AIDS: úvod do problematiky a případová studie Ugandy. Jiří Preis

Geografické aspekty pandemie HIV/AIDS: úvod do problematiky a případová studie Ugandy Jiří Preis

Tato rigorózní práce byla zpracována na Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně v roce 2008.

Abstrakt: Překládaná rigorózní práce se zabývá pandemií HIV/AIDS z geografického hlediska. Analyzuje geografické práce, které byly o pandemii napsány v zahraničí i v České republice. Poznatky o pandemii včetně socioekonomických vazeb a faktorů, které ovlivňují šíření HI viru, jsou pak představeny a diskutovány na konkrétní případové studii. Práce rovněž naznačuje další směr geografického zkoumání, které autor v nejbližší budoucnosti plánuje.

Klíčová slova: HIV/AIDS, pandemie, Uganda, faktory

2

Obsah: Úvod

7

1.

Cíle rigorózní práce

8

2.

Geografie zdraví a nemocí

10

2.1.

Definice

10

2.2.

Stručný rozbor vybraných zahraničních publikací

12

2.3.

Geografie zdraví a nemocí v našem prostoru

13

3.

Geografie HIV/AIDS

18

3.1.

Definice

19

3.2.

HIV a replikace viru

19

4.

Geografie HIV/AIDS – rozbor vybrané literatury

23

4.1.

Kulturní a společenské aspekty pandemie HIV/AIDS

24

4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3.

Strukturní rysy pandemie Subsaharská Afrika Evropa Ostatní světadíly (Severní a Jižní Amerika, Asie)

27 28 31 32

4.3.

Socioekonomické aspekty a jejich vliv na ekonomiku

33

4.4.

Scénáře možného vývoje

35

4.5.

Shrnutí rozboru literatury

39

5.

Kolaps v ohrožených regionech – případová studie Ugandy

42

5.1.

Počátek epidemie HIV v Ugandě

43

5.2.

Politické a ekonomické aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě

45

5.3.

Sociální aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě

47

5.4. Nástroje boje proti HIV/AIDS 5.4.1. Testování, distribuce ARV, poradenství 5.4.2. Vzdělání, osvěta a prevence 5.4.3. Mikroúvěry 5.4.4. Ekumenismus a destigmatizace

49 49 49 54 55

3

5.5.

Shrnutí

58

6.

Příprava druhé případové studie – Ukrajina: základní východiska

60

6.1.

Plánované cíle výzkumu

60

6.2.

Metodika a stanovení výzkumných otázek

62

7.

Závěr

64

Seznam zdrojů a literatury

66

Seznam obrázků: Obr. č. 1: Základní schéma postavení lékařské geografie na pomezí geografických věd a medicíny

11

Obr. č.2: Schematický obrázek HIV

20

Obr. č. 3: Schéma replikace HIV

21

Obr. č. 4: Gallův model šíření HIV

29

Obr. č. 5: Zachycení šíření HI viru v prostoru a v čase ve Finsku

36

Obr. č. 6: Mapka Ugandy

43

Obr. č. 7: Schematické rozdělení Ugandy na nižší administrativní celky

44

Obr. č. 8: Rurální komunita v provincii Iganga

51

Obr. č. 9: Stejné místo o tři roky později - dvě školy, postavené v rámci místního rozvojového projektu, který má za úkol bojovat s následky epidemie HIV/AIDS 51 Obr. č. 10: Interiér třídy ve škole v rurální komunitě v provincii Iganga

53

Obr. č. 11: Úspěšný rozvojový projekt formou mikroúvěru v Kakiri

55

Obr. č. 12: Pěvecký a dramatický kroužek HIV+ lidí z Kampaly

57

4

Seznam grafů: Graf. č. 1: Procentní podíl HIV+ ugandských žen, které navštívily gynekologickou kliniku – srovnání město a venkov

45

Graf č. 2: Počet žijících HIV+ mužů a žen v subsaharské Africe

48

Seznam tabulek: Tab. č.1: Stručný přehled geografických faktorů ovlivňující zdraví a zdravotní stav člověka

14

Tab. č. 2: HIV ve třech regionech – srovnání dat z let 2001 a 2007

37

Tab. č. 3: Přehled citovaných autorů, jejichž díla jsou rozřazena do základních proudů geografie HIV/AIDS

41

5

Velké díky za podporu při psaní této práce patří mým kolegům na domovském pracovišti, mému školiteli, mé manželce, a konečně i Tomu, který zná každého jménem.

6

Úvod Vědecké disciplíny, stejně jako lidská civilizace, procházejí vývojem. Mnohá témata, dříve spíše na okraji vědeckého zájmu, se v součanosti pro svůj vliv dostávají do popředí. Například terorismus se stal objektem zájmu mnohých vědních oborů až po 11. září 2001. Dnes se problematice globálního terorismu věnují celé pracovní týmy a zaměřují se na ně i specializované instituty, včetně těch geografických jako například Univerzita v Jižní Karolíně (University of South Carolina) (DIRECTION MAGAZINE, 2008). V posledním období, zvláště pak na druhé straně Atlantiku, vystupují na světlo světa i další velmi úzce tematicky zaměřené geografie – jako například geografie chudoby a bohatství (CENTRE

FOR INTERNATIONAL

DEVELOPMENT

2008) či geografie feminismu (ANNALS OF THE AAG 2007). Obory geografie zaměřené na rozličné nemoci a zdraví se vyskytují především v anglosaské literatuře, a jejich příklady, smysl a celková diskuse bude uvedena v kapitolách tři a čtyři. Takto zacílené geografie mohou být, obzvláště pro Evropana, až příliš úzce zaměřené, nicméně poukazují na jeden společný rys. Geografie jakožto vědní disciplína proniká do problematiky globálních fenoménů, které hýbou současným světem a geografové se snaží přijít s vlastní interpretací možných řešení dané problematiky. Geografie, mimo shromáždění a utřídění dat, může do analýz vnést prostorovou (či ještě lépe časoprostorovou) dimenzi, a právě v případě problematiky zdraví a nemocí může svoji komplexností postihovat vazby mezi medicínou, člověkem a prostředím k životu.

7

1. Cíle rigorózní práce Předkládaná práce se v obecnějším rámci zabývá geografií zdraví a nemocí, a klade si za cíl představit geografii zdraví a nemocí jakožto mezioborovou disciplínu zabývající se vazbami a souvislostmi mezi člověkem, jeho zdravotním stavem, a prostředím ve kterém žije. Jedním z hlavních účelů této rigorózní práce je též v kontextu fenoménu HIV/AIDS1 nastínit úvod do prostorové problematiky globální pandemie HIV/AIDS. Jak již bylo zmíněno v úvodu, pandemie HIV/AIDS je globální problém, a geografové působící především na západ od našich hranic se danou problematikou zabývají již téměř dvě desetiletí. Následují tak výzvu Löytönena (1991), aby se vzhledem k celosvětovému postupu pandemie HIV/AIDS zapojili do problematiky také geografové.

Aby mohly být naplněny základní cíle, je potřeba provést důkladný rozbor literatury a přehledně publikace na toto téma strukturovat, což je dalším cílem této práce. Nejprve budou diskutovány publikace a články s obecnějším zaměření na geografii zdraví a nemocí, poté se rozbor zaměří na geografii HIV/AIDS a bude sledováno následující:


kulturní, ekonomické a společenské faktory šíření HIV/AIDS ve zvláště ohrožených regionech světa,


strukturní rysy pandemie HIV/AIDS (např. srovnání šíření pandemie v městských resp. venkovských oblastech a další souvislosti, srovnání výskytu nákazy mezi pohlavími a věkovými skupinami, nejohroženější skupiny, vliv pandemie HIV/AIDS na demografickou strukturu),


vliv pandemie HIV/AIDS na ekonomický rozvoj regionů s vysokou prevalencí HIV,


možné scénáře vývoje pandemie. 1

HIV – Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunodeficience neboli nedostatečné imunologické odolnosti); AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrom (Syndrom získaného selhání imunity)

8

Po prostudování, okomentování a zařazení literárních pramenů s tematikou geografie HIV/AIDS vznikla přehledná, informačně nosná, nikoliv však uzavřená, databáze článků a autorů, kteří se lékařsko-geografickými aspekty pandemie HIV/AIDS zabývají či zabývali.

Dalším cílem předkládané práce je provést syntézu výše zmíněných aspektů a demonstrovat tyto aspekty na konkrétním modelovém příkladu Ugandy. Uganda nebyla vybrána náhodně – nejenže mnohé články, které budou představeny v rozboru literatury, Ugandu zmiňují nebo se jí hlouběji zabývají, ale autorem byla tamní situace při dvou pobytech monitorována, přičemž byl i proveden sběr kvalitativních dat, který bude v rámci této rigorózní práce využit. Tato data budou vhodně použita v příslušném kontextu diskutované literatury.

Výše uvedené kroky nejsou samoúčelné, ale mají pragmatický důvod – připravit prostor pro aplikovanou část výzkumného úkolu. Dalším postupným cílem je tedy rozpracování postupného plánu pro výzkum další případové studie – Ukrajiny. V budoucím výzkumu této země jakožto reprezentanta východní Evropy, v souvislosti s migrací však svým vlivem přesahující do Evropy střední, se plánuje ověřit přístupy, které jsou diskutovány v rozboru literatury této práce a souvisí především se srovnáním faktorů ovlivňujících epidemii v Ugandě. Terénním výzkumem na Ukrajině budou sbírána data, která by měla být základem pro originální výstupy a závěry. Ve spojení s více diskusní částí monitorující regiony, v nichž epidemie propukla naplno a ovlivňuje lidskou společnost i prostředí k životu (což je hlavní náplní této rigorózní práce), se pak celý výzkumný úkol uzavře v kompaktní celek. Tak by se měla nastartovat širší diskuse o prostorových souvislostech šíření infekce HIV na konkrétních příkladech, ale rovněž i přispět k renesanci geografie zdraví a nemocí v České republice a regionu střední a východní Evropy.

9

2. Geografie zdraví a nemocí

2.1. Definice Geografie zdraví a nemocí (nebo také „lékařská geografie“2) leží na pomezí humánní, fyzické geografie a lékařských věd (medicíny),

jedná se tudíž

o mezioborovou disciplínu. Odborný časopis International Journal of Health Geographics (2008) definuje lékařskou geografii jakožto obor, který zkoumá vztah mezi lidmi, místem, životním prostředím a časem na straně jedné, a zdravím na straně druhé. Má přispívat k odhalování a případně eliminování nemocí a podporuje preventivní činnost a pomáhá rozvíjet péči o lidské zdraví a její dostupnost. Na webových stránkách Medical Dictionary (MEDICINENET 2008) je lékařská geografie definována jakožto obor, který se zabývá vztahy mezi geografickými aspekty a lidským zdravím a zdravotní péčí. Snaží se řešit vazby mezi jednotlivými faktory, které ovlivňují lidské zdraví, stav společnosti, a tím i kvalitu života jednotlivce. Jako jediný faktor je uvedeno klima, ale jak se později ukáže, klima není zdaleka faktor jediný, ačkoliv na první pohled možná nejmarkantnější.

The Dictionary of Human Geography (Slovník humánní geografie) (ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000) zmiňuje pojem „geografie zdraví“, která se zabývá interaktivní složkou vztahu mezi populací a její sociálním, kulturním a fyzickým životním prostředím. Tento geografický obor tak alespoň implicitně vychází z definice zdraví, tak jak ji uvádí Světová zdravotnická organizace (WHO): „Zdraví je stav kompletního fyzického, mentálního a sociálního blaha, a ne jen nutně absence nemoci nebo vady či slabosti.3“ (ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000, S.242). Definice v tomto slovníku je velice široká a dále uvádí pojem „geografie zdraví a zdravotní péče“. Kearns ji ve svých publikacích definuje jakožto subdisciplínu, která „…se zabývá dynamickým vztahem mezi zdravím, zdravotní službou a prostorem,

2 3

V angličtině se používá jednak pojem Medical Geography a jednak Health Geography, a jde o zástupné pojmy. původní citace v angličtině, přeloženo autorem

10

a zkoumá dopad zdravotní služby a zdraví mezi obyvatelstvem na to, jaká je ‚vitalita‘4 daného místa, kde lidé žijí5.“ (KEARNS 1993 2000,

S.

IN

JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATS

243). Podle Kearnse je potřeba jít dále, než jen k popisu a ke

kartografickému znázornění fenoménu, ale rovněž konstruovat teze, proč ve vztahu ke zdraví a zdravotní péči záleží na daném „místě“.

Tyto definice se shodují dále i v tom, že vazba „prostor-zdraví-nemoc“ není v dnešní době nikterak nově objevená. Prehistorické kresby na skalních stěnách v alžírském pohoří Tassíli zobrazují mimo jiné i rozšíření některých nemocí v dané oblasti – např. elefantiázu (ŠERÝ, VOTRUBEC, 1989). V období života Hippokrata (3. století př. Kr.) se například vědělo, že určitý typ nemocí se váže na určitou lokalitu (např. malárie). Některé infekce, které v té době byly typické pro evropskou civilizaci, se náhle „přesunuly v prostoru“ z Evropy do Nového světa a způsobily, že jimi nakažení původní obyvatelé Amerik po stovkách a tisících vymírali. Má se za to, že tyto nemoci ve skutečnosti vyvrátily slavné indiánské říše víc než pušky conquistadorů (LÖYTÖNEN, 1995). Opačným směrem se zase do Evropy dostala syfilis. Když Londýn v roce 1854 zasáhla epidemie cholery, zemřelo nejvíce lidí, jejichž obydlí byla soustředěna velmi blízko jediné kontaminované studně. Tuto studnu – původce epidemie – byl schopen lokalizovat tamní lékař John Snow poté, co do mapy zakreslil obydlí lidí, kteří epidemii podlehli, a studně, ze kterých se pravidelně čerpala voda (ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000). Fyzická geografie

Humánní geografie

Geografie zdraví a nemocí

Medicína

Obr. č. 1: Základní schéma postavení lékařské geografie na pomezí geografických věd a medicíny zpracovali: J. Preis, M. Baštová 2008

4

Slovo „vitalita místa“ (v originále the vitality of places) v daném kontextu může být rozšířeněji přeloženo a chápáno jakožto „kvalitativní podmínky pro život na daných místech“ 5 původní citace v angličtině, přeloženo autorem

11

2.2. Stručný rozbor vybraných zahraničních publikací Tématikou geografie nemocí či lékařské geografie se zabývají již práce, které byly opublikovány v USA v polovině minulého století. Např. Pyle (1976) hovoří o vzrůstajícím zájmu o geografické aspekty lidského zdraví a cituje koncepty Jacquese Maye, který již tehdy rozdělil životní prostředí ve vztahu k lidskému zdraví na část anorganickou (např. srážky, teplota, vlhkost vzduchu, vítr, doba slunečního svitu), organickou (vzájemná provázanost rostlin a živočichů) a „sociokulturní“ (lidská činnost) (MAY 1950

IN

PYLE 1976). Gilbert et. al (1959) pak ve své diskusi k článku

A. Leslie Bankse „The Study of the Geography of Disease“ (BANKS, 1959) doplňuje, že neexistuje žádný geografický faktor, který by nějakým způsobem více či méně neovlivňoval lidské zdraví: geologická stavba (nedostatek jódu v půdě, vodě či rostlinstvu) má vliv např. na nemoc zvanou struma; tvar reliéfu může být bariérou pro šíření jakékoliv infekce (tento argument však s dnešní vyspělou dopravou a dostupností víceméně jakéhokoliv místa na naší planetě pozbývá smyslu, ledaže bychom smýšleli čistě v regionálním slova smyslu); klima má vliv na různé typy nádorů nebo respirační potíže. Eskymáci obývající arktické kanadské vnitrozemí (Nunaavuut) trpí vzhledem ke své chudší stravě určitým typem parazitů (hydatides) ve svém zažívání, ale Eskymáci na mořském pobřeží nikoliv, protože jejich strava je pestřejší, skládá se převážně z masa tuleňů či ledních medvědů. Byla pro ně ovšem typická nemoc vlasů (trichinosis) (GILBERT ET AL 1959).

Lékařskou geografií a jejím rostoucím významem se zabývá i publikace „Geography in America“ (ED. GAILE, W ILLMOTT 1989), kde v kapitole Medical Geography autoři přípěvku píší, že geografové rozlišují meteorologické, biologické a kulturní aspekty, které souvisí s nemocí (EARICKSSON, GREENBERG, LEWIS, MCADE, TAYLOR 1989). Rovněž podotýkají, že mnozí vědci často argumentují tím, že se situace ohledně nemocnosti nezlepšuje díky ekonomickým či politickým bariérám. Obecná teze dle Earickssona (1989) a jeho spoluautorů vysvětlující ekologii nemoci je, že kulturní chování a interakce v životním prostředí jsou spojité nádoby. Lékařská geografie svým holistickým přístupem ve zkoumáním etiologie6 nemoci pak přispívá k navržení vhodných kroků řešení vedoucí k posílení zdravotního stavu populace.

