ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 ALGEMENE GEGEVENS Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm

Stichting

Vereniging

Anders

Correspondentieadres Postcode/Plaats (Post)bankrekeningnummer Contactpersoon

M/V

Functie binnen de instelling Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres VOS/ABB lidmaatschapsnummer Onderwijsvorm(en) van de instelling

Primair onderwijs

Voortgezet onderwijs

Anders, nl. Hoeveel scholen vallen onder uw bestuur? Aantal leerlingen

Primair onderwijs Voortgezet onderwijs

Aantal werknemers Wilt u per school een afzonderlijke polis?

Ja*

Nee

* Zo ja, dan dient u per school een aanvraagformulier in te vullen. De scholen kunnen afzonderlijk geen Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering sluiten.

2 INGANGS-/WIJZIGINGSDATUM Huurdersbelangverzekering

-

-

extra gegevens invullen onder punt 3

Inventarisverzekering

-

-


Computerverzekering

-

-


Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering

-

-

extra gegevens invullen onder punt 5 en 11

Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

-

-

extra gegevens invullen onder punt 6 en 11

Ongevallenverzekering

-

-


Reisverzekering

-

-

Aanvullend cascoverzekering

-

-

WEGAS verzekering

-

-


Schadeverzekering inzittenden

-

-


Rechtsbijstandverzekering

-

-


Voor het aanvragen van een Fraudeverzekering heeft u een separaat aanvraagformulier nodig. Wenst u deze te ontvangen?

Ja

Nee

3 HUURDERSBELANG- EN INVENTARISVERZEKERING

R i s i c o a d res I Postcode/Plaats Bouwaard (steen/hard/hout/bitumen/riet) Bestemming Nieuwwaarde van de inventaris* EUR Kosten van de voor eigen rekening aangebrachte verbeteringen en veranderingen aan het pand

EUR

R i s i c o a d res II Postcode/Plaats Bouwaard (steen/hard/hout/bitumen/riet) Bestemming Nieuwwaarde van de inventaris* EUR Kosten van de voor eigen rekening aangebrachte verbeteringen en veranderingen aan het pand

EUR

R i s i c o a d res III** Postcode/Plaats Bouwaard (steen/hard/hout/bitumen/riet) Bestemming Nieuwwaarde van de inventaris* EUR Kosten van de voor eigen rekening aangebrachte verbeteringen en veranderingen aan het pand

EUR

* Let erop dat wanneer u tevens de computerverzekering afsluit het verzekerd bedrag voor de inventaris exclusief de waarde aan computerapparatuur moet zijn. ** Indien u nog meer locaties heeft verzoeken wij u deze op een aparte bijlage te vermelden.

INBRAAK- EN BRANDBEVEILIGING

R i s i c o a d res I Is de locatie volgens Borgnormen beveiligd tegen inbraak?

Nee

Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden.

Soort alarm, indien de locatie tegen inbraak is beveiligd zonder Borgnormen Optisch

Akoestisch

Stil

Anders

Is er een onderhoudscontract van kracht?

Nee

Ja, kopie contract meezenden

Zijn er rookmelders aanwezig?

Nee

Ja, aantal

Is er een sprinklerinstallatie?

Nee

Ja, certificaat meezenden.

Is er handblusapparatuur?

Nee

Ja, aantal en soort

Zijn er overige maatregelen genomen?

Nee

Ja, welke

Automatische doormelding brandweer?

Nee

Ja

R i s i c o a d res II Is de locatie volgens Borgnormen beveiligd tegen inbraak?

Nee

Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden


Akoestisch

Stil

Anders


Nee



Nee

Ja, aantal


Nee



Nee

Ja, aantal en soort


Nee

Ja, welke


Nee

Ja

R i s i c o a d res III Is de locatie volgens Borgnormen beveiligd tegen inbraak?

Nee

Ja, kopie beveiligingscertificaat meezenden


Akoestisch

Stil


Anders Nee



Nee

Ja, aantal


Nee



Nee

Ja, aantal en soort


Nee

Ja, welke


Nee

Ja

4 COMPUTERVERZEKERING Onder computerapparatuur wordt verstaan: pc’s, servers, mainframes, laptops en de daarbij behorende randapparatuur. Randapparatuur is apparatuur welke bedoeld is om vast verbonden te zijn met de computer en waarmee deze computer datagegevens ontvangt dan wel deze gegevens weer via de randapparatuur weergeeft. Elektronische agenda’s, beamers, digitale fotocamera’s e.d. kunnen derhalve niet onder deze rubriek verzekerd worden, maar onder de inventarisverzekering. Software is niet op de computerverwerking meeverzekerd en dient derhalve niet in het verzekerd bedrag te worden opgenomen.

