Afstudeeronderzoek. Een praktijkgericht onderzoek naar de BowTie-methode. Studentennummer: Datum: Stagebegeleider

Domaco Milieumanagement BV Darwinstraat 8 2771 TK Boskoop [email protected] 06-28414318 KvK Leiden: 28115221

Afstudeeronderzoek Een praktijkgericht onderzoek naar de BowTie-methode

In opdracht van : Opgesteld door: Studentennummer: Datum: Stagebegeleider Vanuit school: Vanuit stage: Plaats: Hogeschool: Opleiding:

Domaco Milieumanagement BV Okky Schoovers 495041 28-05-2014 Dhr. B. Nissen Dhr. A. Koetsier Krimpen aan den IJssel INHolland, te Rotterdam Integrale Veiligheid

Afstudeeronderzoek BowTie-methode

‘A picture is worth a thousand words’ (Frederick Barnard, 1911).

Afstudeeronderzoek Publicatie datum: 28 mei 2014 Hogeschool INHolland, te Rotterdam Integrale Veiligheid Collegejaar 2013-2014 Bedrijfsmentor Domaco Milieumanagement BV: Dhr. A. Koetsier Stagedocent vanuit INHolland: Dhr. B. Nissen Student-stagiair: Okky Schoovers Studentnummer: 495041 Plaats: Krimpen aan den IJssel Projectnummer: 6000-14C Versie: 1 2


Voorwoord Voor u ligt het afstudeeronderzoek waarmee ik de voltijd studie Integrale Veiligheid aan de Hogeschool INHolland afsluit. Dit adviesrapport is geschreven in opdracht van dhr. Ad Koetsier. In dit adviesrapport staat de BowTie-methode van CGE centraal. Onderzocht is hoe de BowTie-methode optimaal kan worden 1 ingezet bij een veiligheidsstudie . Hierbij is rekening gehouden met de Nederlandse weten regelgeving. De resultaten zijn passend gemaakt voor de praktijk. Ook zijn de verschillende risicomethodieken in kaart gebracht en is onderzocht hoe er onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende installatiescenario`s. Door middel van deskresearch, fieldresearch, interviews en door het volgen van een cursus heb ik antwoord kunnen geven op bovenstaande vraagstukken. De afgelopen drie en een half jaar zijn voorbij gevlogen. Tijdens de opleiding heb ik goede kennis opgedaan in de veiligheidssector. Door het stage lopen in de publieke sector en het afstuderen in de private sector heb ik een duidelijk beeld gekregen van beide werkvelden. Daar waar ik in mijn stage e (3 jaar) voornamelijk bezig ben geweest met sociale veiligheid ben ik nu bezig in de externe veiligheid. In beide werkvelden zie ik mezelf wel werken. Dat ik affiniteit heb met de veiligheidssector staat vast, veiligheid is waar ik voor sta. De vraag of ik in de publieke of private sector wil werken is echter wat lastiger te beantwoorden. Ik wil mijn dank uitspreken naar mijn afstudeerbegeleiders: Ad Koetsier, Alice van Es en Bram Nissen. Bedankt voor de steun die jullie mij tijdens het afstudeerproces hebben gegeven. Daarnaast wil ik de bedrijven bedanken die mee wilde werken aan dit onderzoek. Zonder medewerking van deze bedrijven kon dit onderzoek niet worden verricht.

Okky Schoovers Krimpen aan den IJssel, 28 mei 2014

1 In kaart brengen van de risico`s.

3


Samenvatting In dit onderzoek staat de inzet van de BowTie-methode centraal. Kan de BowTie-methode worden ingezet bij een veiligheidsstudie van BRZO-bedrijven en zo ja, hoe kan dit zo efficiënt mogelijk worden gedaan? Om antwoord te krijgen op bovenstaande vragen zijn er hoofd- en deelvragen geformuleerd. In dit onderzoek staat de volgende hoofdvraag centraal: “ Hoe kan de BowTie-methode worden toegepast zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving en passend is voor de praktijk van BRZO-bedrijven?” Door middel van deskresearch, fieldresearch en door het volgen van een cursus is de hoofdvraag beantwoord. 2

BRZO -bedrijven vallen onder het Besluit Risico Zware Ongevallen en zijn primair verantwoordelijk voor de veiligheid met betrekking tot het omgaan met gevaarlijke stoffen binnen het bedrijf. Naast het BRZO is ook andere weten regelgeving van toepassing op het gebied van veiligheid zoals de Arbeidsomstandighedenwet, de Wet milieubeheer en het Besluit externe veiligheid inrichtingen. De belangrijkste verplichtingen voor het hebben van gevaarlijke stoffen binnen een inrichting staan in het BRZO. Een van de verplichtingen die voort kan vloeien uit de basisverplichtingen is het opstellen van installatiescenario`s. Om te voorkomen dat er in een installatie een gevaarlijke stof vrijkomt die resulteert in een zwaar ongeval dienen er installatiescenario`s opgesteld te worden. Installatiescenario`s moeten gebaseerd zijn op 1 van de elf directe oorzaken, genoemd in de PGS6. Er is geen standaard wijze voor het selecteren van scenario`s of installatiescenario`s. Uit dit onderzoek is gebleken dat de meeste (bezochte) BRZO-bedrijven dit doen door middel van brainstormen. Er mogen maximaal 10 installatiescenario`s per installatie worden opgesteld. Om onderscheid te maken tussen de verschillende opgestelde installatiescenario`s kunnen het aantal LOD`s per installatiescenario worden geteld of de risicomatrix kan worden toegepast. Om invulling te geven aan de randvoorwaarden die gesteld zijn in weten regelgeving kunnen verschillende risicomethodieken worden toegepast. De meest gebruikte risicomethodieken bij de bezochte BRZO-bedrijven zijn: brainstorming, checklisten, de foutenboom, de HAZOP, de FMEA, de root cause analysis, de QRA, de LOPA en de BowTie-methode. Vaak is het per situatie afhankelijk welke risicomethodiek het beste kan worden toegepast. Om een veiligheidsstudie overzichtelijk te maken kan de BowTie-methode gebruikt worden. De BowTie-methode kan gezien worden als een ideale aanvulling. Met de BowTie-methode kan een complexe veiligheidsstudie(s) gevisualiseerd worden. De BowTie-methode is een kwalitatieve risicoanalyse waarmee een beeld kan worden verkregen van de risico`s. De kracht van de BowTie-methode is dat het risico`s, bedreigingen, preventieve en repressieve maatregelen in één model verenigt. Aan de hand van de onderzoeksresultaten en de conclusies zijn er diverse aanbevelingen opgesteld. De belangrijkste conclusie en aanbeveling is dat de BowTie-methode een ideale methodiek is om toe te passen bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Door rekening te houden met de verplichtingen die voortvloeien uit weten regelgeving en de risicomatrix toe te passen bij het onderscheiden van installatiescenario`s kan de BowTie-methode optimaal worden ingezet bij het opstellen van een veiligheidsstudie van BRZO-bedrijven.

2 Besluit Risico Zware Ongevallen

4


Summary The BowTie-method is the central intention of this this study. Is it possible to use the BowTie-method for safety studies at BRZO-companies? If so, how this can be done as efficiently as possible. Can the BowTie-method be used to be in compliance with Dutch laws and regulations and can it be practically used. A main question, supported by sub questions is drawn up to answer the issues above. In this study the following main question is drawn up: “Can the BowTie-method be used to be in compliance with Dutch laws and regulations and can it be practically used?” The main question is answered by using desk-research, field-research and following a curses. BRZO-companies are covered by the BRZO-regime. They are primarily responsible for the safety handling of hazardous materials within installations at the site. Next to the BRZO and the RRZO other laws and regulations are applicable. Such as Arbeidsomstandighedenwet, the Aanvullende RisicoInventarisatie en Evaluatie, Wet milieubeheer, or the Besluit Externe veiligheid inrichtingen. The most imported obligations for storing and using hazardous materials are stated in the BRZO and RRZO. One of those obligations is necessity to draw up installation-scenarios. This is needed to prevent the release of hazardous materials which can result in a serious incident. These installationscenarios need to be based on one of eleven direct causes, stated in PGS6. There is no standard for drawing up these scenarios. As a result of the study it is know that most (visited) BRZO-companies draw up scenarios using brainstorming. The maximum of scenarios for installations is set on 10. To distinguish the drawn up installation-scenarios two methods can be used, count the LOD’s for every installation-scenario of apply the Risk matrix. Several risk methods can be used to fulfill the conditions stated in laws and regulations. The best practiced risk methods at visited BRZO-companies are: Brainstorming, Checklists, Fault Tree analysis, HAZOP, LOPA and the BowTie-method. The method used is dependent on the type of the situation. One of these methods is the BowTie-method. The BowTie-method can’t replace all the other methods, but it can be seen as an ideal completion. The BowTie-method can be used to visualize a complex safety study. Several recommendations are drawn up using the study results and the conclusions. Domaco Milieumanagement BV can use these recommendations in drawing up safety studies at BRZOcompanies. For drawing up safety studies for BRZO-companies the BowTie-method can be effectively applied and used by taking obligations stated in laws and regulations in account and using the Risk matrix to distinguish the installation-scenarios.

5


Inhoudsopgave Voorwoord --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Samenvatting ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 Summary ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Inhoudsopgave -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1 Inleiding ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 1.1 Aanleiding --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 1.2 Probleemstelling------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 1.3 Doelstelling ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 1.4 Afbakening -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 2 Methoden en technieken ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9 3 Onderzoeksresultaten: Randvoorwaarden in weten regelgeving --------------------------------- 11 3.1 Wet- en regelgeving voor veiligheid BRZO-bedrijven ------------------------------------------------- 11 3.1.1 Besluit Risico Zware Ongevallen en de Regeling Risico Zware Ongevallen ---------------- 12 3.1.2 Arbowetgeving ---------------------------------------------------------------------------------------------- 13 3.1.3 BEVI en REVI ----------------------------------------------------------------------------------------------- 14 3.1.4 Wet veiligheidsregio`s ------------------------------------------------------------------------------------- 14 3.1.5 Wet milieubeheer (Wm) en de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) ------- 14 3.1.6 Besluit Informatie inzake Rampen en crisis (BIR) -------------------------------------------------- 15 3.2 Vertaling van de relevante weten regelgeving -------------------------------------------------------- 15 4 Onderzoeksresultaten: Risicomethodieken en veiligheidsstudies --------------------------------- 19 4.1 De verschillende risicomethodieken en de toepasbaarheid ----------------------------------------- 19 4.2 De gebruikte risicomethodieken bij de geïnterviewde bedrijven ----------------------------------- 20 5 Onderzoeksresultaten: Criteria voor selectie van relevante installatiescenario`s ------------- 27 5.1 Installatiescenario`s ------------------------------------------------------------------------------------------- 27 5.2 Stappenplan opstellen installatiescenario`s ------------------------------------------------------------- 29 5.3 Voorbeeld opstellen scenario`s en installatiescenario`s: Bokito ----------------------------------- 31 5.4 Het selecteren van installatiescenario`s ------------------------------------------------------------------ 32 6 Conclusies ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 7 Aanbevelingen ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38 8 Bronnenlijst --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39 9 Bijlagen -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44 Bijlage 1 – Afkortingen- en begrippenlijst -------------------------------------------------------------------------- 45 Bijlage 2 – Overzicht verplichtingen BRZO-bedrijven ----------------------------------------------------------- 47 Bijlage 3 – Theoretisch kader ----------------------------------------------------------------------------------------- 48 Bijlage 3 – Methoden en technieken -------------------------------------------------------------------------------- 57 Bijlage 4 – Certificate of attendance -------------------------------------------------------------------------------- 62 Bijlage 5 – Verwerking van de installatiescenario`s in de BowTieXP-software --------------------------- 63 Bijlage 6 – Voorbeeld installatiescenario NTA 8620 ------------------------------------------------------------ 67

6


1 Inleiding 1.1 Aanleiding In Nederland geldt voor circa 400 bedrijven het Besluit Risico`s Zware Ongevallen 1999 (BRZO). Het BRZO is de Nederlandse implementatie van de Europese Seveso II-richtlijn (Besluit Risico`s Zware Ongevallen, 1999). Het BRZO kent weten regelgeving op het gebied van externe veiligheid, arbeidsveiligheid en rampenbestrijding. Doelstelling van het BRZO is het voorkomen en beheersen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Bedrijven waarop het BRZO van toepassing is worden ook wel BRZO-bedrijven genoemd. Andere benamingen voor BRZO-bedrijven zijn: chemiebedrijven, zwaardere categoriebedrijven, risicobedrijven, VR-bedrijven, PBZO-bedrijven of SEVESO-bedrijven. BRZO-bedrijven hebben verschillende verplichtingen om een zwaar ongeval te voorkomen. Deze verplichtingen zijn o.a. beschreven in de PGS 6. In de PGS 6 wordt de weten regelgeving zoals in het BRZO 1999 toegelicht. Eén van de verplichtingen waaraan een BRZO-bedrijf moet voldoen is het 3 uitvoeren van een veiligheidsstudie . In deze veiligheidsstudie worden de scenario`s bepaald die kunnen leiden tot een zwaar ongeval. Om deze risico`s te beheersen is een veiligheidsbeheersysteem verplicht. Een uitgevoerde veiligheidsstudie is de basis van het veiligheidsbeheersysteem. De uitvoering van een veiligheidsbeheersysteem is gebaseerd op de geconstateerde risico`s en de beheersing hiervan. 4

Om een (complexe) veiligheidsstudie visueel te maken kan de BowTie-methode worden gebruikt. Door het gebruik van de BowTie-methode kan een gehele veiligheidsstudie in één keer overzichtelijk worden gemaakt. De BowTie-methode is een kwalitatieve risicoanalyse waarmee een beeld kan worden verkregen van de risico`s. In de BowTie-methode staan de preventieve en de repressieve maatregelen van de getoonde risico`s. De kracht van de BowTie-methode is dat de risico`s, bedreigingen, preventieve en repressieve maatregelen in één model verenigt(BowTie Methode, n.d.). Domaco Milieumanagement BV is een adviesbureau gespecialiseerd in milieuwet -en regelgeving, compliance management en externe veiligheid. Eén van de diensten die Domaco aanbiedt voor risicobedrijven is het uitvoeren van de veiligheidsstudie. Domaco is bekend met de BowTie-methode en ziet deze als een meerwaarde bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Door het gebruik van de BowTie-methode kan Domaco haar klanten nog beter van dienst zijn. De vraag is hoe Domaco de BowTie-methode optimaal kan gebruiken voor een gestructureerde analyse van de risico`s bij BRZObedrijven.

3 In beeld brengen van de risico`s van risicobedrijven 4 BowTie-methode van CGE Risk Management Solutions

7


1.2 Probleemstelling Dit praktijkgerichte onderzoek is kwalitatief van aard. Daarnaast kent dit onderzoek een adviserende probleemstelling. In dit onderzoek staat de volgende geformuleerde hoofdvraag centraal: “ Hoe kan de BowTie-methode worden toegepast zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving en passend is voor de praktijk van BRZO-bedrijven?” Om bovenstaande hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd: - Wat zijn de randvoorwaarden die gesteld zijn in de Nederlandse weten regelgeving? - Welke verschillende risicomethodieken worden voor veiligheidsstudies bij bedrijven toegepast? - Op welke wijze kunnen criteria worden gesteld voor selectie van relevante installatiescenario`s? - Hoe kunnen de relevante installatiescenario`s verwerkt worden in de BowTie-methode? 1.3 Doelstelling De doelstelling van dit onderzoek is een optimale inzet van de BowTie-methode voor een uit te voeren veiligheidsstudie. De resultaten uit dit onderzoek zullen worden verwerkt in een handleiding met betrekking tot de toepassing van de BowTieXP methode. 1.4 Afbakening Dit onderzoek richt zich op het toepassen van de BowTie-methode bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie bij BRZO-bedrijven. De BowTie-methode kent vele mogelijkheden en is toepasbaar voor verschillende doeleinden. In dit onderzoek zal er specifiek worden gekeken hoe de BowTiemethode optimaal gebruikt kan worden bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Daarnaast kent dit onderzoek ook een afbakening omtrent de weten regelgeving. In dit onderzoek wordt er expliciet gekeken naar de Nederlandse weten regelgeving met in het bijzonder het BRZO. Europese weten regelgeving komt in dit onderzoek alleen aan bod ter verduidelijking.

8


2 Methoden en technieken Eerdere uitgevoerde onderzoeken, deskresearch en fieldresearch zijn belangrijke aspecten die kunnen helpen om een goed onderzoek te verrichten. Om tot een gedegen onderzoek te komen is er gebruik gemaakt van verschillende methoden en technieken. Voordat er is ingegaan op de gebruikte methoden en technieken pakken we nogmaals de hoofdvraag erbij. De hieronder staande geformuleerde hoofdvraag staat centraal in dit onderzoek: “ Hoe kan de BowTie-methode worden toegepast zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving en passend is voor de praktijk van BRZO-bedrijven?” Het onderzoek heeft een ontwerpend karakter en is kwalitatief van aard. Door het formuleren van een ontwerpende onderzoeksvraag zal er naar een ontwerpend/probleemoplossend resultaat worden gezocht. Een ontwerpend onderzoek brengt nieuwe mogelijkheden in beeld bij het zoeken naar een oplossing of vraagstelling. Om antwoord te krijgen op de bovenstaande hoofdvraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd: -

Wat zijn de randvoorwaarden die gesteld zijn in weten regelgeving? Welke verschillende risicomethodieken worden voor veiligheidsstudies bij bedrijven toegepast? Op welke wijze kunnen criteria worden gesteld voor selectie van relevante installatiescenario`s? Hoe kunnen de relevante installatiescenario`s verwerkt worden in de BowTie-methode?

Op de volgende pagina zijn de opgestelde deelvragen geoperationaliseerd. In bijlage 3 worden deze toegelicht.

9


Operationalisatiematrix Deelvraag 1

Vraagstelling van de deelvraag

Indicatoren

Wat zijn de randvoorwaarden die gesteld Wet- en zijn in de weten regelgeving? regelgeving

Onderzoeksvragen

Wijze

Waar

Wat zijn randvoorwaarden? Welke Nederlandse wetten-en regels op het gebied van veiligheid zijn van toepassing voor BRZO bedrijven?

Deskresearch

Theoretisch kader

Hoe kan de relevante Nederlandse weten regelgeving op het gebied van veiligheid vertaald worden naar de praktijk

2

Welke verschillende risicomethodieken worden voor veiligheidsstudies bij bedrijven toegepast?

