ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

Zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. na adrese: U Letiště 374, 250 70 Odolena Voda kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Letiště Vodochody a.s.: Bc. Lenka Andonov, tel.: 734 518 166, e-mail: [email protected] kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Aero Vodochody AEROSPACE a.s.: Bc. Zdeňka Nováková, tel.: 734 518 042, e-mail: [email protected]

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE k péči a předškolnímu vzdělávání do Letecké školky Delfínek Jméno dítěte

Příjmení dítěte

Rodné číslo Datum narození

Státní příslušnost

Bydliště Mateřský jazyk

Zdravotní pojišťovna dítěte (název a číslo)

k zápisu od

(den, měsíc, rok)

Žádáme o přijetí dítěte do LŠ Delfínek na: celodenní */ dopolední*/ odpolední* / příležitostnou* docházku za podmínek dle Dohody o docházce dítěte do LŠ Delfínek1 uzavřené mezi žadatelem a poskytovatelem služby hlídání a péče o děti předškolního věku. * ) nehodící se škrtněte 1

viz Příloha č. 1 k žádosti – Dohoda o docházce dítěte do LŠ Delfínek

Letiště Vodochody a.s. | U Letiště 374 | 250 70 Odolena Voda | www.vodochodyairport.cz | IČ 28199472|DIČ CZ28199472| Bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s., Olbrachtova 1929/62, 140 00 Praha 4 | č. účtu: 2806892 / 0800. Společnost zapsána v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka č. 12916.

EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE Jméno dítěte

Příjmení dítěte

Rodné číslo

Evidenční číslo (vyplní LŠ)

ŽÁDOST PODÁVÁ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE DÍTĚTE2 Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... Trvalé bydliště ………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktní telefon/email: ……………………………………………/……………………………………………………………………

O MATCE (zákonném zástupci) DÍTĚTE: Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... A*- v současné době již pracuje: ano - ne B* - nastupuje do zaměstnání od: …………………………………………………………………………... C*- je registrována na úřadu práce: ……………………………………………………………………...…. D* - studuje ................................... ročník .................... škola.......................................................................... E* - nadále setrvá na mateřské/rodičovské dovolené (pobírá příspěvek)/v domácnosti: ano - ne

zaměstnavatel..................................................................................................................................................... adresa pracoviště ............................................................................................................................................... pracovní doba .................................................................................................................................................... telefon....................................................... e-mail…........................................................................................... * ) nehodící se škrtněte

Žádost podává rodič, který je v pracovněprávním vztahu s příjemcem podpory (spol. Letiště Vodochody a.s.), nebo s projektovým partnerem (spol. Aero Vodochody AEROSPACE a.s.). Minimální velikost pracovního úvazku tohoto rodiče není stanovena. Podmínka musí být splněna po celou dobu docházky dítěte do zařízení. 2


O OTCI (zákonném zástupci) DÍTĚTE: Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... A*- v současné době již pracuje: ano - ne B* - nastupuje do zaměstnání od: …………………………………………………………………………... C*- je registrován na úřadu práce: ………………………………………………………………………….. D* - studuje ................................... ročník .................... škola.......................................................................... E* - nadále setrvá na mateřské/rodičovské dovolené (pobírá příspěvek)/v domácnosti: ano - ne zaměstnavatel..................................................................................................................................................... adresa pracoviště ............................................................................................................................................... pracovní doba .................................................................................................................................................... telefon....................................................... e-mail…........................................................................................... * ) nehodící se škrtněte

O SOUROZENCÍCH DÍTĚTE: Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………...........

DÍTĚ BUDE Z LŠ DELFÍNEK VYZVEDÁVAT3 Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………........... Příjmení a jméno

Datum narození

……………………………………………………………………………………………………………...........

3

Osoba starší 18 let.


PROHLÁŠENÍ RODIČŮ Přihlašujeme dítě k pobytu v LŠ Delfínek. Úplatu za pobyt nebo stravování dítěte v LŠ Delfínek budeme hradit hotově do pokladny LŠ Delfínek vždy do 15. dne předcházejícího měsíce nebo do jiného předem stanoveného/ dohodnutého / termínu. Veškeré uvedené údaje jsou pravdivé. Jsme si vědomi, že uvedením nepravdivých údajů, které ovlivní přijetí dítěte do LŠ Delfínek, můžeme způsobit dodatečnou změnu rozhodnutí o přijetí. Bereme na vědomí, že po opakovaném nezaplacení úplaty za pobyt nebo stravování ve stanoveném, či dohodnutém termínu, jakož i po neomluvené absenci dítěte v LŠ Delfínek delší než 2 týdny, nebo po opakovaném narušování provozu LŠ Delfínek závažným způsobem, lze docházku dítěte do LŠ Delfínek ukončit. Zavazujeme se, že v souladu s Provozním řádem LŠ Delfínek neprodleně oznámíme odpovědné osobě (personál školky) výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. V …….……………………………………. dne ……….……………………..

Podpis zákonného zástupce/zástupců……………………………..………………………………........


VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE KE ZDRAVOTNÍMU STAVU DÍTĚTE LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA Dítě může být přijato do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. 1.

je zdravé, řádně očkováno*/

2.

vyžaduje speciální péči v oblasti */ zdravotní tělesné smyslové jiné (jaké) jiná závažná sdělení o dítěti:

Alergie, zábrana očkování:

3.

možnost účasti dítěte na akcích školky */ plavání saunování školka v přírodě jiné (jaké) ____________________

* ) nehodící se škrtněte

.................................................. datum

................................................................ podpis a razítko lékaře


POUČENÍ A PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Dávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. k tomu, aby zpracovávala a evidovala osobní údaje a osobní citlivé údaje mého dítěte ve smyslu všech ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Svůj souhlas poskytuji pro účely vedení povinné dokumentace zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. (tzv. firemní školky) ve smyslu zákona č. 561/2004 Sb., školského zákona, ve znění pozdějších předpisů, dále pro účely vedení nezbytné zdravotní dokumentace a psychologických vyšetření. *Dávám – nedávám svůj souhlas zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. ke zveřejňování výtvarných prací a fotografií mého dítěte v propagačních materiálech školky, včetně internetových stránek a pro jiné účely související s běžným chodem zařízení. Žadatel bere na vědomí, že budou sbírány údaje týkající se všech osob podpořených tím, že dítě dochází do zařízení a zajistí nezbytnou součinnost při získávání dat potřebných pro vyhodnocení účinnosti podpory poskytnuté na projekt. Přesný rozsah údajů stanovuje ve formě dotazníku MPSV (viz Příloha č. 3 k žádosti – MONITOROVACÍ LIST PODPOŘENÉ OSOBY), který je žadatel povinen vyplnit při umístění dítěte do zařízení a podruhé při ukončení docházky dítěte anebo při ukončení projektu (podle toho, která událost nastane dříve), příp. na vyžádání MPSV. Hlavní okruhy dotazníku budou: demografická data, jméno a datum narození, důvody umístění dítěte do dětské skupiny, aktuální situace na trhu práce, spokojenost se službou (při ukončení docházky, resp. při ukončení projektu). Souhlas poskytuji na celé období docházky mého dítěte do zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. a na zákonem stanovenou dobu, po kterou se tato dokumentace povinně archivuje. Byl(a) jsem poučen(a) o právech podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. __________________________ * ) nehodící se škrtněte

V …………………………… dne ……………….

Podpis zákonného zástupce/zástupců……………………………..………………………………............


ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

Recommend Documents