ŽÁDOST O NADAČNÍ PŘÍSPĚVEK Vyplní nadace:
Číslo žádosti
Poznámka
Číslo smlouvy
Rozsah projektu
Informace o organizaci - vyplní žadatel Základní informace Název organizace * IČ * Forma právní subjektivity * Registrace organizace - č.j. Registrace organizace - datum Zřizovatel
Město ZLIV 00245721 Zkratka organizace Obec nebo městská část hlavního města Prahy
Sídlo organizace Ulice a čp * Dolní náměstí 585 Město * Zliv Kraj * Jihočeský Telefon * 602 487 222 E-mail *
[email protected] Korespondenční adresa Ulice a čp Dolní náměstí 585 Město Zliv Bankovní údaje Název banky *
Číslo jednací (MV, MK, Obchodní rejstřík apod., obce nevyplňují) Datum (obce nevyplňují) Vyplňují pouze příspěvkové organizace
PSČ * 373 44
Fax 387 001 198 www www.zliv.cz PSČ
Komerční banka
Statutární zástupce organizace Titul před Jméno * 1* Ing. Jan Telefon * 602 487 222 Titul před
Jméno
2 Telefon
Číslo účtu *
Příjmení * Koudelka E-mail *
373 44
3126231/0100
Titul za
Funkce starosta
[email protected]
Příjmení
Titul za
Funkce
Titul za
Funkce
E-mail Titul před
Jméno
3 Telefon
Příjmení E-mail
Informace o projektu - vyplní žadatel Základní informace Název projektu *
Rekonstrukce parkoviště v prostoru Zliv, Bezdrevská 604-607
Místo realizace projektu:
Ulice a čp Město GPS souřadnice
Bezdrevská 604 - 607 Zliv 49°03´49.28"N, 14°22´13.58"E
Celkové náklady na projekt Výše požadovaných prostředků od Nadace ČEZ * Získané prostředky z jiných zdrojů Datum zahájení projektu * 1.4.2011 Kontaktní osoba Titul před Jméno * Ing. Jan Telefon * 387 001 191 Mobil * 602 487 222 Další informace o projektu Typ projektu ETE Členění ROZ
Podpora regionů
PSČ Kraj
373 44 Jihočeský
Uvádějte ve formátu DD°MM'SS.sss"N, DD°MM'SS.sss"E
1 000 000 Kč 400 000 Kč 600 000 Kč Datum ukončení projektu*
Příjmení * Koudelka E-mail *
Titul za
30.11.2011
Funkce starosta
[email protected]
DĚTI
Ne
HAND Ne
1/5
Popis projektu Anotace * - popište Váš projekt Popis projektu musí obsahovat minimálně 600 znaků (zbývá napsat 0 znaků) J Jedná se o rekonstrukci povrchu části místní komunikace a přilehlého plochy sloužícího jako parkoviště pro bytové domy Zliv, Bezdrevská 604 - 607. Jedná se o pozemek parcelní číslo 1737/2 o výměře 1641 m2, který je v majetku města Zliv. Tento prostor slouží jako příjezdová komunikace a parkoviště k výše uvedeným vchodům bytového domu. Její povrch se již nachází ve velmi vyžilém stavu. Stávající panelový povrch je již výrazným způsobem poškozen. Kromě toho se tato plocha č ástečně nachází ve svahu, což s přihlédnutím k jejímu současnému stavu výrazným způsobem omezuje možnosti pohodlného přístupu a údržby především v průběhu zimních měsíců.
Cíle projektu * Cíl projektu musí obsahovat minimálně 600 znaků (zbývá napsat 0 znaků) CCílem projektu je celkové zlepšení technického stavu této místní komunikace a přilehlé plochy, která slouží jako parkoviště, čímž dojde k zajištění důstojného a bezpečnějšího přístupu jak pro pěší, tak pro motoristy. Tento prostor bude sousedit s nově připravovanou realizací nových pozemků, určených pro individuální výstavbu, která bude realizována v bezprost řední blízkosti. Výměna povrchu parkoviště zajistí rozšíření a úpravu parkování v této části města Zliv. Současný stav neumožňuje efektivní využití tohoto prostoru. Chceme proto v rámci rekonstrukce zvýšit uživatelský komfort pro naše občany, včetně zajištění adekvátních parkovacích prostor pro občany s ZTP, žijící v této lokalitě.
Místo realizace projektu * (adresa a popis) Příslušná plocha určená k rekonstrukci se nachází ve Zlivi, v prostoru u bytového domu Bezdrevská 604 - 607, parcela č. 1737/2 (ostatní plocha manipulační plocha) o celkové výměře 1641 m2. Tento pozemek je ve vlastnictví města.
Podpora regionů
2/5
Popis činnosti žadatele Popište činnost Vaší organizace * Město Zliv je územně samosprávný celek.
(základní informace o organizaci)
Zaměstnanci a spolupracovníci * Kolik let Vaše organizace existuje Kolik pracovníků Vaše organizace zaměstnává Kolik pracovníků má uzavřenou dohodu o provedení práce nebo pracovní činnosti Kolik dobrovolníků se podílí na Vaší činnosti
50 11 0 0
Kvalifikace a předpoklady organizace pro úspěšnou realizaci projektu * Město Zliv realizovalo řadu významných staveb v objemu cca 400 milionů Kč.
Zkušenosti a předpoklady realizačního týmu projektu Realizační tým je složen z technických pracovníků města s příslušnou kvalifikací. Vedení týmu: Ing. Jan Koudelka (starosta), ekonom (VŠE Praha), členové - Václav Král - vedoucí stavebního úřadu, Ing. Lamošová - pracovník stavebního úřadu.
