AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN
Gemeente Ten Boer
Aanvraag evenementenvergunning 1.
Gegevens aanvrager: Organisatie:
_________________________
Naam en voorletters aanvrager: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de heer / mevrouw: (doorhalen wat nvt is)
2.
Straatnaam:
_________________________
Postcode:
_________________________
Woonplaats:
_________________________
Tel. nummer:
_________________________
Fax. nummer:
_________________________
E-mail:
_________________________
o
Verzoekt om vermelding van dit evenement in de evenementenkalender op www.tenboer.nl Naam en telefoonnummer voor nadere info: …………………………………………..
o
Indien er ruimte beschikbaar is, graag vermelding op digitale lichtkrant (Graag uw wensen aankruisen).
Evenement: Naam v/h evenement:
_________________________
Datum v/h evenement:
_________________________
Begin- en eindtijd activiteiten:
_________________________
Activiteiten die er plaatsvinden:
_________________________ _________________________
Naam en (mobiel) telnr. contactpersoon tijdens evenement:
_________________________
Locatie: - Openbare weg, namelijk in de straat/straten/op het plein _______________________________________ soort terrein (bijv. grasveld, verhard terrein, weg etc) _______________________________________ aantal te verwachten bezoekers dat gelijktijdig op het terrein aanwezig zal zijn _______________________________________
1
AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN
Gemeente Ten Boer
- In een gebouw, namelijk in (en om) het pand: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(naam) aan de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(adres) soort gebouw: _______________________________________ aantal te verwachten bezoekers dat gelijktijdig in het gebouw aanwezig zal zijn _______________________________________ - op eigen terrein van: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(naam) aan de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(adres) dat normaal in gebruik wordt genomen als _______________________________________ aantal te verwachten bezoekers dat gelijktijdig op het terrein aanwezig zal zijn _______________________________________ Eventuele opbouw: Eventuele afbouw:
3.
datum _ _ _ _ _ _ vanaf _ _ _ _ _ _uur datum _ _ _ _ _ _ vanaf _ _ _ _ _ _uur
Deelnemers / bezoekers: Aantal deelnemers:
_________________________
Verwacht aantal bezoekers:
_________________________
EHBO aanwezig (ja/nee*) bij ja, aantal EHBO’ers vermelden: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4.
Beveiliging aanwezig: (ja/nee*) bij ja, aantal Beveiligings medew. vermelden:
_________________________
Naam beveiligingsorganisatie:
_________________________
Tel nr. beveiligingsorganisatie:
_________________________
Toiletten aanwezig (ja/nee*) Bij ja, aantal vermelden:
_________________________
Locatie toiletten (min. 1 toilet per 150 bezoekers):
_________________________
Verkeer: Afsluiten wegen ja/nee* (bij ja de wegen vermelden):
_________________________ _________________________ _________________________
Locatie en aantal parkeerplaatsen voor
2
AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN
deelnemers/bezoekers (ook rekening houden met voorzieningen voor fietsen, motoren en gehandicaptenparkeerplaatsen):
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________
Locatie van de parkeerplaats bij slecht weer:
_________________________
Gemeente Ten Boer
Gecertificeerde verkeersregelaars aanwezig voor begeleiding verkeer?
5.
ja
nee
NB
Indien gecertificeerde verkeersregelaars (moeten)worden ingezet, dienen de namen voorafgaand aan de activiteit bij de politie te worden doorgegeven.
Geluid: Mechanische muziek: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ja/nee) Livemuziek akoestisch: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ja/nee) Livemuziek versterkt: (ja/nee)
_________________________
Namen optredende: artiesten:
_________________________
Soort muziek:
_________________________
Wilt u tevens een geluidsontheffing aanvragen? ja/nee* NB
U heeft een geluidsontheffing nodig als u de geluidsnormen overschrijdt. Binnen de gemeente Ten Boer gelden de volgende geluidsnormen. Tot 20:00 uur gelden er geen geluidsnormen. Vanaf 20:00 uur geldt een geluidsnorm van maximaal 45 dB(A).
Denkt u na 20:00 uur de geluidsnorm van 45 dB(A) te overschrijden dan kunt u een geluidsontheffing aanvragen. Met een geluidsontheffing mag u maximaal 85 dB(A) geluid veroorzaken tot de vergunde tijd.
6.
Verkoop: Aantal verkooppunten: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Aangeboden waren: Wordt er voedsel ter plaatse bereid (ja/nee*). Bij ja dient de lijst met namen van de verkopers te worden gevoegd.
_________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________
3
AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN
Gemeente Ten Boer
Verwarming voedsel vindt plaats door middel van:
_________________________
Biertap/zwak alcoholische dranken (ja/nee*):
_________________________
Door wie wordt de drank tegen betaling verstrekt: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (naam horeca ondernemer) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (adres horeca-ondernemer) NB Als het schenken van bier/ zwakalcoholische dranken buiten de inrichting plaats vindt waarvoor de ondernemer een vergunning heeft, moet hij/zij hiervoor een ontheffing voor het schenken van zwak alcoholische dranken aanvragen op grond van artikel 35 Drank- en Horecawet. Is dat bij u het geval dan kunt u het hieronder aangeven. U hoeft geen aparte aanvraag te doen. Art 35 DHW ontheffing?
Ja/nee
Verklaring van Sociale Hygiene: Ja; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (naam persoon SVH verklaring) _ _ _ _ _ (geb. datum) (NB kopie van verklaring bijvoegen) Ja; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (naam persoon SVH verklaring) _ _ _ _ _ (geb. datum) (NB kopie van verklaring bijvoegen) wordt er tevens een terras ingericht? Nee; 2 Ja, namelijk met _ _ _ _ _ __ _(aantal tafels en stoelen) met een totale oppervlakte van _ _ m
7.
Bouwwerken: Podium (ja/nee*) bij ja, de afmetingen vermelden:
_________________________
Tribune (ja/nee*) bij ja de afmetingen vermelden:
_________________________
Tent (ja/nee*) bij ja, de afmetingen vermelden:
_________________________
Andere tijdelijke bouwwerken (ja/nee*) bij ja het soort vermelden:
_________________________
NB Indien een van bovenstaande vragen met ja is beantwoord dienen situatietekeningen en/of opstellingsplattegronden (op schaal!) bij de aanvraag te worden bijgevoegd.
8.
Vuurwerk: Gebruik vuurwerk (ja/nee*). Bij ja de naam van de leverancier vermelden: NB
_________________________
Voor het gebruik van vuurwerk is ook toestemming van de provincie vereist. Deze dient door de organisatie zelf te worden aangevraagd.
4
AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN
9.
Gemeente Ten Boer
Schoonmaak terrein: Eigen beheer (ja/nee*):
_________________________
Door gemeente (ja/nee*):
_________________________
Dit formulier kunt u, nadat u het zo volledig mogelijk heeft ingevuld, zenden naar: Gemeente Ten Boer Postbus 7 9790 AA Ten Boer * Doorhalen wat niet van toepassing is.
5