Veiligheidsstudies en risicomethodieken Wat is een veiligheidsstudie? Wat zijn risicomethodieken? Welke verschillende risicomethodieken kunnen er worden gebruikt om risico`s in kaart te brengen? Wat zijn de meest voorkomende/ gebruikte risicomethodieken die gebruikt worden bij bedrijven om risico`s in kaart te brengen?

3

Op welke wijze kunnen criteria worden gesteld voor selectie van relevante installatiescenario`s?

Hoe kunnen de relevante installatiescenario`s verwerkt worden in de BowTie-methode?

4

Hoofdstuk 4 Deskresearch – Fieldresearch Wet- en regelgeving

Hoofdstuk 4 Deskresearch – Fieldresearch Wet- en regelgeving

Deskresearch

Theoretisch kader

Deskresearch

Theoretisch kader

Hoofdstuk 5 Risicomethodieken en Deskresearch – Fieldresearch veiligheidsstudies Hoofdstuk 5 Risico0methodieken en Deskresearch – Fieldresearch veiligheidsstudies

BowTie/ Installatiescenario Wat zijn installatiescenario`s? `s. Hoe kan men installatiescenario`s opstellen? Hoe kan er onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende installatiescenario`s?

Deskresearch Theoretisch kader Deskresearch – Fieldresearch Hoofdstuk 6 Hoofdstuk 6 Deskresearch – Fieldresearch Installatiescenario`s

BowTie/ Installatiescenario `s n.v.t.

Deskresearch-5-daagse cursus-Fieldresearch

Hoofdstuk 6 installatiescenario`

10


3 Onderzoeksresultaten: Randvoorwaarden in weten regelgeving 3.1 Wet- en regelgeving voor veiligheid BRZO-bedrijven BRZO-bedrijven zijn primair verantwoordelijk voor de veiligheid met betrekking tot het omgaan met gevaarlijke stoffen binnen de inrichting. Het Besluit Risico Zware Ongevallen en de daaronder hangende Regeling Risico Zware Ongevallen is belangrijke wetgeving op het gebied van het hebben van gevaarlijke stoffen binnen een inrichting. Het BRZO integreert weten regelgeving op het gebied van externe veiligheid, rampenbestrijding en arbeidsveiligheid (BEVI.info. n.d.). Naast het BRZO en het RRZO is er ook andere weten regelgeving van toepassing op BRZO-bedrijven op het gebied van veiligheid. In figuur 3.1 is schematisch weergegeven welke weten regelgeving op welk veiligheidsgebied van toepassing is.

Arbeidsveiligheid

Rampbestrijding

EU-Richtlijn

Wetten

Amvb’s

Externe veiligheid / milieu

Seveso-II Richtlijn

Arbo-wet §4.1.2

Arbo-besluit §4.1.2

WvR

Wm / Wabo §4.1.5

§4.1.4

BiR

BvR

Barim

BRZO VR-bedrijven

Bevi

§4.1.1

PBZO-bedrijven

RRZO

Ministeriële regeling

§4.1.3

Rarim

§4.1.1 Arbo-regeling §4.1.2 ARIE

Revi

§4.1.3

BBRWaanwijzing

Besluit

Inspectie

IVB

§4.1.6

Inspectie SZW

Rampbestrijding

Veiligheidsregio brandweer

Omgevingsvergunning

Bevoegd gezag Wabo

Figuur 3.1: Een schematisch overzicht van relevante weten regelgeving op het gebied van veiligheid.

Zoals weergegeven in figuur 3.1 zijn de Seveso II, het BRZO en het RRZO verdeelt over alle drie de veiligheidsgebieden. In het theoretisch kader is een toelichting gegeven op de Seveso II richtlijn en het BRZO. Het BRZO is, zoals aangegeven, de Nederlandse implementatie van de Seveso II. In dit hoofdstuk is de relevante weten regelgeving uit bovenstaand overzicht beschreven.

11


3.1.1 Besluit Risico Zware Ongevallen en de Regeling Risico Zware Ongevallen Bedrijven vallen onder de werking van het BRZO wanneer de omvang van de hoeveelheden gevaarlijke stoffen de drempelwaarde, genoemd in bijlage 1 van het BRZO, overschrijdt. De hoeveelheid en de aard van de gevaarlijke stof binnen de inrichting is bepalend bij het vaststellen van de verplichtingen van de inrichting. De activiteiten en de bedrijfsvoering spelen geen rol bij het bepalen of het BRZO van toepassing is (Latrb, n.d.). Het BRZO is als volgt ingedeeld: In de artikelen 1 tot en met 3 worden de begrippen bepaald en de werkingssfeer toegelicht. In de artikelen 4 tot en met 7 komen de algemene bepalingen aan bod. In de artikelen 8 tot en met 22 worden het veiligheidsrapport en het intern noodplan besproken. Tot slot komen in artikelen 23 tot en met 26 de verdere bepalingen en de overgangs- en slotbepalingen aan bod. Hieronder worden de belangrijkste begrippen en artikelen uit het BRZO toegelicht. Artikel 5 van het BRZO is één van de belangrijkste artikelen. Artikel 5 lid 1 zegt het volgende: “Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken”. Lid 2 zegt dat een BRZO-bedrijf een document voorhanden moet hebben waarin het door hem uitgevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen is vastgelegd. Lid 3 van artikel 5 zegt dat een BRZO-bedrijf de in het lid 2 genoemd beleid moet uitvoeren door het opstellen van een veiligheidsbeheerssysteem. Artikel 6, Kennisgeving Artikel 6 van het BRZO zegt dat diegene die de inrichting drijft, het bevoegd gezag het volgende schriftelijk en onverwijld meldt: - Iedere significante wijziging van de inrichting die betrekking heeft op het hebben van gevaarlijke stoffen binnen de inrichting; - Iedere significante wijziging van de processen waarbij een gevaarlijke stof wordt gebruikt; - Elke significante wijziging van de inrichting die het risico van zware ongevallen ernstig zou kunnen beïnvloeden; - De sluiting van een installatie. Artikel 8, 9, 10, 14 Veiligheidsrapport Artikelen 8,9, 10 en 14 brengen de eisen inzake een veiligheidsrapport in kaart. In artikel 8 staat aangegeven wanneer een BRZO-bedrijf een veiligheidsrapport moet opstellen. In artikel 9 staat genoemd dat BRZO-bedrijven een veiligheidsrapport moeten hebben en dat deze actueel moet zijn. In artikel 10 wordt aangegeven wat er in een veiligheidsrapport moet worden opgenomen. In artikel 14 staat vermeldt dat een BRZO-bedrijf het veiligheidsrapport tenminste eenmaal per 5 jaar evalueert. Artikel 24 Inspectie Artikel 24 van het BRZO gaat in op de inspectie bij een BRZO-bedrijf. Zo zegt lid 1 dat het bevoegd gezag een zodanig inspectieprogramma opstelt waarmee een planmatig en systematisch onderzoek van de in de inrichting gebruikte systemen kan worden uitgevoerd. Lid 2 geeft vervolgens aan wat er precies gecontroleerd dient te worden (BRZO, 1999). Artikel 7 Domino effecten Artikel 7 van het BRZO gaat in op het fenomeen ‘domino effecten’. Het bepaalt dat inrichtingen geïdentificeerd moeten worden waar zware ongevallen kunnen leiden tot domino-effecten. De afstand van twee inrichtingen (om te bepalen of er een domino effect kan plaatsvinden) kan worden gemeten door middel van het instrument domino-effecten’ (BRZO.nu, n.d.) 12


Artikel 23 In werking zijn/ opstarten Artikel 23 van het BRZO zegt dat een BRZO-bedrijf niet in werking mag worden gehouden of gebracht als er onvoldoende maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of de gevolgen daarvan. Artikel 22 Noodplan Artikel 22 lid 1 gaat in op het noodplan. Het artikel zegt dat een BRZO-bedrijf een intern noodplan op dient te stellen ten behoeve van het voorkomen en bestrijden van de risico`s van gevaarlijke stoffen. Regeling Risico Zware Ongevallen De RRZO valt onder het BRZO. In het RRZO worden specifieke bepalingen van het BRZO verder uitgewerkt. In het RRZO zijn aanwijzingen gegeven waarmee een BRZO-bedrijf invulling kan geven aan de eisen die het BRZO oplegt. Deze aanwijzingen hebben betrekking tot: - Criteria waarmee risico`s worden bepaald; - De samenhang tussen de risico`s en de getroffen maatregelen; - De samenhang tussen het beleid en de 7 elementen van het veiligheidsbeheerssysteem; - De aanwijzing van installaties die relevant zijn voor externe veiligheid; - De informatie de aan het bevoegd gezag verstrekt moet kunnen worden (de stoffenlijst, Vr en het intern noodplan (latrb, nd.). Het toetsen van het PBZO-document kan bijvoorbeeld gedaan worden aan de hand van artikel 2 van het RRZO. 3.1.2 Arbowetgeving De arbeidsomstandighedenwet, ook wel bekend als de Arbowet, is voor iedereen die in Nederland arbeid verricht van toepassing. De arbeidsveiligheid is geregeld in de Arbowet en het Arbobesluit (Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling, 17-03-2014). De Arbowet richt zicht op de gezondheid en de veiligheid van medewerkers in relatie tot de verrichte arbeid. De Arbowet zegt dat de werkgever de eerste verantwoordelijke is voor de zorg voor de gezondheid en de veiligheid binnen het bedrijf. Een belangrijke bepaling die de Arbowet voorschrijft is dat ieder bedrijf een Risico-Inventarisatie en – evaluatie (RIE) opstelt. Een RIE vormt de basis voor het te voeren Arbobeleid. In artikel 6 van de Arbowet wordt de koppeling naar het BRZO geregeld (latrb, n.d.). De Arbowet is een kaderwet. De nadere uitwerking van de Arbowet is gedaan in het Arbeidsomstandighedenbesluit en het arbeidsomstandighedenregeling. In het Arbeidsomstandighedenbesluit zijn nadere regels opgelegd. Deze regels zijn ook van toepassing op werkgevers en werknemers van BRZO-bedrijven. Sommige wetsartikelen zijn bedoeld om maatregelen te treffen ter voorkoming van zware ongevallen (Latrb, n.d.). Naast bovengenoemde weten regelgeving is er de Aanvullende Risico-Inventarisatie en –Evaluatie (ARIE). De ARIE is van toepassing op bedrijven waar een specifieke hoeveelheid gevaarlijke stoffen in installaties aanwezig is, gebaseerd op brandbaarheid, toxiciteit of explosiviteit. De ARIE is gericht op het voorkomen van grote ongevallen. Op basis hiervan moeten ARIE-bedrijven maatregelen nemen. Dit staat vermeldt in hoofdstuk 2 van het Arbobesluit. Bedrijven kunnen naast BRZO-plichtig ook ARIE-plichtig zijn. De volgende type bedrijven vallen onder de ARIE-regeling: -

-

Bedrijven die behoren tot de zogenaamde vervoer gebonden bedrijven (artikel 2.3a van het Arbobesluit) en die een omgevingsvergunning voor een milieu-inrichting met gevaarlijke stoffen hebben; Bedrijven die al waren aangewezen in het kader van de Arbeidsveiligheidsrapportage (latrb, n.d.). 13


3.1.3 BEVI en REVI Het Besluit externe veiligheid inrichtingen (BEVI) heeft als doel de risico`s te beperken op het gebied van externe veiligheid. Zo worden er grenswaarden vastgesteld die moeten worden toegepast bij het verlenen van de omgevingsvergunning betreffende de ruimtelijke ordening (Risicokaart, n.d.).In het BEVI worden categorieën van bedrijven genoemd waarvoor de risicoafstanden berekend moeten worden. Het BEVI implementeert een deel van de Seveso II en verplicht overheidsinstanties risicovolle situaties bij bedrijven te saneren. Voor de uitwerking van de details van het BEVI is de Regeling Externe Veiligheid Inrichtingen (REVI) opgesteld. In de REVI zijn de risicoafstanden uitgewerkt. Daarnaast geeft het REVI een toelichting op de wijze van het bereken van de risicoafstanden (Latrb, n.d.). De QRA (kwantitatieve risicoanalyse) is hierop gebaseerd. 3.1.4 Wet veiligheidsregio`s De Wet veiligheidsregio`s is op 1 oktober 2010 in werking gesteld en heeft als doel de rampbestrijding en crisisbeheersing te verbeteren. De Wet veiligheidsregio`s geeft het kader voor de bevoegdheden van de betrokken instanties bij crisis en rampen weer. De wet is een gemeenschappelijke regeling waarin de uitvoering van de taken van de Brandweer, de geneeskundige zorg, de bevolkingszorg en de uitvoering van politietaken in het kader van rampenbestrijding en crisisbeheersing aan één regionale organisatie worden opgedragen (Infopunt Veiligheid, 25 maart 2014). De wet regelt diverse zaken. Zo wordt in artikel 31 de samenwerking bij het toezicht in BRZO-bedrijven beschreven. 3.1.5 Wet milieubeheer (Wm) en de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) De Wet milieubeheer is een raamwet en geeft algemene regels over tal van (milieu)onderwerpen. Zo worden aspecten als milieuplannen en programma`s, milieukwaliteitseisen, inrichtingen, afvalstoffen en procedures behandeld in de wet (natuurbeheer, n.d.). Daarnaast heeft de Wet milieubeheer (Wm) raakvlakken met het BRZO. De Wm regelt onder andere welke gegevens een BRZO-bedrijf aan het bevoegd gezag moet overleggen in het geval als er een zwaar ongeval plaatsvindt. De gegevens die overlegd moeten worden hebben betrekking op de volgende aspecten: - De oorzaken en omstandigheden van het voorval; - De vrijgekomen stoffen; - De relevante gegevens om de gevolgen voor het milieu te kunnen beoordelen; - De gegevens van de genomen maatregelen (Latrb, n.d.). Naast de Wet milieubeheer is op 1 oktober 2010 de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) in werking getreden. De Wabo is in het leven geroepen om een groot aantal vergunningen en ontheffingen in één vergunning onder te brengen. In een omgevingsvergunning worden zo veel mogelijk toestemmingsbesluiten gebundeld die nodig zijn voor het uitvoeren van de bedrijfsvoering. In een omgevingsvergunning worden aspecten opgenomen die plaatsgebonden zijn en die gevolgen (kunnen) hebben voor de fysieke omgeving (bouw, aanleg, oprichten, gebruik en sloop). De Wabo integreert 25 verschillende vergunningen in één (integrale) omgevingsvergunning (Wabo, 2014).

14


3.1.6 Besluit Informatie inzake Rampen en crisis (BIR) Het Besluit Informatie inzake Rampen en crisis (BIR) gaat voornamelijk over de informatieverschaffing en de vertrouwelijkheid van de informatie. BRZO-plichtige bedrijven moeten op basis van het BIR de burgemeester bij een ramp of bij een dreiging van een ramp bepaalde informatie verstrekken. Deze informatie heeft bettrekking op de risico`s van de (dreigende) ramp en de (te nemen of genomen) maatregelen (latrb, n.d.). 3.2

Vertaling van de relevante weten regelgeving

In paragraaf 4.1 zijn de relevante weten regelgeving op het gebied van veiligheid in kaart gebracht. De vertaling is gebaseerd op de belangrijkste weten regelgeving namelijk het BRZO en de RRZO. Artikel 5 is één van de belangrijkste artikelen van het BRZO. Artikel 5 lid 1 zegt dat een BRZO-bedrijf alle maatregelen dient te treffen om een zwaar ongeval te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. Maar hoe kan een BRZO-bedrijf dit in de praktijk realiseren? Wanneer is een bedrijf BRZOplichtig? e

De eerste stap is het vaststellen van de BRZO-plicht. In artikel 1.1, 3 lid van de Wet milieubeheer en e artikel 1, 1 lid van het BRZO, staat aangeven dat een inrichting tot een aangewezen categorie moet behoren wil het BRZO van toepassing zijn. Indien dit het geval is zal er gekeken moeten worden of artikel 2 van het BRZO van toepassing is. Artikel 2 geeft de uitzonderingen aan. Als een inrichting valt onder artikel 2 dan is het BRZO niet van toepassing. Zodra de uitzonderingen genoemd in artikel 2 van het BRZO niet van toepassing zijn moet er gekeken worden naar de aanwezigheid van de hoeveelheid gevaarlijke stoffen. Indien deze groter zijn dan e genoemd in bijlage 1, deel 1/2, 2 kolom van het BRZO, dan is de inrichting BRZO-plichtig. Als de hoeveelheid gevaarlijke stoffen niet groter zijn dan de in de bijlage genoemde aantallen, dan is het BRZO niet van toepassing (zie bijlage 2- overzicht verplichtingen BRZO-bedrijven). Zodra uit bovenstaande blijkt dat een bedrijf BRZO-plichtig is zal er gekeken moeten worden of het bedrijf PBZO- of VR-plichtig is. In het BRZO wordt er onderscheid gemaakt tussen PBZO-plichtige en VR-plichtige bedrijven. De PBZO-plichtige bedrijven zijn de BRZO-bedrijven die de lage e e drempelwaarde overschrijden (bijlage 1, deel 1/2, 2 kolom van het BRZO). BRZO-bedrijven die de 3 kolom overschrijden worden aangeduid als VR-plichtige bedrijven. PBZO-bedrijven moeten voldoen aan de basisverplichtingen van het BRZO. VR-plichtige bedrijven overschrijden de hoge drempelwaarde en hebben naast de basisverplichtingen ook aanvullende verplichtingen: (basis) Verplichtingen voor BRZO-bedrijven: - Het treffen van preventieve en repressieve maatregelen; - Het opstellen en voeren van een preventiebeleid (PBZO-beleid); - Het opstellen en voeren van een Veiligheidsbeheerssysteem (VBS); - Het kunnen overleggen van een actuele stoffenlijst per installatie voor hulpdiensten; - Kennisgeving/melding maken bij een verandering van de inrichting (eventueel met een vergunningaanvraag).

(aanvullende) Verplichtingen voor VR-bedrijven: -

Opstellen van een Veiligheidsrapport (VR) en deze 1 x per 5 jaar indienen bij het bevoegd gezag; De stoffenlijst moet voor een ieder te raadplegen zijn; Er moet een intern noodplan opgesteld worden (naast het bestaande noodplan dat onderdeel is van het VBS); Er moet een kwantitatieve risico-en milieuanalyse opgesteld worden; Er zal relevante informatie met de buren moeten worden uitgewisseld. 15


-

Er zullen brandweerscenario`s moeten worden opgesteld.

