ZÁKL AD N Í Š K O LA A MA T EŘ SK Á ŠK O LA STEHELČEVES, okres Kladno Řánkova 87, 273 42 Stehelčeves, www.skolastehelceves.cz
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ Registrační číslo:
Otisk podacího razítka:
Pořadové číslo žádosti: 1. ÚDAJE O ŽADATELI (ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI, ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ) Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:
Místo trvalého pobytu žadatele:
Adresa pro doručování písemností:
Email pro doručování písemností: Telefonický kontakt žadatele: ÚDAJE O DALŠÍM ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ (DRUHÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE) Jméno a příjmení:
Místo trvalého pobytu:
Email pro doručování písemností: Telefonický kontakt: 2. ÚDAJE O ŠKOLE A ŘEDITELCE ŠKOLY
Jméno a příjmení ředitelky: Mgr. Šárka Holečková Škola:
Základní škola a Mateřská škola Stehelčeves, okres Kladno Řánkova 87, 273 42 Stehelčeves
Žádost o přijetí dítěte do mateřské školy při ZŠ a MŠ Stehelčeves, okres Kladno 3. ÚDAJE O DÍTĚTI Jméno a příjmení dítěte: Datum a místo narození dítěte: Rodné číslo dítěte: Státní občanství: Místo trvalého pobytu dítěte: Dětský lékař (jméno a příjmení, adresa, telefonický kontakt) Zdravotní pojišťovna (název, kód): 4. DALŠÍ ÚDAJE ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ K PŘEDŠKOLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ
Žádám o přijetí výše uvedeného dítěte k docházce do mateřské školy při Základní škole a Mateřské škole Stehelčeves, okres Kladno pracoviště ____________________________________________________ (uveďte jen v případě, že máte zájem pouze o docházku na pracoviště MŠ Stehelčeves nebo MŠ Dřetovice, jinak ponechte prázdné) od __________________________________________________________ (uveďte datum požadovaného zahájení vzdělávání, zpravidla k začátku školního roku). Dne _________________________________
_____________________________________ (podpis žadatele)
INFORMOVANÉ SDĚLENÍ (INFORMACE PŘEDANÉ PŘI PŘIJETÍ ŽÁDOSTI)
Jako zákonný zástupce dítěte jsem obdržel srozumitelné a písemné poučení v následujících oblastech:
o přiděleném registračním čísle o možnosti nahlížet do spisu a vyjádřit se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním dle §36 zákona 500/2004 Sb., správního řádu o výši úplaty za vzdělávání a výši stravného k 1. 9. příslušného školního roku o způsobu dokládání zdravotní způsobilosti dítěte o způsobu zajištění dopravy dítěte na pracoviště Dřetovice
Dne _________________________________
_____________________________________ (podpis žadatele)
Přílohy: 1. Dohoda o docházce dítěte do mateřské školy 2. Přihláška ke školnímu stravování 3. Posudek lékaře o zdravotní způsobilosti a očkování dítěte (na platném tiskopisu školy)
2
Žádost o přijetí dítěte do mateřské školy při ZŠ a MŠ Stehelčeves, okres Kladno DOHODA O DOCHÁZCE DÍTĚTE DO MATEŘSKÉ ŠKOLY (PŘÍLOHA Č. 1)
Mgr. Šárka Holečková, ředitelka Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno a zákonný zástupce dítěte (jméno a příjmení): se dohodli dle §1a vyhlášky 14/2005 Sb. o předškolním vzdělávání o této docházce dítěte do mateřské školy: PŘEDMĚT DOHODY
Dohoda upravuje rozsah docházky dítěte do mateřské školy. Změna dohody je možná pouze písemně, formou dodatku k Dohodě o docházce dítěte do mateřské školy. Jméno a příjmení dítěte: Datum narození dítěte: ROZSAH DOHODY 1
