Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering. Personalia. Offertenummer Polisnummer Middle office

Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering

Offertenummer

t.b.v. een Spaarhypotheek bij Florius

Polisnummer

Per nieuw af te sluiten Spaarverzekering

Middle office

is een apart formulier nodig.

In verband met de invulling van dit formulier verwijzen wij naar de eventuele hypotheekofferte en de meegezonden voorwaarden van uw hypotheek. De rechten van de verzekering worden in pand gegeven aan de in de offerte vermelde geldgever. Aanbieder voor deze verzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. ABN AMRO Levensverzekering N.V. is een verzekeraar van levensverzekeringen. ABN AMRO Levensverzekering N.V. is als zodanig opgenomen in het register van de Autoriteit Financiele Markten (AFM). Dit register kunt u raadplegen op de website van de Autoriteit Financiele Markten: www.AFM.nl. Alléén personen die de lening afsluiten kunnen in de Spaarverzekering de verzekerde of de verzekeringnemer zijn. Indien sprake is van twee verzekeringnemers en verzekerden verklaren deze, door beantwoording en verdere invulling van de vraag hierover in het aanvraagformulier en door medeondertekening van dit aanvraagformulier door de 2e verzekeringnemer, dat de splitsing van de risicopremie op de polis moet worden aangetekend. Indien men echter splitsing van de spaarpremie wenst, dienen er twee polissen te worden opgemaakt. U vult dan twee formulieren in.

Personalia

verzekerde 1

verzekerde 2

(meisjes) Achternaam

verzekeringnemer1/premiebetaler 1

verzekeringnemer2/premiebetaler 2

Voorletter(s) Geboortedatum

vrouw/man*

vrouw/man*

Nationaliteit Telefoon privé Telefoon werk/gsm Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer/ premiebetaler

Geldig paspoort

Geldig paspoort

vastgesteld aan de hand van nummer legitimatie

Geldige Europese identiteitskaart

Geldige Europese identiteitskaart

nee, verzekerde 1 heeft ten

nee, verzekerde 2 heeft ten

Datum afgifte Plaats afgifte Is de verzekerde roker?1

minste 24 maanden aaneen- minste 24 maanden aaneen gesloten direct voorafgaande gesloten direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de aan de ingangsdatum van de verzekering niet gerookt of verzekering niet gerookt of andere nicotinehoudende andere nicotinehoudende middelen (bijv. nicotinepleisters, middelen (bijv. nicotinepleisters, -kauwgom, -tabletten of -inhaler) -kauwgom, -tabletten of -inhaler) gebruikt. gebruikt.

1

ja

Indien rokersvraag niet is beantwoord dan wordt de verzekerde als roker beschouwd.

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

Aankruisen wat van toepassing is

ja

2

Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid 2

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Premiesplitsing in verband met successierecht

(indien “ja” onderstaande gegevens invullen en handtekening plaatsen) Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 1 op het leven van verzekerde 2 Ondergetekende(n) geeft/geven hierbij een onherroepelijke volmacht aan ABN AMRO Hypotheken Groep B.V. om de inleg die maandelijks op de spaarverzekering dient te worden gestort, automatisch te incasseren van het in de hypotheekofferte opgegeven rekeningnummer. Naam Geboortedatum

vrouw/man*

vrouw/man*

Handtekening

Verzekeringsgegevens Verzekerd bedrag € Premie zie voor bepaling van de premie de getekende hypotheekofferte en toelichting Verzekeringsduur maanden Boxkeuze 3

box 1

box 3

Is de keuring reeds geregeld? (indien van toepassing) nee ja Huisartsenkeuring Internistenkeuring

Begunstiging Standaardbegunstiging bij één verzekeringnemer:

Standaardbegunstiging bij twee verzekeringnemers:

a) Verzekeringnemer

e) Verzekeringnemer(s)

b) Zijn/haar weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner

f) Langstlevende van de verzekeringnemers

c) Zijn/haar kinderen

g) De kinderen van verzekeringnemers

d) Zijn/haar erfgenamen

h) De erfgenamen van verzekeringnemers

Afwijkende begunstiging: Naam

Voornamen

Geboortedatum

1) 2)

2

Indien deze vraag inzake premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid niet is ingevuld, dan zal premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid niet worden meeverzekerd.

3

De boxkeuze dient door cliënt ingevuld te worden. Indien geen keuze is aangegeven, zal door ons de polis van de Spaarverzekering als box 3 polis worden geadministreerd.



3

Overlijdensrisico (altijd invullen) Verzekerde 1 Verzekerde 2 Is de afgelopen drie jaar op het leven van de eerste of tweede verzekerde een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of wordt naast deze verzekering nog een verzekering met overlijdensrisico aangevraagd?

ja

nee

ja

nee

Indien ja, bij welke verzekeraar? Voor welk bedrag? Per welke datum wordt deze verzekering beëindigd? Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico`s aangeboden?

ja

nee

ja

nee

Indien ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden?

