog kilépni, várhatóan a járulékfizetôk népességen belüli aránya tovább fog csökkenni. Az elôrejelzések szerint (l. „Egészségünk a jövôben: elôrebecslések 2021-ig” c. fejezet) 2021-ig kb. 9%-kal, 5,25 millió fôre csökken a 20-59 évesek száma, így várhatóan hasonló mértékû lesz a járulékfizetôk számának a csökkenése is. Emellett az idôs, az egészségügyi ellátást fokozottabban igénylô lakosság létszáma ugyaneddig várhatóan legalább negyedével nô meg, minden második munkaképes korú lakosra legalább egy 60 éven felüli fog jutni. Az egészségügyi kiadások 1992-ben a hazai bruttó nemzeti termék (GDP) 9,5%-át tették ki, amely 1997-re visszaesett 6,5%-ra, és további mérséklôdés után 2002-re érte el ugyanezt a szintet (4. ábra). Nemzetközi viszonylatban23 az egészségügyi kiadások a GDP százalékában mérve eltérô irányban változnak, de egy fôre számítva általában egyenletesen nônek (5., 6. ábra). A GDP százalékában mérve hazánkban az egészségügyi kiadások mértéke elmarad a környezô országokétól, az egy fôre jutó értékben – bár 10 év alatt látványos növekedés figyelhetô meg – igen jelentôs a lemaradásunk (5., 6. ábra): Ausztriában majdnem két és félszer, de Csehországban is 20%-kal többet költenek egy lakosra számítva, mint Magyarországon. Ugyanakkor ismert, hogy a magasabb nemzeti jövedelemmel rendelkezô országok arányaiban többet tudnak költeni az egészségügyre [73]. 2002-ben az egészségbiztosítási alap kiadásainak (1024,6 mrd Ft) 73,2%-át tették ki az ún. természetbeni ellátások, ennek 66%-át a gyógyító-megelôzô ellátás24 jelentette, 28%-ot a gyógyszerek árának támogatása tett ki, a fennmaradó hányad a gyógyászati segédeszközre fordított kiadásokat jelenti (6%) [33]. A gyógyító-megelôzô ellátáson belül 9% az alapellátás, 14,5% a járóbeteg-szakellátás, 58,6% a kórházi ellátás finanszírozását jelentette [33]. A gyógyító megelôzô kasszán belül 1999-2002 között a legjelentôsebb növekedés a fogászati ellátásban (67,3%), a járóbeteg-ellátásban (56,4%) és a mûvese kezelésre jutó

25 Az ábra a fekvôbeteg ellátás és a támogatott gyógyszerek költségeinek korra és nemre korrigált, országoshoz viszonyított szintjét mutatja. Ez az OEP természetbeni ellátási kasszájának 67%-át jelenti. Az elemzés 9,3 millió lakos igénybevételi adatai alapján készült. 26 Az IBR-tanulmányban közzétett halálozási statisztika [70]. 27 Az orvosok definiálása nem mindig egyértelmû: a Magyar Orvosi Kamara nyilvántartásában szereplô orvosok egy része nem praktizál, hanem pl. orvoslátogató, vagy elméleti intézetben dolgozó munkatárs. A 8., 9. ábrán levô adatbeli különbségek forrása a fogalmi különbségekbôl is származhat.

7–25

NEJ2004 – Szakértôi Változat kiadásokban (49,5%) volt. Arányaiban valamivel több pénz jutott az aktív fekvôbeteg-ellátásra (39,6%-os növekedés), mint a krónikus ellátásra (34,2%-os növekedés). A háziorvosi ellátásra fordított kiadások 28,6%-kal nôttek a négy év során [33]. Nagyon jelentôsen nôtt az elmúlt néhány évben az egy fôre jutó gyógyszerkiadások mértéke: 1990-tôl 2002-re 8-szorosára, egy lakosra számítva 2494 Ft-ról 20.577 Ft-ra, de csak az utolsó két évben is egyik évrôl a másikra 19, illetve 16%-os volt a növekedés [33]. A gyógyászati segédeszközökre fordított kiadások növekedési üteme ennél jelentôsebb, 1990-tôl 2002-re 17-szeres volt, egy lakosra 1990-ben 164 Ft, 2002-ben 2850 Ft jutott. Ezen belül 2000-rôl 2001-re 10%-os, a következô évben 15,6%-os volt a növekedés mértéke [33]. Az OEP kiadások26 országon belüli eloszlását kistérségenként korra és nemre kiegyenlíve vizsgáltuk (7. ábra). A kistérségi szintû kiadások elemzése alapján az OEP források felhasználásában kétszeres különbségek vannak, mely különbségek - úgy tûnik - nem magyarázhatóak a lakosság egészségi állapotában meglévô különbségekkel. Abból kiindulva, hogy az élet legutolsó éve kerül a legtöbbe, vizsgáltuk, kimutatható-e összefüggés a kistérségi szintû kiadások és a kistérségi szintû halálozások között26 , illetve a szociális helyzetet valamilyen szinten jellemzô (és így az egészségi állapotra utaló) közgyógyellátottak (részletesen lásd késôbb) aránya között. Többváltozós lineáris regressziós modell alapján megállapítható, hogy matematikai értelemben a halálozási szintnek nincs hatása az adott kistérségek OEP kiadásaira, míg gyenge pozitív irányú szignifikáns összefüggés van a kiadások és a közgyógyellátottak aránya között (r=0,169, p=0,038<0,05). A 10.000 lakosra jutó orvoslétszám27 hazánkban a 70-es évek óta egyenletesen emelkedett, a nemzetközi arányoktól nem tér el lényegesen (8., 9. ábra). Az Egészségügyi Gazdasági Vezetôk Egyesületének kérdôíves felmérése szerint 2002-ben a válaszoló 114 intézményben az orvoshiány kb. 10%-os volt, a szakdolgozói hiány 3,7%. Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban a közelmúltban készült tanulmány szerint háziorvos hiány miatt 70 falu van orvos nélkül, 141 háziorvos 70. életévét betöltötte, további 654 van 55-70 év között (a háziorvosi praxisok száma 6873 volt 2001-ben). Néhány szakmában igen alacsony a fiatal pályakezdôk száma. Sokan hiányoznak az aneszteziológia területén (140 orvos és 250 szakdolgozó). Az aktív orvosok harmada néhány éven belül nyugdíjas korúvá válik [74].

25

Az ábra a fekvôbeteg ellátás és a támogatott gyógyszerek költségeinek korra és nemre korrigált, országoshoz viszonyított szintjét mutatja. Ez az OEP természetbeni ellátási kasszájának 67%-át jelenti. Az elemzés 9,3 millió lakos igénybevételi adatai alapján készült. 26 Az IBR-tanulmányban közzétett halálozási statisztika [70]. 27 Az orvosok definiálása nem mindig egyértelmû: a Magyar Orvosi Kamara nyilvántartásában szereplô orvosok egy része nem praktizál, hanem pl. orvoslátogató, vagy elméleti intézetben dolgozó munkatárs. A 8., 9. ábrán levô adatbeli különbségek forrása a fogalmi különbségekbôl is származhat.

7–26

7. fejezet


Mivel nemzetközi viszonylatban hasonlóak a tendenciák, azaz nô az ellátást fokozottabban igénylô lakosság száma, a fejlôdô egészségügyi technológia egyre képzettebb szakember gárdát igényel, a túlmunka, a nagy felelôsség miatt csökken a pálya vonzása, így fennáll az a fenyegetô veszély, hogy a nálunk alulbecsült egészségügyi szakképzett munkaerô külföldre vándorol. Felmérések szerint ezt a fiatal munkavállalók legalább fele tervezi [74, 75, 76]. Az Európai Unió új munkajogi direktívái – amely szerint az ügyeleti idô teljes munkaidônek számít – tovább nehezíti a hazai munkaerô helyzetet. Mivel az egészségügyi dolgozók csak heti 48 óra munkavégzésre kötelezhetôek és 12 órát vállalhatnak önként, az eddig túlmunkában vállalt tevékenységet be kell szüntetniük, ami további létszámhiányt generálhat.

4.2 Háziorvosi ellátás

A háziorvosi szolgálatok száma 2001-ben 6873 volt, átlagosan 1422 bejelentkezett lakossal. A háziorvosi ellátás felnôtt (53,8%), gyermek (23,2%) és vegyes (23,0%) körzetek szerint csoportosítható. Budapesten és a nagyobb városokban nincs vegyes körzet. Az egy körzetre jutó bejelentkezett lakosság száma nagy szórást mutat az egyes megyék között. A felnôtt háziorvosi praxisok átlagos lakosság száma 1579 volt 2001-ben, de Budapesten csak 1379, míg Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében harmadával több, 1841 fô. Hasonlóak a különbségek a gyermekkörzetekben: az átlagosan bejelentkezett gyermekszám 921 fô, de Budapesten csupán 799, míg Komárom-Esztergom megyében 1027. A vegyes körzetek, amelyek felnôtt és gyermek lakosságot egyaránt ellátnak, átlagosan 1559 bejelentkezett lakost tartanak nyilván. Itt a legkevesebb bejelentkezett beteg egy vegyes praxisra vonatkozóan Vas megyében volt (1328 fô), míg a legtöbb Gyôr-MosonSopron megyében (1766 fô) [77]. A háziorvosok által jelentett aggregált adatok szerint a háziorvosi rendelôk 100 lakosra számított betegforgalma mintegy 40%-kal nôtt 1990-2002 között. Jelentôs a növekedés az otthon felkeresett betegek számarányának változásában (38%). A betegforgalom növekedéséhez képest jobban emelkedett a szakellátásba irányított betegek aránya. Míg 1990-ben 100 lakosra számítva a háziorvosok által EKG-ra, röntgenre vagy laboratóriumba utalt betegek száma 16,5 volt, 2002-ben már 36,5 (121,2%-os növekedés), a járóbeteg-szakellátásba utalt betegek száma 100 lakosra vonatkoztatva 1990-ben 13,3 volt, míg 2002-ben már 32,6 (145,1%-os növekedés). A kórházi beutalások száma ugyancsak nôtt, 2002-re 71,4%-kal (1990: 2,1 / 100 lakos, 2002: 3,6 / 100 lakos) [77]. A beutalások száma ezen adatok szerint a járóbeteg-, és a fekvôbeteg-szakellátás betegforgalmának

7–27

NEJ2004 – Szakértôi Változat csupán kis hányadát jelentik (l. 4.4. és 4.5. fejezeteket), azaz a szakellátás forgalmának meghatározó részét nem a háziorvosok generálják28. Településtípusonként jelentôsek az eltérések a háziorvosi ellátás igénybevételében: a városi lakosság ritkábban keresi fel háziorvosát, mint a községekben élôk. Mind az egy háziorvosra, mind 100 lakosra számítva, a községekben élôk körében kb. 20-30%-kal magasabb a háziorvosi rendelôk betegforgalma, és 40-50%-kal magasabb a lakásra hívások száma. A folyamatos otthoni ellátások számának alakulásában nincs lényeges különbség a városi és községben élô lakosság körében [77]. A háziorvosok teljesítménymutatóiban jelentôsek a különbségek az egyes megyékben (2. táblázat). Az egy háziorvosra jutó rendelésen megjelentek számában majdnem kétszeres a különbség: a 2002-es adatok szerint Budapesten a legalacsonyabb, (6555 fô/ háziorvos) és Heves megyében a legmagasabb (12706 fô/háziorvos). Az ezer lakosra számított betegforgalmi adatokban a két szélsô érték között a különbség valamivel kisebb (Budapest: 3718 fô/1000 lakos, Heves: 6160 fô/1000 lakos), ami az egy praxisra esô lakosságszám különbségeibôl származik. A háziorvos felkeresésének szokásaiban rejlô változékonyság feltehetôen – az egészségi állapotban meglévô különbségeken túlmenôen – a szakellátáshoz való hozzáféréshez való különbségeknek is következménye.

28

7–28

A háziorvosi jelentések tartalmát nem tudjuk ellenôrizni.

2. táblázat: Háziorvosi ellátás betegforgalmi és beutalási adatai megyénként az országos átlaghoz képest, 2002

7. fejezet Egészségügyi ellátórendszer

7–29

NEJ2004 – Szakértôi Változat A továbbküldési mutatók megyénként is változatos képet mutatnak. Bár a praxisok lakosságszáma és az egy háziorvosra jutó betegforgalom Budapesten a legalacsonyabb, az egy praxisra jutó vagy az 1000 lakosra számított betegforgalomhoz képest járóbetegszakrendelésre vagy kórházba utalások aránya igen magas az országos beutalási arányokhoz viszonyítva. A betegforgalomhoz viszonyított beutalási gyakoriság a legalacsonyabb értékeket mutató megyékhez (Szabolcs-Szatmár-Bereg, Vas) képest majdnem kétszeres gyakoriságú (2. táblázat), de ez a kórházi igénybevételi gyakoriságban nem jelenik meg a fôvárosi lakosok körében (l. 4.5. fejezet). Vizsgáltuk a háziorvosi praxisok egyes teljesítménymutatói között meglévô esetleges összefüggéseket. Egyértelmû az összefüggés az átlagos praxisnagyság és az egy praxisra jutó átlagos lakásra hívások száma között (r = 0,71, p=0,000), de nem találtunk összefüggést az átlagos praxis nagyság és az egy háziorvosra jutó továbbküldési mutatók között, ezt valószínûleg más tényezôk befolyásolják. Szignifikáns ugyanakkor a kapcsolat a betegforgalom mértéke és a kórházi beutalások száma (r=0,474, p=0,35<0,05), valamint a járóbeteg-szakrendelésre küldöttek száma között (r=0,558, p=0,010<0,05). Nincs kimutatható összefüggés a betegforgalom és a diagnosztikai vizsgálatokra továbbküldöttek száma között. A praxisokból szakellátásba kerülés kiváltó okainak meghatározására további, többváltozós vizsgálatok végzésére van szükség, amely figyelembe veszi a szolgáltatások elérhetôségét, az ellátott populáció és az ellátó háziorvos jellemzôit is.

4.3 Szûrés

Magyarországon a daganatos betegségek nemzetközileg ajánlott szûrései közül a mammográfiás szûrést 2001. decemberétôl vezették be. Az ajánlás a 45-65 éves teljes nôi korosztály kétévente történô szûrését tartalmazza. A 2002-ben végzett szûrések eredményei szerint a 45-65 éves korosztály átszûrtsége 21,6% volt, de az egyes földrajzi egységek között jelentôsek voltak az eltérések. A legmagasabb átszûrtségi értéket (39,9%) Borsod-Abaúj-Zemplén megyében, míg a legalacsonyabbat Közép-Magyarország kistérségeiben mérték (6,8%). A települések nagysága szerint elsôsorban a kisebb lélekszámú településeken sikerült magasabb átszûrtséget elérni [78], ami esetlegesen a személyes kommunikációval, az ellátó-beteg közötti szorosabb kapcsolattal hozható összefüggésbe. Mivel az ajánlás kétévenkénti szûrést fogalmaz meg, az átszûrtségi mutatókból következtetések levonását egy újabb év feldolgozása után célszerû megfogalmazni és ekkor kerülhet majd sor a szûrés egészségi állapotra gyakorolt elsô hatásainak vizsgálatára is. A Népegészségügyi program részeként bevezetett másik, méhnyak szûrését célzó

7–30

7. fejezet


program az azóta eltelt rövid idô miatt – a program szervezett formában 2003. szeptemberében indult – még nem értékelhetô.

