Ademhalingsmoeilijkheden en Sport: is het astma ? Anne Malfroot Kinderlongziekten – UZ Brussel
Overzicht
Astma veroorzaakt door inspanning = inspanningsastma Exercise Induced Asthma / Bronchospasm -- EIA / EIB
- Korte, soms ernstige episode van acute luchtwegvernauwing ontstaan na of tijdens een (matige) inspanning
Niet-astmatische ademhalingsmoeilijkheden Anafylactische reactie geïnduceerd door inspanning
Inspanningsastma (EIA) : voorkomen
Prevalentie: 15 000 Belgische lagere school kinderen :
Groups of children
Prevalence of + FRAST (6min) in %
All Unknown asthma/ current asthma ♂/♀ Urban/ rural
7.4 6.6/ 29.6 * 6.4/ 8.5 * 8.9/ 7.0 * *Significant
De Baets et al. Ped Pulmonology 2005;39: 301-305
Inspanningsastma (EIA) : voorkomen
frekwentie : 70 à 90 % kinderen met astma 40 % niet astmatische-allergische kinderen 35% bij atleten
prevalentie Pollutie omgeving sedentair leven en obesitas jeugd hyperkinesie Mashalane MB et al. S Afr Med J 2006; 96: 67-70 Kukafka DS et al. Chest 1998; 114: 1613-1622
EIA : fysiopathologische mechanismen
Hypothesen: thermisch – osmotisch - inflammatoir Versnelde ademhaling Afkoeling luchtwegen Osmotische veranderingen Afkoeling + uitdroging
Vrijstelling van mediatoren uit mastcellen
Luchtwegvernauwing sympathische tonus prostaglandines (30-60 min na insp)
EIA : bevorderende factoren
Intensiteit inspanning verhoogd inspiratoir debiet « verplichte » mondademhaling diepere inhalatie allergenen en polluenten
Aantal en diameter uitgedroogde bronchi dehydratatie > 10-12e generatie EIA zelfs bij nietastmaticus diameter van de uitgedroogde bronchi ernst EIA
EIA : noodzakelijke factoren
Duur inspanning inspanning < 1 minuut geen EIA (niet > 10e generatie bronchi) goede tolerantie anaerobie
Mondademhaling-> koude & droge lucht indien inspiratoir debiet te groot voor neuspassage overbrugging voorverwarming en bevochtiging ingeademde lucht (normaal via goed gevasculariseerde neusmucosa) karakteristieken ingeademde lucht : EIA bij droge lucht EIA bij koude lucht
EIA : noodzakelijke factoren
Structurele veranderingen luchtwegen Verdikking basale membraan Vertraagde rehydratatie
Hyperreactiviteit gladde bronchiale spieren Graad van bronchiale inflammatie EIA bij inflammatie ( inhalatiecorticoiden zijn efficiënt)
astma virale aandoening (RSV) blootstelling pollutie en aeroallergenen
EIA : klinische aspecten
Typische vorm Initiële bronchodilatatie Bronchiale obstructie = wheezing + hoest 5 à 10 minuten na stop inspanning Spontane resolutie in 15 à 40 minuten ↔ Ademhalingsmoeilijkheden bij kind met « gebrek aan conditie » ontstaan tijdens inspanning en stoppen bij stopzetten inspanning, geen hoest Longfunctie in rust kan N « Refractaire » periode (40 minuten à 2 h) bij 40 à 50 %
FEV1 l/min Herstel Refractaire periode ong. 1h (40 à 120 min)
Area under the curve (AUC) = evaluatie ernst
Inspanning
Tijd in min
EIA : evolutie FEV1 of ESW /piekstroom
EIA : klinische aspecten Atypische vorm
« kortademigheid » Ademhalingsproblemen niet in verhouding tot inspanning Hoestbuien Thoracale pijn Verminderde prestaties gelijken
Soms geen symptomen zelfs bij longfunctie longfunctie bij slechts 42 % astmatici (volw) met klachten van EIA (dyspnoe hyperventilatie)
EIA :diagnose
Vrij lopen buiten: FRAST (Free Running Asthma Test) of 6MFRT Geen inspanning 3 uur vóór test 6 minuten
VC > 80 % theor max Traag 1e minuut Nadien zo snel mogelijk lopen gedurende 5 minuten (pols 160-180/min)
meten FEV1 of piekstroommeting: vóór, na, 1, 3, 5, 10, 15 min na inspanning ≥ 15 % tov initiële waarde (vóór) = positief gevoeligheid 43 % - specificiteit 90 %
EIA :diagnose
Piekstroommeting: vóór, na, 1, 3, 5, 10, 15 min na inspanning ≥ 15 % tov initiële waarde (vóór ) = positief
EIA :diagnose
Diagnose in longfunctielaboratorium stop medicatie op voorhand (β2 mim) -- ESW > 75 % of VC > 80 à 90 % max theor waarde in rust bij aanvang geen inspanning 3 uur vóór test roltapijt (lopen + snel stijgen ventilatoir debiet) > cycloergometer (cardiologie)
Maximale inspanning 4 minuten volhouden (hartritme 160180/min)
