Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Autoflex & POI. 1. Algemene informatie. 1. Regelmatige bestuurder. 1. Verzekeringnemer

Aanvraagformulier

Aanvraagformulier Autoflex & POI Tussenpersoon:

Polisnummer:

Aankruisen welke verzekering u wenst:

Autoflex WA Autoflex WA-Plus Autoflex Casco & WA

Casco plus 1 Casco plus 2 C a s c o p lus 3

S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is.

1. Algemene informatie

1. Verzekeringnemer

1. Regelmatige bestuurder

a. Naam en voornamen (voluit)

a.

a.

b. Adres

b.

b.

c. Incassoadres

c.

c.

d. e. f. g. h. i. j.

d. e. f. g. h. i. j.

d. e. f. g. h. i. j.

Wijk en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geslacht Identiteitsnummer E-mail Beroep/bedrijf (Ga direct naar vraag 11 indien de aanvraag slechts een POI behelst)

man

k. Rijbewijs sedert Categorie l. Rijbewijsnummer Datum van afgifte/verlenging m. Lichaamsgebreken of ziekten? Zo ja, welke? n. Hebt u al een motorrijtuigenverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Zo nee, waar bent u eerder verzekerd geweest? o. Heeft een verzekeringsmaatschappij: • u ooit een verzekering geweigerd? Zo ja, om welke reden(en)? • u ooit een verzekering opgezegd? Zo ja, om welke reden(en)? • verzwarende voorwaarden voorgesteld? Zo ja, om welke reden(en)? p. Hoe vaak had u de afgelopen 3 jaar schade aan of met een motorrijtuig door eigen schuld? q. Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld? r. Is u ooit de rijbevoegdheid ontzegd? s. Bijzonderheden

k. Datum: A/B/C/D/E l.

2. Verzekeringnemer en de bestuurder

2.

a. Relatie verzekeringnemer en bestuurder b. Wie is de eigenaar van het voertuig?

a. b. Naam:

Guardian Group is een handelsnaam van:

vrouw

man

vrouw

k. Datum: A/B/C/D/E l.

m.

ja

nee

m.

ja

nee

n.

ja

nee

n.

ja

nee

o.

o. ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja ja

nee nee

p. q. r. s.

p. ja ja

nee nee

q. r. s.

Curaçao Fatum General Insurance NV KvK 86453 Aruba Fatum General Insurance Aruba NV KvK 37213 Bonaire Fatum General Insurance NV KvK 4720 St Maarten Fatum General Insurance NV KvK 013190

3. Datum, premie en duur

3.

a. Ingangsdatum van de verzekering b. Contractvervaldatum c. Premiebetaling per d. Duur van de verzekering

a. Datum: b. doorlopend c. halfjaar jaar d.

4. Informatie omtrent andere verzekeringen

4.

a. Hebt u momenteel bij Guardian Group lopende verzekeringen? Zo ja, welke verzekeringen en wat zijn de bijbehorende polisnummers?

a.

aflopend, datum: kwartaal twee termijnen

ja autopolisnummer: aansprakelijkheidpolisnummer: ziektekostenpolisnummer: brand/inboedelpolisnummer: levenpolisnummer: polisnummer:

nee

5. Gegevens motorrijtuig a. Merk: Type: Nadere specificatie: b. benzine c. Motornr.: Chassisnr.: d. Cilinderinhoud: e. Laadvermogen: f. Bouwjaar: g. Belastingnummer: h. Aantal zitplaatsen:

diesel

Accessoires Ai r c o Tapeplayer Automatische transmissie Powerbrakes/steering Powerwindows Antiroestbehandeling* Andere behandeling* Andere accessoires*

ja ja ja ja ja ja ja ja

nee nee nee nee nee nee nee nee

*Accessoires opnemen in de verzekerde waarde? ANG AWG Waarde:

ja USD

nee

6. Soort motorrijtuig personenauto stationwagen terreinwagen

Uitvoering van pick-up dumptruck

truck autobus/taxi bromfiets

trekker/trailer motorrijwiel

hard top soft top cabriolet

7. Gebruik motorrijtuig privé zakelijk vervoer eigen goederen vervoer goederen van derden met aanhangwagen

bezorging melk, brood, limonade, wasgoederen, bloemen etc. verhuur taxi/bus, aantal betalende passagiers: indien enig ander doel, gaarne omschrijven:

8. Waarde motorrijtuig

8.

a. b. c. d.

a. ANG AWG USD ANG AWG USD b. ANG AWG USD c. d. Datum: nieuw tweedehands overjarig contant betaald afbetalingsregeling e. Naam: Adres:

Wat is Wat is Welke Wat is

de huidige catalogusprijs? de waarde op dit ogenblik? prijs heeft u betaald? de datum van aankoop?

e. Financierings-/huurkoopclausule t.n.v.

f. Leaseclausule t.n.v.

f. Naam: Adres:

g. Van wie is het motorrijtuig gekocht?

g. Naam: Adres:



Aanvraagformulier

9. Dekking Verzekerde som WA:

ANG ANG ANG

AWG 90.000,AWG 150.000,AWG

10. Eigen risico

10.

Per schadegeval geldt een eigen risico. Wenst u een vrijwillig verhoogd eigen risico? Zo ja, voor welk bedrag?

ja

nee

750.- korting: 10 % 1.000.- korting: 17.5 % 1.500.- korting: 25%

N.B. Dit vrijwillig verhoogd eigen risico komt boven op het reeds verplichte eigen risico casco.