4.4 Járóbeteg-szakellátás

A

járóbeteg-szakellátás teljesítménye dinamikusan növekszik, csak 2000-2002

között 15%-os volt a növekedés: míg 2000-ben egy lakosra 5,8 járóbeteg-szakellátási esemény jutott, két évvel késôbb már 6,729, 30(10. ábra). A járóbeteg-szakellátásban a laboratóriumi vizsgálatok számának emelkedése a legerôteljesebb, 1990-tôl kezdôdôen a vizsgálatok száma napjainkig több mint háromszorosára növekedett. Ez összefüggésbe hozható a labor automaták megjelenésével, illetve azon törekvéssel, hogy a bevétel növelése érdekében a kórházi felvételt megelôzôen történjenek meg a szükséges vizsgálatok31 (11. ábra). Finanszírozási ösztönzôk is magyarázhatják a röntgen vizsgálatok és a klinikai szakmák jelentett teljesítményének növekedését. A fogászati ellátás volumenének alakulása a finanszírozási szabályok idôközbeni változásának, illetve a magánorvosok esetleges fokozottabb igénybevételével lehet összefüggésben (11. ábra). Az orvosi munkaórák száma az ellátási volumennél nagyobb mértékben emelkedett (12. ábra). Különösen megnôtt a munkaórák száma a képalkotó diagnosztikai szakmák területén. Az egy orvosi munkaórára esô betegszám ennek eredményeképp csökkent, klinikai szakmákban 1990-ben egy órára 6,7; 2002-ben már csak 4,4 eset jutott. Hasonló a csökkenés a képalkotó eljárások esetén: 1990-ben egy órára 12,3; 2002-ben 6,0 eset jutott. Növekedés a laboratóriumi tevékenységben mérhetô, az egy órára jutó vizsgálati esetszám több mint kétszeresére nôtt az elemzett idôszakban (1990: 67,5 eset/óra; 2002: 150,7 eset/óra). Ez a növekedés azonban egyértelmûen összefügg a technológia fejlôdésével, az automaták kevesebb munkaerôvel több vizsgálatot képesek egységnyi idô alatt elvégezni. A laboratóriumi vizsgálatok közül a vér és alkotóelemei vizsgálatának meghatározó mértékû aránya és jelentôs volumen növekedése érdemel említést (13. ábra). A járóbeteg-szakellátás tevékenységét – a módszertani fejezetben már ismertetett adathiány miatt – nem tudtuk a lakosság igénybevételi szokásainak megismerését lehetôvé tevô területi egységenként vizsgálni. A szolgáltatók földrajzi elhelyezkedésére épülô elemzések szerint a munkaórák számában és az ellátási volumenben jelentôs különbség 29 A járóbeteg-szakellátás ezen adata magában foglal minden járóbeteg-ellátási eseményt, a szakrendelôk, ambulanciák, képalkotó eljárások és laboratóriumok forgalmi adatait is. Egy ellátási esemény egy megjelenést jelent függetlenül a jelentett beavatkozások számától. 30 2002-tôl a gondozóintézetek betegforgalmi adataival, ami részben magyarázhatja az esetszám növekedését. 31 A teljesítményelvû finanszírozást 1993. július 1-jétôl vezették be a fekvôbeteg ellátásban. Ekkortól, ha a kórházi felvételt megelôzôen ambuláns ellátásban részesül egy beteg, annak árát az intézmény a járóbeteg-ellátás finanszírozási szabályai szerint megkapja. Kórházi felvételt követôen végzett vizsgálatokat nem téríti külön a biztosító az intézménynek.

7–31

NEJ2004 – Szakértôi Változat van az egyes megyék között32, 33. Természetszerûleg a rendelési idôk és az ellátott esetszám között szoros az összefüggés a megyék adatai alapján, a magasabb óraszámot a szolgáltatók igyekeznek kihasználni. Magas az óraszám a klinikai szakmákban a speciális ellátási formákat is biztosító fôvárosban és a három egyetemi klinikával rendelkezô megyében, igen alacsony Nógrád és Szolnok megyében (14. ábra). A különbségek indokoltságát további részletes elemzések alapján lehet értékelni és vélelmezni.

4.4.1 Speciális diagnosztikai vizsgálatok

A speciális diagnosztikai vizsgálatok közül, mint nagyértékû eljárásokat, a CT és MRI alkalmazási jellemzôinek elemzését választottuk. A járóbeteg-ellátás keretében végzett CT és MRI vizsgálatokra összességében az OEP 2002-ben majd 9 mrd Ft-ot költött [33]. Nemzetközi összehasonlításban Magyarország nem áll jól a CT és MRI berendezések számában. Míg 2000-ben Magyarországon egymillió lakosra 5,4 CT berendezés jutott, addig Csehországban 9,6; Ausztriában 25,8 (!); Görögországban 7,8 (1999-es adat), bár az Egyesült Királyságban csak 3,6; ahol viszont ismerten rossz az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés. Hazai regionális elemzések szerint fordított arányú összefüggés van a 100.000 lakosra jutó CT készülékek és az egy CT berendezésre jutó vizsgálatok száma között [61], azaz ha kevesebb beteg jut egy CT berendezésre, akkor több vizsgálati számot hajtanak végre. Az összefüggés a kapacitások maximális kihasználására való törekvésre utal. Az MRI készülékek száma 1 millió lakosra Magyarországon 2000-ben 1,5, Egyesült Királyságban 3,9, Csehországban 1,7, Ausztriában 10,8, Görögországban 1999-ben 1,5 volt. Az OEP statisztikai évkönyve szerint [33] mindkét vizsgálat 1000 lakosra számított esetszáma három év során dinamikusan emelkedett. Míg 2000-ben MRI esetén 13, CT esetén 32 vizsgálat jelentése történt meg 1000 lakosra vonatkoztatva, 2002-ben ezek az értékek már 18 és 40 eseményt jelentettek (38, illetve 25%-os emelkedés) (10. ábra). A vizsgálaton átesett betegek arányára populációs szinten nemzetközi adatokat nem találtunk. A CT illetve MRI igénybevételi adatokat tartalmazó adatbázisunkban azon vizsgálati események kerültek rögzítésre, amelyeket járóbetegek számára végeztek, azaz a fekvôbetegként végzett diagnosztikai vizsgálatok nem képezték elemzésünk tárgyát. A leválogatás alapját képezô kódokat a 4. melléklet tartalmazza. A CT és MRI vizsgálatokat elemeztük kor- és nem szerint, vizsgáltuk hányan részesültek 32

Az adatok áttekintésekor figyelembe kell venni, hogy egy adott szolgáltató más megyék lakosait is elláthatja, és adott megye lakosai is felkeresnek más megyében levô szolgáltatót. 33 A járóbeteg-szakellátásra vonatkozó adatok elemzéséhez két forrást használtunk. Az OEP évkönyve a finanszírozási adatokra támaszkodva közöl statisztikát, az Egészségügyi Statisztikai Évkönyv az OSAP célzott felmérésébôl. A két statisztikában esetenként jelentôs különbségek találhatók, így az adatok tartalma megkérdôjelezhetô. 34 Nincs ismert adat a készülékek mûszaki jellemzôire vonatkozóan.

7–32

7. fejezet


ilyen vizsgálatban, hány vizsgálat készült egy betegre vonatkozóan, és ennek mennyi volt a költségvonzata. A kor és nem szerinti arányszámokat országos, a többi elemzést kistérségi szinten elemeztük. A 2002. július 1 - 2003. június 30. közötti idôszakban CT illetve MRI vizsgálaton átesettek kor és nem szerinti gyakoriságát a 15. és 16. ábra mutatja. CT vizsgálatban 60 éves korig a nôk, ezt követôen a férfiak részesülnek gyakrabban a járóbeteg-szakellátás keretében. A legtöbb vizsgálat férfiak esetén a 70-79, nôk esetén az 50-59 éves korosztályban volt (15. ábra). Egy vizsgált személyre átlagosan 2,3 CT vizsgálat jelentése35 történt meg. Az MRI vizsgálatot - a legidôsebbeket kivéve - a nôi dominancia jellemzi, a 40-49 évesek körében másfélszer több nôn végeznek MRI vizsgálatot, mint férfi betegen. A módusz nôknél ugyanebben a korcsoportban van (27 fô/10.000 lakos), míg férfiaknál az eggyel idôsebb korcsoportban, az 50-59 évesek körében (20 fô/10.000 lakos) (16. ábra). Egy esetre átlagosan 5,2 MRI vizsgálat jut36. Összességében, az egy vizsgáltra esô magasabb vizsgálati tételszám miatt több MRI vizsgálat került jelentésre az OEP felé, mint CT vizsgálat (CT: 569 ezer, MRI: 686 ezer). Kistérségenként az alkalmazás gyakorisága jelentôs eltéréseket mutat. Míg Tamási kistérségében a CT vizsgálaton átesettek aránya fele az országosnak (kor és nem szerinti kiegyenlítést követôen), addig az Ajkai, Esztergomi és Nagyatádi kistérségekben több mint másfélszeres (17. ábra). Látható módon elsôsorban a CT berendezéssel rendelkezô kistérségekben magasabb a vizsgálaton átesettek aránya – bár vannak kivételek. Ilyen Somogy és Baranya, illetve az észak-keleti határvidék néhány kistérsége, ahol CT berendezés csak más kistérségekben érhetô el, a vizsgálatba bevont betegek aránya mégis igen magas (17. ábra). Az MRI vizsgálatokon átesettek országoshoz viszonyított arányai hasonló változékonyságot mutatnak, de a térségi halmozódások kifejezettebben jelennek meg. Egyértelmûen lényegesen kevesebben részesülnek MRI vizsgálatban Észak-kelet Magyarországon, pl. a Hevesi kistérségben az országos gyakorisághoz képest a vizsgálatban részesültek aránya csupán 30%-os. Lényegesen több beteg vizsgálata történik Nyugat-Magyarországon, ahol a berendezések száma is több. Az észak-keleti régió kivételével egyértelmû, hogy a földrajzi közelség befolyásolja a vizsgálat elérhetôségét. A bevont betegek aránya a Soproni kistérségben a legmagasabb, több mint kétszeres gyakoriságú az országos szinthez képest (18. ábra). A praxist nem választó – de taj számmal rendelkezô - lakosság körében a CT vizsgálaton átesettek aránya az országosnál kissé, az MRI vizsgálaton átesettek esetében az országosnál lényegesen magasabb (116%, illetve 426%). A jelentôs ellátási többletre a rendelkezésre álló adatbázisok alapján nem találtunk lehetséges magyarázatot. 35 36

Adatbázisunk nem tette lehetôvé, hogy elemezzük, hogy a jelentett vizsgálatok egy vagy több alkalommal készültek. l. 35. lábjegyzetet.

7–33

NEJ2004 – Szakértôi Változat Az egy betegre jutó vizsgálatok gyakorisága jelentôs területi eltéréseket mutat, és mindkét vizsgálat típus esetén területi halmozódás figyelhetô meg (19., 20. ábra). Az egy betegre jutó CT vizsgálatok alsó és felsô értéke 1,4, (Kiskunhalasi kistérség) illetve 4,1 (Lenti kistérség), míg MRI vizsgálatok esetén 3,3 (Keszthelyi kistérség) és 7,0 (Vásárosnaményi kistérség). A vizsgálatszámban megmutatkozó jelentôs eltérések mögött feltételezhetôen az ellátási gyakorlat és a teljesítmények jelentési gyakorlatában meglévô sajátosságok állnak, kevésbé az ellátott betegek vizsgálati szükségletének különbözôségei. Az egy vizsgálatra jutó finanszírozási összeg CT esetén a Zalaegerszegi kistérségben a legalacsonyabb (6483 Ft), és a szomszédos Körmendi kistérségben a legmagasabb, a különbség majdnem másfélszeres (9270 Ft). MRI esetén az egy vizsgálatra jutó kiadások szélsô értékei: 5550Ft (Kecskeméti kistérség) és 9375 Ft (Szikszói kistérség) (21., 22. ábra). A térségi halmozódás egyértelmûen arra utal, hogy a finanszírozás mértéke elsôsorban az egyes szolgáltatók kódolási és adatszolgáltatási gyakorlatán alapul. Vizsgáltuk, van-e összefüggés az egy betegre jutó vizsgálati szám és az egy vizsgálatra kapott finanszírozás mértéke között. MRI esetében a Pearson-féle korrelációs együttható értéke -0,741 (p=0,000), azaz vagy kevesebb vizsgálatot végeznek a szolgáltatók magasabb összegért, vagy fordítva. CT esetén nem találtunk hasonló összefüggést. A vizsgálatokra fordított OEP kiadások az ellátott lakossághoz viszonyítva a fenti különbözôségek eredményeképpen ugyancsak jelentôs eltéréseket mutatnak. A biztosító számára a legtöbb kiadást a CT esetében a Nagyatádi kistérség lakossága jelenti, majd kétszeres az országos szinthez képest, míg MRI esetében a legtöbbe a Békéscsabai kistérség praxisaiba bejelentett lakosok kerülnek (221%). Az MRI és CT vizsgálatba bevont betegek lakossághoz viszonyított aránya fordított arányú, de nem szignifikáns mértékû összefüggést mutat. Az MRI és CT vizsgálatok alkalmazási gyakorlata között a kistérségek adatai alapján pozitív korrelációt találtunk a vizsgálati számok alakulásában (r=0,222, p=0,006), szemben a várt fordított arányossághoz.

