Woonlastenverzekering Offertenummer:………………………… Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam en huisnummer Postcode + Woonplaats Toekomst adres Straatnaam en huisnummer Postcode + Woonplaats E-mailadres Burgerservicenummer (Post)bankrekening Gewenste dekking Vermoedelijke ingangsdatum/passeerdatum ……………… Looptijd ……….. jaar en ……….. maanden Verzekerd maandbedrag arbeidsongeschiktheid € …………….* * Let op dat u niet méér verzekert dan maximaal 125% van uw bruto maandlasten behorende bij uw huis. Gangbare arbeid Passende arbeid Beoordeling op basis van Beroepsarbeid Eigen risico indien arbeidsongeschiktheid Uitkering 35-80% arbeidsongeschiktheid
365 dagen Naar rato
730 dagen Voleldig
Ook verzekeren tegen schade bij werkloosheid
Ja
Nee
Zo ja, verzekerd maandbedrag werkloosheidsdekking:
€ …………….
* maximaal 12 maanden uitkering bij werkloosheid (indien WW wordt ontvangen); werkloosheid na afloop van een tijdelijke arbeidsovereenkomst is uitgesloten van dekking.
Gratis dekking bij overlijden ten gevolge van een ongeval van 12 maal het verzekerd maandbedrag. Premie Premie betaling Premie dekking arbeidsongeschiktheid Premie dekking werkloosheid (optioneel) Totaal
Koopsom
Maandpremie
Koopsom daarna premie
€ ……….. en na …. maanden € ……….. per maand € ……….. en na …. maanden € ……….. per maand € ……….. en na …. maanden € ……….. per maand
Wilt u de premie tegen arbeidsongeschiktheid fiscaal aftrekbaar maken? Ja In geval van koopsom betaal ik: Via de notaris (stuur bijgevoegde notarisbrief op)
Nee
Per overboeking Via machtiging* In geval van maandbetaling machtigt verzekerde hierbij Credit Life International Schade tot wederopzegging de bovenstaande totale maandpremies af te schrijven van haar of zijn rekeningnummer. * De verzekeringnemer machtigt Credit Life International Schade tot wederopzegging voor het automatisch afschrijven van de bovenvermelde te incasseren koopsom van zijn/haar bankrekeningnummer. De koopsom zal binnen 3 dagen na de passeerdatum van de rekening worden afgeschreven.
Verklaring werkloosheid: deze dient u in te vullen als u heeft gekozen voor de dekking werkloosheid 1. Heeft u (voor)kennis van uw ontslag of van enige dreiging van uw ontslag?
Ja
Nee
2. Heeft uw werkgever plannen bekend gemaakt over en/of is uw werkgever bezig met: - een werktijdverkorting - een reorganisatie - een uitstel van betaling - een faillissement Ja Indien uw antwoord op een van de vragen ja is, stuur dan een uitgebreide toelichting mee
Nee
De verzekeringsnemer gaat door ondertekening van dit aanvraagformulier akkoord met onderstaande bemiddelingsprovisie voor het intermediair. Eenmalige afsluitprovisie € ……….. Doorlopende afsluitprovisie € ……….. per maand De eenmalige en/of doorlopende bemiddelingsprovisie is volledig verwerkt in de koopsom en/of maandpremie. Het intermediair verklaart, door het aanbieden van dit aanvraagformulier, dat er naar letter en de geest van de adviesregel uit artikel 4.23 WFT is geadviseerd en dat er richting de verzekerde een doorlopende zorgplicht bestaat gedurende de gehele looptijd van deze verzekering. Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. Ondertekening Ik verklaar: • de van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden te hebben ontvangen en hiermee akkoord te gaan; • in Nederland woonachtig en voor tenminste 16 uur op basis van een arbeidsovereenkomst of aanstelling werkzaam te zijn; • er mee bekend te zijn dat ik op ingangsdatum van de verzekering dien te beschikken over een hypothecaire geldlening; • dat de door mij verstrekte inlichtingen, afgelegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld; • dat mij nooit enige verzekering is geweigerd of opgezegd.