6

etiologie – nauka o zevních i vnitřních příčinách nemoci

12

2.3. Geografie zdraví a nemocí v našem prostoru Lékařská geografie není však pouze zahraniční vědní disciplínou. Její užitečnost a nezbytnost v systému věd dokumentuje Kočárek (2004, s. 10) následujícím způsobem:

„Lékařská geografie je specializovaným oborem, jenž studuje zdravotní stav obyvatelstva v různých geograficky vymezených oblastech a faktory, které je ovlivňují. Využívá nejen poznatků z fyzické a socioekonomické geografie, ale také z ekologie, mikrobiologie, virologie. V širším slova smyslu lze říci, že objektem zájmu lékařské geografie jsou nejen faktory způsobující určitá onemocnění, ale také přírodní léčebné zdroje (příznivé klimatické vlivy, výskyt minerálních vod…).“

Kočárek dále ve své publikaci operuje s pojmy geografická medicína a cestovní medicína. Spolu s lékařskou geografií jde o prolínající se obory, přičemž záleží na úhlu pohledu a směru zkoumání. Zatímco lékařská geografie se zabývá především obyvatelstvem a jeho zdravotním stavem, geografická medicína se zaměřuje na faktory, které onemocnění způsobují, a jejich podmiňující vliv na rozmístění nemocí. Cestovní medicína je pak specializovaný obor, který zaznamenal rozvoj ve druhé polovině minulého století v souvislosti s rozmachem cestovního ruchu. Zabývá se především rozšířením tropických nemocí, vakcinací či osvětou ohledně rizik a nástrah při cestě do zahraničí (KOČÁREK, 2004). V souvislosti s narůstajícím počtem Čechů cestující do medicínsky „rizikových“ oblastí (MF DNES, 2007) lze tedy říct, že geografie zdraví a nemocí i cestovní medicína již nyní nachází své praktické uplatnění.

Na první pohled se může zdát, že fyzicko-geografické či socioekonomické faktory, s nimiž geografie běžně ve svém výzkumu operuje, nemohou mít přímý vliv na šíření nákazy infekčními chorobami. Následující tabulka však ukazuje, že mezi typem životního prostředí či rysy lidské civilizace (včetně jejích aktivit), a infekcí, existují vazby, jejichž poznání může pomoci přispět k lepší péči a ochraně zdraví a života lidské populace.

13

Přírodní faktory meteorologické /klimatické geo/logické, morfologické

hydrologické

biotické

pedologické

Horké/vlhké klima, intenzita slunečního záření, ničivé bouře, období dešťů Vulkanická činnost, zemětřesení, sesuvy půdy, tsunami, nadmořská výška Záplavy, povodně, vodní prostředí obecně podporující původce infekčních a parazitárních nemocí Organismy jako pokrm, organismy produkující toxické látky, nejedovatí živočichové schopni napadnout člověka Půda a horninový podklad tvořící prostředí pro některé houby/bakterie

Socioekonomické faktory demo/etnografické

Městské aglomerace, slumy, typy sídle, náboženské a rituální praktiky, společenské konvence

vliv průmyslu/těžby

Znečištění životního prostředí toxickými, karcinogenními, alergenními látkami;

vliv zemědělství

vliv dopravy/migrace

výživa

eutrofizace, acidifikace vodních zdrojů

Migrace, turistika a dopravní dostupnost do medicínsky rizikových oblastí, transport výrobků či pokrmů Nedostatečný přísun kalorií nebo naopak „západní“ způsob stravování

Tab. č.1: Stručný přehled geografických faktorů, které ovlivňují zdraví a zdravotní stav člověka Zdroj dat: Kočárek (2004) tabulka: autor Při podrobnějším studiu výše uvedených faktorů a vazeb, které mají vliv na zdraví nebo nemocnost člověka, lze najít další vlivy: u biotických např. výskyt bodavého hmyzu, který přenáší infekční nemoci; u vlivu dopravy výskyt těžkých kovů a oxidů dusíku v ovzduší; u zemědělství například způsob chovu, neboť intenzivní chov dobytka či drůbeže se v některých oblastech světa projevil onemocněním, které ohrožuje zdraví člověka (např. nemoc „šílených krav“ nebo ptačí chřipka). Lékařská geografie nebyla ovšem pouze a vždy doménou západoevropských či amerických geografů. Šerý a Votrubec (1989) zmiňují významné postavení i tehdejší sovětské lékařské geografie a zmiňují Preobraženského, který analyzoval její postavení v systému geografických věd a publikoval svoji analýzu v roce 1983. Dalšími postavami byl například Rusanov, který řešil metodologii lékařské geografie, Reich sledoval rozdíly mezi ekologií a lékařskou geografií, Feldman se zase zabýval lékařskogeografickým mapováním.

Podle Šerého s Votrubcem (1989) má lékařská geografie smysl v tom, že vznikla z potřeby prostorově vyjádřit vznik a šíření nemocí, a tím zároveň ukázat, jak

14

nemocem preventivně předcházet. Vzhledem k tomu, že jde – jak již bylo řečeno – o mezioborovou disciplínu, oba autoři zdůrazňují spolupráci lékařů, kteří dodávají informace o nemocech, s geografy a kartografy sledujícími vazby. Obě skupiny vědců pak vzájemně hledají korelace mezi nemocemi a jednotlivými prvky geografického prostředí. Celková analýza pak může být provedena i díky vstupu dalších odborníků – např. etnografů, klimatologů či biologů.

Smysl a důvod rozvoje lékařské geografie v podmínkách bývalého socialistického bloku byl nasnadě: tehdejší ČSSR poskytovalo odbornou rozvojovou pomoc zemím, které se socialistickým blokem sympatizovaly (Afghánistán, Etiopie, Vietnam), opačným směrem mířili mladí lidé z těchto zemí do Československa na studijní a pracovní stáže. Proto vznikla potřeba monitorovat a popsat zdravotnickou situaci v daných zemích (ŠERÝ, VOTRUBEC 1989). Z tohoto důvodu vznikly pod hlavičkou Československé akademie věd a nakladatelství Academia následující publikace (rozpravy) od kolektivu autorů Šerého, Votrubce a později i Jiráskové: Lékařskogeografické problémy Vietnamu (1988), Lékařsko-geografické problémy Alžírska (1989) a Lékařsko-geografické problémy Etiopie (1991). Tyto publikace nejsou jednotně strukturované. V publikaci zaměřené na Vietnam je nejprve zpracovávána základní geografická charakteristika Vietnamu, dále autoři v textu dokládají, jak jsou zdraví a nemoc ovlivňovány geografickými podmínkami Vietnamu, a to především v kapitole „Prostředí, zdraví a nemocnost obyvatel“ v souvislosti s různými prvky geografického prostředí (nadmořská výška, údolí a delty řek, hustota obyvatel, oblasti s intenzivní zemědělskou činností). Autoři pak dokonce zmiňují pojem „geografie malárie“, kde například přináší zajímavé statistiky a přepočty: např. hustota výskytu komárů v jednotlivých měsících uvnitř domů a venku; hustota komárů v závislosti na nadmořské výšce; aktivita komárů během nočních hodin; počet komárů na osobu za hodinu atd.

Publikace Lékařskogeografické problémy Alžírska (1989) od stejné dvojice autorů rozebírá postavení lékařské geografie především v bývalém SSSR (a rovněž i v některých dalších socialistických zemích). Je zde zmíněno i specializované pracoviště lékařské geografie v Ústavu tropického zdravotnictví Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze, které bylo otevřeno v roce 1982. V roce 1984 je zde otevřena vědeckovýzkumná laboratoř a v roce 1988 vedle referenčních 15

laboratoří na diagnostiku tropických nemocí dokonce Klinika geografické medicíny (ANAMNEZA, 2008) . To jen potvrzuje, že lékařské geografii byl před dvaceti i více lety v naší zemi dán prostor, i když se v této publikaci zároveň dodává, že „...na rozdíl od velmi promyšleného, systematického a široce založeného přístupu sovětských vědců se v některých jiných zemích lékařská geografie pěstuje nesystematicky…je jí věnována nepatrná pozornost.“ (ŠERÝ, VOTRUBEC 1989). Dalšími tématy výše uvedené publikace je i rozpracování metodiky mapování výskytu nemocí mezi obyvatelstvem v Alžírsku a příprava programu pro zvýšení imunity.

Jako

třetí

v pořadí

vychází

po

sametové

revoluci

v roce

1991

rozprava

Lékařskogeografické problémy Etiopie. Autoři si vytyčují cíl představit specifické geografické charakteristiky Etiopie v souvislosti s rozšířením nemocí. Publikace například přináší zdokumentovaný vliv změny a reorganizace péče v etiopském zdravotnictví na statistických číslech: ženy, které absolvovaly předporodní péči, umíralo v té době při porodu až čtyřikrát méně než těch, které danou péči neabsolvovaly (JIRÁSKOVÁ, ŠERÝ, VOTRUBEC, 1991). Dále je zde pozornost věnována vlivu lidového léčitelství, migrace, zemědělské činnosti, dopravě, úrovni výživy či meteorologickým vlivům jakožto atributům, které zdravotní stav populace velmi ovlivňují.

Autorský kolektiv Korych, Šerý a Kožnarová a kol. (1996) zpracovali Vybrané kapitoly z geografické medicíny. Autoři řeší vliv prostředí na zdravotní stav či nemocnost člověka. Obzvláště zmiňují vliv náročných klimatických podmínek tropických oblastí pro Evropana. Velmi podobné jsou pak publikace vyloženě určené pro potřebu cestovatelů do krajin s odlišnými klimatickými pásmy – Lexikon cestovní medicíny (ŠERÝ, 1996) nebo Tropická a cestovní medicína (ŠERÝ, BÁLINT, 1998). V neposlední řadě by na tomto místě měl být zmíněn Atlas přenosných nemocí člověka (ŠERÝ, 1993).

Z výše

uvedeného

rozboru

dostupné

literatury

zabývající

se

lékařskou

či

medicínskou geografií a obory jí blízkými je zřejmé, že geografie zdraví a nemocí má u nás určitou tradici, a to především v osobách autorů Šerého a Votrubce. Ovšem zatímco se v anglosaském prostředí tento obor dále velmi rozvíjí i v novém miléniu, vychází zde řada publikací a článků na rozličná medicínsko-geografická témata 16

(rozbor těch, které se zabývají problematikou HIV/AIDS budou zmíněny později) a prostorová problematika nemocí často tvoří též náplň činnosti a výzkumu geografických kateder, zdá se, že v České republice tento obor na konci 20. století ustrnul, a nebo je spíše na okraji zájmu. Česká geografie však má ve své nedávné minulosti „dědictví“, na které lze navázat, především vzhledem k prohlubující se globalizaci, kdy se infekční nákazy mění na epidemie a epidemie na pandemie. Navíc mnohé neinfekční nemoci jsou neopomenutelným fenoménem (rakovina, kardiovaskulární choroby). Geografie v České republice, potažmo i ve střední a východní Evropě, má potenciál přispívat k řešení dané problematiky.

17

3. Geografie HIV/AIDS Jak již bylo uvedeno, geografie zdraví a nemocí řeší vztah a dynamiku mezi lidským zdravím (resp. nemocí) a životním prostředím a snaží se tento vztah prostorově postihnout. Každý geografický faktor větším či menším způsobem ovlivňuje zdravotní stav člověka. V poslední době, zvláště v anglosaském prostředí, vzniklo několik specializovaných subdisciplín, které geograficky studují globální fenomény dnešní doby.

Jedním

z takovýchto

fenoménu

je

tzv.

HI

virus,

neboli

Human

Immunodeficiency Virus, který běžně lidé znají pod zkratkou HIV. Tento virus způsobuje AIDS, což je stav, při kterém dochází v lidském těle k postupnému selhávání imunitního systému a následně úmrtí na některou z tzv. oportunních infekcí7 (konkrétnější medicínské informace jsou popsány v kapitole 3.2).

Tato práce je zaměřena na geografické atributy HIV/AIDS, a proto následující stránky již nebudou diskutovat medicínskou geografii jako celek, ale jen její část – geografii HIV/AIDS. Zranitelnost vůči HI viru a podmínky pro rozvoj epidemie totiž nejsou jen záležitostí biologie a prostého „vystavení se nákaze“, přestože k pochopení jakékoliv epidemie (včetně HIV/AIDS) se bez definování biomedicínských faktorů neobejdeme: jde

především

o

způsob

přenosu,

a epidemiologické vzorce (HUNT, 1996).

nakažlivost,

virulenci8,

faktory

rizika

Nicméně právě v případě HIV/AIDS jde

o fenomén, který ovlivňuje a zároveň je ovlivněn všemi sektory ekonomiky i společnosti, a tudíž na jeho šíření je třeba pohlížet z mnohem širší perspektivy, než například na malárii (GOULD, 2006). Právě spolupráce mezi geografy a lékaři může vést k hlubšímu porozumění specifik koridorů šíření na rozličných geografických úrovních (CLIFF, SMALLMANN-RAYNOR, 1992). Nejde však jen o mapování, jak bude v dalších kapitolách ukázáno. AIDS totiž není jen lékařský problém, ale problém především rozvojový (GILLEPSIE, 2003). Onemocnění AIDS je důsledkem rizikového chování, jehož živnou půdu mohou vytvořit socioekonomické podmínky ve společnosti (Moran, 2005) a vzhledem k tomu, že HI virus je „nesnadno“ přenositelný, je potřeba definovat faktory ve škále od biologických k ekonomickým,

7

Infekce, které doprovází stadium AIDS. Pro běžného člověka nejsou nebezpečné, pro organismus s významně sníženou imunitou však bývají příčinou úmrtí. 8 schopnost mikroorganismu vyvolat infekci

18

které přenos podporují (DECOSAS, 2002). HIV/AIDS je výjimečný jednak pro své geografické rozšíření, ale také pro své socioekonomické a demografické dopady, a i proto

mnoha

vědcům

společenskovědních

oborů

napomáhá

ke

studiu

problematiky geografie HIV/AIDS (GOULD, 2006).

3.1. Definice Přesnou definici této geografické subdisciplíny je opět možné nalézt v již zmiňovaném Slovníku humánní geografie (Dictionary of Human Geography): „Geografie HIV/AIDS má celkem tři na první pohled odlišné směry, které jsou ovšem ve skutečnosti provázané. První nejstarší přístup modeluje a mapuje šíření HIV/AIDS v historických souvislostech a inicioval v geografii předpovídání scénářů budoucího vývoje epidemie (epidemie vypukla v 80. letech 20. století a trvá do dneška). Druhý přístup má svůj původ v politické a kulturní geografii a zkoumá dopady pandemie na společnost. Věnuje se rovněž otázkám sociální spravedlnosti. Nebere HIV/AIDS předně jako biologickou entitu, ale ve svém výzkumu zdůrazňuje ‚sociální‘ existenci viru a poukazuje na to, jak rozličné aspekty (hetero-normativita..., patriarchální společnost, rasismus) mohou lidem HIV pozitivním stěžovat život…. Třetí přístup výzkumu se zabývá dostupností lékařské péče. Zkoumá, jak zdravotní systémy na národních i lokálních úrovních se vypořádávají s nárůstem nemocných, řeší i problematiku získávání financí na zdravotní péči o oběti pandemie a rovněž tak se zabývá mobilitou a migrací lidí, kteří jsou HIV pozitivní či mají AIDS.“9 (ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000, S. 243).

Tyto základní přístupy velmi zřetelně ukazují směr výzkumu geografie HIV/AIDS a jak je následně patrné i většina dostupných článků v části o rozboru literatury vždy do jedné z tří kategorií náleží, a s přihlédnutím k tomuto faktu budou rovněž diskutovány.

3.2. HIV/AIDS a replikace viru Před tím, než začneme řešit dostupnou geografickou literaturu, která se prostorovou difůzí HIV/AIDS a jejími aspekty zabývá, je potřeba HI-virus a AIDS představit. 9

původní citace v angličtině, přeloženo autorem

19

Následně uvedené základní informace by měly postačit pro základní orientaci v problematice. Tyto informace mají doplňující charakter jenž napomáhá hlubšímu pochopení specifik pandemie HIV. Lékařsko-geografické články často s těmito informacemi automaticky pracují, a proto bylo nezbytné vytvořit následující přehled, který uvádí fundamentální biomedicínské informace o HIV/AIDS.

Obr. č. 2: Schématický obrázek HIV zdroj: AIDS server (2008), převzato

V publikaci Atlas přenosných nemocí (1993) se virus HIV a AIDS definují následujícím způsobem:

„Syndrom získaného selhání imunity, AIDS, je onemocněním rozpoznaným jako klinická jednotka roku 1981 ve Spojených státech. Jeho etiologickým agens10 jsou dva blízce příbuzné viry HIV 1 a HIV 2 (Human Immunodeficiency virus 1 a 2) patřící mezi retroviry11. K přenosu viru dochází pohlavním stykem (heterosexuálním i homosexuálním), krevní cestou (kontaminovanou krví a krevními deriváty, při parenterální aplikaci drog nesterilními pomůckami, při tetováži apod.) a vertikálním způsobem z matky na dítě. Po nákaze se předpokládá takřka bezvýhradně celoživotní nosičství viru. Během deseti let dojde u cca 50 % ke vzniku samotného AIDS, charakterizovaného vznikem oportunních infekcí a nebo nádorů, rozvojem HIV encefalopatie (AIDS demence) nebo kachektického stavu12 (slim disease). ...