Naast bovengenoemde (basis)verplichtingen moet het bedrijf controleren of een aanvullende risicoinventarisatie en –evaluatie (ARIE) noodzakelijk is. PBZO-plichtige bedrijven die vallen onder de ARIE-regeling zullen moeten voldoen aan de volgende twee verplichtingen: - Het opstellen van installatiescenario`s; - Beschikken over een noodplan; - Informatie uitwisselen met buren. VR-bedrijven kunnen, in tegenstelling tot PBZO-bedrijven, niet vallen onder de ARIE. Het BRZO en de ARIE hebben veel gemeen. In tabel 4.1 zijn de eisen vanuit de BRZO en de ARIE weergegeven. BRZO PBZO-bedrijven

ARIE VR-bedrijven

Algemene eisen Maatregelen PBZO VBS Extra taken Veiligheidrapport opstellen Installatiescenario Intern noodplan Stoffenlijst Domino Waarschuwen omgeving Tabel 4.1: Overzicht van de verplichtingen van het BRZO en de ARIE.

Naast bovenstaande verplichtingen moet er op grond van het BEVI een kwantitatieve risicoanalyse (QRA) moeten opgesteld en uitgevoerd worden. De invulling van het PBZO-beleid, het veiligheidsbeheerssysteem en het veiligheidsrapport (voor VRbedrijven) worden hieronder toegelicht: PBZO-beleid en het veiligheidsbeheerssysteem: Het PBZO-beleid en het VBS vormen gezamenlijk het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Een BRZO-bedrijf dient op basis van artikel 5.2 van het BRZO en artikel 2 van het RRZO een PBZO-beleid vast te leggen. In artikel 5 lid 2 van het BRZO wordt het beleid genoemd wat BRZO-bedrijven moeten beschrijven: a. Beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en omvang van de risico`s; b. De doelstellingen en beginselen van het beleid inzake de beheersing van risico`s van zware ongevallen. 16


Het PBZO-beleid moet schriftelijk worden vastgelegd en moet te allen tijden overlegd kunnen worden. Het bedrijf kan zelf dit PBZO-beleid invullen. De verplichtingen kunnen worden voldaan door het opstellen van afzonderlijke documenten waarin alle onderdelen die zijn voorgeschreven worden behandeld. Echter kan er ook gekozen worden om het PBZO-beleid integraal op te nemen in het Veiligheidsrapport. In het PBZO-beleid moeten (op grond van artikel 2 van het RRZO) de volgende aspecten worden vastgelegd: - Doelstellingen van het beleid; - Beginselen van het beleid; - Weergeven van de risico`s op hoofdlijnen; - Beginselen van het VBS uitgewerkt in de zeven elementen; - Weergave van de risicocriteria; - De samenhang tussen maatregel en risico (Latrb,n.d.). Het VBS moet op grond van artikel 5.3 van het BRZO opgesteld worden. Het VBS heeft als doel zware ongevallen te voorkomen. In bijlage II van het BRZO worden zeven elementen beschreven die BRZO-bedrijven moeten beschrijven: - VBS; - Organisatie en werknemers; - Identificatie van de gevaren ( voor belang voor de veiligheidsstudie); - Beheersing van het werk; - Wijzigingen; - Noodsituaties; - Toezicht op de prestaties’ Audits en beoordeling. In figuur 3.2 is een voorbeeld weergeven van hoe een bedrijf invulling kan geven aan het VBS.

Figuur 3.2: een voorbeeld van invulling van een VBS voor een BRZO-bedrijf.

17


Veiligheidsrapport: In het VR is informatie opgenomen die in hoofdlijnen aantoont dat een beleid om zware ongevallen te voorkomen is ingevoerd en dat de gevaren van zware ongevallen zijn geïdentificeerd. Maatregelen moeten zijn getroffen om ongevallen te voorkomen en gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Daarnaast wordt er in het VR beschreven dat de constructie en het onderhoud van alle installaties, opslagplaatsen, apparatuur en infrastructuur die samenhangen met gevaren van een zwaar ongeval binnen de inrichting veilig en betrouwbaar zijn (Inspectie SZW, januari 2014). In bijlage III van het BRZO staan de eisen genoemd die gesteld worden aan het VR. In het VR moeten de volgende aspecten worden behandeld (VROM,2006): Samenvatting; (Gegevens van de inrichting, hoofdactiviteiten, aanwijzingsgrond van het VR, samenvatting van de gevaren en van de risico`s binnen en buiten de inrichting, plattegrond van de inrichting met omgeving en een overzichtsfiguur MRA). Algemene beschrijving inrichting; (Algemene rapportgegevens, algemene beschrijving van de inrichting, beschrijving van de omgeving, beschrijving van de organisatie, VMS en de voorzienbare gevaren). Proces-en installatiebeschrijvingen; (Procesbeschrijving, het VMS, de gevaren en maatregelen). Analyses en uitwerkingen; (Onderbouwing en beschrijving van de scenario`s, informatie ten behoeve van 5 6 rampbestrijdingsplannen, de QRA , en de MRA ) Wijzigingen; (actualisatie van het VR op basis van artikel 9 van het BRZO en evaluatie op basis van artikel 14 van het BRZO). Melding van ongevallen en incidenten. (incidenten en ongewone voorvallen, zware ongevallen, ongevallen met als gevolg lichamelijk of geestelijk letsel en incidenten met gevolgen voor oppervlakte water) (VROM,2006).

5 Kwantitatieve risicoanalyse 6 Milieu risicoanalyse

18


4 Onderzoeksresultaten: Risicomethodieken en veiligheidsstudies 4.1

De verschillende risicomethodieken en de toepasbaarheid

In figuur 4.1 zijn de verschillende risicomethodieken opgesomd die kunnen worden toegepast bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. In de matrix staat de kleur groen voor goed toepasbaar, de kleur geel staat voor toepasbaar en de kleur rood staat voor niet toepasbaar. Risicomethodieken:

Bayesian statistics and Bayes Nets BowTie analysis Brainstorming Business Impact Analysis (BIA) Cause and effect analysis (Ishikawa) Cause-Consequence analysis Checklists Consequence/ probability matrix Cost/ Benefit Analysis (CBA) Decision Three analysis Delphi technique Event Three Analysis (ETA) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Fault Tree Analysis (FTA) FN curves Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) Hazard and Operability study (HAZOP) Human Reliability Assessment (HRA) Layers of Protection Analysis (LOPA) Markov analysis Monte Carlo simulation Mulit-criteria decision analysis (MCDA) Preliminary Hazard Analysis (PHA) Risk indices Root Cause Analysis (RCA) Scenario analysis Sneak Analysis (SA) Structured “What-if” Technique (SWIFT) Structured or semi-structured interviews Toxicity assessmen

Risico identificatie

Risico analyse Risico evaluatie Consequenties

Kans

Niveau van risico

NT

GT

NT

NT

GT

NT

T

GT

GT

T

GT

NT

NT

NT

NT

T

GT

T

T

T

GT

GT

NT

NT

NT

T

GT

GT

T

T

GT

NT

NT

NT

NT

GT

GT

GT

GT

T

T

GT

T

T

T

NT

GT

GT

T

T

GT

NT

NT

NT

NT

T

GT

T

T

NT

GT

GT

GT

GT

GT

T

NT

GT

T

T

T

GT

GT

T

GT

GT

GT

NT

NT

GT

GT

GT

T

T

T

GT

GT

GT

GT

T

T

GT

T

T

NT

T

GT

NT

NT

NT

NT

NT

NT

NT

GT

T

GT

T

GT

T

GT

NT

NT

NT

NT

T

GT

GT

T

GT

NT

GT

GT

GT

GT

GT

GT

T

T

T

T

NT

NT

NT

NT

GT

GT

GT

GT

GT

GT

NT

NT

NT

NT

NT

T

T

GT

T

QRA* SIL* Figuur 4.1: Risicomethodieken en hun toepasbaarheid (ISO31010). * Toegevoegde risicomethodieken aan de hand van de gehouden interviews.

19


4.2

De gebruikte risicomethodieken bij de geïnterviewde bedrijven

In paragraaf 5.1 zijn de verschillende risicomethodieken en hun toepasbaarheid in kaart gebracht. In de onderstaande paragraaf zijn de meest voorkomende risicomethodieken bij de geïnterviewde BRZO-bedrijven beschreven. Brainstorming Brainstorming is een techniek die in vele situaties goed toepasbaar is. Zo ook in het onderzoeken van risico`s. Vijf van de tien bezochte bedrijven gebruiken brainstormen als risicomethodiek. Brainstormen is een activiteit met als doel om tot nieuwe ideeën te komen. Brainstorming wordt gebruikt om oplossingen te vinden waarbij de creativiteit van de deelnemers centraal staat. Brainstormen kan voor de volgende aspecten worden toegepast: - Bij het verzinnen van oplossingen voor de belangrijkste oorzaken; - Bij het inventariseren van de benodigde acties; - Bij het inventariseren van problemen; - Bij het nagaan van de oorzaken van een gekozen probleem (Floor,managementtools. 2013). Bij brainstorming worden alle ideeën opgeschreven. Bij een goede brainstormsessie moet er rekening gehouden worden met de volgende zes aspecten: Aspect 1: Om het maximale uit een brainstormsessie te halen moet de groep bestaan uit vijf tot acht deelnemers. Brainstorming vereist een hoge concentratie dus een sessie van langer dan een uur is niet zinvol. Daarnaast is het belangrijk dat de leider het doel van de brainstormsessie duidelijk omschrijft. De leider moet er tevens voor zorgen dat de sfeer optimaal is zodat deelnemers tot gedurfde ideeën kunnen komen. Aspect 2: Tijdens een brainstormsessie is kritiek geven verboden. Het doel is, zoals eerder is aangegeven, komen tot zo veel mogelijke ideeën. Aspect 3: Stimulerend voor alle deelnemers is buiten het normale patroon denken. Het ‘out of the box’ denken is belangrijk. Aspect 4: Hoe meer ideeën hoe groter de kans op een bruikbare oplossing. Kwantiteit staat centraal. Aspect 5: De opgeschreven ideeën zullen moeten worden uitgebouwd. Hierbij is het belangrijk dat deelnemers meedenken met de ideeën van anderen. Aspect 6: De ideeën zullen tot slot genotuleerd of opgenomen moeten worden. Na het brainstormen zullen de ideeën beoordeeld moeten worden op relevantie en haalbaarheid. De geschikte ideeën zullen verder uitwerkt moeten worden (Emmerik, 2012).

20


Checklist Een checklist kan worden gebruikt om bepaalde punten of aspecten te controleren op de aanwezigheid/ afwezigheid of op de kwaliteit. Een checklist kan overal voor worden gebruikt en is ook goed toepasbaar bij risicomanagement. Het kan worden gebruikt om gevaren en risico`s te identificeren (NEN-ISO 31010.2009). Door het gebruiken van een checklist creëert men overzicht en controle. Door een checklist bij een veiligheidsstudie toe te passen kunnen de risico`s bewaakt worden. Door middel van een afvinklijst kan er worden nagegaan wat er nog gedaan moet worden. Een actielijst is een vorm van een checklist. Vijf van de tien bezochte bedrijven gebruiken checklisten als risicomethodiek. Foutenboom De foutenboomanalyse is een techniek voor het identificeren en analyseren van factoren die kunnen bijdragen aan een bepaalde ongewenste gebeurtenis (NEN-ISO 31010.2009). De foutenboom is een methode om de kans van het optreden van een gebeurtenis in te schatten. De methode kan gebruikt worden om scenario’s uit te schrijven en om oorzaken van een probleem te herleiden. Bij een foutenboom werk je vanaf de gebeurtenis terug waarbij je vervolgens de oorzaken in kaart brengt. Daaropvolgend bepaal je de kans dat elk van die oorzaken optreedt en wat de kans op het incident is. Met een foutenboom kunnen er verschillende scenario`s doorberekend worden. Hierdoor creëert men inzicht in de oorzaken van de gebeurtenissen en de relaties tussen de oorzaken. Op deze manier kan de kans op een (zeldzame) gebeurtenis waarbij feitelijke of historische gegevens ontbreken toch geschat worden (Stol,W.2008). Drie van de tien bezochte bedrijven gebruiken de foutenboom als risicomethodiek. Voor het maken van een foutenboomanalyse worden de volgende stappen aangehouden: - Definiëren van de (mogelijke) gebeurtenis, het scenario; - Het vaststellen van de directe gevolgen van een (mogelijk) scenario; - Het analyseren van de directe gevolgen en het achterhalen van de oorzaken; - De eerste drie stappen worden herhaald voor elk (mogelijk) gevolg tot het scenario volledig is uitgedacht, en er een zogenaamde feitenboom is ontstaan. Figuur 4.2 laat een voorbeeld zien van een foutenboom.

Figuur 4.2: Een voorbeeld van een foutenboom (ISO 17776, Petroleum and natural gas industries,2010).

21


QRA QRA staat voor quantitative risk assessment en kan worden vertaald naar: kwantitatieve risicoanalyse. Met een QRA kunnen de risico`s voor het toepassen of opslaan van gevaarlijke stoffen inzichtelijk worden gemaakt. In een QRA worden zowel de kansen op een incident als de (mogelijke) effecten in kaart gebracht. In een QRA vindt er een selectie plaats van installaties die relevant zijn voor de externe veiligheid. Vervolgens worden er per installatie scenario`s uitgewerkt. Hierbij wordt er gekeken naar zowel de kansen op als de effecten van de scenario`s. Daarnaast wordt er in de analyse beoordeeld welke preventieve en repressieve maatregelen er zijn om de kans op het scenario te verkleinen of de effecten te kunnen beperken. De resultaten van een QRA zijn de afstanden tot plaatsgebonden risicocontouren (PR) en de hoogte van het groepsrisico (GR)(RIVM,2009). Vijf van de tien bezochte bedrijven gebruiken de QRA als risicomethodiek. QRA`s worden opgesteld als er op een bepaalde locatie gevaarlijke stoffen aanwezig zijn die kunnen leiden tot directie dodelijke slachtoffers bij omwonende. Het gaat hierbij om brandbare, explosieve of toxische stoffen. Een QRA bestaat uit verschillende onderdelen. In figuur 4.3 zijn deze weergegeven.

Figuur 4.3: Een schematische weergave van de onderdelen van een QRA. (RIVM,2009).

Voor het berekenen van de risico`s zijn de gegevens over de ontstekingsbronnen, weerdata en de bevolking in de omgeving relevant. De eisen omtrent de rekenresultaten van het plaats -en groepsgebonden risico worden vermeldt in het REVI en zijn verder uitgewerkt in de handleiding risicoberekening BEVI. In Nederland moeten de berekeningen worden gedaan met Safeti-NL (RIVM,2009). Root Cause Analysis Root Cause Analysis is gebaseerd op de relatie tussen systemen en gebeurtenissen. Een gebeurtenis leidt tot een volgende gebeurtenis, dat leidt weer tot een nieuwe gebeurtenis. Het ontstaan van een probleem wordt onderzocht door de stappen in omgedraaide volgorde te doorlopen. Vier van de tien bezochte bedrijven gebruiken de Root Cause Analysis als risicomethodiek. De Root Cause Analysis bestaat uit zes stappen: - Omschrijf het probleem; - Verzamel de gegevens; - Bepaal de mogelijke oorzaken voor het probleem; - Bepaal de root cause; - Adviseer een maatregel of oplossing; 22


-

Rapporteer (Ekelmans, 2014).

In figuur 4.4 is er een voorbeeld van een root cause analysis weergegeven.

Figuur 4.4: Voorbeeld van een RooT Cause Analysis van een verkeerde verwerking. (Ekelmans, 2014).

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) FMEA staat voor Failure Modes and Effects Analysis en is een systeem om potentiele fouten te identificeren. Met een FMEA kan er gekeken worden hoe een proces of een product zou kunnen falen. Door het opstellen van een FMEA kunnen fouten op een preventieve wijze voorkomen worden. De methode maakt het mogelijk om risico`s op te sporen voordat deze tot daadwerkelijke incidenten hebben geleidt. Een kenmerk van een FMEA is het analyseren van de drie karakteristieken van fouten: - Hoe ernstig is het (Severity)? - Hoe vaak komen ze voor (Frequency of occurrance)? - Hoe waarschijnlijk is het dat ze worden opgemerkt als ze zich voordoen (Likelyhood of detection)? Alle drie van de bovengenoemde aspecten moeten gekwantificeerd worden. Meestal gebeurt dit op een schaal van 1 tot 10 of 1 tot 5. Vervolgens kan aan de hand van de volgende som het Risk Priority Number berekend worden: Risk Priority Number = (Severity )X (Frequency of occurence) X (Likelyhood of detection) De waardes met de hoogte Failure Modes zijn de fouten die ernstig zijn als ze zich voordoen, die het meest voorkomen en waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze worden herkend (sixsigma, n.d.). HAZOP Een HAZOP biedt structuur voor het analyseren en beoordelen van een product, procedure of systeem met als doel risico`s te kunnen identificeren en beheersen. Door middel van verschillende vragenlijsten of gidswoorden worden mogelijke afwijkingen in het proces geïnventariseerd en de gevolgen daarvan geschat. Bij de HAZOP worden niet alleen de mogelijke materiaalstoringen maar ook de kans op menselijke fouten in beeld gebracht. De HAZOP kan leiden tot aanpassingen in het bedrijfsproces. Als mogelijke ongevalsoorzaken bekend zijn, kunnen aanvullende veiligheidssystemen aangebracht worden (Stol,W.2008). Zes van de tien bezochte bedrijven gebruiken de HAZOP als risicomethodiek. 23


Een voorbeeld van een opmaak voor een HAZOP is weergegeven in tabel 5.1. Oorzaak Pomp valt uit

Gevolg

Geen verpomping van product. Bij volle tank minimale doorlaat door stilstaande pomp zwaartekrachtstroming. Tabel 5.1: Een voorbeeld van een deel van een HAZOP.

Beveiligingen

Acties

Wie/ wanneer

Detectie van pompuitval in controlekamer via besturingssysteem.