Omvang van de mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier en gezondheidsvragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan het ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-930 Burgerlijk Wetboek.
Handtekening verzekerde………………………………………………
Datum
……………………………..
Let op! voorkom teleurstellingen en beantwoordt de gezondheidsvragen eerlijk. Fout invullen van dit formulier kan tot gevolg hebben dat u geen uitkering krijgt. Verkorte gezondheidsverklaring Wat is uw gewicht? (in kg) Wat is uw lengte? (in cm) 1. Heeft u een ziekte, aandoening, klachten of letsel? 2. Heeft u, in de laatste 12 maanden, uw werkzaamheden voor een periode langer dan 14 dagen als gevolg van een ziekte, aandoening of letsel moeten staken? 3. Heeft u voor hart- en/of vaatklachten, enige vorm van kanker of psychische klachten ooit een arts/specialist/psycholoog/psychotherapeut/ psychiater geraadpleegd ? 4. Heeft u in de laatste 5 jaar een arts/specialist/fysiotherapeut/manueel therapeut geraadpleegd voor: - (chronische) luchtwegklachten, - bloeddruk, - bloedonderzoek (o.a. cholesterol), - epilepsie, - leverklachten, - nierklachten, - maag- en/of darmklachten, - (chronische) spier- en/of gewrichtsklachten (waaronder rugklachten), - een andere ernstige ziekte? 5. Gebruikt u medicijnen die slechts op recept verkrijgbaar zijn? (m.u.v. Anticonceptie) 6. Ontvangt of ontving u direct of indirect een uitkering in verband met arbeidsongeschiktheid? Zijn één of meer vragen met Ja beantwoord dan dient u een uitgebreide gezondheidsverklaring in te vullen. Een BMI hoger dan 35,0 wordt niet geaccepteerd. De BMI is uit te rekenen door de het gewicht in kilo te delen door het kwadraat van de lengte in meters. Voorbeeld: een persoon is 90 kilo en 1 meter 73 lang.
Dan is de BMI: 90/(1,73 x1,73) = 30,07. Deze vragenlijst vormt een geheel met het aanvraagformulier en vormt de grondslag waarop de verzekeraar, al dan niet onder uitsluiting van bepaalde klachten, tot acceptatie zal overgaan. Als de ingangsdatum in de toekomst ligt, bent u verplicht om wijzigingen in uw gezondheidstoestand, die opgetreden zijn ná ondertekening van de gezondheidsverklaring, maar vóór de ingangsdatum van de verzekering, direct schriftelijk te melden aan de verzekeraar.
Handtekening verzekerde………………………………………………
Datum
……………………………..
De tussenpersoon verklaart verzekerde geïdentificeerd te hebben aan de hand van een geldig legitimatiebewijs.
Handtekening tussenpersoon……………………………………………
Datum
……………………………..
Opsturen of mailen naar : Woonlastenverzekering, Callas Administratie Services, Postbus 75916, 1070 AX Amsterdam of fax. 020-4266098 of mail
[email protected]
Notarisbrief Notariskantoor:
Plaats:
……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
Datum:
Betreft: Afrekeningsnota bij Hypotheekakte. Geachte heer,mevrouw, Hierbij vragen wij uw aandacht voor de door de cliënt(en) gekozen verzekering(en). De betaling voor de totstandkoming van de polis(sen) dient rechtstreeks aan de maatschappij te worden voldaan. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk voor deze betaling zorg te dragen. Mocht u vragen en/of opmerkingen hebben, dan vernemen wij dat graag van u. Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Hoogachtend, Intermediair Adres Postcode en plaats
: : :
Bedrag Begunstigde Bankrekening Onder vermelding van
: EUR : RiMaXX International N.V. : 65.36.40.633 :
Betalingsopdracht namens Adres Postcode en plaats
: : :
Handtekening verzekerde: ……………………………………………… Het origineel van deze brief dient opgestuurd te worden naar bovenstaand notariskantoor
