##
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ DOPRAVNÍ TECHNIKY PRO PRÁVNICKOU OSOBU
1. PRÁVNICKÁ OSOBA (nap . s.r.o., a.s., apod.): Obchodní firma:
OKE :
Zapsána v obchodním rejst íku u:*
spis zn. I **:
Zem registrace:
DI :
Plátce DPH:
NE
PS :
Adresa sídla (ulice, .p., obec): Jméno:
Oprávn ná (zmocn ná) osoba:
P íjmení: Titul:
Rodné p íjmení:
Datum narození:
Rodné íslo:
Místo narození:
Pohlaví:
Zem narození:
Ob anství:
R
Doklad totožnosti:
íslo dokladu: Telefon pevná linka:
Datum platnosti:
Zem vydání:
Mobilní telefon:
Fax:
Jméno:
OP
Cestovní pas***
E-mail:
P íjmení:
Titul:
Mobilní telefon:
Telefon pevná linka:
muž
žena
jiné:
Trvalý pobyt:
Kontaktní osoba:
ANO
Fax:
E-mail:
Kontaktní adresa (liší-li se od sídla): Smlouvu podepisuje oprávn ná osoba:
jako statutární orgán / zástupce
na základ plné moci statutárního orgánu
B žný bankovní ú et - íslo:
Kód banky:
* Kopie výpisu z OR - povinná p íloha Žádosti ** Nebo obdobné íslo p id lené v zahrani í *** Platí pouze pro cizince
PO ET ZAM STNANC :
1-5
6-50
51-150
151 a více
DÉLKA PODNIKÁNÍ:
do 2 let
3-5 let
6-10 let
11 let a více
MÍSTO PODNIKÁNÍ:
ve vlastních prostorách
v pronajatých prostorách
služby
výroba
zprost edkování
stavebnictví
doprava
jiný
PO ET JIŽ SPLACENÝCH LEASINGOVÝCH SMLUV:
0
1
2-5
ZÁVAZKY PO SPLATNOSTI V
ANO
NE
se splátkovým kalendá em
ANO
NE
obchod
OBOR PODNIKÁNÍ:
JE V ÚPADKU
I STÁTU:
I LIKVIDACI:
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO
1
6-10
11 a více
010906
FINAN NÍ UKAZATELE ŽADATELE: Základní finan ní údaje: Údaje z podvojného ú etnictví: Plný rozsah výkazu
Zkrácený rozsah výkazu
Tržby za prodej zboží + tržby z prodeje vl. výr. a služeb
V(1)+V(5)
V(1)+V(5)
Výsledek hospoda ení za ú etní období
V(60)
V(40)
R(39)+R(48)
R(9)+R(10)
R(91)+R(102)
R(22)+R(23)
P ijaté úv ry
R(114)
R(24)
Vlastní kapitál
R(068)
Fixní aktiva (=Dlouhodobý majetek)
R(003)
Celková bilan ní suma
R(001)
Položka R - rozvaha, V - výsledovka
Pohledávky
Rok 20 …..
Pohledávky z toho po splatnosti Závazky
P EDM T FINANCOVÁNÍ: osobní automobil nový Individuální dovoz:
užitkový automobil
terénní automobil
motocykl
ojetý
p edvád cí
ve výrob
ANO
NE
jiný
Tovární model, typ: Technický pr kaz:
originál TP
druhopis kv li ztrát
druhopis za popsaný
bez TP
íslo TP:
Datum uvedení do provozu (m síc / rok):
RZ / SPZ:
Celková hmotnost:
VIN ( íslo karoserie)*: Barva:
Palivo: Výkon:
Po et najetých km*:
kW
Zp sob používání:
Rok výroby:
firemní
Zabezpe ení vozidla:
soukromé
taxi
autoškola
vozidlo s právem p ednosti v jízd
autop j ovna jiné
K imobilizér
alarm
Cena celkem bez DPH: Sazba DPH:
cm3
Datum p edpokládaného p evzetí (den / m síc / rok):
vozidlo p epravující nebezpe né náklady (ADR) Pojistná ástka:
Zdvihový objem válc :
zamykání adící páky
5%
19 %
ostatní
Cena celkem v . DPH:
K
Z toho nadst. výbava v . DPH u DT **:
K
K 0%
el. vyhledávací systém
Nadstandardní výbava: * Vyplní se v p ípad , že p edm t financování není ve výrob ** Za nadstandardní výbavu se pro tyto ú ely považují takové autodopl ky, které nejsou dovozcem nebo výrobcem uvedeny jako standardní sou ást daného modelu v daném ase a regionu. Za autodopl ky, resp. nestandardní vybavení automobilu se nap íklad považují: záv sná za ízení, st ešní nosi e, ochranné a ozdobné rámy, spojlery, náhradní litinové disky kol, GPRS, satelitní komunikace, mahagonové obložení atd.
