SKENARIO F BLOK 23
Anggota Kelompok 9 • • • • • • • • • • •
Adil Owen Izza Yopi Aas Rojak Iin Fakhri Wawan Shulaksana Gufron
Skenario •
•
•
•
•
Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2 h ago. There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last haemoglobin was 10.9 g/dL at 38 weeks. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as appearing complete. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed. The woman is conscious but drowsy and pale. Height = 155 cm; Weight 50 kg
Cont. • •
In the examination findings: The temperature is 35.9°C, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.
•
The midwife sent blood tests 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time.
• • • • • • • • • •
Haemoglobin 7.2 g/dL Mean cell volume 99.0 fL White cell count 3.200/mm3 Platelets 131.000/mm3 International normalized ratio (INR) 1.3 Activated partial thromboplastin time (APTT) 39 s Sodium 138 mmol/L Potassium 3.5 mmol/L Urea 5.2 mmol/L Creatinine 64 μmol/L
Perdarahan Pasca Persalinan e.t. causa
Atonia Uteri
PPH Kehamilan kembar
Kehamilan saat usia tua Antonia uteri
PPH
Anemia
bagaimana hubungan kehamilan pertama anak kembar dengan antonia uteri? Terjadinya kehamilan kembar, menyebabkan distensi berlebihan pada kavum uterus. Hal ini terjadi karena kondisi kehamilan multipel menimbulkan beban berlipat ganda pada uterus. Penambahan ukuran fetus dan cairan amnion pada kehamilan multiple menyebabkan penambahan ukuran uterus lebih besar daripada ukuran uterus pada kehamilan tunggal. Terjadi distensi berlebihan pada uterus.
Bagaimana hubungan antonia uteri dengan pph? Kondisi atonia uteri adalah kondisi uterus yang tidak berkontraksi dengan baik, tonus minimal atau tidak ada. Padahal kontraksi ini dibutuhkan untuk menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka pada myometrium. Karena tidak terjadi penutupan pembuluh darah ini, maka terjadi pengeluaran darah yang terus menerus selama tidak ditangani, atau disebut dengan istilah perdarahan post partum
bagaimana hubungan usia kehamilan ibu dengan pendarahan yang terjadi? • Faktor yang paling sering menyebabkan pendarahan postpartum adalah atoni uteri. Namun, ada pula faktor predisposisi yang bisa memicu kepada terjadinya perdarahan postpartum, seperti laserasi jalan lahir, riwayat persalinan sebelumnya, faktor usia, kadar hemoglobin pada ibu, dan sebagainya. • Pada kasus hubungan usia ibu dengan pendarahan yang terjadi adalah usia ibu 39 tahun merupakan faktor predisposisi terjadinya PPH ini, karena batasan normal untuk melahirkan adalah < 20 tahun atau > 35 tahun.
Diagnosis Banding Gejala & Tanda yang Selalu Ada
Uterus tidak berkontraksi & lembek o
Perdarahan segera setelah persalinan (HPP Primer)
Perdarahan segera o
Darah segar yg mengalir segera stlh bayi lahir
o
Uterus kontraksi baik
o
Plasenta lengkap
Plasenta blm lahir stlh 30 mnt o
Perdarahan segera
o
Uterus kontraksi baik
Plasenta / sebagian selaput ( mengandung pembuluh darah ) tdk lengkap o
Gejala & Tanda yang Ada
Syok
Pucat
Lemah
Menggigil
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan
Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tdk berkurang
Perdarahan segera
Diagnosis Kemungkinan Atonia uteri
Robekan jalan lahir
Retensio plasenta
Tertinggalnya sebagian dr plasenta
Uterus tdk teraba o
Lumen vagina terisi massa
o
Tampak tali pusat ( jika plasenta blm lahir )
o
Perdarahan segera
o
Nyeri sedikit / berat
Shock neurogenik
Pucat & limbung
Inversio uteri
Etiologi • • • • • • • • • • • • •
Atonia uteri Persalinan terlalu cepat atau lama Overdistensi uterus Makrosomia satu atau lebih kehamilan sebelumnya infeksi uterus obat-obat relaksasi uterus gagal melahirkan plasenta trauma lahir (laserasi serviks dan atau vagina) gangguan perdarahan obat-obat antikoagulan inversi uterus (kegagalan plasenta melekat pada uterus) produk sisa konsenpsi (sisa plasenta, atau sisa membrane)
Komplikasi • Syok hemorraghic Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan • Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi. • Sindrom Sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin. • Kematian
Tatalaksana
Tatalaksana Perdarahan Pasca Persalinan • Transfusi Darah – Pertahankan hingga Hb penderita kembali hingga se-normal mungkin. (Hb ≥ 10 g/dl) – Pastikan kontraksi uterus penderita tetap baik dan laserasi sudah ditutup agar tidak terjadi perdarahan yang hebat kembali – Siapkan kantong darah berlebih agar ada tindakan preventif jika terdapat laserasi kembali dan uterus masih tidak dapat berkontraksi dengan baik
Prognosis • ad vitam dubia • ad fungsionam dubia • Prognosis tergantung pada penyebab dari perdarahan, lamanya, jumlah perdarahan yang terjadi, keadaan yang memperparah perdarahan, dan efektivitas dari terapi yang diberikan. Diagnosis dan terapi yang cepat dan tepat mutlak diperlukan untuk mencapai hasil yang terbaik pada setiap pasien.
Kesimpulan • Mrs. Anita P1A0 39 tahun, mengalami perdarahan postpartum menyebabkan anemia et causa atonia uteri dan gemelli hidup.