S p e ci f i c atie van de computerappa ratuur R i s i c o - a dre s( se n )

Bouwaa rd

Verze kerd bedrag EUR EUR EUR Totaal EUR


Nee


Waar wordt de computerapparatuur voor gebruikt?

Financiële administratie Anders, nl.

Is het systeem opgebouwd uit een netwerk?

Nee

Ja

Wilt u voor laptop(s) het transportrisico* meeverzekeren?

Nee

Ja, aantal

* De premie hiervoor bedraagt EUR 12,50 per laptop.

Tekstverwerking

5 BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID Verricht uw instelling werkzaamheden bij derden?

Nee

Ja, welke

Verhandelt of levert uw instelling producten aan derden?

Nee

Ja, welke

Worden in uw instelling producten verpakt of geëtiketteerd?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja, dan graag meer informatie

rechtspersoon geëxploiteerd?

Nee

Ja, naam van deze rechtspersoon

Worden door uw instellingen panden verhuurd?

Nee

Ja, aan wie en waarvoor?

Worden in uw instelling giftige, licht ontvlambare, ontplofbare of andere gevaarlijke stoffen gebruikt of bewaard? Kunnen door de aard van uw werkzaamheden en de daarbij gebruikte stoffen bodem, lucht of water worden verontreinigd? Worden de bedrijfspanden door een afzonderlijke

Herbouwwaarde van het verhuurde pand EUR Exploiteert uw instelling een kantine/restaurant/bar in

Eigen beheer

Beschikt uw instelling over een recent RI&E-rapport?*

Nee

Verpacht

Geen van beiden

Ja, kopie van het rapport meezenden samen met het plan van aanpak.

Zo nee, wanneer zal de rapportage plaatsvinden?

-

-

Is er een omstandigheid bekend, die redelijkerwijs tot een aanspraak jegens u of de instelling zou kunnen leiden? Nee

Ja, dan graag bijzonderheden vermelden (zonodig op een apart vel)

Hoeveel bedraagt de loonsom voor loonheffing over het afgelopen jaar?

EUR

Hoeveel bedragen de totale exploitatiekosten over het afgelopen jaar?

EUR

* Een risico-inventarisatie en evaluatie rapport. Dit is een wettelijk verplichte rapportage welke wordt afgegeven door uw Arbo-dienst. Indien u niet in het bezit bent van een recente rapportage vragen wij u de laatste Arbo-dienst rapportage en het kwaliteitscertificaat aan te leveren.

6 BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Is de instelling vennootschapsbelastingplichtig?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

proces, of verwacht men daarin op korte termijn te geraken?

Ja

Nee

Is uw organisatie minder dan twee jaar actief?

Ja

Nee

Is de instelling zonder rechtspersoonlijkheid?

Ja

Nee

Is de instelling beperkt rechtsbevoegd?

Ja

Nee

Heeft uw organisatie een negatief eigen vermogen?

Ja

Nee

Is in het verleden tegen de instelling, één van de bestuurders of toezichthouders enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld? Is één van de bestuurders of een van de toezichthouders thans op de hoogte van gerechtelijke stappen, fouten of omstandigheden welke zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder de bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering? Is de vereniging/stichting, één van de bestuurders of toezichthouders thans betrokken in een

Is gedurende de afgelopen 5 jaar gedurende 3 of meer jaar verlies geleden? Wat is het balanstotaal van uw vereniging?

Ja

Nee

EUR

Indien u één van de bovenstaande 10 vragen met ja heeft beantwoord komt uw vereniging of stichting niet in aanmerking voor deze bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. Indien u het formulier evenwel retourneert bieden wij u een op maat gemaakte offerte aan.