10

činitel, původce nemoci živočišný vir vyvolávající rozličné infekce, nádory a rovněž i AIDS 12 patologické hubnutí 11

20

Někteří autoři předpokládají, že HIV vznikl mutací z některých kmenů opičích virů SIV. V lidské populaci ve střední a západní Africe se pravděpodobně začal šířit ne dříve než před sto lety a možná, že teprve před čtyřiceti lety. Rozšíření v lidské populaci v Africe se připisuje neobyčejně se zrychlující migraci obyvatelstva, rozšířením prostituce a promiskuity. První případy v USA byly pozorovány v roce 1981 mezi homosexuální komunitou, v níž byli imigranti z Haiti“ (ŠERÝ 1993, s. 39).

Obr. č. 3: Schéma replikace HIV Zdroj: AIDS server (2008a), převzato

Žádný virus nemůže existovat samostatně – potřebuje nositele. HI virus napadá specificky bílé krvinky T4 lymfocyty, které tvoří významnou součást imunitního systému. Tento virus se začne na úkor těchto buněk rozmnožovat a nakonec celý imunitní systém zničí. Do T4 lymfocytu se dostane pomocí výběžků na svém proteinovém obalu, kterými se lymfocytu přichytí. Bílá krvinka T4 lymfocyt má informace o svém nositeli zakódovanou v kyselině DNA (deoxyribonukleová kyselina), zatímco genetická informace HI viru je RNA (ribonukleová kyselina). Vzhledem k tomu, že obě kyseliny jakožto nositelky genetické informace nejsou kompatibilní, musí HIV přepsat svůj genetický kód, aby mohl napadnout a infikovat T4 lymfocyt. To se děje pomocí enzymu, tzv. reverzní transkriptázy. Jakmile se toto stane, je genetický kód HIV infiltrován do genetického kódu zdravé buňky, a na její úkor se postupně rozmnožuje, přičemž zdravou buňku zlikviduje. Dlouhou dobu, i několik let, může být virus v klidovém stadiu, vše funguje zdánlivě normálně, nicméně nositel takto napadených bílých krvinek je infekční. Pokud virus začne být aktivní, množí se, a nové viry pak napadají další lymfocyty. Imunitní systém se postupně destruuje, a dříve nebo později pak nastává stadium AIDS, které je vedle

21

tzv. oportunních infekcí (houbová onemocnění, infekce, záněty) charakterizováno velmi nízkou hladinou T4 lymfocytů v 1 mm³ krve (AIDS SERVER 2008B).

Případné běžné testy se dělají na protilátky, nikoliv na přítomnost HI viru v těle. Tyto protilátky se v těle vytvoří cca za 3-6 měsíců, a nejdříve po této době lze pozitivním testem označit člověka jako HIV pozitivního. Během tohoto období již však může přenést nákazu na dalšího člověka.

22

4. Geografie HIV/AIDS – rozbor vybrané literatury Následující rozbor literatury shrnuje a diskutuje články a publikace, které sledují fenomén HIV/AIDS právě z hlediska geografie. Sběr těchto článku probíhal v letech 2006-2008, především v databázích odborných článků a publikací JSTOR, ProQuest nebo Elsevier. Články byly vždy dohledávány pomocí klíčových slov (např. HIV, AIDS, geografie). Prvním krokem bylo získat dostupný abstrakt a pokud to bylo možné, tak i plnotextovou verzi. Pokud fulltextová verze článku, který dle abstraktu splňoval „lékařsko-geografický“ charakter, k dispozici nebyla nebo byla z různých důvodů nedostupná, byl autor článku osloven emailem s požadavkem, zda by mohl být jeho článek poskytnut zdarma pro zpracovávání této studie. Pokud se navázání kontaktu povedlo, byly články v tištěné verzi bez problémů poskytnuty. Nejvíce článků bylo takto získáno od autorů M. Löytönena (University of Helsinki), W. Goulda (University of Liverpool), D. Moranové (University of Birmingham). S těmito autory – geografy byl pak po celou dobu zpracovávání udržován korespondenční, případně i osobní kontakt formou setkání na geografických konferencích, a daná problematika byla dále konzultována.

Z důvodu přehlednosti byla vytvořena jednoduchá tematická struktura čtyř základních oddílů, do které byly jednotlivé články zařazeny. Takováto struktura sleduje hlavně obsah a témata, jimiž se autoři zabývají. Samozřejmě by se dala vytvořit například časová struktura – poukázat na to, v jakém období které články vycházely. Tato struktura však byla pro účely této práce vynechána. Bylo ovšem přihlédnuto k tomu, jakými regiony či zeměmi se články zabývají. Právě ve strukturní charakteristice pandemie je důležité si položit otázku „Kde?“, aby byl monitorován geografický prostor, který autory článků nejvíce „přitahuje“. Otázka „Kde?“ však nutně nemusí být vždy interpretována „V jaké zemi?“ či „Na jakém kontinentně?“, ale také „V jaké sociální, věkové či genderové skupině?“ a nebo „Ve městě či na venkově?“.

Předem je nutné říci, že databáze článků není zdaleka konečná a je nutné ji stále doplňovat. Pro budoucí využití je potřeba, aby vznikla dokonalejší a přehlednější struktura. Některé články vzhledem ke svému zaměření mohly být zařazeny do více než jednoho ze čtyř základních oddílů.

23

4.1. Kulturní a společenské aspekty pandemie HIV/AIDS R. D. Wilton (1996) ve svém článku odkrývá nové směry, kudy by se geografie HIV/AIDS měla ubírat. Zmiňuje, že geografové již přispěli k porozumění pandemie HIV/AIDS, a to především mapováním směru šíření na všech úrovních – globální, národní i lokální (viz definice uvedená v kapitole 3.1.) Vyzývá však, že neprozkoumaným prostorem pro geografy jsou zkušenosti lidí, kteří jsou HIV pozitivní – jaký je jejich svět, jejich každodenní život a jejich perspektiva. V jeho případě jde především o kvalitativní výzkum – sleduje například vývoj vnímání diagnózy u několika klientů, s nimiž vedl rozhovory, a operuje s pojmy „šok“, „ochranná pozice“, „odkrytí se“, „recidiva“, „zotavení se“, a těmito postupy již spíše přesahuje do sociologie či psychologie, než geografie. Poukazuje také na to, jak lidé HIV pozitivní mohou rozličně vnímat například náboženství. Jedni před ním utíkají, protože cítí mnoho předsudků například vůči své sexuální orientaci nebo skutečnosti, že jsou HIV pozitivní, a tudíž nehodni být členy náboženské komunity. Druzí naopak mohou nalézt ve víře útěchu a naději.

D. Moran (2005) se zaměřila ve svém článku z hlediska geografie HIV/AIDS na neprozkoumané pole Ruska. Stejně tak jako Wilton (1996) tvrdí, že mapování šíření viru je jen část geografie HIV/AIDS, a že v poslední době se geografové zaměřují na zkoumání dopadu onemocnění na společnost a lidské životy. Přestože se HIV určitě vyskytoval i během sovětské éry, je zřejmé, že společenské změny, vycházející z politické transformace, významně přispěly k šíření HIV, a že dezintegrace Sovětského svazu vytvořila podmínky pro daleko rychlejší šíření onemocnění (RHODES

AND

SIMIC 2005

Ruska

obecně

IN

MORAN 2005). Autorka dále vyvrací na případové studii

přijímanou

hypotézu,

že

prevalence

HIV

úzce

souvisí

s nerovnoměrným rozvojem regionů, a že tudíž bude významně korelovat s ekonomickými indikátory v jednotlivých regionech (nezaměstnanost, zahraniční investice do regionu, regionální HDP). Na příkladu Ruska však tento obecný trend ve svém průzkumu nenachází. Její pilotní studie nenalézá skupinu jednoznačně závislých proměnných na šíření HI viru, které by byly hlavními katalyzátory nárůstu infekce, kromě jednoznačné souvislosti šíření HIV mezi skupinou intravenózních uživatelů drog. Nicméně je zřejmé, že společensko-ekonomická proměna Ruské federace a s tím spojené „nové svobody“ přispěly ke změně chování – chování

24

některých obyvatel se stalo rizikovějším. Socioekonomické podmínky samotné onemocnění nezpůsobují, ale vytvářejí prostředí pro to, aby se člověk svým rizikovým chováním vystavil nákaze. Autorka vybízí k dalšímu průzkumu a nalezení vazeb, které problematiku ještě více objasní. H. Muyinda a kolektiv (1997) se ve své stati zabývá sociálními aspekty stigmatizace13 AIDS ve venkovských oblastech Ugandy. Uganda bude řešena jako případová studie této práce, a proto mnohé souvislosti budou podrobněji rozpracovány v kapitole 5. V této části je však nutné zmínit alespoň okrajově fakt, že se autor dotýká velmi citlivého tématu stigmatizace, která mnohdy lidský život člověka nemocného AIDS ještě více ztěžuje. Stigmatizace poznamenává nejen psychický stav nemocného, ale rovněž jeho postavení ve společnosti či v komunitě – člověk nemocný AIDS se hlavně ze strachu podle autora vyhýbá veřejným místům, nechodí na tržiště, do církve či na svatby. Zatímco člověk jinak nemocný je brán normálním způsobem a často vnímá i soucit okolí, člověk s AIDS je považován „za zlého“ nebo „prokletého“. Nákaza ovlivňuje rovněž ekonomickou situaci takto nemocného člověka. Od rodiny, jejíž člen je nemocný AIDS, si nikdo nekoupí na trhu žádný produkt, což pak negativně ovlivňuje výživu jak nemocného, tak jeho příbuzných. S tím pak souvisí další problémy, které zmiňuje například Gillespie (2003) v kapitole 4.3.

Genderová stigmatizace, mající kořeny v silně patriarchálně orientované společnosti, pak velmi ztěžuje život nakažených žen – pokud má muž více partnerek nebo je své manželce nevěrný, není to společensky nepřípustné (KISEKKA 1991 IN MUYINDA ET AL 1997), zatímco pokud má více sexuálních partnerů žena, je automaticky považována za vektor nákazy a morálně nepřijatelnou. Muyinda proto vidí projekty zabývající se destigmatizací společnosti v Ugandě jako nejdůležitější. Skutečnost, že se za deset let ugandská společnost z hlediska destigmatizace hodně změnila a je tak pro další regiony příkladem, bude rovněž uvedeno v kapitole 5.

Sociální dimenzí HIV/AIDS se zabývá J. Decosas (2002). Kromě základní epidemiologické otázky „Proč se tento konkrétní pacient nakazil touto konkrétní 13

negativní postoj okolí vůči nemocné osobě na základě toho, že osoba je poznamenaná nemocí (stigma=znamení)

25

nemocí v tento konkrétní čas?“ se snaží hledat odpovědi na otázku „Proč jsou některé země HI virem více zasažené, zatímco jiné nikoliv?“ Kromě základních a již dříve a často diskutovaných determinant (např. doba, kdy se virus objevil, odlišná citlivost na nákazu, mužská obřízka, mobilita či rozdílné vzorce chování) hovoří o velmi důležitých faktorech, a tím je tzv. „sociální ekologie HIV/AIDS“ a „sociální koheze“ (společenská soudržnost). Sociální ekologií rozumí autor skutečnost, že existují vazby mezi populací a životním prostředím v souvislosti s historickými, společenskými, kulturními a institucionálními aspekty, které nutí na daný problém (v našem případě HIV/AIDS) pohlížet z více úhlů. Typická komunita, která je náchylná k tomu, aby se HI virus začal prudce šířit minimálně v Africe, vykazuje následující charakteristiky: je vnitřně nestabilní díky intenzivnímu odlivu pracovních sil; existují zde mezietnické střety; je zde vysoký stupeň sociální nerovnoměrnosti; dochází k prudkému propadu domácí ekonomiky; chybí vnitřní organizovanost, která tvoří základ pro sociální kohezi. Sociální kohezi pak Decosas představuje s využitím Maxwellovy definice (MAXWELL, 1997 IN DECOSAS, 2002): 1) lidé si uvědomují fakt, že jsou zapojeni do společného podnikání, 2) mají za to, že čelí stejným výzvám, 3) náleží do stejné komunity, 4) mají naději.

Podle Decosase je to právě vysoký stupeň sociální koheze, který je jedním z rozhodujících faktorů omezující šíření HIV/AIDS v zemi nerozšíří. Tuto ochranu (nebo přesněji „výhodu“) před epidemií (epidemiological advantage) však rovněž vykazují země s represivním režimem. V případě pádu represivního režimu, dojde často k opačnému efektu – změna chování lidí nastartuje prudký růst epidemie. Autor rovněž zkoumá příčiny, proč Uganda je dlouhodobě úspěšná v boji s AIDS.

N. J. Ford, Z. Shaluhiyah a A. Suryoputro (2007) prováděli v minulosti průzkum vzorců sexuálního chování mezi mladými lidmi na Jávě, s cílem ověřit či vyvrátit hypotézu o vzrůstající epidemii v Indonésii, o jejíž velikosti se však odborníci zatím jen dohadují (MINISTRY OF HEALTH 2005 IN N. J. FORD, Z. SHALUHIYAH, A. SURYOPUTRO 2007). Jakožto hlavní faktor možné nákazy byl vzat heterosexuální pohlavní styk a možná promiskuita. Výzkum byl proveden mezi studenty i mladými pracovníky v továrnách. Výsledek dotazníkového šetření nakonec ukázal, že převládající vzorec 26

chování mladých Javánců odpovídá běžným formám chování v mnohých asijských kulturách, přičemž jednou z hlavních hodnot je zdrženlivost v sexuálním životě před manželstvím, a to zvláště u tamních žen.

4.2 Strukturní rysy pandemie V úvodu této kapitoly je potřeba specifikovat geografické pojmy vymezující regiony, ve kterých se sleduje pandemie HIV/AIDS. Autor v této práci vychází z vymezení, které používá UNAIDS14 (2007). To je následující: subsaharská Afrika: Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso,

Burundi, Côte

d‘Ivoire, Čad, DR Kongo, Eritrea, Etiopie, Gambie, Ghana, Guinea, Kamerun, Keňa, Lesotho, Libérie, Madagaskar, Malawi, Mali, Mauritius, Mozambik, Namibie, Niger, Nigérie, Republika Jižní Afrika, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Somálsko, Středoafrická republika, Svazijsko, Tanzanie, Togo, Uganda, Zambie, Zimbabwe,

východní Evropa a střední Asie: Arménie, Ázerbajdžán, Bělorusko, Gruzie, Kazachstán, Kyrgyzstán, Moldavsko, Rusko, Tádžikistán, Ukrajina, Uzbekistán,

západní a střední Evropa: Belgie, Estonsko, Francie, Itálie, Litva, Lotyšsko, Maďarsko, Montenegro, Německo, Nizozemí,

Polsko, Portugalsko, Rumunsko,

Srbsko, Španělsko, Turecko, UK.

Členění Evropy je z geografického hlediska značně diskutabilní. V publikovaných ročenkách organizace UNAIDS nejsou dostupné vždy úplně kompletní seznamy zemí, které UNAIDS do jednotlivých regionů řadí. Kompletní výčty zemí v regionech nejsou naneštěstí ani na internetovém serveru UNAIDS (www.unaids.org). Výše zmíněný seznam označuje země, které v roce 2007 zaznamenaly určitý významný posun – například bylo zaznamenáno více než sto nových případů, či kumulativní počet registrovaných případů od počátku sledování lokální epidemie přesáhl tisíc případů. Podrobná data za některé země (včetně České republiky) tak v některých ročenkách ani nejsou uvedena. Velmi nevhodné se rovněž jeví zařazení Turecka do skupiny západní a střední Evropy. Diskuze nad vhodností regionálního členění však 14

organizace zastřešená OSN, která koordinuje celosvětový boj s pandemií HIV/AIDS

27

přesahuje rámec této práce, nicméně kvůli statistickým souborům a jednotnosti názvů jednotlivých regionů, které jsou autorem přebírány právě z databází UNAIDS, je výše uvedené členění v této práci zachováno.

4.2.1. Subsaharská Afrika S. Okware a kolektiv (2001) publikoval v bulletinu pro Světovou zdravotnickou organizaci (WHO) důvody, proč je Uganda v národním boji proti AIDS úspěšná a je pokládána za příklad (o tom více viz kapitola 5).

Studie, která si klade otázku „Odkud se lidská populace nakazila HI virem?“, a „Jak se virus geograficky rozšířil?“ pochází z pera autorů A. D. Cliffa a M. L. SmallmanRaynora (1992). Jejich práce je doplněna o mapky s vektory předpokládaného šíření. Autoři diskutují i Gallův model šíření směrem přes Karibik a Severní Ameriku do Evropy (viz. obr. 4). Připomínají ovšem, že nelze brát v úvahu jen tento model, který bere v úvahu především návratu Haiťanů od východoafrických jezer zpět na Haiti v 70. letech 20. století, nákazu homosexuálů z USA trávící dovolenou v Karibiku, a posléze přenos HIV přes Atlantik směrem do Evropy. Velmi se podle Cliffa a Smallman-Raynora přehlíží ústřední role velkoměst Severní Ameriky v další distribuci viru směrem přes Atlantik, stejně jakožto role celé subsaharské Afriky (ne jen jejího epicentra u východoafrických jezer). Opomíjí se totiž, že významnou roli hrála i frankofonní západní Afrika, odkud do Francie a potažmo západní Evropy přišel druhý typ viru – HIV-2 přímo.

