Adviesrapport Evidentie Vaardigheden COPD

Opdrachtgever: 20-06-2011 Alexander Reeuwijk Docent begeleider: Wypke de Boer

Adviesrapport

Evidentie Vaardigheden COPD

Coach: Simone Andriessen Opdrachtgever: Opleiding Fysiotherapie, Projectgroep evidentie skill’s, waarin docenten: J. Giesen, M.C. van Boxtel, S. Andriessen en N. van de Linden.

Tamar Dijkstra Marjolein Hellmann

1

Beroepsopdracht Evidentie COPD 2011

Inhoudsopgave Voorwoord............................................................................................................................................................................... 3 Achtergrond ..................................................................................................................................................................................... 3 Opdracht .......................................................................................................................................................................................... 3 PICO-vraagstelling ............................................................................................................................................................................ 3 Opdrachtgever.................................................................................................................................................................................. 3 Opdracht nemers.............................................................................................................................................................................. 3

Inleiding .................................................................................................................................................................................... 4 Doel .................................................................................................................................................................................................. 4 Persoonlijke motivatie: ..................................................................................................................................................................... 4

1.Evidence-Based Practice (EBP) ......................................................................................................................................... 5 Wat verstaan wij onder EBP? ........................................................................................................................................................... 5 Welke PICO vraagstelling kan ik formuleren voor diagnostiek/interventie? .................................................................................... 6 Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test? ............................................................................................................... 6 In welke databanken kan ik naast PubMed het beste zoeken? ........................................................................................................ 7 Hoe is de mate van bewijskracht opgesteld voor diagnostiek en interventie studies? ..................................................................... 7 Methodologische kwaliteit van een artikel....................................................................................................................................... 8

2.Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) .......................................................................................................... 9 Wat is COPD ..................................................................................................................................................................................... 9 Diagnose COPD ................................................................................................................................................................................. 9 Differentiaal diagnose .................................................................................................................................................................... 10 Prevalentie ..................................................................................................................................................................................... 10

3.Houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker ......................................................................................... 11 Houdingsdrainage .......................................................................................................................................................................... 11 De FET-methode ............................................................................................................................................................................. 13 PEP-masker..................................................................................................................................................................................... 14

4.Review Houdingsdrainage .............................................................................................................................................. 15 Methode ......................................................................................................................................................................................... 15 Resultaten ...................................................................................................................................................................................... 16 Discussie ......................................................................................................................................................................................... 21 Conclusie en aanbevelingen ........................................................................................................................................................... 23

5.Algemene beschrijving peakflow meter en spirometrie .......................................................................................... 24 Interpretatie metingen PEF en FEV1: .............................................................................................................................................. 24

7. Review peakflow meter ............................................................................................................................................ 28 Methode ......................................................................................................................................................................................... 28 Resultaten ...................................................................................................................................................................................... 29 Advies Peakflow meter COPD ......................................................................................................................................................... 32 Advies Peakflow meter Astma ........................................................................................................................................................ 33

Discussie ................................................................................................................................................................... 35 Conclusie en aanbevelingen ..................................................................................................................................... 35

Slot en conclusie ............................................................................................................................................................... 36 Literatuurlijst .................................................................................................................................................................... 37 Verwijzingen ...................................................................................................................................................................... 39

2 Tamar Dijkstra & Marjolein Hellmann


Voorwoord Achtergrond COPD is een chronische en progressieve aandoening van de luchtwegen die als gevolg van de vergrijzing alleen maar zal toenemen. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut op de hoogte is van nieuwe ontwikkelingen en dat de studenten van nu, adequaat worden opgeleidt om een zo evidencebased practice (EBP) te handelen. Evidentie ook voor de zorgverzekeraar een eis. Een behandeling die niet wetenschappelijk onderbouwd is zal in de toekomst niet worden vergoed door de zorgverzekeraar. De kosten voor de patiënt kunnen hierdoor enorm oplopen. De Hogeschool van Amsterdam doceert COPD in FLP 2 (1e lijn) , en in FLP7 (klinische setting). De studiehandleiding waarin vaardigheden voor diagnostiek en interventie worden aangereikt, zijn op dit moment nog niet onderbouwd qua mate van evidentie.

Opdracht Daarom heeft de Hogeschool van Amsterdam (HvA) de opdracht gegeven om de evidentie rondom diagnostiek en interventie van COPD in kaart te brengen en een advies gevraagd voor de EBP vaardigheden in FLP2/FLP7 betreffende COPD.

PICO-vraagstelling Aan de hand van de opdracht en onze persoonlijke motivatie heeft de werkgroep de volgende PICOvraagstellingen geformuleerd: 1. Is houdingsdrainage in combinatie met huffen en Pursed Lip Breathing (PLB) (de FETmethode) effectiever dan alleen de Forced Expiration Technique-methode (FET-methode)? 2. Is de peakflow meter een goed alternatief voor de spirometer bij het diagnosticeren van COPD? Wat zijn de voor- en nadelen van de peakflow meter ten opzichte van de spirometer op het gebied van screening en management bij COPD?

Wij willen onze opdrachtgever Jan Giesen bedanken voor de opgegeven opdracht. Ook willen wij onze coach, Simone Andriessen, bedanken voor haar inzet en sturing bij het proces waaruit dit adviesrapport is ontstaan. Amsterdam, 8 juni 2011

Opdrachtgever Opleiding Fysiotherapie, Projectgroep evidentie skills, J. Giesen. FLP2 vaardigheden: M.C. van Boxtel, S. Andriesen en N. van de Linden. Ondersteuning vanuit het lectoraat: Jan Custers.

Opdracht nemers Tamar Dijkstra: Derde jaars fysiotherapie studente HvA. Marjolein Hellmann: Derde jaars fysiotherapie studente HvA.



Inleiding Doel Aan de hand van de PICO vraagstellingen die de werkgroep heeft geformuleerd, zal met behulp van een literatuurstudie een adviesrapport worden opgesteld. Dit rapport is gericht aan de docenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA), gespecialiseerd op het gebied van COPD. Doel van dit adviesrapport is om een wetenschappelijk onderbouwd advies te formuleren omtrent de aangeboden vaardigheden in het lesprogramma van FLP 2. Hierbij zal de focus voornamelijk liggen op houdingsdrainage en de peakflow meter. Deze twee punten zijn naar voren gekomen vanuit de docentengroep van FLP 2. Het adviesrapport bevat als eerst een algemene inleiding over COPD, waarin kort begrippen worden toegelicht die van belang zijn bij houdingsdrainage en de peakflow meter. Met behulp van de reviews wordt de literatuurstudie toegelicht om zodoende een evidence based advies op te stellen. Om een zo goed mogelijk evidence based advies op te stellen moet eerst worden toegelicht wat de werkgroep onder evidence based practice (EBP) verstaat. Houdingsdrainage behoort tot interventie en het toepassen van een literatuurstudie op het gebied van interventie is gedoceerd in FLP 7. Aangezien de peakflow meter in eerste instantie een diagnostisch middel is, moet eerst worden uitgezocht hoe een dergelijke diagnostische literatuur studie er uit ziet. Dit is niet gedoceerd op de HvA waardoor er eerst een aantal punten moeten worden uitgezocht: -

Hoe formuleer ik een PICO-vraagstelling voor een diagnostische studie; Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test; Hoe is de mate van bewijslast opgesteld; Hoe beoordeel je een diagnostische studie.

Gedurende de literatuurstudie van de peakflow meter is astma meerdere malen naar voren gekomen. Hierdoor is kort de differentiatie tussen COPD en astma toegelicht en is er een kort advies gevormd met betrekking tot astma en de peakflow meter.

Persoonlijke motivatie: 1. EBP zowel therapeutisch alsook diagnostisch. Op stage hebben wij gemerkt dat EBP steeds belangrijker wordt bij het behandelen van patiënten. In FLP 7 hebben wij kennis gemaakt met literatuurstudies op het gebied van interventies. Onze beroepsopdracht zal niet alleen gericht zijn op interventie maar ook op diagnostiek. Het zoeken en analyseren van nu ook diagnostische wetenschappelijke artikelen zal voor ons een uitdaging zijn. Wij willen ons profileren als EBP professionals. 2. COPD doelgroep: Wij hebben beiden op onze stage gewerkt met COPD patiënten. Wij zijn geïnteresseerd in de COPD-patiënt, met name EBP handelen vinden wij een uitdaging bij deze patiëntengroep. Met behulp van het uitwerken van deze beroepsopdracht zullen wij ons specialiseren in kennis over COPD. 3. Onderwijs vernieuwing/verbetering voor onze toekomstige collega’s.



1. Evidence-Based Practice (EBP) Wat verstaan wij onder EBP? Evidence-based practice staat voor het uitvoeren van diagnostische en therapeutische vaardigheden middels het huidige beste bewijsmateriaal om zo beslissingen te nemen voor individuele patiënten. In de praktijk betekend dit het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol. Voorkeuren patiënt en fysiotherapeut

Bewijsmateriaal (evidence)

Keuze; beslissing

Toestand van patiënt; prognose Figuur 1

1

Evidence-based practice houdt dus in dat de fysiotherapeut handelt op zo veel mogelijk te baseren feiten die uit wetenschappelijk onderzoek zijn verkregen. Evidence-based werken is een stijl van werken waarbij de therapeut zich bij elke beslissing afvraagt of er bewijsmateriaal is om deze beslissing te ondersteunen en hoe sterk het bewijs is. De therapeut moet vooraf eerst een aantal stappen ondernemen om over het best beschikbare wetenschappelijke bewijs te beschikken. Als eerst dient er een duidelijke vraagstelling te worden opgesteld, gevolgd door een zoekstrategie naar artikelen over de vraagstelling. Vervolgens kunnen de artikelen kritisch worden beoordeeld op bruikbaarheid. (In- of excluderen).2

Figuur 2

3



Welke PICO vraagstelling kan ik formuleren voor diagnostiek/interventie? Met behulp van het PICO-systeem wordt een vraag zo geformuleerd dat de kans op de beste antwoorden zo groot mogelijk is. Het hanteren van de PICO heeft als voordeel dat men gedwongen wordt om van te voren goed na te denken over wat men precies wil weten. PICO staat voor; Patiënt, Intervention, Comparison en Outcome. Al deze punten moeten in de vraag worden vermeld. In FLP 7 hebben de studenten voor het eerst te maken gekregen met het PICO-systeem. Hierbij hebben de studenten geleerd om een PICO vraagstelling te formuleren voor een interventiestudie. Hoe formuleer je nu een PICO vraag voor een diagnostische studie? Bij een PICO vraag voor een diagnostische test dient de ‘I’ voor index test of diagnostische test en staat de ‘C’ voor de gouden standaard.

Hoe beoordeel je de waarde van een diagnostische test? Voor het stellen van de juiste diagnose is een valide diagnostische test noodzakelijk. Een test die de aanwezigheid van een ziekte of aandoening met maximale zekerheid kan aantonen, wordt de gouden standaard genoemd. De gouden standaard voor de diagnose van COPD is de spirometer. Het is niet altijd mogelijk om de gouden standaard toe te passen. De test kan te gevaarlijk zijn, te moeilijk, te duur of de gouden standaard is beperkt beschikbaar. In plaats van de gouden standaard worden daarom vaak andere diagnostische testen uitgevoerd die de waarheid zo goed mogelijk proberen te achterhalen. Diagnostische tests dienen de gouden standaard zo goed mogelijk te benaderen. Het meest toegepaste onderzoeksontwerp voor het bepalen van de waarde van een diagnostische test voor het aantonen van een bepaalde aandoening is het volgende: In een groep van opeengevolgde patiënten waarin een bepaalde diagnose wordt vermoed en die bestaat uit patiënten met en zonder de aan te tonen aandoening, ondergaan alle patiënten zowel de te onderzoeken diagnostische test (indextest) als de gouden standaard (referentietest). Het resultaat van beide tests (positief of negatief) moet onafhankelijk van elkaar worden vastgesteld. Vervolgens worden de resultaten van de indextest vergeleken met die van de referentietest en wordt de diagnostische waarde van de indextest uitgedrukt. Om een diagnostisch hulpmiddel goed te beoordelen zijn de sensitieve en specifieke waarden van belang. De werkgroep adviseert alleen diagnostiek met een goede sensitieve of specifieke waarde.