LOPA LOPA is een analyse waarmee de bestaande beheersmaatregelen, “Layers of protection”, onderzocht worden. Voor het maken van de analyse wordt er een scenario uitgekozen. Dit scenario moet een bepaald gevolg hebben met een bepaalde oorzaak. Daarnaast bevat het ook beheersmaatregelen die het scenario moeten voorkomen. Ook moet de plaats van deze beheersmaatregelen vastgesteld worden. Met een LOPA kan een kwantificering worden gemaakt om te beoordelen of het optreden van het beschreven scenario extra veiligheidsmaatregelen vereist. De analyse wordt als volgt uitgevoerd: - Stel een team samen voor de analyse; - Kies een scenario, bepaal de gevolgen van dit scenario en bepaal de mogelijke oorzaken van dit scenario’ - Kies één oorzaak-gevolg reeks; - Bepaal de beheersmaatregelen van deze reeks en toets deze beheersmaatregelen of zij voldoende zijn; - De kans op een het volstrekken van het scenario en de kans op het falen van een beheersmaatregel wordt gecombineerd; - De berekende kans die hieruit volgt wordt besproken, waarna het team vervolgens beslist of de bestaande beheersmaatregelen aangepast moeten worden of dat er extra beheersmaatregelen nodig zijn. - LOPA levert een geanalyseerd overzicht over bestaande en mogelijk extra beheersmaatregelen van één oorzaak-gevolg reeks, vanuit het gekozen scenario. Deze analyse kan voor elke oorzaak-gevolg reeks, voor elk scenario uitgevoerd worden. Op deze manier kan de organisatie haar beheersmaatregelen verbeteren en indien noodzakelijk extra beheersmaatregelen toevoegen (NEN-ISO 31010.2009). Vijf van de tien bezochte bedrijven gebruiken de LOPA als risicomethodiek. BowTie-anaylse In het theoretische kader is kort uitgelegd wat de BowTie-methode inhoudt. De BowTie-methode staat centraal in dit onderzoek. De bovenbeschreven veiligheidsstudies kunnen in sommige geval geheel of gedeeltelijk verwerkt worden in de BowTie-analyse. De methode kan de andere veiligheidsstudies/risicomethodieken niet vervangen maar is een ideale aanvulling. Met de BowTiemethode kan een gehele veiligheidsstudie gevisualiseerd worden (Bedrijfsleven, Persoonlijke mededeling, 26-03-2014). De BowTie-methode is gebaseerd op ’scenario denken’. In vele situaties en (dagelijkse) activiteiten is er sprake van mogelijke dreiging. Onder bepaalde omstandigheden kan zich een gevaar voordoen. Op basis van dit gevaar kunnen er scenario`s worden opgesteld. Deze opgestelde scenario`s worden uitgewerkt in de BowTie-methode. In de BowTie-methode staat de ongewenste gebeurtenis centraal. Deze worden binnen de methodiek aangeduid als het ‘top event’. De ongewenste gebeurtenis komt voort wanneer het gevaar binnen een dreiging daadwerkelijk ontstaat. Om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen/beheersen kunnen er barrières of Line of defense L(OD`s) worden ingezet. Een LOD kan van technische-of organisatorische aard zijn. Een LOD kan zowel aan de linkerkant als aan de rechterkant van de BowTie worden ingezet. Aan de linkerkant van de BowTie staat het pad beschreven dat vanuit de basisoorzaken leidt tot de ongewenste gebeurtenis (foutenbomen). Aan de rechterkant van de BowTie staan het pad 24


beschreven dat vanuit de ongewenste gebeurtenis leidt tot de verdere consequenties of effecten (gebeurtenisbomen). De LOD`s aan de linkerkant zijn de preventieve maatregelen die moeten voorkomen dat de ongewenste gebeurtenis plaatsvindt. De LOD`s aan de rechterkant van de BowTie worden de repressieve maatregelen genoemd en moeten ervoor zorgen dat de ongewenste gebeurtenis bestreden en beperkt wordt (SRCM, 2014).

Figuur 4.5: De BowTie-methode

Zoals gezegd is de BowTie-methode gebaseerd op scenario denken. In de toepasbaarheidmatrix van risicomethodieken (paragraaf 5.1) is tevens aangegeven dat de BowTie-methode goed toepasbaar is bij het inschatten van een risico en het bepalen van de ernst van het risico. De BowTie-methode is daarnaast toepasbaar bij het bepalen van de consequenties van een risico en bij een risico-evaluatie De BowTie-methode kan in de volgende situaties worden toegepast: -

Bij een risicoanalyse van de bestaande situatie; De BowTie is een goede risicomethodiek om een bestaande situatie en de wijze waarop risico`s worden beheerst voor iedere werknemer overzichtelijk weer te geven.

-

Bij een risicoanalyse voor nieuwe activiteiten, installaties of processen; Door het toepassen van de BowTie bij nieuwe activiteiten, installaties of processen kan er een duidelijk beeld geschetst worden van de mogelijke risico`s en hun bijbehorende gevolgen. Daarnaast kan de organisatie beoordelen of men ‘in control’ is en kunnen de knelpunten worden vastgesteld. Dit geeft ook een duidelijk beeld van de maatregelen die eventueel genomen moeten worden.

-

Het inzichtelijk maken van het risicomanagement systeem; Door de taken en verantwoordelijke te koppelen aan een barrière ontstaat er een ‘blauwdruk; van de te hanteren werkwijze. De BowTie maakt de taken en de daarbij behorende verantwoordelijke inzichtelijk.

-

Het analyseren van incidenten; Door het toepassen van de BowTie bij het analyseren van incidenten kan achterhaald worden welke barrière(s) gefaald hebben en welke barrières daarvoor in de plaats moeten komen.

25


-

Het uitvoeren van audits; Doordat de BowTie de risico`s, preventieve en repressieve en de consequenties weergeeft gekoppeld aan de taken en verantwoordelijkheden van personen, geeft de methode een auditor een instrument voor het uitvoeren van audits (gebaseerd op risico`s).

-

Als hulpmiddel bij cultuurverandering. De kracht van de BowTie zit hem o.a. in het inzichtelijk maken van de risico`s. Er kan tijdens discussies en vergaderingen wederzijds begrip ontstaan. Op basis hiervan kan er cultuurverandering plaats vinden (SRCM, 2014).

Drie van de tien bezochte bedrijven gebruiken de BowTie als risicomethodiek. In bijlage 7 wordt er uitgelegd hoe de (installatie)scenario`s kunnen worden verwerkt in de BowTieXPsoftware van CGE Solutions. In figuur 4.7 is een voorbeeld van een BowTie weergegeven.

Figuur 4.7: Een uitgewerkte BowTie-anaylse van een leeuw in een kooi.

26


5 Onderzoeksresultaten: Criteria voor selectie van relevante installatiescenario`s 5.1

Installatiescenario`s

In het theoretisch kader staat dat installatiescenario`s een reeks opeenvolgende gebeurtenissen zijn tussen de basisoorzaak en de directe oorzaak wat leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een installatie die resulteert in een zwaar ongeval. In dit hoofdstuk zullen de installatiescenario`s uitgebreid aan bod komen. In deze paragraaf wordt beschreven wat installatiescenario`s zijn en hoe scenario`s opgesteld kunnen worden. In paragraaf 6.2 wordt beschreven hoe er een selectie kan worden gemaakt tussen de opgestelde installatiescenario`s. Ter verduidelijking op bovenstaande pakken we eerst nog even de definitie van het begrip ‘installatie’ erbij. Onder installatie wordt volgens artikel 1 onder I van het BRZO verstaan: Een technische eenheid binnen een inrichting waar gevaarlijke stoffen worden vervaardigd, gebruikt, gebezigd, verwerkt of opgeslagen; daartoe wordt mede gerekend alle uitrusting, constructies, leidingen, machines, gereedschappen, eigen spooremplacementen, laad-en loskades, aanlegsteigers voor de installatie, pieren, depots of soortgelijke, al dan niet drijvende constructies, die nodig zijn voor de werking van de installatie. Voorbeelden van installaties zoals bedoeld in bovenstaande definitie zijn: opslagtanks, opslagloodsen, transportleidingen, overslaginstallaties of procesinstallaties (NTA 8620, 2006). Om te voorkomen dat er in een installatie een gevaarlijke stof vrijkomt die resulteert in een zwaar ongeval dienen er installatiescenario`s opgesteld te worden. Doel van de installatiescenario`s is het in kaart brengen van de getroffen maatregelen van een bedrijf om een zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen te voorkomen dan wel te beperken (Expert, persoonlijke mededeling, 24-04-2014), Op grond van de BRZO (bijlage III, lid1 k) en de RRZO (artikel 5) moeten VR-bedrijven installatiescenario`s opstellen. Ook (BRZO-) bedrijven die onder de ARIE-regeling vallen dienen installatiescenario`s op te stellen. Daarnaast kan het opstellen van installatiescenario`s ook als plicht in de voorschriften van de vergunning van een bedrijf opgenomen zijn. Installatiescenario`s moeten gebaseerd zijn op 1 van de 11 directe oorzaken benoemd in de PGS6, te weten: - Corrosie; - Erosie; - Overdruk; - Onderdruk; - Externe belasting; - Impact; - Trillingen; - Menselijke fout; - Lage temperatuur; - Hoge temperatuur; - Wijzigingen of onderhoud. Bij het opstellen van installatiescenario`s wordt er onderscheid gemaakt tussen technische en organisatorische maatregelen (LOD`s) en tussen preventieve en repressieve. Bij technische LOD`s 27


kan men denken aan een vloeistofkerende vloer, een brandwerende muur of sprinklers. Organisatorische LOD`s zijn, in tegenstelling tot technische LOD`s, beschermingsmaatregelen m.b.t het menselijk handelen. Voorbeelden van organisatorische LOD`s zijn trainingen, procedures, werkinstructies en opleidingen. Technische LOD`s hebben de voorkeur boven organisatorische. Bij veel bedrijven wordt het maatregelenniveau als voldoende beoordeeld als er twee onafhankelijke technische LOD`s aanwezig zijn voor een mogelijke reëel Loss of containment (LOC), (Expert, persoonlijke mededeling, 06-03-2014). Nu duidelijk is wat installatiescenario`s zijn is de vraag hoe de scenario`s kunnen worden opgesteld. De scenario`s (LOC`s) worden in de BowTie-methode als ‘top event’ aangeduid. Op basis van de opgestelde scenario`s (top event) zullen de installatiescenario`s bepaald worden. De scenario`s dienen te worden opgesteld voor de onderdelen van de installaties die de grootste risico`s op een zwaar ongeval vormen. Bij het opstellen dienen de gevaren met de grootste kans en met het grootste effect te worden geselecteerd (Expert, Persoonlijke mededeling, 24-04-2014). Daarnaast moeten de risico`s wel geloofwaardig zijn (NTA8620, 2006). De NTA 8620 en de bijlage 4 van de PGS6 schrijven voor dat bij (naast bovengenoemde aspecten) het opstellen van scenario`s de volgende punten van belang zijn: - In het VBS dient de systematiek te worden beschreven op basis waarvan de installatiescenario`s worden geselecteerd; - Maximaal 10 scenario`s per installatie; - De installaties waarbij de line of defense in het bijzonder afwijken dienen geselecteerd te worden; - De scenario`s waarbij gebouwgebonden gevaren worden belicht dienen geselecteerd te worden (een pallet met blikken benzine op een hoogte van 10 meter zal een ander effect hebben dan wanneer deze op 2 meter hoogte staan); - De selectie van installatiescenario`s gebeurt op basis van een risicobeschouwing van de betreffende proces, installatie en het insluitsysteem; - Bij de bepaling van het schade-effect dient ervan uit te gaan dat zowel de preventieve als de repressieve maatregelen hebben gefaald; -

Per scenario wordt binnen het vlinderdasmodel één lijn van basisoorzaak naar LOC en één lijn van LOC naar effecten beschreven;

-

De effectafstanden moeten zo goed mogelijk worden bepaald (eenmalig voor alle scenario`s); De uitwerking van het effect van een LOC geldt voor één soort effect; De waardering van het risico wordt bepaald door kans en effect van een LOC.

Zoals hierboven is aangegeven moet er in het VBS een systematiek worden beschreven waarin wordt uitgelegd hoe de scenario`s zijn opgesteld. Een eenduidige manier voor het opstellen van scenario`s is er niet. De PGS6 is een richtlijn en geeft schematisch weer hoe je tot het opstellen van scenario`s kunt komen maar ook dit schema heeft een kanttekening: een terminal van Shell met 20 opslagtanks met verschillende gevaarlijke stoffen is een ander verhaal dan een plaatselijk gasdepot die wat gasflessen opslaat. Om niet het schema van de PGS6 over te nemen is aan de hand van bovenstaande punten en op grond van de gehouden interviews het onderstaande stappenplan opgesteld. Dit stappenplan kan worden gebruikt bij het opstellen van installatiescenario`s.

28


5.2

Stappenplan opstellen installatiescenario`s Stappenplan voor het opstellen van installatiescenario`s

Onderstaand stappenplan kan gebruikt worden om installatiescenario`s op te stellen. In het stappenplan wordt er onderscheid gemaakt tussen enerzijds VR -en ARIE-bedrijven en anderzijds de PBZO-bedrijven. VR -en ARIE-bedrijven zijn, op basis van de Nederlandse wet -en regelgeving (BRZO voor VR-bedrijven en de ARBO-wetgeving voor ARIE-bedrijven), verplicht om installatiescenario`s opstellen. Voor PBZO-bedrijven is dit niet verplicht. De stappen 1 t/m 3 zijn voor zowel VR -en ARIE-bedrijven als voor PBZO-bedrijven optioneel. Voor VR -en ARIE-bedrijven zijn stappen 1 t/m 3 alleen relevant bij groot aantal insluitsystemen. PBZO-bedrijven kunnen deze stappen doorlopen als zij toch besluiten om installatiescenario`s op te stellen. Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5

Vaststellen insluitsystemen Vaststellen van de relevante installaties aan de hand van subselectie-methodieken Selectie op basis van gelijkwaardigheid Vaststellen en uitwerken scenario`s Beoordeling restrisico`s Stap 1:Vaststellen insluitsystemen

In deze stap worden de insluitsystemen binnen de inrichting vastgesteld. De PGS 6 zegt het volgende over een insluitsysteem: “Een insluitsysteem wordt omschreven als een of meerdere toestellen, waarvan de eventuele onderdelen blijvend met elkaar in open verbinding staan en bestemd om één of meerdere stoffen te omsluiten. De grenzen van een insluitsysteem worden vastgelegd door de hoeveelheid stof te bepalen die bij Loss of Containment van enig onderdeel van dat insluitsysteem naar de omgeving wegstroomt: als bij de Loss of Containment toestroming plaatsvindt via kleppen, pompen en andere werktuigen vanuit andere ruimten dan behoren die ruimten tot het beschouwde insluitsysteem..” Stap 2: Vaststellen van de relevante installaties aan de hand van subselectie-methodieken In stap 1 zijn alle insluitsystemen vastgesteld. In stap 2 wordt er een subselectie gemaakt op basis van arbo, milieu en externe veiligheid en de insluitsystemen die onder de ATEX vallen. Door het uitvoeren van selectie op de genoemde gebieden kan bepaald worden welke insluitsysteem voor het betreffende aspect het grootste effect zal genereren en daarmee relevant zijn om een installatiescenario voor op te stellen, Op basis van deze methode worden op een kwantitatieve manier, de installaties bepaald met het hoogste risico. Arbo Door het uitvoeren van de subselectie voor een Aanvullende-Risico Inventarisatie- en Evaluatie (ARIE) worden de insluitsystemen bepaald die vallen onder deze wet -en regelgeving. Een bedrijf kan als ARIE-bedrijf worden aangeduid als blijkt dat één of meerdere insluitsystemen onder de ARIE-regeling valt. De insluitsystemen die door het uitvoeren van een ARIE-analyse vallen onder de ARIE-regeling, dienen geselecteerd te worden voor het opstellen van installatiescenario`s. Milieu Door het uitvoeren van de selectie van een milieurisicoanalyse worden de insluitsystemen bepaald die geselecteerd dienen te worden voor het opstellen van installatiescenario`s.

29


Externe veiligheid

Door het uitvoeren van de subselectie van een QRA worden de insluitsystemen aangewezen die geselecteerd dienen te worden voor het opstellen van installatiescenario`s.

ATEX

Insluitsystemen die onder de ATEX vallen dienen geselecteerd te worden voor het opstellen van installatiescenario`s. In de ATEX-richtlijn staat genoemd wanneer een insluitsysteem relevant is in het kader van deze wetgeving. Stap 3:Selectie op basis van gelijkwaardigheid

Als uit stap 2 blijkt dat er veel insluitsystemen geselecteerd dienen te worden, moet er wederom een selectie gemaakt worden. In deze stap beoordeel je welke insluitsystemen qua functie en maatregelenniveau gelijkwaardig zijn. De installaties die andere installaties kunnen vertegenwoordigen dienen geselecteerd te worden (meestal de grootste installaties met eenzelfde maatregelenniveau en functie). 3

Voorbeeld: Drie gelijkwaardige installaties hebben een opslag van 10, 8 en 6 m . De installatie met 10 3 3 m kan in dit geval de andere 2 installaties vertegenwoordigen. De installatie met 10 m dient in dit voorbeeld geselecteerd te worden. Let op: Indien de LOD`s afwijkend zijn voor de insluitsystemen is dit niet mogelijk. Stap 4:Vaststellen en uitwerken scenario`s In stap 4 worden de gekozen installaties bekeken en worden scenario`s vastgesteld. Middels brainstorming wordt er aan de hand van de vastgestelde insluitsystemen en de 11 directe oorzaken uit de PGS 6 de installatiescenario`s bepaald. Voor alle directe oorzaken dient een installatiescenario opgesteld te worden of er moet een goede onderbouwing zijn waarom deze niet kan voorkomen. VR en ARIE-bedrijven dienen installatiescenario`s uit te werken via de PGS 6 methodiek. PBZO-bedrijven zijn niet verplicht installatiescenario`s op te stellen en deze via de PGS 6 uit te werken (maar zijn vrij om deze methode wel toe te passen). Voor de PBZO-bedrijven is de BowTie-methode in combinatie van beoordeling aan de hand van de risicomatrix een goede methodiek voor het vaststellen van de risico`s. Voor VR -en ARIE-plichtige bedrijven kan de BowTie in combinatie met de risicomatrix een aanvulling zijn naast de uitwerking via de PGS6.

Figuur 5.1: Overzicht voor het opstellen van installatiescenario`s middels brainstormen voor VR-ARIE en PBZO-bedrijven.

