Aanvraagformulier
Inzenden naar: Nationaal Restauratiefonds, Antwoordnummer 34, 3860 VE HOEVELAKEN
Leeswijzer
Voor een juiste beoordeling van uw aanvraag is een volledig ingevuld aanvraagformulier, de ingevulde en ondertekende verklaring van de gemeente, inclusief alle benodigde bijlagen, noodzakelijk. Op basis van de gevraagde gegevens wordt uw aanvraag beoordeeld en kan een offerte voor een (T Het is in uw belang om de looptijd van de lening(en) af te stemmen op de technische levensduur van de investering. De grondslag voor de Cultuurfonds-hypotheek is gebaseerd op de subsidiabele kosten min de subsidie van de gemeente en/of provincie. Het minimum van de Cultuurfonds-hypotheek bedraagt 10.000,- en het maximum bedraagt 100.000,-
1. Gegevens eigenaar 1.1 Aanvrager(s) Aanvrager 1 Naam / Bedrijfsnaam
Aanvrager 2
(dhr./mevr.)
(dhr./mevr.)
privé
privé
werk
werk
alleenstaand
alleenstaand
ongehuwd/samenwonend
ongehuwd/samenwonend
geregistreerd partnerschap
geregistreerd partnerschap
gehuwd:
gehuwd:
Adres Postcode, Woonplaats Telefoonnummer
E-mailadres Internetadres Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat
in gemeenschap van goederen
in gemeenschap van goederen
onder huwelijkse voorwaarden
onder huwelijkse voorwaarden
eerder huwelijk ontbonden door echtscheiding
eerder huwelijk ontbonden door echtscheiding
weduwnaar/weduwe
weduwnaar/weduwe
1.2 Rechtsvorm De eigenaar is een natuurlijk persoon, namelijk:
De eigenaar is een rechtspersoon, namelijk:
eigendom is geheel privé:
BV
eigendom is geheel of gedeeltelijk:
NV
eenmanszaak
stichting
VOF
vereniging
maatschap
overig, namelijk
commanditaire vennootschap
NRF10/09
ga verder op de volgende pagina
1.3 Is de aanvrager zowel juridisch als economisch eigenaar?
ja
nee
2. Gegevens pand 2.1 Adresgegevens Naam pand (indien van toepassing) Adres (indien afwijkend) Postcode, Woonplaats
2.2 Soort monument gemeentelijk monument
geplaatst op de Cultuurhistorische (waarden)kaart van de provincie
provinciaal monument
geïnventariseerde boerderij in Zeeland
beeldbepalend pand binnen een beschermd gezicht
2.3 Functie van het pand woonhuis
kerk
boerderij
overig, namelijk
2.4 Gebruik van het pand geheel eigen bewoning
deels eigen bewoning, deels bedrijfspand
geheel verhuurd
deels verhuurd, deels bedrijfspand
geheel in gebruik als bedrijfspand
anders, namelijk
deels eigen bewoning, deels verhuurd 2.5 Is de grond van het pand in erfpacht? ja
nee
3.1 Kunt u de omzetbelasting (BTW) over de restauratiekosten verrekenen? ja
nee
gedeeltelijk, namelijk
%
3.2 Opbouw van de investering Totale restauratiekosten inclusief BTW (conform begroting)
+
Overige kosten (bijv. inrichtingskosten)
+
Totale investeringskosten
(A)
NRF10/09
(A)
ga verder op de volgende pagina
Totale investeringskosten (zie bedrag A bij 3.2)
(A)
- (B)
(C)
Aankruisen en invullen wat van toepassing is: Cultuurfonds-hypotheek
(overige) subsidies (bijv. van gemeente of provincie)
+
eigen geld
+
Subtotaal
(B)
vormen, verwijzen wij u naar onze productbrochure: ‘Uw monument en het Restauratiefonds’. ik heb nog geen keuze gemaakt en stel het op prijs als het Restauratiefonds contact met mij opneemt Leningsoort
Bedrag
Annuïteitenlening
Totaal aanvullend (gelijk aan bedrag C bij 3.3)
Looptijd1)
Rentevastheidsperiode
+
jaar
5 / 10 / 15 jaar
jaar
5 / 10 / 15 jaar
1) Het is in uw belang om de looptijd van de lening(en) af te stemmen op de technische levensduur van de investering
4. Overige gegevens 4.1 Restauratie Start van de restauratie
/
/
Verwachte einddatum
/
/
4.2 Notaris en bankrekeningnummer Naam notaris(kantoor) Adres Postcode/Woonplaats Uw bank- /gironummer (voor de automatische incasso van de maandelijkse bedragen)
4.3 Wilt u via e-mail en onze website online op de hoogte gehouden worden over de voortgang van uw aanvraag? ja (vergeet niet uw e-mailadres te vermelden onder 1.1 Aanvragers)