Figuur 3

4

Sensitiviteit Bij diagnostisch onderzoek het aantal terecht positieven onder de aandoening. Met andere woorden, het percentage personen dat terecht wordt getest.

Specificiteit Bij diagnostisch onderzoek het aantal terecht negatieven. Met andere woorden, het percentage personen dat de aandoening niet heeft een negatieve uitslag heeft met de test.5



Figuur 4

6

In welke databanken kan ik naast PubMed het beste zoeken? PubMed wordt op de HvA veel gehanteerd en geeft je toegang tot de MEDLINE-databank. Medline is de grootste bibliogratische database op het gebied van geneeskunde, biomedische wetenschappen en de gezondheiszorg in het algemeen. Naast PubMed zijn er nog meer databanken beschikbaar: 

Cochrane: De Cochrane database bevat wetenschappelijke artikelen op het gebied van gezondheidszorg. Belangrijk zijn de Cochrane reviews; CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature, bevat literatuur op het gebied van verpleging en paramedische zorg; PEDro: Physiotherapy Evidence Database, evidence based practice database voor fysiotherapie; TRIP: Turning Research Into Practice, een zoekmachine waarmee je de best beschikbare evidentie kunt vinden voor klinische problemen 7

  

Hoe is de mate van bewijskracht opgesteld voor diagnostiek en interventie studies? De methode die de HvA hanteert om de mate van bewijskracht in te delen voor interventie studies is dezelfde methode die ook wordt toegepast in de KNGF richtlijnen. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht:

Figuur 5

8

Op basis van de analyse van de literatuur worden conclusies getrokken over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies. Deze worden gevolgd door een aanbeveling en zijn vervolgens weer ingedeeld op een bepaald niveau, afhankelijk van de mate van bewijs en de beschikbare literatuur.



Indeling niveau van bewijs van conclusies met betrekking tot interventiestudies:

Figuur 6

9

Het beoordelen van diagnostische studies is niet opgenomen in het lesprogramma van de HvA. Om deze artikelen te beoordelen hanteren wij het zelfde soort schema, gericht op diagnostiek, dat beschreven wordt in het boek ‘Inleiding in evidence-based medicine’. 1a

Systematische review van onderzoeken die in de categorie 1b vallen met consistentie (homogeniteit) van de afzonderlijke resultaten. Onafhankelijke blinde vergelijking van de diagnostische test (indextest) met de referentietest bij de doelgroep van opeenvolgende patiënten, waarbij alle patiënten zowel de indextest als de referentietest hebben ondergaan. Systematische review van onderzoeken die in de categorie 2b en/of 2c vallen met consistentie (homogeniteit) van de afzonderlijke resultaten. Onafhankelijke blinde vergelijking van de diagnostische test met de referentietest bij een beperkt deel van de doelgroep (smal spectrum), of bij een uitgebreidere doelgroep (breed spectrum), maar waarbij de referentietest slechts bij een deel van de patiënten is uitgevoerd. Onderzoek bij een andere populatie dan de doelgroep, of waarbij een subjectieve, niet geblindeerde of niet onafhankelijke referentietest is gebruikt, of waarbij verschillende referenties worden gebruikt bij variërende testuitslagen. Mening van deskundigen of ‘algemeen aanvaard’ handelen.10

1b

2a 2b

3

4 Figuur 7

11

Methodologische kwaliteit van een artikel Een RCT kan worden beoordeeld middels een CAT analyse of een PEDro score. Hoe beoordeel je nu een diagnostische studie? Diagnostische studies zijn voornamelijk prospectieve studies en zijn anders dan RCT’s. Om een diagnostische artikelen te beoordelen over de waarde van een diagnostische test, hanteert de werkgroep een deel van het Cochrane formulier.Het statistische deel wordt niet meegenomen in de boordeling. Dit is niet gedoceerd op de HvA. 12 Hiernaast delen we de artikelen in aan de hand van de evidentie piramide (figuur 2). Ook wordt er gekeken naar de impact factors van de journals waar de artikelen in zijn gepubliceerd.



2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Wat is COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Naast longklachten veroorzaakt COPD bij een aantal patiënten ook secundaire afwijkingen, zoals een verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Mensen met COPD ervaren vaak een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast, waaronder ook moeheid en bijvoorbeeld depressiviteit.13

Diagnose COPD De diagnose van COPD moet worden overwogen indien de patiënt last heeft van dyspneu, piepende ademhaling en een productieve hoest. De patiënt is over het algemeen ouder dan 35 jaar en heeft ten minste één risico factor, meestal roken.14 De diagnose van COPD wordt gesteld aan de hand van spirometrie, na het toepassen van bronchodilators (luchtwegverwijding), indien de patiënt geen exacerbatie (verergering) heeft gehad de afgelopen 8 weken.15,16 In figuur 8 zijn deze waardes van een normale en een COPD patiënt goed zichtbaar. De GOLD richtlijn deelt de ernst van COPD in volgens longfunctie (spirometrie) criteria. Hierbij zijn twee waarden van belang:  De éénsecondewaarde (FEV1) als percentage van voorspeld (post-BD); deze waarde zegt iets over de ernst van de aandoening;  De verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC); deze verhouding bepaalt of er sprake is van obstructie (Tiffeneau-index).17 GOLD stadium I Licht II Matig ernstig III Ernstig IV Zeer ernstig Tabel 1

FEV1 (voorspelde waarde) >80% 50-80% 30-50% <30%

FEV1/FVC <70% <70% <70% <70%

18

Figuur 8

19



Differentiaal diagnose Omdat astma ook een obstructieve longziekte is, moet deze diagnose worden uitgesloten. Belangrijk in de differentiatie tussen astma en COPD is de anamnese. Vragen over de familiegeschiedenis, voorgaande luchtwegklachten en benauwdheid tijdens de jeugd zijn belangrijke aspecten. Ook variatie in klachten en nachtelijke symptomen doen meer aan de diagnose astma denken dan aan COPD. Eén van de belangrijkste manieren om onderscheid te maken is om te vragen naar patronen die te maken hebben met de benauwdheid. Bij astma kan de benauwdheid worden uitgelokt door ‘triggers’, zoals pollen en stof. Bij COPD ontstaat de benauwdheid met name bij lichaamsbeweging, zoals traplopen. Bij COPD is er een verergering van de klachten te zien in de loop der tijd.20

Tabel 2

21

Prevalentie De prevalentie van COPD stijgt geleidelijk met de leeftijd. In 2007 leden 7 op 1000 personen (0,7%) binnen de leeftijdscategorie van 40 tot 45 jaar aan de aandoening. Dit percentage nam toe tot 150 per 1000 (15%) bij personen van 80 tot 85 jaar oud. Ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking zal de prevalentie van COPD naar alle waarschijnlijkheid blijven stijgen gedurende de volgende decennia. COPD komt meer voor bij mensen uit de lagere sociale klasse. Gedurende de laatste 3 decennia is de prevalentie van de diagnose van COPD iets afgenomen bij mannen, terwijl bij vrouwen een sterke stijging is vastgesteld over dezelfde periode. Deze trend is waarschijnlijk het gevolg van het stijgend aantal vrouwelijke rokers tijdens de afgelopen 30 jaar. Roken blijft de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD. De diagnose wordt gesteld bij 10 à 15 procent van de rokers. Algemeen wordt echter aangenomen dat COPD veelal wordt onder gediagnosticeerd.22



3. Houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker Houdingsdrainage Sinds 1930 wordt er gebruik gemaakt van de zwaartekracht (houdingsdrainage).23 Houdingsdrainage is een vorm van drainage die veelvuldig wordt gebruikt als onderdeel van de behandeling van COPD patiënten. Houdingsdrainage maakt gebruik van de zwaartekracht om het mucus uit de longen los te maken24 en het is een techniek die relatief veel tijd kost (minimaal 20 minuten).25 De verschillende houdingen die de patiënt aanneemt zijn gebaseerd op de anatomie van de bronchiaalboom. Het is daarom van groot belang om over de kennis van deze bronchiaalboom te beschikken en het is belangrijk om te weten in welke richting de bronchii verlopen. De bronchiaalboom bestaat uit een stelsel van steeds verder vertakkende pijpjes (bronchiën). De bronchiaalboom bestaat uit twee hoofdbronchi. De rechter hoofdbronchus loopt vrij verticaal, is wijd en kort. De linker hoofdbronchus loopt meer horizontaal, is minder wijd, maar wel tweemaal zo lang.26,27

Figuur 9

28

Figuur 10

29

Mucus Mucus betekend slijm. De luchtwegen worden aan de binnenkant bedekt met een laagje mucus. Dit heeft als functie het verwijderen van neergeslagen deeltjes. Deze mucuslaag wordt voor een deel voortbewogen door de werking van de trilharen. De trilharen zijn onderdeel van het trilhaarepitheel dat de luchtwegen bedekt. Tussen de cellen van het trilhaarepitheel liggen de mucusproducerende cellen. De trilharen liggen ingebed in een periciliaire laag en bovenop de trilharen ligt de mucuslaag. Bij patiënten met COPD valt op dat de mucusklieren hypertrofisch zijn en de mucuslaag sterk verdikt is.30



Het belangrijkste doel is het bevorderen van de transportsnelheid van mucus in en naar de centraal gelegen luchtwegen. De patiënt wordt in een daarvoor geschikte positie gebracht en dit wordt bereikt door de patiënt hellend of in een hoek neer te leggen, om zo het te draineren longdeel in een verticale positie te brengen. Op deze manier kan de zwaartekracht de mucus van perifeer naar centraal verplaatsen. De lokalisatie van de mucus in de luchtwegen is dus essentieel voor de in te nemen positie.31,32 Hieronder zijn een aantal voorbeelden weergegeven, om het bepaalde longdeel waar het sputum zich bevindt te draineren.