30


Stap 5: Beoordeling restrisico`s Bij beide methoden worden de restrisico’s aan de hand van de risicomatrix vastgesteld. Wanneer eventuele aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn, kunnen deze in een plan van aanpak worden vastgelegd. 5.3

Voorbeeld opstellen scenario`s en installatiescenario`s: Bokito

Om het opstellen van scenario`s en installatiescenario`s te verduidelijken nemen we een simpel voorbeeld:Bokito. In Diergaarde Blijdorp moeten de gevaren in kaart worden gebracht door middel van het opstellen van scenario`s. Allereerst zullen de gevaren met het grootste risico op een zwaar ongeval bepaald moeten worden. Het uitbreken van de stokstaartjes of een ezel is in dit geval niet relevant. In dit voorbeeld kan het zijn dat het grootste risico op een zwaar ongeval is dat ‘Bokito’ ontsnapt of dat de tijgers uitbreken. In dit geval zijn er twee scenario`s (top events) bepaald namelijk het ontsnappen van Bokito en het uitbreken van de tijgers. Voor beide scenario`s dienen de zogenoemde ‘ installatiescenario`s’ opgesteld te worden aan de hand van brainstormen. We pakken het scenario van Bokito erbij:

Figuur 5.2 Het top event.

Het top event is geplaatst in de BowTie-methode. Ontsnappen van Bokito staat nu centraal. Nu kunnen de zogenoemde installatiescenario`s worden opgesteld aan de hand van brainstormen. In de BowTie-methode ziet dit er als volgt uit:

Figuur 5.3: BowTie-methode van het uitbreken van Bokito

31


In figuur 5.3 is een deel van de BowTie-methode te zien. Aan de hand van dit voorbeeld kunnen we een installatiescenario selecteren. In figuur 5.4 is een installatiescenario te zien.

Figuur 5.4: Een installatiescenario.

Doordat het hok stuk is breekt Bokito uit wat vervolgens leidt tot het doodbijten van een persoon. Dit is dus een voorbeeld van een installatiescenario uit te werken volgens het format zoals weergegeven in de PGS 6. Dit voorbeeld kan vertaald worden naar een BRZO-bedrijf. Het top event is dan het vrijkomen van aardgas uit een opslagtank zijn. In bijlage 7 is de beschrijving van de BowTie-methode gebaseerd op een realistisch scenario bij een BRZO-bedrijf. 5.4

Het selecteren van installatiescenario`s

In paragraaf 5.1 en 5.2 is beschreven wat installatiescenario`s zijn en hoe scenario`s opgesteld kunnen worden. Ook is aangegeven dat aan de hand van de opgestelde scenario`s installatiescenario`s worden "bedacht’. De vraag is nu hoe er onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende installatiescenario`s. Hoe kan men uit alle opgestelde installatiescenario`s de belangrijkste selecteren? De PGS 6 schrijft voor dat de selectie van installatiescenario`s dient te gebeuren op basis van een risicobeschouwing van het desbetreffende proces, de installatie en het insluitsysteem. Gevaren met de grootste risico`s moeten worden geselecteerd voor het opstellen van installatiescenario`s. Daarnaast moet er worden gestreefd naar variatie in de directe oorzaken, teneinde zoveel mogelijk verschillende LOD`s zichtbaar te maken. De installatiescenario`s behoren relevant te zijn en betrekking te hebben op zware ongevallen. Om basis van bovenstaande tekst en de gehouden interviews kunnen de volgende twee methodieken worden toegepast om een selectie van installatiescenario`s te maken: Methodiek 1: Selecteren van de verschillende Line Of Defense (LOD`s) Methodiek 1 is het bekijken van de verschillende ingezette LOD`s per scenario. Alle verschillende LOD`s dienen geselecteerd te worden. Door de verschillende ingezette LOD`s te selecteren kan er onderscheid gemaakt worden tussen de installatiescenario`s.

32


Methodiek 2:Toepassen van de risicomatrix De tweede methodiek is het toepassen van de risicomatrix op de opgestelde installatiescenario`s (Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling, 28 april 2014). Door het toepassen van de risicomatrix kunnen de opgestelde installatiescenario`s gekwantificeerd worden. In onderstaand voorbeeld wordt dit uitgelegd. Het voorbeeld is gebaseerd op de casus uit paragraaf 6.1. In de BowTie-methode uit het voorbeeld van Diergaarde Blijdorp zijn in het overzicht zes installatiescenario`s opgesteld. In dit voorbeeld worden er drie willekeurige installatiescenario`s uitgepikt: Installatiescenario 1 Doordat het hok stuk is breekt Bokito uit wat vervolgens leidt tot het doodbijten van een persoon Installatiescenario 2 Doordat er wordt vergeten om het hok dicht te doen breekt Bokito uit en bij een persoon dood. Installatiescenario 3 Doordat een medewerker opzettelijk het hok open laat staan breekt Bokito uit en ontsnapt uit de dierentuin. Er zijn drie installatiescenario’s opgesteld. Maar welke is nu het meest belangrijk? Om te kunnen beoordelen welk installatiescenario de hoogste prioriteit heeft kan de risicomatrix toegepast worden. Via de risicomatrix wordt de formule: Risico = Kans x effect, toegepast op de geselecteerde installatiescenario’s (zie figuur 5.5 en 5.6). Bij het beoordelen van installatiescenario`s is een team met expertise op het gebied van risicomanagement nodig. Hoe de risicomatrix kan worden toegepast op de drie uitgekozen installatiescenario`s wordt hieronder uitgelegd. De risicomatrix (figuur 5.5) bestaat uit drie delen. Aan de linkerkant van de matrix staan de mogelijke effecten van een risico. Aan de bovenkant de mogelijke kans op het verwerkelijken van een risico en in het middenvak/rechterkant de risicoscore na het toepassen van de hierboven genoemde formule. Het middenvak/rechterkant bestaat uit een kleurcodering van drie verschillende kleuren. Elke kleur heeft een bepaalde betekenis en bepaald de ernst en prioriteit van een risico. 1. Groen: Minimaal risico, geen (extra) beheersmaatregelen gewenst. 2. Geel: Risico, (extra) beheersmaatregelen gewenst. 3. Rood: Onacceptabel risico, (extra) beheersmaatregelen vereist om de risicoscore te verlagen. In figuur 5.5 is de risicomatrix weergegeven die in het voorbeeld van Diergaarde Blijdorp wordt gebruikt.

33


Figuur 5.5: De opgestelde risicomatrix voor Diergaarde Blijdorp

Hieronder zijn de installatiescenario’s verwerkt (aan de hand van de risicomatrix en de formule). Installatiescenario 1: Het effect van het installatiescenario wordt hoog geacht. Dit resulteert in een score van 4 bij effect. De kans dat het installatiescenario werkelijkheid wordt is geschat op 1. Dit resulteert in een score van 1. De formule wordt nu, Risico = 4 x 1. De score die hier uit komt is 4. De risicomatrix toont nu aan dat bovengenoemde score wordt gekwalificeerd als een geel risico. Dit betekent dat er (extra) beheersmaatregelen zijn gewenst. Installatiescenario 2: Het effect van het installatiescenario wordt hoog geacht. Dit resulteert in een score van 4 bij effect. De kans dat het installatiescenario werkelijkheid wordt is geschat op 3. Dit resulteert in een score van 3. De formule wordt nu, Risico = 4 x 3. De score die hier uit komt is 12. De risicomatrix toont nu aan dat bovengenoemde score wordt gekwalificeerd als een geel risico. Dit betekent dat er (extra) beheersmaatregelen zijn vereist. Installatiescenario 3: Het effect van het installatiescenario wordt op middelmatig geschat. Dit resulteert in een score van 3 bij effect. De kans dat het installatiescenario werkelijkheid wordt is geschat op 1. Dit resulteert in een score van 1. De formule wordt nu, Risico = 3 x 1. De score die hier uit komt is 3. 34


De risicomatrix toont nu aan dat bovengenoemde score wordt gekwalificeerd als een groen (minimaal) risico. Dit betekent dat er geen(extra) beheersmaatregelen zijn gewenst. De drie gekozen installatiescenario`s worden vervolgens geprioriteerd. Hierbij wordt er rekening gehouden met de risicoscores. Hieronder is een schematische weergaven van de risicoscores weergegeven.

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3

4,0

1,0

4,0

3,0

3,0

1,0

Berekening

Kans

Effect

Risico = kans x effect

4 12 3

Figuur 5.6

Zoals de schematische weergave van de beoordeling van de installatiescenario’s laat zien heeft installatiescenario twee de hoogste score. In dit geval heeft installatiescenario twee de meeste prioriteit en zal als belangrijkste installatiescenario geselecteerd kunnen worden. Op deze manier kan er onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende installatiescenario’s.

35


6 Conclusies In dit onderzoek staat de volgende hoofdvraag centraal: “ Hoe kan de BowTie-methode worden toegepast zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving en passend is voor de praktijk van BRZO-bedrijven?” Om antwoord te kunnen geven op bovenstaande hoofdvraag zullen eerst de deelvragen beantwoord moeten worden. De deelvragen zijn beantwoord door combinatie van deskresearch en fieldresearch. Deelvraag 1: Randvoorwaarden in weten regelgeving Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat het Besluit Risico Zware Ongevallen en de Regeling Risico Zware Ongevallen de belangrijkste weten regelgeving is op het gebied van het hebben van gevaarlijke stoffen binnen een inrichting. Het is duidelijk geworden dat, op het gebied van veiligheid, de volgende weten regelgeving verplichtingen kan opleggen aan BRZO-bedrijven: - de Arbeidsomstandighedenwet ; - het Arbeidsomstandighedenbesluit; - de aanvullende Risico-Inventarisatie en Evaluatie; - de Wet veiligheidsregio`s; - de Wet milieubeheer; - de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht; - het Besluit Externe Veiligheid Inrichtingen en - de Regeling Externe Veiligheid Inrichtingen. De belangrijkste verplichtingen voor het hebben van gevaarlijke stoffen binnen een inrichting komen voort uit het BRZO en de RRZO. Zo moeten BRZO-bedrijven een PBZO-beleid en een veiligheidsbeheerssysteem opstellen en uitvoeren. Ook de belangrijkste randvoorwaarden voor het toepassen van de BowTie-methode bij een veiligheidsstudie komen voort uit het BRZO en het RRZO. Het BRZO schrijft voor dat er maximaal 10 installatiescenario`s per installatie opgesteld dienen te worden. De selectie van installatiescenario`s gebeurt op basis van een risicobeschouwing van het betreffende proces, de installatie en het insluitsysteem. Gevaren met de grootste kans en effect moeten worden geselecteerd voor het opstellen van installatiescenario`s. Ook schrijft het BRZO voor dat de installatiescenario`s gebaseerd moeten zijn op zware ongevallen. Naast het BRZO en het RRZO kunnen genoemde weten regelgeving ook verplichtingen en/of randvoorwaarden opleggen aan BRZO-bedrijven. Dit is afhankelijk van het type (BRZO-)bedrijf. Deelvraag 2: Risicomethodieken en veiligheidsstudies Om invulling te geven aan de randvoorwaarden die gesteld zijn in weten regelgeving kunnen verschillende risicomethodieken worden toegepast bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Er kan geconcludeerd worden dat het per situatie afhankelijk is welke risicomethodiek het beste kan worden toegepast. Uit dit onderzoek blijkt dat de volgende risicomethodieken het meest gebruikt worden bij de bezochte BRZO-bedrijven: Brainstorming, Checklisten, de Foutenboom, FMEA, de Root Cause Analysis, de QRA, de HAZOP, de LOPA en de BowTie-methode. Deelvragen 3 en 4: Installatiescenario`s Een van de verplichtingen die voortkomen uit de weten regelgeving is het opstellen van installatiescenario`s. Het is duidelijk geworden dat installatiescenario`s opgesteld dienen te worden om een zwaar ongeval met een gevaarlijke stof te voorkomen dan wel te bestrijden. Het opstellen van scenario`s en installatiescenario`s wordt gedaan door middel van brainstorming. Naast brainstormen 36


is de BowTie-methode een goede methodiek om scenario`s en installatiescenario`s op te stellen. Door het selecteren van alle verschillende LOD`s per scenario, of door het toepassen van de risicomatrix, onderscheid kan worden gemaakt tussen de verschillende installatiescenario`s. Installatiescenario`s kunnen in de BowTie-methode worden verwerkt door de volgende stappen te doorlopen: - Bepalen van het top event; - Bepalen van de threats; - Bepalen van de consequenties; - Bepalen van de LOD`s. Nu de deelvragen zijn beantwoord pakken we nogmaals de hoofdvraag erbij: “ Hoe kan de BowTie-methode worden toegepast zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving en passend is voor de praktijk van BRZO-bedrijven?” Door rekening te houden met de verplichtingen die voortvloeien uit bovengenoemde weten regelgeving, te bekijken of alle LOD`s terugkomen of de risicomatrix toe te passen bij het onderscheiden van installatiescenario`s, kan de BowTie-methode optimaal worden ingezet bij het opstellen van een veiligheidsstudie voor BRZO-bedrijven. Zodoende wordt de BowTie-methode praktisch bruikbaar (passend).

37


7 Aanbevelingen Op basis van fieldresearch, deskresearch en de conclusies zijn er diverse aanbevelingen opgesteld. Deze aanbevelingen kunnen Domaco Milieumanagement BV helpen bij het opstellen van een veiligheidsstudie bij BRZO-bedrijven. Aanbeveling 1: Gebruik de BowTie-methode bij het opstellen van een veiligheidsstudie. Uit dit onderzoek is gebleken dat de BowTie-methode een ideale methodiek is om toe te passen bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Door het gebruik van de BowTie-methode kunnen de risico`s, de preventieve en de repressieve maatregelen in één model worden weergegeven. Door het toepassen van de BowTiemethode kan door middel van visualisatie een complexe risicoanalyse eenvoudig in beeld worden gebracht. De BowTie-methode creëert overzicht. Aanbeveling 2: Gebruik het in hoofdstuk 6 beschreven stappenplan om scenario`s en installatiescenario`s op te stellen. Door elke stap te doorlopen kan men op een gestandaardiseerde wijze komen tot het opstellen van scenario`s en installatiescenario`s. Door het doorlopen van het stappenplan kunnen BRZO-bedrijven de opgestelde scenario`s en installatiescenario`s onderbouwen. Het BRZO-bedrijf kan op deze manier aantonen (aan het bevoegd gezag) hoe zij tot de scenario`s en installatiescenario`s zijn gekomen. De randvoorwaarden en verplichtingen uit de relevante weten regelgeving zijn verwerkt in het stappenplan. Aanbeveling 3: Gebruik de risicomatrix indien het noodzakelijk is om onderscheid te maken tussen de verschillende opgestelde installatiescenario`s. Door het toepassen van een risicomatrix kunnen de installatiescenario`s gekwantificeerd worden. Vervolgens kunnen de installatiescenario`s met de hoogste prioriteit geselecteerd worden. Bijkomend voordeel is de theoretische onderbouwing voor de geselecteerde installatiescenario`s. Aanbeveling 4: Gebruik de BowTie-methode niet alleen voor het opstellen van een veiligheidsstudie maar ook om bewustwording bij het personeel te creëren. Met de BowTie-methode kunnen verschillende veiligheidsstudies samengevoegd en gevisualiseerd worden. Door middel van visualisatie kunnen grote hoeveelheden informatie op een aantrekkelijke en duidelijke manier inzichtelijk worden gemaakt. Visualisatie is een proactief instrument waarmee organisaties slimmer, efficiënter en effectiever kunnen werken. Aanbeveling 5: Om tot onderscheid te komen tussen de verschillende installatiescenario`s is een eis dat er een goed beeld moet zijn van het gehele veiligheidsbeheersysteem. Bij de selectie van de installatie scenario’s is het dus van belang om alle (zoveel mogelijk) LOD’s binnen het bedrijf te betrekken in de beschreven installatie scenario’s. Er bestaat echter geen hulpmiddel die kan verifiëren of alle verschillende LOD`s geselecteerd zijn. Een tool met een (compleet) overzicht van de geselecteerde LOD`s is een effectief middel zijn bij een selectie van installatiescenario`s. De BowTie methode vraagt om alle LOD’s op te nemen in de scenario’s die mogelijk zijn per LOC. Daarmee kan deze methode ook een onderbouwing geven van de mate van compleetheid voor de geselecteerde installatiescenario’s. Het is aan te bevelen om deze stap te verwerken in het stappenplan voor opstellen van de installatie scenario’s. 38