nee
NRF10/09
ga verder op de volgende pagina
5. Slotverklaring De ondergetekende(n), aanvrager(s), verklaart/verklaren: 1.
alle verstrekte gegevens naar waarheid te hebben ingevuld, inclusief de bijlagen;
2.
ermee bekend te zijn dat hij/zij ren
3. 4. dat hij/zij in de laatste 5 jaar geen betalingsproblemen heeft gehad uit welke hoofde dan ook; 5.
ermee bekend te zijn dat er een toetsing bij Stichting Bureau Krediet regis verplichtingen;
6. ermee akkoord te gaan dat de gegevens op dit formulier en de eventueel nader te over te leggen stukken conform de bepalingen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens worden opgenomen in een door het Nationaal Restauratiefonds gevoerde registratie. Deze gegevens kunnen tevens ter beschikking gesteld worden aan de gemeente. Indien sprake is van een (poging tot) hypotheek fraude zullen gegevens in het Fraudetoetsing Systeem worden geregistreerd als een zogenaamde persoonsregistratie, mede ten behoeve van derden.
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Handtekening2) Datum Plaats In geval de aanvrager een rechtspersoon is (bijv. BV, Stichting, Vereniging etc), dienen alle (bevoegde) bestuursleden te ondertekenen met vermelding van naam en hoedanigheid/functie.
2)
NRF10/09
Bijlagen
Onderstaand treft u een overzicht van de bijlagen die wij van u dienen te ontvangen om uw aanvraag correct te kunnen behandelen. De door u ingeleverde stukken worden niet retour gezonden. Tenzij anders vermeld, adviseren wij u kopieën te sturen en een origineel exemplaar in uw bezit te houden.
Algemeen paspoort of europees identiteitsbewijs (let op: geen rijbewijs) en, indien van toepassing, de verblijfsvergunning; eigendomsbewijs van het pand én, indien van toepassing, de akte van economische eigendomsoverdracht; beschikking van de gemeente waaruit de WOZ-waarde van het pand blijkt én, indien beschikbaar, een recent taxatierapport van het pand; bij een monument: monumentvergunning, danwel schriftelijke verklaring van de gemeente dat een monumentvergunning niet vereist is; indien van toepassing: subsidiebeschikking indien van toepassing: mededeling BBM (Belastingdienst, Bureau onderhoudskosten (Restauratiefonds-hypotheek). kopie van de aannemers- of architectenbegroting;
recent dagafschrift (niet ouder dan 1 maand) van het bank- of giroaangevraagde leningen worden geïncasseerd. Als u gescheiden bent (geweest): het echtscheidingsvonnis van de rechtbank; het echtscheidingsconvenant of de akte van scheiding en deling; het bewijs van inschrijving in het register van huwelijken en echtscheidingen. Als de grond in erfpacht is: erfpachtcontract.