28

Obr. č. 4: Gallův model šíření HIV Zdroj: Cliff, Smallman-Raynor (1992), převzato

C. W. Hunt (1996) se rovněž zabývá teoriemi prostorového šíření HIV, a porovnává biologické a sociální teorie v rámci Afriky (opět velmi často zmiňuje Ugandu). Biologické teorie pracují s předpokladem, že přenos AIDS je determinován rasově. Hunt cituje zastánce takovéto teorie – Rushtona a Bogaerta, kteří tvrdí, že rasy tvoří základ pro epidemiologické rozdíly (RUSHTON, BOGAERT 1989, in HUNT 1996). Další čistě biologická teorie spočívá v předpokladu, jak dlouho se virus vyskytuje na daném území. Subsaharská Afrika je nejpostiženější prostě proto, že se tam HI virus vyskytuje nejdéle. K rasové teorii je nutné dodat, že Hunt ji uvádí v článku před více jak deseti lety. Samotná teorie je ještě starší. S ohledem na to, že v první dekádě nového milénia dochází k prudkému nárůstu nakažených v zemích bývalého postsovětského prostoru, Indii a rovněž i v Číně, lze s touto teorií minimálně polemizovat: jaká rasa je tedy více determinována – černá, žlutá nebo bílá? Existují stupně determinace, a nebo jde přece jen o větší vliv sociálně-ekonomických a kulturních faktorů, které jsou hlavním katalyzátorem epidemie? Zdá se, že současný vývoj světové pandemie, nové výzkumy a výstupy z nich dávají spíše za pravdu zastáncům sociálních teorií, jelikož se zkoumají nové aspekty, které celkový obraz o pandemii doplňují a konkretizují. Hunt pak dále uvádí teorii „řidičů nákladních automobilů“ (truck drivers theory), která je veřejností běžně přijímána. Dopravní infrastrukturu 29

jakožto významný atribut šíření mimo jiné uvádí Bastos, Fatima de Pina a Szwarcwald (2003). Hunt ovšem okamžitě vznáší otázku do diskuse – proč většina míst se zvýšenou nákazou neopisuje přesně trasu hlavních dopravních tahů, kde řidiči často zastavují, ale vyskytují se spíše v koncentrických prstencích?

Další teorie uvažuje vliv občanské války a migrace pracovních sil. Zatímco válečné konflikty dle Hunta spíše ovlivňují jednotlivé menší regiony (klasickým příkladem může být Uganda) a nelze to vztáhnout na subsaharskou Afriku jako celek, pracovní migrace a s tím související dlouhodobé odloučení, kolaps rodinných vazeb a promiskuita mohou pandemii ovlivňovat významněji. Podle této teorie je subsaharská Afrika vzhledem ke své sociální struktuře přímo determinována být zranitelná vůči sexuálně přenosným nemocem včetně AIDS. Nemocní pracovní migranti (infikováni HIV, ale i kapavkou či syfilidou) se vrací do svých domovů, kde vůči infekci velmi zranitelná a mnohem méně odolná populace tvoří živnou půdu pro prudký nárůst počtu nakažených. Ne pro všechny zasažené země je však teorie pracovních migrantů spolehlivým vysvětlením scénáře místní epidemie. Hunt proto doporučuje sledovat procesy na větších i menších územních celcích, a teorie globálního šíření ověřit kvalitativním výzkumem na malém území.

T. Dyson (2003) sleduje vliv pandemie HIV/AIDS ve velmi zasažených regionech subsaharské Afriky na proces urbanizace. Urbanizaci považuje za základní rys socioekonomického rozvoje. Na druhou stranu lze ovšem namítnout, že překotný růst měst v rozvojovém světě může být i kontraproduktivní, protože města mohou být ústředními centry, odkud se mohou šířit infekce (v minulosti to byl například mor nebo cholera). Dyson řeší otázku, jestli pandemie HIV/AIDS může zpomalit nebo i téměř zastavit proces urbanizace. Vychází z předpokladu, že v rozvojových zemích nárůst počtu lidí ve městech je zapříčiněn jednak migrací z venkova a jednak i kladným přirozeným přírůstkem. Pokud ovšem někde vypukne epidemie HIV, pak je z dlouhodobého hlediska ovlivněn jednak onen přirozený přírůstek, tak i intenzita migračních proudů z venkova do měst. Autor diskutuje výsledky dalších zkoumání. Vzhledem k faktu, že infekce se rychleji šíří ve městech (autor nazývá města „demografickou nálevkou“ – demographic sink), dochází k závěru, že vliv pandemie HIV/AIDS na zpomalení urbanizace je a bude patrný. Hovoří dokonce o případech, že lidé, kteří kdysi přišli z venkova do města a zde se nakazili virem HIV, ztratí 30

důstojné podmínky pro život, ztratí práci a jsou společností často degradováni, a tak se vrací nazpět na venkov, kde pak umírají.

4.2.2. Evropa Autoři Kesby, Fanton, Boyle a Power (2003) se zabývají problematikou HIV/AIDS u afrických migrantů ve Spojeném království (UK). Uvědomují si trendy současného globalizovaného světa, a sice příliv migrantů z tzv. „chudého jihu“ do „Starého světa“. Tento jev může být vnímán jakožto negativní, o to více, pokud se vezme v potaz, že tito cizinci přicházejí z oblasti s nejvyšší prevalenci HIV. Autoři tvrdí, že díky odlišnému přístupu kultur ze subsaharské Afriky k sexualitě jsou tamní národy obecněji zranitelnější vůči sexuálně přenosným nemocem včetně HIV. Jakmile migranti přicestují do UK, je velká pravděpodobnost, že k přenosu HIV dochází nejen uvnitř africké komunity, ale i směrem ven, mezi příslušníky ostatních etnik včetně majoritní evropské. Tento fakt by mohl být negativně vnímán a autoři varují před tím, aby se chování Afričanů jako celku neposuzovalo s optikou „etnické odlišnosti“ způsobem „etnicky jiný“ rovná se předpoklad „nebezpečně se chovající“ (především tedy z pohledu přenosu HIV/AIDS). Autoři upozorňují, že posouzení skutečného vlivu afrického etnika na šíření HIV v populaci ve Spojeném království bude možné, až se sesbírá dostatečně dlouhá řada dat, která se bude vyhodnocovat. Do té doby bude potřeba pracovat s daty kvalitativními (biografie, interview), nicméně je zdůrazněno, že více než zpracovávat biografie „o Afričanech“ je potřeba zkoumat život imigrantů ve spolupráci „s Afričany“. To by mělo omezit subjektivně zabarvené a předpojaté výsledky.

D. Moran (2005) svoji geografickou studii jako jeden z mála autorů o HIV/AIDS zaměřuje na Rusko. Vzhledem k tomu, že podrobněji se o její práci píše v kapitole 4.1., zůstane v této kapitole jen u zmínky oblasti, kterou se její článek zabývá.

Střední a východní Evropou jako celkem se zabývají autoři F. F. Hammers a A. M. Downs (2003). V článku je zmíněn fakt, že již ve východoevropském bloku na přelomu milénia docházelo k posunu vektoru přenosu infekce: zatímco region východní Evropy byl dlouhou dobu považován za oblast, kde se nákaza šíří především injekčními stříkačkami mezi intravenózními uživateli drog, na konci 90. let 20. století dochází k výraznému nárůstu přenosu heterosexuálním stykem (v letech 31

1996-2001 narostl podíl heterosexuálního přenosu HIV mezi registrovanými HIV+ lidmi na Ukrajině ze 13 procent na 27 procent, v Bělorusku ze 7 procent na 27 procent). Rozpad bývalého SSSR, prudká změna socioekonomických podmínek a prohlubující se sociální rozdíly zapříčinily u mnoha obyvatel pocit zoufalství a beznaděje, což byla dle autorů živná půda pro rizikovější chování (drogy, prostituce). Drogy se do tohoto regionu dostávaly mnohem snadněji novými cestami z Afghánistánu přes středoasijské republiky a Rusko poté, co se změnila na začátku 90. let 20. století politická mapa této oblasti a hranice se staly průchodnějšími. K tomuto je nutné dodat, že právě mnozí z těch, kdo byli identifikováni jakožto HIV pozitivní na přelomu milénia se nejspíše nakazili během první poloviny 90. let, tedy v době rozpadu SSSR a nárůstu významu Afghánistánu jakožto nejvýznamnějšího producenta opia v té době. Hammers a Downs navíc upozorňují na trend migrace z východní Evropy do Evropy střední a souvislosti možných dalších cest HIV. Dodejme k tomu, že tento fakt se velmi úzce týká i České republiky, která přijímá velké procento zvláště ekonomických migrantů právě z Ukrajiny.

4.2.3. Ostatní světadíly (Severní a Jižní Amerika, Asie) R.S. Hogg a J. Whitehead s kolektivem (1997) se ve své studii zabývají mobilitou lidí s AIDS v rámci kanadských provincií. Jejich analýza ukázala, že většina lidí, kteří jsou v dané provincii diagnostikování na AIDS, v dané provincii rovněž dožijí a také zde zemřou. Autoři však také zjistili, že lidé, kteří byli diagnostikováni v provincii s nízkou prevalencí, se častěji stěhovali než HIV+ lidé, kteří byli diagnostikováni v provinciích s vyšší prevalencí. Po své diagnóze směřovali do provincií, kde žila většina lidí stejně postižených. Tato studie mimo jiné měla význam pro plánování lokace záchytných a podpůrných pečovatelských center pro lidi s AIDS.

F. I. Bastos, M. de Fatima de Pina, C. L. Szwarcwald (2003) se zabývají strukturní charakteristikou difúze HIV/AIDS v Brazílii a snaží se vysledovat nové trendy ať už zvyšování či snižování prevalence. Zatímco na počátku 80. let 20. století byl HI virus koncentrován do velkých center na jihovýchodě (Sao Paulo nebo Rio de Janeiro) a postižení byli především muži s homosexuální orientací nebo příjemci krevních transfúzí, ve druhé polovině 80. let 20. století se epicentra nákazy koncentrovala do středně velkých měst. Zranitelnou skupinou v té chvíli byli narkomané, kteří si

32

aplikovali drogy nitrožilně. Ve třetí fázi, spadající už do nového milénia, se nárůst nakažených

sleduje

v menších

(SZWARCWALD ET AL., 2000B

IN

městech

F. I. BASTOS, M.

a

především

DE

FATIMA

DE

mezi

heterosexuály

PINA, C.L. SZWARCWALD

2003). Nárůst nakažených mezi narkomany ve středně velkých brazilských městech ve vnitrozemí, které obývali lidé s dostatečnými finančními příjmy (tzv. Brazilská Kalifornie) autoři přičítají skutečnosti, že podél nich se ze západní hranice směrem do přístavů v jihovýchodě dovážel kokain. Podél tranzitní trasy se samozřejmě část zásilek ihned rozprodávala, více lidí se stalo drogově závislých, a tudíž se vystavilo riziku nákazy. Autoři dále uvádí, že zatímco se díky preventivním programům podařilo zastavit další nárůst mezi drogově závislými ve velkých přístavních městech (Rio de Janeiro, Sao Paulo nebo Santos), na jihu země počty zvláště mezi narkomany dále narůstají, a trend posouvání viru směrem od pobřežní linie směrem do vnitrozemí pokračuje i nadále.

N. J. Ford, Z. Shaluhiyah a A. Suryoputro (2007) publikovali studii, která vznikla kvalitativním výzkumem mezi mladými lidmi na indonéském ostrově Jáva. Tento článek je vzhledem ke své povaze podrobněji rozebrán v kapitole 4.1.

4.3. Socioekonomické aspekty pandemie a její vliv na ekonomiku S. Gillespie (2003) ve své publikaci řeší provázanost šíření HIV v populaci a nedostatečné výživy. Podle něho mají determinanty šíření HIV kořeny v chudobě, nerovnoměrném rozvoji. To vše vytváří podmínky pro to, aby místní komunita byla vystavená riziku a činní jí to zranitelnější (FARMER 1999

IN

GILLESPIE 2003).

Provázanost podvýživy a infekce je dlouhodobě známým jevem. Nedostatek vitamínu A například zvyšuje riziko hnisavých vřídků na genitáliích, což podporuje šíření sexuálně přenosných nemocí (SEMBA 1998 IN GILLESPIE 2003) a ty jak známo zvyšují riziko přenosu HIV. Autor dále zdůrazňuje i vliv kvalitní výživy nebo naopak podvýživy na variantu přenosu HI viru z matky na dítě. Vždy jde o nepřímý, ale významný vliv: matka i plod s nedostatkem kalorií a vitamínů se obecně stávají náchylnější k infekci, a tudíž i k nákaze HI virem. Stejný problém platí i pro ty, kteří jsou již virem nakaženi – s nedostatkem kvalitní stravy stoupá riziko větší zranitelnosti vůči oportunním infekcím a tudíž plnému propuknutí stádia AIDS (SEMBA, TANG 1999

IN

GILLESPEI

33

2003). Lidem, kteří nemají kvalitní stravu, navíc mohou antiretrovirové léky spíše svými toxickými účinky škodit. Autor tvrdí, že podpora HIV/AIDS zasaženým oblastem musí být provázaná a jedním z jejích pilířů by měla spočívat v rozvoji zemědělského sektoru v daných oblastech, neboť jídlo a nutriční podpora jsou pro lidi zasažené pandemií často naprosto základní prioritou. S tímto souhlasí i Gould (2006), který tvrdí, že na HIV/AIDS je potřeba hledět optikou rozvoje a dát jej do souvislosti s kulturními specifiky a blahobytem respektive chudobou v dané oblasti. Tyto skutečnosti jednoznačně podporují smysl trvale udržitelných projektů, které zdánlivě nesouvisejí s HIV/AIDS (vzdělávání, zemědělské projekty, mikroúvěry). Praktické příklady holistického přístupu v boji proti HIV/AIDS budou ukázány na konkrétních příkladech v Ugandě v kapitole č. 5.

Nedostatečnou výživu a chudobu jakožto jeden z klíčových faktorů šíření HIV v Africe uvádí rovněž W. Gould (2006). Uvádí, že například v Ugandě na počátku 90. let minulého století byli hlavní skupinou nakažených lidé, kteří cestovali, přesouvali se, žili často ve městech a byli relativně bohatí. Postupem doby se ale HIV přenesl mezi chudé – a to proto, že chudí byli „odříznuti“ od informací, média s osvětovým poselstvím k nim nedosáhla a oni tak nebyli ochotni či schopni změnit chování a vyvarovat se riziku nákazy. Podle Goulda má šíření HIV mnohem hlubší kořeny v historických souvislostech, chudobě obyvatelstva a sociální struktuře než v biologických a environmentálních souvislostech.

D. Moranová (2005) cituje několik autorů, kteří dávají do souvislosti ekonomický propad s pandemií HIV/AIDS. Kromě toho, že AIDS podle autorky ovlivní v nejbližší budoucnosti věkovou strukturu, především mezi populací v produktivním věku, a že tudíž mnoho neúplných rodin bude čelit ekonomické nejistotě nebo akutnímu nedostatku základních prostředků pro život, AIDS může částečně oslabit i vojenskou sílu armády, a ovlivnit i makroekonomické ukazatele. Podle určitých předpovědí může ruské HDP v následujících letech růst o 1 až 11 procentních bodů pomaleji, než kdyby AIDS mezi ruskou populací nebyl (RUHL ET AL. 2001 IN MORAN 2005).

34

4.4 Scénáře možného vývoje Löytönen (1995) se zabývá HIV/AIDS v Evropě a vlivy pandemie na populaci. Striktně se drží prvního přístupu geografie HIV/AIDS. Všímá si hypotéz ohniska pandemie HIV/AIDS v Africe a diskutuje důvody, které přispěly k tomu, že se virus začal v afrických zemích masivně šířit (změny struktury tamní společnosti, industrializace, mobilita, růst urbanizace). Vzhledem k tomu, že jde o více než deset let starý článek, nelze tento text vzít jako zdroj nějakých aktuálních dat. Jde spíše o důkaz, na kolik byl ve svých předpovědích a interpretacích dalšího budoucího vývoje přesný: Löytönen například ve své stati tvrdí, že do roku 2000 by mohlo být nakaženo cca 30 – 40 miliónů lidí, a k tomuto číslu se víceméně přiblížil. Ukazuje rovněž na polarizaci (hovoří o tzv. „epidemiologických epicentrech“ – epidemiological camps) Evropy v 90. letech – kdy více než 60 % známých případů nákazy bylo soustředěno ve třech zemích – Španělsku, Itálii a Francii, zatímco východní Evropa a střední Evropa byly v té době vlivem své minulosti od pandemie uchráněny. Vše ovšem nasvědčuje tomu, že se situace v západní i východní Evropě z hlediska počtu nakažených „vyrovná“, a podle Löytönena lze předvídat i nástup pandemie v zemích bývalého sovětského bloku. To je koneckonců scénář, jehož potvrzení v současné době naneštěstí sledujeme.

