Addisonova choroba = diagnostická výzva Výhody Zycortalu® pro léčbu hypoadrenokorticismu
Z Y C O R T A L®
HIDDEN DISEASE. VISIBLE ANSWER.
Z Y C O R T A L®
H I D D E N D I S E A S E . V I S INEZAPOMÍNEJTE BLE ANSWER.
NA ADDISONOVU NEMOC
Z Y C O R T A L®
HIDDEN DISEASE. VISIBLE ANSWER.
Co je to Addisonova choroba (hypoadrenokorticismus)? Addisonova choroba se rozvíjí v důsledku poklesu produkce kortikosteroidů, mineralokortikoidů (především aldosteronu) a glukokortikoidů (hlavně kortizolu). Nejčastější příčinou Addisonovy choroby je primární hypoadrenokorticismus, který je téměř vždy způsoben imunitně zprostředkovanou destrukcí nadledvin. To obvykle vede k nedostatku jak glukokortikoidů, tak mineralokortikoidů. Byly však zaznamenány i případy izolovaného deficitu glukortikoidů (atypický hypoadrenokorticismus). Sekundární hypoadrenokorticismus (způsobený dysfunkcí hypofýzy) se vyznačuje deficitem adrenokortikotropního hormonu (ACTH). U psů je to velmi vzácná příčina hypoadrenokorticismu a vede spíše k izolovanému deficitu glukokortikoidů.
NEZAPOMÍNEJTE NA ADDISONOVU NEMOC
Regulace kortizolu a aldosteronu Hypotalamus
uvolňuje
CRH
Metabolický stres
ACTH
Glukoneogeneze Mobilizace bílkovin a tuků Imunosuprese
Hypofýza
Nadledvina
Kortizol Nadledvina
Aldosteron
Dřeň
Ledviny Reabsorpce sodíku Exkrece draslíku Retence vody
Pokles celko vého objemu krve Stimulace
Zona fasciculata
Kůra
Systém renin-angiotenzin
Krevní cévy
Pouzdro Zona glomerulosa
Ledviny
Zona reticularis
Dřeň nadledvin
Zvýšení celkového objemu krve
Krev
Inhibice
Neléčená Addisonova choroba může přejít do akutního a život ohrožujícího stavu.
Jak rozpoznat Addisonovu chorobu Protože Addisonovu chorobu není snadné rozpoznat, je polovinou úspěchu být si jí vědom a pamatovat na tuto diagnózu. Addisonova choroba je potenciálně život ohrožujícím stavem. Klinické příznaky tohoto onemocnění nejsou specifické a mohou se střídavě zhoršovat a zlepšovat nebo reagovat na nespecifickou léčbu (např. infuzní léčbu). Addisonova choroba tak může být snadno zaměněna s jiným onemocněním (např. onemocněním ledvin, gastroenteritidou včetně parvovirózy, nervosvalovými a metabolickými chorobami).
Addisonova choroba připomíná mnoho jiných onemocnění, stává se proto diagnostickou výzvou. Často se jí přezdívá „velká podvodnice“.
Klinické vyšetření
Anamnéza
Nejčastější příznaky Addisonovy choroby: Téměř ve všech případech
Často
Méně často
Inapetence Letargie
Slabost Zvracení
Průjem Hubnutí Třes/Svalová ztuhlost Polyurie Polydipsie
Deprese Slabost
Dehydratace
Bradykardie Hypotermie
Netečnost při Addisonově chorobě*
Sekundární mikrokardie při hypovolémii*
Zvracení žlučových šťáv**
Melena**
Atrofie žvýkacích svalů*
Štěně s Addisonovou chorobou*
*Všechna práva vyhrazena Univerzita Glasgow **Se svolením periodika BMJ In Practice 2003;25:18-25
Změny v hematologických a biochemických hodnotách seřazené sestupně podle četnosti výskytu Hematologie
Biochemie
Absence stresového leukogramu u stresovaných/nemocných zvířat Neutrofilie Neregenerativní anemie Eozinofilie Lymfocytóza
Hyperkalémie Azotémie Hyponatrémie Hyperfosfatémie Specifická hmotnost moči <1,030 Hypochlorémie Metabolická acidóza Hyperkalcémie Hypoglykémie
U postižených psů se mohou příznaky rozvíjet postupně, nebo může dojít k akutnímu, život ohrožujícímu stavu (Addisonská krize). Pacienti s Addisonskou krizí mívají příznaky hypovolemického šoku, jako je prodloužené CRT, slabý periferní tep, slabost nebo kolaps. Postižená zvířata nemusí ani přes hypovolemii vykazovat tachykardii, protože hyperkalémie, kterou trpí, má bradykardický účinek. Podezření na onemocnění může vyšetřující lékař vyslovit na základě pečlivé anamnézy, následované podrobným klinickým vyšetřením. Mělo by zahrnovat hematologické a biochemické vyšetření krve (včetně elektrolytů) a dále rentgenologické a sonografické vyšetření a EKG.
