Kelompok .............................................................
Nama Anggota ...............................................................
CARA PENGISIAN Satu buku digunakan untuk satu anggota. Data dasar diambil pada saat seorang menjadi anggota kelompok (hal. 5). Pemeriksaan rutin dilakukan pada setiap pertemuan berikutnya (hal. 6 -11). Evaluasi akhir dilakukan dengan menggunakan form pada halaman terakhir (hal.12).
SELALU DISKUSIKAN
Hasil pemeriksaan setiap anggota dengan semua anggota lain. Tanyakanlah alasan untuk luka baru. Pujilah penyembuhan yang bagus. Bicarakanlah persoalan-persoalan dengan semua anggota
2
DATA PRIBADI Nama .............................................................................. Umur .............................................................................. Alamat ............................................................................... Pekerjaan ............................................................................... Pada saat menjadi anggota: Masih dalam pengobatan MDT: Ya ____Tidak_____ RFT sejak ____tahun
KATA KUNCI Lingkar yang benar:
√ =Rasa
Pemendekan
Tidak/Ya K =Kuat
x =Kurang/mati rasa
Luka
S =Sedang L =Lumpuh
c =Bengkok tanpa kaku s =Bengkok kaku
Kulit pecah
3
DATA DASAR Mata Kanan Kiri Lagophtalmos tidak / ya tidak / ya Mata berair tidak / ya tidak / ya Masalah mata yang lain: ........................................................... _____________________________________________________________________________
Tangan Nyeri tekan: S. Ulnaris Kekuatan Otot: Jari ke-V Ibu Jari Kulit kering
Kanan tidak / ya K/S/L K/S/L tidak / ya
Kiri tidak / ya K/S/L K/S/L tidak / ya
Kanan
kanan
Harap isi: Rasa Raba Pemendekan Jari bengkok Luka, kulit pecah/retak kiri
kiri
_____________________________________________________________________________
Kaki Nyeri tekan: S. Peroneus S. Tibialis Post. Kekuatan Otot: Kaki ke atas Kulit kering
Kanan tidak / ya tidak / ya K/S/L tidak / ya
Kiri tidak / ya tidak / ya K/S/L tidak / ya
Harap isi: Rasa Raba Pemendekan Jari bengkok Luka, kulit pecah/retak Kanan
kiri
kanan
kiri
_____________________________________________________________________________
Kesimpulan Tingkat Cacat (0/1/2) Mata Kanan: ___ Mata Kiri: ___ Tangan Kanan:___ Tangan Kiri: ___ Kaki Kanan: ___ Kaki Kiri: ___ (Ingat: Luka punggung tidak termasuk hitungan Tingkat Cacat)
4
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
5
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
6
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
7
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
8
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
9
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
10
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
11
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
12
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
13
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
14
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
15
PERTEMUAN No.....
Tanggal...........
Tandai luka dan kulit pecah / retak Gunakan tanda: + (membaik) - (memburuk)
kanan
kanan
kiri
kiri
= (sama)
kanan
Kulit kering?
kiri
Tangan: Ya Tidak
Jari bengkok kaku: Membaik
Tetap
Bagaimana kondisi alas kaki? Baik
kanan
kiri
Kaki: Ya Tidak Memburuk
Cukup
Kurang
Ada persoalan/perubahan lain (msl mata, kaki lunglai)?.................. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
16
EVALUASI AKHIR
Tanggal...........
Tingkat Cacat Sesudah 1 Tahun (0/1/2) Mata Kanan: ___ Mata Kiri: ___ Tangan Kanan:___ Tangan Kiri: ___ Kaki Kanan: ___ Kaki Kiri: ___ (Ingat: Luka punggung tidak termasuk hitungan Tingkat Cacat)
Kesimpulan 1. Kecacatan yang mana berkurang / membaik? (misal luka kaki kiri) ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... 2. Kecacatan yang mana tidak berkurang / membaik? ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... 3. Kecacatan yang mana tetap? ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Pengamatan lain 4. Perawatan Diri dilakukan reguler? Ya
Tidak
5. Alas kaki dipakai secara reguler? (jika mati rasa di kaki) Ya Tidak 6. Ada perkembangan psikis atau sosial? Ya Tidak Jelaskan:.............................................................................. ......................................................................................... .........................................................................................
17
