ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO

TITUL

DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné směrovací číslo

Město AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ neshoduje-li se s trvalým Ulice, číslo popisné

směrovací číslo

Město TELEFON Další kontakt OSOBY BLÍZKÉ ŢADATELI 1 PŘÍJMENÍ JMÉNO VZTAH K ŽADATELI ADRESA TELEFON E-MAIL INFORMOVAT V NALÉHAVOSTI: (označte kříţkem)

2

3

DŮVOD PODÁNÍ ŢÁDOSTI: Co očekáváte od naší sluţby?

PŘI KOMUNIKACI A ORIENTACI POTŘEBUJI: (co potřebuji, abych se cítil/a bezpečně - např. použít názorné ukázky, obrázky; hovořit v přítomnosti mi známé osoby; apod.)

ŢADATEL VYUŢÍVÁ V SOUČASNÉ DOBĚ SOCIÁLNÍ SLUŢBU (pečovatelská sluţba, osobní asistence, terénní sluţba, dům sociálních sluţeb, LDN, apod.):  ANO - jakou: ………………………………………………………………………………………...  NE

PROHLÁŠENÍ ŢADATELE Podpisem stvrzuji, že souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely evidence mé osoby jako zájemce o sociální službu Domova se zvláštním režimem KORÝTKO. Beru na vědomí, že k dokumentaci mají přístup sociální pracovnice, vedoucí služby. S vyplněním, podáním ţádosti mi poskytl/a podporu: JMÉNO A PŘÍJMENÍ

VZTAH K ŽADATELI

KONTAKT

PODPIS

V …………………..… dne …..……………

……………………………………………… podpis žadatele (popř. opatrovníka)

K ţádosti je nutno přiloţit: 1. vyjádření lékaře – pro posouzení možnosti poskytnout sociální službu 2. není-li žadatel schopen za sebe jednat, popř. podepsat žádost – potvrzení od lékaře 3. byl-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům fotokopie: rozhodnutí o zbavení způsobilosti k právním úkonům a rozhodnutí o ustanovení opatrovníka

Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601

E-mail: [email protected]

INFORMACE PRO ŢADATELE Vážená paní, vážený pane, děkujeme Vám za zájem o sluţbu Domov se zvláštním reţimem. Žádost můžete podat osobně, nebo poštou. Po podání ţádosti Vás kontaktuje sociální pracovnice a dohodne termín sociálního šetření. Ţádost je následně na základě všech dostupných informací obodována a zařazena v pořadníku. Jakmile budeme moci službu poskytnout, bude Vás kontaktovat sociální pracovnice a bude uzavřena konkrétní smlouva o poskytnutí sociální sluţby. PRÁVA ŢADATELE O SLUŢBU  právo dotazovat se u sociální pracovnice na pořadí ţádosti v pořadníku žadatelů a celkový stav ţádostí v pořadníku  právo nahlíţet do své dokumentace  právo přijít na prohlídku domova  právo účastnit se kulturně společenských akcí pořádaných v zařízení (informace: recepce ve vestibulu zařízení, osobní dotaz).  právo na zastupování třetí osobou při jednání o poskytnutí sociální sluţby POVINNOSTI ŢADATELE O SLUŢBU  povinnost informovat sociální pracovnici o všech změnách podstatných podstatných při hodnocení žádosti: změny v zajištění pomoci, změny v úrovni soběstačnosti, výše přiznaného příspěvku na péči, sociální situace, ale také změnu trvalého bydliště, změnu v kontaktech (hlavně telefon), apod.  Veškeré informace, které při jednání doloţíte nebo sdělíte jsou zaznamenány a budou slouţit k posouzení ţádosti. V případě poskytnutí sluţby pak budou pouţity k zajištění odpovídající poskytované sluţby. SOCIÁLNÍ PRACOVNICE – pro vyřizování ţádostí: Lucie Stejskalová, DiS., Věra Ulmannová, DiS. telefon 596 761 601 PO 7:30 – 16:00 mobil 739 201 193 ÚT 6:30 – 15:00 den pro sociální šetření mail: [email protected] ST 6:30 – 15:00 [email protected] ČT 6:30 – 15:00 den pro sociální šetření [email protected] PÁ 6:30 – 15:00 SOCIÁLNÍ PRACOVNICE STŘEDISKA DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM: Pavlína Pindová, DiS. telefon 596 761 638 PO – PÁ 7:00 – 15:30., ST – 7:00 – 17:30

DALŠÍ KONTAKTY: Sociální pracovnice agenda – telefon 596 761 630 nebo 596 761 647, mail: [email protected] Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601


VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŢADATELE – PŘÍLOHA ŢÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA KORÝTKO, p.o. PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL DATUM NAROZENÍ RODNÉ ČÍSLO

KÓD POJIŠŤOVNY

TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město

směrovací číslo

PRAKTICKÝ LÉKAŘ (jméno a příjmení) Adresa ANAMNÉZA (rodinná, osobní, pracovní)

OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis)

DUŠEVNÍ STAV (projevy narušující kolektivní soužití)



Označte, prosím, vyhovující: Je schopen / schopna chůze bez cizí pomoci ANO NE Je upoután / a trvale - převážně na lůžko ANO NE Je schopen / schopna sám/sama sebe obsloužit ANO NE Inkontinence trvale ANO NE občas ANO NE v noci ANO NE Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE občas ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ ANO NE (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní, apod.) Potřebuje zvláštní péči – jakou:

PŘÍLOHY 1. popis rtg. snímku plic – v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu 2. výsledky vyšetření na bacilonosičství 3. podle potřeby – na návrh ošetřujícího lékaře soc. péče příslušného úřadu – výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření JINÉ ÚDAJE

STRAVA – OMEZENÍ  plná strava  dieta – žlučníková  dieta – diabetická bez inzulínu  dieta – diabetická s inzulínem  jiné:………………………..……………

DATUM

SPÁNEK  spí dobře celou noc  v noci se budí  budí se velmi brzy ráno, nevyspaný  budí se velmi brzy ráno, dobře vyspaný  usíná bez podpůrných prostředků  usíná po lécích  převrácený denní režim RAZÍTKO A PODPIS LÉKAŘE





ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Recommend Documents