Aanvraagformulier cofinanciering LEF 1. Aanvraag voor doelstelling:
o Welke doelstellingen uit het Economisch Actieprogramma 2016 – 2019 zijn doelstellingen die u met uw project gaat realiseren of aan bij gaat dragen? (meerdere keuzes mogelijk)
1. Het versterken van het ondernemers- en vestigingsklimaat:
o o
Meer (structurele) banen
o o o o
Minder leegstand detailhandel en bedrijventerreinen
Meer (nieuwe) bedrijven in biobased, maakindustrie, ICT of logistiek die zich vestigen in de gemeente Meer (cross-sectorale) samenwerking en innovatie in het bedrijfsleven inclusief Greenport Meer starters/innovatieve start-ups Verbetering waardering ondernemersklimaat/ gemeentelijke dienstverlening
2. De ontwikkeling naar een groene en circulaire economie
o o o o o o
Meer biobased/ circulaire initiatieven en pilot projecten in het bedrijfsleven Meer vervoer over water, met name in de agro logistieke sector Minstens 3 duurzaamheidsprojecten op bedrijventerreinen, o.b.v. DPL bedrijventerreinen Meer (tijdelijk) gebruik van braakliggende terreinen en gebouwen Meer (agrarische) gronden in gebruik voor de productie van biobased grondstoffen Meer initiatieven & businesscases rondom voeding & gezondheid
3. Passende aansluiting van onderwijs en bedrijfsleven
o o
Toename van jongeren die na hun opleiding meteen aan de slag kunnen/ baan vinden.
o o
Minimaal 25 garantiebanen in het bedrijfsleven extra per jaar
Grote uitstroom uit de participatiewet (met name mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt, jongeren en mensen met lagere opleidingsniveaus) en minder instroom Minimaal 50 stageplekken in het bedrijfsleven per jaar
4. Uitbouwen van de vrijetijdseconomie
o o o o o
Meer ondernemerschap en slimme arrangementen & samenwerking in de toeristische en recreatieve sector Toename van het aantal bezoekers in onze gemeente in 2020 Meer waterrecreatiemogelijkheden in de gemeente Meer overnachtingsmogelijkheden in de gemeente/stijging aantal bedden Stijging aantal passanten stadshart Alphen aan den Rijn
2. Aantal initiatiefnemers Met hoeveel initiatiefnemers vraagt u cofinanciering aan?
Aantal initiatiefnemers:
3. Soort initiatiefnemers Wat voor initiatiefnemers zijn het? (onderneming, onderwijs/kennisinstelling of overheid)
Ondernemer:
(Aantal)
Onderwijs/kennisinstelling: Overheid:
(Aantal) (Aantal)
4. Project Vraagt u cofinanciering aan voor een klein project (aanvraag voor een cofinanciering tot €10.000) of voor een groot project (aanvraag voor een cofinanciering van €10.000 tot €100.000)?
o Klein project (hele jaar door indienen) o Groot project (tenderregeling, kijk op de website www.edbalphen.nl voor datum van openstellen) Hoogte van de aan te vragen cofinanciering: €
5. Projectduur Wanneer start het project en wat is de geplande einddatum?
Startdatum project: Geplande einddatum project:
6. Criteria In hoeverre voldoet het project aan de volgende criteria en leg kort uit waarom? Dit dient bij grote projecten ook herkenbaar opgenomen te worden in het projectplan.
1.Duurzaamheid:
2. Innovatief:
3. Continuïteit:
4. Samenwerking :
1. 2. 3. 4.
Duurzaamheid: De mate waarin bij het project met duurzaamheid rekening wordt gehouden Innovatief: De mate waarin het project vernieuwend/innovatief is Continuïteit: De mate waarin binnen het project gekeken wordt naar continuïteit voor de toekomst (zonder cofinanciering) Samenwerking: De mate van (al dan niet cross-sectorale of triple-helix) samenwerking in het project
NAW gegevens aanvraag cofinanciering (per initiatiefnemer in te vullen) 1.
Naam en adresgegevens penvoerder / mede-initiatiefnemer (doorhalen wat niet van toepassing is)
U bent:
Naam organisatie: Statutaire naam: Rechtsvorm (B.V./N.V./Stichting etc.) KvK nummer hoofdvestiging: Vestigingsadres:
Nummer:
Postcode:
Plaats:
Voornaam contactpersoon:
Voorletters:
Tussenvoegsels: Achternaam: Functie: Geslacht:
Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)
Telefoonnummer:
06-nummer:
E-mail: IBAN Bankrekening: Tenaamstelling bankrekening:
2.
Correspondentieadres
Straat:
Nummer en toevoeging:
Postcode:
Plaats:
3.
Algemene gegevens cofinancieringsaanvraag
Wat is de naam van het project waarvoor u aanvraagt: Hoeveel cofinanciering vraagt u aan als partner in het project:
4.