Diagnóza Addisonovy choroby se standardně stanoví po ACTH stimulačním testu, který ověří schopnost nadledvin produkovat kortizol. Vysoká bazální hladina kortizolu (hladiny >55 nmol/l) může pomoci při vyloučení Addisonovy nemoci, ale pro diagnózu ještě není dostačující.
600
Koncentrace kortizolu (nmol/l)
Diagnóza
500 400
Nejedná se o
300
Addisonovu chorobu
200 100 60 0
0 minut
Pre-ACTH
30 minut
Post-ACTH
Addisonova choroba nebo aplikace steroidů
Diagnostika hypoadrenokorticismu krok za krokem Klinická anamnéza
Klinické vyšetření
Sklon k bradykardii, horší kondici a dehydrataci
Tachykardie, obezita Rutinní biochemické vyšetření krve (včetně elektrolytů) Normální hladina sodíku a draslíku
Snížená hladina sodíku a/nebo zvýšená hladina draslíku (významné), poměr Na:K < 27, nízká hladina albuminu, glukózy a/nebo zvýšená hladina BUN a kreatininu
Hematologie (krevní nátěr) Zvýšený počet bílých krvinek a stresový leukogram ACTH stimulační test
Anemie a leukopenie s relativní lymfocytózou, eozinofilií a neutropenií; nevyskytuje se stresový leukogram
Hladina kortizolu po stimulaci je vyšší než 55 nmol/l*
Hladina kortizolu po stimulaci je nižší než 55 nmol/l*
Hypoadrenokorticismus může být vyloučen
Zvířeti nebyly aplikovány steroidy
Hypoadrenokorticismus je vysoce pravděpodobný
*Veterináři by se měli řídit referenčním rozmezím své příslušné laboratoře. S laskavým svolením profesora Iana Ramsey, University of Glasgow
Léčba Odhalení Addisonovy choroby v časnějším stádiu a zahájení vhodné terapie např. Zycortal® a prednisolon, snižuje riziko vzniku Addisonské krize a může tak zvířeti zachránit život.
Při správné diagnóze může Zycortal® zabránit vzniku život ohrožující Addisonské krize.
Hypoadrenokosticismus je pravděpodobný
Hypoadrenokorticismus je méně pravděpodobný
Bez předchozí relevantní anamnézy
Anamnéza nasvědčuje hypoadrenokorticismu. Např. občasné krátké kolapsy, hubnutí, rekurentní gastrointestinální příznaky, letargie
Zycortal® Zycortal® je injekční suspenze s prodlouženým uvolňováním určená k léčbě nedostatku mineralokortikoidů u psů s Addisonovou chorobou. Je to jediný veterinární lék na Addisonovu chorobu u psů, registrovaný v Evropě.
Díky prodlouženému uvolňování účinné látky je zaručena účinná léčba Addisonovy choroby touto injekční suspenzí po dobu přibližně jednoho měsíce.