Další Löytönenův článek, tentokrát napsaný společně s P. Maasiltou, je z roku 1997 a zaměřuje se na analýzu a krátkodobou předpověď epidemie HIV ve Finsku. Tato studie navazuje na mnohem starší článek, který Löytönen uveřejnil již v roce 1991, v níž se poprvé komplexněji zabývá časoprostorovými aspekty šíření HIV v rámci Finska (Löytönen, 1991). Autoři se snaží analyzovat v té době dosavadní poznatky o šíření infekce v letech 1983 -1994 a pak se pokouší vygenerovat scénář pro rok 1995 -1997. V článku jde autorům především o prostorovou strukturu nákazy v rámci Finska, proto pracují s malými územními jednotkami. Diskutují nad metodami, které byly do té doby v geografii HIV/AIDS využity (zmíněny jsou např. extrapolace, Delfská metoda) a rozebírají dopodrobna svoji metodologii – chorologickou analýzu a multivariační regresní analýzu. Dále si stanovují patnáct proměnných, pro které zjišťují, které z nich nejvíce ovlivňují a mohou ovlivňovat šíření HIV. Matematickými propočty a grafickými výstupy pak dokazují směry šíření: virus se šířil z hustě 35

osídleného epicentra na jihu (Helsinki a okolí) do málo osídlených oblastí na severu a východu země. Šíření viru dle autorů má urbánní rysy – nejprve zasahuje velká města a teprve poté se dostává do menších sídel. Navíc má charakter „vlny“ – úplně nejdříve se začíná objevovat na předměstí velkých měst a pak se šíří do vnitřních center. Naproti tomu jsou rurální oblasti zasaženy dle autorů nahodile. Je zřejmé, že ve Finsku byl HIV v 80. a polovině 90. let 20. století především urbánní fenomén, stejně tak jako například při propuknutí epidemie v Rusku. Přínosem této práce je pojmenování specifičnosti šíření viru, prostorová analýza tohoto šíření a její grafické výstupy.

Obr. č. 5: Zachycení šíření HI viru v prostoru a v čase ve Finsku (velikost průměru terčíku ukazuje na počet registrovaných HIV v daném roce) Zdroj: Löytönen (1991), převzato

36

Již zmíněná autorka A. M. Downs (1997) spolu s kolektivem dalších autorů publikovala článek, v němž poukazuje, že téměř 93 procent všech registrovaných případů HIV v Evropě je koncentrováno v zemích bývalé evropské „patnáctky“. Střední a východní Evropa jsou označeny jakožto země s nízkou prevalencí15. V závěru své analýzy však píše: „Zatímco naše poznatky ukazují, že na začátku 90. let 20. století byla celková prevalence v populaci v zemích označovaných jakožto ‚země s nízkou prevalencí‘ až sedmdesátkrát nižší v porovnání se zeměmi EU, máme jednak z této analýzy a jednak z dalších zdrojů jasné signály, že vlivem nadcházejících společenských a politických otřesů se epidemiologická situace v zemích střední a východní Evropy včetně středoasijských republik bude velmi výrazně měnit k horšímu.“16 (DOWNS AL,

1997,

S.

ET

661). Její scénář pak potvrzuje další práce, které jsou zmíněné

v předchozích oddílech (např. HAMMERS, DOWNS 2003; MORAN, 2005). Tabulka č. 2 ukazuje, jaký byl další vývoj prostorové diferenciace. Zatímco tedy 90. léta jsou obdobím, kdy HIV je převážně doménou západní Evropy, na přelomu milénia dochází k jakémusi vyrovnání. Poté kulminují meziroční nárůsty v Rusku, které zaznamenalo nejvyšší počet nových infekcí v roce 2001, a absolutním počtem infekcí se region východní Evropy a střední Asie se západoevropským regionem srovnává. Nicméně prevalence je již v roce 2001 dvakrát vyšší v regionu východoevropském, než západoevropském. A o šest let později je incidence17 ve východní Evropě dvakrát tak vyšší a prevalence dokonce dosahuje trojnásobku.

Region*

rozloha mil. km²

populace

kumulativní18

mil.

počet HIV+ v

(2007)

mil (2001)

nové

kumulativní

prevalence

případy v

počet HIV+

prevalence

případy v

% (2001)

roce

v mil

% (2007)

roce

2001 (tis)

(2007)

nové

2007 (tis)

HIV+/ 100.000 ob. (2007)

SAF

14,6

612

20,9

5,8

2200

22,5

5,0

1700

3676

VE+SA

22,1

276

0,63

0,4

230

1,6

0,9

150

579

ZE+SE

1,89

316

0,62

0,2

32

0,76

0,3

31

240

Tab. č. 2: HIV ve třech regionech – srovnání dat z let 2001 a 2007 Zpracoval: autor * SAF = subsaharská Afrika, VE+SA = východní Evropa a střední Asie, ZE+SE = západní Evropa a střední Evropa

Dělení regionů podle UNAIDS; data: CIA The World Fact Book, UNAIDS 15

Procentuální vyjádření počtu nemocných k počtu obyvatel původní citace v angličtině, přeloženo autorem 17 výskyt nákazy v určitém časovém období (obvykle v konkrétním roce) 18 kumulativní počet rovná se součtu všech registrovaných případů od počátku sledování v dané zemi/regionu 16

37

J. S. Williams a P.H. Rees (1994) zpracovali již před téměř 15 lety modelový scénář šíření HIV a AIDS na regionálních úrovních ve Spojeném království. Autoři berou v úvahu geografické, demografické a epidemiologické faktory a zkoumají zranitelnost věkových či sociálních skupin, respektive regionů. Nejlepší cesta zastavení šíření HIV autoři uvádějí změnu vzorců chování – jinými slovy důsledně se věnovat prevenci.

Časoprostorové atributy HIV/AIDS v západní Evropě rekonstruuje R. Thomas (2000). Snaží se zohlednit kontakty lidí v místě epidemie, ale i při cestování z místa na místo. Na západě se tento model používal už v 70. a 80. letech 20. století při studiu šíření jiných nemocí, např. chřipky. Jiný scénář na základě dat o incidenci AIDS a prevalenci HIV v jednotlivých evropských zemích publikuje pak R. Thomas s P. Smithem (2005).

E. Kalipeni a L. Zulu (2008) modelují minulost i budoucnost šíření HIV v subsaharské Africe pomocí geografických informačních systémů (GIS). Ty totiž autoři považují za jedinečnou geografickou metodu, která může významně přispět k získávání chybějících dat. Argumentují například tím, že valná většina zemí má spolehlivá data o HIV mezi dospělými často pouze u jediné skupiny – těhotných žen, které navštívily v dané zemi gynekologickou ordinaci. Proto ve svém článku přinášejí alternativní metodu, která využívá data o HIV z testovacích center a pomocí interpolace a GIS modelování předpovědět budoucnost šíření viru v sub-saharské Africe v nejbližším období.

Gould (2006) se pokouší stanovit určitou budoucnost pro subsaharskou Afriku. Ve své studii definuje dva základní faktory, které ovlivňují sílu „epidemie“ – faktor „vystavení se vlivu“ (exposure). Proměnné tohoto faktoru jsou lokace a mobilita. Dále pak uvádí faktor „kapacity“ s proměnnými jako např. chudoba, válka, způsob politické správy či změna chování. Gould pak uvádí tři zcela základní scénáře, kterými se subsaharská Afrika může ubírat:

38

1) status quo – neučiní se žádná významná opatření, HIV se bude šířit dál, 2) učiní se některá významná opatření – osvěta ke změně chování, dostupnost ARV léků, dostupnější lékařská centra, prevence – do roku 2025 to může zachránit až 25 miliónů životů, 3) zcela zásadní změny většího rozsahu než ve scénáři dva – do roku 2025 může být zachráněno až 43 miliónů životů.

Scénář tři předpokládá změny, které se cíleně věnují jak faktoru „vystavení se vlivu“, tak i faktoru „kapacity“ a mezi základními předpoklady úspěšného tažení proti pandemii v Africe pak uvádí snížení chudoby, zlepšení způsobu politického spravování, posílení cílené humanitární pomoci a napomáhání a podpory změn chování.

4.5. Shrnutí rozboru literatury Tato analytická část monitorující literární prameny k dané problematice ukázala, že dostupné práce autorů, píšících o geografických aspektech HIV/AIDS, vidí problém pandemie mnohem hlouběji než jen jako záležitost biologie.

Následující

faktory

jsou

ve

výše

uvedených

studiích

zmiňovány

jakožto

nejvýznamnější katalyzátory pandemie:

1) rizikové chování (zapříčiněné např. chudobou, sociální nespravedlností a z ní vyplývající pocitem beznaděje a zoufalství; promiskuita) 2) chudoba (a s ní související např. nedostatečná výživa, hygiena) 3) absence sociální koheze (společenská soudržnost, daná Maxwellovou definicí, kterou uvádí Decosas, kapitola 4.1.) 4) občanská válka (často spojená se sexuálními zločiny) 5) ekonomická nevyváženost a s ní související migrace pracovních sil 6) dezintegrace či transformace politického systému (prudké společensko-politické změny či otřesy vytváří prostředí pro rizikové chování) 7) kulturní a společenské konvence (jedná se především o kulturními specifika, jako např. polygamie, švagrovské právo, ženská obřízka...)

39

Geografie, jakožto mezioborová věda, zabývající se přírodními i humánními složkami, proto může významnou měrou přispět k hledání odpovědí, jak pandemii zastavit, jak ji případně předejít a nebo jak se vypořádat s následky tam, kde už pandemie udeřila. Samotná geografie HIV/AIDS vymezuje tři směry tak, jak je definuje výše zmíněný Slovník humánní geografie. Při pohledu na tabulku č. 3 lze tvrdit, že z vybraného vzorku autorů, kteří o dané problematice publikovali vědecké články a byli zahrnuti do tohoto rozboru, je počet vědců pro každou definici přibližně rovnoměrný. Potvrzuje se i předpoklad, že nejstarší publikované práce se budou týkat právě nejstaršího směru geografie HIV/AIDS – mapování šíření viru a generování určitých scénářů pro určité území. Zde v práci je uveden článek z roku 1992, tedy zhruba jedno desetiletí od klinického definování HI viru. Všechny články až do přelomu milénia se zabývají výhradně Evropou a to ještě detailněji EU15. Vzhledem k moderním metodám a technologiím, které jsou v geografii čím dál tím více využívané, lze očekávat další studie po vzoru Kalipeniho a Zulu (2008). Práce, které mohou být zahrnuty do směrů vymezených definicí dva a tři pak začínají být publikovány až v polovině 90. let 20. století a během dalších let vycházejí takřka paralelně. Tyto články se právě na rozdíl od první skupiny zabývají se až na některé výjimky pouze subsaharskou Afrikou. Postupně jsou publikovány první statě zaměřené na území bývalého SSSR, a dá se očekávat, že právě tuto oblast budou geografové vzhledem k aktuálnosti tématu HIV/AIDS v tomto prostoru v dalších letech zkoumat.

40

Definice č. 1 – modelování a

Definice č. 2 – politické, kulturní,

Definice č. 3 – mobilita, migrace,

mapování pandemie v historických

sociální

zdravotní péče

souvislostech

pandemie

A. D. Cliff, M. L. Smallman-

R.D. Wilton (1996)

C. W. Hunt (1996)

H. Muyinda (1997)

R. S. Hogg a J. Whitehead

a

ekonomické

aspekty

Raynor (1992)

(1997)

J. Williams, P. Rees (1994) S. Okware (2001) M. Löytönen, P. Maasilta (1995, 1997)

T. Dyson (2003) J. Decosas (2002) M. Kesby, K. Fanton, P. Boyle

A. M. Downs (1997)

S. Gillepsie (2003)

a R. Power (2003)

R, Thomas, P. Smith (2000,

F. F. Hamnmers, A. M. Downs

F. I. Bastos, M. de Fatima

2005)

(2003)

de Pina,

C.

L.

Szwarcwald

(2003) W. Gould (2006)

D. Moran (2005)

E. Kalipeni, L. Zulu (2008)

W. Gould (2006)

N. J. Ford, Z. Shaluhiyah, A. Suryoputro (2007)

Tab. č. 3: Přehled citovaných autorů, jejichž díla jsou rozřazena do základních proudů geografie HIV/AIDS dle Slovníku humánní geografie (DICTIONARY

OF

HUMAN

GEOGRAPHY, 2000)

Vlastní zpracování, zdroj definice: ed. Johnson, Gregory, Pratt, Watts, 2000 Pozn.: autoři řazeni dle roku vydání jejich článku, od nejstarší publikace

41

5. Kolaps v ohrožených regionech – případová studie Ugandy Předcházející kapitola měla za cíl shrnout maximum dostupné literatury a utřídit ji tak, aby byl vytvořen co nejplastičtější obraz o tom, jak a čím se zabývá geografie HIV/AIDS a do jakých souvislostí pandemii HIV/AIDS zasazuje. Rovněž je potřeba zmínit, že velká část dostupné odborné literatury na toto téma danou problematiku sleduje v rámci subsaharské Afriky. Zemí, na kterou odkazují evropští, američtí a koneckonců i afričtí autoři, je pak Uganda. Vzhledem k tomu, že tam epidemie HIV/AIDS trvá ze všech afrických zemí objektivně měřeno nejdéle, vzhledem k dlouhodobé a úspěšné snaze proti epidemii bojovat a vzhledem k dlouhodobě zkoumaným souvislostem HIV/AIDS a rozličných socioekonomických a kulturních faktorů jde o ideální modelovou zemi. Právě Uganda tak bude i případovou zemí v této rigorózní práci. Předchozí informace z části zabývající se rozborem literatury budou zasazeny do kontextu konkrétní země, a doplní se o kvalitativní data, která autor během svých dvou pobytů v Ugandě v roce 2005 a 2008 nasbíral. Barnett a Whiteside (2002) uvádí ve svém modelovém a typologickém přehledu zemí čelící epidemii HIV/AIDS Ugandu spolu s Ukrajinou jakožto země s nízkou sociální kohezí a nízkou úrovní bohatství. Vzhledem k plánovanému aplikovanému výzkumu socioekonomických atributů epidemie HIV/AIDS na Ukrajině, kterým se autor chce zabývat v budoucnu, bude možno z této skutečnosti vyjít a provést srovnání těchto dvou zemí, zkoumat aspekty, které jsou pro obě krajiny srovnatelné a které se dají zobecnit, případně definovat specifika pandemie v prostoru bývalého SSSR a porovnat je s africkými specifiky.

42

5.1. Počátek epidemie HIV v Ugandě .

Obr. č. 6: Mapka Ugandy Zdroj: Lonely Planet Guide 2008

Uganda je zemí, která má v problematice HIV/AIDS několik prvenství. Jako první země světa v roce 1982 oznámila úmrtí svých občanů (sedmnácti obchodníků v distriktu Rakai) na symptomy, posléze definované jako AIDS – syndrom získaného selhání imunity (BARNETT, W HITESIDE 2002). Po rozpadu království Buganda, které bylo klíčové pro britskou správu za britského protektorátu, se Uganda postupně rozčlenila na menší územní jednotky – distrikty. Distrikt Rakai byl zformován v roce 1980. Leží v jižní části Ugandy (viz obrázek č. 7). Místní obyvatelé hovořící jazykem Luganda se zabývají většinou zemědělstvím – pěstují kukuřici, kasávu, ovoce, kávu, zeleninu. Co se týče epidemie, nezůstalo však jen u osamělého ostrůvku. Nákaza HIV se šířila velmi rychle dál, v roce 1989 už byly zasažené virem HIV všechny distrikty a v první polovině 90. let bylo virem HIV zasaženo průměrně 18 procent populace (UNAIDS, 2005).

43

Obr. č. 7: Schematické rozdělení Ugandy na nižší administrativní celky s šipkou vyznačeným distriktem Rakai – územím, kde bylo v Ugandě v roce 1982 poprvé zaznamenáno úmrtí na AIDS Zdroj: Uganda Administrative Map 2008

Uganda je také jedna z prvních zemí světa, která začala vést boj proti viru HIV v rámci národního programu a po 15 letech masivní prevence a péče o nemocné jsou vidět optimistické výsledky: počet nakažených se v zemi snižuje. Výrazný pokles výskytu infekce zaznamenala například skupina třinácti až devatenáctiletých ugandských dívek: z 23 % na začátku 90. let na 5 % v r. 2002 (DIXON, 2002). Pokles ukazuje i křivka výskytu infekce u těhotných žen, které navštěvují gynekologické ordinace, a to jak v městském, tak i vesnickém prostředí (viz graf č. 1). Uganda jakožto první africká země v říjnu 1996 oznámila, že zaznamenala pokles počtu nakažených (OKWARE

ET AL,

2001). Tento trend vydržel a další zprávy z Ugandy

poukázaly na dlouhodobý pokles HI viru v populaci (MARAIS, 2004; DIXON, 2002; KALIPENI A MBUGUA, 2005).