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO
2
010906
Pozn. Vypl te pouze sekci, která se týká Vámi zvoleného zp sobu financování a pojišt ní p edm tu (tzn. bu
úv r nebo leasing).
ÚV R
ZP SOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠT NÍ P EDM TU FINANCOVÁNÍ: Výše úv ru
K
P edem hrazená ást kupní ceny:
%
Po et splátek:
Režim splácení:
m sí n
tvrtletn
m sí n
tvrtletn
K
Havarijní pojišt ní zajistí:
Spole nost
žadatel a pojistné pln ní vinkuluje ve prosp ch Spole nosti
Spoluú ast na havarijním pojišt ní:
5%
10 %
Povinné ru ení* zajistí:
Spole nost
žadatel
nepojišt no do 150 000 K financované ástky
* Povinné ru ení = pojišt ní odpov dnosti za škody zp sobené provozem vozidla.
Majetkové pojišt ní - Kooperativa, pojiš ovna a.s.
ZP SOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠT NÍ P EDM TU FINANCOVÁNÍ: Finan ní leasing:
Operativní leasing:
Zp tný leasing:
Jednorázová splátka p edem z prodejní ceny v . DPH:
ANO
NE
%
Režim splácení:
K Po et splátek:
Délka trvání leasingu (v m sících):
P edpokládaný nájezd km za dobu trvání leasingu**:
LEASING
Požadovaná z st. hodnota v % z ceny v . DPH**: Havarijní pojišt ní zajistí:
Spole nost
žadatel a pojistné pln ní vinkuluje ve prosp ch Spole nosti
Spoluú ast na havarijním pojišt ní:
5%
10 %
Povinné ru ení* zajistí:
Spole nost
žadatel
km
* Povinné ru ení = pojišt ní odpov dnosti za škody zp sobené provozem vozidla. ** Vypl te pouze v p ípad zvýšené ZH nebo operativního leasingu.
Majetkové pojišt ní - Kooperativa, pojiš ovna a.s.