Verhogen sensibiliteit test door inhalatie droge & koude lucht ESW > 15 % (10 % kan als significant worden beschouwd)) Test mogelijk vanaf 8 jaar
vanaf 8 jaar mogelijk
EIA : preventieve (nood)behandeling Medicatie : bronchodilatoren via inhalatie Keuze goed aangepast device (spacer, DPI…)
SABA (kortwerkende β2 mimetica) –aanbev. A* bescherming 2 h doeltreffendheid 80 % 15 minuten vóór inspanning te nemen
LABA (langwerkende β2 mimetica) –aanbev. A* bescherming 9 à 12 h doeltreffendheid ± 90 % 15 à 30 minuten vóór inspanning te nemen leeftijd ? (weinig studies bij kind < 12 jaar)
Ipratropium-parasympatolytica-cholinergica ( aanbeveling B)* *Grzelewski. Drugs 2009; 69: 1533-53
EIA : preventieve behandeling
In principe geen bronchodilatoren in monotherapie Medische basisbehandeling (chronische θ) Inhalatiesteroiden: 1e keuze - behandeling onderliggend astma (richtlijnen: basisbehandeling indien 2x/week noodmedicatie)
Leukotriene-antagonisten -LTRA
doeltreffend maar non responders bescherming vanaf 1e h en volgende 24 h vermindert het EIB chronisch – additioneel effect
aanbeveling B
Cromonen: 15 minuten vóór inspanning (bescherming ± 2 h)
Ipratropium-parasympatolytica-cholinergica Grzelewski. Drugs 2009; 69: 1533-53
EIA : preventieve behandeling
Astmapatiënten: basisbehandeling voor optimale controle Niet – medicamenteuze preventie EIA Verbetering fysische aanpassing
Regelmatige training om drempel waarbij astma verschijnt te verleggen -
Langzame opwarming Controle hyperventilatie – relaxatieoefeningen Zelfvertrouwen – beter aanvaarden ziekte Sporten in groep Opvoeren fitheid
EIA : preventieve behandeling
Andere maatregelen
« Controle » omgeving (masker) Keuze minder astmogene sport: - Korte inspanningen zijn weinig astma-verwekkend - Verlengde inspanningen(> 15 minuten) maar weinig intens zijn weinig astma-verwekkend - Intensieve inspanningen van 6 à 8 minuten zijn wel astmogeen
Hulp kinesitherapeut (nasale ademhaling- relaxatieademhalingsoefeningen) Gebruik refractaire periode Bij astma is geen enkele sport verboden behalve diepzeeduiken
Niet-astmatische respiratoire klachten bij inspanning
15 000 Belgische lagere school kinderen : Vroegtijdig stoppen inspanningstest : 21% EIA (↔ echte groep EIA: 89% met + FRAST hielden test vol). Klachten: “ademhalingsmoeilijkheden”, pijn in thorax, moe, pijn in gewrichten, benauwdheid, buikpijn, weigering verder te lopen, val, dysfagie, prikkelhoest… Meest waarschijnlijke oorzaak: gebrek aan conditie, hyperventilatie, disfunctioneel ademen BESLUIT: vroegtijdig stoppen of “klachten” zijn GEEN goede indicatoren (“predictors”) voor EIA De Baets et al. Ped Pulmonology 2005;39: 301-305
Jessica - 10 jaar
59 kg – 150 cm astma ? ademhalingsproblemen bij inspanning Seretide – Singulair => geen effect inspanningsproef
Jessica
Niet-astmatische respiratoire klachten bij inspanning: stemband-dysfunctie
Studie bij topatleten: Onderzoek naar stembanddysfunctie – inspiratoire stridor – meestal verkeerd beschouwd als EIA Minder frequent : 5% IS / 30% EIA Ontstaat tijdens inspanning (eerder dan EIA) Stopt snel (5 min na inspanning) Geen respons op astmamedicatie Diagnose tijdens provocatie
Rundell KW & Spiering BA. Chest 2003;123: 468-474
Inspannings-Anafylaxie
Exercise Induced Anaphylaxis « EIA !» (↔EIB): Huidsymptomen 30 à 45 min na begin inspanning: jeuk, urticaria, ventilatiemoeilijkheden, benauwdheid, syncope, zweten, intestinale malaise, vasculaire collaps Alle leeftijden – meer bij ♂ ts 25-35 jaar.
Vormen: 1. Inspanning 2. Allergische reactie op voeding (bepaalde voedingsstoffen) 3. Na ingestie maaltijd 4. Idiopathisch (geen verklaring)
Inspannings-Anafylaxie
↔ inspanningsastma (EIA)
Vooral tijdens uithoudingswedstrijden, joggen, fietsen, zwemmen, aerobics…. Onderscheid met andere complicaties
hypoglycemie dehydratatie rhabdomyolyse hartritmestoornissen Laryngospasme
Literatuur:
MatsuoH et al. Clin Exp Allergy 2005; 35: 461-466 Matsuo H et al. J Immunol 2005; 15: 8116-8122.
Besluit
Objectiveer klacht: test Maak juiste diagnose Maak onderscheid met andere mogelijkheden alvorens te behandelen Aandacht voor niet-medicamenteuze maatregelen