44

35

30

25

20

%

město venkov

15

10

5

0 1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Graf. č. 1: Procentní podíl HIV+ ugandských žen, které navštívily gynekologickou kliniku – srovnání město a venkov Zpracovali: J. Preis, M. Baštová (2005), adaptováno podle UNAIDS 2005

Tyto optimistické trendy ovšem zdaleka neznamenají, že Uganda problém zvládla. Opak je pravdou – ještě mnoho let s sebou tamní společnost ponese důsledky epidemie. I kdyby se lék proti AIDS objevil zítra, bude ještě celá příští generace bojovat s následky infekce (ACET

IN

ACTION, 2008). Přestože věková pyramida

obyvatel Ugandy je progresivní (50 % populace je mladší 15 let) a přirozený přírůstek je velmi vysoký – okolo 3,5 procenta (CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008) AIDS zvyšuje a bude i nadále zvyšovat mortalitu, kojeneckou úmrtnost. Průměrný věk dožití se naopak sníží - v letech 2005−2010 průměrný asi o 9 let– z 58,4 na 49,4 let (GERARD NEWMAN STATISTIC GROUP, 1999). To potvrzje i CIA The World Fact Book (2008), který uvádí pro rok 2007 naději na dožití cca 52 let.

5.2 Politické a ekonomické aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě Jednou z příčin velkého šíření viru v oblasti Ugandy byla občanská válka za vlády diktátorů Ide Amina a Miltona Oboteho v sedmdesátých a v první polovině osmdesátých let minulého století. Ide Amin vládl v letech 1971-79 a za jeho vlády bylo zavražděno na 300.000 odpůrců či dalších. Jeho nástupce Milton Obote

45

pokračoval v tvrdé linii svého předchůdce, za jeho vlády zahynulo dalších 100.000 obyvatel Ugandy (CIA THE W ORLD FACT BOOK, 2008). Dalších 70.000 bylo vyhnáno a jejich majetek zkonfiskován. Jestliže Uganda oznámila úmrtí prvních občanů v distriktu Rakai na AIDS v r. 1982, nelze samozřejmě tento rok brát jako rok počátku šíření. Naopak – průměrná doba od nákazy virem HIV až po smrtelné stádium AIDS je asi 10 let. Provládní vojenské gardy likvidovaly vesnice a vedle rabování, a přesouvání tisíců obyvatel docházelo k vraždění mužů a znásilňování žen a dívek. Barnett a Whiteside (2002, s.136) pak citují stručné vyjádření jedné ugandské ženy z roku 1989, které pořídili během svého výzkumu přímo v oblasti: „Během občanské války vždy vzali peníze a někdy pozabíjeli muže. Ženy však vždycky o peníze nejen obrali, ale ještě je k tomu znásilnili.“ Lze předpokládat, že tento aspekt výrazně přispěl k nastartování lavinovitého šíření viru v oblasti, s čím souhlasí i Hunt (1996), když tvrdí, že etnické střety během ugandské občanské války mohly přispět k prostorovému šíření infekce. V této souvislosti nelze nevzpomenout nedávnou občanskou válku na Balkáně a klást si otázku: můžeme očekávat do několika let prudký nárůst počtu případů AIDS i v tomto pro nás velmi blízkém regionu?

Jak už bylo řečeno v předchozí části, zabývající se rozborem literatury, mnoho odborníků se domnívá, že přenos HIV a šíření AIDS je v první řadě záležitostí zhroucení nebo neexistence sociální soudržnosti a rizikové chování lidí, kteří se svými aktivitami buď přímo nebo nepřímo vystavují nebezpečí nákazy. Diktátorské režimy vytvořily rizikové prostředí pro život a nešlo v prvním případě jen o aspekty občanské války. Po vyhnání a konfiskaci majetku asijských obchodníků se zhroutila infrastruktura služeb – především v oblasti obchodu či distribuce zboží. Většina zboží a peněz se dostala na černý trh, prudce se rozevřely nůžky mezi úzkou elitou bohatých a chudých. Toto prostředí samozřejmě podporovalo pašování, nezákonný transport po celé zemi, ilegální obchod se zbožím, což rovněž vytvořilo živnou půdu pro nárůst infekce. Existence a vysoká vytíženost dopravní tepny z Mombasy přes Nairobi do Ugandy z výše uvedených ekonomických důvodů pak rovněž přispěla k šíření nákazy. Mnoho řidičů nákladních automobilů vezoucí rozličné zboží utrácelo často nezákonně vydělané peníze v barech a nevěstincích podél této silnice. Nelegální obchod se pak infiltroval z velkých měst na venkov (SOUTHALL, 1980

IN

BARNETT AND W HITESIDSE, 2002).

46

Velkou měrou k epidemii v Ugandě přispěla i naprosto neadekvátní hygiena v nemocnicích. Rozvrácená ekonomika v zemi zasáhla i úroveň zdravotnictví. Bývalo normální, že se v celé nemocnici používala jen jedna injekční stříkačka a jehla, a přestože obyvatelé subsaharské Afriky zatím neužívají ve velkém nitrožilně aplikovatelné drogy, problém však spočíval v nedostatku sterilního lékařského náčiní. V neposlední řadě má vliv na rozšíření HIV i nedostatek adekvátních léků. V dnešní době stále ještě neexistuje lék ani vakcína proti viru lidské immunodeficience. Pokud se však těhotná HIV pozitivní žena včas podrobuje léčbě, lze s velkou pravděpodobností docílit toho, aby se její dítě narodilo HIV negativní. Tyto léky jsou však drahé a v oblastech subsaharské Afriky velmi obtížně dostupné. Proto i současná nejmladší ugandská generace je smrtícím virem zasažena.

5.3. Sociální aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě Další příčinou byly a pořád jsou místní kulturní zvyklosti a konvence. V Ugandě je běžná polygamie, a to nejen mezi muslimským obyvatelstvem. Scénář je pak pochopitelný – šíření viru HIV v rámci rodiny. To pak může dál pokračovat poté, co se, zvláště na vesnici, uplatní tzv. švagrovské právo – pokud muž zemře, povinnost manžela přechází na jeho svobodného bratra, který se s vdovou (případně vdovami) ožení.

Velmi zranitelné jsou dívky ve věku 13-19 let. V Ugandě bylo výzkumem zjištěno, že poměr mezi infikovanými dívkami v tomto věku ku stejně starým infikovaným chlapcům je vyšší než 5:1 (DIXON, 2002). Totéž uvádí i Barnett a Whiteside (2002), a dodávají, že ve skupině dvacetiletých je poměr 3:1. Uganda je velmi patriarchálně orientovaná společnost a žena tu má hodnotu daleko nižší než muž (jsou známy i případy z některých venkovských oblastí, kdy pokud chce žena hovořit s mužem, musí u toho klečet). Některé průzkumy uvádí, že 46 procent dotazovaných ugandských žen bylo sexuálně obtěžováno (MARAIS, 2004). V subsaharské Africe je také rozšířen mýtus, že muž se zbaví viru HIV, pokud bude mít sexuální styk s pannou. To je další příčina tak vysokého nepoměru mezi nakaženými mladými muži a ženami v Ugandě.

47

Velkým problémem i v současnosti je fakt, že pokud mladé ženy chtějí například studovat na univerzitě a mají nedostatek financí, často jsou nuceny platit sexuálními službami bohatým starším mužům, kteří jim školné uhradí. Pro ně se vžil pojem sugar daddies. Mladá žena se ovšem vystavuje velkému nebezpečí – pokud otěhotní, je jí studium automaticky a bez náhrady ukončeno. Jakási sociální závislost dívek a žen na úzké elitě bohatých však může pokračovat i po získání diplomu – v Ugandě je pořád velice těžké uplatnit se i s vysokoškolským vzděláním na trhu práce. Stále ještě korupční prostředí napomáhá k tomu, aby absolventka vysoké školy získala dobře placené místo opět za pravidelné poskytování sexuálních služeb.

Nadřazenost muže nad ženou se v Ugandě mimo jiné dokazuje i zatím stále rozšířeným

drastickým

zákrokem

ženské

obřízky.

Vedle

trvalých

fyzických

i psychických následků je pak žena daleko náchylnější různým infekcím, včetně viru HIV.

16000 14000 12000

v tis.

10000 8000 6000

muži ženy

4000 2000

19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

0

Graf č. 2: Počet žijících HIV+ mužů a žen v subsaharské Africe J.Preis, M.Baštová (2005), adaptováno podle Marais (2004)

48

5.4 Nástroje boje proti HIV/AIDS 5.4.1 Testování, distribuce ARV, poradenství V Ugandě je poměrně hustá síť míst, kde se obyvatelé mohou testovat. Díky rozličným vládním i nevládním dotacím mohou nevládní organizace či nemocnice provádět testy za symbolický poplatek nebo i téměř zdarma. Právě včasné odhalení případné HIV pozitivity může napomoci zahájit včasnou léčbu antiretrovirovými léky, které mohou prodloužit stadium, kdy ještě nepropukl AIDS. Tyto léky se díky významným donorům ze západu poskytují nemocným zdarma. Některé organizace provádí i tzv. mobilní službu, kdy navštěvují odlehlejší vesnice nebo oblasti, odkud se lidé nemohou dostat k testování a nebo pro léky. Mobilní služba zahrnuje i péči o nemocné AIDS, a poradenství příbuzným, které se o nemocného pravidelně starají.

5.4.2 Vzdělání, osvěta a prevence Nová vláda včetně samotného prezidenta Museveniho reagovala na problém okamžitě. V polovině 80.let, kdy mnoho vlád subsaharských zemí raději nechávalo problém AIDS bez povšimnutí (keňský prezident dokonce hrozil vyhoštěním zahraničních novinářů, kteří by psali o šíření HIV mezi tamním obyvatelstvem) a nebo tvrdilo, že jde o zbraň z amerických laboratoří, která má za cíl zničit africké národy, Uganda se rozhodla na problém reagovat a mobilizovala domácí i zahraniční podporu pro boj s HI virem (KALIPENI, MBUGUA, 2005). Právě pozitivní a proaktivní přístup politické správy v boji s epidemií se projevil jako významný prvek v úspěšném tažení proti infekci a potvrzuje to tezi, kterou uvádí Gould (2006).

Administrativa prezidenta Museveniho si vytyčila jako jeden z klíčových cílů reformovat školství. Během diktátorských vlád úroveň školství velice upadala, vzdělaní lidé včetně učitelů byli vyvražděni nebo museli emigrovat. Bylo rozhodnuto, že jedním z klíčů boje proti HIV je vzdělanost dětí a mládeže a informovanost, jakými cestami se virus šíří a jakými nikoliv. Uganda brzy přišla na to, že „strach z pandemie“ má jen krátkodobý efekt, a že pokud má dojít k výrazné změně, je potřeba informovaností a vzděláním dopomoci ke změně chování obyvatel (OKWARE ET AL

2001). Ve školách v příměstských slumech jsou barevné plakátky, které učitelé

používají jako pomůcky při vysvětlování problému. Na druhou stranu si v Ugandě uvědomují, že pokud by se při výuce zaměřili pouze na HIV, vymýtit AIDS se nezdaří

49

(DIXON, 2002). Mnohde ve školách převažuje tzv. „holistický“ přístup – snaha problém HIV/AIDS zasadit do celkového kontextu života dítěte. Škola Bambejja school v Kampale se stará o několik desítek dívek ve věku 6 až 18 let. Zajišťuje jim komplexní výuku zahrnující nejen informace o smrtícím viru, ale dívky se dozvídají mnoho praktických věcí o hygieně, lidské sexualitě, učí se vařit, pracují s počítačem, studují angličtinu a matematiku. Škola jim poskytuje i dvouleté ubytování a po absolvování výuky jim v Kampale pomáhá nalézt práci. Tento projekt je pochopitelně daleko náročnější na lidské i finanční zdroje, je to běh na dlouhou trať. Pomáhá však dětem z rodin zdecimovaných AIDS stavět se na vlastní nohy a začít žít plnohodnotný život.

Úroveň školství je v Ugandě však stále velice nízká – počet dětí v jedné třídě zřídkakdy klesne pod šedesát a nelze tak očekávat vysokou efektivitu výuky. Navíc země se potýká s nedostatkem kvalitních pedagogů. Školství je sice zdarma, ale rodiče musí dětem kupovat školní potřeby a učebnice. Mnohé rodiny si to nemohou dovolit a děti musí docházku z tohoto důvodu přerušovat a nebo školu vůbec nedochodí. Mnohé školy se proto snaží obstarat pro své děti pomůcky z finančních prostředků fondů a nadací ze západu. Některé jdou ještě dál: například škola Nakulabya Junior School na předměstí Kampaly zajišťuje šesti stovkám dětí (osmdesáti procentům těchto dětí zemřel minimálně jeden rodič na AIDS a některé z dětí jsou rovněž nakažené) nejen každodenní výuku, ale rovněž jedno teplé jídlo denně a vodu. Učitel zde pracuje za plat 15 USD měsíčně, přičemž roční školné na jedno dítě, které zahrnuje vedle výuky i pomůcky, uniformu, zdravotní péči, zdravotní pojištění a oběd, se pohybuje kolem 180 USD (údaj z dubna 2008). Stále častěji se tak daří prohlubovat partnerství západních donorů a jednotlivých škol v Ugandě, které participují v projektech „adopcí“ na dálku. Právě kvalitní vzdělání, které je poskytnuto tamním dětem, je jednou z nejlepších HIV/AIDS prevencí a prevencí před sociálně patologickými jevy vůbec. Výsledky vládního průzkumu zaměřeného na demografii a zdravotní stav z roku 1996 přinesl poznatek, že dokončené základní vzdělání u dívek souviselo s dvaceti procentním snížením jejich úmrtnosti (OKWARE ET AL,

2001), což v souvislosti s tím, co bylo řečeno v kapitolce o sociálních

aspektech ugandské epidemie, má dalekosáhlý význam.

50

Obr. č. 8: Rurální komunita v provincii Iganga v lednu 2005 – jediné shromažďovací místo tvoří bambusový přístřešek pokrytý banánovými listy. foto: autor

Obr. č. 9: Stejné místo o tři roky později - dvě školy, postavené v rámci místního rozvojového projektu, který má za úkol bojovat s následky epidemie HIV/AIDS. foto: autor

Velmi významným počinem je i skutečnost, že se daří s pomocí financí ze západu budovat školy i na venkově. Jedním z důvodů, proč je mnoho venkovských komunit v Ugandě postiženo nákazou HIV je fakt, že lidé jsou často negramotní a rovněž je velmi složité přinést dostačující informace o tom, jak se před nákazou chránit,

51

v kontextu venkovského života. Příkladem možné změny může být rurální komunita v severní části provincie Iganga (asi 3 hodiny jízdy autem z Kampaly na východ)

čítající asi 150 lidí, kterou autor této práce se spolupracovníky navštívil poprvé v lednu roku 2005. Většina obyvatel této komunity byly v té době děti kolem deseti let věku a byli to AIDS sirotci – rodiče většiny z nich zemřeli na AIDS. Některé nevládní organizace a křesťanské církve z města Jinja (viz obr. č. 6) tuto komunitu adoptovaly a pravidelným dojížděním se o děti i dospělé staraly. Šlo jim především o to naučit děti zemědělským dovednostem, aby se uživily pěstováním kukuřice, kasávy, batátů

či chovem koz. Tyto aktivity také přinášejí vědomí společné vize, plánů a rozvoje, což podporuje posilování sociální koheze, jednoho z klíčových faktorů, který chrání společnost před nákazou tak, jak o tom hovoří Decosas (2002).

V rozhovorech s koordinátory tohoto projektu však vyšlo najevo, že jeden z pilířů trvale udržitelného rozvoje této komunity je zajištění vzdělání dětí – a tedy vystavění školy. Na problém, že dítě ve snaze udržet si ekonomickou soběstačnost zůstane po zbytek života negramotné, a tudíž jiným způsobem zranitelné (obzvláště to platí pro dívky), poukazuje i Gillespie (2003). Díky finančním darům z UK a USA pak bylo možné o tři roky později svépomocí vystavět školu, která byla otevřena v lednu 2008.

Český podíl na tomto projektu pak spočívá v tom, že během prvních šesti měsíců v roce 2008 se formou přímého a konkrétního finančního obnosu podařilo uhradit první rok výuky pro 18 tamních sirotků a počítá se s dalším rozvojem. Tento projekt adopce koordinuje česká pobočka mezinárodní aliance ACET (AIDS, Care, Education, Training). Při vyučování se na názorných obrázcích a plakátech v rámci různých hodin hovoří o nebezpečí HIV, o způsobech přenosu a o tom, jak se chránit před nákazou. Malé děti tak mohou být od útlého věku informovány a zároveň vychovávány k pozitivnímu přístupu k případným nakaženým.