DOPL KOVÉ POJIŠT NÍ (PLATÍ PRO VŠECHNY VARIANTY FINANCOVÁNÍ): 5 000,- K
10 000,- K
15 000,- K
20 000,- K
a) s odcizením:
10 000,- K
20 000,- K
30 000,- K
50 000,- K
b) bez odcizení:
5 000,- K
10 000,- K
20 000,- K
30 000,- K
elní sklo: zavazadel:
úrazové pojišt ní na sedadlech:
st ední úraz
velký úraz
náklady na zap j ení náhradního vozidla:
5 dní
10 dní
30 000,- K
40 000,- K
50 000,- K
100 000,- K
po et sedadel 15 dní
NAVRHOVANÉ ZAJIŠT NÍ: zajiš ovací p evod vlastnických práv (platí pouze pro úv r)
deponace VTP
vinkulace
avalová sm nka
ru ení t etí osobou
jiné ru ení:
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO
3
010906
PRODEJCE: Obchodní firma (PO) / Jméno a p íjmení (FOP): I :
Zp tný odkup:
ANO
NE .p.:
ulice:
.or.:
Adresa provozovny: m sto:
PS :
.ú.:
Kód banky:
Bankovní spojení: Jméno a p íjmení prodejce:
e-mail:
Telefon:
Povinné p ílohy Žádosti: Kopie výpisu z OR Plná moc k podpisu Žádosti (v p ípad zastoupení zmocn nou osobou) estné prohlášení žadatele - PO (jedná li za n j zmocn ná osoba)
ESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že skute ným majitelem Žadatele ve smyslu zákona . 253/2008Sb. o n kterých opat eních proti legalizaci výnos z trestné innosti a financování terorizmu je/jsou:
a) osoby uvedené v OR
b) jiné subjekty (Jméno a p íjmení / Název spole nosti; R /I )
Stvrzuji svým podpisem, že identifika ní údaje o lenech statutárního orgánu žadatele, uvedené ve výpisu z obchodního rejst íku, který je k této tádosti p iložen (§5 odst. a) zákona . 253/2008 Sb.), jsou pravdivé a odpovídají skute nosti. Prohlašuji, že p ed vypln ním této žádosti jsem poskytl(a) spole nosti s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 8/1680, I : 27089444 souhlas se zpracováním svých osobních údaj , a to podpisem samostatného formulá e nazvaného "Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla žadatele". Dne
V
Podpis žadatele:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
P i podpisu Smlouvy o úv ru nebo leasingové smlouvy je nutné p edložit ob anský pr kaz a druhý doklad ( idi ský pr kaz, cestovní pas). V p ípad , že zákaznickou smlouvu bude podepisovat osoba zplnomocn ná na základ plné moci, musí být plná moc vystavena osobou(osobami) oprávn nou(oprávn nými) jednat jménem žadatele a podpis(y) této(t chto) osoby(osob) musí být vždy ú edn ov en(y) v souladu s obecn závaznými právními p edpisy.
ŽÁDOST P EVZAL A IDENTIFIKACI A KONTROLU OPRÁVN NÉ OSOBY ŽADATELE VE SMYSLU ZÁKONA . 253/2008Sb. PROVEDL: Jméno a p íjmení:
Spole nost:
Funkce: Shoda podoby souhlasí s vyobrazením v p edloženém pr kazu totožnosti:
ANO
NE
Výpis z OR podle originálu ov en
ANO
NE*
Datum: Podpis:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Pro interní pot eby spole nosti OM:
AL:
R:
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO
4
010906
Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla fyzické osoby žadatele V souvislosti se žádostí o uzav ení smlouvy mezi mnou a s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 1680/8, I :27089444 (dále jen „Smlouva 1“) souhlasím s tím, aby spole nost s Autoleasing, a.s. za níže uvedeným ú elem shromaž ovala, zpracovávala a uchovávala moje osobní údaje, v etn mého rodného ísla (dále jen „osobní údaje“), a to zp sobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informa ním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací1 (dále jen „Informa ní Memorandum“). V souvislosti se žádostí o uzav ení smlouvy mezi mnou a s Autoúv r, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 1680/8, I :26688999 (dále jen „Smlouva 2“) souhlasím s tím, aby spole nost s Autoúv r, a.s. za níže uvedeným ú elem shromaž ovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, v etn mého rodného ísla (dále jen „osobní údaje“), a to zp sobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informa ním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací1 (dále jen „Informa ní Memorandum“). Ú elem zpracování mých osobních údaj na základ tohoto souhlasu je: – posouzení mých možností získat požadovaný nebo jiný vhodný produkt, i produkt s jinými parametry, tj. posouzení (i opakované) mé bonity a mých možností splácet, – vytvo ení souboru informací v rámci Nebankovního registru klientských informací (dále jen „NRKI“) vypovídající o mé bonit , d v ryhodnosti a platební morálce2, – zajišt ní vzájemného informování oprávn ných uživatel NRKI o bonit , d v ryhodnosti a platební morálce žadatele a umožn ní (a to i opakovaného) posuzování bonity, d v ryhodnosti a platební