Figuur 11: Een drainage houding voor het apicale (behorend tot de top) segment van de bovenkwab.33

Figuur 12: Een drainage houding voor het dorsaal segment van de onderkwab.34

Figuur 13: Een drainage houding voor de rechter middenkwab.35



De FET-methode De FET-methode, ook wel FET genoemd staat voor Forced Expiration Technique en betekent letterlijk geforceerde expiratie techniek. FET is een combinatie van diep zuchten, huffen, Pursed lips breathing (PLB) en ontspannen ademen. De FET-methode is eenvoudig om aan te leren en een goede therapie om thuis zonder enige hulp uit te voeren.36 Huffen Het huffen bestaat uit één of twee gedwongen expiraties van een gemiddeld longvolume tot een laag longvolume, gevolgd door een korte periode van ontspanning en ademhaling. De Huff moet actief zijn, maar geen gewelddadige of explosieve uitademing. Elke periode van FET bevat een aantal gedwongen expiraties met een korte periode van ontspanning na ±drie expiraties.37,38 Tijdens het huffen is er sprake van een rustige inspiratie, waarna er met een open glottis een snelle expiratie plaatsvindt. De expiratie met een open glottis kan worden bewerkstelligd door bij het uitademen een H-klank te laten horen. De snelle expiratie wordt tewerkgesteld door een contractie van de abdominale musculatuur. Hierdoor ontstaat een sterke verhoging van de intra-abdominale druk en wordt het diafragma krachtig en snel de thorax ingedreven. Wanneer de romp rechtop wordt gehouden, blijft de abdominale musculatuur lang. Dit bevordert de effectiviteit van de contractie van deze musculatuur tijdens expiratie.39 Voor het verplaatsen van mucus is het noodzakelijk dat er lucht, perifeer van de obstructie aanwezig is. De mucus kan door de uitstromende lucht of door de toenemende druk achter de obstructie, worden verplaatst naar centraal gelegen luchtwegen.40 Pursed lips breathing ‘Pursed lips breathing' (PLB) is het rustig uitademen via licht getuite lippen. Dit is een type ademhalingsoefening die zinvol kan zijn voor patiënten met chronische obstructieve longziekte, die tijdens een benauwdheids- of paniekaanval of tijdens inspanning onvoldoende uitademen. Bij deze techniek wordt de patiënt geleerd om door de neus in te ademen (zie figuur 14) en gedeeltelijk door gesloten (getuite) lippen uit te ademen (zie figuur15), net als bij fluiten.41 Hierdoor wordt dynamische compressie van de luchtwegen tegengegaan en zo ook een collaps. De Functionele Residuale Capaciteit (FRC) neemt af en de inspiratoire capaciteit neemt toe.42

Figuur 14 Door de neus inademen43

Figuur 15 Door licht getuite lippen uitademen44 13 Tamar Dijkstra & Marjolein Hellmann


PEP-masker PEP staat voor Positive Expiratory Pressure en betekent letterlijk positieve expiratie druk. Dat wil zeggen dat er tijdens de uitademing druk in de longen wordt opgebouwd. Het PEP-masker is een masker wat over de neus en de mond wordt geplaatst en aan het masker zit een apart stuk vast. Door de ene opening wordt ingeademd en door de andere opening wordt uitgeademd (zie figuur 16) 45. Het PEP-masker is aan de uitademingpoort voorzien van een (variabele) weerstand, waardoor de monddruk tijdens de expiratie positief blijft. Door de verhoging van de Functionele Residuale Capaciteit (FRC) zullen de luchtwegen tijdens de expiratie verder open blijven en zal de mogelijkheid voor het tot stand komen van collaterale ventilatie toenemen. Doordat de lucht zich, via de collaterale kanalen, in de longgedeelten distaal van de obstructie verzamelt, neemt de druk hierin toe. De mucus wordt dan onder invloed van deze druk naar centrale luchtwegen verplaatst. 46

Figuur 16

47



4. Review Houdingsdrainage Is houdingsdrainage in combinatie met huffen en Pursed Lip Breathing (PLB) (de FET-methode) effectiever dan alleen de Forced Expiration Technique-methode (FET-methode)?

Methode Databanken De verschillende databanken die zijn geraadpleegd bij het zoeken van de artikelen zijn de volgende: PubMed, Cochrane, CINAHL, PEDro en TRIP. Zoektermen Chronic obstructive pulmonary disease, chronic obstructive, postural drainage, forced expiratory technique, forced expiration technique, FET. Inclusie- / exclusiecriteria De volgende criteria werden gebruikt voor het opnemen van studies. Inclusiecriteria:  Inhoudelijke overeenkomst met het project;  De tekst is geschreven in de Nederlandse of Engelse taal;  De mate van bewijskracht is A1 of A2;  Het artikel geeft informatie over de pathologie COPD;  Het artikel gaat over houdingsdrainage  Het artikel gaat over de FET-methode  Het artikel gaat over het PEP-masker;  Randomised Controlled Trials;  CAT score ≥ 4 bij een RCT;  Mucus klaring (%), mucus productie (g/dag), borgscore. De volgende criteria werden gebruikt om de studies te uit te sluiten. Exclusiecriteria:  Wanneer het een pilotstudy betreft;  Gegevens uit onderzoek zijn niet significant of worden op een onjuiste maniertoegepast (bias);  Artikelen ouder dan 25 jaar;  Artikel geeft geen informatie over het onderwerp;  Artikel is alleen relevant voor astma of cystic fibrosis;  Wanneer de diagnostische of therapeutische vaardigheid niet toepasbaar is voor het lesprogramma van FLP 2. Beoordeling van de studies De studies zijn onafhankelijk van elkaar door 2 mensen beoordeeld. De studies zijn stuk voor stuk beoordeeld met behulp van een CAT (Critically Appraised Topic) analyse. De werkgroep hanteert de CAT analyse zoals deze worden gebruikt op de HvA. De CAT analyse bestaat uit 10 items, die informatie geven over de inhoud van het artikel. Aan de hand van deze analyse beoordeeld de werkgroep of het artikel opgenomen wordt in het adviesrapport. De CAT analyse bestaat uit de volgende items: in- exclusiecriteria, interventie, randomisatie, blindering, confounding, contaminatie, cointerventies, uitkomstmeting, loss to follow up en data analyse.



Resultaten Gevonden artikelen Na een zoekactie zijn er 10 artikelen gevonden over het desbetreffende onderwerp en verder onderzocht. Deze artikelen zijn beoordeeld op de inclusie- en exclusiecriteria. Omdat er veel artikelen werden gevonden die ouder zijn dan 2000 maar wel relevant zijn, is deze criteria aangepast naar niet ouder dan 25 jaar. Flow chart De zoektocht heeft de volgende resultaten opgeleverd:



Methodologische kwaliteit van de studies Auteur Patterson J. e.a 2004 Chien-Lung Su e.a. 2007 Tang S.M.H. e.a. 2003 Olséni L. e.a. 1994 Bellone A. e.a. 2000 Hengstum van M. e.a. 1988

In/ exclusiecriteria

Interventie

Randomisatie

Blindering

Confounding

Contaminatie

Cointerventies

Uitkomst meting

Loss to follow up

Data analyse

Totaal CAT

1 punt

1 punt

1 punt

0 punten

1 punt

0 punten

1 punt

1 punt

1 punt

1 punt

8/10

1 punt

1 punt

1 punt

0 punten

1 punt

0 punten

1 punt

1 punt

1 punt

1 punt

8/10

1 punt

1 punt

1 punt

0 punten

0 punten

0 punten

1 punt

1 punt

1 punt

1 punt

7/10

1 punt

1 punt

0 punten

0 punten

0 punten

0 punten

1 punt

1 punt

1 punt

1 punt

6/10

1 punt

1 punt

1 punt

0 punten

0 punten

0 punten

1 punt

1 punt

1 punt

1 punt

6/10

1 punt

1 punt

1 punt

0 punten

0 punten

0 punten

1 punt

1 punt

0 punten

0 punten

5/10



Overzicht/ samenvatting artikelen, KNGF richtlijn en reviews Studie Chien-Lung Su e.a. 2007

Type interventie voor -PEP (PEP-masker, huffen, ontspanning) in combinatie met FET(huffen en ontspanning) -Alleen FET

N. 32

Gemiddelde leeftijd PEP en FET: 59 (26-75) FET: 64 (4079)

Duur therapie 4 weken

Interventie (min)

Meet waardes/ instrumenten FVC, FEV1, PEF, FEF, RV, TLC, FRC, DLCO, Borg score, saturatie meter, CDS, 6MWT

Resultaten

Conclusie

Elke dag ’s ochtends en Na de interventie van 4 PEP in combinatie met ’s avonds thuistherapie. weken, was in de PEP + FET is effectiever op de PEP en FET: 1 min. PEP FET groep de DLCO 6MWT, DLCO en de CDS ademhaling, expiraties en aanzienlijk dan alleen FET. ontspanning. toegenomen, de FET: 3 expiraties, korte Voor en na 4 weken 6MWT was gestegen periode van ontspanning, interventie gemeten. en de CDS was lager. 3 expiraties, ontspanning (6keer) Olséni L. -Houdingsdrainage in 14 57 ? Houdingsdrainage: 10 min FEV1, VC, TLC, RV, Mucusklaring tijdens Houdingsdrainage in e.a. 1994 combinatie met FET per kant (links, rechts). FRC, LCI, houdingsdrainage + combinatie met FET is (huffen, ademhaling, Ademhalen: 1 min. mucusklaring (%) FET was significant effectiever op onstpanning) FET: 3x huffen, hoger dan tijdens PEP mucusklaring dan PEP in -PEP (PEP-masker, ontspanning, 3x huffen + FET. De patiënten combinatie met FET. ontspanning en 5x herhaald in elke vonden in het ademhaling) in drainage houding. algemeen de twee combinatie met FET PEP: 1min. PEP-masker, methodes even ontspanning en efficiënt. ademhaling. PEP-masker: 10x in een sessie. Hengstum -PEP (PEP-masker, 8 63 (48-73) ? De PEP-sessie (PEPFEV1, FVC, FEF, VC, Tijdens de FET werd er FET is effectiever op van M. e.a. ademhalen en masker, ademhalen, spirometer, meer mucus mucusklaring dan PEP. 1988 huffen) huffen) duurde ±20 min. mucusklaring (%) aan geproduceerd dan bij -FET De FET-sessie het begin en eind PEP. (houdingsdrainage, (houdingsdrainage, gemeten, ontspannen ademen ontspannen ademhalen en sputumproductie en huffen) huffen) duurde ±30 min. (g/dag) FET = forced expiration technique, PEP = positive expiratory pressure, FVC = forced vital capacity, RV = residual volume, TLC = total lung capacity, FEF = forced expiratory flow, FRC = functional residual capacity, VC = vital capacity, FEV1 = forced expiratory volume, PEF = peak expiratory flow, DLCO = diffusion capacity, CDS = cough difficulty score, 6MWT = 6 minute walk test, LCI = lung clearance index.



KNGF richtlijn Richtlijn

Organisatie

Uitgave

Auteurs

Aanbevelingen

Chronisch Obstructieve Longziekten, Praktijkrichtlijn.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

2008, 118;4

Gosselink R. e.a.

Patiënten met een gestoorde mucusklaring moeten gestimuleerd worden om bovenop andere interventies, fysiek actief te zijn en deel te nemen aan trainingsactiviteiten om het mucustransport te bevorderen. Als het mucus niet kan worden verwijderd met hoesten of huffen, is er eventueel de mogelijkheid om geforceerde expiratoire technieken (FET) te gebruiken in combinatie met houdingsdrainage of compressie van de borstkas. Houdingsdrainage kan een bijkomende interventie zijn bij de behandeling van grote hoeveelheden mucusretentie.

Reviews Studie Fink J.B. e.a. 2007

Impact factor Respiratory care: 1.52

Doel Het in kaart brengen van verschillende behandelvormen en de effecten daarvan.

N. N.v.t.

Resultaten Verbetering van de mucusklaring.

Conclusie De FET-methode in combinatie met houdingsdrainage verbeterde het klaren van mucus, in vergelijking tot alleen houdingsdrainage. Verder onderzoek is echter wel nodig.

Jones A.P e.a. 2008

John Wiley & Sons

De effecten in te schatten van bronchopulmonale fysiotherapie bij patiënten met COPD. Dit is gedaan voor verschillende longfuncties.

N.v.t.

In de meeste vergelijkingen van bronchopulmonale fysiotherapie werden geen effecten vertoont op de longfunctie, met uitzondering van de mucusklaring.

Houdingsdrainage alleen heeft geen effect op het klaren van mucus bij patiënten met COPD.