€
Publieke middelen
Zijn de Europese staatssteunregels op uw organisatie van toepassing ?
o o
Nee Ja
Indien ja, heeft uw organisatie in de afgelopen drie belastingjaren MEER dan 200.000 euro publieke middelen ontvangen?
o o
Nee, u moet als bijlage bij de cofinancieringsaanvraag een “De-minimisverklaring” toevoegen1. Ja2, wat is de omvang van uw onderneming?
o
Kleine onderneming: minder dan 10 werknemers met een jaaromzet of balanstotaal van maximaal € 10 miljoen.
o
Middelgrote onderneming: minder dan 250 werknemers met een jaaromzet van maximaal € 50 miljoen of een jaarlijks balanstotaal van maximaal € 43 miljoen.
o
Grote onderneming: meer dan 250 werknemers met een jaaromzet boven de € 50 miljoen of een jaarlijks balanstotaal van meer dan € 43 miljoen.
5.
Ondergetekende verklaart de cofinancieringsaanvraag naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats: Datum: Naam: Handtekening tekenbevoegde:
1
Met deze verklaring geeft u aan dat met de huidige cofinancieringsverlening aan uw onderneming de Europese steundrempels niet worden overschreden. Deze De-minimisverklaring treft u aan bij dit aanvraagformulier. 2 Indien u geen De-minimis verklaring kunt overleggen valt u eventueel onder een andere regeling, bijvoorbeeld de zogenoemde groepsvrijstellingsverordening. Dan is subsidie waarschijnlijk nog steeds mogelijk, echter wordt aan de hand van de te behalen resultaten uit uw projectplan gekeken of en onder welke verordening dit mogelijk is. Indien er meer informatie van u nodig is neemt de gemeente nog contact met u op.
Checklist mee te zenden bijlagen bij de aanvraag (NB: nummer de bijlagen conform onderstaande checklist) naar
[email protected]
Altijd
1
o
Ondertekend aanvraagformulier door alle initiatiefnemers
2
o
Per partner een deminimis-verklaring, indien de onderneming aan de voorwaarden van de deminimis voldoet. U vindt het formulier voor deze
verklaring hieronder. 3
o
Ondertekende samenwerkingsovereenkomst door alle initiatiefnemers
4
o
Bankafschrift of kopie van bankpasje waar cofinanciering op gestort dient te worden, indien toegekend
5
o
Projectplan waarin in ieder geval is opgenomen: o
Duidelijke beschrijving van de te behalen doelen en resultaten van het project, in welke mate er aan de criteria van de cofinancieringsregeling LEF is voldaan en duidelijke beschrijving van de activiteiten.
o
Een korte beschrijving van de projectorganisatie inclusief planning van de uit te voeren activiteiten
o
Een sluitende begroting van het project, zoveel mogelijk uitgesplitst naar de verschillende activiteiten. Uit de begroting moet duidelijk blijken wat de subsidiabele kosten zijn en welke initiatiefnemer welke kosten maakt en welke cofinanciering per initiatiefnemer aangevraagd wordt. Ook dient duidelijk gemaakt te worden op welke manier de eigen bijdrage aan het project is geregeld.
6
o
Indien beschikbaar, recente uittreksels van de Kamer van Koophandel van alle partners waaruit de tekenbevoegdheid blijkt
Bij grote projecten
7
o
Jaarrekening van het voorgaande jaar van de penvoerder
De-minimisverklaring (per initiatiefnemer in te vullen indien van toepassing)
1. De-minimissteun o Hierbij verklaart
Geen De-minimissteun is verleend Over de periode van 1 januari 2013 tot
ondergetekende, dat aan
*
is niet eerder De-
Over de periode van 1 januari 2013 tot *
is beperkte De-
minimissteun verleend.
de hierna genoemde onderneming alsmede aan het eventuele gehele
o
Beperkte De-minimissteun is verleend
moederconcern waartoe de onderneming behoort:
minimissteun verleend (in welke vorm of voor welk doel dan ook ) tot een totaal bedrag van: € Voeg een kopie toe van een document waaruit het verlenen van Deminimissteun blijkt (bijvoorbeeld een subsidiebeschikking). Of deze Deminimissteun al daadwerkelijk is uitbetaald, doet niet ter zake.
o
Voor dezelfde in aanmerking komende kosten is al staatssteun verleend tot een bedrag van: € Deze staatssteun is verleend op grond van: o o
Groepsvrijstellingsverordening Een besluit van de Europese commissie op d.d.
Voeg een kopie toe van een document waaruit het verlenen van staatssteun blijkt.
2. Ondertekening De-minimisverklaring (door een bevoegd persoon) Aldus volledig en naar waarheid ingevuld door: Naam organisatie/bedrijf Naam tekenbevoegde Functie Datum Handtekening
* datum van ondertekening van deze verklaring