8 Bronnenlijst Aanleiding: - Kenniscentrum InfoMil. (2011). Besluit Risico`s Zware Ongevallen ’99. Geraadpleegd op 2 januari 2014 via http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo/ - Domaco Milieumanagement. (n.d.). Geraadpleegd op 2 januari 2014 via : http://www.domaco.nl/Default.aspx?page=1 - Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen. (2006). Aanwijzing voor implementatie van Brzo 1999. Geraadpleegd op 2 januari 2014 via http://content.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/documents/PGS6/PGS6-2006-v0.1aanwijzingen-brzo-1999.pdf - RPS. (n.d.). BowTie Methode. Geraadpleegd op 3 januari 2014 via http://www.rps.nl/content/downloads/RPS%20BowTie%20Methode.pdf Theoretisch kader: - Brzo.nu. (n.d.). Uitvoeren veiligheidsstudie, risicoanalyse, bepalen LOC. Geraadpleegd op 5 januari 2013 via http://www.brzo.nu/17/uitvoeren-veiligheidsstudie-risicoanalyse-bepalenloc.html - BRZO.nu (n.d.) Wat is een BRZO bedrijf. Geraadpleegd op 27 maart 2014 via http://www.brzo.nu/37/wat-is-een-brzo-bedrijf.html - Hoving, J. & Keulemans, W.M.L. (2008). Risicomanagement-Grondslagen voor een integrale en interdisciplinaire aanpak. NIBESVV - Woorden-boek.nl (n.d.). Risicoanalyse. Geraadpleegd op 5 januari 2014 via http://www.woorden-boek.nl/index.php?woord=risicoanalyse - Art Salvage (2011) Risicoanalyse. Geraadpleegd op 5 januari 2014 via http://www.artsalvage.nl/diensten/risicoanalyse/ - Stol, W. Rijpma, J. Tielenburg, C. Veenhuysen, H. Abbas, T.(2008). Basisboek Integrale Veiligheid. Bussum: Uitgeverij Coutinho. - Zanders, A.(2008). Crisismanagement-Organisaties bij crises en calamiteiten. Bussum: Uitgeverij Coutinho. - Ensie (2013). Randvoorwaarden. Geraadpleegd op 27 maart 2014 via http://www.ensie.nl/definitie/Randvoorwaarden - Claes, P. Kanicijevic, S. Lengkeek, R. (2012). Risicomanagement. Groningen: Noordhoff Uitgevers. - Risicokennisbank, (2011). Wat is risico. Geraadpleegd op 6 januari 2014 via http://risicokennisbank.nl/node/4 - Lenntecht, (2006). Milieurampen. Geraadpleegd op 6 januari 2014 via http://www.lenntech.nl/milieurampen.htm#3 - Europa.eu (2011). Zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Geraadpleegd op 6 januari 2014 via http://europa.eu/legislation_summaries/environment/civil_protection/l21215_nl.htm - Seveso risico (n.d.) Wetgeving. Geraadpleegd op 6 januari 2014 via http://www.seveso.be/nl/content/wetgeving - Werkwijzer BRZO II (n.d.). Implementatie in Nederlandse regelgeving. Geraadpleegd op 8 januari 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii0/regelgeving/wetgeving/seveso-0/implementatie/ - Kenniscentrum InfoMil. (2011). Besluit Risico`s Zware Ongevallen ’99. Geraadpleegd op 7 januari 2014 via http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo/ - Risicokaart (n.d.) BRZO. Geraadpleegd op 8 januari 2014 via http://risicokaart.nl/informatie_over_risicos/ongeval_met_gevaarlijke_stoffen/brzo/ - Latrb (n.d.) Hoe werkt het toezicht op BRZO-bedrijven? Geraadpleegd op 8 januari 2014 via http://www.latrb.nl/diverse-virtuele/werkt-toezicht-brzo/ - Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen (2011). Geraadpleegd op 8 januari 2014 via http://www.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/publicaties/PGS6.html - Rutkens, E.P. Bouthoorn, H. Tushuizen, L.P.F. (2004). Risicoanalyse gemakkelijk gemaakt. Geraadpleegd op 8 januari 2014 via http://www.compact.nl/artikelen/C-2004-1-Rutkens.htm - RPS (n.d.) BowTie-risicoanalyse. Geraadpleegd op 11 januari 2014 via http://www.rps.nl/diensten/risicomanagement/bowtie-risicoanalyse 39


-

SRCM (n.d.) BowTie-diagram. Geraadpleegd op 11 januari 2014 via http://www.srcm.nl/bowtie/ RPS (n.d.) Toepassing van de BowTie-methode. Geraadpleegd op 11 januari 2014 via http://www.rps.nl/content/downloads/RPS%20BowTie%20Methode.pdf Arbo-online (2009). Wat is een veiligheidsbeheerssysteem? Geraadpleegd op 13 januari 2014 via http://www.arbo-online.nl/vraagbaak/zorgborg.27157.lynkx?thema=Home Wanbur (2013). To implement the responsible care management system. Geraadpleegd op 13 januari 2014 via http://wanbur.blogspot.nl Btsg (2013). Cirkel van Deming. Geraadpleegd op 13 januari 2014 via http://www.btsg.nl/infobulletin/Deming%20cirkel.html Kwaliteitsmanagement (2013). Visualisatie maakt kwaliteitswerk leuk. Geraadpleegd op 30 januari 2014 via http://www.deweekvankwaliteitsmanagement.nl/visualisatie-maaktkwaliteitswerk-leuk Claes, P. Kanicijevic, S. Lengkeek, R. (2012). Risicomanagement. Groningen: Noordhoff Uitgevers Marktonderzoek (2014). Alles over marktonderzoek. Geraadpleegd op 21 april 2014 via http://www.allesovermarktonderzoek.nl/Steekproef-algemeen/steekproefcalculator

Hoofdstuk 1: - BEVI.info (n.d.) BRZO bedrijven. Geraadpleegd op 31 maart 2014 via http://www.BEVI.info/22/brzo-bedrijven.html - Latrb (n.d.) Hoe werkt het toezicht op BRZO-bedrijven?. Geraadpleegd op 31 maart 2014 via http://www.latrb.nl/diverse-virtuele/werkt-toezicht-brzo/ - BRZO (1999). Geraadpleegd op 2 april 2014 via www.wetten.overheid.nl - BRZO.nu (n.d.) Domino effecten BRZO, Geraadpleegd op 2 april 2014 via http://www.brzo.nu/23/domino-effecten-brzo.html - Latrb (n.d) Werkwijzer BRZO II. Regeling Risico Zware Ongevallen. Geraadpleegd op 2 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/regelgeving/wetgeving/brzo0/regeling-risico'/ - Latrb (n.d.) Werkwijzer BRZO II. Arbeidsomstandigheden. Geraadpleegd op 2 april 201 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/regelgeving/wetgeving/item-120719/ - Latrb (n.d.) Werkwijzer BRZO II. Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) Geraadpleegd op 2 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii0/regelgeving/wetgeving/item-120719/(arbobesluit)/ - Latrb (n.d.) Werkwijzer BRZO II. ARIE-regeling. Geraadpleegd op 2 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/regelgeving/wetgeving/item120719/arie-regeling/ - Latrb (n.d.) Werkwijzer BRZO II. Besluit Externe Veiligheid Inrichringen (BEVI). Geraadpleegd op 3 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii0/regelgeving/wetgeving/milieu-0/BEVI/ - Risicokaart (n.d.). Risicokaart. Besluit externe veiligheid inrichtingen (BEVI).Geraadpleegd op 5 april 2014 via http://risicokaart.nl/veiligheid_en_wet/overige_wet_en_regelgeving/besluit_externe_veiligheid_ inrichtingen/ - Infopunt Veiligheid (25 maart 2014). Wet Veiligheidsregio`s (WR).Geraadpleegd op 6 april 2014 via http://www.infopuntveiligheid.nl/Publicatie/Dossier/89/wet-veiligheidsregios-wvr.html - Latrb (n.d.). Werkwijzer BRZO II. Wet milieubeheer (WM). Geraadpleegd op 5 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/regelgeving/wetgeving/milieu-0/wm/ - Natuurbeheer (n.d.). Natuurbeheer.nu Wet milieubeheer. Geraadpleegd op 5 april 2014 via http://www.natuurbeheer.nu/Wet-_en_regelgeving/Nederland/Wet_Milieubeheer/ - Wabo (2014). Wabo.nl. Wabo in het kort. Geraadpleegd op 5 april 2014 via http://wabo.nl/waboin-het-kort/ 40


- Latrb.(n.d.) Werkwijzer BRZO II. Besluit informatie inzake rampen en crises. Geraadpleegd op 5 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii0/regelgeving/wetgeving/rampenbestrijding-0/besluit-informatie/ - VROM (2006). Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 6. Aanwijzingen voor implementatie van BRZO 1999. Den Haag. - Latrb.(n.d.) Werkwijzer BRZO II. C4-Controlelijst PBZO-document. Geraadpleegd op 8 april 2014 via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/inspectie/controlelijsten0/controlelijsten/c4-controlelijst/ - Inspectie SZW.(2014). BRZO 1999 & ARIE. Een kennismaking. Zij van boven, Bussum. Hoofdstuk 2: - Floor managementtools.(2013). Brainstorming. Geraadpleegd op 13 april 2014 via http://www.floor.nl/management/brainstorm.html - Emmerik, R. (2012). Kwaliteitsmanagement. Amsterdam: Pearson. - NEN-ISO 31010. (2009). Risk management – Risk assessment techniques (ISO/IEC 31010:2009,IDT). Delft: Nederlands Normalisatie-instituut. - Stol, W. Rijpma, J. Tielenburg, C. Veenhuysen, H. Abbas, T.(2008). Basisboek Integrale Veiligheid. Bussum: Uitgeverij Coutinho. - itSM Solutions (2008). Fault Tree Analysis Made Easy. Geraadpleegd op 14 april 2014 via http://www.itsmsolutions.com/newsletters/DITYvol4iss47.htm - SRCM(2014).BowTie-analyse. De essentie van het risico in een oogopslag. Geraadpleegd op 15 april 2014 via http://www.srcm.nl/bowtie/ - Expert, Persoonlijke mededeling op 26 maart 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 24 april 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 5 maart 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 27 maart 214. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 6 mei 2014, - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 28 april 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 17 maart 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 16 april 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 11 maart 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 16 april 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 17 april 2014. - RIVM(2009). Wat is een QRA? Een introductie over QRA`s voor inrichtingen in Nederland. Geraadpleegd op 4 mei 2014 via http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:238251&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 - Ekelmans (2014). Root Cause Analysis. Root Cause Analysis of RCA is een systematische aanpak om de root cause van een probleem te identificeren. Geraadpleegd op 4 mei 2014 via http://www.oliveira-proactivemaintenance.nl/root-cause-analysis/ - Sixsigma (n.d.) Risico`s minimaliseren in de dienstverlening met FMEA. Geraadpleegd op 4 mei 2014 via http://www.sixsigma.nl/tips-en-tricks/risicos-minimaliseren-hoe-de-fmea-toe-tepassen-in-services Hoofdstuk 3: - Expert, persoonlijke mededeling op 24 april 2014. - NTA 8620 (2006). Toelichting voor de invoering van een veiligheidsmanagementsysteem. Bij een opslagbedrijf voor gevaarlijke stoffen. Geraadpleegd op 24 april 2014 - VROM (2006). Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 6. Aanwijzingen voor implementatie van BRZO 1999. Den Haag. - Expert, persoonlijke mededeling op 6 maart 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 27 maart 214. 41


- Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 6 mei 2014. - Bedrijfsleven, persoonlijke mededeling op 28 april 2014. Hoofdstuk 4: - Cursus BowTie, 24 t/m 28 maart 2014 te Leidschendam. - CGE Risk Management. (2013). BowTieXP, Quick Start Manual.

42


Bijlagen

43


9 Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6

: Afkortingen- en begrippenlijst : Overzicht verplichtingen BRZO-bedrijven : Theoretisch kader : Methoden en technieken : Verwerking van de installatiescenario`s in de BowTieXP-software : Voorbeeld installatiescenario

44


Bijlage 1 – Afkortingen- en begrippenlijst

Afkortingen- en begrippenlijst Veiligheidsstudie Risicomethodieken Scenario Installatiescenario

PGS ARIE RIE BRZO RRZO Installatie LOD LOC HAZOP FMEA LOPA QRA BowTieXP WM Wabo BEVI REVI PBZO-bedrijven VR-bedrijven SEVESO II Richtlijn Risicoanalyse Gevaarlijke stoffen

Risico

BRZO-bedrijven Zwaar ongeval

Hazard Top Event Threads Consequence

In kaart brengen van de risico`s Technieken die helpen om risico`s in kaart te brengen een samenvattend overzicht van de chronologische samenhang tussen bepaalde gebeurtenissen. Reeks opeenvolgende gebeurtenissen tussen basisoorzaak en direct oorzaak die leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een installatie en resulteert in een zwaar ongeval Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen Aanvullende Risico- Inventarisatie- en Evaluatie Risico Inventarisatie en Evaluatie Besluit Risico Zware Ongevallen Regeling Risico Zware Ongevallen Een technische eenheid binnen een inrichting waar gevaarlijke stoffen worden vervaardigd, verwerkt of opgeslagen. Line Of Defense Lost Of Containment HAZard and OPerability (study) Failure Mode and Effects Analysis Layer Of Protection Analysis Kwantitatieve risicoanalyse Softwareprogramma van CGE Solutions waarin de BowTie-methode kan worden verwerkt Wet Milieubeheer Wet Algemene Bepalingen Omgevingsrecht Besluit Externe Veiligheid Inrichtingen Regeling Externe Veiligheid Inrichtingen Bedrijven die de lage drempelwaarde van het Besluit Risico Zware Ongevallen overschrijden en daarom worden aangemerkt als PBZO-bedrijf Bedrijven die de hoge drempelwaarde van het Besluit Risico Zware Ongevallen overschrijden en daarom worden aangemerkt als VR-bedrijf Europese richtlijn die zich richt op de beheersing van gevaarlijke stoffen In kaart brengen van de risico`s Stoffen, mengsels of preparaten, genoemd in het BRZO 1999 bijlage I, deel 1, of behorend tot een categorie, genoemd in bijlage I, deel 2, en aanwezig als grondstof, product, bijproduct, residu of tussenproduct, met inbegrip van stoffen, mengsels of preparaten waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij door het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces ontstaan (BRZO, artikel 1b). Risico is de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt vermenigvuldigd met het gevolg van die gebeurtenis en de kans dat een bepaald scenario waarin de eerder genoemde kans plaatsvindt voorkomt. Dit gevolg kan positief dan wel negatief zijn. Risico = Kans x Gevolg x Blootstelling BRZO-bedrijven zijn bedrijven die vallen onder het Besluit Risico Zware Ongevallen Gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na afloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meerdere gevaarlijke stoffen zijn betrokken Een risico Een gebeurtenis dat als gevolg dat de “Hazard”, het risico, waarheid wordt. Dit zijn de factoren/gevaren die het “Top event” laten gebeuren. Een consequence is een mogelijk gevolg van wanneer het risico werkelijkheid wordt. Dit leidt tot directe schade of verwonding(en).

45


Barriers VBS VR PDCA Risicomatrix APA WvR FTA RCA NTA 8620 ISO CGE BowTie-methode

Een manier om de gebeurtenissen te voorkomen VeiligheidsBeheersSysteem VeiligheidsRapport Plan Do Check Act Hulpmiddel om risico`s in kaart te brengen American Psychological Association Wet VeiligheidsRegio`s Fault Tree Analysis Root Cause Analysis Nederlandse Technische Afspraak. NTA 8620 is een specificatie van een veiligheidsmanagementsysteem voor risico`s van zware ongevallen International Organization for Standardization. Een internationale organisatie die normen vaststelt. Bedrijfsnaam van de ontwikkelaar van de BowTieXP-software Kwalitatieve risicoanalysemethode waarmee op systematische en efficiënte wijzen een compleet beeld kan worden verkregen van risico`s, preventieve- en herstelmaatregelen van een groot aantal processen tegelijkertijd.

46


Bijlage 2 – Overzicht verplichtingen BRZO-bedrijven Overzicht verplichtingen BRZO-bedrijven (publicatiereeks gevaarlijke stoffen 6, 2009).

47


Bijlage 3 – Theoretisch kader In het theoretisch kader zijn de belangrijkste begrippen uit dit onderzoek toegelicht. In het tweede deel is de theoretische onderbouwing beschreven. Begripsomschrijving Dit onderzoek richt zicht op de inzet van de BowTie-methode bij een veiligheidsstudie. Hoe kan de BowTie-methode optimaal worden ingezet zodat deze voldoet aan de Nederlandse weten regelgeving maar ook passend is voor de praktijk? Om het gehele proces en de koppeling tussen de verschillende begrippen te verduidelijken is figuur 2.1 opgesteld.

Figuur 9.1: Koppeling tussen de verschillende begrippen.

Figuur 9.1 geeft de verhoudingen tussen de verschillende begrippen weer. BRZO-bedrijven hebben te e maken met verschillende risico`s (1 cirkel). Een van de activiteiten bij BRZO-bedrijven is de aanwezigheid van gevaarlijke stof(fen). BRZO-bedrijven bezitten een of meerdere gevaarlijke stoffen die de drempelwaarde van het BRZO overschrijdt. Daardoor worden deze bedrijven als BRZOe bedrijven gekwalificeerd en vallen zij onder het BRZO (2 cirkel). Het BRZO is de Nederlandse implementatie van de Seveso II richtlijn. Aan de hand van risicomanagement zal een BRZO-bedrijf de e risico`s moeten beheersen om te voldoen aan het BRZO (3 cirkel). Eén van de eisen die het BRZO kan opleggen is het opstellen van installatiescenario`s. Om de risico`s in kaart te brengen of om installatiescenario`s op te stellen kunnen verschillende risicomethodieken gebruikt worden. Eén van e die risicomethodieken is de BowTie-methode (4 cirkel). Met de BowTie-methode kan een veiligheidsstudie visueel gemaakt worden. In dit onderzoek komen diverse begrippen aan bod. Ter verduidelijking is het noodzakelijk om belangrijke begrippen te definiëren of te omschrijven. In dit onderzoek staan de onderstaande begrippen centraal: - Risico - Gevaarlijke stoffen - Seveso II Richtlijn - Besluit Risico Zware Ongevallen (BRZO) - BRZO-bedrijven - Risicomanagement 48


-

Risicoanalyse – veiligheidsstudie Installatiescenario`s Risicomethodieken BowTie-methode Zwaar ongeval Veiligheidsbeheerssysteem PGS6 Randvoorwaarden

Risico Voor het begrip bestaan verschillende definities. Hieronder zijn een paar van deze definities weergegeven: -

Risico is een conditie waarin de mogelijkheid bestaat van een nadelige afwijking van de gewenste uitkomst (Vaughan, 1997).

-

Risico = kans x effect (Zanders, A. 2008).

-

Een risico (r) is de kans op een gebeurtenis die de veiligheid bedreigt (p) maal de schadelijke effecten (e) die daarvan het gevolg zijn. Dit kan met de volgende formule weergegeven worden: R=p x E (Stol, W. Rijpma, J. Tielenburg, C. Veenhuysen, H. Abbas, T. 2008).

-

Risico is de mogelijkheid van een gebeurtenis die in een gegeven periode en situatie, een negatief effect heeft, waardecreatie voorkomt of bestaande waarde uitholt (Claes, 2012).

-

Risico is de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt vermenigvuldigd met het gevolg van die gebeurtenis en de kans dat een bepaald scenario waarin de eerder genoemde kans plaatsvindt voorkomt. Dit gevolg kan positief dan wel negatief zijn. Risico = Kans x Gevolg x Blootstelling (Risicokennisbank, 2011).

Gedurende het onderzoek zal de definitie van de Risicokennisbank worden gehanteerd. Deze definitie is de meest uitgebreide en benoemt alle relevante aspecten die van toepassing zijn bij het begrip ‘risico’. Daarnaast benoemt de definitie een hanteerbare formule waarbij risico`s bepaald kunnen worden. De formule kan ook gebruikt worden bij het toepassen van een risicomatrix. De risico`s kunnen via een risicomatrix in kaart worden gebracht. In figuur 9.2 is een voorbeeld van een risicomatrix weergegeven.

49


Figuur 9.2: Risicomatrix (ISO 17776, Petroleum and natural gas industries,2010).