4.4.2 Mûvese kezelés

Nemzetközi adatok alapján a 100.000 lakosra jutó dialízis kezelésben részesülô betegek arányában jelentôs a változékonyság. 2000-ben a szomszédos Ausztriában 37,1; Finnországban 22,9; Németországban 64; Görögországban 66,6; de Lengyelországban 128,9 dializált beteg jutott 100.000 lakosra. Hazánkban a mûvese állomások száma 2001-ben 57; 2002-ben 62 volt. Az OEP kiadásai között jelentôs tételként jelenik meg, 2001-ben 11,5 mrd Ft; 2002-ben 13,3 mrd Ft volt a mûvese ellátásra fordított kiadások mértéke. A 100.000 lakosra jutó dializált betegszám igen jelentôsen, 43-ról 50-re emelkedett 2000

7–34

7. fejezet


és 2002 között (10. ábra), ez 16%-os betegszám növekedést jelent. Jellemzô a férfi dominancia: korcsoportos elemzések szerint 2002-ben a férfiak másfélszer gyakrabban kerülnek mûvese kezelésre, mint az azonos korú nôk (23. ábra). A kistérségi elemzéseket az egy térségen belül elôforduló viszonylag kis betegszám miatt három év (20002002) betegforgalmi adatainak összevonásával végeztük. Igen jelentôsek a különbségek a mûvese kezelésben részesült betegek számarányában az országos szinthez képest az egyes kistérségekben. A Baranya megyei Sásdi és a nógrádi Szécsényi kistérségekben alig 40%-os, míg az egymás mellett fekvô Kôszegi és Csepregi kistérségekben kétszeres a mûvese kezelésben részesültek aránya az országos szinthez képest (24. ábra). A kezelésben részesültek aránya kifejezetten magasabb az északkelet-Magyarország-beli régiókban, és lényegesen alacsonyabb Békés megyében. A szélsô értékek közötti különbség ötszörös (!). Magyarországon egy beteg átlagosan évente 89,9 mûvese kezelésben részesült 20002002-ben, évenkénti fokozatos emelkedéssel (2000: 86,8; 2001: 89,9; 2002: 91,1). Kistérségenként ettôl jelentôs eltérések találhatók (25. ábra). Míg pl. a Nagykanizsai és Jászberényi kistérségekben egy kezelt beteg egy év alatt átlagosan alig 55-56 kezelést kapott, addig Mezôkövesd és Kazincbarcika kistérségében 137-et, illetve 125-öt, azaz a különbség legalább kétszeres37. A 2002-es év adatainak alapján gyenge fordított összefüggést találtunk a kistérségi szintû betegarány és az egy betegre jutó vizsgálatok száma között (r = -0.196, p=0,049), amely arra utalhat, hogy az egy betegre jutó vizsgálatok számát befolyásolja a rendelkezésre álló kapacitás.

4.5 Fekvôbeteg- szakellátás

A szakellátás ezen formája képezi a gyógyító-megelôzô ellátás kiadásainak több mint felét, ezért – bár az ellátási esetek száma jelentôsen elmarad más igénybevételi formák esetszámaitól – állandóan reflektorfényben van a kórházak kapacitása és finanszírozásuk mértéke és mikéntje. A kórházi ellátás két formája – az aktív és krónikus – finanszírozásában és így ösztönzôiben is lényegesen eltér egymástól. Míg az aktív ellátásban a betegszám növelése és az ápolási idô csökkentése a finanszírozási szempontú érdek, a krónikus ellátásban a kapacitások maximális kihasználása, azaz a minél több ápolási nap elérése. Az összes kórházi ágyat tekintve az elmúlt években a 10.000 lakosra jutó ágyak száma csökkent (8. ábra), de a jelenlegi 80 ágy még mindig magasabb az európai (2002: 74/10.000 lakos), és különösen az európai uniós (2001: 61/10.000 lakos) értékeknél [7]. A teljesítményelvû finanszírozás teljesítménynövelô hatása egyértelmûen megmutatkozik 37

Nem volt lehetôségünk arra, hogy a kezeléseket krónikus és akut kezelések szerint elkülönítsük, illetve az egy estre jutó kezelések számánál nem vizsgáltuk azt, hogy a kezelt betegek az elemzett idôszakon belül mikor léptek be a programba, illetve esetlegesen – pl. halálozás miatt – mikor léptek ki.

7–35

NEJ2004 – Szakértôi Változat a betegforgalmi adatok alakulásában, mind a járó, mind a fekvôbeteg-ellátásban a betegfelvételek száma dinamikusan növekszik (10. ábra). A kórházi betegforgalomban a jelenlegi, 100 lakosra esô 25-26 kórházi felvételi szám a 20 évvel ezelôttihez képest 35-40%-kal emelkedett [7]. A kórházi felvételek kor és nem szerinti gyakoriságát mutatja a 26. ábra. Látható, hogy a szülôképes korú nôk lényegesen gyakrabban kerülnek aktív kórházi ellátásra, mint a férfiak, azonban a nôi dominancia 50 éves kor felett megszûnik. Krónikus fekvôbetegellátásba az aktív ellátáshoz képest még idôsebb korban is viszonylag ritkán kerülnek felvételre betegek, összességében az aktív és krónikus ellátásba került betegek aránya kb. tíz az egyhez. A kórházi felvételek kistérségi szintû vizsgálatakor az érintett betegek háziorvosához tartozó lakosság, kor és nem szerinti megoszlását tekintettük viszonyítási alapként. Adathozzáférési problémák miatt elemzésünkhöz azon lakosságcsoport adatait használtuk fel, amely 2003. július 1-jéig nem tartozott az irányított betegellátási rendszerhez (9,3 millió fô)38. A lakosság kórházi felvételére kistérségenként eltérô gyakorisággal kerül sor. Az országos felvételi gyakorisághoz képest kb. 15%-kal kevesebb beteg felvétele történik Balatonfüred, Sárvár, Csepreg, Kapuvár, Lenti háziorvosaihoz tartozó lakosság körében, míg több mint 30%-kal gyakoribb a kórházba kerülés aránya Mohács és Komló térségeiben (27. ábra). A Budapesten háziorvost választó lakosság az országos szinthez képest alig kerül kórházi felvételre gyakrabban az országosnál (103,9%)39. A 27. ábra alapján látható, hogy a kórházba kerülés valószínûsége Nyugat-Dunántúlon a legalacsonyabb és ugyancsak alacsony Közép-Magyarország térségében. Az aktív ellátásba kerülés valószínûségében a szélsô értékeket mutató kistérségek között az arány több mint másfélszeres (28. ábra). Nem látszik kapcsolat az egy területre esô aktív ágyak száma és az aktív ellátásba kerülés aránya között, de ennek megállapításához további elemzések szükségesek. A fôvárosban az aktív ellátásba kerülés valószínûsége nem tér el az országosan várhatótól. Az egészségügyi ellátás igénybevételét vizsgáló rutin statisztikai elemzések [33] az ellátás helyén lakó népességhez viszonyítják az ellátások számát függetlenül attól, hogy az ellátottak hol laknak. Ezek a statisztikák a fôvárosra vonatkozóan az országoshoz képest jelentôs ellátási többletet mutatnak. Az eltérés oka a mi elemzésünkhöz képest abból ered, hogy bár a fôvárosban a lakónépességhez viszonyítva valóban magas a kórházi ágyak száma, azonban az intézmények egy része – elsôsorban a kiemelt szakfeladatot ellátó országos intézetek – jelentôs számban látnak el nem budapesti lakosokat. A krónikus ellátásba való bekerülés gyakoriságában lényegesen nagyobbak a különbségek, 38

Az arányszámok meghatározásakor mind a számláló, mind a nevezô egyedei ebbôl a lakosságcsoportból kerülnek ki. Az elemzésben nem vettük figyelembe, hogy egy beteg hányszor került felvételre, csak azt, hogy az adott idôszakban feküdt-e fekvôbeteg intézményben. 39

7–36

7. fejezet


mint az aktív ellátás esetén. A krónikus ellátásba kerülés valószínûsége Magyarország északi régióiban a legmagasabb, ami valószínûleg jelentôsen összefügg a krónikus ágyak adott térségben meglévô magasabb számával (29. ábra). A kistérségekben mért két szélsôérték közötti különbség - korra és nemre történô standardizálást követôen – ötszörös. Egy lakosra az aktív ellátásban 2002/2003-ban 29,5 eFt, a krónikus ellátásban 4300 Ft jutott. Egy beteg aktív kórházi felvételre átlagosan 1,7-szer kerül, de korcsoportonként és nemenként jelentôsek az eltérések. Látható, hogy a férfi betegek többször és drágább ellátási formában részesülnek, mint az ugyanazon korosztályhoz tartozó nôbetegek (3. táblázat). Nôk esetén az egy betegre jutó felvételi gyakoriság csupán a 15-29 éves korosztályban magasabb, ami elsôsorban a terhességgel, szüléssel kapcsolatos ellátásokkal lehet összefüggésben. 3. táblázat: Az aktív fekvôbeteg ellátás kor és nem szerinti teljesítmény adatai, 2002/2003

7–37

NEJ2004 – Szakértôi Változat A 30. és 31. ábra az aktív kórházi elbocsátásokra vonatkozó, országoshoz viszonyított esetarányokat, illetve az egy aktív esetre jutó finanszírozás országoshoz viszonyított összegét mutatja. Az ellátásba kerülô betegek aránya (28. ábra) és az esetszámok országos szinthez viszonyított arányai kistérségenként eltérô mértéket mutatnak (30. ábra). Ennek oka az, hogy az egy betegre jutó aktív finanszírozási esetek száma kistérségenként jelentôs eltéréseket mutat; 1,53 (Polgári kistérség) és 1,98 (Sásdi kistérség) között van a terjedelme. Míg a finanszírozási esetek száma elsôsorban a keleti régiókban mutat magasabb értékeket (30. ábra), addig az egy betegre esô finanszírozási összegek ott alacsonyabbak a többi kistérségi adathoz viszonyítva (31. ábra). Egy finanszírozási eset az országoshoz képest az Edelényi kistérségben a legolcsóbb (87,6%) a biztosító számára, míg a legdrágább Hódmezôvásárhely térségében (122%). Esetszámban az országos szinthez képest – betegszámhoz hasonlóan - szintén az ôriszentpéteri lakosság körében található a legalacsonyabb érték (73,1%), míg a legmagasabb, 129,2% Csenger környékén. Az egy finanszírozási esetre jutó magasabb költségek elsôsorban a debreceni és szegedi klinikákhoz közel, a Zala megyei és szombathelyi kórház térségében, Gyula és Vác környékén mérhetôk. A fôvárosi betegek aktív kórházi ellátásra fordított biztosítói költsége az országos szintet tükrözi. Kistérségi szinten az aktív ellátásban az esetszámok lakossághoz viszonyított aránya és az egy betegre jutó országoshoz viszonyított finanszírozási összeg között nem találtunk értékelhetô korrelációt. A háziorvossal nem rendelkezô lakosság aktív kórházi felvételi gyakorisága és ellátási költsége az országos – praxisba jelentkezett lakosság ellátási jellemzôihez képest – csupán 60%-os, azaz a háziorvossal nem rendelkezô lakosság körében a kórházi ellátás volumene és költsége a háziorvossal rendelkezôkéhez képest lényegesen kevesebb. A krónikus ellátásban ez az arány 78%.

4.5.1 Rehabilitáció

Az

idôben megkezdett rehabilitáció jelentôsen hozzájárulhat a munkaképesség

visszaállításához és az életminôség javulásához, ezért népegészségügyi szempontból értékelése elôtérbe kerül. Magyarországon a krónikus rehabilitációs osztályok naparányos térítése kiemelt összegû, így az intézmények érdekében áll rehabilitációs osztályok kialakítása. Sok esetben azonban ennek szakmai feltételei nem adottak, és a rehabilitációs osztálynak nevezett osztályokon nem folyik tényleges rehabilitáció. A problémát jól jellemzi a rehabiliációs osztályok betegeinek halálozási arányszáma. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium ennek maximális értékét 2,5%-ban határozta meg, ehhez képest 2002-ben a

7–38

7. fejezet


298 rehabilitációs osztálynak nevezett osztály közül 66 olyan rehabilitációs osztály volt, ahol a halálozási gyakoriság 5% felett, és 14 olyan, ahol a halálozási arány 30% felett volt (pszichiátria, belgyógyászat, kardiológia az érintett osztályok). A rehabilitációt meghatározott idôn belül el kell kezdeni a betegség felléptét követôen azért, hogy a rehabilitáció eredményes legyen. Néhány kiemelt, rehabilitálandó betegségcsoport esetén vizsgáltuk a rehabilitációs programhoz idôben történô hozzáférés esélyét. Adathiba miatt (l. módszertani fejezet) az elemzéseket csak országos szinten tudtuk elvégezni. A rehabilitációs programba kerülést az idôszerûség szempontja szerint vizsgáltuk, ennek idôtartamát három hónapban maximáltuk40. Négy év alatt, 1999-2002 között 106 ezer akut miokardiális infarktus (AMI) miatti ellátás történt a hazai fekvôbeteg-intézményekben, a történést követô három hónapon belül közülük 14.400 fô került fekvôbeteg rehabilitációs osztályra (13,6%). Férfiak nagyobb valószínûséggel kerültek rehabilitációs osztályra, különösen a 40-59 évesek körében (férfiak: 18,9%, nôk: 15,9%) 41, 42.. Az 1999-2002 között koronária bypass (CABG) mûtéten átesett betegek (15.750 fô) 60%-a került be 90 napon belül rehabilitációs programba a korcsoport és nemek szerinti vizsgálat nem mutatott lényeges különbséget a hozzáférésben. Fekvôbeteg rehabilitációs osztályra három hónapon belül az alsó végtagi amputáltak 16%-a került az 1999-2002 között amputált 19 ezer beteg közül. A legmagasabb arány a 35-59 évesek körében mérhetô (18%), ugyanakkor a 15-34 éves korcsoporthoz tartozó 51 nôbeteg közül csupán 4 fô került három hónapon belül rehabilitációs osztályra.43

4.5.2 Koronária bypass mûtétek (CABG)

A hozzáférés és esélyegyenlôség elemzésének mindig kiemelt területe a nagyértékû, speciális beavatkozások végzése. Egy évre vonatkozóan – a 9,3 millió beteg igénybevételi adatai alapján – megyei szinten vizsgáltuk a CABG mûtéten átesettek arányát az országos szinthez képest. Boján Ferenc és munkatársai korábbi, nem publikált kutatási eredményei (Boján-Belicza-Boján, 1996) rámutattak arra, hogy a szívsebészeti centrumoktól távol élôknek kisebb esélye volt a bypass mûtétekhez való hozzáférésre. A 32. ábra a 2002. július 1. és 2003. június 30. közötti idôszakra vonatkozóan mutatja 40

A szakmai ajánlás két hónap. Az AMI kórházi halálozása kb. 20%. A rehabilitációs arányok meghatározásakor a kórházi, illetve a három hónapon belül elhunytakat nem zártuk ki. Ugyancsak szerepelnek az elemzések nevezôjében az idôközben elhunyt betegek a bypass mûtéten átesettek és alsóvégtag amputáltak esetében. 42 Kardiológiai rehabilitációt járóbeteg ellátás keretében eredményesebben lehet végezni. A jelenlegi adatszolgáltatási rendszerben azonban nem lehet egyértelmûen elkülöníteni a járóbeteg rehabilitációs programban megjelenteket, így ezen betegeket az elemzésben nem tudtuk figyelembe venni. Arányok nem ismert. 43 Különösen fiatal férfi traumás betegeknél a járóbeteg rehabilitáció is szóba kerülhet, azonban az ilyen programba kerülô betegek a jelenlegi adatszolgáltatási rendszerben nem beazonosíthatók. 41

7–39

NEJ2004 – Szakértôi Változat a megyei szintû hozzáférést. Látható, hogy a hozzáférésben legalább háromszoros a különbség az észak-magyarországi és a dél-dunántúli megyék lakosai között. Míg a 90-es évek közepének igénybevételi adataira támaszkodó elemzések „fehér foltként” jelenítették meg a négy dél-dunántúli megyét, az azóta megnyílt két szívsebészeti centrum (Pécs és Zalaegerszeg) az országos szint fölé helyezte a környéken élôk bypass mûtéthez való hozzáférési esélyeit (32. ábra). A mûtéti gyakoriság nemzetközi összehasonlításban Magyarországon nem mondható rossznak. A CABG mûtéten átesettek száma 100.000 lakosra számítva 2000-ben 68 volt, míg, Görögországban 63,9 (1999), Csehországban 44, míg Németországban 90,2 (1998).