Voorlopige dekking (niet van toepassing bij een omzetting van een bestaande lening naar een Spaarhypotheek of wijziging van een bestaande Spaarverzekering) Indien de onderstaande verklaring van goede gezondheid door de verzekerde(n) wordt (worden) ingevuld en ondertekend en overigens wordt voldaan aan de gestelde voorwaarden, is ten aanzien van het overlijdensrisico voor deze verzekerde(n) een voorlopige dekking van kracht. Voor deze voorlopige dekking gelden overigens dezelfde voorwaarden en bepalingen als voor de aangevraagde verzekering. De verzekerde bedragen zijn aan bepaalde maxima gebonden.

Verklaring van goede gezondheid Ondergetekende, verzekerde 1 Ondergetekende, verzekerde 2 Naam Naam Geboortedatum Geboortedatum verklaart (verklaren) hierbij naar waarheid en beste weten: - dat hij/zij kennis heeft genomen van de voorwaarden waaronder de voorlopige dekking wordt verleend; - zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen de eisen die zijn/ haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen; - zich er van bewust te zijn dat verzwijgen of onjuiste opgave van gegevens de voorlopige dekking vernietigbaar maakt. De aanvrager/ kandidaat verzekeringnemer is verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzeekrd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan hij/zij het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moeten toch zo volledig mogelijk worden beantwoord. Feiten en omstandigheden die bekend worden nadat deze aanvraag is ingezonden, maar voordat de verzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet hij/zij alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Datum

Handtekening verzekerde 1 Handtekening verzekerde 2 (indien verzekering op twee levens)



4

Verklaring tussenpersoon De tussenpersoon verklaart hierbij een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier voor een verzekering op het leven van bovengenoemde verzekerde(n) te hebben ontvangen en het aanvraagformulier met deze verklaring direct met de offerte toe te zenden. Handtekening tussenpersoon

Voorwaarden Voorlopige dekking ABN AMRO Levensverzekering N.V. neemt op grond van

op het leven van de kandidaat- verzekerde € 250.000,-

het bovenstaande het overlijdensrisico uit hoofde van de

of meer bedraagt, geldt echter in totaal de voorlopige

verzekering in voorlopige dekking op de hierna volgende

dekking tot € 250.000,- en wordt voor het meerdere risico

voorwaarden: geen voorlopige dekking verleent. 1 De voorlopige dekking geldt voor de kandidaat-verzekerde 5 Op de voorlopige dekking zijn de voor de aangevraagde die ten minste 15 en ten hoogste 60 jaar oud is en in

verzekering gebruikelijke voorwaarden van ABN AMRO

Nederland woont.

Levensverzekering N.V. van toepassing. Deze liggen ter

2 De voorlopige dekking gaat in op de dag van onderteke-

inzage op het kantoor van de verzekeraar en worden op

ning van het aanvraagformulier (of op de in de aanvraag

verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden,

aangegeven ingangsdatum, indien die na datum van ondertekening, maar voor de polisafgiftedatum ligt.)

maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 6 De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra de

3 De voorlopige dekking eindigt op het moment dat de

overheid ingeval van oorlog, oorlogsgevaar of andere bui-

verzekering definitief is geaccepteerd of op het moment

tengewone omstandigheden op grond van de Noodwet

dat de aanvraag wordt afgewezen. De geldigheidsduur

financieel verkeer beperkingen oplegt ten aanzien van het

van de dekking is 30 dagen na de in punt 2 genoemde ingangsdatum.

verzekerde risico. 7 De voorlopige dekking is niet meer van kracht zodra de

4 De dekking is gelijk aan het aangevraagde verzekerde

aanvraag voor de verzekering komt te vervallen.

kapitaal tot een maximum van € 250.000,-. Indien het

8 De voorlopige dekking wordt geacht nooit te zijn ingegaan

overlijdensrisico uit de aangevraagde verzekering(en)

als het aanvraagformulier niet tijdig door de verzekeraar is

tezamen met eventuele andere voorlopige dekkingen

ontvangen.

Toelichting Bescherming persoonsgegevens

en uitkeringenbeleid kunnen wij informatie inwinnen bij of

Bij de aanvraag van een financieel product en/of financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere

verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen

gegevens gevraagd. Deze worden door Florius en ABN

te gaan.

AMRO Levensverzekering N.V. verwerkt ten behoeve van

Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing

het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake fi-

(zie www.stichtingcis.nl).

nanciële producten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de

Burgerservicenummer

voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van

De verzekeraar is wettelijk(op grond van de Algemene wet

activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. inzake rijksbelastingen) verplicht aan de Belastingdienst Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode informatie te verstrekken over de bij haar afgesloten levens“Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van verzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingtoepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u

dienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en

raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars het burgerservicenummer van de verzekeringnemer. www.verzekeraars.nl.

Elke verzekeringnemer is daarom wettelijk verplicht bij de

U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van

aanvraag van een nieuwe verzekering zijn burgerservice-

Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon

nummer op te geven.

070 333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatie-



5

Identificatieplicht

schriftelijk worden opgezegd. Alle betaalde premies worden

Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren bij de tussen-

gerestitueerd.

persoon. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringnemer(s) dient ook de premiebetaler zich te

Verzekerde jonger dan 16 jaar

legitimeren.