Gevaarlijke stoffen Stoffen, mengsels of preparaten, genoemd in het BRZO 1999 bijlage I, deel 1, of behorend tot een categorie, genoemd in bijlage I, deel 2, en aanwezig als grondstof, product, bijproduct, residu of tussenproduct, met inbegrip van stoffen, mengsels of preparaten waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij door het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces ontstaan (BRZO, artikel 1b). Seveso en het Besluit Risico Zware Ingevallen (BRZO) Belangrijk zijn de randvoorwaarden die gesteld zijn in weten regelgeving. Om een risicoanalyse of een veiligheidsstudie uit te voeren is het van essentieel belang om de desbetreffende weten regelgeving te bestuderen. Wat zegt de wetgeving over het vervaardingen, opslaan of vervoeren van gevaarlijke stoffen? Wanneer spreken we van een gevaarlijke stof en aan welke eisen moet een BRZO-bedrijf voldoen? De Seveso-richtlijn vormt de bestaansreden van een VeiligheidsBeheerSysteem (VBS). Op het moment van het schrijven van dit onderzoek is de Seveso II-richtlijn van toepassing. De Seveso II richtlijn is de vervanger van de 82/501/EEG, de zogenoemde Seveso I richtlijn. De richtlijn is genoemd naar de Italiaanse stad waar op 10 juli 1976 een TCP reactor van een chemisch bedrijf ontplofte (Lenntech, 2006). Hierbij ontsnapte een giftige gaswolk met een hoge concentratie aan dioxine. De giftwolk bereikte een gebied van 6 km lang en 1 km breed waardoor er vele dieren onmiddellijk de dood vonden. Het nabijgelegen dorp Seveso werd ook getroffen. Doelstelling van de richtlijn is enerzijds ernstige ongevallen met gevaarlijke stoffen vermijden en anderzijds de gevolgen van zulke ongevallen voor mens en milieu te beperken (Seveso risico, n.d.). De Richtlijn is van toepassing op alle inrichtingen waar gevaarlijke stoffen aanwezig zijn of bij een ongeval kunnen ontstaan (Europa.eu, 2011). Wanneer een stof als gevaarlijk wordt gekwantificeerd is vermeldt in de bijlage van de richtlijn.

50


De Seveso-richtlijn legt veiligheidseisen op. De nadruk ligt hierbij op de preventiemaatregelen, de inspectieprogramma`s van de bedrijven en de ruimtelijke ordening van het gebied rond de inrichting met een hoog risico (Seveso risico, n.d.). De preventieve acties die worden beschreven in genoemde richtlijn zijn o.a.: - Het risicobeheer bij de oorzaak; - Inspectie en onderhoudsprogramma`s; - Ruimtelijke ordening rond hoge drempelinrichtingen; - Voorafgaande informatie aan de bevolking; - Organisatie van de hulpverlening. De Seveso II-richtlijn laat het aan de lidstaten van de EU over om invulling te geven aan de taken die uit de richtlijn voortvloeien (werkwijzer BRZO II, n.d.). Seveso II is in diverse Nederlandse weten regelgeving geïmplementeerd. De taken die zijn opgedragen vanuit de Seveso II-richtlijn zijn geïmplementeerd in de Arbeidsomstandighedenwet, de Wet milieubeheer, de Wet Veiligheidsregio`s, het Besluit risico`s zware ongevallen 1999, het Besluit informatie inzake rampen en crisis en het Besluit externe veiligheid inrichtingen. Besluit Risico Zware Ongevallen (BRZO) Zoals gezegd is de Nederlandse implementatie van de Seveso II-richtlijn voornamelijk gerealiseerd in het BRZO 1999. Maar wat zegt het BRZO precies? Doelstelling van het BRZO is het voorkomen en beheersen van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Het BRZO stelt eisen aan de Nederlandse bedrijven die werken met gevaarlijke stoffen (Kenniscentrum infomil, 2011). Gevaarlijke stoffen kunnen giftig, ontvlambaar of explosief van aard zijn (risicokaart, n.d.). Bedrijven die met gevaarlijke stoffen werken moeten beschikken over een veiligheidsbeleid en een veiligheidsbeheerssysteem. Voor sommige bedrijven is het indienen van een veiligheidsrapport een vereiste. Het BRZO maakt namelijk onderscheid tussen twee type bedrijven. Dit zijn de PBZO-bedrijven en de VR-bedrijven. Het onderscheid ligt in de drempelwaarde. Bedrijven die alleen een lage drempelwaarde overschrijden worden aangemerkt als PBZO-bedrijf. PBZO staat voor Preventiebeleid Zware Ongevallen. PBZO-bedrijven moeten maatregelen treffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen te beperken voor mens en milieu. Zij moeten hiervoor een beleid opstellen. Bedrijven die een hoge drempelwaarde overschrijven worden VR-bedrijven genoemd. VR staat voor veiligheidsrapport. VR-bedrijven moeten naast de hierboven beschreven eisen ook een volledig veiligheidsrapport indienen (latrb, n.d.). Het toezicht op de naleving van de BRZO-bedrijven ligt bij de overheid. De controle wordt gedaan door drie overheidsinstanties namelijk: het bevoegd gezag van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (WABO), de Inspectie SZW en de brandweer. Het bevoegd gezag van de WABO is verantwoordelijk voor de coördinatie. De BRZO-bedrijven dienen informatie aan de bovengenoemde instantie te leveren. De instanties moeten met die informatie nagaan of er zware ongevallen kunnen overslaan naar buurbedrijven. Ook beoordelen zij de aanvaarbaarheid van de risico`s van een zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen. De toezichthoudende partijen controleren of de ruimtelijke ordening zo is vormgegeven dat de risico`s voor de omgeving aanvaardbaar blijven (Kenniscentrum infomil, 2011). Het BRZO maakt uitzondering voor bepaalde gevallen. Zo is de BRZO niet van toepassing op inrichtingen van kerncentrales, vuurwerkbedrijven, mijnbouwbedrijven en Defensie. Voor deze specifieke inrichtingen zijn andere weten regelgeving van toepassing. In bijlage 2 is te zien wanneer het BRZO van toepassing is op een inrichting.

51


BRZO-bedrijven BRZO-bedrijven zijn bedrijven die vallen onder het Besluit Risico Zware Ongevallen. Of een bedrijf valt onder het BRZO is afhankelijk van de hoeveelheid en aard van de gevaarlijke stof die binnen het bedrijf aanwezig is. De drempelwaardes staan genoemd in de bijlage bij dit besluit. Nederland telt circa 400 bedrijven die vallen onder het BRZO (BRZO.nu, n.d.). Risicomanagement Het type risicomanagement dat van toepassing is op dit onderzoek heeft betrekking op de zogenaamde statische risico`s. Deze risico`s leiden in principe alleen tot verlies. Statische risico`s zijn verbonden met het bestaan en het verrichten van de bedrijfsvoering. De definitie die gehanteerd wordt in dit onderzoek is de volgende: Risicomanagement is een systematisch en regelmatig onderzoek naar de risico`s die mensen, materiële en immateriële belangen en activiteiten bedreigen en de formulering en implementatie van een geïntegreerd beleid met betrekking tot risicoreductie, risico-overdracht en risicofinanciering (Claes, 2012). Bij risicomanagement gaat het om een geïntrigeerde benadering van analyse, risicoreductie, risicooverdracht en risicofinanciering. Een goed risicomanagement omvat de volgende aandachtspunten: - Een inventarisatie van risico`s die mensen, materiële en immateriële belangen en activiteiten bedreigen; - Een inschatting van de kans dat risico`s tot schade leiden en een evaluatie hiervan; - Een onderzoek naar een methode die de risico`s moet verkleinen of geheel kan uitschakelen. Vervolgens zullen er maatregelen getroffen moeten worden aan de hand van dit onderzoek; - In kaart brengen van de mogelijkheden van risicofinanciering. Hoe kunnen de financiële gevolgen van de schade opgevangen worden? - Kijken naar de mogelijkheden om risico`s geheel of gedeeltelijk over te kunnen dragen door middel van verzekeringen etc. - Het regelmatig toetsen van het gekozen beleid (Claes, 2012). Risicoanalyse -veiligheidsstudie Een veiligheidsstudie of een risicoanalyse is de basis van het VeiligheidBeheerSysteem (VBS). De BRZO-bedrijven zijn verplicht om een veiligheidsstudie uit te voeren (BRZO.nu, nd.). In een risicoanalyse of een veiligheidsstudie worden de risico`s en de ongewenste situaties in kaart gebracht. Hierbij wordt er gekeken hoe de ongewenste situaties en de risico’s beheerst kunnen worden. Om een veiligheidsstudie uit te voeren kunnen er verschillende risicomethodieken toegepast worden. Er zijn twee vormen van risicoanalyses, namelijk de kwalitatieve -en de kwantitatieve risicoanalyses. Bij een kwalitatieve risicoanalyse worden de risico`s geschat. Dit is de lichtste vorm van een risicoanalyse. Bij een kwantitatieve risicoanalyse worden de risico`s waar mogelijk gekwantificeerd in meetbare criteria. Een kwantitatieve risicoanalyse is de meest uitgebreide vorm van een risicoanalyse (Rutkens, E.P, 2004). Aan de hand van een risicoanalyse of een veiligheidsstudie worden er een aantal Loss Of Containments (LOC) gedefinieerd (Uitvoeren veiligheidsstudie, risicoanalyse, bepalen LOC, n.d). Loss Of Containments wil zeggen: een afwijkende gebeurtenis (het ongecontroleerd of onbedoeld vrijkomen van een stof of energie). Het is belangrijk om de LOC`s in kaart te brengen om ernstige incidenten te voorkomen. Wanneer de LOC`s via een veiligheidsstudie of een risicoanalyse in kaart zijn gebracht wordt er per LOC bekeken hoe groot het risico is. Daarnaast wordt er ook gekeken hoe en op welke wijze deze risico`s voorkomen dan wel bestreden kunnen worden. Er wordt hierbij

52


onderscheid gemaakt tussen preventieve en repressieve maatregelen. De getroffen maatregelen noemt men de Lines Of Defence (LOD`s). Een risicoanalyse of een veiligheidsstudie is een eerste stap in het proces van systematische omgang van risico`s (Hoving, J. & Keulemans, W.M.L. 2008). Een risicoanalyse kent drie stappen: 1. Identificatie en inventarisatie; 2. Inschatting van omvang en kans; 3. Classificatie. Het begrip ‘risicoanalyse’ kent vele definities. Hieronder zijn de drie meest voorkomende definities weergegeven: 1 Risicoanalyse is een beoordeling van de waarschijnlijkheid en de eventuele gevolgen van het optreden van diverse soorten rampen in een gebied, inclusief de rampen die worden veroorzaakt door de wisselwerking tussen afzonderlijke activiteiten en installaties in een gebied (risicoanalyse, n.d.). 2 Een risicoanalyse is een methode waarbij nader benoemde risico`s worden gekwantificeerd door het bepalen van de kans dat een dreiging zich voordoet en de gevolgen daarvan: Risico = Kans x Gevolg. De risicoanalyse is de eerste stap binnen het risicomanagementproces (Art Salvage, 2011). 3. Een risicoanalyse is de basis voor de omgang met risico`s. Het is een instrument dat mits tijdig uitgevoerd de mogelijkheid geeft proactief met risico`s om te gaan (Hoving, J. & Keulemans, W.M.L. 2008). In dit onderzoek zal definitie twee gehanteerd worden. Definitie twee is een eenduidige en uitgebreide definitie. Daarnaast hanteert definitie twee de formule: Risico = Kans x Gevolg. Deze formule komt tevens terug bij de uitgekozen definitie van het begrip ‘risico’. Installatiescenario`s Installatiescenario`s zijn reeks opeenvolgende gebeurtenissen tussen de basisoorzaak en de directe oorzaak wat leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een installatie wat resulteert in een zwaar ongeval. Het BRZO, de ARIE of een vergunning kan een BRZO-bedrijf verplichten om installatiescenario`s op te stellen. Zie bijlage 6 voor een voorbeeld van een installatiescenario. Risicomethodieken Risicomethodieken kunnen worden gebruikt bij het analyseren van risico’s. Het zijn technieken die helpen om de risico`s in kaart te brengen. Afhankelijk van het soort veiligheidsstudie wordt er voor een bepaalde risicomethodiek gekozen. Binnen het risicomanagement zijn er verschillende risicomethodieken. In hoofdstuk vier komen de verschillende risicomethodieken aan bod. In figuur 4.1 is een matrix opgesteld die de toepasbaarheid van de risicomethodieken in kaart brengt. In paragraaf 4.2 worden de meest gebruikte risicomethodieken bij de geïnterviewde bedrijven in kaart gebracht.

53


BowTie-methode In dit onderzoek staat de BowTie-methode centraal. Hierboven is uitgelegd wat risicomethodieken zijn. De BowTie-methode is een vorm van een risicomethodiek. De BowTie-methode staat ook wel bekend als het vlinderdasmodel. De BowTie-methode is een kwalitatieve risicoanalysemethode waarmee de risico`s, de preventieve en de repressieve maatregelen in één model kunnen worden 7 weergegeven(RPS, n.d.). Door het toepassen van de BowTieXP -methode kan door middel van visualisatie een complexe risicoanalyse eenvoudig in beeld worden gebracht (BowTie Methode, n.d.). In deelvraag 2 (welke verschillende risicomethodieken worden voor veiligheidsstudies bij bedrijven toegepast?) zal de BowTie-methode uitgebreid aan bod komen. Om een helder beeld te krijgen is er in figuur 9. 3 een BowTie-diagram weergegeven.

Figuur 9.3: Een BowTie-diagram (srcm, n.d.).

De belangrijkste begrippen die bij de BowTie-methode van toepassing zijn toegelicht in tabel 9.1. Termen Hazard Top Event Threads Consequence

Uitleg Een Hazard is een risico (zie hoofdstuk 2.1) Een gebeurtenis dat als gevolg dat de “Hazard”, het risico, waarheid wordt. Dit zijn de factoren/gevaren die het “Top event” laten gebeuren. Een consequence is een mogelijk gevolg van wanneer het risico werkelijkheid wordt. Dit leidt tot directe schade of verwonding(en). Barriers / control Een manier om de gebeurtenissen te voorkomen. Task Een taak die een bepaalde persoon voor zijn verantwoording heeft. LOC Loss of containment. Ongewenst vrijkomen van gevaarlijke stoffen LOD Line of Defence. De getroffen maatregelen (preventief/repressief). In figuur 5 zijn deze als ‘control’ aangegeven. Installatiescenario Reeks opeenvolgende gebeurtenissen tussen basisoorzaak en direct oorzaak die leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een installatie en resulteert in een zwaar ongeval. Installatie Een technische eenheid binnen een inrichting waar gevaarlijke stoffen worden vervaardigd, verwerkt of opgeslagen. Scenario een samenvattend overzicht van de chronologische samenhang tussen bepaalde gebeurtenissen. Tabel 9.1: Belangrijke begrippen bij de BowTie-methode.

Zwaar ongeval Gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na afloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meerdere gevaarlijke stoffen zijn betrokken (BRZO, artikel 1f).

7 Softwareprogramma van CGE Solutions

54


Veiligheidsbeheerssysteem Een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) is bedoelt om de veiligheid en de gezondheid van de medewerkers en andere personen, zoals omwonende en bezoekers te waarborgen. Zoals eerder beschreven is een uitgevoerde veiligheidsstudie de basis van een veiligheidsbeheerssysteem. Inrichtingen die vallen onder het BRZO dienen een veiligheidsbeheerssysteem in te voeren. Om een veiligheidsbeheerssysteem te laten functioneren moet er een aantal stappen systematisch worden doorlopen. Een veiligheidsbeheerssysteem is gebaseerd op de risico-inventarisatie, de risico-evaluatie en de risicobeheersing. In een veiligheidsbeheerssysteem worden procedures beschreven. Door middel van deze procedures dienen fouten opgespoord en hersteld te worden. Om de veiligheid te waarborgen is het van essentieel belang dat er gebruik wordt gemaakt van een bepaalde systematiek. Een voorbeeld hiervan is een stappenplan. Om een veiligheidsbeheerssysteem te beschrijven kan er gebruikt gemaakt worden van een bepaalde systematiek. Een voorbeeld van zo`n systematiek is de volgende indeling: 1 Sturing en beleid: 2 Risico-inventarisatie, -evaluatie, en –beheersing; 3 Beheersing van operationele verstoringen; 4 Werknemersgedrag, voorlichting en onderricht; 5 Inkoop, reorganisatie en nieuwbouw; 6 Bedrijfshulpverlening. Als een inrichting een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) uitvoert, een plan van aanpak opstelt en over de voortgang rapporteert, wordt er voldaan aan de belangrijkste eisen van een veiligheidsbeheerssysteem (Arbo-online, 2009). PGS 6 PGS staat voor Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen en is onder andere bedoeld om de regels van het BRZO toe te lichten. De PGS 6 gaat o.a. in op het veiligheidsrapport en het veiligheidsmanagementsysteem. De PGS6 legt de weten regelgeving van de BRZO uit. Daarnaast kan de PGS6 gebruikt worden voor de implementatie van de weten regelgeving binnen de inrichting. De PGS6 moet gezien worden als een hulpmiddel. Het is geen dwingend voorschrift (Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 6, 2009). De verplichtingen worden in de PGS 6 verwoord. Randvoorwaarden Randvoorwaarden zijn de eisen waaraan moet worden voldaan om een specifiek proces plaats te kunnen laten vinden. Randvoorwaarden vormen het kader waarbinnen het proces plaats kan vinden. Ze geven de grenzen aan die men tijdens het uitvoeren van het proces niet mag overschrijden (ensie.2013).

55


Theoretische onderbouwing PDCA-cirkel Op dit onderzoek is de PDCA-cirkel van Deming van toepassing. Door het toepassen van de PDCA-cirkel wordt er gestreefd naar een optimaal resultaat. De cirkel gaat over procesbesturing en is een continu proces. PDCA staat voor Plan Do Check Act (Btsg, 2013).