Zycortal® obsahuje desoxykorton pivalát (DOCP), který je čistým mineralokortikoidním hormonem. Reguluje elektrolytovou a vodní rovnováhu, které jsou nedostatkem mineralokortikoidů při Addisonově chorobě narušené. Na rozdíl od některých jiných mineralokortikoidů má DOCP jen velmi omezenou glukokortikoidní aktivitu. To umožňuje nezávislou titraci dávky mineralokortikoidů, bez rizika vyvolání nežádoucího předávkování glukokortikoidy (polyurie, polydipsie, polyfagie a svalové atrofie).
Individuální titrace dávky mineralokortikoidů a glukokortikoidů zvlášť umožňuje optimální kontrolu onemocnění a snižuje riziko nežádoucích vedlejších účinků.
Zycortal® obsahuje DOCP, který reguluje elektrolyty v séru účinněji, než fludrokortizon.
V Evropě byli psi s Addisonovou chorobou dříve léčeni humánním registrovaným preparátem (fludrokortizon acetát), který má převážně mineralokortikoidní aktivitu a nižší stupeň glukokortikoidní aktivity. Poměr potřebných mineralokortikoidů a glukokortikoidů se u různých psů liší a závisí na progresi nemoci. Někteří psi nemohli proto být fludrokortizonem adekvátně léčeni1. Zycortal® obsahuje desoxykorton pivalát (DOCP), který, jak se ukazuje, má schopnost kontrolovat sérové elektrolyty (sodík a draslík) účinněji, než fludrokortizon. Pro suplementaci mineralokortikoidů je tedy DOCP ve srovnání s fludrokortizonem lékem první volby1. Psi s kombinovaným deficitem mineralokortikoidů a glukokortikoidů potřebují dodávat také glukokortikoidy, obvykle v podobě prednisolonu. Zycortal® je určený pro dlouhodobou aplikaci – interval a dávka jsou individuální podle odezvy pacienta. Počáteční dávka je 2,2 mg/kg ž.hm podkožně.
Prodloužené uvolňování umožňuje dlouhodobou kontrolu nad Addisonovou chorobou.
Prognóza Prognóza psů s Addisonovou chorobou je dobrá, pokud je léčba celoživotní. Psi s Addisonovou chorobou mohou díky této léčbě žít plnohodnotný život. V období stresu může být nutné zvýšit dávku glukokortikoidů.
Monitoring a úprava dávkování Den 1
Zahajovací dávka Zycortalu® je 2,2 mg/kg Začátek léčby glukokortikoidy
Den 10
Prozatímní monitoring
Vyšetřete klinické příznaky a elektrolyty. Při abnormálním nálezu přizpůsobte dávku glukokortikoidů a/nebo hledejte jinou příčinu
Den 25
Vyšetřete klinické příznaky a elektrolyty
Řiďte se hladinami elektrolytů stanovenými 10.den léčby
První dávka
Druhá dávka
Normální klinický nález
Přizpůsobte dávku podle hodnoty poměru Na:K stanoveného 10.den léčby, jak je popsáno v tabulce níže
Pokud je 10.den léčby poměr Na:K
25.den léčby upravte dávku Zycortalu® následujícím způsobem*:
≥ 34
Snížit dávku na 2,0 mg/kg ž.hm.
32 to < 34
Snížit dávku na 2,1 mg/kg ž.hm.
27 to < 32
Pokračovat v dávce 2,2 mg/kg ž.hm.
≥ 24 to < 27
Zvýšit dávku na 2,3 mg/kg ž.hm.
< 24
Zvýšit dávku na 2,4 mg/kg ž.hm.
*Místo změny dávky může být změněn také interval podávání.