Resultaten In verschillende artikelen is onderzoek gedaan naar het effect van houdingsdrainage in combinatie met andere behandeltechnieken. Een methode die heel vaak wordt toegepast is houdingsdrainage in combinatie met geforceerde expiratoire techniek (FET). Gedurende de laatste jaren wordt er ook veel gebruik gemaakt van een positieve expiratoire druk (PEP) in combinatie met de FET-methode. Er zijn in de studie van Olséni L. e.a. 1994 twee verschillende combinaties van behandelvormen met elkaar vergeleken. Het ging hierbij om houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode en PEP in combinatie met de FET-methode bij patiënten met COPD. Uit dit onderzoek (Olséni L. e.a. 1994) is gebleken dat houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode wel het effect verbeterde op het klaren van mucus, maar dat PEP in combinatie met de FET-methode dat minder deed.48 Welke behandeling de patiënt uiteindelijk kiest, is aan de patiënt zelf. Vaak wordt er samen met de onderzoeker gekeken naar wat de beste behandeling is voor de patiënt.49,50 Er is ook een onderzoek (Hengstum van M. e.a. 1988) gedaan naar het verschil in effect van het klaren van mucus van de positive expiratory pressure (PEP) in vergelijking tot de forced expiration technique (FET-methode) bij patiënten met chronische bronchitis. De FET-methode bestond hierbij uit houdingsdrainage, ademhalingsoefeningen, hoesten en huffen. PEP bestond uit het ademen door een PEP-masker afgewisseld met ademhalingsoefeningen, huffen en hoesten. Uit dit onderzoek (Hengstum van M. e.a. 1988) is gebleken dat de FET-methode effectiever is op het klaren van mucus dan de PEP.51 Het onderzoek van Chien-Lung Su e.a. 2007 vergeleek twee verschillende behandelvormen met elkaar, dit waren de positive expiratory pressure (PEP) in combinatie met forced expiration technique (FET-methode) en de FET-methode alleen. Uit dit onderzoek (Chien-Lung Su e.a. 2007) is gebleken dat PEP in combinatie met de FET-methode effectiever is op de 6MWT, DLCO en de CDS dan de FETmethode alleen.52 De KNGF richtlijn zegt dat patiënten met een gestoorde mucusklaring gestimuleerd moeten worden om bovenop andere interventies, fysiek actief te zijn en deel te nemen aan trainingsactiviteiten om het mucustransport te bevorderen. Als het mucus niet kan worden verwijderd met hoesten of huffen, is er eventueel de mogelijkheid om geforceerde expiratoire technieken (FET) te gebruiken in combinatie met houdingsdrainage of compressie van de borstkas. Houdingsdrainage kan een bijkomende interventie zijn bij de behandeling van grote hoeveelheden mucusretentie.53 Uit onderzoek van Fink J.B. e.a. 2007 is gebleken dat het gebruik van de FET-methode in combinatie met houdingsdrainage het klaren van mucus verbeterde, in vergelijking tot alleen houdingsdrainage.54,55 Ook is er uit onderzoek (Jones A.P e.a. 2008) gebleken dat alleen houdingsdrainage geen effect had op het klaren van mucus bij patiënten met COPD.56 Toch is er tot op heden een gebrek aan bewijs of houdingsdrainage werkt bij patiënten met COPD, wel is aangetoond dat dit werkt bij patiënten met Cystic Fibrose (CF). Houdingsdrainage wordt vaak toegepast in de praktijk, vaak in combinatie met een andere behandelvorm. Verder onderzoek (Fink J.B. e.a. 2007, Schans C.P e.a. 2007) is daarom nodig in de toekomst.57,58



Discussie Het doel van deze review is, om met het beschikbare bewijs uit te zoeken of houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode effectiever is dan alleen de FET-methode? Tijdens het zoeken naar de artikelen over houdingsdrainage, de FET-methode en het PEP-masker is opgevallen dat er weinig artikelen te vinden zijn, die alleen gebaseerd waren op COPD. Wel zijn er veel artikelen te vinden over dit onderwerp, maar al deze artikelen zijn gebaseerd op Cystic Fibrose (CF). De werkgroep is van mening dat dit het bewijs van de zoekactie tekort heeft gedaan en zoals reeds benoemd is, zal er nader onderzoek gedaan moeten worden in de toekomst. In de artikelen die de werkgroep heeft gebruikt zijn niet altijd dezelfde interventies en uitkomstmaten met elkaar vergeleken. De verschillende uitkomstmaten die zijn gemeten in de artikelen zijn mucusproductie, de mucusklaring, de longfuncties, de 6MWT, de borgscore, saturatie. Er is opgevallen dat voornamelijk de longfuncties, de mucusproductie en de mucusklaring werden gemeten. Dit zijn allemaal belangrijke uitkomstmaten, maar dit zegt niks over hoe de patiënt zich tijdens en na de therapie voelde (borgscore) en de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit zijn belangrijke punten, omdat de patiënt uiteindelijk tevreden moet zijn met de therapie en het gevoel moet hebben dat deze therapie voor hem/haar geschikt is. De werkgroep is van mening dat dit een groot gemis is van de onderzoeken die zijn gedaan en in de toekomst zal hier meer aandacht aan besteed moeten worden. In het onderzoek van Chien-Lung Su e.a. 2007 is geen houdingsdrainage gebruikt, maar zijn de PEP en de FET-methode met elkaar vergeleken. De werkgroep is van mening dat dit niet uitmaakt, omdat er twee goede behandelvormen met elkaar zijn vergeleken. Uit dit onderzoek is uiteindelijk gebleken dat PEP in combinatie met de FET-methode effectiever is op de 6MWT, DLCO en de CDS dan alleen de FET-methode. Hieruit vormt de werkgroep de conclusie dat de FET-methode in combinatie met een andere behandelvorm meer effect heeft dan de FET-methode alleen. Er zijn in dit onderzoek veel verschillende uitkomstmaten gebruikt, waaronder ook de borgscore, de 6MWT en aan de kwaliteit van leven van de patiënt is gedacht. De werkgroep vindt dat dit een grote meerwaarde is voor het onderzoek. In een ander onderzoek van Hengstum van M. e.a. 1988 zijn de PEP in vergelijking tot de FETmethode met elkaar vergeleken. In het eerste opzicht wordt in dit onderzoek geen gebruik gemaakt van houdingsdrainage, maar uit het artikel kwam naar voren dat de houdingsdrainage in de FETmethode zat verwerkt. Uit de conclusie van dit onderzoek blijkt de FET-methode effectiever te zijn op mucusklaring (%) dan de PEP. Met dit resultaat komt de werkgroep tot de conclusie dat de FETmethode in combinatie met houdingsdrainage een grote rol speelt en dat dit voor een groot deel antwoord geeft op de PICO-vraagstelling. In dit onderzoek is qua uitkomstmaten alleen gekeken naar de longfuncties, de mucusproductie en de mucusklaring. In dit onderzoek is niet gekeken naar het belang van de patiënt, wat de werkgroep een groot gemis vindt. In het onderzoek van Olséni L. e.a. 1994 waren de uitkomstmaten ook vooral de longfuncties en de mucusklaring, maar hier is nog wel gekeken naar wat de voorkeur van de patiënt was. Het is in ieder geval iets waar ze naar hebben gekeken, maar de werkgroep is ook hier van mening dat dit een groot gemis is.



In de onderzoeken die zijn gedaan op het gebied van houdingsdrainage, de PEP en de FET-methode zijn er verschillende longfuncties gemeten. Er is te zien dat in elk onderzoek de FEV1 is gemeten, maar dat verder de longfuncties niet met elkaar overeen komen. Zo is te zien dat in het onderzoek van Chien-Lung Su e.a. 2007 er veel verschillende longfuncties zijn gemeten en dat dit in de andere onderzoeken minder zijn. De volgende longfuncties zijn in ieder geval in twee onderzoeken gemeten: forced vital capacity (FVC), residual volume (RV), total lung capacity (TLC), forced expiratory flow (FEF), functional residual capacity (FRC) en vital capacity (VC). In tabel 3, zijn de resultaten van de FVC, FEV1 en FEF weergegeven. De RV, TLC, FRC, VC en de andere waardes zijn niet weergegeven, omdat hiervan geen gelijke cijfers over bekend zijn uit de onderzoeken. Er worden wel tabellen en cijfers van de verschillende waardes weergegeven, maar deze komen niet met elkaar overeen. In het ene onderzoek worden de cijfers in procenten weergegeven en bij de andere in liters. Zodoende is de werkgroep niet in staat om de verschillende waardes uit de onderzoeken met elkaar te vergelijken en dit gaat ten kosten van het onderzoek. Longfunctie voor en na de behandeling van de FET-methode FET-methode

FVC(L) FEV1(L) FEF25-75%(L)

Hengstum van M. e.a. 1988 Voor de Na de behandeling behandeling 1,7 1,7 3,0 3,0 1,11 1,04

Chien-Lung Su e.a. 2007 Voor de Na de behandeling behandeling 1,9 2,1 1,2 1,2 0,7 0,7

Tabel 3: FET = forced expiration technique, FVC = forced vital capacity, FEV1 = forced expiratory volume, FEF = forced expiratory flow.

In tabel 3 zijn de resultaten van de gemiddelde longfunctie van twee onderzoeken te zien. Zoals te zien is, verschillen enkele resultaten van elkaar. Het verschil tussen de FVC en de FEF van beide onderzoeken zijn niet noemenswaardig. Wel erg opvallend zijn de resultaten van de FEV1. De waarden in dezelfde onderzoeken zijn voor en na de behandeling gelijk, maar het verschil tussen de twee onderzoeken is wel erg groot, het verschil is 1,8L. Dit verschil is echter niet uit de artikelen te achterhalen en zodoende niet te verklaren.



Conclusie en aanbevelingen De conclusie van deze review, aan de hand van de resultaten die eerder zijn genoemd, is dat houdingsdrainage in combinatie met de FET-methode effectiever is op mucusklaring dan alleen de FET-methode. De werkgroep is van mening dat er voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is. Het advies van de werkgroep is daarom ook, om houdingsdrainage in combinatie met de FETmethode op basis van de effectiviteit van mucusklaring wel in het lesprogramma van FLP 2 als vaardigheid voor COPD op te nemen. Er wordt op dit moment al in het lesprogramma een skill over de FET-methode gegeven en dit is een goede toevoeging voor het onderwijs. De werkgroep is wel van mening dat er zoals reeds benoemd, er verder onderzoek gedaan moet worden in de toekomst. Echter het advies wat de werkgroep aan de HvA adviseert is gebaseerd op de mucusklaring, de mucusproductie en de longfuncties van de onderzoeken. Of deze methode ook werkt voor de ziektebeleving en de kwaliteit van leven van de patiënt laat de werkgroep nog open. Dit moet zoals al eerder gezegd is, in de toekomst nader onderzocht worden. In tabel 4 is een overzicht te zien van de mate van effectiviteit om mucus te klaren. Dit overzicht heeft de werkgroep gebaseerd op de resultaten van de onderzoeken. Mate van effectiviteit om mucus te klaren

Houdingsdrainage PEP

FET ++ +

Tabel 4: FET = forced expiration technique, PEP = positive expiration pressure, ++hoge effectiviteit, +effectief, - niet effectief



5. Algemene beschrijving peakflow meter en spirometrie De peakflow meter is een klein apparaat dat de piekstroom meet, ook wel peak expiratory flow (PEF) genoemd. De PEF is de maximale volumestroom die ontstaat tijdens een zo krachtig mogelijk uitgevoerde uitademhaling, na een maximaal diepe inademing. De peakflow meter die het meest wordt gehanteerd is de Mini-Wright peakflow meter (figuur 17). Spirometrie (figuur 18) meet de functie van de longen met behulp van een spirometer. De belangrijkste parameter van de spirometer is de forced expiratory volume in één seconde (FEV1). De PEF kan ook worden gemeten met behulp van spirometrie. De uitkomst van spirometrie worden uitgeschreven met behulp van een spirogram. Bij de metingen wordt de grafiek beschreven van de veranderingen in het longvolume tegen de tijd, volume-tijd curve (figuur 20). 59