4.5.3 Császármetszések aránya

A

nemzetközi gyakorlatban egyre nagyobb hangsúlyt helyeznek az indikátorok

alkalmazására a szolgáltatások minôségének megítélésére [50, 79, 80, 81]. Magyarországon az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2002-ben indította el a szolgáltatások mérését és értékelését lehetôvé tevô indikátorrendszer kiépítését és az eredményekre támaszkodó visszajelzési mechanizmus kialakítását [81]. A program elsô lépéseként – a nemzetközi indikátorrendszerek mindegyikében szereplô – császármetszések arányának vizsgálata történt meg. A császármetszéssel zárult szülés fontos befolyásoló tényezô a késôbbi terhességek vállalásának szempontjából, maga a mûtét magasabb költséggel és jelentôsebb szövôdmény kockázattal jár a normál szüléshez képest. A császármetszések aránya nemzetközi viszonylatban is emelkedô tendenciát mutat, de az értékek sok esetben a hazai arányok alatt vannak. 2000-ben Ausztriában 17,2; Csehországban 12,9; Németországban 19,8; Hollandiában 12,9 volt az 100 élveszülésre jutó császármetszések száma, míg hazánkban ugyanebben az évben 20,2 [8]. A HFAadatbázis szerint 2000-ben az Európai Uniós átlag 20,2 % volt, de pl. Olaszországban – Európában a legmagasabb értékként – 31,9% volt az indikátor eredménye [7]. A hazai kórházi adatgyûjtési rendszer adatelemei lehetôvé teszik, hogy hazánkban is mérni és értékelni lehessen – intézményi vagy osztályos szinten - a császármetszések alakulását az összes szüléshez viszonyítva. A különbözô szolgáltatók összehasonlítása – a kockázati tényezôk esetleges koncentrálódása miatt – azonos progresszivitási szinteken lehet releváns [79, 80, 81]. A 33. ábra a megyei kórházak mutatóit tartalmazza 1999-2002 között évenként. Látható, hogy az adott idôszakban összességében egyenletesen nô a császármetszések gyakorisága. Az egyes intézmények között az ellátás nagyon változékony: az eredmények között van 10%-os és 32%-os érték is. A négy év során néhány intézményben jelentôsek a

7–40

7. fejezet


változások, az M10-es intézményben, pl. 1999-ben a császármetszések aránya 17% volt; 2001-ben 31%; míg az M20-as intézményben 2001-ben 16%; 2002-ben 10,2%. A változékonyság azonos progresszivitási szinten levô intézmények esetén nehezen indokolható a császármetszés indikációja szempontjából heterogén betegösszetétellel, a háttérben a szokások, érdekek, szakmai protokollok alkalmazási gyakorlatának különbségeit kell keresni.

4.6 Házi szakápolás

A drága fekvôbeteg-ellátás egyik kiváltási lehetôsége a házi szakápolás fejlesztése. 2003-ban több mint 41 ezer beteg részesült ezen ellátási formában, de kistérségi szinten nagy a változékonyság (34. ábra). Míg Polgár vagy Ôriszentpéter kistérségében elenyészô a házi szakápolás országos szinthez viszonyított betegszáma (2-3%), addig Fehérgyarmaton, vagy Rétság kistérségében az országos ellátási gyakoriság 2-3-szorosát nyújtják az ellátók. Az egyenetlenségek mögött a szolgáltatókhoz való hozzáférés lehetôsége, információ hiány, illetve a beutalási gyakorlat különbségei állhatnak. A 2001-es megyei szintû adatok alapján [77] szoros fordított arányú összefüggés van az ezer lakosra jutó – házi szakápolásban részesült – betegszám és az egy betegre jutó vizitek száma között (35. ábra) (r=-0,79, p<0,000). Ez azt jelenti, hogy több házi szakápolásra utalt beteg esetén egy betegre kevesebb látogatási szám jut. Az összefüggés hátterében állhat alulkezeléshez vezetô kapacitás hiány (a szükséges vizitszám nem biztosítható nagyobb igény esetén), de fölösleges ellátás is (a rendelkezésre álló vizitszámot mindenképpen kihasználja a szolgáltató). A tényleges okok feltárására további elemzések szükségesek.

4.7 Gyógyszerfogyasztás

A gyógyszerkiadások összege az OEP természetbeni kiadásaihoz képest jelentôs mértékû, 2002-ben ez 28%-ot jelentett [33]. A gyógyszerköltségek a technológiák fejlôdésével, a gyógyszercégek jó marketing politikájának köszönhetôen robbanásszerûen nônek más országokban is. A WHO Health for All [7] adatbázisa alapján, pl. Németországban az egy fôre jutó, vásárlóerô értékre számolt gyógyszerkiadások csak az elmúlt 10 év során majdnem megkétszerezôdtek, de hasonlóak a tendenciák pl. Finnországban, Csehországban vagy a jóval szegényebb Görögországban is. Magyarországon a 90-es évek elején az egy fôre jutó gyógyszerkiadások mértéke 150 US$ PPP volt, ami napjainkra 280 US$ PPP-ra ugrott [7], ami 2002-ben ténylegesen 21 eFt-ot jelentett [33].

7–41

NEJ2004 – Szakértôi Változat Az elérhetô adatbázisok a közforgalmi patikákban kiváltott gyógyszerek elemzését teszik lehetôvé, a fekvôbeteg-ellátásban felhasznált gyógyszerekre44 vonatkozóan betegszintû adatok nem állnak rendelkezésre. A gyógyszerek fogyasztása a receptek kiváltása alapján elemezhetô a jogosultak kora, neme és lakóhelye (vagy a háziorvos települése) szerint. Gyógyszert receptre kiváltók aránya magas hazánkban: a lakosság majd 80%-a legalább egyszer egy évben vény alapján vásárol gyógyszert45. Jellemzô a minden korcsoportban tapasztalható nôi túlsúly (4. táblázat), amelyben valószínûleg szerepe van a szülôképes korú nôk fogamzásgátló gyógyszereinek. 4. táblázat: Receptre gyógyszert kiváltók aránya kor és nem szerint, 2002/2003

A gyógyszerekre fordított kiadások kistérségenként az országos szinthez képest jellemzô különbségeket mutatnak. A legalacsonyabb az egy lakosra jutó gyógyszerkiadás ÉszakMagyarországon és néhány közép-dunántúli kistérségben, ehhez képest a fôvárosban, néhány Baranya megyei kistérségben, a Szentgotthárdi és Bajai kistérségekben ennek másfél-kétszeres mértéke mérhetô (36. ábra).

44

A kórházakban felhasznált gyógyszereket a HBCs-n keresztül finanszírozza az OEP és így azok nem a gyógyszerkasszát terhelik. 45 A vényadatok azon gyógyszereket is tartalmazzák, amelyeket recept nélkül is ki lehet váltani, de az elrendelô orvos mégis receptre írta fel. Ez akkor jelenthet torzítást az eredményekben, ha az orvosok ilyen irányú szokásai jelentôsen eltérnek egymástól, azaz egyes térségekben nem hivatalos receptre írják fel vagy szóban rendelik el az egyébként vény nélkül is megvásárolható gyógyszereket.

7–42

7. fejezet


4.7.1 Közgyógyellátás a gyógyszerfogyasztásban

A gyógyszereket arra jogosult (általában alacsony jövedelmû) lakosok közgyógyellátási igazolványra is kiválthatják, ebben az esetben önrészt nem kell fizetniük. Közgyógyellátási igazolvánnyal a lakosság 12%-a váltott ki gyógyszert 2003-ban, ennek terhe - a teljes lakosságra vetítve - 3100 Ft-ot jelentett lakosonként. Közgyógyellátási igazolvánnyal receptet kiváltók jellemzôen az ország keleti felében élnek, arányuk a lakosságon belül az ország nyugati részében élôkhöz képest 3-4 szeres (37. ábra). Az országos átlaghoz képest (100%) a legkevesebb közgyógyellátási igazolvánnyal receptet kiváltó lakos a Kôszegi kistérségben él (40,2%), a legtöbb Csengeren (260%) és Fehérgyarmaton (220%). A különbségek meghatározzák az ezen keretre történô vásárlások költségeinek eloszlását az országon belül. Egy, a közgyógyellátás terhére legalább egyszer gyógyszert kiváltó betegre jutó támogatási összeg kistérségenkénti összehasonlításban kb. kétszeres különbséget mutat, és elsôsorban az ország középsô és a délkeleti határvidéken mutat magasabb értékeket (38. ábra).

4.7.2 A cukorbetegség gyógyszerei

A népbetegségnek számító diabétesz gyógyszeres kezelése inzulinnal vagy orális antidiabetikumokkal történik. A gyógyszert szedôk korcsoportok szerinti arányát mutatja 2000-2002 között éves bontásban a 39. ábra. Látható, hogy a legidôsebbeket kivéve minden korcsoportban évrôl évre növekszik a gyógyszerrel kezelt diabéteszesek aránya, összességében 4,3%-ról 4,8%-ra47. Nemenként elkülönítve a 2002-es évi gyógyszerfogyasztási szokások szerint láthatóak a korcsoportos adatok (40. ábra). Megállapítható, hogy a fiatalok és középkorúak körében a férfiak esetén magasabb a gyógyszeresen kezelt diabétesz-prevalencia, de összességében a nôk prevalenciája több (férfiak: 4,7%, nôk: 5,3%). A diabétesz legnagyobb arányban mindkét nemben a 70-79 éves korosztályban van jelen, a prevalencia ebben a korcsoportban férfiakban 14,8%, nôkben 15,2%. Az életkorral nô az orális antidiabetikumot szedôk aránya az inzulinon élôkhöz képest, ez – többek között – a betegség korcsoporthoz kötôdô jellegébôl is fakad. Összességében kb. három és félszer többen szednek antidiabetikumot, mint inzulint48 (41. ábra). A kistérségi vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyógyszeresen kezelt diabéteszesek lényegesen nagyobb arányban fordulnak elô a lakosság körében az ország középsô területein,

47 Nem találtunk magyarázatot a legidôsebb korcsoport prevalenciájának visszaesésére. A számításhoz használt népesség nyilvántartási adatok szerint az adott korcsoport lélekszáma nôtt, 282 ezer fôrôl 305 ezer fôre, a vényeket kiváltók létszáma pedig ebben a korcsoportban valóban jelentôsen csökkent, 59 ezer fôrôl 49 ezer fôre. 48 Ha egy beteg inzulint és orális antidiabetikumot is váltott ki az adott idôszakban, mindkét csoportban szerepel.

7–43

NEJ2004 – Szakértôi Változat mint a keleti országrészben, különösen Budapest környékén, illetve a Dunántúl egyes térségeiben. A különbség a szélsô értékek között kb. kétszeres (42. ábra). Vizsgáltuk, hogyan alakulnak a gyógyszerfelírási szokások kistérségenként. Korra és nemre kiegyenlítve, az országos szinthez viszonyítottuk az orális antidiabetikumot és inzulint szedôk egymáshoz viszonyított arányát (43. ábra). Az arányokban esetenként jellemzô területi halmozódás figyelhetô meg, a különbség két és félszeres. Ez azt jelenti, hogy, pl. a déli határvidéken élô diabéteszesek körében magasabb az orális antidabetikumot szedôk aránya, mint az országos átlag, míg a szomszédos Duna-Tisza köze térségben lényegesen alacsonyabb. A diabétesz gyógyszereinek lakosságra vetített költségszintje két dologból tevôdik össze: a prevalenciából és a gyógyszerválasztásból. Látható (44. ábra), hogy azokon a területeken, ahol az inzulint részesítik elônyben az orális szerekkel szemben, a kezelés gyógyszerköltségei lényegesen az országos szint fölé emelkednek, mint pl. Tolna megye kistérségeiben. A költségszint, illetve az orális antidiabetikumot és inzulint szedôk aránya között szoros fordított irányú kapcsolat van (r = -0,336, p= 0,000). Az irányított betegellátási rendszerben a szervezôk kötelezô jelleggel gondozási prevalencia- értékeket jelentenek az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak [70]. A jelentéseket felhasználva összevetettük az egyes szervezôk által közölt cukorbeteg gondozási prevalencia-értékeket a kezelésüket szolgáló gyógyszert kiváltók arányával. A hét elemzett szervezô közül öt esetében a jelentett gondozási arányszámok nem tértek el lényegesen a gyógyszert kiváltók arányától. Két szervezônél a jelentett gondozási arány lényegesen magasabb volt a gyógyszeresen kezelt cukorbetegek arányánál (45. ábra). Az eltérés okai között felmerülhet a gondozás és a gondozott beteg definiálásában meglévô esetleges különbségek, a diétán tartott, de gondozott betegek eltérô hányada, vagy adatszolgáltatási probléma49.

4.7.3 Antibiotikumok

A gyógyszerfogyasztás fontos területe az antibiotikum felhasználás, hiszen a túlzott – azaz az indokolatlan vagy rosszul választott gyógyszer alkalmazás rezisztenciát alakíthat ki a lakosság körében. Magyarországon a 2002. július 1. - 2003. június 30. között eltelt év adatai szerint a lakosság több mint 40%-a váltott ki legalább egyszer egy évben antibiotikumot, csecsemôkorban pedig több mint 80%. Jelentôs a nôi nem túlsúlya a gyógyszert kiváltók körében (5. táblázat). Az egy lakosra jutó antibiotikum felhasználás összköltsége 1600 Ft volt 2002-2003-ban, melynek valamivel kevesebb, mint a felét fizette a lakosság. A társadalombiztosítás 49

Ebben az idôszakban az ellátás szervezôk aggregált jelentéseket küldtek a gondozási tevékenységrôl, így nem volt lehetôség a taj számok alapján összevetni a gondozott és a gyógyszeresen kezelt betegeket

7–44

7. fejezet


összes kiadása a járóbeteg-ellátásban kiváltott antibiotikumok támogatására 8,1 mrd Ft volt ebben az idôszakban. 5. táblázat: Antibiotikumot legalább egy alkalommal receptre kiváltók aránya kor és nem szerint 2002/2003-ban Magyarországon (/1000 lakos)

Az országos szinthez képest kistérségenként a szedôk aránya 80-120% között mozog. A legkevesebben a Dunántúl északi, középsô és nyugati területein, a legtöbben Északkelet-Magyarországon és a déli, délkeleti területeken váltanak ki antibiotikumot legalább egyszer egy évben (46. ábra). A felírási gyakorlat változékonyságára (gyógyszerválasztás) utal a költségek elemzése. Megállapítható, hogy az egy betegre jutó költségek terjedelme 1700-2400 Ft között változik a kistérségek között.