Abnormální klinický nález
Abnor mální hladiny elektrolytů nebo poměru Na:K
Upravte dávku Zycortalu® podle hladiny elektrolytů stanovené 10.den léčby**
PU/PD
Deprese, letargie, zvracení, průjem nebo slabost
Jiné klinické příznaky
Zvýšit dávku gluko kortikoidů
Přehodnoťte diagnózu nebo hledejte přidružené onemocnění
Snížit dávku gluko kortikoidů
PU/PD přetrvává a poměr Na:K je vyšší než 32
Snížit dávku Zycortalu®
Následné dávky a dlouhodobá léčba: Zycortal® by měl být aplikován přibližně každých 25 dní. Při každé kontrole je třeba stanovit hladinu elektrolytů, dokud není stabilní. Následně se hladina kontroluje v pravidelných intervalech. Pokud je u psa dávka optimálně vyvážena, podávejte ji i nadále. V případě, že se při dalších kontrolách objeví abnormality v klinickém stavu nebo hladinách elektrolytů, proveďte titraci dávky stejně, jako je to popsáno výše. V období stresu může být nutné zvýšit dávku glukokortikoidů.
**Pokud je 10.den hladina elektrolytů normální, řiďte se podle hladiny stanovené 25.den.
Tabulka dávkování. Počáteční dávka je 2,2 mg/kg ž.hm subkutánně cca 1x za 25 dní (měsíc). mg/kg BW
KG BW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
0.048 0.05 0.10 0.14 0.19 0.24 0.29 0.34 0.38 0.43 0.48 0.53 0.58 0.62 0.67 0.72 0.77 0.82 0.86 0.91 0.96 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 1.2 1.3 1.3 1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6 1.7 1.7 1.8 1.8 1.9 1.9 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.4 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.7 2.8 2.8 2.9
0.052 0.05 0.10 0.16 0.21 0.26 0.31 0.36 0.42 0.47 0.52 0.57 0.62 0.68 0.73 0.78 0.83 0.88 0.94 0.99 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6 1.7 1.7 1.8 1.8 1.9 1.9 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.7 2.7 2.8 2.8 2.9 2.9 3.0 3.0 3.1 3.1
0.056 0.06 0.11 0.17 0.22 0.28 0.34 0.39 0.45 0.50 0.56 0.62 0.67 0.73 0.78 0.84 0.90 0.95 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6 1.7 1.7 1.8 1.8 1.9 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 3.3 3.4
0.06 0.06 0.12 0.18 0.24 0.30 0.36 0.42 0.48 0.54 0.60 0.66 0.72 0.78 0.84 0.90 0.96 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 3.3 3.4 3.4 3.5 3.5 3.6
0.064 0.06 0.13 0.19 0.26 0.32 0.38 0.45 0.51 0.58 0.64 0.70 0.77 0.83 0.90 0.96 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.5 3.6 3.6 3.7 3.8 3.8
0.068 0.07 0.14 0.20 0.27 0.34 0.41 0.48 0.54 0.61 0.68 0.75 0.82 0.88 0.95 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.8 1.9 2.0 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.5 3.6 3.7 3.7 3.8 3.9 3.9 4.0 4.1
1.8 1.9 ml/kg BW 0.072 0.07 0.14 0.22 0.29 0.36 0.43 0.50 0.58 0.65 0.72 0.79 0.86 0.94 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7 2.8 2.9 3.0 3.0 3.1 3.2 3.2 3.3 3.4 3.5 3.5 3.6 3.7 3.7 3.8 3.9 4.0 4.0 4.1 4.2 4.2 4.3
0.076 0.08 0.15 0.23 0.30 0.38 0.46 0.53 0.61 0.68 0.76 0.84 0.91 0.99 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7 2.8 2.9 3.0 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.6 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.0 4.1 4.2 4.3 4.3 4.4 4.5 4.6
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
0.08 0.08 0.16 0.24 0.32 0.40 0.48 0.56 0.64 0.72 0.80 0.88 0.96 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.6 4.7 4.8
0.084 0.08 0.17 0.25 0.34 0.42 0.50 0.59 0.67 0.76 0.84 0.92 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.0
0.088 0.09 0.18 0.26 0.35 0.44 0.53 0.62 0.70 0.79 0.88 0.97 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3
0.092 0.09 0.18 0.28 0.37 0.46 0.55 0.64 0.74 0.83 0.92 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.2 5.3 5.4 5.5
0.096 0.10 0.19 0.29 0.38 0.48 0.58 0.67 0.77 0.86 0.96 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8
0.1 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0
Účinnost Zycortal® je při léčbě Addisonovy choroby prokazatelně velmi účinný. Klinický účinek se udává >80%. Byl ověřován v rozsáhlé mezinárodní klinické studii a ve srovnání s kontrolním produktem s DOCP původem z USA nebyl u Zycortalu® shledán žádný nedostatek.