Figuur 17

60

Figuur 18

61

Interpretatie metingen PEF en FEV1: De hoeveelheid lucht in de longen wordt ingedeeld in de hoeveelheid lucht die op korte termijn verplaatst kan worden tijdens in- of expiratie (ademvolumen of dynamische volumen) en de volumen die niet op korte termijn veranderen (longvolumen of statische volumen). De verplaatsing van lucht wordt gemeten met behulp van een spirometer. Statische longvolumen Statische volumen zijn volumen die op korte termijn niet veranderen, hierbij is dus geen luchtstroom door de luchtwegen. Tot de statische volumen behoren:  Inspiratoire vitale capaciteit (IVC): dit is de hoeveelheid lucht die de patiënt maximaal kan inademen na een maximale expiratie. Bij COPD patiënten is de IVC normaal of verlaagd. Bij restrictieve longziekten is de IVC verlaagd;  Residuaal volume (RV): de hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na maximale uitademing. Bij restrictieve longziekten (zoals longfibrose) is het RV verlaagd, terwijl het bij COPD verhoogd is. De belangrijkste functiestoornis is immers een expiratiebelemmering;  Totale longcapaciteit (TLC): dit bestaat uit de RV + IVC. Dit is de maximale hoeveelheid lucht die de longen kunnen bevatten. De TLC stijgt met name bij emfyseem door het verlies van longweefsel; 24 Tamar Dijkstra & Marjolein Hellmann




Functionele residuale capaciteit (FRC): de hoeveelheid lucht die in de longen achterblijft na een normale rustige uitademing. Bij COPD is de FRC sterk verhoogd als gevolg van luchtwegobstructie en verlies van longelasticiteit. De extra hoeveelheid lucht die men nog kan uitademen van FRC tot het niveau van RV heet expiratoir reservevolume (ERV). Dit volume is bij COPD steeds verlaagd.

Restrictieve longfunctiestoornis Indien alle statische volumen met een gelijk percentage zijn afgenomen, spreekt men van een restrictieve longfunctiestoornis. Onderlinge verhoudingen van de volumen blijven daarbij gelijk. Longfibrose is een restrictieve longfunctiestoornis. Obstructieve longfunctiestoornis Bij obstructieve longfunctiestoornissen vindt men een verhoogde TLC, RV en FRC en een verlaagde IVC. De onderlinge verhoudingen zijn dus verstoord.

Figuur 19: Spirogram met onderverdeling van de statische en dynamische volumina. 1= teugvolume (Vt), 2= inspiratoir reservevolume (IRV), 3= expiratoir reservevolume (ERV), 4= residuaal volume (RV), 5= functionele residuale capaciteit (FRC), 6= vitale capaciteit (VC), 7= totale longcapaciteit (TLC). A= Normaal. B= Obstructief. 62 C= Restrictief.

Dynamische longvolumen  FEV1: De geforceerde expiratoire volume in 1 seconde wordt gemeten door een maximaal geforceerde uitademing na een maximale inademing. Men meet de hoeveelheid lucht die in één seconde wordt uitgeademd. De waarde die men vindt is afhankelijk van de doorgankelijkheid van de grote luchtwegen. De hoeveelheid lucht die men maximaal in één seconde kan uitademen is ook afhankelijk van de totale hoeveelheid lucht die men kan inademen, de IVC. Patiënten met een restrictieve longfunctiestoornis hebben een kleine IVC en daarom ook een kleine FEV1. Ze hebben echter geen obstructie. De Tiffeneau-index (FEV1/FVC) wordt gebruikt om de grootte van de IVC te corrigeren.  Forceerde vitale capaciteit (FVC): het totale volume dat bij een geforceerde expiratie wordt uitgeademd. De FVC is zowel bij obstructief als restrictieve stoornissen verlaagd.



Volume-tijd curve

Figuur 20

63

Bij de metingen wordt een grafiek In de spirogram (figuur 20) is goed te zien dat de waardes TLC, RV en FRC verhoogd zijn bij obstructief longlijden. Flow-volume curve Naast het bepalen van de longvolumen kan ook informatie worden verkregen door de gemeten luchtstroomsterkte uit te zetten tegen het longvolume tijdens een maximale geforceerde in- of uitademing: de flow-volume curve. Deze curve geeft informatie over de flow bij een bepaald longvolume en is daarmee een maat voor de doorgankelijkheid van de luchtwegen. Bij dynamische volumen gaat het dus om de hoeveelheid lucht die in een zo kort mogelijke tijd verplaatst kan worden. Bij het meten van deze dynamische longvolumen wordt een grafiek beschreven waarbij de stroomsterkte van de lucht (volume per tijdseenheid) wordt uitgezet tegen het uitgeademde volume. De tijdsinformatie is in deze grafiek verdwenen. De flow-volume curve heeft bij gezonde personen een herkenbare vorm (figuur 20A). De Peak Expiratory Flow (PEF) is de grootste flow die de patiënt kan bereiken en is een maatstaf voor het volume in de grootste luchtwegen. Luchtstroomsterkte: Debiet of flow. Debiet (Q)= Volume (l) / Tijd (s) Flow volume curve: Q tegen expiratie volume. Het debiet (Q) daalt naar mate meer volume wordt uigeblazen. Het debiet eindigt bij de FVC.



Figuur 20

De Peak Expiratorie Flow (PEF) wordt in minder dan 100 milliseconden bereikt. Zoals reeds benoemd bevat de flow-volume curve geen tijdseenheid maar er is wel waar te nemen wat er gebeurd nadat PEF is bereikt. De lucht uit de bovenste luchtwegen kan meestal ongehinderd naar buiten, waardoor de PEF normaal is. Als alle lucht uit de hogere luchtwegen is geblazen komt de lucht uit de kleinere luchtwegen. Bij obstructief longlijden zijn deze gedeeltelijk versperd zodat de lucht trager naar buiten komt. Voor dit deel van de luchtwegen heeft de patiënt een lager debiet. De flow-volume curve bevat een herkenbaar concave curve (figuur 20B). In vele gevallen heeft de patiënt ook nog een normaal longvolume zodat de FVC binnen de normen valt. Dit is de belangrijkste reden waarom de diagnose van COPD niet kan worden gevormd op basis van de PEF en moet er verder worden gekeken naar de FEV1 en de FVC (Tiffeneau-index). 64,65 De expiratoire debieten (+) zijn in zeer belangrijke maten gedaald, terwijl de inspiraire debieten (-) nagenoeg normaal zijn (figuur 5). De luchtwegobstructie is veroorzaakt door disfunctie van de kleine en grote luchtwegen (chronische obstructieve bronchitis) en door verlies van elastische retractiekracht van de long (emfyseem). Verlies van de retractiekracht leidt tot een geringere drijvende kracht voor de expiratie.66

Figuur 21

67

Herkenbare flow-volume curve bij een gezond persoon (―) en bij een COPD patiënt met emfyseem (--)



7. Review peakflow meter Wat zijn de voor- en nadelen van de peakflow meter ten opzichte van de spirometer op het gebied van screening en management bij COPD?

Methode Databanken De verschillende databanken die zijn geraadpleegd bij het zoeken van de artikelen zijn de volgende: PubMed, Cochrane, CINAHL, TRIP en PEDro. Zoektermen Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Peak Flow, Peak Expiration Flow, Peak Flow Measurement, Peak Flow Meter, Peak Expiration Flow Rate, PEF, PEFR, Diagnosis COPD, FEV1. Inclusie-/ exclusiecriteria De volgende criteria werden gebruikt voor het opnemen van studies. Inclusiecriteria:  Inhoudelijke overeenkomst met het project;  Publicatie van het artikel/boek/review is na het jaar 2000;  De onderzochte patiëntenpopulatie is groter dan 10 personen;  De tekst is geschreven in de Nederlandse of Engelse taal;  Het artikel geeft informatie over de pathologie COPD;  Het artikel bevat vergelijkingen met de gouden standaard;  Het artikel bevat peakflow metingen;  Het artikel bevat informatie over diagnostiek van COPD;  Het artikel bevat informatie over screening van COPD;  Het artikel bevat informatie over management van COPD;  Cohort studies/Prospective studies (diagnostiek); De volgende criteria werden gebruikt wanneer om de studies te uit te sluiten. Exclusiecriteria:  Wanneer het een pilotstudy betreft;  Gegevens uit onderzoek zijn niet significant of worden op een onjuiste maniertoegepast (bias);  Artikelen ouder dan 10 jaar;  Artikel geeft geen informatie over het onderwerp;  Artikel is alleen relevant voor astma of cystic fibrosis;  Wanneer de diagnostische of therapeutische vaardigheid niet toepasbaar is voor het lesprogramma van FLP 2. Beoordeling van de studies De diagnostische studies zijn onafhankelijk van elkaar door twee mensen beoordeeld. De artikelen worden geselecteerd op basis van de vooraf opgestelde inclusiecriteria. Wij delen de artikelen in aan de hand van de evidentie piramide (figuur 2). Ook wordt er gekeken naar de impact factors van de journals waar de artikelen in zijn gepubliceerd. Vervolgens worden de diagnostische onderzoekstudies beoordeeld met behulp van het Cochrane formulier.



Resultaten Na de zoekactie zijn er 15 artikelen gevonden over het desbetreffende onderwerp en verder onderzocht. Deze artikelen zijn beoordeeld op de in- en exclusiecriteria. Hieruit zijn tenslotte 7 artikelen overgebleven die onze inclusie criteria bevatten. Flow Chart


Overzicht / samenvatting artikelen, richtlijnen en naslagwerk Studie

Bewijslast

Impact factor

Doel

N.

Lynes D. 2010

Synopsis

Nursing standard

Dit artikel licht diagnostiek en management van COPD toe, op basis van de recente updates van richtlijnen.

N.v.t.

Index / Referentie test N.v.t.

Duvall K. 2010

Synopsis

Journal of the national medical association: 1.275

Toelichting diagnostiek en screening COPD.

N.v.t.

N.v.t.

White P. 2003

Mening van expert

Primary care respiratory journal: 2.11

N.v.t.

N.v.t.

Bartolome R. 2000

Synopsis

Chest: 5.15

Toelichting spirometrie en peakflow meter in de dagelijkse praktijk, op het gebied van diagnostiek en management. Belang van spirometrie (FEV1) op het gebied van management.

N.v.t.

N.v.t.

Resultaten

Conclusie

Diagnose op basis van spirometrie. Spirometrie moet worden overwogen indien >35 jaar, aanwezigheid risicofactoren: roken, chronisch hoesten, ademnood, sputumproductie, en een piepend geluid. Vragenlijst met aspecten zoals, leeftijd, hoesten en dyspneu is een belangrijke voorspeller voor luchtwegobstructie. Deze mensen moeten spirometrie ondergaan voor nadere diagnostiek. De PEF is in tegenstelling tot de spirometer, niet in staat om het pathologische proces goed in kaart te brengen. Er zijn te veel gebreken aan het gebruik van de peakflow meter, zoals accuratie en lineariteit.

De peakflow meter wordt niet benoemd op het gebied van diagnostiek, management en screening.

De ernst van COPD wordt ingedeeld aan de hand van de GOLD classificaties. Omdat COPD een heterogene aandoening is, is er vraag naar een uitgebreider classificatie systeem, naast FEV1. Er is geen onderbouwing voor peakflow metingen of spirometrie op het gebied van ziektemanagement.