Bij een verzekerde jonger dan 16 jaar moet u als verzekeringnemer nagaan of de feiten en omstandigheden waarnaar

Premiesplitsing

in de gezondheidsverklaring van de verzekerde wordt

Indien bij Premiesplitsing ja is ingevuld, gaan alle premiegevraagd, juist en volledig zijn meegedeeld. Hierbij is de plichtigen ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat kennis van u als verzekeringnemer en van de verzekerde de door hen verschuldigde premie, ook na een wijziging in

van belang alsmede van de ouders van de verzekerde, als

de verzekering, zal worden geïncasseerd van de op deze

de verzekerde niet een kind van u is. Door ondertekening

aanvraag aangegeven rekening(en). De premieplichtige(n)

van het aanvraagformulier verklaart u dat u navraag heeft

voor het (de) overlijdensde(e)l(en) verzoekt (verzoeken)

gedaan bij (de ouders van) de verzekerde en dat de gezond-

de verzekeraar zich voor de incasso van de verschuldigde

heidsverklaring juist en volledig is ingevuld.

premie te richten tot de rekeninghouder(s) van de op deze aanvraag aangegeven rekening. De verzekeringnemer(s) verklaart (verklaren) zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso.

Machtiging tot automatische incasso Indien van toepassing, verleent de verzekeringnemer/ premiebetaler door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan de verzekeraar om van de reeds opgegeven bankrekening vanaf de ingangsdatum per de eerste van de vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen volgens opgave van de verzekeraar uit hoofde van de premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden.

Klachtenprocedure Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan: Florius, ter attentie van de directie Antwoordnummer 5000, 3800 WB Amersfoort Wanneer het oordeel van de Directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én belang hebbende een consument is, zoals gedefinieerd in het Reglement van de Ombudsman Verzekeringen, respectievelijk het Reglement van de Raad van Toezicht Verzekeringen, kan de belanghebbende zich wenden tot: Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Tel: 070 333 89 99, www.klachteninstituut.nl Wanneer de belanghebbende geen gebruik wil maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de behandeling of uitkomst voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde rechter.

Verzekeringsvoorwaarden Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn, die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen dertig dagen na ontvangst van de polis

6

Slotverklaring Ondergetekende(n) geeft/geven hierbij een onherroepelijke volmacht aan ABN AMRO Hypotheken Groep B.V. om de inleg die maandelijks op de spaarrekening dient te worden gestort, automatisch te incasseren van het in de hypotheekofferte opgegeven rekeningnummer. De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, ABN AMRO Verzekering N.V. de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen 928-930 en 982-983 van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering. De aanvrager/ kandidaat verzekeringnemer is verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan hij/zij het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, dienen toch zo volledig mogelijk worden beantwoord. Feiten en omstandigheden die bekend worden nadat deze aanvraag is ingezonden, maar voordat de verzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet hij/zij alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Ondertekening Datum Plaats

Handtekening verzekeringnemer 1 / premiebetaler 1 Handtekening verzekeringnemer 2 / premiebetaler 2

Handtekening verzekerde 1 Handtekening verzekerde 2 (indien van toepassing) N.B.: Als de Spaarverzekering op twee levens wordt afgesloten, dan dienen altijd verzekerde 1 en verzekerde 2 de verklaring te ondertekenen.

Verklaring tussenpersoon De tussenpersoon verklaart dat hem/haar geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn, op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening tussenpersoon

Stempel tussenpersoon:

Relatienummer:

7

Productleeswijzer Florius Spaarverzekering Deze productleeswijzer van de verzekering verwijst naar de wezenlijke kenmerken van het levensverzekeringsproduct Florius Spaarverzekering van ABN AMRO Levensverzekering N.V. ABN AMRO Levensverzekering N.V. is op grond van de Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf 1993 bevoegd in Nederland verzekeringsovereenkomsten te sluiten.

Nr. 1

Onderwerp

Te vinden in/Omschrijving

Doel

Opbouwen van een kapitaal om op de einddatum, het hypothecair leningdeel af te lossen.

2

Premie/Koopsom

Te vinden in de offerte. De premie wordt door de verzekeraar definitief vastgesteld op de ingangsdatum van de polis(sen).

3

Kosten/Inhoudingen

In de offerte staat de premie voor de overlijdensrisicodekking vermeld.

4

Risicofactoren t.a.v. uitkeringen

Niet van toepassing.

5

Uitkeringen

Te vinden in de offerte onder ‘Verzekerd bedrag’.

6

Gezondheidswaarborgen

Te vinden op het aanvraagformulier onder ‘Toelichting bij de gezondheidsverklaring’.

7

Geldigheidstermijn

Te vinden in offerte onder ‘Acceptatie en geldigheidsduur’.

8

Fiscale informatie

Te vinden in de bijlage bij het aanvraagformulier ‘Fiscale informatie’.