4.7.4 Daganatellenes készítmények

A daganatellenes és immunmoduláns szerek OEP által kifizetett támogatása 11,8 mrd Ft volt, ennél a gyógyszercsoportnál a lakossági hozzájárulás mértéke minimális. Összességében egy lakosra 1222 Ft gyógyszerkiadás esik ebben a hatástani csoportban, míg egy beteg éves gyógyszerfelhasználása a patikaforgalomban átlagosan 107 eFt. A gyógyszerszedôk kor és nem szerinti arányát a 2002-2003. év adatai szerint a 6. táblázat mutatja. 70 éves korig a nôi korcsoportokban – elsôsorban a 60 év alattiak körében – lényegesen magasabb a daganatellenes szert szedôk aránya, míg a 70. évet követôen a nemek közötti arány megfordul: a férfiak daganatellenes szert szedôk aránya lényegesen magasabbá válik. 10.000 lakosra számítva a prevalencia férfiak esetén a legidôsebb (80-X) korcsoportban a legmagasabb (306,3/10.000 fô), míg nôknél a 60-69 éveseknél (140,3/10.000 fô) (6. táblázat).

7–45

NEJ2004 – Szakértôi Változat 6. táblázat: Daganatellenes vagy immunmodulans szereket kiváltók aránya a lakosság körében kor és nem szerint, 2002/2003-ban Magyarországon (/10.000 lakos)

Kistérségenként az egy betegre jutó költségek jelentôs szórást mutatnak, a legalacsonyabb érték 73 eFt (Polgári kistérség), a legmagasabb 162 eFt (Oroszlányi kistérség) volt egy betegre vonatkozóan 2002-2003-ban. A daganatos betegségekre szedett gyógyszereket kiváltók kistérségenkénti elôfordulását mutatja az országos szinthez viszonyítva a 47. ábra. A legkevesebb daganatellenes szert szedô beteg az északkeleti régióban található (Encs, Edelény, Szerencs, 47-62%), míg a legtöbb a fôvárosban (126%), valamint Tata és Tatabánya környékén (126-129%). Eredményeinket összevetettük a KSH által szolgáltatott megyei szintû daganatos halálozási adatokkal. A legalacsonyabb daganatellenes gyógyszert szedô betegarány Borsod, Békés megye környezetében van, és itt 2002-ben a daganatos halálozás is az országos szint alatt volt (98,2% és 95,2%). A legalacsonyabb daganatos halálozású megyékben, Zala és Bács-Kiskun (91,2%), a gyógyszert kiváltók aránya részben az országos szint közelében, vagy annál lényegesen magasabb volt (pl. Kecskeméti kistérség: 117%). A legmagasabb halálozás szint Budapesten és Hajdú-Bihar megyében volt (104%). Budapesten a daganatellenes szert szedôk 25%-kal haladták meg az országos szinten, míg Hajdú-Biharban – Debrecen kivételével – inkább az országos szint alatt volt ezen betegek aránya. A kapott eredmények alapján a daganatos halálozás és a daganatellenes gyógyszereket szedôk aránya között összefüggés nem mutatható ki.

7–46

7. fejezet


5. Megbeszélés

Indikátorokkal történô értékelés során – akár szolgáltatásokról, akár az ellátórendszer egészérôl vagy egy részérôl van szó - az elemzésnek különbözô lehetôségei vannak. Lehetséges (1) a kapott indikátor értékeket idôben követni, és ebbôl következtetni a változások tendenciájára, (2) ismert legjobb, vagy jó külsô értékekhez hasonlítani eredményeinket, vagy (3) hasonló tevékenységekkel való összehasonlításból próbálunk következtetéseket levonni a tevékenység mikéntjére. Az indikátorok kiszámításával nem kapunk választ arra, hogy mik az értékeket befolyásoló valódi okok. Az elemzések során csupán azt vállalhatjuk fel, hogy meghatározzuk a lehetséges okokat, és ajánlást fogalmazunk meg a további teendôkre. A magyar egészségügyi ellátás értékelése során egyes mutatók esetében a trendek alakulásából valóban tudunk következtetni arra, hogy javuló vagy romló tendenciáról van-e szó (pl. járulékfizetôk aránya), de számos esetben a látható irányok ellenére sem tudunk véleményt nyilvánítani arról, hogy pozitív vagy negatív tendenciáról beszélhetünk. Hasonló kérdés merül fel térségi egyenlôtlenségek esetén: általában nem tudjuk megállapítani, melyik térség adja az optimális vagy közel optimális értéket. Ez elsôsorban olyan mutatók elemzésekor probléma, amikor nem ismerjük a valódi szükségletet, vagy nincsenek kidolgozott szakmai irányelvek vagy protokollok50, és így nem állapítható meg, hogy a tendenciák vagy egyenlôtlenségek hátterében túl-ellátás, alul-ellátás illetve nem-megfelelôség van, vagy ténylegesen a valódi szükségletek kielégítése történik. Az ellátórendszer elemzéséhez kiválasztott területekhez nemzetközi adatokat kerestünk, hogy az összehasonlítással véleményt tudjunk mondani a hazai gyakorlatról. Több tevékenységi területre vonatkozóan azonban nem sikerült nemzetközi kontroll adatokat találni, vagy ha igen, azok igen jelentôs szórást mutattak és így a lehetséges követendô célértékre nem találtunk utalást. Mivel fejezetünkben elsôdleges cél volt az esélyegyenlôség, hozzáférés, megfelelôség, forráselosztás elemzése, országon belüli összehasonlításokat végeztünk. Ehhez – figyelembe véve a várható esetszámokat, az ismert lakossági adatokat, az igénybevételi arányokat – a kistérségi szint látszott a leginkább alkalmas felbontásnak. A kistérségi adatok egyenetlenségeibôl a „legjobb” gyakorlatot nem tudtuk megállapítani, csupán azt, hogy igen nagy a változékonyság az ellátási gyakorlatban, gyakorlatilag az ellátás minden szintjén, és ez a változékonyság nagy valószínûséggel csupán az egészségi állapotban meglévô különbségekkel nem magyarázható.

50

Szakmai irányelv tudományos bizonyítékokra támaszkodó, szisztematikus eljárással kifejlesztett ajánlás az ellátók számára. Elkészítésének ajánlott módszertanát a Minisztérium tette közzé 2004-ben [38]. A protokoll az irányelv vagy más, nemzeti szintû ajánlás (módszertani levél) helyi viszonyokra történô adaptálása, ezek hiányában a saját gyakorlat meghatározása.

7–47

NEJ2004 – Szakértôi Változat A magyar egészségügyi ellátó rendszer – véleményünk szerint – ma is nehézségekkel küzd, és a nem is távoli jövôben komoly próbatétel elé néz. Ez több okból tevôdik össze. A magyar egészségügyi ellátás költségvetésének alapja a társadalombiztosítási járulékokból származik. A rendszerváltás óta eltelt években Magyarországon megszûnt a teljes foglalkoztatottság, megjelent a munkanélküliség, ezzel jelentôsen lecsökkent a járulékot fizetôk száma. Fokozza a probléma jelentôségét az alacsony a születésszám, melynek következményeként már ma is csökken a munkaképes korba lépô nemzedékek létszáma, így a járulékfizetôk számának további csökkenése várható. Az idôsek számának emelkedésével a valódi szükségletek növekedésével kell számolni. Ebbôl következôen az ellátás spektrumát a gondozást igénylô betegségek ellátása, a krónikus ellátás, az otthoni ellátás és az idôsgondozás irányában célszerû átalakítani, illetve indokolt és sürgetô a jelenleg sokszor egészségügy által megoldott –és ott fölösleges kiadásokat jelentô – szociális ellátórendszer fejlesztése. A jelenlegi finanszírozási szabályok szerint a természetbeni ellátások kasszák szerinti összege a jelentett teljesítmények szerint kerül elosztásra, és az egységnyi teljesítmény térítési összege függ a teljesítmények volumenétôl. Ebbôl következôen, nagyobb teljesítmény vagy kevesebb elosztható keret esetén ugyanazon ellátási eseményre kevesebbet tud fizetni az OEP. A jelenleg megfigyelhetô növekvô teljesítmények melletti csökkenô bevétel néhány éven belül ellehetetlenítheti a magyar egészségügyet, az egységnyi teljesítményre jutó finanszírozási összeg semmiképpen nem lesz képes fedezni a valódi költségeket. A probléma kivédésének egyik rövid távú lehetôsége a fölösleges teljesítmények visszafogása, illetve az alacsonyabb ellátási szinten történô befejezett definitív ellátás támogatása. Hosszabb távon azonban mindenképpen az érdekeltség más irányba történô befolyásolása, esetleg a finanszírozási rendszer átgondolása válhat szükségessé. A „fölös teljesítmények” meghatározása igényli a szakmai irányelvek, protokollok készítését és betartatását. Önmagában egy írásban elkészült protokoll nem biztosítja annak használatát, ehhez ösztönzôk kialakítása és folyamatos felügyelet szükséges [82, 83]. A definitív ellátásra való törekvés nem feltétlenül a háziorvosi praxisok szintjén megoldandó feladat. A kapott eredmények arra utalnak, hogy a szakellátásba történô beutalások csupán kis hányada háziorvosok által kezdeményezett beutalás. A beutaló nélkül igénybe vehetô ellátásokra, a szakellátás teljesítménykényszere miatti önbeutalásokra az alapellátásnak kevés a ráhatása. A szakellátás érdekeltségi rendszerének átalakítása nélkül nem várható, hogy az indokolatlan ellátások volumene csökkenjen. Hazánkban az egy fôre jutó egészségügyi kiadások országoshoz viszonyított arányai területi összefüggést mutatnak. Ugyanakkor néhány kistérségben – a környezettôl elkülönülve - lényegesen magasabbak a kiadások (Gyöngyös, Ôriszentpéter), míg máshol lényegesen alacsonyabbak (Lenti, Gyôri, Téti, Sásdi, Füzesabonyi, Polgári, Tiszavasvári,

7–48

7. fejezet


Balatonfüredi51). A legmagasabb és legalacsonyabb költségû kistérségek között földrajzilag érintkezôk is vannak, ami inkább a háziorvosok, vagy az ellátott betegek szokásainak különbözôségére, túl-ellátásra, vagy az esélyegyenlôségi problémákra és kevésbé az oda bejelentkezett lakosság eltérô egészségügyi szükségleteire utal. A demográfiai trendek várhatóan - a már ma is gondokat jelentô - humánerôforrás hiányra is kifejtik negatív hatásukat. A létszámhiány intézmények teljes mûködését lehetetlenítheti el, ha az speciális szakterületekre vonatkozik (pl. aneszteziológia, laboratórium). Az ápolási idôk csökkenésével, a technológia fejlôdésével egyre képzettebb, csapatmunkára képes ápoló- és orvos személyzetre van szükség, ugyanakkor a túlmunka, a felelôsség növekedése, az anyagi és erkölcsi megbecsülés elégtelensége jelentôsen csökkenti a pálya vonzását, illetve a végzettek körében a pályán maradást. A frusztrált, fáradt munkaerô igazolhatóan rosszabb minôségû ellátást nyújt [84, 76]. Az aktív egészségügyi dolgozók kormegoszlása nem kedvezôbb az átlagos népességnél, sôt különbözô felmérések arra utalnak, hogy egyes szakmákból a magas életkor miatt nagyobb létszámú kilépés várható (pl. alapellátás). Az egészségügy létszámhelyzete ebbôl következôen komoly gondokat vetít elôre, és rövid idôn belül intézkedéseket igényel. A pályaelhagyók – több évi kihagyás után – már nagyon nehezen tudnak visszatérni a betegellátásba, így az egyik cél a pályán maradás ösztönzése lehet. Másrészt a pálya vonzóvá tételével a beiskolázási politika fejlesztése kerülhet elôtérbe. Az egészségügyi ellátás prevenciós feladatai elsôsorban a szûrésen, gondozáson keresztül valósulnak meg. Szûrési ajánlásokat fogalmaz meg a Johan Béla népegészségügyi program, azonban az elsô programok beindulásától eltelt rövid idô csak a mammográfiás szûrések elsô értékelésére ad alkalmat. Megállapítható, hogy a szûrésen történô megjelenési hajlandóság eltérô mértékû országrészek és település méretek szerint egyaránt. A kisebb településeken élôk nagyobb részvételi hajlandóságának hátterében szervezettebb szûrési programok állhatnak (pl. szûrôbuszok beállítása); de megjelenhet a háziorvosokkal tartott szorosabb kapcsolat eredményeként is. A programban való részvételt számos tényezô befolyásolhatja: a lakosság ismerete a szûrési eljárásról, a szûrés várható elônyeirôl és hátrányairól, a szûrés elmaradásának lehetséges következményeirôl. Jelentôs befolyásoló tényezô a szûrôhelyek elérhetôsége mind fizikailag, mind idôben. Ahogy eredményeink mutatják, elsôsorban a nagyobb városokban az életvitel szerinti lakóhely esetenként jelentôs arányban eltér a hivatalos állandó lakóhelytôl. Amennyiben a behívót az állandó lakcímre postázzák és az állandó lakcímhez közel levô szûrôállomásra hívják az érintetteket, kicsi a valószínûsége annak, hogy a behívás sikeres lesz. A szûrési programok eredményességének értékeléséhez a

51

Felmerül annak a lehetôsége, hogy a Balatonfüreden háziorvost választók egy része nyaraló, így csak idôszakosan tartózkodik a kistérségben. Ha hazatérve kártyáját visszaviszi háziorvosához, akkor az egész évre vonatkozó egészségügyi igénybevétele máshol jelenik meg. Mivel a háziorvoshoz való hovatartozást nyári idôszakban néztük (2001. július 1.), ez lehetséges magyarázat – de csak erre a kistérségre.

