ŽÁDOST O NADAČNÍ PŘÍSPĚVEK Vyplní nadace:
Číslo žádosti
Poznámka
Číslo smlouvy
Rozsah projektu
Informace o organizaci - vyplní žadatel Základní informace Název organizace * IČ * Forma právní subjektivity * Registrace organizace - č.j. Registrace organizace - datum Zřizovatel
Město Zliv 00245721 Zkratka organizace Obec nebo městská část hlavního města Prahy
Sídlo organizace Ulice a čp * Dolní náměstí 585 Město * Zliv Jihočeský Kraj * Telefon * 387 001 191 E-mail *
[email protected] Korespondenční adresa Ulice a čp Město Bankovní údaje Název banky *
Číslo jednací (MV, MK, Obchodní rejstřík apod., obce nevyplňují) Datum (obce nevyplňují) Vyplňují pouze příspěvkové organizace
PSČ * 373 44
Fax 387 001 198 www PSČ
Komerční banka
Statutární zástupce organizace Titul před Jméno * 1* Ing. Jan Telefon * 602 487 222 Titul před
Jméno
2 Telefon
Číslo účtu *
Příjmení * Koudelka E-mail *
3126231/0100
Titul za
Funkce
[email protected]
Příjmení
Titul za
Funkce
Titul za
Funkce
E-mail Titul před
Jméno
3 Telefon
Příjmení E-mail
Informace o projektu - vyplní žadatel Základní informace Název projektu *
Rekostrukce prostranství před ZŠ a ZUŠ Zliv
Místo realizace projektu:
Ulice a čp Město GPS souřadnice
Lidická 315 Zliv 49°03´56.97"N, 14°22´00.70"E
Celkové náklady na projekt Výše požadovaných prostředků od Nadace ČEZ * Získané prostředky z jiných zdrojů Datum zahájení projektu * 1.7.2012 Kontaktní osoba Titul před Jméno * Ing. Jan Telefon * 387 001 193 Mobil * 602 487 222 Další informace o projektu ETE Typ projektu Členění ROZ
Podpora regionů
PSČ Kraj
373 44 Jihočeský
Uvádějte ve formátu DD°MM'SS.sss"N, DD°MM'SS.sss"E
1 200 000 Kč 500 000 Kč 0 Kč Datum ukončení projektu*
Příjmení * Koudelka E-mail *
Titul za
31.8.2012
Funkce
[email protected]
DĚTI
Ano
HAND Ano
1/5
Popis projektu Anotace * - popište Váš projekt Popis projektu musí obsahovat minimálně 600 znaků (zbývá napsat 0 znaků) Po dlouhých peripetiích spojených s převodem tohoto pozemku z ČR na město Zliv jsme konečně letos získali tento prostor do svého vlastniství a péče a budeme moci konečně přistoupit ke zcela nezbytné rekonstrukci tohoto prostoru. Stávající situace je daná stářím tohoto prostoru, kdy od dokončení výstavby ZŠ na koci 50. let tento prostor nedoznal žádných změn či úprav. Součástí rekonstrukce bude v první fázi odstranění stávajícího betonovo-panelového povrchu, revize a zjištění reálného stavu odvodnění celého prostoru. Následně bude provedena rekonstrukce odpadního potrubí, doplnění a vyrovnání štěrkového podloží a provedení nových obrub a zámkové dlažby tl. 80 mm.
Cíle projektu * Cíl projektu musí obsahovat minimálně 600 znaků (zbývá napsat 0 znaků) CCílem projektu je nejen zlepšení technické stránky, která je reprezentována především zajištěním funkčnosti odvodnění celého prostoru, který je v dnešní době zcela nefunkční a při každém dešti v tomto prostoru vzniká jezero, ale zároveň i vytvoření nového povrchu, který usnadní (zimní) údržbu celého prostranství. Rekonstrukcí bychom rádi docílili toho, aby tento prostor nehyzdil jeden z centrálních bodů ve městě, kde se realizuje významný každodenní pohyb osob, především pak dětí. Tento prostor díky získané "nové tváři" bude možno používat i k slavnostnějším příležitostem v životě školy, jako je začátek školního roku a loučení se s absolventy.
Místo realizace projektu * (adresa a popis) Jedná se o rekonstrukci vstupního prostoru před vchodem a podél hlavní budovy ZŠ a ZUŠ Zliv. V současné době se na tomto místě nachází poškozená betonová plocha s nefunkčním odvodněním. Tento prostor slouží především ke shomažďování dětí před vstupem do školní budovy a tvoří nárazníkovou oblast před místní komunikací.
Podpora regionů
2/5
Popis činnosti žadatele Popište činnost Vaší organizace * Město Zliv je územně samosprávný celek.
(základní informace o organizaci)
Zaměstnanci a spolupracovníci * Kolik let Vaše organizace existuje Kolik pracovníků Vaše organizace zaměstnává Kolik pracovníků má uzavřenou dohodu o provedení práce nebo pracovní činnosti Kolik dobrovolníků se podílí na Vaší činnosti
51 11 0 0
Kvalifikace a předpoklady organizace pro úspěšnou realizaci projektu * Město Zliv realizovalo řadu významných staveb v objemu cca 400 milionů Kč.
Zkušenosti a předpoklady realizačního týmu projektu Realizační tým je složen z technických pracovníků města s příslušnou kvalifikací. Vedení týmu: Ing. Jan Koudelka (starosta), ekonom (VŠE Praha), členové - Václav Král - vedoucí stavebního úřadu, Ing. Lamošová - pracovník stavebního úřadu.