P r e mi e (s e l e c t e e r o p b a s i s v a n h e t b a l a n s t o t a a l e n h e t v e r z e k e r d b e d r a g ) Ba l a n s t o t a a l/ v e r z e k e r d b e d r a g

EUR 500.0 00,-

EUR 1.200. 000,-

Tot EUR 1.000.000,-

EUR 190,-

niet mogelijk

Tot EUR 5.000.000,-

EUR 250,-

EUR 390,-

A a n v u l l ende dekkin g Wilt u de dekking uitbreiden met de aanvullende dekking voor de schade wegens het verzuim(en) van de verplichtingen als gevolg van de boekhoud- en publicatieplicht? De premie voor deze extra dekking is EUR 50,- per jaar.

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, dan verzoeken wij u de navolgende extra vragen te beantwoorden. - Heeft een andere instantie of persoon dan de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor de laatste 3 jaar de jaarrekening gecontroleerd? - Heeft de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor ooit geweigerd de jaarrekening goed te keuren? - Zijn er de afgelopen 3 jaar door de externe accountant, de kascommissie of administratiekantoor op- of aanmerkingen geweest op de jaarrekening?

7 ONGEVALLENVERZEKERING

Dekking Exclusief 24 uursdekking t.b.v. het personeel in vaste dienst. Inclusief 24 uursdekking t.b.v. het personeel in vaste dienst.

8 WEGAS-VERZEKERING(collectiviteitsnummer 7534) Aantal leerkrachten: 0 t/m 25 26 t/m 50 51 t/m 100 101 t/m 150 151 t/m 200 201 t/m 300 301 t/m 500 501 t/m 1.000 1.001 t/m 2.000 2.001 of meer

9 SCHADEVERZEKERING INZITTENDEN Aantal werknemers

10 RECHTSBIJSTANDVERZEKERING

Dekking Volledige rechtsbijstand Verhaals- en strafrechtsbijstand voor personeel Heeft de onderwijsinstelling in de afgelopen drie jaar een of meer: - arbeidsconflicten gehad?

Ja

Nee

- geschillen ondervonden met de overheid?

Ja

Nee

- problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was?

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand?

Ja

Nee

Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?

Ja

Nee

Verwacht u de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben?

Ja

Nee

- problemen ondervonden met één van uw afnemers of opdrachtgevers, waarbij juridische bijstand nodig was? - andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? Zo ja, graag naam en adres vermelden

Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ‘ja’ beantwoord zijn, dan graag hieronder toelichten

11 NO-CLAIMVERKLARING Ondergetekende, de bestuurder of de toezichthouder, verklaart door middel van ondertekening van deze tekst, dat geen omstandigheden bekend zijn welke tot een aanspraak van de gevraagde (bestuurders)aansprakelijkheidsverzekering zouden kunnen leiden (bestuurder of toezichthouder moet tekenen). Naam van de instelling Adres Postcode/Plaats Contactpersoon

M/V

Postcode/Plaats

Plaats

Datum

Handtekening aanvrager

SLOTVRAGEN Hebben zich de afgelopen drie jaar schaden boven de EUR 250,- voorgedaan?

Ja

Nee

Ja

Nee

Zo ja, wat voor schade? Is de schade door een verzekeraar vergoed? Zo nee, waarom niet? Zijn er ooit soortgelijke door u of door belanghebbende aangevraagde verzekeringen, door verzekeraar geweigerd of opgezegd dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet?

Ja

Nee

Zo ja, waarom en door welke maatschappij?

STRAFRECHTELIJK VERLEDEN (ZIE OOK DE TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT ) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie op de volgende bladzijde vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: deze vraag geldt ook voor de bestuurders van de vereniging/stichting.

BELANGRIJK: TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de bestuurders van de vereniging. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.

MACHTIGING VOOR AUTOMATISCHE INCASSO Ondergetekende, houder/houdster van bovengenoemde rekening, machtigt tot wederopzegging Aon Verzekeringen het verschuldigde voor de aangevraagde verzekering van deze rekening af te schrijven. (Post)bankrekeningnummer

Plaats

Datum

Handtekening aanvrager

RETOURADRES U kunt dit aanvraagformulier faxen naar 071 361 0767 of per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Postbus 59, 2200 AB, Noordwijk. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt u rechtstreeks contact opnemen met Aon, tel. 071 364 3100.

6321aa

ABB

Recommend Documents