52

Obr. č. 10: Interiér třídy ve škole v rurální komunitě v provincii Iganga foto: autor

V souvislosti s pandemií AIDS se často diskutuje, je-li distribuce kondomů v nejpostiženějších zemích světa tou nejsprávnější strategií. Ugandská vláda už na samém počátku svého boje, v roce 1990, odmítla postavit svoji snahu o vymýcení AIDS primárně na kondomech proto, že je to drahá záležitost s krátkodobým efektem (DIXON, 2002). Musíme si uvědomit, že Uganda leží v regionu, kde roční rozpočet ministerstva zdravotnictví na jednoho obyvatele je kolem 2 USD. Křesťanské i nekřesťanské organizace v Ugandě kondomy neodmítají, dle možností je doporučují jako významný sekundární nástroj boje proti AIDS a to především v rizikových skupinách, jako jsou prostitutky nebo homosexuálové. Stručně řečeno – kondomy neodmítají žádné nevládní organizace a nedovolují si je zavrhnout ani protestantské ani katolické církve. Ve svých osvětových a vzdělávacích programech však používají tzv. ABC model (A – abstinence, B – buď věrný a monogamní, C – kondom). Tento model vyučuje o sexuální zdrženlivosti před manželstvím, podporuje partnerskou věrnost v manželství, a používání kondomu v případě, že jde o sex s člověkem z některé z rizikových skupin a nebo pokud se zjistí po uzavření manželství, že jeden z partnerů je nakažený. Po 15 letech zkušeností se zdá, že to byla správná volba. HIV z Ugandy jen tak samovolně nezačal mizet, ale na snížení prevalence v populaci má velký podíl změna chování a přístupu místních obyvatel

53

k sexualitě, což ostatně potvrzují některé národní výzkumy, které ve svých pracích citují Kalipeni a

Mbugua 2005. Konkrétní rysy této změny chování však autoři

neuvádějí.

5.4.3 Mikroúvěry Jedna z konkrétních forem trvale udržitelné a rozvojové pomoci v rozvojovém světě jsou mikroúvěry. Velmi proslulý je tím třeba Mohammed Yunus, bangladéšský ekonom a bankéř, a jeho banka Grameen, s níž v roce 2006 dostal Nobelovu cenu za ekonomii. Projekty této banky již fungují ve 24 zemích světa a využívá jich přes 30 miliónů lidí (GRAMEEN FOUNDATION, 2008). Filozofie tohoto projektu, který našel uplatnění v mnoha dalších zemích především v Asii i Africe, spočívá v tom, že cílovou skupinou pro banku není solventní střední třída či firmy, ale právě nemajetní a chudí, kteří jsou pro běžné banky nezajímaví klienti. Formou mikroúvěru v řádech desítek či maximálně stovek dolarů se podporuje podnikání drobných zemědělců či

řemeslníků, kteří finance použijí na rozjezd svých podnikatelských aktivit, z části výdělků mikroúvěr splácí a část používají na živobytí své a své rodiny, a rovněž tak na rozvoj svého obchodu. Banka Grameen dává úvěr zatížený minimálním úrokem.

Tato specifická forma boje proti chudobě je zároveň velmi významným nástrojem boje proti AIDS, protože již v části zabývající se rozborem literatury bylo několikrát zmíněno, že HIV/AIDS epidemie je především následek chudoby a s ní spojených problémů (GILLESPIE, 2003; GOULD, 2006). Rovněž Dixon (2002) tvrdí, že jednou ze zbraní proti HIV je ekonomický růst: investice, podnikání, mezinárodní obchod, rozvojové programy na pomoc jednotlivcům i rodinám.

Autor práce byl v rurální komunitě Kakiri asi hodinu jízdy autem na sever od Kampaly svědkem úspěšné realizace jednoho takovéhoto projektu. Žena-samoživitelka dostala mikroúvěr 20 amerických dolarů. Spolu s realizátory projektu ji bylo pomoženo nakoupit materiál a postavit si jednoduchý stánek. Za další finance nakoupila na velkém tržišti ve městě sazenice zeleniny, které začala pěstovat na záhonech. První úrodu začala ihned prodávat s mírnou marží obyvatelům Kakiri, kteří tak nemuseli jezdit na velké tržiště do Kampaly. Své podnikání s pěstováním a prodejem zeleniny nyní rozvinula tak, že nejen že má mikroúvěr splacený, nejenže

54

je schopna uživit své děti, ale ještě každý den ušetří čistého jeden americký dolar, a tak si založila svůj účet u jedné z kampalských bank, kde si tyto své úspory střádá.

Tento příklad dokumentuje, že právě typ rozvojové pomoci, který nevytváří závislost na kontinuálních finančních příspěvcích z venku, ale který pouze stimuluje aktivity, jež pak spolu s tvůrčím úsilím místních obyvatel generují další finance, jsou účinným nástrojem boje proti chudobě. Tak se zlepšují životní podmínky místních obyvatel a s tím klesá rizikové chování a HIV prevalence, posiluje se sociální koheze, a komunita se stává méně citlivou a více odolnou vůči riziku nákazy.

Obr. č.11: Úspěšný rozvojový projekt formou mikroúvěru v Kakiri foto: autor

5.4.4 Ekumenismus a destigmatizace Další významným aspektem ugandského úspěšně nastoupeného boje za vymýcení zákeřné nemoci je „ekumenismus“. Na rozličných projektech participují jak křesťanské, tak nekřesťanské nevládní organizace a subjekty a dost často se vzájemně podporují nebo doplňují. Spolupracují rovněž s vládou. Vědí, že rivalitou by situaci spíše zhoršily, než aby ji napomohly řešit. Vznikla národní komise pro boj s AIDS, jejímž cílem však bylo decentralizovat všechny reformy a přenést ochotu pracovat a zodpovědnost za snižování prevalence HIV do jednotlivých distriktů a komunit (OKWARE ET AL 2001).

55

Uganda byla za posledních 15 let úspěšná i v tzv. destigmatizaci společnosti. HIV pozitivní lidé byli ještě před deseti lety odsouzeni žít na samém okraji společnosti a bylo na ně pohlíženo s obrovským despektem. V místní terminologii se dokonce

člověk s AIDS označoval jako „strašák“ či „chycený do pasti“. Obecné povědomí navíc počítalo, že takový člověk „musí brzy umřít“. Po jeho smrti (na pohřbu ze strachu z reakce okolí nebylo řečeno, že dotyčný zemřel na AIDS) se někdy stávalo, že příbuzní raději z vesnice odešli, protože na nich rovněž bylo stigma možné nákazy, přičemž mohli být klidně úplně zdraví (MUYINDA

ET AL,

1997). Pokud se

rodina starala o člověka umírajícího na AIDS, mnohdy docházelo k hádkám, manželským či rodinným neshodám, protože péče o takto nemocného člověka vnášela do vztahů a životů jednotlivců stres. Pacient pak byl mnohdy rodinnými příslušníky obviňován, že je původcem nestability v rodině (MUYINDA

ET AL,

1997),

a to nejen kvůli hádkám, ale i proto, že od rodiny, kde má někdo AIDS, si nikdo nekoupí žádný zemědělský produkt. Vzhledem k tomu, že na nákupu a prodeji zemědělských plodin je mnoho rodin zejména v rurálních komunitách závislé, přinášelo to vedle sociálního tlaku i tlak ekonomický.

Situace se však podle pracovníků místní nevládní organizace TASO (The AIDS Support Organization) za posledních několik let velmi změnila. Podařilo se totiž realizovat další z národních plánů, které vzešly jak od vlády tak od nevládních organizací: angažovat a zapojit lidi s AIDS přímo do osvětových kampaní. TASO se dnes stará o přibližně 120.000 rodin po celé Ugandě (údaj z roku 2005), přiváží do svých center pacienty ke konzultacím, pomáhá jejich rodinám své nakažené příbuzné přijmout a také se v jejich nemoci o ně starat, do vesnic vozí podpůrné léky. Dramatické a hudební skupiny mluví o HIV/AIDS v písních a scénkách a komunikují s místním obyvatelstvem jediné: „…jsme HIV pozitivní, ale přijměte nás mezi sebe.“ Tento neakademický přístup oslovuje všechny vrstvy společnosti a dnes lze říct, že proces destigmatizace v Ugandě je na postupu a postoj zdravé populace k nemocným se tak zásadně proměnil.

56

Obr. č. 12: Pěvecký a dramatický kroužek HIV+ lidí z Kampaly, účastníci projektu TASO foto: autor

Právě národní politika široké veřejné diskuse o HIV/AIDS, která napomohla k postupné plošné destigmatizaci, je považována ve studii provedené v Ugandě ve srovnání s několika zeměmi v jižní části Afriky, za další významný pilíř výrazného poklesu křivky prevalence HIV (LOW -BEER ET AL., 2000 IN DECOSAS 2002). Tato studie rovněž operuje s pojmem „zosobnění rizika“ (personalisation of risk), a poukazuje na velmi pozoruhodnou skutečnost, která Ugandu od zemí v jižní části afrického kontinentu odlišuje:

„V mnoha zemích na jih od Ugandy byla dosažena nebo dokonce překonána úroveň

infekce dosažená v Ugandě v roce 1991. Žádná z těchto zemí však nezaznamenala stejný pokles prevalence. Studie srovnávala, kudy se k lidem v Ugandě i dalších zemích na jihu Afriky dostávaly informace o AIDS a vygenerovala modely šíření jak nákazy, tak informací o ní. Výsledky ukazují, že hlavní determinant profilu chování v populaci je ‚zosobnění rizika‘. Dostačující úroveň takovéhoto zosobnění, které způsobí, že křivka znázorňující rizikové chování začne klesat, nastává tehdy, když cca 90 procent populace zná aspoň jednoho člověka, který na AIDS zemřel, nebo je takto nemocen. Modely znázorňující šíření znalosti o AIDS v Ugandě prokázaly, že tato úroveň byla dosažena při pěti až deseti procentní prevalenci. V zemích jižní

57

Afriky bylo na druhou stranu potřeba dosáhnout prevalence okolo 20 procent, aby se v populaci dosáhlo stejné úrovně ‚zosobnění rizika‘.19“ (DECOSAS. 2002; S. 8)

5.5. Shrnutí Z výše uvedené sondy je vidět, že epidemii v Ugandě ovlivňovalo a ještě nadále ovlivňuje mnoho atributů. Tyto atributy v rozličné míře ovlivňují pandemii i v jiných

částech světa. Afrika má v porovnání se zbytkem světa nejvíce zkušeností s plošným šířením HI viru, a nyní se hledají cesty, jak s epidemií bojovat. Mnoho kroků se již vyzkoušelo, a právě porozumění všem rozličným vazbám může napomoci k ještě účinnějším nápravným krokům. Pro oblast regionů, které podobně silnou epidemií mohou být ohroženy (mezi něž je potřeba započítat i střední a východní Evropu) plyne z afrického příkladu mnoho poučení. Z ugandské zkušenosti lze vycházet a zdá se, že je ještě čas těchto afrických zkušeností využít.

Mezi nejdůležitější aspekty úspěšného boje s šířící se epidemií HIV/AIDS, které jsou úspěšně realizovány a ověřeny mnohaletou praxí v Ugandě mohou být zařazeny následující:

1) HIV testování a distribuce antiretrovirových léčiv, 2) poradenství dospělým, prevence a osvěta v holistickém kontextu výuky dětí a mládeže, 3) „renesance“ školství za účelem poskytnutí co nejkvalitnějšího vzdělání nové generaci, 4) odstraňování chudoby (např. mikroúvěry či dotace s charakterem trvale udržitelného rozvoje), 5) decentralizace národního boje proti AIDS a vzájemná propojenost a podpora práce vlády, neziskových organizací a církví („ekumenismus“), 6) politická vůle a angažovanost vládních činitelů, 7) destigmatizace.

19

původní citace v angličtině, přeloženo autorem

58

Uganda je povzbuzujícím příkladem toho, že se s virem lidské immunodeficience dá bojovat, a to i na národní rovině. Dlouhodobý pokles počtu nakažených je dobrou zprávou pro další virem zasažené země, ale i pro „ohrožené regiony“ střední a východní Evropy. Ugandský boj však ještě zdaleka není u konce, a to proto, že se například potýká s problémem opětovné mírně rostoucí prevalence: zdánlivě paradoxně je to proto, že se daří účinně distribuovat léčiva a tím prodlužování života nemocných. Navíc zatímco se daří eliminovat počty nakažených mezi mladou generací, některé statistiky ukazují, že roste počet HIV + starších lidí, kteří jsou přece jen hůře informováni, než děti a mladí lidé chodící do školy. Tato zjištění pomáhají kompetentním aktérům dělat správná a účinná opatření. Jestli se AIDS podaří v Ugandě

vymýtit,

záleží

do

určité

míry

i na rozvojové

pomoci

světového

společenství.

59

6. Příprava druhé případové studie – Ukrajina: základní východiska Jestliže konkrétní rysy pandemie HIV/AIDS a problematiky s ní spojené ve „zkolabovaných regionech“ byla ukázána na příkladu Ugandy, případová země pro „ohroženou východní Evropu“ bude Ukrajina. Ukrajina byla vybrána z několika důvodů:

1) jde o zemi, která je v rámci Evropy jedna z nejpostiženějších s prevalencí kolem 1.6 % mezi dospělou populací a celkovou incidencí kolem půl miliónu případů (WHO 2008), 2) v určitých parametrech jde o zemi s podobnými charakteristikami jako Uganda (Barnett, Whiteside, 2002): je taktéž charakteristická nízkou sociální kohezí a nízkým bohatstvím; řádově se obě země podobají i počtem obyvatel, 3) v dostupné literatuře nebyla objevena žádná studie či výzkum, které by se geografickými aspekty šířící se epidemie na Ukrajině zabývaly 4) její hranice se schengenským prostorem a silné migrační vlny směrem do České republiky nás nutí vzít v úvahu možné nebezpečí dalšího šíření nákazy směrem do našeho středoevropského prostoru, 5) vzhledem k rozpracované studii týkající se geografie HIV/AIDS v Ruské federaci (Moran, 2005) se právě Ukrajina jeví jakožto ideální země pro potřebu budoucího srovnávání obou zemí, případně zobecnění některých specifik platících pro nákazou ohrožené země z oblasti bývalého SSSR

6.1 Plánované cíle výzkumu . Ve výzkumné části práce půjde především o to, aby se na příkladu Ukrajiny ověřily některé socioekonomické faktory ovlivňující šíření HIV/AIDS, které jsou zmiňovány v části monitorující dostupnou literaturu. Autor plánuje vyjít z konceptu, který ve své geografické studii HIV/AIDS v Rusku využila D. Moranová (MORAN, 2005). Výzkum by tedy měl přinést podklady pro definování charakteristik ukrajinské epidemie a případně nastínit scénáře budoucího vývoje. Základní cíle práce tedy budou následující:

60

1) Určit a graficky/kartograficky zobrazit specifické faktory ukrajinské epidemie HIV/AIDS a srovnat je s faktory uvedenými v úvodu této práce. 2) Nastínit budoucí možné scénáře vývoje epidemie. 3) Navrhnout opatření, která by se ve vztahu k definovaným specifickým charakteristikám mohla zdát jakožto nejúčinnější v boji proti epidemii.

ad1) Specifické faktory budou moci být definovány, pokud se incidence a prevalence HIV/AIDS v populaci srovná s určitými socioekonomickými charakteristikami. I zde se využije ověřený model Moranové (MORAN, 2005), modifikovaný pro Ukrajinu:

i)

kartografické

zobrazení

prostorové

struktury

HIV/AIDS

v ukrajinských

administrativních menších jednotkách („oblasť“)

ii) prevalence HIV mezi městským/venkovským obyvatelstvem

iii) HIV/AIDS a ekonomická dislokace v jednotlivých regionech (v potaz budou brány ekonomické faktory jako např. zahraniční investice, nezaměstnanost, hrubý domácí produkt...)

iv) HIV/AIDS a sociální dislokace (s využitím dat – např. počet kriminálních činů na 100.000 obyvatel, rozvodovost, sebevraždy, počet narkomanů...)

v) HIV/AIDS a „nové svobody“ (mobilita lidí – imigrace, emigrace; počet automobilů na 1000 obyvatel; počet kilometrů zpevněných silnic...)

vi) HIV/AIDS a výskyt ostatních pohlavně přenosných nemocí v oblasti.

Z těchto výstupů budou vygenerovány specifika ukrajinské epidemie a bude provedeno srovnání s Ugandou.

ad2, 3) Na Ukrajině bude několik týdnů prováděn terénní výzkum. Skrze expertní rozhovory s odborníky a experty v oblasti HIV/AIDS na Ukrajině se získají podklady pro diskusi o scénářích možného vývoje. Na základě těchto rozhovorů a na

61

základě definovaných specifik a „zranitelnosti“ (vulnerabilities) budou poté navržena i opatření, která se budou jevit z regionálního (případně z národního hlediska) nejúčinnější pro boj s epidemií.

6.2 Metodika a stanovení výzkumných otázek Ke zpracování dané problematiky a dosažení cílů bude využito následujících metod:

1) Metoda sběru a utřídění dat Z dostupných internetových databází, ročenek a dalších zdrojů budou získána vhodná data. Vytvoří se tak přehledné tabulky, které budou podkladovým materiálem pro další výstupy.

2) Korelace Socioekonomická data a data o HIV/AIDS pak budou korelována, a budou se hledat případné závislosti a vazby. U některých souborů dat se provede regresní analýza.

3) Metoda kartografického zobrazení v GIS Tato metoda bude ideální pro zobrazení prostorové struktury HIV/AIDS jakožto i na zobrazení intenzity faktorů vlivu, které vzejdou z korelací.