morálky žadatele ze strany oprávn ných uživatel NRKI, – zajišt ní vzájemného informování oprávn ných uživatel NRKI a Bankovního registru klientských informací3 (dále jen „BRKI“) o mé bonit , d v ryhodnosti a platební morálce a umožn ní (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, d v ryhodnosti a platební morálky ze strany oprávn ných uživatel NRKI a BRKI. Zp sob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávn ných uživatel NRKI a zp sob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávn ných uživatel NRKI a BRKI jsou uvedeny v Informa ním Memorandu. Tento souhlas ud luji na dobu 6 m síc ode dne jeho ud lení. V p ípad , že mezi mnou a s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. byla nebo bude uzav ena Smlouva 1/Smlouva 2, ud luji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od spln ní veškerých mých finan ních závazk z uzav ené Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud tyto závazky zaniknou spln ním nebo zp sobem nahrazujícím spln ní, resp. od zániku Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud finan ní závazky ze Smlouvy 1/Smlouvy 2 zaniknou jinak. P ed podpisem tohoto souhlasu jsem se seznámil s Informa ním Memorandem, které obsahuje i pou ení o mých právech v souvislosti se zpracováním mých osobních údaj v rámci NRKI i pro ú ely vzájemného informování se uživatel NRKI a/nebo BRKI o bonit , d v ryhodnosti i platební morálce jejich klient . P ed podpisem tohoto souhlasu jsem rovn ž byl(a) informován(a), že aktuální zn ní Informa ního Memoranda mohu kdykoli získat (informa ní linka, výv ska i webové stránky www.sautoleasing.cz a webové stránky provozovatele NRKI www.llcb.cz). Souhlasím s tím, aby jakékoliv informace týkající se vztah mezi mnou a kteroukoliv z níže uvedených spole ností byly p ístupné také všem ostatním spole nostem uvedeným níže. Tyto spole nosti jsou zejména oprávn ny, a to na základ tohoto souhlasu o poskytování informací, takové informace týkající se jejich vztahu se mnou zpracovávat, uchovávat a p edávat dalším spole nostem uvedeným níže. Tento souhlas s poskytováním informací se vztahuje na následující spole nosti: 1) s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 8/1680, PS : 182 21 2) s Autoúv r, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 8/1680, PS : 182 21 3) Leasing
eské spo itelny, a.s. se sídlem Praha 8, St elni ná 8/1680, PS : 182 21
4) eská spo itelna, a.s. se sídlem Praha 4, Olbrachtova 1929/62, PS : 140 00 5) Erste Bank der Õsterreichischen Sparkassen AG, Graben 21, A - 1010 Wien 6) Factoring
eské spo itelny, a.s. se sídlem Praha 8, Pob ežní 46, PS : 186 00
7) Kooperativa, pojiš ovna a.s. se sídlem Praha 1, Templová 747, PS : 110 01 8) Pojiš ovna
eské spo itelny, a.s. se sídlem Pardubice, nám. Republiky 115, PS : 530 02
9) CARDIF PRO VITA, a.s. se sídlem Praha 2, Na Rybní ku .p. 1329/5, PS : 120 00 Dále dávám souhlas eské spo iteln , a.s. se sídlem Olbrachtova 1929/62, Praha 4, I : 45244782 k tomu, aby v souvislosti se žádostí o financování poskytla spole nosti s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. veškeré informace, které o mn má, a to i v p ípadech, na které se vztahuje zákonná i smluvní povinnost ml enlivosti. Prohlašuji a souhlasím, že v p ípad zamítnutí mé žádosti budou mnou poskytnuté údaje uloženy po dobu 12 m síc u spole nosti s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. a následn v souladu se zákonem . 101/2000 Sb. o ochran osobních údaj skartovány, pokud si je v této lh t nevyžádám zp t. Spole nost s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. m seznámila s tím, že nejsem povinen poskytnout spole nosti jakékoliv údaje o své osob , jsem oprávn n odmítnout poskytnutí t chto údaj . Jestliže jakékoli osobní údaje poskytuji, iním tak zcela dobrovoln . Dále jsem byl seznámen s následujícími skute nostmi: (i) mám právo p ístupu ke svým osobním údaj m, které spole nosti s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. nebo kterákoliv ze spole ností uvedených shora ad 1) až ad 9) zpracovává, (ii) mám právo požádat o informaci o zpracování svých osobních údaj za p im enou úhradu nep evyšující náklady nezbytné na poskytnutí takové informace, (iii) mám právo na opravu svých osobních údaj , které spole nost s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. nebo spole nosti uvedené shora ad 1) až ad 9) zpracovávají. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem . 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zm n n kterých zákon v platném zn ní.
Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla lena statutárního orgánu žadatele, resp. oprávn né osoby, jednající jménem žadatele (dále jen "oprávn ná osoba") V souvislosti se žádostí o uzav ení Smlouvy 1 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávn ná osoba s tím, aby spole nost s Autoleasing, a.s. shromaž ovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nep edávala t etí osob mé osobní údaje, v etn rodného ísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve zn ní jejich p íloh za ú elem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného pln ní Smlouvy 1 uzav ené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je ud len za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. V souvislosti se žádostí o uzav ení Smlouvy 2 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávn ná osoba s tím, aby spole nost s Autoúv r, a.s. shromaž ovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nep edávala t etí osob mé osobní údaje, v etn rodného ísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve zn ní jejich p íloh za ú elem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného pln ní Smlouvy 2 uzav ené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je ud len za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem . 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zm n n kterých zákon v platném zn ní.
Souhlas s po ízením a uchováváním kopie ob anského pr kazu / cestovního dokladu V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj ud luji v souvislosti se žádostí o uzav ení Smlouvy 1, jako držitel ob anského pr kazu (cestovního pasu) spole nosti s Autoleasing, a.s. také souhlas4 s po ízením a uchováváním kopie mého ob anského pr kazu (cestovního dokladu) pro ú ely identifikace podle p íslušného zákona5, jakož i pro ú ely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj , který jsem spole nosti s Autoleasing, a.s. ud lil. V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj ud luji v souvislosti se žádostí o uzav ení Smlouvy 2, jako držitel ob anského pr kazu (cestovního pasu) spole nosti s Autoúv r, a.s. také souhlas4 s po ízením a uchováváním kopie mého ob anského pr kazu (cestovního dokladu) pro ú ely identifikace podle p íslušného zákona5, jakož i pro ú ely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj , který jsem spole nosti s Autoúv r, a.s. ud lil. Tento souhlas ud luji na dobu 12 m síc ode dne jeho ud lení. V p ípad , že mezi žadatelem a s Autoleasing, a.s./s Autoúv r, a.s. byla nebo bude uzav ena Smlouva 1/Smlouva 2, ud luji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od spln ní veškerých finan ních závazk žadatele vyplývajících z uzav ené Smlouvy 1/Smlouvy 2.
Jméno a p íjmení :
R :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Dne :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Podpis :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Dne :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Podpis :
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Spolužadatel / ru itel: Jméno a p íjmení :
R :
…
…
…
1
Provozovatel registru klientských informací je uveden a registr klientských informací je popsán v Informa ním Memorandu.
2
Údaji vypovídajícími o "bonit , d v ryhodnosti a platební morálce" se rozumí zejména údaje o existenci závazk , o v asnosti jejich pln ní, o jejich zajišt ní apod.
3
Oprávn ní uživatelé registru klientských informací (v etn Spole nosti) jsou uvedeni v Informa ním Memorandu.
4
Tj. souhlas ve smyslu § 2 odst. 5 zák. . 328/1999 Sb., o ob anských pr kazech, v platném zn ní, resp. podle § 2 odst. 3 zák. . 329/1999 Sb., o cestovních dokladech, v platném zn ní.
5
Nap . zák. . 61/1996 Sb., o n kterých opat eních proti legalizaci výnos z trestné innosti a o zm n a dopln ní souvisejících zákon , v platném zn ní.
ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - PO
5
010906
