ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Centrum Kociánka Kociánka 2 612 47 Brno

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Datum narození

Místo narození

Zdravotní pojišťovna Adresa trvalého bydliště, PSČ

Adresa, na které se žadatel t.č. zdržuje, příp. adresa, kam je možné zasílat poštu (nevyplňuje se v případě, že je shodná s trvalým bydlištěm): Kontaktní telefon/e-mail

Termín nástupu: Žádám o zdravotní službu (zakřížkujte): Podání léků p.o. Aplikace injekcí i.m. a s.c. + materiál Aplikace injekcí i.m. a s.c. Aplikace inzulínu a odběr glykémie, podání odvážené stravy Převaz rány + materiál Převaz rány Katetrizace moč. měchýře Měření fyz. funkcí – TK, P, TT Krmení sondou PEG Aplikace Diazepamu p.r. + péče o uživatele po EPI záchvatu Jiné (napište jaké) Rehabilitační péče (fyzioterapie, ergoterapie) Hipoterapie Animoterapie Logopedie

Příloha č. 4 směrnice Poskytování zdravotních služeb v Centru Kociánka 1


Žadatel/ navštěvuje / bude navštěvovat školu: mateřská škola

základní škola

střední školu

Rodiče (zákonní zástupci)

Matka

Otec

Jméno a příjmení Datum narození Bydliště Rodinný stav Zaměstnání Telefon Mobilní telefon

Opatrovník (poručník) ustanovený rozhodnutím soudu – ze dne Jméno a příjmení Bydliště Telefon Mobilní telefon Prohlášení zákonného zástupce /žadatele/ Svým podpisem uděluji souhlas k poskytování zdravotních služeb, které jsou ordinovány lékařem. Souhlasím s následujícím hrazením zdravotních služeb:  hrazeno z veřejného pojištění na podkladě vyplněného poukazu ORP, FT a K (lze pouze nasmlouvané úkony s jednotlivými pojišťovnami viz příloha)  hrazeno v hotovosti dle platného ceníku zdravotních služeb do 15. dne následujícího měsíce na pokladně nebo převodem dle odvedených zdravotních výkonů. Pokud nebude uhrazena platba, nebudou další měsíc poskytovány žadateli zdravotní služby.  Platba hotově: ano - ne  Platba převodním příkazem z účtu:  Číslo účtu Centra Kociánka:197136621/0710  Variabilní symbol Dále beru na vědomí, že změnu léčby nahlásím bez prodlení na zdravotní úsek. Do 8 dnů ohlásím změny týkající změny bydliště, zdravotní pojišťovny, čísla telefonu atd. Centrum Kociánka je výukovým pracovištěm zdravotnických škol a lékařských fakult. Souhlasím / nesouhlasím s přítomností studentů u terapie a s nahlížením do zdravotní dokumentace. V

dne

Podpis žadatele /zákonného zástupce

Informace o poskytovaných zdravotních službách: Zdravotní služby jsou poskytovány dle zákona č. 372/2011 O zdravotních službách a dle zákona č. 108/2006 Sb. Zákona o sociálních službách.



Zdravotní služby jsou poskytovány zdravotnickými pracovníky, jejichž odborná a specializovaná způsobilost odpovídá oborům, druhu a formě poskytované zdravotní péče a zdravotním službám a řídí se zákonem č. 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb. ZDRAVOTNÍ ZÁZNAM (vyplňuje praktický lékař) Jméno a příjmení Trvalé bydliště Datum narození

PSČ Rodné číslo

Zdrav. pojišťovna Zákonný zástupce Diagnóza

Pohlaví Telefon

Telefon Číslo Dg.

Rodinná anamnéza

Osobní anamnéza



Podávané léky (přesný rozpis užívaných léků)

Alergie

Používání kompenzačních pomůcek (označte křížkem) Brýle

Sluchadla

Berle

Vozík

Korzet

Upoután trvale na lůžko

ano

ne

Schopen sebeobsluhy

ano

ne

Inkontinentní

ano

ne

Jiné – jaké?

Potřebuje zvláštní péči, jakou:

Výška:

Hmotnost:

TK:

Úrazy

Operace



Ortopedická péče ano

ne

(přiložit poslední zprávu z ortopedického vyšetření) Neurologická péče ano

ne

(přiložit poslední zprávu z neurologického vyšetření) Psychiatrické péče ano

ne

(přiložit poslední zprávu z psychiatrického vyšetření) Psychologické péče ano

ne

(přiložit poslední zprávu z psychologického vyšetření) Ostatní specializované ambulance Vypsat:

(přiložit poslední zprávy z vyšetření) Očkování Hepatitis B Hepatitis A Va Polio Te Pneumococ Papilomavirus Klíšť. Encephalitida jiné – jaké:

Registrace u praktického lékaře (jméno, adresa, telefon)

Léčebná rehabilitace (pokud požadujete nutné naordinovat rozsah léčebné rehabilitace – např. fyzioterapie, ergoterapie, vodoléčby, hydrokinezioterapie, hipoterapie)



Ošetřovatelská péče poskytovaná všeobecnou sestrou (pokud požadujete nutné naordinovat jakou a v jakém rozsahu – např. katetrizace močového měchýře 5x denně)

Vzhledem ke zdravotnímu stavu žadatele navrhuji – nenavrhuji */ poskytování zdravotních služeb v Centru Kociánka Datum: Razítko a podpis lékaře */ nehodící škrkněte .