Op het gebied van ziektemanagement zijn andere, meer functionele factoren van belang, zoals; MRC, 6MWT en kwaliteit van leven. Dit zijn belangrijkere punten om resultaat van therapie weer te geven en het ziekte proces. Ook wordt hierbij gekeken naar FEV1, leeftijd, arteriële bloed gas waarde en de BMI.

Peakflow meter is overwogen als screeningsmiddel, maar kan de ernst van de ziekte niet goed inschatten en het is (nog) niet gevalideerd in een screeningsprotocol, waardoor het wordt afgeraden als screenings-middel. Spirometrie is essentieel voor de diagnostiek van COPD. Richtlijnen hebben de spirometer aangewezen als gouden standaard voor diagnostiek en management.

28


Studie

Bewijslast

Impact factor

Doel

N.

Hansen E.F. 2001

Studie niveau 1b

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 10.69

Onderzoek of de PEF in staat is om extra informatie te bieden naast de FEV1.

1586 waarvan 491 astma patiënten en 1095 COPD <89% pred.

Padilla P. 2008

Studie niveau 1b

The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease: 2.55

Onderzoek of preBD m.b.v. peakflow meter ernstige COPD kan uitsluiten.

13708, waar bij 77% ten minste 1 risicofactor COPD aanwezig is. GOLD II, III en IV.

Retrospectief onderzoek naar de correlatie tussen FEV1 en PEF, uitgedrukt in %P.

6167 patiënten met een luchtwegobstructie.

Aggorwal N. 2006

Studie niveau 1b

Chest: 5.15

Index / Referentie test FEV1 en FVC spirometrie (referentie), PEF mini Wright peakflow meter (indextest).

Resultaten

Conclusie

Bij de baseline meting FEV1 is superior t.o.v. PEF. Post-BD

PEF pre-BD gemeten met spirometer (indextest), vergeleken met bevestigde post-BD en vragenlijst. Pre en post-BD FEV1, FVC, FVC/FEV1 met spirometer (referentietest). FEV1 met behulp van spirometer (referentietest), PEF met behulp van mini Wright peakflow meter (index test).

PEF <70%P GOLD III-IV sensitiviteit 95.6.

PEF is ten minste zo belangrijk voor de prognose in milde tot ernstige COPD als FEV1, post-BD. De PEF is op zichzelf staand niet bruikbaar. De PEF is minder sensitief dan de FEV1 in het ontdekken van milde luchtwegobstructie, omdat er geen informatie wordt verkregen van de kwaliteit van de kleine luchtwegen. PEF met behulp van een spirometer is in staat om GOLD klasse III en IV aan te tonen. Bij milde luchtwegobstructie wordt dit onderschat.

PEF <70%P GOLD II sensitiviteit 53.9.

FEV <40%, PEF% overschat de obstructie. FEV >40%, PEF% onderschat de obstructie.

De peakflow meter kan niet worden gebruikt om de ernst van COPD in te delen. De PEF% is niet in staat om bij milde en ernstige waarden te correleren met FEV1 %.

Mean SD: 0.7%



Richtlijn

Organisatie

Uitgave

Auteurs

Aanbevelingen

Guideline for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Primary and Secondary Care Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Guidelines for clinical care

Working Group of the South African Thoracic Society

Juli 2004, 94;7

Bateman E.D. e.a.

London: National Clinical Guideline Centre

Juni 2010 (update 2004)

Ingham J. e.a.

De peakflow meter is niet geschikt voor de diagnose van COPD en indeling van de ernst van de aandoening. PEF kan geen onderscheid maken in obstructief of restrictief longlijden. Het is niet geschikt voor ziekte management. Spirometrie is de enige accurate methode om de mate van luchtwegobstructie te meten bij patiënten met COPD. PEF onderschat de ernst van de obstructie. Een normale PEF kan geen significante luchtwegobstructie uitsluiten.

University of Michican, Health System

Mei 2010

Chick A.D. e.a.

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Update 2010

Rodriquez-Roisin R. e.a.

Pocket Guide to Diagnosis, Management and Prevention.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Update 2010

Rodriquez-Roisin R. e.a.

Spirometrie is noodzakelijk voor de diagnose van COPD. Spirometrie is de gouden standaard, omdat de spirometrie het meest reproduceerbaar, gestandaardiseerd is en het meest objectief in het meten van de mate van luchtwegobstructie. Peakflow wordt soms gebruikt voor de mate van luchtwegobstructie. Bij COPD onderschat het de ernst van de obstructie. De NHNES zegt dat PEF een goede sensitiviteit heeft van 90 procent. Omdat de specificiteit erg laag is kan het niet worden gebruikt als enige diagnostische test. Een lage peakflow meting hoort bij COPD maar het kan ook worden veroorzaakt door andere longziekten, een lage specificiteit. De spirometer kan dus niet worden vervangen door de peakflow meter. Een lage peakflow is consistent bij COPD maar het heeft een slechte specifiteit, omdat het ook door andere longziekten kan worden veroorzaakt. De diagnose moet daarom gesteld worden met behulp van spirometrie.



Richtlijn

Organisatie

Uitgave

Auteurs

Aanbevelingen

Chronisch Obstructieve Longziekten, Praktijkrichtlijn.


2008, 118;4

Gosselink R. e.a.

Astma bij Kinderen, Verantwoording en Toelichting.


2005, 155;5

Giesen van der L.J. e.a.

Astma bij kinderen

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard

2006

P.J.E. Bindels P.J.E. e.a.

Peakflow meter kent geen plaats in de KNGF richtlijn. Nadat de diagnose COPD is gesteld behoren de volgende punten minimaal bij de verwijzing naar de fysiotherapeut: medische diagnose, medicatie gebruik, comorbiditeit en verslag laboratoriumtests (longfunctietest, maximale inspanningstest met ECG en zuurstofsaturatie). De piekstroommeter wordt in veel internationale richtlijnen aangeraden, maar wordt door de KNGF richtlijn niet opgenomen. Er is een grote overlap in peakflow variatie van gezonde kinderen en kinderen met astma. Een piekstroom dagboek kent geen waarde in het stellen van de diagnose. Een piekstroom dagboek is alleen geïndiceerd bij patiënten die niet merken dat hun astma verslechtert of waarbij het onduidelijk is welke prikkels een astmaaanval uitlokt. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor het toepassen van de peakflow meter. Piekstroom is vooral een maat voor doorgankelijkheid van grote luchtwegen, terwijl astma zich vooral afspeelt in de middelgrote en kleinere intrathoracale luchtwegen. Spirometrie is echter de optimale test voor diagnose. Het langdurig laten bijhouden van een piekstroom dagboek is in de meeste gevallen niet zinvol.

Titel

Auteur

Uitgave

Niveau

Conclusie

Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten

Gosselink R

Elsevier; 2001. P. 328.

Summaries; Evidencebased textbook

De peakflow meter is te weinig specifiek en te ongevoelig om als diagnostisch hulpmiddel gebruikt te kunnen worden, omdat hij alleen iets zegt over de weerstand in de grote luchtwegen waar het eerste deel van de expiratie plaatsvindt. Wanneer er een afgenomen peakflow wordt gemeten kan er niet worden bepaald of het om een restrictieve of obstructieve longfunctiestoornis gaat.



Resultaten

Advies Peakflow meter COPD Diagnostiek Nationale en internationale richtlijnen hebben de spirometer aangewezen als gouden standaard voor de diagnostiek en management van COPD.68,69,70,71 De spirometer is het best gestandaardiseerd, gereproduceerd en het meest objectief in het meten van de mate van luchtwegobstructie.72 Het gebruik van de peakflow meter voor diagnostiek wordt afgeraden.73,74 Een belangrijke reden waarom het gebruik van de peakflow meter wordt afgeraden, heeft te maken met het feit dat de spirometer in staat is om verder te meten nadat de peakflow is bereikt. Het betreft dit deel van geforceerde uitademing waarbij de karakteristieke veranderingen van COPD juist worden waargenomen.75 De PEF is minder sensitief dan de FEV1 in het ontdekken van milde luchtwegobstructie, omdat er geen informatie wordt verkregen van de kwaliteit van de kleine luchtwegen.76 De test zegt dus alleen iets over de weerstand in de grote luchtwegen die in het eerste deel van de expiratie geledigd worden, dan treedt de peakflow op. De peakflow meter is niet in staat om de ernst van de luchtwegobstructie te meten. Indien er een afgenomen peakflow wordt gemeten, kan er niet worden bepaald of het om een obstructieve of restrictieve luchtwegobstructie gaat. 77,78 Ook is de accuratie en lineariteit van de peakflow meter over het algemeen slechter dan die van de spirometer.79 De Mini-Wright peakflow meter is weinig gevoelig bij lage meetwaarden (<300 L∙300min⁻¹) die kunnen voorkomen bij kinderen en volwassenen met ernstige obstructie. Hierbij moet gebruik worden gemaakt van een low-range peakflow meter.80 De PEF kan ook worden gemeten met behulp van spirometrie. Bij het aflezen van de spirometrie kijkt men eerst naar de Tiffeneau-index (FEV1/Forced Vital Capactiy). Dit is een betere uitkomstmaat dan de FEV1 alleen. Hierbij wordt niet gekeken naar de PEF.81 Screening De NICE-standaard adviseert dat de diagnose van COPD overwogen moet worden bij patiënten die ouder zijn dan 35 met de aanwezigheid van risicofactoren als, roken, chronisch hoesten, ademnood, sputumproductie, winter bronchitis en een piepend geluid.82 Uit een Nederlands onderzoek (Schayk e.a. 2010) is gebleken dat een vragenlijst met aspecten zoals, leeftijd, hoesten en dyspneu een belangrijke voorspeller is voor luchtwegobstructie. Deze mensen moeten spirometrie ondergaan voor nadere diagnostiek. De recent gevalideerde COPD population screener (COPD-PS) is te vinden op het internet (www.copdscreener.com), deze is geschikt voor mensen die nog niet gediagnosticeerd zijn, richt zich op patiënten ervaringen en is makkelijk te begrijpen. De peakflow meter is overwogen als screeningsmiddel, maar de PEF kan de ernst van de ziekte niet goed inschatten en het is (nog) niet gevalideerd in een screeningsprotocol, waardoor het wordt afgeraden als screeningsmiddel.83 Management Onder ziekte management verstaat de werkgroep het ziekte proces, reactie op therapie en hoe de patiënt met zijn aandoening om gaat. Het verlies van de longfunctie bij COPD is langzaam progressief. Het is hierom niet nodig om het verlies van FEV1/FVC meer dan elke 1 tot 2 jaar te meten.84 De ernst van COPD wordt ingedeeld aan de hand van de GOLD classificaties. Omdat COPD een heterogene aandoening is, is er vraag naar een uitgebreider classificatie systeem, zoals de TNM voor kanker.85,86 De PEF kent geen plaats in dit gebied van ziekte management en hier is dan ook geen wetenschappelijke onderbouwing voor. Andere, meer functionele factoren zoals, MRC, 6MWT en kwaliteit van leven zijn belangrijkere aspecten om de ernst van de aandoening en het resultaat van therapie weer te geven voor zelf management. Ook wordt hierbij gekeken naar FEV1, leeftijd, arteriële bloed gas waarde en de BMI.87 Dit zijn ook belangrijke factoren voor prognose van COPD.88



Advies Peakflow meter Astma Het gebruik van de peakflow meter wordt in meerdere artikelen in verband gebracht met astma. Zowel de NHG standaard voor Astma bij kinderen en de KNGF Richtlijn Astma bij kinderen raden het gebruik van de peakflow meter af. Diagnostiek Astma speelt zich af in de middelgrote en kleinere intrathoracale luchtwegen en de peakflow meter is een maat voor de doorgankelijkheid van de grotere luchtwegen. Peakflow metingen zijn alleen zinvol wanneer de diagnose astma nog onzeker is. Met behulp van de peakflow meter kunnen triggers voor astma-exacerbaties worden herkend en het kan helpen bij kinderen die hun exacerbaties slecht voelen aankomen. Om de diagnose astma te stellen en om een mate van de luchtwegobstructie te meten is het meten van de FEV1 de best betrouwbare methode. Screening Op het gebied van screening voor astma heeft de werkgroep geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. Management De peakflow meter wordt bij astma in verband gebracht met ziekte management. Uit onderzoek is gebleken dat het langdurig laten bijhouden van een piekstroomdagboek in de meeste gevallen niet zinvol is. Veranderingen in de peak expiration flow komen niet overeen met veranderingen in het astmabeloop, uitgedrukt in symptomen en bronchiale hyperreactiviteit. Een peakflow meting kan volstrekt normale waarden vertonen terwijl er aanzienlijke variatie is ontstaan in de FEV1. Ook worden de dagboeken vaak onnauwkeurig bijgehouden en zelfmanagementprogramma’s zijn zonder peakflow metingen net zo effectief. Ongeveer 50 procent van alle opgeschreven waarden is ofwel verzonnen of fout genoteerd. De verschillen met de werkelijk geblazen PEF kunnen oplopen tot 150 l/min. 89,90



Overzicht voordelen peakflow meter bij COPD t.o.v. de spirometer

Diagnostiek

Voordelen peakflow  Snel resultaat;  Goedkoop.