7–49

NEJ2004 – Szakértôi Változat kiszûrt betegek követése és ellátásuk elemzése is szükséges lesz52. A mortalitásra gyakorolt hatás azonban – amennyiben lesz - csak néhány év elteltével lesz kimutatható. A speciális képalkotó eljárásokat (CT, MRI) – hasonlóan más diagnosztikai eljárásokhoz – az OEP tételesen finanszírozza, így az ellátók a kapacitások minél jobb kihasználásában, azaz a minél nagyobb vizsgálati számban érdekeltek. A teljesítmények visszafogása érdekében ugyan a szolgáltatókkal kötött szerzôdés meghatározza a végezhetô vizsgálatok számát, a berendezések telepítésére – valószínûleg a kedvezô finanszírozás miatt, és a hozzáférés és idôszerûség támogatásának érdekében – az igény nô. A nemzetközi összehasonlítás alapján hazánkban a lakosszámhoz viszonyított CT és MRI készülékek számában elmaradás van, azonban nincsen adatunk a külföldi berendezésekkel vizsgált betegek számáról. Hazánkban a kistérségi elemzések jelentôs különbözôséget mutatnak a hozzáférésben illetve az ellátási gyakorlatban, amely különbségeket az egészségi állapotban meglévô esetleges egyenetlenségek valószínûleg csak részben magyarázhatnak meg. Mivel az igénybevétel regionális szintû elemzései szerint nagyobb kapacitás mellett magasabb a vizsgálati szám, esetenkénti túl-ellátás vélelmezhetô. Ez az összefüggés más szolgáltatások esetén is igazolható, és összhangban van a teljesítményelvû finanszírozás szolgáltatói érdekeltségével. A túl-ellátás igazolásához (vagy elvetéséhez) a vizsgálat indikációs kritériumainak meghatározására, a gyakorlat auditálására, illetve a fekvôbetegek számára végzett vizsgálatok ismeretére is szükség van. A CT és MRI vizsgálatban részesültek vizsgálati száma jelentôsen eltérô gyakorlatot mutat és különösen az MRI esetén egyes szolgáltatók saját jellemzôjeként jelennek meg. Az MRI elszámolásakor sajátos gyakorlat alakult ki, vagy kevés vizsgálatot jelentenek magas pontszámmal, vagy sok vizsgálatot kevés pontszámmal. A mûvese kezeltek népességhez viszonyított aránya magasabb az osztrák vagy finn hasonló értékeknél, de alacsonyabb a német, görög, és különösen a lengyel adatoknál. Mivel a veseelégtelenség kialakulásának valószínûsége a korral nô, és a nemzetközi arányszámok nyersek, az összehasonlítás nem adekvát. Hazánkban a kistérségek közötti összehasonlítás jelentôs különbséget mutat a kezeltek arányában, különösen a roszszabb szociális helyzetû, magasabb halálozású északkeleti térségben magasabb a vesedialízis programban résztvevôk aránya. Igen alacsony a mutató Békés megyében. Az ötszörös különbséget a szélsô értékek között különbözô okok magyarázhatják. Részben szerepe lehet az egészségi állapotban meglévô valódi különbségeknek, a diabétesz, illetve más betegségek ellátási minôségének (felismerés, gondozás), de több jel utal a „túlellátás” lehetôségére is. A mûvese kezelésre vonatkozóan a Magyar Nephrológiai Társaság még 1999-ben szakmai irányelvet fogadott el, így az ellátás klinikai auditálásához megfelelô

52

7–50

Az eredményességhez vizsgálni kell majd az álpozitív és álnegatív eseteket is.

7. fejezet


kiinduló szakmai anyag áll rendelkezésre. Javasolt, hogy a mûvese-ellátás felülvizsgálatára vonatkozóan szakmai munkacsoportok klinikai auditot53 végezzenek. Elemzéseink arra utalnak, hogy a betegek kórházi felvételi gyakoriságában kistérségenként jelentôsek a különbségek: a kórházi felvételnek nagyobb a valószínûsége az észak-keleti határ mentén élôk körében, Somogy megyében és a Duna déli folyása mellett élôk körében. Egyértelmûen kedvezôbb a kép a Dunántúl nyugati, északi területein. A felvételi gyakorlat nem minden kistérség esetén van összhangban az adott térség lakosságának ismert egészségi állapotával. A fekvôbeteg-ellátó intézmények kapacitása és az adott térséghez tartozó lakosságcsoport kórházba kerülésének valószínûsége között nem egyértelmû a kapcsolat. Erre kiváló példa Budapest, ahol a kórházi ágyak száma – az országos intézetekkel, szakkórházakkal, egyházi, MÁV és egyéb intézmények ágyaival együtt - területi szinten igen magas halmozódást mutat, a fôvárosi háziorvosokhoz bejelentkezett lakosság az országos szinthez képest mégsem kerül lényegesen gyakrabban kórházba. A krónikus ellátás területi egyenetlenségei mögött feltételezhetôen a kapacitások elérhetôsége áll. Azon kistérségekben, vagy azon kistérségek földrajzi környezetében, ahol a krónikus ellátásba az országoshoz képest ritkábban kerülnek betegek, kevesebb a krónikus ágyak száma. A krónikus ágyak hiánya, illetve alacsonyabb aránya a fekvôbetegellátáson belül, valószínûleg a finanszírozási ösztönzôk következménye: viszonylag rövid ápolást igénylô krónikus beteg ellátásáért aktív ágyon többet fizet a biztosító, így érdemesebb aktív ellátásként elszámolni, míg a krónikus napidíj nagyon alacsony. A krónikus ágyak fenntartása olcsóbb, kevesebb a humán erôforrás igénye54, így célszerû lenne a finanszírozási szabályokat úgy módosítani, hogy az ellátók érdekeltek legyenek a krónikus ágyak mûködtetésében (nem plusz ágyak beiktatásával, hanem az aktív ágyak kiváltásával)55. Az egy finanszírozási esetre esô OEP-kiadások kistérségi egyenetlensége mögött több tényezô is állhat. A rossz egészségi állapotú, és rossz szociális körülmények között élô lakosság – ahogy ez a bemutatott ábrákon látható - gyakrabban kerül kórházba. Közöttük magasabb arányban fordulhat elô szociális indokú felvétel, vagy olyan ellátások végzése, amelyek más környezeti tényezôk megléte esetén járóbeteg-ellátásban is megtörténhetne56. Az indokolatlan vagy alacsonyabb költségû esetek nagyobb részarányú 53

Klinikai audit: ismétlôdô folyamat, melynek során orvosok, ápolók és szakdolgozók szisztematikusan áttekintik betegellátó tevékenységük eredményességét, és ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon (National Audit Office, 1995). 54 Rövid távon valószínûleg mérsékelné a munkaerô gondokat is. 55 2004 márciusában egy krónikus ápolási napra átlagosan 3600 Ft, egy HBC-s súlyszámra 101 eFt jutott. Krónikus osztályon a beteget ennyi bevétel érdekében egy teljes hónapig kell bent tartani (a költségeket nem ismerjük). A „Heti válasz” 2001. július 7-i száma szerint egy fogvatartott napi ellátása 3620 Ft-ba került az államnak. Ez már akkor is magasabb volt, mint ma egy krónikus ágyon fekvô beteg napi ellátására fordított finanszírozási összeg. 56 A Magyar Kórházszövetség véleménye szerint a kórházi ágyak legalább 10-30%-án szociális indokú ellátás történik. A betegek további 5-20%-a járóbeteg-ellátásban ellátható lenne, ha finanszírozási szempontból az intézménynek ez megérné (Kórház, 2004. május, 8. oldal).

7–51

NEJ2004 – Szakértôi Változat jelenléte természetszerûleg csökkenti az egy esetre jutó finanszírozás mértékét. A magasabb finanszírozási átlagok hátterében – az adatmanipuláción túlmenôen – a kevesebb indokolatlan vagy szociális indokú felvétel, vagy az esélyegyenlôtlenséget tükrözô, speciális ellátásokhoz való könnyebb hozzáférés is megjelenhet. (Ez pl. a CABG-mûtétek esetében egyértelmû.) Az egészségnyereség növelésének fontos területe lehet a rehabilitáció. Társadalmi szinten a rehabilitált egyén ellátási költségei hosszabb távon mérséklôdhetnek: a beteg rokkant nyugdíjas helyett aktív munkavállalóvá – járulékot fizetôvé – válhat, csökkenhetnek az akut történést követô további ellátások kórházi, gyógyszer költségei, a hozzátartozók munkavállalása is kevésbé korlátozódik. Három betegségcsoportot választottunk a rehabilitációs gyakorlat elemzéséhez. CABG-t követôen a betegeket általában azonnal továbbutalják valamelyik fekvôbeteg rehabilitációt végzô intézménybe, ezért a kapott 60%-os arány alacsonynak tûnik még akkor is, hogy az idôközben elhunyt betegek is az adatbázis részét képezik. Nagyon alacsony az infarktust és alsó végtagi amputációt követôen rehabilitációra kerülô betegek aránya. A rehabilitációs osztályra történô felvételt nyilván befolyásolja az elérhetô kapacitás, a beteget elbocsátó orvos odafigyelése arra, hogy kezdeményezze a rehabilitációt, az ellátás folyamatosságát biztosító szakorvosi vagy háziorvosi felügyelet. Fontos a beteg ismerete a rehabilitáció nyújtotta elônyökrôl, de érdekeltsége is: esetenként elônyösebb a biztos, bár kevés jövedelmet jelentô rokkant nyugdíj, mint a munkanélküliség fenyegetô réme. Mindkét fél – a beutalt és beutaló érdekeltségének megteremtése, a tájékoztatás és oktatás, a szükséges kapacitások (beleértve a szakember igényt) felmérése – és szükség esetén bôvítése – merülhetnek fel megoldási javaslatként. Gondot jelent, hogy a rehabilitációs osztályok egy részén nem történik valódi rehabilitáció, hanem elfekvô, utókezelô osztályként mûködnek. Az ellátási gyakorlat klinikai audit keretében történô – következményekkel járó - felülvizsgálata, indikátorok beépítése a finanszírozási feltételekbe, hozzájárulhat a probléma kivédéséhez. Az egyes szolgáltatások által végzett tevékenységek értékelése a nemzetközi gyakorlatban egyre inkább beépül ugyanezen szolgáltatók akkreditációs / tanúsítási rendszerébe. Ehhez ún. minôségi indikátorokat fejlesztenek ki és alkalmaznak. A minôségi indikátorok használata elôsegíti a szolgáltatók által végzett nem megfelelô ellátási gyakorlat felismerését és lehetôségek szerinti kiküszöbölését a mögöttes okok feltárásával és megszüntetésével. Magyarországon az Országos Egészségbiztosítási Pénztár még 2002 ôszén döntött úgy, hogy az egészségügyi szolgáltatások értékelésére és minôségük fejlesztésére szisztematikus módon indikátorrendszert alakít ki, és visszajelzési rendszeren keresztül ösztönzi a szolgáltatókat minôségfejlesztésre. Az elsô indikátor, amelynek a próbaelemzése elkészült, a császármetszések aránya volt. Ez a mutató minden nemzetközi, egészségügyi ellátást vagy szolgáltatást értékelô indikátorrendszer részeként megjelenik.

7–52

7. fejezet


Hazánkban a császármetszések aránya összességében nem tér el lényegesen az európai átlag értékektôl, de sok ország mutatóit meghaladják. A császármetszések gyakoriságának növekedését az ellátók gyakran a mûhibaperektôl való félelemmel magyarázzák. Nehezen magyarázható ugyanakkor, hogy egy-egy intézményen belül egyik évrôl a másikra hirtelen – jelentôs mértékben – megnô a császármetszések gyakorisága. A háttérben sokszor az osztály élén bekövetkezett változások állnak, ami kihat az ellátási gyakorlatra. Esetenként a választott orvos elfoglaltsága miatt (gyorsan be akarja fejezni a szülést), vagy a szülô nô kérésére történik császármetszés. A császármetszés indikációinak kialakítása és betartatása, a szülô nôk tájékoztatása a várható szövôdményekrôl hozzájárulhatnak az ellátási gyakorlat ilyen, nem kívánatos különbözôségeinek kiküszöböléséhez. Az indikátor értékek visszajelzési rendszerének kialakításával, a szélsô értékeket produkáló intézményektôl bekért – a gyakorlatot leíró – döntési mechanizmus megoldást adhatnak abban, hogy hasonló ellátási gyakorlat alakuljon ki az azonos progresszivitási szinten álló intézmények között a szülô nôk ellátásában. Hozzáférési és esélyegyenlôségi szempontokat vizsgáltunk a coronaria bypass mûtétek gyakoriságának elemzésekor. Megállapítható, hogy elsôsorban olyan betegek esnek át ezen a mûtéten, akik valamelyik szívsebészeti centrum közelében élnek, illetve akiknek lakóhelye több, az adott beavatkozást végzô intézményhez is közel van. Természetesen, a mûtét végzési gyakorisága függ a lakosság valódi szükségleteitôl és a beteg preferenciáitól is. Az 1993-as igénybevételi adatokon alapuló vizsgálat57, hasonló eredményt hozott: a szívsebészeti osztályok által lefedett megyék lakosai körében a mûtétek gyakorisága lényegesen magasabb volt. A 90-es évek közepén átadott két szívsebészeti centrum a környéken élôk hozzáférését a kardiológiai mûtétekhez jelentôsen javította. A két elemzés eredményeinek összevetése mindenképpen arra hívja fel a figyelmet, hogy a mûtétre kerülést elsôsorban a centrumok elhelyezkedése és kapacitása határozza meg. A példa jól igazolja az elôzetes elemzések fontosságát új szolgáltatások szükségességének eldöntéséhez és a földrajzi elhelyezés meghatározásához. A házi szakápoláshoz való hozzáférés egyes magyarországi kistérségekben gyakorlatilag lehetetlen. Az ellátási gyakorlat tapasztalatai alapján, a demográfiai trendek és a költségek visszafogása érdekében mindenképpen javasolt ezen ellátási forma fejlesztése és a szakellátók és háziorvosok motiválása a beutalásokra. A gyógyszerfogyasztás hihetetlen mértékben növekszik Magyarországon. A fogyasztás növekedése mellett a kiadások exponenciális növekedése figyelhetô meg, mind a betegterhek, mind a finanszírozói kiadások oldalán. A gyógyszert kiváltók körében jelentôs a közgyógyellátásra jogosultak aránya. Ez azonban nem jár együtt a kiadások

57

Ugyanennek a vizsgálatnak eredménye volt, hogy a hozzáférés függ a lakóhely lélekszámától. A kisebb településen élôk körében ritkábban végeztek szívmûtétet. Ez utalhat a betegek preferenciáiban meglévô különbségekre is, nem feltétlenül esélyegyenlôségi vagy hozzáférési probléma van a háttérben.