Procento psů, u nichž bylo dosaženo terapeutického efektu
Léčba Zycortalem® v doporučených dávkách je prokazatelně zcela bezpečná2.
100% 90%
85% 84%
87% 84%
80%
Zycortal® (n=109)
70%
Kontrolní produkt (n=38)
60% 50% 40%
Úspěšnost léčby Zycortalem® 90. a 180. den léčby, ve srovnání s kontrolním produktem obsahujícím DOCP, který je registrovaný pouze v USA2.
30% 20% 10% 0% Den 90
Den 180 Den léčby
Zycortal® je prokazatelně účinný a dobře snášený. Umožňuje individuální dávkování pro každého psa s Addisonovou chorobou.
Léčba Addisonské krize (akutní hypoadrenokorticismus) Akutní a závažné příznaky Addisonovy choroby jsou život ohrožujícím stavem a psi musí být co nejdříve léčeni. Cílem léčby je korekce hypotenze, hypovolemie, elektrolytové nerovnováhy, acidózy a hypoglykémie. Infuze je v tomto stádiu nejdůležitější částí léčby, ale může zakrýt příznaky Addisonovy choroby. Proto by mělo být provedeno hematologické a biochemické vyšetření včetně elektrolytů ještě před jejím zahájením. Stejně tak ACTH stimulační test. ACTH stimulační test musí být uskutečněn před zahájením podávání mineralokortikoidů/ glukokortikoidů. ACTH by jinak byl glukokortikoidy potlačen a test by nebylo možné interpretovat. Na druhou stranu nesmí být léčba v akutních případech zbytečně odkládána. Pokud je podezření na Addisonskou krizi, zahájí se léčba ještě před obdržením výsledků z laboratoře. Jakmile je pes klinicky stabilizován, je možné jej převést na udržovací léčbu Addisonovy nemoci.
Převedení psa z dosavadní léčby Údaje z klinické studie k Zycortalu® nijak nenasvědčují, že by se lišil účinek Zycortalu® nasazeného jako lék první volby, a Zycortalu® nasazeného u pacientů, kteří byli zpočátku léčeni fludrokortizonem. (p>0,05)3. Psi, kteří byli z dlouhodobé léčby fludrokortizonem převedeni na Zycortal®, nevykazují žádné nežádoucí příznaky. Zycortal® lze proto používat jak u nově diagnostikovaných případů, tak u pacientů již dříve léčených fludrokortizonem.
Máte pocit, že opět vidíte psa se stejnými příznaky? Pozor, diagnóza může být rozdílná.
NEZAPOMÍNEJTE NA ADDISONOVU NEMOC
Reference 1. Baumstark, M.E et al (2014) Use of plasma renin activity to monitor mineralocorticoid treatment in dogs with primary hypoadrenocorticism: desoxycorticosterone versus fludrocortisone. Journal of Veterinary Internal Medicine 28(5):1471-8 2. CVMP Assessment report for Zycortal (EMEA/V/C/003782/0000) 2015 pg 19 3. Lockart-Mason, B. and Farr, H (2015) Internal report ZYC2015001: A comparison of the efficacy and safety of desoxycortone pivalate (Zycortal Suspension for Injection™) for the treatment of primary hypoadrenocorticism in client-owned dogs previously treated with fludrocortisone acetate and in newly diagnosed cases Další odkazy: 1. Scott-Moncrieff, J. C (2015) Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition 485-520 ZYCORTAL: Zycortal obsahuje desoxycortone pivalát
Cymedica CZ, a.s. • Pod Nádražím 308, 268 01 Hořovice tel.: +420 311 706 211 • e-mail:
[email protected] www.cymedica.com
