Žádost o sociální službu azylový dům

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY Azylový dům pro muže Máchova alej 16 568 02 Svitavy

DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI:

Číslo žádosti: Žádost přijal: Podpis pracovníka :

tel: 461535925 ,e-mail: vladimí[email protected]

Žádost o sociální službu azylový dům Já níže uvedený žádám o: (zaškrtněte)  poskytování,

nebo

 prodloužení poskytování služby – sepsání nové smlouvy.

Žadatel: ………………………………………………………………………… (jméno, příjmení)

Narozen: .………………………………………………… (den, měsíc, rok a místo)

Trvalé bydliště (včetně PSČ): ……………………………………………………………………... Kontaktní bydliště (včetně PSČ):..…………………………………………………………………. Kdo má být informován v případě jeho onemocnění, hospitalizaci apod.? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Jméno a příjmení, vztah k žadateli, rok narození, povolání, přesná adresa (včetně PSČ), telefonní spojení

Příjmy žadatele a jejich výše v Kč: Ze zaměstnání Podpora v nezaměstnanosti Veškeré sociální dávky

Důchod (jaký, výše) Příspěvek na péči

Další příjmy

Jméno, adresa a telefon opatrovníka, je li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o určení opatrovníka): …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. 1

Popište situaci, ve které se nacházíte, a odůvodněte potřebu poskytování sociální služby azylový dům: (popište jak a kdy jste se ocitl bez přístřeší, proč situace přetrvává)

Popište, čeho byste chtěl při poskytování sociální služby dosáhnout a pokuste se vylíčit, co by tomu mohlo stát v cestě:

Jste ochoten svou situaci aktivně řešit ve spolupráci se sociálními pracovníky našeho zařízení?

Vámi požadovaný termín zahájení poskytování sociální služby:

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen ohlásit veškeré změny, které v uvedených údajích nastaly (změna bydliště, změna telefonního čísla, změna zdravotního stavu apod.). Byl jsem poučen o svých právech podle zákona č.101/200 Sb., o ochraně osobních údajů, vzpp, a zákona č.133/2000 Sb., o evidenci obyvatel, vzpp, a svým podpisem uděluji souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů k mé osobě pro účely posouzení mé Žádosti o sociální službu azylový dům a dále pro účely poskytování sociální služby azylový dům mé osobě, včetně evidence poskytování služby. Tento souhlas uděluji po celou dobu projednávání žádosti, poskytování služby a dobu nutnou k archivaci.

Datum:.…………………………………..

Čitelný podpis žadatele: ………………………………

Poznámka: 1) je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem stanovený opatrovník 2) v případě, že žadatel již nemá zájem o službu, informuje zařízení o této skutečnosti písemně nebo telefonicky.

2

Přílohy k žádosti: 1. Posudek registrujícího praktického lékaře 2. Informace o azylovém domě (včetně Pravidel pro odmítnutí zájemce o službu z důvodu nedostatečné kapacity či nesplnění rozhodujících kritérií pro cílovou skupinu, Pravidel pro podávání a vyřizování stížností na kvalitu nebo způsob poskytování služeb, Ubytovacího řádu a Domácího řádu) 3. Plná moc pokud žádost o umístění vyřizuje jiná osoba než žadatel 4. U žadatele zbaveného způsobilosti k právním úkonům – ověřenou kopii rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům a usnesení o určení opatrovníka Žádosti zasílejte nebo osobně doručte na adresu:

Sociální služby města Svitavy Máchova alej 16 568 02 Svitavy

Vyjádření klíčového pracovníka k podané žádosti o prodloužení poskytování sociální služby – sepsání nové smlouvy u stávajících uživatelů služby.

Klíčový pracovník:… …………………………………………………. Zhodnocení dosud poskytované služby včetně naplnění jejího cíle uvedeného ve smlouvě:

Dohodnutý cíl služby pro navazující službu:

Vyjádření:

sociální službu je možné /není možné poskytnou

Odůvodnění:

……………………. Datum

………………………………… Čitelný podpis klíčového pracovníka

3

Příloha č. 1 Žádosti o poskytnutí sociální služby v azylovém domě

Posudek praktického lékaře o zdravotním stavu Jméno:

Příjmení:

Datum a místo narození: Adresa: 1)

Zdravotní stav umožňuje využívat služeb azylového domu.

V

dne

podpis a razítko lékaře

1)

Azylový dům poskytuje pobytové služby dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (stravu nebo pomoc při zajištění stravy, ubytování a pomoc při uplatnění práv). V azylovém domě není zajištěna zdravotní péče a uživatel musí být soběstačný a samostatný v běžných úkonech. Vyhláška č. 505/2006 Sb., § 36 uvádí, že poskytnutí pobytové sociální služby se vylučuje, jestliže: a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení, b) osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci, c) chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití.

4

Příloha č. 2 Žádosti o poskytnutí sociální služby v azylovém domě

Základní informace o Azylovém domě

Sociální služby města Svitavy, Azylový dům pro muže Máchova alej 16, 568 02 Svitavy, tel. : 461535925, vedoucí: 723055493, e-mail: vladimí[email protected] Azylový dům pro muže je organizační složkou města Svitavy. Od roku 2007 je v registru sociálních služeb AD je určen pro přechodné ubytování mužům starším 18-ti let, pokud se ocitnou v mimořádně obtížné životní situaci spojené se ztrátou bydlení a jsou ochotni svou situaci s různou mírou podpory řešit. Azylový dům poskytuje službu 24 hodin denně. Rozsah služeb ubytovaným mužům v AD: -

poskytnutí ubytování odpovídající přirozenému prostředí na přechodnou dobu zpravidla nepřevyšující 1 rok - umožnění celkové hygieny těla - vytvoření podmínek pro zajištění úklidu, praní a žehlení osobního prádla, výměny ložního prádla - pomoc při vyřizování běžných záležitostí vyplývajících z individuálních plánů - pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob, včetně uplatňování zákonných nároků a pohledávek - pomoc při zajišťování stravy – vytvoření podmínek pro samostatnou přípravu stravy. Výše úhrady: - Výše úhrady za poskytnutí ubytování včetně provozních nákladů souvisejících s ubytováním, je stanovena platnou přílohou Ubytovacího řádu AD a je v souladu s vyhláškou č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Výše úhrady je stanovena a schválena radou města Svitavy a to 80,-Kč/den. V AD platí Provozní řád. Služby jsou poskytovány na základě uzavřené smlouvy o poskytování sociálních služeb.

Před nástupem k ubytování předkládá žadatel Posudek praktického lékaře o zdravotním stavu (tiskopis je součástí žádosti).

5