4) Expertní rozhovor Touto metodou budou získány především kvalitativní data. Zpovídáni budou především odborníci, klíčoví aktéři (stakeholders) v problematice HIV/AIDS na Ukrajině. Budou především dotazováni na směry budoucího vývoje a možné scénáře epidemie HIV/AIDS v zemi. Rovněž budou dotazováni na vliv jednotlivých faktorů na šíření nákazy a účinné nástroje pro boj s epidemií. Tyto jejich odhady budou pak porovnány i s výsledky korelačních či regresních analýz a syntetizovány do konečné podoby mající obecnější charakter.

5) Komparace Poté, co se z kvantitativních i kvalitativních dat vygenerují určitá specifika pro Ukrajinu, bude provedena komparace s již představenou Ugandou a bude se

62

sledovat, jestli existuje v obou epidemiích nějaká podobnost, které faktory převažují, které jsou specifické pro danou zemi a jestli existuje nějaký společný jmenovatel. 6) Syntéza dat Data, kartogramy, grafy, tabulky a informace z rozhovorů bude potřeba syntetizovat tak, aby se mohly definovat konkrétní závěry, jež budou finálním vyvrcholením celé práce. Klíčové pro adekvátní výstupy bude dostupnost vhodných dat. V minulých měsících proběhl prvotní screening dostupných ukrajinských databází, kde by se tato data získávala. Povedl se navázat kontakt s univerzitou I. I. Mechnikova v Oděse, kde o tento výzkum tamní katedra sociální geografie jeví zájem. Autor byl touto katedrou pozván na cca měsíční studijní pobyt, během kterého by mohl využívat tamní databáze či knihovnu. Bylo mu rovněž přislíbeno, že ho tamní geografická katedra seznámí s některými klíčovými aktéry, s nimiž autor práce bude moci diskutovat o dané problematice. Vzhledem k předpokládané jazykové bariéře si autor pro svůj pobyt domluvil tlumočníka, především na klíčové rozhovory s odborníky při sběru kvalitativních dat, kde se předpokládá hovor v angličtině a ruštině. Za tímto účelem se v září 2008 zúčastnil konference východoevropské skupiny mezinárodní aliance ACET v ukrajinském Žitomiru. Na tomto fóru se setkal s několika zástupci z Oděsy a předběžně domluvil spolupráci (pomoc s překlady či tlumočení, kontakt na klíčové tamní aktéry – lékaře, pracovníky rehabilitačních center apod.). Před samotným studiem problematiky HIV/AIDS si autor stanovil na základě předchozího rozboru literatury následující výzkumné otázky, na které se pokusí najít odpověď.


Je ukrajinská epidemie HIV/AIDS urbánní fenomén, stejně tak jako je tomu např. v Rusku?


Je v regionech s nízkou sociální kohezí (resp. vyšší sociální dislokací) vyšší prevalence HIV/AIDS?


Je v ekonomicky chudších regionech, odkud odchází pracovní migranti, vyšší prevalence HIV/AIDS?


Koreluje prevalence a incidence HIV/AIDS s prevalencí a incidencí ostatních pohlavně přenosných nemocí?


Je v oblastech s vyšší životní úrovní a vzdělaností obyvatel prevalence HIV/AIDS nižší?

63

7. Závěr Na konferenci o HIV/AIDS v ugandském Entebbe (7.-13.1. 2005) řekl tehdejší poradce

ugandského

prezidenta

Y.

Museweniho

pro

záležitosti

HIV/AIDS

dr. J. Kagimba následující: „Na přelomu roku 2004-5 jsme všichni byli ochromeni katastrofou, kterou v jižní a jihovýchodní Asii způsobila vlna tsunami. AIDS po celém světě zabíjí tolik lidí, jako by se přehnaly po světě dvě takové tsunami každý měsíc. Jak zareagujeme? Tématika HIV/AIDS zajímá už i vrcholné politiky – často v souvislosti s globální ekonomikou a sociální udržitelností: tematika HIV/AIDS byla jedním z hlavních bodů jednání světového ekonomického fóra v Davosu (leden 2005), či jednáních G8 ve skotském Gleneagles (červenec 2005) nebo německém Heiligendamu (červenec 2007).

Uvedená práce se snaží poukázat na roli geografie v celosvětové problematice pandemie HIV/AIDS a dokázat, že nejde o nijak vedlejší či jen lokální jev. Na základě prostudované literatury a utřídění lékařsko-geografických publikací a zdrojů lze tvrdit, že nejde jen o medicínskou záležitost, ale že vedle medicíny a biologie je v boji s pandemií místo i pro další vědy, včetně geografie či kartografie.

Cíle, které si autor vytyčil v první kapitole, byly v zásadě splněny: v úvodu bylo nastíněno téma geografie zdraví a nemocí a v souvislosti s nedávnou historií této vědy i perspektivy, které tento obor může v současném globalizovaném světě mít. Dále došlo ke sběru a utřídění dostupných statí s tematikou geografie HIV/AIDS, jejich analyzování, okomentování a usazení do kontextu. Byly rovněž sesbírány a utříděny základní faktory, které geografie v rámci pandemie sleduje, a konkrétní syntéza byla provedena na modelovém příkladu Ugandy.

Vznikla databáze zdrojů, která není z daleka ukončená, avšak dost nosná na to, aby se na jejích závěrech dal postavit další výzkum. Ten autor plánuje v příštích měsících na Ukrajině, ve spolupráci s oděskou univerzitou a minimálně jednou nevládní organizací zabývající se prevencí a péčí v oblasti HIV/AIDS (ACET Ukrajina).

64

Výsledky tohoto výzkumu pak přinesou možnosti srovnávání starších i novějších epicenter pandemie, faktorů, které ji ovlivňují, nástrojů pro boj s pandemií, a rovněž otevřou dveře pro další bádání na rovině kvantitativních i kvalitativních dat.

65

Seznam literatury a zdrojů ACET in Action 2008. Bulletin of ACET International June 2008. ACET, London. AIDS epidemic update 2007. [CD-ROM] UNAIDS & WHO, Geneva, Switzerland AIDS SERVER 2008a. [online] Virus HIV a jeho přenos [cit. 30.08..2008], dostupné na WWW: http://aids.alms.cz/cz/aids-fakta-102.php AIDS SERVER 2008b. [online] Virus HIV a jeho přenos, [cit. 30.08..2008] dostupné na WWW:http://images.google.cz/imgres?imgurl=http://aids.alms.cz/img afn/102h.jpg&i mgrefurl=http://aids.alms.cz/cz/aidsfakta102.php&h=295&w=242&sz=25&hl=cs&start =17&um=1&usg=__cJoC7CSAuT1eGUYs8nWrbqeDsq0=&tbnid=bvy2UxN3yFQCjM: &tbnh=115&tbnw=94&prev=/images%3Fq%3DHIV%2Breverzn%25C3%25AD%2Btr anskript%25C3%25A1za%26um%3D1%26hl%3Dcs%26lr%3D%26client%3Dfirefoxa%26rls%3Dorg.mozilla:cs:official%26sa%3DG ANAMNEZA 2008. [online] Tropická a cestovní medicína [cit. 10.08.2008] dostupné na WWW: http://www.anamneza.cz/moduly/clanek.php3?id=871&sekce=38 ANNALS OF AAG 2005. Index, Volume 57, 2005; [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na WWW: http://www.aag.org/Publications/Volume%2057%202005%20Index.pdf ANNALS OF AAG 2007. Index, Volume 59, 2007; [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na WWW: http://www.aag.org/Publications/PG/Index%20to%20Volume%2059,%202007.pdf BANKS, L.A. 1959. The Study of the Geography of Disease, The Geographical Journal, Vol. 125, No.2, s. 199-210 BARNETT, T., W HITESIDE, A. 2002: AIDS in the 21st century: disease and globalization, Palgrave Macmillan, New York, 414 s BASTOS, F. I., DE FATIMA DE PINA, M., SZWARCWALD, C. L. 2003: The Social Geography of HIV/AIDS among Injection Drug Users in Brazil. Department de Informacao em Saúde, Oswaldo Cruz Foundation, Rio de Janeiro, Brazil CENTER FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT 2008. [online]; [cit. 9.9..2008], dostupné na WWW: http://www.cid.harvard.edu/cidinthenews/articles/Sciam_0301_article.html CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008a. [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na WWW: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/ CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008b. [online]; [cit. 1.9. 2008]; dostupné na WWW https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ug.html CLIFF, A.D.,SMALLMAN-RAYNOR, M., R. 1992. Global Geographical Patterns and Local Spatial Processes; The Geographical Journal, Vol. 158, No.2, The Royal Geographical Society, s. 182-198

66

DECOSAS, J. 2002. The Social Ecology of AIDS in Africa, UNRISD project HIV/AIDS and Development; Draft paper; Southern African Programme, Harare, Zimbabwe Direction Magazine 2008. [online]; The Geography of terror [cit. 16. 9. 2008] http://www.directionsmag.com/article.php?article_id=328&trv=1 DIXON, P. 2002. AIDS and you, OM books, Secunaderabad, 140 s DOWNS, A. M. ET AL. 1997. Reconstruction and Predictions of the HIV/AIDS epidemic among adults in the European Union and in the low prevalence countries of Central and Eastern Europe, Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, SaintMaurice, France DYSON, T. 2003. HIV/AIDS and Urbanization. Population and Development Review 29 (3), Blackwell Publishing, UK, s. 427-442 EARICKSSON, R. J., GREENBERG, M. R., LEWIS, N. D., MEADE, M. S., TAYLOR, S. M. 1989. Medical Geography, s.425-450. Geography in America, ed. G. Gaile, C.J. Willmott, Merrill Publishing Company, Columbus, Ohio FORD N. J., SHALUHIYAH Z., SURYOPUTRO, A. 2007. A Rather Benign Culture: Sociosexual Lifestyles of Youth in Urban Central Java, Indonesia; Population, Space and Place 13, Willey Interscience; s. 59-67 GERARD NEWMAN STATISTIC GROUP 1999. UN Revision of the World Population Estimates and Projections [online], Parliament of Australia – Parliamentary Library [cit. 14.11. 2005], dostupné na World Wide Web http://www.aph.gov.au/library/pubs/rn/1999-2000/2000rn09.htm Gilbert E.W. et all. 1959. The Study of Geography of Disease: Discussion. The Geographical Journal, Vol. 125, No.2, s. 210-216 GILLESPIE, S. 2003. HIV/AIDS, Food security and Rural Livelihoods: Understanding and Responding, Department for international development; report of the project “East African Regional Workshop on HIV/AIDS (No. HA0025/03), UK Department of International Development GOULD, W. T. S. 2005. Vulnerability and HIV/AIDS in Africa: from demography to development, Population, Space and Place, 11 (6), Willey InterScience, s. 473-484 GRAMEEN FOUNDATION, 2008. [online] Spreading Grammen around the world [cit. 1.9. 2008], dostupné na WWW: http://www.grameenfoundation.org/welcome/muhammad_yunus/?gclid=CKiCoOm5q 5UCFQocQgodMnd1kQ HAMMERS F. F., DOWNS A. M. 2003. HIV in central and eastern Europe. EuroHIV, Department of Infectious Diseases, Institute de Veille Sanitaire, Lancet 1035-1044

67

HOGG R. S., W HITEHEAD, J., ET AL 1997. Patterns of geographic mobility of persons with AIDS in Canada from time of AIDS index diagnosis to death. Clinical and Investigative Medicine, Vol 20, ProQuest Medical Library HUNT, C. W. 1996. Social vs Biological: Theories on the Transmission of AIDS in Africa; Soc. Sci. Med, Vol 42, No 9, Elsevier Science ltd, UK, 1283-1296 INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH GEOGRAPHICS 2008. Biomed Central, Ltd. [online] What is International Journal of Health Geographics [cit. 5.8.2008]; dostupné na WWW: http://www.ij-healthgeographics.com/info/about/ JIRÁSKOVÁ, A., ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C. 1991: Lékařskogeografické problémy Etiopie, Academia, Rozpravy Českoslovesnké akademie věd, Praha, 101s. ED.

JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000. Dictionary of Human Geography, Blackwell Publishing, UK, Oxford

KALIPENÍ, E., MBUGUA N. 2005. Review of prevention efforts in the fight against HIV/AIDS in Africa, Norsk Geografisk Tidssrift – Norwegian Journal of Geography, Vol.59, Oslo, s.26-35 KALIPENI, E., ZULU, L. 2008. Using GIS to Model and Forecast HIV/AIDS rates in Africa, 1986-2010; The Professional geographer, 60(1), Association of American Geographers, Publ. by Taylor & Francis, USA, s. 33-53 KESBY, M., FENTON, K., BOYLE P., POWER, R. 2003: An agenda for future research on HIV and sexual behaviour among African migrant communities in the UK, Social Science and Medicine 57; Elsevier Science Ltd. Geographical Society, s. 1573-1592 KORYCH, B., ŠERÝ V., KOŽNAROVÁ, J. 1996. Vybrané kapitoly z geografické medicíny, Karolinum, Praha, 256 s. LONELY PLANET GUIDE 2008 [online] Map of Uganda [cit. 04.09..2008], dostupné na WWW: http://www.lonelyplanet.com/maps/africa/uganda/ LÖYTÖNEN, M. 1995 The effects of the HIV epidemic on the population of Europe. Europe’s population toward next century, R. Hall, P. White ed., UCL Press, London, s. 83-98 LÖYTÖNEN, M. 1991. The spatial diffusion of Human Immunodeficiency Virus Type 1 in Finland, 1982-1997; Annals of the Association of American Geographers, Vol 81, No.1 (Mar., 1991). pp 127-151 LÖYTÖNEN, M., MAASILTA, P. 1997. Forecasting the HIV epidemic in Finland by using functional small area units, GeoJournal 41.3, Kluwer Academic Publishers, the Netherlands; s. 215-222 MARAIS, H. 2004. AIDS epidemic update [CD ROM], UNAIDS/WHO, Laussane, 94 s.

68

MEDICINENET 2008. [online] Definition of Medical Geography [cit. 5.8.2008]; dostupné na WWW: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=18879 MF DNES 2007 P. Pechoušek Z tropů vozí zákeřné nemoci, Kraj Plzeňský, str. 3; 15.10.2007 MORAN D. 2005. The Geography of HIV/AIDS in Russia: Risk and Vulnerability in Transition. Eurasian Geography and Economics 46, V.H. Winston & Son Inc, s. 525551 MUYINDA, H. ET AL. 1997 Social aspects of AIDS-related stigma in rural Uganda. Health and Place, Vol 3, Elsevier Science Ltd. , pp 143-147 OKWARE, S. ET AL 2001: Fighting HIV/AIDS: is success possible? Bulletin of the World Health Organization, 79 (12); WHO PYLE, G. F. 1976. Introduction to Medical Geography in Economic Geography, Vol.52, No2, Human health problems: Spatial perspectives, Clark University, s. 95-102 SMITH, P. W., THOMAS, R. 2005. Comparing epidemic forecasts for European countries obtained from AIDS incidence and HIV prevalence data; Journal of Geographical Systems 7, Springer-Verlag; s. 337-359 ŠERÝ, V. 1993. Atlas přenosných nemocí člověka. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 128 s. ŠERÝ, V. 1996. Lexikon cestovní medicíny. Encyklopedický dům, Praha. 305 s. ŠERÝ, V., BALINT, O. 1998: Tropická a cestovní medicína. Medon, Praha, 569 s. ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C. 1989. Lékařskogeografické problémy Alžírska, Academia, Rozpravy Českoslovesnké akademie věd; Praha, 97s. ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C.1988: Lékařskogeografické problémy Vietnamu, Academia, Rozpravy Českoslovesnké akademie věd, 112s. THOMAS, R. 2000. Reconstructing the Space-Time Structure of the HIV/AIDS Epidemic for the Countries of Western Europe, Transactions of the Institute of British Geographers, New Series, Vol.25, No. 4 (2000), The Royal Geographical Society; s. 445-463 Uganda Administrative Map [online] Great Safari Lakes [16.09.2008], dostupné na WWW: http://www.safari-uganda.com/uganda/adminmap.php UNAIDS 2005. Geographical Areas (by countries) [online], Uganda [cit. 14.11. 2005], dostupné na WWW: http://www.unaids.org/en/geographical+area/by+country/uganda.asp

69

UNAIDS 2007. [online] AIDS Epidemic Update 2007. [cit. 20.08..2008] Dostupné na WWW:http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate/EpiUpdArchiv e/2007/ UNAIDS 2008 [online] Regions [cit. 20.08..2008], dostupné http://www.unaids.org/en/CountryResponses/Regions/default.asp

na

WWW:

WHO 2008. [online]; Ukraine – Epidemiological country profile; dostupné na WWW: http://www.who.int/globalatlas/predefinedReports/EFS2008/short/EFSCountryProfiles 2008_UA.pdf WILLIAMS J. S., REES P. H. 1994. A simulation of the transmission of HIV and AIDS in regional populations within the United Kingdom, Trans British Geographers NS, s. 311-330 WILTON, R. D. 1996. DIMINISHED WORLDS? THE GEOGRAPHY OF EVERYDAY HIV/AIDS; HEALTH AND PLACE, VOL.2, NO.2, ELSEVIER SCIENCE LTD. S. 69-83

LIFE WITH

70