LOKET LEERLINGENVERVOER STATIONSPARK 29d 4462 DC GOES
AANVRAAGFORMULIER VOOR VERVOER NAAR HET (SPECIAAL) BASISONDERWIJS OF VOORTGEZET (SPECIAAL) ONDERWIJS IN SCHOOLJAAR 2013-2014 * Doorhalen wat niet van toepassing is Volg de aanwijzingen op het formulier Deze aanvraag wordt ingevuld door de
O vader O moeder
O voogd O voogdes
O verzorger O verzorgster
van Achternaam van het kind
: ………………………………………………………………………….
Voornaam van het kind
: ………………………………………………………………………….
BSN
: ………………………………………………………………………….
Geboortedatum
: ………………………………………………………………………….
Adres
: ………………………………………………………………………….
Postcode en woonplaats
: ………………………………………………………………………….
E-mailadres
: ………………………………………………………………………….
Telefoon
: .......................................................................................................
Datum ingang vergoeding
: .......................................................................................................
Naam ouder/verzorger
: .......................................................................................................
Giro/bankrekening : ....................................................................................................... _____________________________________________________________________________________ Woont u (aanvrager) op hetzelfde adres?
ja/nee *
zo ja, door naar vraag 1; zo nee: Uw adres
:…………………………………………………………………………..
Postcode en woonplaats
:…………………………………………………………………............. .
Telefoon
:………………………………………………………………………… ..
1/10
Vraag 1 Naar welke school moet dit kind worden vervoerd: Naam van de school :……………………………………………………………………………………………. Adres van de school :…………………………………………………………………………………………… Postcode/woonplaats :…………………………………………………………………………………………… Dit betreft een school voor: O school voor basisonderwijs Vul verklaring 1 in! O speciale school voor basisonderwijs Vul verklaring 1 in! O speciaal (voortgezet) onderwijs O zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) O dove/slechthorende kinderen O kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden O blinde/slechtziende kinderen O lichamelijk gehandicapte leerlingen O meervoudig gehandicapte kinderen O anders, nl. ______________________________________________________________________________________ Vraag 2 Is dit de dichtstbijzijnde school van deze soort onderwijs?
ja/nee *
Zo nee, vul verklaring 7 in. Vraag 2a De enkele afstand tussen huis en school bedraagt?
..... km
______________________________________________________________________________________ Vraag 3 Is de leerling 13 jaar of ouder en wordt er aanspraak gemaakt op een toelage op grond van de Wet op de Studiefinanciering?
ja/nee *
Zo ja, afschrift van de beschikking bijvoegen. Vraag 3a Is de leerling 18 jaar of ouder en wordt er aanspraak gemaakt op een OV-jaarkaart?
ja/nee *
Zo ja, afschrift van de beschikking bijvoegen. ______________________________________________________________________________________ Vraag 4 Gevraagd wordt een vergoeding voor de kosten van: O openbaar vervoer O openbaar vervoer met de noodzakelijke begeleiding. Vul verklaring 3 in! O taxi / aangepast vervoer. Vul verklaring 3 en 4 in! O vervoer per (brom)fiets O eigen vervoer door ouders/bekenden. Vul verklaring 3 in! O aanvrager is O wel O niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. _________________________________________________________________________________
2/10
Vraag 5 Is er openbaar vervoer beschikbaar?
ja/nee *
Zo ja, ga door naar vraag 6. Zo nee, ga door naar vraag 8. ______________________________________________________________________________________ Vraag 6 Duurt de reis per openbaar vervoer langer dan 1½ uur?
ja/nee *
Zo ja, ga door naar vraag 8. Zo nee, door naar vraag 7. _____________________________________________________________________________________ Vraag 7 Kan dit kind zelfstandig (alleen) met openbaar vervoer naar school reizen?
ja/nee *
Zo ja, ondertekent u het formulier en stuurt het op. Zo nee, ga door naar vraag 8 en vul verklaring 3 in. _____________________________________________________________________________________ Vraag 8 Kunt u dit kind zelf naar school brengen?
ja/nee *
Zo ja, u vult verklaring 3 in. Daarna ondertekent u het formulier en stuurt het op. Zo nee, u vult verklaring 3 en 4 in, daarna ondertekent u het formulier en stuurt het op.
Datum
:…………………………………………………………………
Naam aanvrager
:…………………………………………………………………
Handtekening,
Deze aanvraag wordt getoetst aan de verordening Leerlingenvervoer van de gemeente waarin u woont.