Očekávané zdroje financování projektu * Spoluúčast žadatele Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Finanční prostředky od jiných subjektů 1. 2. 3. 4. 5. Celkem
Podpora regionů
Částka 600 000 Kč 400 000 Kč
% 60,00% 40,00%
0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 1 000 000 Kč
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00%
0 0
3/5
Rozpočet požadovaných finančních prostředků od Nadace ČEZ (částky uvádějte včetně DPH) 1. Osobní náklady Mzdové náklady (včetně odvodů) - pracovní smlouvy 1.1 Ostatní osobní náklady (včetně odvodů) - DPČ a DPP 1.2 Honoráře, autorské honoráře, OSVČ 1.3 1.4 Poznámky Osobní náklady celkem 2. Cestovné 2.1 Cestovní náhrady 2.2 Pohonné hmoty 2.3 Osobní doprava (autobus/vlak) 2.4 Jiné 2.5 Poznámky Cestovné celkem 3. Materiálové náklady 3.1 Nákup vozidla 3.2 Nábytek, počítačové vybavení 3.3 Náhradní díly, zařízení, stroje 3.4 Jiné 3.5 Poznámky Materiálové náklady celkem 4. Služby 4.1 Pronájem (kanceláře) 4.2 Spotřební materiál (kancelářské zboží apod.) 4.3 Služby (provozní náklady, tel./fax, elektřina, topení apod.) 4.4 Jiné 4.5 Poznámky Služby celkem 5. Jiné náklady, služby 5.1 Publikace 5.2 Studie, výzkum 5.3 Náklady na přípravu projektu 5.3 Překlady, tlumočnictví 5.3 Finanční služby (audit u nadačního příspěvku nad 250 000 kč) 5.3 Konference, semináře, vzdělávání 5.4 Jiné 5.5 Poznámky Jiné náklady, služby celkem 6. Nemovitý majetek a práce (i) 6.1 Nákup půdy 6.2 Nákup budovy 6.3 Stavební práce 6.4 Jiné 6.5 Poznámky Nemovitý majetek a práce celkem (i) koupě půdy nebo nákup/výstavba budov jsou povoleny pouze v případě, kdy je to naprosto nezbytné pro realizaci projektu 7. Jiné 7.1 Jiné 7.2 Poznámky Jiné celkem 8. Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Celkem
Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč 0 Kč Kč 0 Kč 0 Kč 400 000 Kč 0 Kč 400 000 Kč
Kč 0 Kč 0 Kč 400 000 Kč
Nadace si může vyžádat upřesnění rozpočtu.
Podpora regionů
4/5
Osoby, které mohou projekt doporučit Jméno a příjmení, organizace, funkce, tel/e-mail 1. Ing. Ilona Řimnáčová, Městský úřad Zliv, tajemník, 387 993 220 2. Petr Tlamsa, Městské hospodářství Zliv, vedoucí MH, 731508810 3. Bohuslav Mrázek, místostarosta města Zliv, 606622726 Prohlášení Souhlas se zveřejněním projektu Souhlasím s poskytnutím veškerých informací (vyjma os. dat) týkajících se této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ. Souhlas s poskytnutím osobních údajů Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených v této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ za účelem zařazení do databáze Nadace ČEZ. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101-2000 Sb. O ochraně osobních údajů. Prohlášení Svým prohlášením potvrzuji, že veškeré údaje této žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Souhlasím s Podmínkami grantového řízení Podpora regionů pro rok 2011, jež jsou v souladu s Grantovými pravidly Nadace ČEZ. Jméno a příjmení statutárního zástupce Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis a razítko
Jméno a příjmení kontaktní osoby Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis Datum
22.11.2010
Způsob elektronického podání žádosti 1. krok
Vyplněnou žádost uložte v PC (Název dokumentu doporučujeme ponechat. Název nesmí obsahovat diakritiku, lomítka apod. Po uložení dokument zavřete. Dokument nepřevádějte do jiného formátu.).
2. krok
Dokument odešlete e-mailem jako přílohu na adresu
[email protected] (Do předmětu e-mailové zprávy uveďte ŽONP. Do těla emailu nepište žádný text. Přílohou e-mailu bude pouze jeden dokument žádosti ve formátu xls.).
Do Grantového řízení Podpora regionů pro rok 2011 budou zařazeny pouze Žádosti o nadační příspěvek zaslané elektronicky! V případě schválení žádosti bude žadatel vyzván k zaslání povinných dokumentů v listinné podobě: 1. Žádost o nadační příspěvek s podpisem statutárního zástupce 2. Jmenování statutárního zástupce - úředně ověřená kopie 3. Doklad o zřízení nebo vedení bankovního účtu - úředně ověřená kopie 4. Potvrzení o registraci (stanovy, zřizovací listina apod.) - kopie 5. Doklad o přidělení IČ (ČSÚ) - kopie 6. Výroční zpráva, závěrka za minulé období či jiný dokument o činnosti Uvedené dokumenty jsou nezbytnou podmínkou pro uzavření Smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku. Kontaktní údaje Nadace ČEZ Radka Kučírková, koordinátor regionálních projektů email:
[email protected] tel: 211 046 724 web: www.nadacecez.cz Seifertova 55, 130 00 Praha 3 IČ: 26721511 Zapsaná v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, vložka č. 462 Bankovní spojení: Komerční banka, a.s., č.ú.: 35-3693050257/0100
Podpora regionů
5/5