11. Persoonlijke Ongevallen Verzekering Inzittenden van auto’s

11.

a. Wenst u een verzekering tegen de gevolgen van persoonlijke ongevallen inzittenden?

a.

ja

nee

Te verzekeren sommen per motorrijtuig in ANG/AWG: 1.

2.

A. O ve r l i j d e n

15. 000, -

20. 000, -

25. 000, -

50. 000, -

B . B l i j ve n d e i n va l i d i te i t jaarpremie – excl. bestuurder j a a r p r e m i e – i n c l . b e s tu u r d e r

50. 000, 20,30, -

100. 000, 37,56, -

125. 000, 46,69, -

150.000,63,95, -

Overlijden en blijvende invaliditeit inclusief geneeskundige kosten jaarpremie – excl. bestuurder jaarpremie – incl. bestuurder

2.000,32,50 48,50

2.000,49,50 74,-

2.000,58,50 87,50

2.000,75,50 113,-

b. Wilt u de verzekering gebonden hebben aan uw persoon of aan een bepaalde auto? Indien aan een bepaalde auto, voor welk merk, motornummer en kentekennummer?

b.

persoon

auto

Ondertekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. D a tu m :

H a n d te k e n i n g ve r z e k e r i n g n e m e r /a a n vr a g e r :

Handtekening ouder of voogd aanvrager:

De ruimte hierboven s.v.p. niet beschrijven, bestemd voor premieberekening door Guardian Group! Guardian Group is een handelsnaam van:


Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en financieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: “Guardian Group”) als verzekeraar (financiële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifiëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identificeren middels een geldig identiteitsbewijs/originele documenten, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele documenten en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en financiële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifiëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon*

Verzekeringnemer

Nummer

Vervaldatum

Verzekerde

Nummer

Vervaldatum

Premiebetaler

Nummer

Vervaldatum

Begunstigde

Nummer

Vervaldatum

Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort

(*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele documenten bij rechtspersonen

Verzekeringnemer Aanwezig

Datum afgifte document

Verzekerde Aanwezig


Premiebetaler Aanwezig


Begunstigde Aanwezig

a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c:

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

b) Statuten en

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

c) Aandeelhoudersregister

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee


(**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origineel document. (Ja/nee) Doorhalen wat niet van toepassing is.

In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele documenten, welke ik in bovenstaande schema(’s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is.



Zorg voor een ongevallenverzekering voor inzittenden voor uw auto. Een auto hebt u niet voor u alleen. Vaak genoeg zult u familie, vrienden en relaties in de wagen hebben. Maar dan hebt u voor uw passagiers méér nodig dan alleen zitplaatsen. Want u - met het stuur in uw handen - bent kapitein op het schip. En dat schept nogal wat verantwoordelijkheid jegens uw medereizigers. Uw autoverzekering dekt lang niet altijd de schade die uw passagiers kunnen lijden door een ongeval met uw wagen. Die verzekering dekt alleen de schade als u daar wettelijk voor aansprakelijk bent. Is een ander schuldig, dan is die aansprakelijk. Maar als die ander niet verzekerd is, dan zullen uw inzittenden zelden kunnen rekenen op een redelijke vergoeding. Zeker niet als de schade groot is!

Bovendien zijn er nog vele situaties denkbaar waarbij geen schuldige is aan te wijzen: een steen tegen de voorruit, slecht wegdek, klapband, overstekende schapen, geiten en honden. In al die gevallen bent u niet aansprakelijk volgens de wet. Dus... geen schadevergoeding voor de passagiers die zich aan uw hoede hebben toevertrouwd. Daar zit u dan! Ook al voelt u zich onschuldig, u voelt toch wel zoiets als een morele plicht. En u wilt - vaak dierbare - medereizigers dan toch geldelijk tegemoetkomen? Zonder een ongevallenverzekering voor inzittenden van uw auto zou een dergelijk gebaar ver boven uw financiële kracht kunnen liggen.

De ongevallenverzekering voor inzittenden van auto’s heeft betrekking op alle passagiers die met toestemming van de verzekeringnemer zonder betaling worden vervoerd, ongeacht waar de auto zelf verzekerd is. De verzekerde sommen per passagier (of als de bestuurder is meeverzekerd, per inzittende) zijn de per auto verzekerde sommen gedeeld door het aantal ten tijde van het ongeval verzekerde passagiers (subs. inzittenden). Personen van 70 jaar en ouder krijgen in de plaats van een kapitaaluitkering bij blijvende invaliditeit een levenslange jaarlijkse rente-uitkering gelijk aan 5% van het bedoelde kapitaal. Voor personen van 70 jaar en ouder of beneden 16 jaar wordt ongeacht de hoogte der verzekerde som niet meer dan ANG/AWG 1.000,- per persoon bij overlijden uitgekeerd.



BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) 717 8811 Fax: (599) 717 5222


CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) 777 7100 Fax: (599-9) 736 6333

SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) 542 2248 Fax: (1-721) 542 3127


3110

ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) 582 1111 Fax: (297) 582 6138

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Autoflex & POI. 1. Algemene informatie. 1. Regelmatige bestuurder. 1. Verzekeringnemer

Recommend Documents