Příloha: Odborná zdravotní ošetřovatelská péče v Centru Kociánka Je komplexní odborná péče. Je především zaměřena na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví, rozvoj soběstačnosti, zmírnění utrpení. Ošetřovatelská péče, jako praktická aplikace ošetřovatelských poznatků bere v úvahu základní lidské fyziologické, psychosociální a spirituální potřeby. Ošetřovatelská péče je vedena formou ošetřovatelského procesu.

Personální zajištění: Ošetřovatelský tým je složen z registrovaných všeobecných sester s dlouholetou praxí pracujících samostatně bez odborného dohledu (Zákon č. 96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného pojištění Je poskytována nepřetržitě na základě doporučení lékařů podle platných právních předpisů (dle § 40 zákona 108/ 2006 Sb., o sociálních službách v platném znění). Zdravotní a ošetřovatelská péče je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Pokud péči indikuje lékař, je pro uživatele zdarma a služby jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 211 Pojišťovna ministerstva vnitra 213 Revírní bratrská pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Nasmlouvané výkony odbornosti 913: Číslo výkonu: 06611 06613 06621 06623 06629 06631 06645 06649

Název výkonu: Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry Ošetřovatelská intervence – časová dispozice 10 min. Komplex – odběr biologického materiálu, event. orientační vyšetření biologického materiálu Aplikace léčebné terapie p.o., i.m., i.v., UV, event. další způsoby aplikace terapie či instalace léčiv Péče o ránu Komplex- klysma, laváže, ošetření pernamentních katétrů a zavádění pernamentních katétrů u žen Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době od 22,00 do 06,00 hod. Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu

Na doporučení lékaře – nehrazena z veřejného pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovanou všeobecnou sestrou, nehrazena z veřejného pojištění, hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku.



Léčebná rehabilitace v Centru Kociánka Léčebně rehabilitační péče: jejím účelem je maximálně možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí uživatele cestou odstranění, nebo náhradou některé funkce jeho organismu, zpomalení nebo zastavení nemoci, stabilizace zdravotního stavu. Personální zajištění: Tým je složen z registrovaných fyzioterapeutů a ergoterapeutů s dlouholetou praxí pracujících samostatně bez odborného dohledu (Zákon č. 96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Rehabilitační péče je poskytována dle ordinací lékařů podle platných právních předpisů a je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Aktuálně jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Na doporučení lékaře - nehrazena z veřejného pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem a ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovaným pracovníkem rehabilitace, která je hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku. Hiporehabilitace a animoterapie: Je poskytována na doporučení lékaře. Tato péče není hrazena z veřejného zdravotního pojištění a je smluvně hrazena uživatelem dle platného ceníku.

Klinická logopedie v Centru Kociánka Cíl logopedické péče: pomocí různých metod a technik zlepšit příjem potravy, srozumitelnost řeči, rozvíjet obsahovou stránku řeči, ovlivnit salivaci a vytvářet pomůcky pro AAK. Personální zajištění: Metodický vedoucí úseku klinická logopedie je registrovaný klinický logoped s dlouholetou praxí, pracující samostatně bez odborného dohledu (Zákon č.96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Ostatní kvalifikovaní logopedové pracují pod odborným dohledem. Poskytování logopedické péče: Péče je poskytována na základě doporučení lékaře. Uživatelé Centra Kociánka s lehkými vadami (převážně s diagnózou dyslalie) docházejí na logopedii 1x za 14 dní. Uživatelé s těžšími vadami (opožděným vývojem řeči, vývojovou dysfázií, dysartrií, dysfagií, balbuties a tumultussermonis) docházejí na logopedii zpravidla 1x týdně. Každý uživatel má nastavený krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán.



Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného zdravotního pojištění Je poskytována na základě doporučení lékařů podle platných právních předpisů Logopedická péče je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami.Aktuálně jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami:

111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Na doporučení lékaře – nehrazena z veřejného zdravotního pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovaným klinickým logopedem či logopedem, nehrazena z veřejného pojištění, hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku.


Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak.

Zdravotní služby OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ PRÁCE SESTRY (1hod.)

180,- Kč

PRÁCE SESTRY (1/2 hod.)

90,- Kč

PRÁCE SESTRY (1min.)

3,- Kč

PODÁVÁNÍ LÉKŮ p.o. (5 min.)