3/10
VERKLARING 1
Inkomensverklaring
Alleen van toepassing bij schoolvervoer naar scholen voor basisonderwijs en speciale scholen voor basisonderwijs. Als u in aanmerking komt voor een gemeentelijke vergoeding in de vervoerkosten is het mogelijk dat u, afhankelijk van de hoogte van uw inkomen, een drempelbedrag verschuldigd bent. Als het gecorrigeerd verzamelinkomen van u en/of uw partner in 2011 hoger was dan € 24.300,-- dan bent u een drempelbedrag verschuldigd. Dit drempelbedrag bedraagt de kosten van het openbaar vervoer over de eerste 6 km gerekend vanaf de woning tot de school. Voor het schooljaar 2013-2014 is het drempelbedrag vastgesteld op € 503,-Bezoekt uw kind een school voor basisonderwijs en bedraagt de reisafstand tussen deze school en de woning meer dan 20 kilometer, dan is ook een van de financiële draagkracht afhankelijke bijdrage verschuldigd. Inkomen in euro’s €0 - € 32.000 € 32.000 - € 38.500 € 38.500 - € 44.500 € 44.500 - € 50.000 € 50.000 - € 57.000 € 57.000 - € 63.000 € 63.000 - en verder
eigen bijdrage in euro’s nihil € 125 € 525 € 970 € 1.420 € 1.875 Voor elke extra € 5.000 : € 460 erbij
Was het gecorrigeerd verzamelinkomen van u en/of uw partner in 2011 hoger dan € 24.300,--
ja/nee *
Zo nee, kopie van IB 60 formulier 2011* van u en/of uw partner bijvoegen. * op te vragen bij de belastingdienst (0800-0543)
Is de reisafstand tussen de school en de woning meer dan 20 kilometer? Zo ja, kopie van IB 60 formulier 2011* van u en/of uw partner bijvoegen. * op te vragen bij de belastingdienst (0800-0543)
4/10
ja/nee *
VERKLARING 2
Reistijdverklaring
Alleen invullen als de reistijd met openbaar vervoer meer dan 1½ uur bedraagt.
totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school/of school naar woning is ..... minuten en bestaat uit: looptijd............................................................................................. minuten wachttijd .......................................................................................... minuten reistijd.............................................................................................. minuten (volgens dienstregeling) Aftrekken van de tijd op het schoolplein ....................................20 minuten Totaal ........................................................................................... minuten
5/10
VERKLARING 3
Zelfstandigheidsverklaring
Dit kind kan niet zelfstandig reizen met het openbaar vervoer omdat: O
De geestelijke, zintuigelijke en/of lichamelijke handicap van de leerling vereist taxivervoer (ook verklaring 5a invullen)
O
het kind te jong is
O
er meerdere keren overgestapt moet worden
O
openbaar vervoer onder begeleiding is onmogelijk
O
andere reden, hieronder omschrijven ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………...
Begeleidingsverklaring
Ik kan dit kind niet zelf naar school brengen omdat: O
er nog andere kleine kinderen thuis zijn zonder oppas
O
ik naar mijn werk moet (ook verklaring 6 invullen)
O
om medische redenen (ook verklaring 5b invullen)
O
begeleiding door anderen is niet mogelijk
O
andere reden, die ik hieronder omschrijf ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………...
6/10
VERKLARING 4
Taxivervoer
Als de leerling gebruik maakt van taxivervoer verzoeken wij u de schooltijden hieronder te vermelden: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
van van van van van
.... : .... .... : .... .... : .... .... : .... .... : ....
tot tot tot tot tot
.... : .... .... : .... .... : .... .... : .... .... : ....
◊ De leerling maakt gebruik van rolstoelvervoer ◊ dagelijks heen en terug ◊ weekendvervoer ◊ anders, namelijk................................................................................................................................
7/10
VERKLARING 5a
Medische verklaring
Ondergetekende, geneeskundige, verklaart dat (naam leerling invullen s.v.p.) ………………………………………………………………………………………………………………………… op medische gronden niet in staat is zelfstandig naar en van school te reizen.
naam of stempel arts
Handtekening,
___________________________________________________________________________________
VERKLARING 5b
Medische verklaring
Ondergetekende, geneeskundige, verklaart dat de heer/mevrouw ……………………………………………………………………………………………………………………….. op medische gronden niet in staat is zijn/haar kind naar en van school te begeleiden.
naam of stempel arts
Handtekening,
8/10
VERKLARING 6
Werkgeversverklaring
maandag van……………………………. tot……………………………. Werkgeversverklaring ten behoeve van een aanvraag leerlingenvervoer op grond van artikel 4 van de Wet op het primair onderwijs of de Wet op het speciaal onderwijs en voortgezet speciaal onderwijs. Ondergetekende, (optredende namens de) werkgever, verklaart dat bij hem/haar in dienst is: naam:……………………………………………………………………….. adres:……………………………………………………………………….. en verklaart dat de werktijden van de werknemer zijn vastgesteld op: maandag van……………………………. tot……………………………. dinsdag van…..…………………………. tot……………………………. woensdag van…………………………. tot……………………………. donderdag van……….………………. …tot……………………………. vrijdag van………………………….……. tot……………………………. naam van het bedrijf,
naam:……………………………………………………………………….
Handtekening,
9/10
VERKLARING 7
Eigen keuze van richting
Als u een vergoeding van de vervoerkosten aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde soort dichterbij de woning zijn gelegen, dient u schriftelijk te verklaren overwegende bezwaren te hebben tegen het openbaar onderwijs dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen, die dichterbij de woning zijn gelegen. Deze schriftelijke verklaring kunt u, indien van toepassing, op een apart vel opschrijven en meesturen met de aanvraag.
10/10