7–53

NEJ2004 – Szakértôi Változat növekedésével, sôt, az egy betegre fordított gyógyszerkiadás alacsonyabb azokon a területeken, ahol magasabb a közgyógyellátottak aránya. A háttérben az eltérô betegség-összetételen túl szerepet játszhat az a tény, hogy az ezen a címen felírható gyógyszerek elsôsorban az olcsóbb (generikus) készítmények közül kerülnek ki. A közgyógyellátási igazolványra jogosultak koncentráltan jelennek meg Magyarország keleti részén, szinte kettévágva az országot. A jogosultság (pl. sorkatonák) nem mindig utal rossz életkörülményekre. A közgyógyellátási igazolvány azonban többségében mégis a szegényebb, alacsony jövedelemmel, rossz szociális körülmények között élôk körében jelenik meg, így ez a mutató jó kifejezôje lehet az adott térség szociális helyzetének, és ezen keresztül a lakosság egészségi állapotának. A gyógyszerfogyasztási szokások vizsgálata visszajelzést adhat egyes betegségek prevalenciájára, és a gyógyszerezési szokásokra. Az ATC-lista alapján elsôként a népegészségügyi szempontból kiemelkedôen fontos diabétesz kezelésében alkalmazott gyógyszerek fogyasztását vizsgáltuk. Az inzulinok és orális antidiabetikumok fogyasztási adatai utalnak a diabétesz hazai prevalenciájára, amely fokozatos emelkedést mutat. A gyógyszerrel kezelt diabétesz-prevalencia ilyen növekedése mögött többféle ok húzódhat meg: incidencia növekedés, a látens esetek jobb arányú felderítése, illetve a gyógyszerek eladásában megjelenô fokozottabb érdekeltség. Ez utóbbi lehetséges befolyásoló tényezô megjelenése valószínûsíthetô a gyógyszerválasztás térségi különbségeiben. Egyes térségekben az inzulinos kezelés – ami jelentôsen drágább az orális szereknél – lényegesen nagyobb gyakorisággal fordul elô az országos átlagnál, a gyógyszeres kezelés kiválasztásában úgy tûnik, hogy érvényesül a „gyógyítás szabadsága”, illetve feltételezhetô a gyógyszerlátogatók befolyásoló szerepe. Az ellátási protokollok kialakítása és alkalmazása elôsegítheti a változékonyság csökkentését, és ezzel valószínûleg csökkenteni lehet az ellátási költségeket. A protokollok betartását indikátorokon keresztül lehet vélelmezni. A jelentett diabétesz gondozási prevalencia – az ellátásszervezôk körében végzett elemzés alapján – arra utal, hogy nem teljesen egyértelmû a gondozott beteg, a gondozási tevékenység fogalma. Az összehasonlíthatóság érdekében ezen fogalmakat tisztázni kell. A gondozás definiáláshoz ugyancsak protokoll – gondozási protokoll – és annak elfogadtatása szükséges. A gyógyszeresen kezelt diabétesz prevalencia értékeit összevetettük a mûvese programba kerültek arányszámaival. Az észak-keleti országrészben alacsony a gyógyszeresen kezelt diabétesz-prevalencia és magas a dializált betegarány, ami elgondolkodtató eredmény. A háttérben meghúzódhatnak alapellátási problémák (nem felismert vagy kezelt diabétesz), a gondozást elfogadni nem kívánó lakosságcsoport, és természetesen egyéb okok is befolyásolják a veseelégtelenség kialakulását, de felmerül a dializáltak túl-ellátásának lehetôsége is. Az okok kutatásához szakértôi munkacsoportra van

7–54

7. fejezet


szükség, és az eredmények mentén lehet konkrét ajánlásokat megfogalmazni a beavatkozási pontokra (pl. a gondozott/ gondozandó beteg együttmûködési készségének növelése). Az antibiotikumok alkalmazási gyakoriságában igazolt különbségek felvetik a túlzott antibiotikum fogyasztás ismert problémáját. A mögöttes költségek változékonysága a kiválasztott antibiotikumok sokféleségét jelzi. Mind az antibiotikum elrendelésére vonatkozó szokások, mind a kiválasztott hatóanyag változékonysága bizonyos térségi kapcsolatra utal. A túlzott antibiotikum felhasználás, a széles spektrumú (drága) hatóanyagok kiválasztása rezisztenciához vezethet, amit mindenképpen el kellene kerülni. Az antibiotikum-politika helyes megválasztását protokollok kialakítása, betartása és betartatása támogathatja. (Fekvôbeteg ellátásban erre vannak ismert, jól mûködô programok.) A betartást klinikai auditokon keresztül, illetve numerikus elemzésekkel (indikátorokkal) célszerû elérni. A probléma megoldásában a lakossági tájékoztatás sok segítséget adhat, hiszen az orvos a beteg pressziójára is felírja az antibiotikumot.

7–55


6. Összefoglalás

A hazai egészségügyi ellátás gyakorlata igen változékony minden elemzett ellátási területre vonatkozóan. Az okok feltárásához és megalapozott következtetések megfogalmazásához további részletesebb elemzések szükségesek, de alapvetô a járóbetegszakellátás lakosság alapú elemzése. Az elemzett szolgáltatási területek részletes vizsgálatához szakértôk – szakorvosok, intézményvezetôk, gyógyszerészek, tulajdonosok, betegképviselôk – bevonása szükséges. A bemutatott elemzések alapján a következô fôbb megállapítások és ajánlások fogalmazhatók meg: • Az ellátást leíró adatok validitási problémái miatt a hatalmas adatbázisok korlátozottan használhatók a valós ellátási gyakorlat megismerésére. Ki kell építeni az adatok minôségének szisztematikus felügyeleti rendszerét, ami - többek között visszajelzési rendszeren keresztül - elôsegítheti az adatok minôségének javulását. • A háziorvossal nem rendelkezôk aránya jelentôsnek mondható. Ezen csoport korösszetétele és alacsonyabb igénybevételi adatai valószínûsítik, hogy elsôsorban dolgozó, egészségesebb lakosságról van szó. Az egészségügyi szakellátás igénybevétele körükben feltételezhetôen többnyire egyéni kezdeményezésre történik; a háziorvos „kapuôri” szerepe nem tud érvényesülni. Ugyanakkor a háziorvos által kezdeményezett szakellátási beutalások teljes volumenhez viszonyított alacsony aránya arra hívja fel a figyelmet, hogy a szakellátási teljesítmény visszafogásában nem a háziorvos játszhat elsôdleges szerepet. • A finanszírozási ösztönzôk befolyásolják az ellátás igénybevételét és megfelelô voltát. Az ellátás igénybevétele túlzottan nô, ezzel fölöslegesen köt le kapacitásokat és fölöslegesen generál költségeket. A szolgáltatói érdekeltség túl-ellátáshoz vezet(het). Szükséges az ellátás irányelveinek megfogalmazása, kiadása és betartatása, emellett az érdekeltség más alapokra helyezése mind az ellátók, mind a betegek számára. Egyik a másik nélkül nem mûködik. • Budapesten, ahol a szakellátás országos szinten koncentrálódik, a fokozottabb igénybevétel, illetve a magasabb költségszint csupán a gyógyszerfogyasztásban nyilvánul meg a fôvárosi háziorvosokhoz bejelentkezettekre vonatkozóan. A fekvôbeteg-ellátás igénybevétele nem magasabb az országos átlagnál, ugyanakkor fontos adalék lehet – a tanulmány írásakor folyamatban levô –járóbeteg forgalmi adatok hasonló jellegû elemzése. • Az ellátási gyakorlatban feltárt jelentôs különbségeket az egészségi állapotot leíró mutatók nem, vagy csak részben indokolják. A nem-megfelelôség leírására, és a mögöttes okok elemzésére szakértôi munkacsoportok bevonására van szükség.

7–56

7. fejezet


• A megfelelôség támogatásához a fogalmak tisztázása és lehetôleg evidenciákon alapuló irányelvek kidolgozása és az alkalmazás betartatása szükséges. A betartatást klinikai auditokon és indikátorokon keresztül lehet támogatni. Szisztematikus visszajelzési rendszer kiépítése önértékelésre készteti az ellátót, ezen keresztül a szélsô értékeket jelentô gyakorlat visszaszorulása várható. • Szükséges az érdekeltségi rendszer kialakítása a megfelelôségre való törekvés érdekében, a valódi minôségfejlesztés ösztönzése, a szabályok betartását támogató standardrendszer kialakítása. • A munkaképesség visszaállításának támogatásához és a hosszú távú költségek csökkentéséhez a rehabilitációs ellátás, az idôsödô népesség változó szükségletei miatt a krónikus ellátás és a házi szakápolás fejlesztése szükséges. A krónikus ellátást és a házi szakápolás kapacitásait a hozzáférés érdekében egyes kistérségekben már ma is bôvíteni kell. • Az ellátási kapacitások racionalizálásához a döntéseket nem a rendelkezésre álló kapacitások volumene alapján, hanem kistérségi elemzésekre támaszkodó, populációs alapú igénybevételi, hozzáférési, illetve a szolgáltatásokat jellemzô minôségi paraméterek szerint kell megalapozni. • A humánerôforrás hiánya rövidesen ellehetetleníti az egészségügyi ellátást. A probléma mértéke tragikusnak tekinthetô, és azonnali beavatkozást igényel. • Az ellátórendszer mûködésének leírásából jelen elemzésbôl hiányzott a járóbeteg szakellátás és az alapellátás részletes elemzése. Ez utóbbira vonatkozóan a most megkezdett tételes adatgyûjtés az IBR-ekhez tartozó háziorvosi praxisokban rövidesen feldolgozható információ forrássá válik. Ez az ellátási gyakorlatban meglévô és feltárt jelentôs változékonyság okainak tisztázására számos adalékka járulhat hozzá.

7–57


IRODALOMJEGYZÉK 1. Toward a Healthy Future: Second Report on the Health of Canadians. Federal, Provincial and Territorial Advisory Committee on Population Health, Charlottetown, Canada, 1999. 2. Jacobzone S., Moise P., Moon L.: Opening the black box: What can be learned from a disease-based approach? In: Measuring up. Improving health system performance in OECD countries. Párizs, OECD 2002. 3. Lalonde M.: A new perspective on the health of Canadians. A working document. Minister of Supply and Services Canada, Ottawa, 1981. 4. Second national report on health sector performance indicators. A report to the Australian Health Ministers’ Conference by the National Health Ministers’ Benchmarking Working Group, Canberra, June 1998. 5. Or Z.: Exploring the effects of health care on mortality across OECD countries. Labour market and social polity – occasional papers No 46. Paris, OECD 2000. 6. Puska P.: Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. Public Health Medicine 2002. 4 (1): 5-7 7. European Health for All database (HFA). Updated January 2002. World Health Organization, www.who.dk (updated: January 2004) 8. OECD health data 2002. Comparative analasys of 30 countries. Version 06/15/2002. 9. Epstein A. Rolling Down the Runway: The Challenges Ahead for Quality Report Cards, JAMA 1998. 279 (21): 1691-6. 10. Integrating prevention into health care, Fact Sheet No 172, Revised October 2002, World Health Organization, Geneva, 2002. 11. Prevention strategy. Canadian Cancer Society, Canberra, 2003. 12. Reform of the primary healthcare system background. 2003. november 25. http://www.cancer.ca/ccs/internet/standard/0,2939,3172_335481_367124_langId en,00.html 13. Vargáné Hajdú P., Boján F.: Demográfiai és epidemiológiai módszerek a népegészségügyben. Literatura Medica Kiadó, Budapest, 1996. 14. Leger A.S., Schnieden H., Walsworth-Bell J.P.: Evaluating health services’ effectiveness. Philadelphia, Open University Press, 1993. 15. The Health Status of the European Union. Narrowing the health gap. A summary Report to the European Commission. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2003.

7–58

7. fejezet


16. Screening for osteoporosis to prevent fractures: should population based bone screening programmes aimed at the prevention of fractures in elderly women be established? Leeds, England: School of Public Health, University of Leeds; Effective Health Care 1992. 1:1-14. 17. Nelson H.D., Helfand M., Woolf S.H., Allan J.D.: Screening for Postmenopausal Osteoporosis: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002. 137: 529-41. 18. Green C.J., Bassett K.L., Kazanjian A.: A comprehensive framework: evaluating programmes to prevent hip fractures in senior women. British Columbia Office of Health Technology Assessment 1997. (BCOHTA 97:15C): 11. 19. Kanis J.A., Dawson A., Oden A., Johnell O., de Laet C., Jonsson B.: Cost-effectiveness of preventing hip fracture in the general female population. Osteoporosis International 2001. 12 (5): 356-361. 20. Harris R., Lohr K.N.: Screening for Prostate Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002. 137: 917-29. 21. Screening for prostate cancer, Norwegian review of international studies. The Norwegian Centre for Health Technology Assessment (SMM). 1999 (SMM-Report 3/1999): 25. 22. Slaughter P.M., Pinfold S.P., Laupacis A.: Prostate-specific antigen (PSA) screening in asymptomatic men. Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) 2002. 65. 23. Griffin S.: Diabetes care in general practice: meta-analysis of randomised control trials, BMJ 1998. 317 (7155): 390–6. 24. Gresham G.E., Alexander D., Bishop D.S., Giuliani C., Goldberg G., Holland A., et al.: Rehabilitation. Stroke 1997. 28: 1522-6. 25. Huszár I., Kullmann L., Tringer L. (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt, 2000. 26. Cole D., Frank J., Hogg-Johnson S., Mondloch M., Shield S., Sinclair S.: Effectiveness of an early active intervention program for workers with musculosceletal injuries. 3. Internationaler Kongress über Medizinisch-rechtliche Aspekte von Arbeitsunfälle. Band II. HVBG, Sankt Augustin, 1999. 85-92. 27. Wilson L., Goldschmidt P.: Quality management in health care. McGraw-Hill, Sidney, 1995 28. Girard JF, Minvielle E. Measuring up: lessons and potential. In: Measuring up. Improving health system performance in OECD countries. Párizs, OECD 2002. 29. Leatherman S.: Applying performance indicators to health system improvement. In: Measuring up. Improving helath system performance in OECD countries. Párizs, OECD 2002. 30. Forgács I.: Pro sanitate 2000: a betegellátás kihívásai az ezredfordulón. Lege Artis Medicinae 1999. 9: 812-9.

7–59

NEJ2004 – Szakértôi Változat 31. Gowman N., Coote A.: Evidence and public health. Towards a common framework. King’s Fund Publishing, London, 2000. 32. Community action in the field of public health (2003-2008) Work plan 2003. Official Journal of the European Union. 2003. 33. Statisztikai évkönyv, 2002. Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2003. 34. Ramsay C.: Beyond the public-private debate. An examination of quality, access and cost in the health-care systems of eight countries. Marigold Foundation, Western Sky Communication Ltd., Vancouver, Canada, 2001. 35. Baukó M., Belicza É., Fodor M., Kullmann L., Miskovits E., Réthelyi J. et al.: Humánerôforrás-hiány az egészségügyben – rövid vagy hosszú távú probléma? Egészségügyi Menedzsment 2003. 5 (4): 45-52. 36. The Dartmouth Atlas of Health Care 1999, http://www.dartmouthatlas.org 37. McLeod P.J., Tamblyn R.M., Gayton D., Grad R., Snell L., Berkson L. et al.: Use of standardized patients to assess between-physician variations in resource utilization. JAMA 1997. 278: 1164-8. 38. Horváth A., Dobos É.: Útmutató bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez. Egészségügyi Közlöny 2004. 54/3. 39. Grimshaw J.M., Russell I.T.: Effect of clinical guidelines on medical practice, a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993. 342: 317-22. 40. Müller A.: A szakmai irányelv hatásának vizsgálata a gyógyszeres terápia alakulására hazai fekvôbeteg-intézményekben. Doktori disszertáció, Szegedi Egyetem, Szeged, 2003. 41. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (szerk.): To err is human. Institute of Medicine, Washington DC, National Academic Press, 2000. 42. Weingart S.N., Wilson R., Gibberd R.W., Harrison B.: Epidemiology of medical error. BMJ 2000. 320: 774-7. 43. Fletcher M.: The Quality of Australian Health Care: Current Issues and Future Directions Occasional Papers: Health Financing Series Volume 6. Commonwealth of Australia, Canberra, 2000. 44. Baker G.R., Norton P.: Patient Safety and Healthcare Error in the Canadian Healthcare System. A Systematic Review and Analysis of Leading Practices in Canada with Reference to Key Initiatives Elsewhere. Health Canada, Toronto, 2002. 45. Slack A., Cumming J., Maré D., Timmins J.: Variations in secondary care utilisation and geographic access. New Zealand, 1996. 46. Bindman A.B., Grumbach K., Osmond D., Komaromy M., Vranizan K., Lurie N., et al.: Preventable Hospitalizations and Access to Health Care. JAMA 1995. 274: 305-11. 47. Boján F., Hajdu P., Belicza E.: Avoidable mortality. Is it an indicator of quality of medical care in eastern European countries?. Quality Assurance in Health Care 1991. 3 (3): 191-203.