Očekávané zdroje financování projektu * Spoluúčast žadatele Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Finanční prostředky od jiných subjektů 1. 2. 3. 4. 5. Celkem
Podpora regionů
Částka 700 000 Kč 500 000 Kč
% 58,33% 41,67%
0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 1 200 000 Kč
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00%
0 0
3/5
Rozpočet požadovaných finančních prostředků od Nadace ČEZ (částky uvádějte včetně DPH) 1. Osobní náklady Mzdové náklady (včetně odvodů) - pracovní smlouvy 1.1 Ostatní osobní náklady (včetně odvodů) - DPČ a DPP 1.2 Honoráře, autorské honoráře, OSVČ 1.3 1.4 Poznámky Osobní náklady celkem 2. Cestovné 2.1 Cestovní náhrady 2.2 Pohonné hmoty 2.3 Osobní doprava (autobus/vlak) 2.4 Jiné 2.5 Poznámky Cestovné celkem 3. Materiálové náklady 3.1 Nákup vozidla Nábytek, počítačové vybavení 3.2 Náhradní díly, zařízení, stroje 3.3 3.4 Jiné 3.5 Poznámky Materiálové náklady celkem 4. Služby 4.1 Pronájem (kanceláře) Spotřební materiál (kancelářské zboží apod.) 4.2 4.3 Služby (provozní náklady, tel./fax, elektřina, topení apod.) 4.4 Jiné 4.5 Poznámky Služby celkem 5. Jiné náklady, služby 5.1 Publikace 5.2 Studie, výzkum 5.3 Náklady na přípravu projektu 5.3 Překlady, tlumočnictví 5.3 Finanční služby (audit u nadačního příspěvku nad 250 000 kč) 5.3 Konference, semináře, vzdělávání 5.4 Jiné 5.5 Poznámky Jiné náklady, služby celkem 6. Nemovitý majetek a práce (i) 6.1 Nákup půdy 6.2 Nákup budovy 6.3 Stavební práce 6.4 Jiné 6.5 Poznámky Nemovitý majetek a práce celkem (i) koupě půdy nebo nákup/výstavba budov jsou povoleny pouze v případě, kdy je to naprosto nezbytné pro realizaci projektu 7. Jiné 7.1 Jiné 7.2 Poznámky Jiné celkem 8. Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Celkem
Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 500 000 Kč 0 Kč 500 000 Kč
Kč 0 Kč 0 Kč 500 000 Kč
Nadace si může vyžádat upřesnění rozpočtu.
Podpora regionů
4/5
Osoby, které mohou projekt doporučit Jméno a příjmení, organizace, funkce, tel/e-mail 1. Ing. Ilona Řimnáčová, Městský úřad Zliv, tajemník, 387 993 220 2. Petr Tlamsa, Městské hospodářství Zliv, vedoucí MH, 731508810 3. Mgr. Jan Režný, ředitel ZŠ a ZUŠ Zliv, 777678692 Prohlášení Souhlas se zveřejněním projektu Souhlasím s poskytnutím veškerých informací (vyjma os. dat) týkajících se této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ. Souhlas s poskytnutím osobních údajů Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených v této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ za účelem zařazení do databáze Nadace ČEZ. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101-2000 Sb. O ochraně osobních údajů. Prohlášení Svým prohlášením potvrzuji, že veškeré údaje této žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Souhlasím s Podmínkami grantového řízení Podpora regionů pro rok 2012, jež jsou v souladu s Grantovými pravidly Nadace ČEZ. Jméno a příjmení statutárního zástupce Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis a razítko
Jméno a příjmení kontaktní osoby Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis Datum
18.11.2011
Způsob elektronického podání žádosti 1. krok
Vyplněnou žádost uložte v PC (Název dokumentu doporučujeme ponechat. Název nesmí obsahovat diakritiku, lomítka apod. Po uložení dokument zavřete. Dokument nepřevádějte do jiného formátu.).
2. krok
Dokument odešlete e-mailem jako přílohu na adresu
[email protected] (Do předmětu e-mailové zprávy uveďte ŽONP. Do těla emailu nepište žádný text. Přílohou e-mailu bude pouze jeden dokument žádosti ve formátu xls.).
Do Grantového řízení Podpora regionů pro rok 2012 budou zařazeny pouze Žádosti o nadační příspěvek zaslané elektronicky! V případě schválení žádosti bude žadatel vyzván k zaslání povinných dokumentů v listinné podobě: 1. Žádost o nadační příspěvek s podpisem statutárního zástupce 2. Jmenování statutárního zástupce - úředně ověřená kopie 3. Doklad o zřízení nebo vedení bankovního účtu - úředně ověřená kopie 4. Potvrzení o registraci (stanovy, zřizovací listina apod.) - kopie 5. Doklad o přidělení IČ (ČSÚ) - kopie 6. Výroční zpráva, závěrka za minulé období či jiný dokument o činnosti 7. Souhlas zřizovatele s přijetím nadačního příspěvku (příspěvkové organizace) Uvedené dokumenty jsou nezbytnou podmínkou pro uzavření Smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku. Kontaktní údaje Nadace ČEZ Ivana Götzová, koordinátor regionálních projektů email:
[email protected] tel: 211 046 724 web: www.nadacecez.cz Duhová 1531/3, 140 53 Praha 4 IČ: 26721511 Zapsaná v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, vložka č. 462
Podpora regionů
5/5