Screening

 Makkelijk toepasbaar in de praktijk.

Management

 Thuis bruikbaar.

Voordelen spirometer  Spirometrie is het best gestandaardiseerd gereproduceerd en het meest objectief;  Meet alleen PEF, geen FVC, FEV1, FVC/FEV1;  Geen onderscheid restrictief/obstructief;  Meet maar 0.1 tiende seconde en geeft geen informatie over de weerstand in de kleine luchtwegen;  Geeft geen informatie wat er gebeurd na het optreden van de peakflow;  Is niet in staat om de ernst van obstructie te meten;  Accuratie en lineariteit slechter dan spirometrie;  Weinig gevoelig bij lage meetwaarden zoals bij kinderen of ernstige obstructies.  Peakflow meter is (nog) niet gevalideerd als screeningsmiddel;  Vragenlijsten zijn een goede voorspeller voor luchtwegobstructie.  Indeling COPD op basis van GOLD classifiacties;  Andere, meer functionele, factoren zoals MRC, 6MWT en kwaliteit van leven zijn belangrijkere aspecten in ziektemanagement.

Overzicht voordelen peakflow meter bij COPD t.o.v. de spirometer

Diagnostiek

Screening Management

Voordelen peakflow  Handig in het opsporen van triggers voor astmaexacerbaties;  Hulpzaam voor kinderen die hun exacerbaties slecht voelen aankomen. Geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. Vraag naar recente literatuur op dit gebied.

Voordelen spirometer  Astma speelt zich af in de middelgrote en kleinere intrathoracale luchtwegen, peakflow is een maat voor de grote luchtwegen;  Voor de diagnose en mate van luchtwegobstructie is FEV1 de best betrouwbare methode. Geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden.  Bijhouden van piekstroomdagboeken zijn in de meeste gevallen niet zinvol;  Veranderingen in peakflow komen niet overeen met veranderingen in het astmabeloop;  Correlatie tussen FEV1 en PEF niet goed;



Discussie Het doel van deze review is om een evidence based onderbouwing te vormen met betrekking tot het gebruik van de peakflow meter. Tijdens de literatuur studie is de peakflow meter op verschillende manieren naar voren gekomen, zo ook voor astma. Al vrij snel werd duidelijk dat de peakflow meter geen goede vervanger is voor de gouden standaard, de spirometer, op het gebied van diagnostiek bij COPD. Toch was er weinig literatuur te vinden waarin ook daadwerkelijk de FEV1 met de PEF meter werd vergeleken op het gebied van diagnostiek. In een onderzoek (Perez-Padilla e.a. 2008) waarbij deze waardes wel met elkaar werden vergeleken werden zij beiden gemeten met een spirometer en niet met een peakflow meter.91 Uit een ander onderzoek (Hansen e.a. 2001) werd de index test wel gemeten met behulp van de peakflow meter en zodoende vergeleken met de referentietest. Alleen hierbij werden beide metingen verricht post bronchodilator. Dit vindt alleen plaats bij spirometrie en niet bij peakflow metingen, waardoor de resultaten niet bruikbaar zijn.92 Ook vormden astma en COPD patiënten dezelfde groep en het was niet duidelijk welke resultaten bij COPD hoorde of bij astma. In de meeste onderzoeken werd hier ook geen onderscheid in gemaakt.93,94,95 In veel buitenlandse studies werd het gebruik van de peakflow meter aangeraden, omdat het goedkoop was en het moeilijk was om in aanraking te komen met spirometrie. In Nederland heeft iedereen een basisverzekering en toegang tot spirometrie in het ziekenhuis. De fysiotherapeut heeft nauw contact met de longarts en laboratorium onderzoeksresultaten zijn dan ook van groot belang bij verwijzing naar de fysiotherapeut. In internationale richtlijnen wordt het gebruik van de peakflow meter aangeraden op het gebied van astma. De KNGF richtlijn en de NHG standaard raden dit juist af. In Nederland wordt de KNGF richtlijn gehanteerd maar deze dateert uit 2005. Er is dus meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een duidelijke conclusie te vormen voor het gebruik van de peakflow meter bij astma. Naast het vinden van geschikte literatuur was het beoordelen van de artikelen een volgend obstakel. Diagnostische artikelen hebben een andere structuur en vergen andere beoordelingsmiddelen dan interventiestudies, zoals geleerd op de HvA.

Conclusie en aanbevelingen De werkgroep adviseert om het gebruik van de peakflow meter niet op te nemen in het lesprogramma van FLP 2, als vaardigheid voor COPD. De peakflow meter voegt in de praktijk niets extra’s toe aan de diagnostiek, screening of management van COPD. Zoals reeds benoemd zijn anderen waarden van groter belang voor de patiënt en het ziekteproces. Hiervoor is voldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar. Ook vanuit eigen ervaring hebben wij gemerkt dat de peakflow meter niet toepasbaar is in de praktijk. Het is onduidelijk welke patiënten gebruik kunnen maken voor de peakflow meter en patiënten met ernstig COPD vinden het niet prettig om met het apparaat te werken. Wij adviseren om het gebruik van de peakflow meter nog niet op te nemen in het lesprogramma voor astma. Hiervoor is eerst een uitgebreidere literatuurstudie nodig. De KNGF richtlijn raadt het gebruik hiervan af en tot nader onderzoek heeft het geen invulling voor het lesprogramma. Ook wordt er in de praktijklessen weinig aandacht geschonken aan astma.



Slot en conclusie Met veel toewijding en enthousiasme hebben wij aan dit project gewerkt. Met behulp van dit adviesrapport, dat wij aan de HvA hebben geschreven, hopen wij dat dit de kwaliteit van de lesvaardigheden in FLP 2 positief zal beïnvloeden. Met behulp van deze beroepsopdracht hebben wij ons meer verdiept in evidence-based practice en de COPD-patiënt. Dit zal ons in de toekomst als werkend fysiotherapeut zeer goed van pas komen. Aan de hand van de vooraf opgestelde PICO zijn wij tot de volgende conclusies gekomen:  De werkgroep is van mening dat er voldoende wetenschappelijk bewijs aanwezig is. Het advies van de werkgroep is daarom ook, om houdingsdrainage in combinatie met de FETmethode op basis van de effectiviteit van mucusklaring wel in het lesprogramma van FLP 2 als vaardigheid voor COPD op te nemen.  De werkgroep adviseert om het gebruik van de peakflow meter niet op te nemen in het lesprogramma van FLP 2, als vaardigheid voor COPD. Ook adviseren wij om het gebruik van de peakflow meter (nog) niet op te nemen in het lesprogramma voor astma. Hiervoor is eerst een recentere en uitgebreidere literatuurstudie nodig. Wij hopen dat u dit adviesrapport met plezier en interesse leest en dat u onze adviezen kunt implementeren in het onderwijs. Met vriendelijke groet, Tamar Dijkstra Marjolein Hellmann



Literatuurlijst Ademhalingsoefeningen. Beschikbaar via: http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec04/ch040/ch040k.html, geraadpleegd op 23 mei 2011. Aggarwal N.A. e.a. The Relationship Between FEV1 and Peak Expiratory Flow in Patients With Airways Obstruction is Poor. Chest 2006: 130: 1454-1461 Allsport Medical. Beschikbaar via: http://www.allsportmedical.co.uk/Product/ASM/Diagnostics/Mini-Wright-Peak-Flow-Meter.aspx Geraadpleegd op: 30 mei 2011 Bateman E.D. e.a., Guideline for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Working Group of the South African Thoracic Society: Cape Town; 2004. P. 559-587 Bindels P.J.E. e.a. Astma bij Kinderen. NHG Standaard: 2006 Chick A.D. e.a. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Guidelines for clinical care. University of Michican, Health System: 2010. P. 17 Chien-Ling Su. Domiciliary Positive Expiratory Pressure Improves Pulmonary Function and Exercise Capacity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Formos Med Assoc 2007;106(3):204–211 Cochrane. Beschikbaar via : http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/diagnose.pdf Geraadpleegd 8 juni 2011 Databanken. Beschikbaar via: http://www.bib.hva.nl/hva-dm-gezondheidszorg/databankengezondheidszorg/atotz.cfm. Geraadpleegd op 25 mei 2011. Diagnose studies. Beschikbaar via: http://ebp.lib.uic.edu/nursing/node/77, geraadpleegd op 23 mei 2011. Duvall K. Identifying chronic obstructive pulmonary disease in primary care of urban underserved patients: tools, applications, and challenges. Journal of the National Medical Association 2010: 7: 570-578 Fink J.B. Forced Expiratory Technique, Directed Cough, and Autogenic Drainage. Respir Care 2007;52(9):1210 –1221 Giesen van der L.J. e.a. Astma bij Kinderen. KNGF: Amersfoort: 2005. P. 47 Giesen van der L.J. e.a. Astma bij Kinderen, Verantwoording en Toelichting. KNGF: Amersfoort: 2005. P. 12 Gosselink R. e.a., Praktijkrichtlijn voor Chronisch Obstructieve Longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 48. Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 Hengstum van M. The Effect of Positive Expiratory Pressure versus Forced Expiration Technique on Tracheobronchial Clearance in Chronic Bronchitics. Scand J Gastroenterol 1988, 23(suppl 143), 114118 Hoffmann T. Evidence-based practice across the health professions. Churchill Livingstone: Elsevier; 2010. P. 349. Ingham J. e.a., Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Primary and Secondary Care. National Clinical Centre: London; 2004. P. 673 Jones A.P. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Lohman A.H.M. Vorm & Beweging. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 447. Geraadpleegd op 23 mei 2011. 37 Tamar Dijkstra & Marjolein Hellmann


Long Aliantie Nederland (LAN) Zorgstandaard COPD. Amersfoort: 2010. P. 52 Bereikbaar via: http://www.praktijkverpleegkundigenpraktijkondersteuners.nl/Files/Images/Zorgstandaard%20COP D.pdf, geraadpleegd op 7 juni 2011. Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 Medline Plus. Beschikbaar via http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1142.htm Geraadpleegd op 30 mei 2011 Nazorg COPD. Beschikbaar via: http://www.hbokennisbank.nl/nl/page/hborecord.view/show?uploadId=fontys%3Aoai%3Ascr.fontys.nl%3A17527, geraadpleegd op 11 mei 2011. Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. Olséni L. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Department of Lung Medicine, Lasarettet, S-221 85 PEP masker. Beschikbaar via: www.erasmusmc.nl, geraadpleegd op 23 mei 2011. Pursed lips breathing. Beschikbaar via: http://www.delangsteadem.nl/index.php?site=dyspneu&subsite=lipsbreathing, geraadpleegd op 27 april 2011. Rodriquez-Roisin R. e.a., Pocket Guideline for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Gold Guideline; 2010. P. 30. Roos C.M. Ademmechanica bij COPD en astma. NPI Cursus; Amersfoort 2010. Schans C.P. Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respir Care 2007;52(9):1198–1206. Spirometrie. Beschikbaar via: http://www.spirometrie.info/home.html Geraadpleegd op 23 Mei 2011 Troosters T. e.a., KNGF-standaard: Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 36. Bereikbaar via: http://www.fysionet.nl/kngf-standaardenbeweeginterventies/beweeginterventie-copd.pdf, geraadpleegd op 7 juni 2011. Uitleg pursed lip breathing techniek. Beschikbaar via: http://www.helpikhyperventileer.nl/ademhalingsoefeningen/uitleg-pursed-lip-breathing-techniek2.html, geraadpleegd op 23 mei 2011. White P. Spirometry and peak expiratory flow in the primary care management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2004: 13: 5-8. De werking van onze longen. Beschikbaar via: http://www.mst.nl/longgeneeskunde/onze_longen/de_werking.doc/, Geraadpleegd op 23 mei 2011.