7–60

7. fejezet


48. Boján F., Vargáné Hajdú P., Belicza É.: Az elkerülhetô halálozás tendenciái Magyarországon és szerepe a lakosság idô elôtti halálozásában. In: A népegészségügy idôszerû kérdései '91 (szerk.: Boján F, Kertai P.) Budapest, Literatura Medica, 1992. 48-79. 49. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe. A need for clarifying the concepts and defining the main dimensions. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January 2003. 50. Takács E., Belicza É., Boncz I.: Az NHS indikátorrendszerének tanulságai. Egészségügyi Menedzsment 2003. 5 (6): 54-9. 51. Ibrahim J.E., Major J.W., Boyce N., McNeil J.: Pilot Hospital-Wide Clinical Indicators Project: final report, Commonwealth Department of Health and Family Services, Canberra: AusInfo, 1998. 52. Shaw Ch.: National accreditation programmes in Europe. CASPE Research, London, 2001. 53. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrôl. 54. Állami Számvevôszék. Jelentés a helyi önkormányzatok által fenntartott járóbetegszakellátás helyzetének és a ráfordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról, Budapest, 1998. 55. Bondár É.: A magyar egészségügyi finanszírozási rendszer vizsgálata. Budapest, Vegyesvállalati együttmûködés, 1998. 56. Csaba I., Gál R.I.: Ulysses a kórházban: betegutak az egészségügyben és a háziorvos kapuôri szerepe. In: Kolosi T., Tóth I., Vukovich Gy. (szerk.): Társadalmi riport. Budapest, Tárki, 1998. 340-60. 57. Dózsa Cs., Borcsek B., Boncz I.: Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése 1994-2002. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003. 41 (5): 9-16. 58. Hálapénz Bizottság. Jelentés az orvosi hálapénzrôl. Helyzetelemzés és következtetések. Springer Orvosi Kiadó Kft, Budapest, 2000. 59. Kincses Gy.: Egészségpolitikai ábragyûjtemény. Praxis Server Egészségügyi Tanácsadó Kft, Budapest, 1996. 60. Kincses Gy.: Egy ágazat a politika szemével, avagy az egészségügyi ellátás reformjának esélyei. Egészségügyi Gazdasági Szemle 1999. 37 (2): 105-117. 61. Kincses Gy., Surján Gy., Kováts T., Szilágyi É., Szirmai L.: Tanulmány Magyarország régióinak egészségügyi helyzetérôl. Budapest, Medinfo, 2003. 62. Kornai J.: Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi KK, 1998. 63. Losonczi Á.: Utak és korlátok az egészségügyben. „Magyarország az ezredfordulón” sorozat. Budapest, MTA, 1998. 64. Magyar információs társadalom stratégia. Egészségügyi és szociális ágazat. ESZCSM, 2003.

7–61

NEJ2004 – Szakértôi Változat 65. Magyarország egészségügye és szociális rendszere. Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár. Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet. 2004. 66. Mihályi P.: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer Orvosi Kiadó Kft, 2000. 67. Orosz É.: Az egészségügy finanszírozásának alakulása – tendenciák és értelmezések. In: Aktív Társadalom Alapítvány: Az államtalanítás dilemmái. Budapest, 1997. 68. Orosz É.: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Budapest, Politikai Tudományok Intézete Alapítvány, 1992. 69. Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Az egészségügyi szükséglet- és szolgáltatás felmérés megyénként (1-3. kötet), 1997. 70. Az irányított betegellátási rendszer mûködésének értékelése: 1999-2003. (szerk: Belicza É., Boncz I., Horváth Á., Jónásné Katona K.) OEP, Budapest, 2004. 71. Belicza É., Kullmann L., Boján F.: A teljesítményelvû finanszírozás hatása a kórházi adatszolgáltatás minôségére. Lege Artis Medicinae 1996. 6: 252-60. 72. Statisztikai évkönyv, 2001. Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2002. 73. Bordás I.: Kapcsolat a lakosság egészsége, jóléte és a gazdaság között. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003. 41/6: 64-7. 74. Vitaanyag az egészségügyi dolgozók helyzetérôl, jövôjérôl, szerepükrôl az átalakuló egészségügyben (szerk.: Varga P.), ESZCSM, 1994. 75. Balázs P.: Migráció a magyar orvostársadalomban és az 1989-es rendszerváltás hatása. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2003. 41/4: 5-12. 76. Belicza É., Réthelyi J., Kullmann L.: Shortage of human resources in the Hungarian health-care system: short term or long term problem? World Hospital and Health Services 2003. 39/3: 13-8. 77. Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2002. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2003. 78. Sándor J., Szele D., Ember I.: Jelentés a 2002 során Magyarországon elvégzett emlôszûrések területi eloszlásáról. Pécsi Tudományegyetem Közegészségtani Intézet, 2003. 79. Belicza É.: Minôségi indikátorok az egészségügyi ellátásban. Lege Artis Medicinae 1999. 9: 60-6. 80. Belicza É., Balogh Á., Szócska M.: A kórházi ellátás minôségi indikátorai: az akut miokardiális infarktus kezelésének értékelése. Orvosi Hetilap 2001. 142: 1003-9. 81. Belicza É., Takács E., Boncz I.: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére. Orvosi Hetilap 2004. 145: 1567-72

7–62

7. fejezet


82. Or Z.: Labour market and social policy.. Improving the performance of health care systems: from measures to action (a review of expreciences of four OECD countries). Occasional papers No 57. Paris, OECD, 2002 83. Paulik E., Müller A., Belicza É.: Szakmai irányelvek bevezetése és alkalmazása helyi szinten. Nemzetközi tapasztalatok. Lege Artis Medicinae, 1998. 8 (10): 710-4. 84. Ajkay Z.: A kórházi menedzsment aktuális kérdései. Lege Artis Medicinae 2001. 11 (10): 685-6.

7–63


MELLÉKLET 1. melléklet: A rehabilitációs elemzésekhez alkalmazott adatleválogatási kódok Osztályos HBCs kódok AMI-s betegek lekérdezéséhez 2050, 2060, 2070, 2081, 2082, 2090, 268Z. Osztályos HBCs kódok bypass mûtéten átesettek lekérdezéséhez 177B, 177D, 1930, 190A, 192A, 192B. Alsó végtag amputáltak beavatkozás kódjai a lekérdezéshez 58408, 58409, 58460, 58470, 58471, 58480, 58481, 58490, 58491, 58492, 58530, 58461, 58462, 58463, 58464 2. melléklet: Az elemzésbe bevont ATC szerinti gyógyszercsoportok a kódok kezdô jelzései alapján „A10A”

Inzulin és analógiái

„A10B”

Orális antidiabetikumok

„L”

Daganatellenes és immunmodulans szerek

„J”

Antibiotikumok 3. melléklet: Magyarország kistérségei, 2003

7–64

7. fejezet


4. melléklet: A CT és MRI elemzések során leválogatott beavatkozási kódok (járóbeteg-szakellátás)

7–65


FÜGGELÉK Rövidítések jegyzéke: ATC:

(Anatomical Therapeutic Chemical) gyógyszerek hatóanyag szerinti osztályozási rendszere

CABG:

(coronary artery bypass graft) koronária bypass mûtét

Gyógyinfok: Gyógyító Ellátás Információs Központja

7–66

IBR:

Irányított betegellátási rendszer

KSH:

Központi Statisztikai Hivatal

MRI:

(magnetic resonance imagine) mágneses rezonancia képalkotás

OEP:

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

PPP:

(power purchase parity) vásárlóerô érték

taj:

társadalombiztosítási azonosító jel

7. fejezet


A 7. FEJEZET ÁBRÁI

7–67

NEJ2004 – Szakértôi Változat 1. ábra: Háziorvost nem választók százalékos aránya az állandó lakhely szerint kistérségenként, 2001. július 1.

2. ábra: Az állandó lakóhely és a bejelentett háziorvos településének kistérségi egyezôsége (%) 2001, július 1-jei adatbázis alapján

7–68

7. fejezet


3. ábra: Biztosítottak száma és aránya a népességen belül, 1990-2002

4. ábra: Egészségbiztosítási Alap kiadásainak alakulása a bruttó hazai termék (GDP) százalékában, 1992-2002

7–69

NEJ2004 – Szakértôi Változat 5. ábra: Egészségügyi kiadások a GDP %-ában Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001

7–70

7. fejezet


7. ábra: Egy fôre jutó egészségügyi kiadások a fekvôbeteg-ellátás és a gyógyszer támogatások alapján az országos szinthez viszonyítva (%) kistérségenként, 2002-2003

8. ábra: Kapacitás adatok alakulása a hazai egészségügyi ellátásban, 1970-2002

7–71

NEJ2004 – Szakértôi Változat 9. ábra: Gyakorló orvosok száma 10000 lakosra vonatkozóan Magyarországon és néhány európai országban, 1990-2001

10. ábra: Egyes szakellátásra vonatkozó, lakosságszámhoz viszonyított igénybevételi adatok alakulása, 2000-2002

7–72

7. fejezet


11. ábra: 100 lakosra jutó járó beteg kezelési (vizsgálati) eset számának százalékos változása 1990-hez viszonyítva, 1990-2002

12. ábra: Orvosi munkaórák számának százalékos alakulása a járóbeteg szakellátásban 1990-hez viszonyítva, 1990-2002

7–73

NEJ2004 – Szakértôi Változat 13. ábra: Laboratóriumi vizsgálatok számának alakulása vizsgálati típusonként, 2000-2002

14. ábra: Klinikai szakmák szakorvosi óraszámai és ellátott esetszámai megyénként, 2002

7–74

7. fejezet


15. ábra: CT vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint, háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2002-2003

16. ábra: MRI vizsgálatban részesültek aránya kor és nem szerint, háziorvoshoz bejelentkezett lakosságra vonatkozóan, 2000-2003

7–75

NEJ2004 – Szakértôi Változat 17. ábra: CT vizsgálatban részesült betegek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2002-2003

18. ábra: MRI vizsgálatban részesült betegek aránya az országos gyakorisághoz képest kistérségenként, 2002-2003

7–76

7. fejezet


19. ábra: CT vizsgálaton átesett betegre jutó jelentett vizsgálatok száma kistérségenként, 2002-2003

20. ábra: Egy MRI vizsgálatban részesült betegre jutó vizsgálatok száma kistérségenként, 2002-2003

7–77

NEJ2004 – Szakértôi Változat 21. ábra: Egy CT vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002-2003

22. ábra: Egy MRI vizsgálat költsége (Ft) kistérségenként, 2002-2003

7–78

7. fejezet


23. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya kor és nem szerint, 2002-2003

24. ábra: Mûvese kezelésben részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2000-2002

7–79

NEJ2004 – Szakértôi Változat 25. ábra: Egy betegre jutó mûvese kezelések száma kistérségenként, 2000-2002

26. ábra: Kórházi ellátásba felvett betegek arányának kor és nem szerinti alakulás aktív és krónikus ellátás szerint, 2002-2003

7–80

7. fejezet


27. ábra: Kórházba felvett betegek aránya (%) az országos szinthez képest kistérségenként, 2002-2003

28. ábra: Aktív ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002-2003

7–81

NEJ2004 – Szakértôi Változat 29. ábra: Krónikus ellátásban részesült betegek aránya (%) az országos gyakorisághoz viszonyítva kistérségenként, 2002-2003

30. ábra: Aktív ellátás esetszámainak alakulása az országoshoz képest kistérségenként, 2002-2003

7–82

7. fejezet


31. ábra: Egy aktív ellátásban kezelt betegre esô finanszírozási összeg az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002-2003

32. ábra: Koronária bypass (CABG) mûtéten átesettek aránya (%) az országos szinthez képest megyénként, 2002-2003

7–83

NEJ2004 – Szakértôi Változat 33. ábra: Császármetszések aránya a megyei kórházakban, 1999-2002

34. ábra: Házi szakápolásban részesültek aránya az országos szinthez képest kistérségenként, 2003

7–84

7. fejezet


35. ábra: Házi szakápolás igénybevételi adatai megyék szerint, 2001

36. ábra: Egy receptet kiváltó betegre jutó összes gyógyszerkiadás (Ft) kistérségenként, 2002-2003

7–85

NEJ2004 – Szakértôi Változat 37. ábra: Közgyógyellátás keretében gyógyszert kiváltók az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002-2003

38. ábra: Egy közgyógyellátásban részesült betegre fordított gyógyszerkiadások mértéke, (Ft) 2002-2003

7–86

7. fejezet


39. ábra: Gyógyszeresen kezelt diabétesz prevalencia korcsoportonként, 2000-2002

40. ábra: Inzulinos és/vagy orális antidiabetikus kiváltók aránya kor és nem szerint, háziorvossal rendelkezô betegek, 2002-2003

7–87

NEJ2004 – Szakértôi Változat 41. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedô betegek egymáshoz viszonyított aránya kor és nem szerint, 2002

42. ábra: Gyógyszerekkel kezelt diabéteszesek aránya az országos szinthez képest (%) kistérségenként, 2002-2003

7–88

7. fejezet


43. ábra: Orális antidiabetikumot és inzulint szedôk egymáshoz viszonyított aránya az országos szinthez képest, (%) 2002-2003

44. ábra: Diabétesz gyógyszeres kezelésének költségei az országos szinthez képest, 2002-2003

7–89

NEJ2004 – Szakértôi Változat 45. ábra: Diabétesz prevalencia a gondozási jelentések alapján és a gyógyszeresen kezeltek aránya ellátás-szervezôként, 2002. I. félév

46. ábra: Antibiotikumot receptre kiváltók aránya az országos gyakorisághoz képest (%) kistérségenként, 2002-2003

7–90

AJÁNLOM PROFESSZOR BOJÁN FERENC EMLÉKÉNEK

Recommend Documents