Inkomensgegevens Als u in loondienst bent: een originele werkgeversverklaring volgens het bijgesloten model; bent u korter dan 2 maanden in dienst, heeft u een tijdelijke aanstelling of bent u nog in uw proeftijd; een aanstellingsbrief van uw werkgever; is er sprake van ongeregeld werk of tot het beroep behorend overwerk; de jaaropgaven van het loon en/of de uitkeringen van de laatste 2 jaar; een recente salarisstrook (niet ouder dan drie maanden). Als u inkomsten heeft uit uitkering: het laatste toekenningsbesluit van de uitkering; de meest recente afrekening van de uitkering. Als u inkomsten heeft uit verhuur een exploitatie-overzicht van het onroerend goed; aangifte Inkomstenbelasting (IB) van de laatste 3 jaar, incl. de bijlagen; bij ingrijpende verbeteringen; een nieuwe puntentelling of een opgave door een makelaar van de gewijzigde jaarlijkse huuropbrengst; huurcontracten. Als u andere inkomsten heeft: aangifte Inkomstenbelasting (IB) van de laatste 3 jaar, incl. de bijlagen;
Als u zelfstandig ondernemer bent: jaarrapporten (balans en verlies- en winstrekening) van de laatste 3 jaar, opgemaakt door een accountantsbureau; startende ondernemers: cijfers van het laatste jaar en een prognose van het lopende jaar; aangifte Inkomstenbelasting (IB) van de laatste drie jaar, inclusief de bijlagen. een uittreksel van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel. Als u directeur-grootaandeelhouder van een vennootschap bent: dezelfde gegevens als iemand in loondienst; jaarrapporten (balans en verlies- en winstrekening) van de laatste 3 jaar, opgemaakt door een accountantsbureau; aangifte Inkomstenbelasting (IB) van de laatste 3 jaar, incl. de bijlagen; een uittreksel van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel.
(geconsolideerde) jaarrapporten (balans en verlies- en winstrekening) van de laatste 3 jaar, opgemaakt door een accountantsbureau; een uittreksel van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; een kopie van de statuten.
Financieringsgegevens
overeenkomst van geldlening of kopie offerte; het laatste saldobiljet van de lening(en) of krediet(en); per maand; bij een spaar- dan wel levenhypotheek; opgave van de te betalen spaaren risicopremie; polisblad van de aan de hypotheek gekoppelde gemengde levensverzekering. Als u achterstand in betaling heeft gehad in de laatste 5 jaar: toelichting van de reden van de achterstanden met bewijsstukken; naam en adres van schuldeisers; kopieën van de contracten en/of de betalingsregeling(en). NRF10/09
Restauratiefonds: recent taxatierapport, opgemaakt door een beëdigd taxateur of makelaar o.g. waarin de vrije verkoopwaarde en executiewaarde van zowel voor als na verbetering aangegeven is.
de offerte voor de af te sluiten lening.
Werkgeversverklaring
Inzenden naar: Nationaal Restauratiefonds, Antwoordnummer 34, 3860 VE HOEVELAKEN
Gegevens aanvrager Naam werkgever Adres Postcode, Woonplaats
Gegevens aanvrager Naam werknemer Adres Postcode, Woonplaats In dienst sinds In de functie van
De hiervoor genoemde werknemer is aangesteld in vaste dienst
voor bepaalde tijd, namelijk
op provisiebasis
van …............ tot ...............
Zijn er voornemens het dienstverband te beëindigen? nee
ja, toelichting: ........................................................................................
Intentieverklaring voortzetting dienstverband (indien van toepassing) Bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden wordt de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beëindiging daarvan opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd
ja
nee
Naam ondertekenaar
Directeur-grootaandeelhouder? nee
ja,
NRF10/09
ga verder op de volgende pagina
Inkomen op jaarbasis 1. Bruto jaarsalaris
2. Vakantietoeslag
3. Onregelmatigheidstoeslag
4. Provisie
5. Vaste 13e maand
6. Vaste eindejaarsuitkering
(basis salaris excl. overwerk e.d.)
8. Overwerk
Totaal
Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt? nee
ja, op (datum): voor een bedrag van:
/
/
met een looptijd van:
jaar
de jaarlast bedraagt:
ja, voor een bedrag (per maand) van
Is op het loon van de werknemer beslag gelegd? nee
tot datum:
Contact
Naam: Telefoonnummer
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld Getekend te: d.d. Naam ondertekenaar (in blokletters)
NRF10/09
/
/