Figuur 9.4 : PDCA-cirkel (wanbur, 2013)

Plan In de planningsfase wordt er bedacht welke producten of diensten er geleverd zullen gaan worden en op welke wijze dit moet worden gerealiseerd. De doelstelling van het product of dienst wordt in deze 8 fase SMART geformuleerd. In deze fase worden tevens de gewenste resultaten in kaart gebracht. Ook worden de randvoorwaarden beschreven. Het plan van aanpak is de planningsfase van dit onderzoek. Do In de Do-fase wordt het bedachte plan uitgevoerd. Het beantwoorden van de hoofd en deelvragen is de Do-fase van dit onderzoek. Check In deze fase draait het om het controleren of er in Do ook daadwerkelijk is uitgevoerd wat er in Plan is aangegeven. In de Checkfase zullen de resultaten met de doelstellingen vergeleken worden. In dit onderzoek wordt dit gedaan door het verkrijgen van feedback vanuit enerzijds school en anderzijds Domaco BV. Act In deze fase worden de constateringen uit Check uitgevoerd. De acties worden uitgevoerd om de resultaten te verbeteren. Na Act zal er opnieuw gepland moeten worden. Dit maakt de PDCA-cirkel een continu proces. In dit onderzoek zal de verkregen feedback toegepast worden. Dit houdt in dat de Plan-fase opnieuw bijgesteld zal worden indien van toepassing. Visualisatiestrategie Door middel van visualisatie kunnen grote hoeveelheden informatie op een aantrekkelijke en duidelijke manier inzichtelijk worden gemaakt. Visualisatie kan leiden tot meer tevredenheid bij klanten, medewerkers en betere resultaten. Daarnaast kan visualisatie zorgen voor snellere aanpassingen. Visualisatie is een belangrijk hulpmiddel voor goed kwaliteitsmanagement. Michiel Arends, CEO van Mavim, beschrijft visualisatie als volgt: “Visualisatie is een proactief instrument, waarmee organisaties slimmer, efficiënter en effectiever kunnen werken’. Visualisatie creëert inzicht en zorgt ervoor dat het onderhoud op een centrale plaats geregeld kan worden. Daarnaast kan visualisatie bijdragen aan efficiënte communicatie. Door middel van visualisatie kan informatie helder, overzichtelijk en beknopt worden overgebracht (kwaliteitsmanagement, 2013). Visualisatie combineert snelheid, communicatiekracht en visuele aantrekkingskracht. ‘A picture is worth a thousand words’ (Frederick Barbard, 1911). 8 SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden.

56


Bijlage 3 – Methoden en technieken Operationalisatie per deelvraag: Deelvraag 1. Wat zijn de randvoorwaarden die gesteld zijn in weten regelgeving? In dit onderzoek wordt er gekeken hoe de BowTie-methode optimaal kan worden ingezet bij een veiligheidsstudie voor BRZO bedrijven. Voordat het onderzoek naar de BowTie-methode van start kan gaan, is het van belang om eerst uit te zoeken welke weten regelgeving van toepassing is. Zonder het bestuderen van de weten regelgeving heeft het geen zin om aanbevelingen te doen. Te allen tijden zal er rekening met relevante weten regelgeving gehouden moeten worden. In deze deelvraag zal is de weten regelgeving in kaart gebracht. Om deze deelvraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: Wat zijn randvoorwaarden? Welke Nederlandse wetten- en regels op het gebied van veiligheid zijn van toepassing voor BRZO bedrijven? Hoe kan de relevante Nederlandse weten regelgeving op het gebied van veiligheid vertaald worden naar de praktijk? Door het beantwoorden van de hier bovenstaande onderzoeksvragen kan er antwoord worden gegeven op deelvraag 1. Deelvraag 1 is kwalitatief van aard. Er is geen relevantie met cijfermatige gegevens. Deelvraag 1 is een beschrijvende deelvraag. Deelvraag 1 zal worden beantwoord door middel van deskresearch en fieldresearch. Via deskresearch zullen diverse bronnen worden geraadpleegd. Dit zullen voornamelijk wetsartikelen zijn. De bronnen voor deelvraag 1 zijn onder andere: - De publicatie gevaarlijke stoffen bijlage 6. - Het Besluit Risico Zware Ongevallen 99. - Kenniscentrum InfoMil. (2011). Besluit Risico`s Zware Ongevallen ’99. via http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo/ - Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen. (2006). Aanwijzing voor implementatie van Brzo 1999. via http://content.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/documents/PGS6/PGS6-2006-v0.1aanwijzingen-brzo-1999.pdf - www.overheid.nl - www.latrb.nl - http://wetten.overheid.nl/BWBR0010475/geldigheidsdatum_17-03-2009 - www.infomil.nl Naast de hier bovenbeschreven bronnen zal er ook informatie worden ingewonnen door middel van fieldresearch. De informatie die via fieldresearch verkregen zal worden, zal bestaan uit informatieve gesprekken en ‘ half gestandaardiseerde’ interviews. Vooraf zullen de onderwerpen worden vastgesteld. De reden waarom er wordt gekozen voor een ‘ half gestandaardiseerde’ interviews is de diepgang die hierbij gerealiseerd kan worden. Deelvraag 2. Welke verschillende risicomethodieken worden voor veiligheidsstudies bij bedrijven toegepast? Deelvraag 2 is een uitgebreide deelvraag. Net als deelvraag 1 heeft deelvraag 2 een beschrijvend karakter. Voordat er gekeken kan worden hoe de BowTie-methode het best kan worden toegepast op een veiligheidsstudie, is het noodzakelijk om de veiligheidsstudie in kaart te brengen. Is elke veiligheidsstudie hetzelfde en welke risicomethodieken worden er gebruikt om de risico`s in kaart te 57


brengen? Om deelvraag 2 te kunnen beantwoorden zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: - Wat is een veiligheidsstudie? - Wat zijn risicomethodieken? - Welke verschillende risicomethodieken kunnen er worden gebruikt om risico`s in kaart te brengen? - Wat zijn de meest voorkomende/ gebruikte risicomethodieken die gebruikt worden bij bedrijven om risico`s in kaart te brengen? De eerste twee onderzoeksvragen zullen in het theoretische kader beantwoordt worden aan de hand van deskresearch. De overige onderzoeksvragen zullen beantwoordt worden door middel van deskresearch en fieldresearch. Voor het deskresearch zullen o.a. de volgende bronnen gebruikt worden: - Claes, P. (2008). Risicomanagement. Groningen: Noordhoff Uitgevers. - Hoving, J. (2008)/ Risicomanagement. Grondslagen voor een integrale en interdisciplinaire aanpak. NIBE-SVV. - ISO 31000. (2009). Risk management-Principles and guidelines (ISO 31000:2009, IDT). Delft: Nederland Normalisatie-instituut. - Hart`t, R. (2010). Een positieve blik op modellen voor risicomanagement. - Brzo.nu. (n.d.). Uitvoeren veiligheidsstudie, risicoanalyse, bepalen LOC. via http://www.brzo.nu/17/uitvoeren-veiligheidsstudie-risicoanalyse-bepalen-loc.html - Art Salvage (2011) Risicoanalyse. via http://www.artsalvage.nl/diensten/risicoanalyse/ - Stol, W. Rijpma, J. Tielenburg, C. Veenhuysen, H. Abbas, T.(2008). Basisboek Integrale Veiligheid. Bussum: Uitgeverij Coutinho. - Zanders, A.(2008). Crisismanagement-Organisaties bij crises en calamiteiten. Bussum: Uitgeverij Coutinho. - Seveso risico (n.d.) Wetgeving. http://www.seveso.be/nl/content/wetgeving - Werkwijzer BRZO II (n.d.). Implementatie in Nederlandse regelgeving. Seveso risico (n.d.) Wetgeving. via http://www.seveso.be/nl/content/wetgeving - Kenniscentrum InfoMil. (2011). Besluit Risico`s Zware Ongevallen ’99. via http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo/ - Seveso risico (n.d.) Wetgeving. Geraadpleegd op 6 januari 2014 via http://www.seveso.be/nl/content/wetgeving - Werkwijzer BRZO II (n.d.). Implementatie in Nederlandse regelgeving via http://www.latrb.nl/instrumenten-0/werkwijzer-brzo-ii-0/regelgeving/wetgeving/seveso0/implementatie/ - Kenniscentrum InfoMil. (2011). Besluit Risico`s Zware Ongevallen ’99. Via http://www.infomil.nl/onderwerpen/hinder-gezondheid/veiligheid/brzo/ Het fieldresearch zal bestaan uit informatieve gesprekken en/of interviews. De interviews zullen een open karakter hebben waarbij alleen de onderwerpen vooraf worden bepaald. Door middel van het houden van half gestandaardiseerde interviews wordt er diepgang gecreëerd. De onderwerpen zullen betrekking hebben op bovenstaande onderzoeksvragen. Om de validiteit van dit onderzoek te waarborgen zullen alleen de meest gebruikte risicomethodieken bij de geïnterviewde bedrijven worden meegenomen. In paragraaf 2.2 zullen deze beschreven worden. De risicomethodieken die meer dan drie keer voorkomen zullen worden beschreven.

58


Deelvraag 3. Op welke wijze kunnen criteria worden gesteld voor selectie van relevante installatiescenario`s? Deelvraag 3 heeft betrekking op de BowTie-methode. Er zal onderzocht moeten worden hoe er onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende installatiescenario`s. Door onderscheid te maken kunnen de belangrijkste installatiescenario`s gefilterd worden. Er mogen maximaal 10 installatiescenario`s per installatie opgesteld worden. Om deelvraag 3 te beantwoorden zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld: - Wat zijn installatiescenario`s? - Hoe kunnen er installatiescenario`s opgesteld worden? - Hoe kan er onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende installatiescenario`s? Deelvraag 3 is een beschrijvende deelvraag met een kwalitatief karakter. Om deelvraag 3 te kunnen beantwoorden wordt er door middel van deskresearch informatie verzameld. Hierbij worden o.a. de volgende bronnen gebruikt: - RPS (n.d.) BowTie-risicoanalyse. Via http://www.rps.nl/diensten/risicomanagement/bowtierisicoanalyse - BowTie (n.d.) CGE Risk Management Solutions. Via www.cgerisk.com - SRCM (n.d.) BowTie-diagram. Via http://www.srcm.nl/bowtie/ - RPS (n.d.) Toepassing van de BowTie-methode. Via http://www.rps.nl/content/downloads/RPS%20BowTie%20Methode.pdf Naast bovenstaande bronnen zal er een cursus BowTie gevolgd worden. Door het volgen van de cursus zal er veel informatie over de BowTie worden ingewonnen. Overige relevante informatie wordt door middel van fieldresearch verkregen. Door middel van het voeren van informatieve gesprekken en het houden van interviews zal deelvraag 3 beantwoordt moeten worden. Deelvraag 3 is een kwalitatieve deelvraag. Deelvraag 4. Hoe kunnen de relevante installatiescenario`s verwerkt worden in de BowTie-methode? In deelvraag 3 wordt er gekeken hoe er onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende installatiescenario`s. In deelvraag 4 zullen de relevante installatiescenario`s verwerkt worden in de BowTie-methode. Door het volgen van een 5-daagse cursus wil ik deelvraag 4 beantwoorden. Interviews en validiteit: In dit onderzoek wordt er naast deskresearch ook informatie vergaard aan de hand van interviews. Voor dit onderzoek is de methode: ‘halfgestandaardiseerde interview’ gekozen. Bij een halfgestandaardiseerde interview zijn de onderwerpen vooraf bepaald. De persoon die wordt geïnterviewd kan hierbij in zijn eigen woorden formuleren maar moet zich wel richten op het gespreksonderwerp. De geïnterviewde persoon weet, voordat het interview plaatsvindt, welke onderwerpen er tijdens het gesprek aan bod komen. De vragen zullen een open karakter hebben. Dit betekend dat de persoon die geïnterviewd wordt de vraag niet met een ja of een nee kan beantwoorden. De interviews zullen als volgt worden opgebouwd: 1. Opening: Tijdens de opening komt de introductie aan bod. Er wordt uitgelegd wat het onderzoek inhoudt en wat het doel is van het interview. 2. Kern: Tijdens de kern wordt het interview afgenomen. Er wordt inhoudelijk over de vooraf aangekondigde onderwerpen gepraat. Indien relevant zal er worden doorgevraagd. 3. Afronding:

59


Na de kern zal de afronding plaatsvinden. In de afronding worden de belangrijkste punten herhaald en wordt de geïnterviewde persoon bedankt. Ook wordt er gevraagd of de verkregen informatie opgenomen mag worden in het onderzoek. De uitgewerkte verslagen van de interviews zijn in de bijlage (5) van dit onderzoek toegevoegd. Om de validiteit van dit onderzoek te waarborgen is er gekozen om in deelvraag 2 alleen de informatie op te nemen die uit de interviews naar voren is gekomen. In Nederland bestaan er circa 400 BRZObedrijven. Met een betrouwbaarheidsniveau van 95% zal van de 400 BRZO-bedrijven 196 bedrijven geïnterviewd moeten worden (marktonderzoek.2014): Som: n>= N x z ² x p(1-p)  waarbij : - N de grootte van de populatie is; - De Z de standaardafwijking is: 1,96 bij 95% betrouwbaarheid; - De P de kans is dat een iemand een bepaald antwoord geeft (meestal 50 %); Gezien de omvang en de tijd is het interviewen van 196 BRZO-bedrijven niet realistisch. Door in deelvraag 2 alleen de risicomethodieken te beschrijven die bij de geïnterviewde bedrijven worden toegepast komt de validiteit niet in zijn geding. In totaal zijn er 54 BRZO-bedrijven benaderd. Van de 54 benaderde BRZO-bedrijven hebben er 10 een positief respons gegeven. De benaderde BRZObedrijven zijn gekozen op de grote van het bedrijf en op de ligging in Nederland waarbij variatie centraal staat. Zo is er bijvoorbeeld een interview afgenomen bij een van de grootste olieterminals van de wereld (Maasvlakte Olie Terminal) en bij VOPAK. Daarentegen is er ook weer een interview afgenomen bij een kleiner gasdepot. Naast de bedrijven zijn er ook 5 experts benaderd. Deze zijn gekozen op basis van hun expertise. Van de 5 experts hebben er 4 een positief respons gegeven. Een lijst van de benaderde en geïnterviewde bedrijven en personen is in de bijlage toegevoegd.

60


Bronnen: 9 De gebruikte bronnen in dit onderzoek zullen via de APA- norm worden weergegeven. Zo ook de informatie die voortvloeit uit de gehouden interviews. Dit betekent dat de interviews, indien gebruikt, opgenomen worden in de bronnenlijst. De bronvermelding in de tekst verwijst naar de bronnenlijst. Een persoonlijke mededeling verwijst naar het gehouden interview die terug te vinden zijn in de bijlage (5). Een bronvermelding in de tekst is altijd van toepassing op de bovenstaande tekst. Indien een tekst op meerdere bronnen is gebaseerd wordt er in de tekst geen verwijzing gedaan maar staan de gebruikte bronnen vermeldt in de bronnenlijst. Het gebruik van voorbeelden: Omdat dit rapport door meerdere personen wordt gelezen is er in hoofdstuk 6, mede in overleg met de opdrachtgever, gekozen om een simpel voorbeeld te gebruiken. Op deze wijze is het voor de lezers die niet bekend zijn met het begrip ‘installatiescenario`s’ gemakkelijk te begrijpen. In hoofdstuk 7 wordt echter een realistisch scenario toegepast.

9 American Psychology Assocaition

61


Bijlage 4 – Certificate of attendance

62

Bijlage 5 – Verwerking van de installatiescenario`s in de BowTieXP-software In hoofdstuk 6 is uitgelegd hoe er scenario`s en installatiescenario`s opgesteld kunnen worden. Ook is uitgelegd hoe er onderscheid gemaakt kan worden tussen de verschillende installatiescenario`s. In deze bijlage zal aan de hand van een voorbeeld worden beschreven hoe een scenario en de daarbij behorende installatiescenario`s verwerkt kunnen worden in de BowTie-methode. Het voorbeeld is gebaseerd op een bestaand scenario van een BRZObedrijf. Stap 1: Bepaal de hazard en het top event. Door 2 x te klikken op het icoontje verschijnt het menu waar je de activiteiten in kunt vullen. In dit voorbeeld is de hazard een ondergrondse opslag voor gevaarlijke stoffen en het top event het vrijkomen van een gevaarlijke stof uit deze ondergrondse opslag.


Stap 2: Als de hazard en het top event zijn ingevuld kunnen de threats worden ingevoerd. De threats staan aan de linkerkant van de BowTie-methode. Door 2 x te klikken op een nog niet ingevulde icoon komt het menu tevoorschijn waar de activiteiten ingevuld kunnen worden. De threats kan je vervolgens invoeren en accepteren door op ‘OK’ te drukken. Door met de muis op de linkerkant van het icoon van de top event te gaan staan verschijnt er een groen plusje. Het toevoegen van een nieuwe threat kan door op dit groene plusje te drukken. Een threat verwijderen kan door op het icoontje te staan en een rechtermuisklik te geven. De threats in dit voorbeeld zijn o.a. corrosie aan de buitenkant, menselijk falen en overdruk door overvullen. Stap 3: Als de threats zijn ingevuld kunnen de consequenties worden ingevoerd. De consequenties staan aan de rechterkant van de BowTie-methode. Door wederom op het icoontje een dubbele muisklik te geven verschijnt het menu waar de activiteiten ingevuld kunnen worden. In dit menu zal de consequentie moeten worden ingevuld. Door vervolgens op oké te drukken verschijnt de consequentie in de BowTie-methode. In het voorbeeld zijn persoonlijk letsel, explosie en brand als consequenties bepaald. 64


Stap 4: In stap 4 worden de preventieve maatregelen bepaald, oftewel de barrières. Door met de muis op de rechterkant van het icoontje van de threat te gaan staan verschijnt er een groen plusje. Door op dit groene plusje te drukken kan er een nieuwe barrière worden toegevoegd. In het gebruikte voorbeeld is dit voor de threat ‘menselijk falen’ mondelinge en schriftelijke instructie en wekelijkse inspectieronde.

65


Stap 5: Als laatste stap moeten de repressieve barrières worden toegevoegd. Door met de muis aan de rechterzijde van het icoontje van de consequentie te gaan staan verschijnt er een groen kruisje. Door op het groene kruisje te klikken kan er een nieuwe barrière worden toegevoegd. In dit voorbeeld is dit voor de consequentie ‘ persoonlijke letsel’ een bedrijfsnoodplan en het gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen

Voor extra opties zoals het toevoegen van een verantwoordelijke of het bepalen van het type barrière of de effectiviteit van de maatregel kan de quick start manual van de BowTieXP geraadpleegd worden. 66


Bijlage 6 – Voorbeeld installatiescenario NTA 8620

67

Afstudeeronderzoek. Een praktijkgericht onderzoek naar de BowTie-methode. Studentennummer: Datum: Stagebegeleider

Recommend Documents