9

Afkoopwaarde/premievrije Waarde

Het is niet toegestaan om zonder schriftelijke toestemming van Florius te stoppen met premie betalen of de polis af te kopen. Deze rechten zijn vastgelegd in Voorwaarden . Afkoop betekent dat de verzekering vervalt en de opgebouwde waarde onder aftrek van kosten aan u wordt uitgekeerd. Eventuele overlijdensrisicoen arbeidsongeschiktheidsdekkingen zijn niet meer van kracht.

10

Bijstorten

Het is mogelijk om tussentijds extra premies te storten naast de afgesproken premie. Indien de polis wordt aangemerkt als Kapitaalverzekering Eigen Woning dan mag de hoogste premie echter niet meer bedragen dan tienmaal de laagste premie. Indien de polis niet als Kapitaalverzekering Eigen Woning wordt aangemerkt, dan gelden er geen beperkingen ten aanzien van de hoogte van de bijstorting. Zie voor de voorwaarden wanneer er over de extra premiestorting een vergoeding verschuldigd is.

11

Verdere informatie

Niet van toepassing.

Productkenmerken Florius Spaarhypotheek De Florius Spaarhypotheek is een traditionele Spaarhypotheek.

Spaarpremie

Aan de Florius Spaarhypotheek is altijd een Florius Spaarverze- De premie voor een Florius Spaarverzekering komt tot stand kering gekoppeld. In deze verzekering wordt een gegarandeerd op basis van looptijd, doelvermogen en het rentepercentage eindkapitaal opgebouwd waarmee aan het einde van de loop-

van het leningdeel. Bij een Florius Spaarverzekering is er

tijd de hypotheekschuld van de Florius Spaarhypotheek wordt

sprake van een maandelijkse premie die, bij aanpassing van

afgelost. Bij voortijdig overlijden van de verzekerde(n) wordt

de hypotheekrente, wijzigt.

eveneens een bedrag uitgekeerd ter hoogte van de hypotheekschuld van de Florius Spaarhypotheek. De overlijdensrisico-

Spaarpremieverlaging

premie en eventuele arbeidsongeschiktheidspremies blijven

De maandelijkse premie kan worden verlaagd wanneer er

gedurende de gehele looptijd gelijk.

een aanpassing van de hypotheekrente plaatsvindt, er een extra storting in de polis wordt gedaan of wanneer er op het leningdeel wordt afgelost. Premieverlaging kan fiscale consequenties hebben.

8

Premieverhoging

Voor vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid

De maandelijkse spaarpremie wordt verhoogd wanneer

wordt de beschikking van de uitvoeringsinstelling werk

er een aanpassing van de hypotheekrente plaatsvindt.

nemersverzekeringen gevolgd. De (gedeeltelijke) vrijstelling

Premieverhoging kan fiscale consequenties hebben.

van de premiebetaling wordt verleend tot de einddatum

Afkoop

van de dekking, het afnemen van de mate van arbeids ongeschiktheid tot minder dan 45% of overlijden van de

Afkoop betekent dat de verzekering vervalt en de op-

verzekerde. Gedurende de periode van arbeidsongeschikt-

gebouwde waarde aan u wordt uitgekeerd. Eventuele overlijdensrisicoen arbeidsongeschiktheidsdekkingen zijn

heid wordt de risicopremie voor deze dekking niet in rekening gebracht.

niet meer van kracht. Afkoop van een verzekering kan fiscale consequenties hebben. Afkoop is niet toegestaan zonder

Indien er sprake is van een zogenaamde hoog-laag

schriftelijke toestemming van Florius.

constructie, dan is gedurende de gehele duur van de dekking uitsluitend de premie verzekerd die is overeengekomen

Premievrijstelling

voor de periode van de lage premies.

Binnen de Florius Spaarhypotheek kunt u kiezen voor een premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid, dan gaat de

Bijstorten gedurende de looptijd

opbouw van uw kapitaal gewoon door. Zodra en zolang u

Gedurende de looptijd van deze verzekering kunt u een extra

langer dan 104 weken onafgebroken arbeidsongeschikt

bedrag als premie bijstorten. Als uw polis is aangemerkt als

bent, neemt ABN AMRO Levensverzekering N.V. de premie- Kapitaalverzekering Eigen Woning mag de hoogste premie betaling (geheel of gedeeltelijk) van u over. De mate waarin

niet meer bedragen dan tienmaal de laagste premie.

dit gebeurt hangt af van de mate van arbeidsongeschiktheid:

Mate van arbeidsongeschiktheid Minder dan 45% Meer dan of gelijk aan 45% maar minder dan 65% 65% of meer

Percentage premievrijstelling 0% 50% 100%

Fiscale informatie Inkomstenbelasting polis Box 1

Uitkeringen uit kapitaalverzekeringen gesloten tussen

De Florius Spaarverzekering is een zogenaamde Kapitaal

1-1-1992 en 1-1-2001, waarvan een deel van de vrijstelling is

verzekering Eigen Woning (KEW). Met de uitkering uit de

gebruikt, worden op deze vrijstelling in mindering gebracht.