a) BEZ OMEZENÍ: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako neomezená, tj. docházka dítěte je možná po celou provozní dobu pracoviště mateřské školy. b) OMEZENÁ DOCHÁZKA: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako omezená, tj v přesném rozsahu stanoveném touto dohodou a přiloženým rozpisem. (Tento způsob docházky zpravidla využívají zákonní zástupci na rodičovské dovolené, v domácnosti nebo ti, kdo chtějí nabídnout nevyužitou část provozní doby pro jiné dítě.) Den v týdnu
Lichý týden (uveďte čas od - do)
Sudý týden (uveďte čas od - do)
PONDĚLÍ ÚTERÝ STŘEDA ČTVRTEK PÁTEK DOBA PLATNOSTI DOHODY 1
Dohoda se uzavírá
a) na dobu neurčitou, tj. po celou dobu docházky dítěte do mateřské školy b) na dobu určitou, tj. od ____________________do _________________________
Návrh předložen dne _______________________
Schváleno dne _________________________
_____________________________________ (podpis žadatele)
______________________________________ (podpis ředitelky školy)
1
Nehodící se škrtněte
3
Žádost o přijetí dítěte do mateřské školy při ZŠ a MŠ Stehelčeves, okres Kladno PŘÍLOHA Č. 2 K ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE KE STRAVOVÁNÍ
Žádám o přihlášení níže uvedeného dítě ke stravování ve školní jídelně Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno. Začátek stravování je určen platným Rozhodnutím dítěte o přijetí k předškolnímu vzdělávání vydaným ředitelkou školy a rozsah stravování je dán rozsahem platné Dohody o docházce do mateřské školy. Jméno a příjmení dítěte: Datum narození dítěte: ÚDAJE O PLÁTCI STRAVNÉHO Jméno a příjmení zákonného zástupce (plátce): Trvalý pobyt plátce: Telefonický kontakt: Email pro doručování informací: Číslo bankovního účtu, ze kterého bude hrazeno stravné: Inkaso z účtu
ode dne:
Potvrzuji správnost údajů a zavazuji se, že budu hradit stravné dle podmínek daných Školním řádem uvedené školy a ve výši stanovené platným Rozhodnutím ředitele školy. Dále se zavazuji oznámit vedoucí školní jídelny každou změnu výše uvedených údajů.
Dne _________________________________
_____________________________________ (podpis žadatele)
ZAHÁJENÍ STRAVOVÁNÍ
(vyplňuje vedoucí školní jídelny) Stravování bylo zahájeno dne ______________________________________
Dne _________________________________
_____________________________________ (podpis vedoucí školní jídelny)
4
PŘÍLOHA Č. 3 K ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ POSUDEK PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PRO DĚTI A DOROST O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE
Jméno a příjmení dítěte Datum a místo narození Místo trvalého pobytu dítěte ČÁST A - ZDRAVOTNÍ POSUDEK DÍTĚTE K ÚČASTI NA UVEDENÉ ČINNOSTI Posuzovaná činnost
Dítě je zdravotně způsobilé.
škola v přírodě, zotavovací akce
ANO – NE*)
plavecká výuka, saunování
ANO – NE*)
tělesná výchova a sport
ANO – NE*)
docházka do mateřské školy (jen pro děti MŠ)
ANO – NE*)
Je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením). Uveďte:
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. *) Nehodící se škrtněte. ČÁST B - POTVRZENÍ O TOM, ŽE DÍTĚ
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním
ANO – NE*)
b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Datum vydání posudku:
Podpis a jmenovka lékaře
Razítko zdravotnického zařízení
Bez písemného prohlášení rodičů a posudku lékaře nelze dítě dle zákona 258/2000 ve znění 309/2004 o ochraně veřejného zdraví (§ 9), vyslat na školu v přírodě nebo zotavovací akci. Posudek je v souladu s metodickým pokynem MŠMT ze dne 22. 12. 2005. Posudek nesmí být starší 12 měsíců a musí obsahovat požadované údaje dle Vyhlášky č.106/2001 Sb. Pojmem dítě je rozuměno dítě v MŠ i žák v ZŠ.