Verwijzingen 1

Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. 3 Hoffmann T. Evidence-based practice across the health professions. Churchill Livingstone: Elsevier; 2010. P. 349. 4 Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. 5 Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. 6 Diagnose studies. Beschikbaar via: http://ebp.lib.uic.edu/nursing/node/77, geraadpleegd op 23 mei 2011. 7 Databanken. Beschikbaar via: http://www.bib.hva.nl/hva-dm-gezondheidszorg/databanken-gezondheidszorg/atotz.cfm Geraadpleegd op 25 mei 2011. 8 Giesen van der L.J. e.a. Astma bij Kinderen. KNGF: Amersfoort: 2005. P. 47 9 Giesen van der L.J. e.a. Astma bij Kinderen.. KNGF: Amersfoort: 2005. P. 47 10 Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. 11 Offringa M. Inleiding Evidence Based Medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 280. 12 Cochrane Formulier. Beschikbaar via : http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/diagnose.pdf Geraadpleegd 8 juni 2011 13 Long Aliantie Nederland (LAN) Zorgstandaard COPD. Amersfoort: 2010. P. 52 Bereikbaar via: http://www.praktijkverpleegkundigenpraktijkondersteuners.nl/Files/Images/Zorgstandaard%20COPD.pdf, geraadpleegd op 7 juni 2011. 14 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 15 Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 16 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 17 Long Aliantie Nederland (LAN) Zorgstandaard COPD. Amersfoort: 2010. P. 52 Bereikbaar via: http://www.praktijkverpleegkundigenpraktijkondersteuners.nl/Files/Images/Zorgstandaard%20COPD.pdf, geraadpleegd op 7 juni 2011. 18 Gosselink R. e.a., Praktijkrichtlijn voor Chronisch Obstructieve Longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 48. 19 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 20 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 21 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 22 Troosters T. e.a., KNGF-standaard: Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 36. Bereikbaar via: http://www.fysionet.nl/kngf-standaarden-beweeginterventies/beweeginterventie-copd.pdf, geraadpleegd op 7 juni 2011. 23 Fink J.B. Forced Expiratory Technique, Directed Cough, and Autogenic Drainage. Respir Care 2007;52(9):1210 –1221 24 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 27 april. 25 Nazorg COPD. Beschikbaar via: http://www.hbokennisbank.nl/nl/page/hborecord.view/show?uploadId=fontys%3Aoai%3Ascr.fontys.nl%3A17527, geraadpleegd op 11 mei 2011. 26 De werking van onze longen. Beschikbaar via: http://www.mst.nl/longgeneeskunde/onze_longen/de_werking.doc/, Geraadpleegd op 23 mei 2011. 27 Lohman A.H.M. Vorm & Beweging. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 447. Geraadpleegd op 23 mei 2011. 28 De werking van onze longen. Beschikbaar via: http://www.mst.nl/longgeneeskunde/onze_longen/de_werking.doc/, Geraadpleegd op 23 mei 2011 29 Lohman A.H.M. Vorm & Beweging. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 447. Geraadpleegd op 23 mei 2011. 30 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 13 mei. 31 Nazorg COPD. Beschikbaar via: http://www.hbokennisbank.nl/nl/page/hborecord.view/show?uploadId=fontys%3Aoai%3Ascr.fontys.nl%3A17527, Geraadpleegd op 27 april 2011. 32 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 27 april. 33 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 13 mei. 34 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 13 mei. 35 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 13 mei. 36 Chien-Ling Su. Domiciliary Positive Expiratory Pressure Improves Pulmonary Function and Exercise Capacity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Formos Med Assoc 2007;106(3):204–211 37 Chien-Ling Su. Domiciliary Positive Expiratory Pressure Improves Pulmonary Function and Exercise Capacity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Formos Med Assoc 2007;106(3):204–211 2



38

Olséni L. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Department of Lung Medicine, Lasarettet, S-221 85 39 Nazorg COPD. Beschikbaar via: http://www.hbokennisbank.nl/nl/page/hborecord.view/show?uploadId=fontys%3Aoai%3Ascr.fontys.nl%3A17527, geraadpleegd op 27 april 2011. 40 Nazorg COPD. Beschikbaar via: http://www.hbokennisbank.nl/nl/page/hborecord.view/show?uploadId=fontys%3Aoai%3Ascr.fontys.nl%3A17527, geraadpleegd op 16 mei 2011. 41 Ademhalingsoefeningen. Beschikbaar via: http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec04/ch040/ch040k.html, geraadpleegd op 23 mei 2011. 42 Pursed lips breathing. Beschikbaar via: http://www.delangsteadem.nl/index.php?site=dyspneu&subsite=lipsbreathing, geraadpleegd op 27 april 2011. 43 Uitleg pursed lip breathing techniek. Beschikbaar via: http://www.helpikhyperventileer.nl/ademhalingsoefeningen/uitlegpursed-lip-breathing-techniek-2.html, geraadpleegd op 23 mei 2011. 44 Uitleg pursed lip breathing techniek. Beschikbaar via: http://www.helpikhyperventileer.nl/ademhalingsoefeningen/uitlegpursed-lip-breathing-techniek-2.html, geraadpleegd op 23 mei 2011. 45 PEP masker. Beschikbaar via: www.erasmusmc.nl, geraadpleegd op 23 mei 2011. 46 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. Geraadpleegd op 13 mei. 47 PEP masker. Beschikbaar via: www.erasmusmc.nl, geraadpleegd op 23 mei 2011. 48 Olséni L. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Department of Lung Medicine, Lasarettet, S-221 85 49 Olséni L. Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing. Department of Lung Medicine, Lasarettet, S-221 85 50 Schans C.P. Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respir Care 2007;52(9):1198–1206. 51 Hengstum van M. The Effect of Positive Expiratory Pressure versus Forced Expiration Technique on Tracheobronchial Clearance in Chronic Bronchitics. Scand J Gastroenterol 1988, 23(suppl 143), 114-118 52 Chien-Ling Su. Domiciliary Positive Expiratory Pressure Improves Pulmonary Function and Exercise Capacity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Formos Med Assoc 2007;106(3):204–211 53 Troosters T. e.a., KNGF-standaard: Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 36. Bereikbaar via: http://www.fysionet.nl/kngf-standaarden-beweeginterventies/beweeginterventie-copd.pdf 54 Fink J.B.. Forced Expiratory Technique, Directed Cough, and Autogenic Drainage. Respir Care 2007;52(9):1210 –1221 55 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 56 Jones A.P. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. 57 Fink J.B. Forced Expiratory Technique, Directed Cough, and Autogenic Drainage. Respir Care 2007;52(9):1210 –1221 58 Schans C.P. Conventional Chest Physical Therapy for Obstructive Lung Disease. Respir Care 2007;52(9):1198–1206. 59 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 60 Allsport Medical. Beschikbaar via: http://www.allsportmedical.co.uk/Product/ASM/Diagnostics/Mini-Wright-Peak-FlowMeter.aspx Geraadpleegd op: 30 mei 2011 61 Medline Plus. Beschikbaar via http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1142.htm Geraadpleegd op 30 mei 2011 62 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 63 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 64 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 65 Spirometrie. Beschikbaar via: http://www.spirometrie.info/home.html Geraadpleegd op 23 Mei 2011 66 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 67 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 68 Rodriquez-Roisin R. e.a., Pocket Guideline for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Gold Guideline; 2010. P. 30. 69 Gosselink R. e.a., Praktijkrichtlijn voor Chronisch Obstructieve Longziekten. KNGF: Amersfoort; 2008. P. 48. 70 White P. Spirometry and peak expiratory flow in the primary care management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2004: 13: 5-8. 71 Bartolome R.C. The Importance of Spirometry in COPD and Asthma: Effect on Approach to Management. Chest 2000: 117: 15-19 72 Rodriquez-Roisin R. e.a., Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Gold Guideline; 2010. P. 113 73 White P. Spirometry and peak expiratory flow in the primary care management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2004: 13: 5-8. 74 Bateman E.D. e.a., Guideline for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Working Group of the South African Thoracic Society: Cape Town; 2004. P. 559-587



75

White P. Spirometry and peak expiratory flow in the primary care management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2004: 13: 5-8. 76 Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 77 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 78 Ingham J. e.a., Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Primary and Secondary Care. National Clinical Centre: London; 2004. P. 673 79 Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 80 Gosselink R. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier; 2001. P. 328. 81 Roos C.M. Ademmechanica bij COPD en astma. NPI Cursus; Amersfoort 2010. 82 Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 83 Duvall K. Identifying chronic obstructive pulmonary disease in primary care of urban underserved patients: tools, applications, and challenges. Journal of the National Medical Association 2010: 7: 570-578 84 White P. Spirometry and peak expiratory flow in the primary care management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2004: 13: 5-8. 85 Bartolome R.C. The Importance of Spirometry in COPD and Asthma: Effect on Approach to Management. Chest 2000: 117: 15-19 86 19Lynes D. Diagnosis and management of patients with COPD in primary care. Nursing standard 2010: 8: 49-57 87 Bartolome R.C. The Importance of Spirometry in COPD and Asthma: Effect on Approach to Management. Chest 2000: 117: 15-19 88 Chick A.D. e.a. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Guidelines for clinical care. University of Michican, Health System: 2010. P. 17 89 Bindels P.J.E. e.a. Astma bij Kinderen. NHG: 2006 90 Giesen van der L.J. e.a. Astma bij Kinderen, Verantwoording en Toelichting. KNGF: Amersfoort: 2005. P. 12 91 Perez-Padilla R. e.a. Can a normal peak expiratory flow exclude severe chronic obstructive pulmonary disease? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2008: 13: 387-393 92 Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 93 Aggarwal N.A. e.a. The Relationship Between FEV1 and Peak Expiratory Flow in Patients With Airways Obstruction is Poor. Chest 2006: 130: 1454-1461 94 Hansen F.E. Peak Flow as Predictor of Overall Mortality in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Medicine 2001: 163: 690-693 95 Perez-Padilla R. e.a. Can a normal peak expiratory flow exclude severe chronic obstructive pulmonary disease? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2008: 13: 387-393


Adviesrapport Evidentie Vaardigheden COPD

Recommend Documents