KEW dient u op de einddatum of bij eerder overlijden de (hypotheek-)schuld van de Florius Spaarhypotheek af te

Indien de KEW tot uitkering komt door een overlijden van de

lossen. Indien de polis tot uitkering komt kunt u een beroep

verzekerde voor de einddatum van de verzekering en tot het

doen op de op dat moment geldende kapitaalvrijstelling.

overlijden jaarlijks premies zijn voldaan, kan ook een beroep worden gedaan op de kapitaalvrijstelling. Eventueel kan de

Wordt het kapitaal uitgekeerd bij in leven zijn van de verze-

KEW-vrijstelling van de belastingplichtige verhoogd worden

kerde op de einddatum, dan zijn de bedragen vrijgesteld van met de niet gebruikte KEW-vrijstelling van de overleden inkomstenbelasting tot een bepaald maximum, afhankelijk van de duur van premie betalen. Voor de actuele vrijstellin-

partner.

gen verzoeken wij u contact op te nemen met de Belasting-

Inkomstenbelasting polis Box 3

dienst.

Indien de keuze wordt gemaakt de Florius Spaarverzekering in box 3 te houden, geldt dat zij onderdeel uitmaakt van de

De hoogte van de KEW vrijstelling is echter nooit hoger dan

grondslag voor de vermogensrendementsheffing. In beginsel

het nog openstaande bedrag van de (hypotheek-)schuld voor betekent dit, dat gedurende de looptijd van de verzekering de eigen woning.

over de poliswaarde jaarlijks 30% inkomstenbelasting over een fictief rendement van 4% verschuldigd is. Dit komt neer

Is de uitkering op de einddatum hoger dan de vrijstelling,

op 1,2% over de poliswaarde. Hierbij geldt voor het totale ver-

dan wordt de overschrijding slechts gedeeltelijk progressief belast als inkomen uit werk en woning in Box 1.

mogen in Box 3 een vrijstelling. Voor de actuele vrijstellingen verzoeken wij u contact op te nemen met de Belastingdienst.

U kunt verzoeken een Florius spaarverzekering in box 3 om te zetten in een Kapitaalverzekering Eigen Woning (KEW). Naast een aantal cumulatieve voorwaarden (onder andere voor wat betreft de looptijd en de variatie in de premie betaling) bent u verplicht met de uitkering de hypotheekschuld van uw eigen woning af te lossen.

Successierecht Het uit te keren kapitaal bij overlijden van de verzekerde is op grond van artikel 13 Successiewet in principe onderworpen aan de heffing van Successierecht. Er volgt echter pas een aanslag als de geldende vrijstelling wordt overschreden. Op basis van hetzelfde artikel is het echter mogelijk de uitkering vrij van successierecht te ontvangen. Belangrijke voorwaarden voor deze vrijstelling zijn: - Voor de uitkering bij overlijden is niets aan het vermogen van de overledene onttrokken. Hiervoor is bepalend dat een ander dan de verzekerde in de overeenkomst de premie voor de overlijdensdekking is verschuldigd. De verschuldigdheid van de premie moet tevens zijn vastgelegd in de polis. - Voor gehuwden en samenwonenden moet in de huwelijkse voorwaarden of het samenlevingscontract in ieder geval bepaald zijn, dat de premies ten laste van ieders privé vermogen komen en van elke verrekening zijn uitgesloten. NB: Omdat in gemeenschap van goederen gehuwden een gezamenlijk vermogen hebben, kunnen zij deze belastingheffing niet voorkomen.

9

10

Gezondheidsverklaring verzekerde 1 Waarom dit formulier?

Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet

Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschikt-

belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u

heidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze

deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult,

gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de ver-

gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig

zekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een verzoek

adviseur aan de verzekeraar of, en op welke voorwaarden

om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidson-

de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het

geschiktheid of overlijden weigert.

invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.

Als uw gezondheidstoestand verandert

Invullen van de vragen

Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van

Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig

dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan

beantwoordt. Als u een vraag met ‘Ja’ beantwoordt, moet

moet u dit direct aan de verzekeraar doorgeven. Definitieve

u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte

acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van

nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij

de verzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt

welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een

toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje

toelichting geven op de bijgevoegde bijlage.

‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.

1 Algemene gegevens Naam Voornamen

man

vrouw

(alleen eerste naam voluit)

Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wie is uw huisarts? Adres Postcode Woonplaats

2 Persoonlijke gezondheidsgegevens 1 Wat is uw lengte? cm 2 Wat is uw gewicht? kg 3 Rookt u of heeft u gerookt? ja nee Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4 Drinkt u alcoholische dranken?

ja

nee Hoeveel glazen drinkt u

gemiddeld per dag? Welke dranken? 5 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

ja

nee Vanaf welke leeftijd?

Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week?

11

3 Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer

A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen,

van de volgende aandoeningen, ziekten

spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie,

en/of gebreken (hier vallen ook klachten

overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout?

onder)?*

C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, Let op!

hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten?

U moet ook een rubriek aankruisen als u:

D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen?

• een huisarts, hulpverlener of arts heeft

E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid,

geraadpleegd;

hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?

• opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische

F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas,

inrichting of andere verpleeginrichting; • geopereerd bent;

alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?

• nog medicatie gebruikt of medicatie heeft

H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?

gebruikt;

I aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder

• nog onder controle staat.

knie, nek en schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottenhoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer

Nee

categorieën aangekruist?

Ja, vul de bijlage bij vraag 3 in

4 Werkzaamheden Nee

1 Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?

Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geval?

2 Werkt u thans volledig?

Ja

3 Zijn of waren er onderdelen van uw werk die

Nee

Nee

Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren?

u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren

(hier vallen ook klachten onder)?

Sinds wanneer? Is dit nu nog het geval?

4 Bent u door een bij vraag 3 ingevulde aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)?

Nee

Ja

Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang?

• Heeft u hiernaast één of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

12

5 Bent u als gevolg van de aandoening ooit op medische gronden afgekeurd?

Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie?

5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op

Nee

bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte,

Ja Waarom werd uw bloed onderzocht?

suikerziekte, nierziekte, vetgehalte

Waarop werd uw bloed onderzocht?

(bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht

(hepatitis)?

Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat?

6 Aids en HIV* 1 Heeft u Aids?

Nee

Ja

2 Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond

Nee

Ja

(bent u seropositief)? 3 Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?

Nee Ja Waarneer? In welk land?

4 Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs?

Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt?

Nee

Ja

In welk land? 5 Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening?

Nee Ja Welke aandoening?

7 Gehoor en gezichtsvermogen 1 Heeft u een gehoorstoornis?

Nee Ja

links

rechts

beide oren

Wat is de oorzaak

2 Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen?

Nee Ja

links

rechts

beide ogen

Wat is de oorzaak

3 Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8?

Nee Ja Sterkte links Sterkte rechts

* Als u één van deze vragen met ‘Ja’ heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.

13

8 Vragen over uw familieleden* Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja, vul dan onderstaande vragen in Hart- en Suiker- Hoge Aandoening van vaatziekten ziekte bloeddruk psychische aard

Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?


9 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datum Handtekening (kandidaat-)verzekerde Aantal bijlagen: (bij minderjarigheid: ouder/voogd)

U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop. Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur

* Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek

14

Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Vul dit formulier voor elke aandoening in.

Naam verzekerde

Heeft u meer dan één aandoening?

Geboortedatum

Vraag dan een extra bijlage aan. Letter van de rubriek vraag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht

daaronder begrepen? van t/m

Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar

Nee

een huisarts geraadpleegd?

Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle?

Nee

Ja

Staat u nog onder controle?

Nee

Ja

Heeft u nog klachten?

Nee

Ja

Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor één van de volgende

Nee

artsen of hulpverleners bezocht: medisch

Ja Welke arts of hulpverlener heeft u bezocht?

specialist, fysiotherapeut, consultatiebureau-

(naam en specialisme)

medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze

zoals homeopathie, acupunctuur?

Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?

Medicijnen Heeft één van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven?

Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog?

Ja In welke dosering?

Nee Sinds wanneer gestopt?

* Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden.

15

Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in

Nee

een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische

Ja Wanneer bent u opgenomen?

inrichting of andere verpleeginrichting? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld? (naam en specialist)? Bent u geopereerd?

Nee Ja Wanneer ben u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld? (naam en specialisme)

Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede

Nee

klacht, het gevolg van een ongeval waaraan

Ja Wanneer gebeurde dit ongeval?

u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen heeft overgehouden?

Wat zijn de medische gevolgen hiervan?


16

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk?

Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij

Neem dan contact op met de verzekeraar.

het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 333 87 77 of via de website: www.verzekeraars.nl.

Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidson-

Als uw gezondheid verandert: melden tot definitieve acceptatie

geschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen

Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de

welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraag-

gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de

formulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde

verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren.

medische gegevens moet u invullen op de gezondheids-

In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren

verklaring. De geneeskundig adviseur geeft aan de hand

of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan

van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en

de geneeskundig adviseur. Daarvoor zijn twee redenen.

eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies

De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van

aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de

invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw

geneeskundig adviseur adviseren een hogere premie dan

gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig advi-

normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stel-

seur daarmee rekening houden bij zijn advies. De tweede

len. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.

reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker; geeft u dit niet door, dan

Vragengrens

maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans

De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen

dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.

geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeidsongeschiktheids-verzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens.

Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in

De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het

uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie

verzekerde bedrag van de verzekering:

blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve

- € 250.001,- bij levensverzekeringen en bestaat uit het

dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd.

totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde

Let op: De verzekeraar kan u ook laten weten dat u voorlopig

verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde

bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen

verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de

in uw gezondheid door te geven.

afgelopen drie jaren heeft gesloten; - € 32.000,- voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die

Advies geneeskundig adviseur en bezwaar

in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in

U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van

een uitkering;

de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf

- € 22.000,- voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die

schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsver-

na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in

klaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig

een uitkering.

adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt

Medische gegevens vertrouwelijk

ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken de

Uw medische gegevens worden, samen met eventuele

verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies.

andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk

Bijvoorbeeld als er instaat dat er een hogere premie en/ of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastge-

en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze

steld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering

in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk

mogelijk is. Anders gezegd, zonder advies – geen verzeke-

zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische

ring. Daarbij dient u er rekening mee te houden dat deze

gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur

procedure vertragend werkt en dus van invloed kan zijn op

van een herverzekeringsmaatschappij.

de ingangsdatum. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende)

In weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag

gezondheidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan

met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen

uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van

zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking

de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel

Persoonsgegevens Financiële instellingen’ en in het Proto-

bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet

col Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars

insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens

en geneeskundig adviseurs zich houden.

– geen verzekering.

17

Meer informatie

Vanaf vragengrens

HIV-test

Wie een verzekering met hogere bedragen, dus vanaf de

Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn

vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie

dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezond-

worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een

heid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw

medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandelend arts komt. Ook zullen

behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvul-

dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden

lende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.

behoren. Bij een verzekering vanaf de vragengrens (zie het kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie

De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als

over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonder-

u ’Ja’ heeft geantwoord bij één (of meer) van de laatste

zoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in

drie vragen onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring.

uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke

Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te

ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van het on-

ondergaan als u:

derzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen.

- een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land

Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoe-

dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van

ning zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in

de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland,

beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u

de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of

eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezond-

- intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Heeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met ’Nee’ beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren.

HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl.

Erfelijke aandoeningen In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige vragen gesteld naar een aantal in u familie eventueel voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: - als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; - als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dan niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie.

heidsverklaring.

18

Gezondheidsverklaring verzekerde 2 Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschikt-

Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet

heidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze

belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u

gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult,

gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig

is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de ver-

adviseur aan de verzekeraar of, en op welke voorwaarden

zekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een verzoek

de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het

om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidson-

invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.

geschiktheid of overlijden weigert.

Invullen van de vragen

Als uw gezondheidstoestand verandert

Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig

Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van

beantwoordt. Als u een vraag met ‘Ja’ beantwoordt, moet

dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan

u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte

moet u dit direct aan de verzekeraar doorgeven. Definitieve

nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij

acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van

welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een

de verzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt

toelichting geven op de bijgevoegde bijlage.

toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje ‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.

1 Algemene gegevens Naam Voornamen

man

vrouw

(alleen eerste naam voluit)

Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wie is uw huisarts? Adres Postcode Woonplaats

2 Persoonlijke gezondheidsgegevens 1 Wat is uw lengte? cm 2 Wat is uw gewicht? kg 3 Rookt u of heeft u gerookt? ja nee Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4 Drinkt u alcoholische dranken?

ja

nee Hoeveel glazen drinkt u

gemiddeld per dag? Welke dranken? 5 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

ja

nee Vanaf welke leeftijd?

Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week?

19

3 Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer

A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen,

van de volgende aandoeningen, ziekten

spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie,

en/of gebreken (hier vallen ook klachten

overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout?

onder)?*

C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, Let op!

hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten?

U moet ook een rubriek aankruisen als u:

D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen?

• een huisarts, hulpverlener of arts heeft

E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid,

geraadpleegd;

hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?

• opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische

F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas,

inrichting of andere verpleeginrichting; • geopereerd bent;

alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?

• nog medicatie gebruikt of medicatie heeft

H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?

gebruikt;

I aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder

• nog onder controle staat.

knie, nek en schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottenhoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer

Nee

categorieën aangekruist?

Ja, vul de bijlage bij vraag 3 in

4 Werkzaamheden Nee

1 Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?

Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geval?

2 Werkt u thans volledig?

Ja

3 Zijn of waren er onderdelen van uw werk die

Nee

Nee

Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren?

u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren

(hier vallen ook klachten onder)?

Sinds wanneer? Is dit nu nog het geval?

4 Bent u door een bij vraag 3 ingevulde aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)?

Nee

Ja

Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang?

• Heeft u hiernaast één of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

20

5 Bent u als gevolg van de aandoening ooit op medische gronden afgekeurd?

Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie?

5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op

Nee

bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte,

Ja Waarom werd uw bloed onderzocht?

suikerziekte, nierziekte, vetgehalte

Waarop werd uw bloed onderzocht?

(bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht

(hepatitis)?

Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat?

6 Aids en HIV* 1 Heeft u Aids?

Nee

Ja

2 Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond

Nee

Ja

(bent u seropositief)? 3 Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan?

Nee Ja Waarneer? In welk land?

4 Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs?

Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt?

Nee

Ja

In welk land? 5 Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening?

Nee Ja Welke aandoening?

7 Gehoor en gezichtsvermogen 1 Heeft u een gehoorstoornis?

Nee Ja

links

rechts

beide oren

Wat is de oorzaak

2 Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen?

Nee Ja

links

rechts

beide ogen

Wat is de oorzaak

3 Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8?

Nee Ja Sterkte links Sterkte rechts

* Als u één van deze vragen met ‘Ja’ heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.