15,- Kč

APLIKACE INJEKCÍ i.m. a s.c. + MATERIÁL (5 min)

15,- Kč + 5 Kč materiál

APLIKACE INZULÍNU, ODBĚR GLYKÉMIE, PODÁNÍ ODVÁŽENÉ STRAVY (10 min) PŘEVAZ RÁNY + MATERIÁL (5 min)

30,- Kč 15,- Kč + 5 Kč materiál

PŘEVAZ RÁNY (5 min)

15,- Kč

MĚŘENÍ FYZ. FUNKCÍ – TK, P, TT (5 min)

15,- Kč

KRMENÍ SONDOU PEG (5 min)

15,- Kč

KATETRIZACE MOČ. MĚCHÝŘE (5 min)

15,- Kč

LOGOPEDICKÁ TERAPIE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ Terapie vedená klinickým logopedem VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ (45 MIN)

500,- Kč

LOGOPEDICKÁ TERPAIE (30 MIN)

300,- Kč

LOGOPEDICKÁ TERAPIE (60 MIN)

500,- Kč

Terapie vedená logopedem VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ (45 MIN)

300,- Kč

LOGOPEDICKÁ TERPAIE (30 MIN)

150,- Kč

LOGOPEDICKÁ TERAPIE (60 MIN)

300,- Kč

Kontakt pro objednání ošetřovatelské péče:

Kontakt pro objednání logopedické terapie:

Martina Oháňková

telefon: mobil:

515 504 306 775 404 094

Mgr. Barbora Červenková telefon: 515 504 340


Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak. LÉČEBNÁ REHABILITACE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (30 min. – UŽIVATEL I)

60,- Kč

FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (30 min. – UŽIVATEL II)

100,- Kč

FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (45 min. – UŽIVATEL I)

90,- Kč


150,- Kč


120,- Kč


200,- Kč


180,- Kč


300,- Kč

LASER (15 min.)

50,- Kč

LASER (30 min.)

100,- Kč

LÉČEBNÁ REHABILITACE V BAZÉNU (45 min.)

200,- Kč

VÍŘIVKA DKK (20 min.)

50,- Kč

VÍŘIVKA HKK (20 min.)

40,- Kč

HUBBARDOVA VANA (45 min.)

180,- Kč

MASÁŽE (15 min.)

100,- Kč

MASÁŽE (30 min.)

200,- Kč

MASÁŽE (45 min.)

250,- Kč

MASÁŽE (60 min.)

400,- Kč

MASÁŽE (90 min.)

500,- Kč

Rehabilitační služby nad rámec ordinovaných masáží (po vyčerpání limitu 10x za pololetí uživatelé CK) MASÁŽ (15 min.)

30,-

MASÁŽ (30 min.)

60,-

MASÁŽ (45 min.)

90,-

Rehabilitační služby pro zaměstnance MASÁŽ (15 min.)

50,-

MASÁŽ (30 min.)

100,-

MASÁŽ (45 min.)

150,-


Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak.

Lávové kameny MASÁŽ (30 min.)

120,-

MASÁŽ (45 min.)

180,-

Tejpování (kinesiotejping) 1 cm TEJPU

1,-

APLIKACE TEJPU

50,-

Vysvětlivky:  

uživatel I (uživatel navštěvující MŠ, ZŠ, SŠ- bez smlouvy s CK do 18 roků) uživatel II (uživatelé, kteří nenavštěvují školská zařízení v CK a dospělí od 19 roků)

Kontakt pro objednání léčebné rehabilitace: Kontakt pro objednání tejpování: Kontakt pro objednání masáže:

Marcela Záděrová Markéta Bočková Dagmar Janštová

telefon: telefon: telefon:

515 504 294 515 504 292 515 504 370

HIPOTERAPIE A ANIMOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ HIPOTERAPIE (30 min.)

150,- Kč/osoba

INDIVIDUÁLNÍ HIPOTERAPIE (15 min)

75,- Kč/osoba

AKTIVITY S VYUŽITÍM KONÍ - INDIVIDUÁLNÍ (60 min.)

150,- Kč/osoba

AKTIVITY S VYUŽITÍM KONÍ SKUPINOVÉ, max. 3 osoby (60 min.) AKTIVITY SE PSEM INDIVIDUÁLNÍ (60 min.)

50,- Kč/osoba 140,- Kč/osoba

AKTIVITY SE PSEM SKUPINOVÉ (45 min.) max. 2 osoby

70,- Kč/osoba

ANIMOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ (60 min.)

120,- Kč/osoba

ANIMOTERAPIE SKUPINOVÁ (60 min.) max. 2 osoby

60,- Kč/osoba

Interaktivní programy se zvířaty (výukový program) max. do 25 žáků (terapii je možno doplnit expresivními terapiemi)

40,- Kč/osoba

Kontakt pro objednání hipoterapie:

Marta Kotasová

telefon: mobil:

515 504 312 775 404 160


ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Recommend Documents