21

8 Vragen over uw familieleden* Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja, vul dan onderstaande vragen in Hart- en Suiker- Hoge Aandoening van vaatziekten ziekte bloeddruk psychische aard

Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?

Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?



9 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datum Handtekening (kandidaat-)verzekerde Aantal bijlagen: (bij minderjarigheid: ouder/voogd)

U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop. Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur

* Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek

22

Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Vul dit formulier voor elke aandoening in.

Naam verzekerde

Heeft u meer dan één aandoening?

Geboortedatum

Vraag dan een extra bijlage aan. Letter van de rubriek vraag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht

daaronder begrepen? van t/m

Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar

Nee

een huisarts geraadpleegd?

Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle?

Nee

Ja

Staat u nog onder controle?

Nee

Ja

Heeft u nog klachten?

Nee

Ja

Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor één van de volgende

Nee

artsen of hulpverleners bezocht: medisch

Ja Welke arts of hulpverlener heeft u bezocht?

specialist, fysiotherapeut, consultatiebureau-

(naam en specialisme)

medewerker, psycholoog, psychotherapeut,

beoefenaar van een alternatieve geneeswijze

zoals homeopathie, acupunctuur?

Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?

Medicijnen Heeft één van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven?

Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog?

Ja In welke dosering?

Nee Sinds wanneer gestopt?


23

Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in

Nee

een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische

Ja Wanneer bent u opgenomen?

inrichting of andere verpleeginrichting? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld? (naam en specialist)? Bent u geopereerd?

Nee Ja Wanneer ben u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld? (naam en specialisme)

Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede

Nee

klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen

Ja Wanneer gebeurde dit ongeval?

heeft overgehouden?

Wat zijn de medische gevolgen hiervan?


24

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk?

Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij

Neem dan contact op met de verzekeraar.

het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 333 87 77 of via de website: www.verzekeraars.nl.

Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidson-

Als uw gezondheid verandert: melden tot definitieve acceptatie

geschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen

Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de

welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraag-

gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de

formulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde

verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren.

medische gegevens moet u invullen op de gezondheids-

In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren

verklaring. De geneeskundig adviseur geeft aan de hand

of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan

van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en

de geneeskundig adviseur. Daarvoor zijn twee redenen.

eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies

De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van

aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de

invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw

geneeskundig adviseur adviseren een hogere premie dan

gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig advi-

normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stel-

seur daarmee rekening houden bij zijn advies. De tweede

len. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.

reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker; geeft u dit niet door, dan

Vragengrens

maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans

De gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur

dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het

doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen

erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.

geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeidsongeschiktheids-verzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een

Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitief

verzekering tot de vragengrens.

bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in

De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het

uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie

verzekerde bedrag van de verzekering:

blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve

- € 250.001,- bij levensverzekeringen en bestaat uit het

dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd.

totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde

Let op: De verzekeraar kan u ook laten weten dat u voorlopig

verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde

bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen

verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de

in uw gezondheid door te geven.

afgelopen drie jaren heeft gesloten; - € 32.000,- voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering; - € 22.000,- voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die

Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsver-

na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in

klaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig

een uitkering.

adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen.

Medische gegevens vertrouwelijk

U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken de

Uw medische gegevens worden, samen met eventuele

verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies.

andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een me-

Bijvoorbeeld als er instaat dat er een hogere premie en/

disch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk

of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastge-

en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze

steld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering

in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk

mogelijk is. Anders gezegd, zonder advies – geen verzeke-

zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische

ring. Daarbij dient u er rekening mee te houden dat deze

gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur

procedure vertragend werkt en dus van invloed kan zijn op

van een herverzekeringsmaatschappij.

de ingangsdatum. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende)

In weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag

gezondheidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan

met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen

uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van

zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking

de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel

Persoonsgegevens Financiële instellingen’ en in het Proto-

bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet

col Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars

insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens

en geneeskundig adviseurs zich houden.

– geen verzekering.

25

Meer informatie

Vanaf vragengrens

HIV-test

Wie een verzekering met hogere bedragen, dus vanaf de

Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn

vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie

dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezond-

worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een

heid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de

medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra

gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw

informatie die van uw behandelend arts komt. Ook zullen

behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvul-

dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden

lende medische keuring of een HIV-test daar deel van

behoren. Bij een verzekering vanaf de vragengrens (zie het

uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.

kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie

De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als

over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonder-

u ’Ja’ heeft geantwoord bij één (of meer) van de laatste

zoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in

drie vragen onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring.

uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke

Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u:

ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van het onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen.

- een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land

Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoe-

dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland,

ning zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u

de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of

eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezond-

- intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Heeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met ’Nee’ beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren.

HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl.

Erfelijke aandoeningen In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige vragen gesteld naar een aantal in u familie eventueel voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: - als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; - als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dan niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie.

heidsverklaring.

FL0402-0909

Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering. Personalia. Offertenummer Polisnummer Middle office

Recommend Documents