Verzendadres Gemeente Oldenzaal afdeling Publiekszaken Postbus 354 7570 AJ Oldenzaal Tel. (0541) 58 81 11
[email protected]
Gegevens gemeente Archiefnummer
Datum ontvangst
Dossiernummer
Besluit versie 22-10-2009
Aanvraag ontheffing route gevaarlijke stoffen Lees dit eerst: - Op basis van artikel 18 van de Wet Vervoer Gevaarlijke Stoffen (Wvgs) heeft de gemeenteraad de A1 (vanaf de gemeentegrens met Losser tot aan de gemeentegrens met Dinkelland) en de N342 (vanaf de gemeentegrens met Dinkelland (Hengelosestraat) via de eerste rotonde (km 55,5 tot km 56,5) en van deze rotonde tot aan de op- en afritten van de A1 (km 50,9 tot km 50,0) aangewezen waarover routeplichtige stoffen vervoerd mogen worden. Het is verboden om routeplichtige stoffen* over andere dan de aangewezen en aangeduide wegen te vervoeren (Art. 21, Wvgs). Indien voor het laden en lossen gebruik moet worden gemaakt van wegen of weggedeelten die buiten de aangewezen route voor gevaarlijke stoffen vallen, dan kan het college van burgemeester en wethouders een ontheffing afgeven op basis van artikel 22 (Wvgs). Dit formulier betreft de aanvraag voor een ontheffing op de aangewezen route voor gevaarlijke stoffen en hoeft dus alleen te worden ingevuld indien u met routeplichtige stoffen van de routering dient af te wijken voor het bereiken van een bestemming. - Dit formulier laten invullen door de transporteur/leverancier van de routeplichtige stoffen. - Het aanvraagformulier invullen in blokletters of getypt. - Indien de ruimte op het formulier te klein is, kunt u de vraag beantwoorden in een bijlage. - Controleer of het formulier volledig ingevuld is en voorzien is van een routekaart. - U wordt verzocht het aanvraagformulier met bijbehorende routekaart ondertekend in drievoud bij de gemeente in te dienen. - Wij verzoeken u de aanvraag minimaal acht weken voordat u de gevaarlijke stoffen wilt vervoeren in te dienen bij het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Oldenzaal. - Voor het in behandeling nemen van deze aanvraag zijn, op grond van de Legesverordening van de gemeente Oldenzaal, leges verschuldigd. - Uw aanvraag wordt binnen acht weken na dagtekening van ontvangst van uw aanvraag behandeld en beantwoord. - Het college van burgemeester en wethouders kan de ontheffing onder beperking verlenen of daaraan voorschriften verbinden (art. 9, Wvgs). Daardoor is het ook mogelijk dat er op gronden aan de openbare veiligheid ontleend, wordt afgeweken van de door u opgegeven voorkeursroute. - Indien de aanvrager of belanghebbenden het niet eens zijn met het besluit op de ontheffingsaanvraag, dan kan binnen zes weken na de dag waarop het besluit is bekendgemaakt een bezwaarschrift worden ingediend bij het college van burgemeester en wethouders (art. 7.1, Algemene wet bestuursrecht). * Niet alle gevaarlijke stoffen zijn routeplichtig. Routeplichtig zijn bijvoorbeeld de stoffen chloor, ammoniak, LPG, propaan, vuurwerk en munitie. Benzine en diesel behoren niet tot de routeplichtige stoffen en voor deze stoffen behoeft dus ook geen ontheffing aangevraagd te worden. Weet u niet zeker of u te maken heeft met een routeplichtige stof, informeer dan bij de Inspectie Verkeer en Waterstaat, www.ivw.nl.
1. Aanvrager
Transporteur of
>
Naam onderneming:
leverancier
Contactpersoon onderneming: Geen postbus
>
Man/vrouw
Adres:
nummer
Postcode en plaats: Postadres: Telefoon (tijdens kantooruren): Faxnummer: E-mailadres:
2. Aard ontheffing De aanvraag betreft een:
□
Nieuwe aanvraag Ga verder bij punt 3.
□
Verlenging van een bestaande ontheffing zonder wijzigingen Kenmerk afgegeven ontheffing: Datum van afgifte: Geldig tot en met: Voeg kopie ontheffing bij. Ga verder bij punt 6.
□
Verlenging van een bestaande ontheffing met wijzigingen Kenmerk afgegeven ontheffing: Datum van afgifte: Geldig tot en met: Voeg kopie ontheffing bij. Ga verder bij punt 3.
3. Voorkeursroute
Routekaart
>
Via welke route wilt u bij
bijvoegen.
voorkeur afwijken van de
Voorkeurs-
vastgestelde route vervoer
route dient aan
gevaarlijke stoffen?
te sluiten op de route gevaarlijke stoffen
4. Bestemming(en)
Als vermeld op
>
Naam onderneming:
de milieu-
Contactpersoon bij onderneming:
vergunning Geen postbus
>
Man/vrouw
Adres:
nummer
Postcode en plaats: Telefoon:
Indien van
>
Naam onderneming:
toepassing
Contactpersoon bij onderneming: Geen postbus
>
Man/vrouw
Adres:
nummer
Postcode en plaats: Telefoon: Indien van
>
Naam onderneming:
toepassing
Contactpersoon bij onderneming: Geen postbus nummer
>
Adres: Postcode en plaats: Telefoon:
Indien van
>
Ik vervolg mijn route naar een 2e laad-/losbestemming buiten de gemeente:
Ja/Nee
toepassing
Geef voorkeursroute aan bij punt 3.
5. Te transporteren routeplichtige stoffen
1. Stofnaam product:
Klasse (VLG):
Hoeveelheid te transporteren stof:
UN-nummer:
Wijze van verpakking:
Indien van
>
□
Tankwagen
□
Colli
□
Emballage
2. Stofnaam product:
Klasse (VLG):
Hoeveelheid te transporteren stof:
UN-nummer:
toepassing
Wijze van verpakking:
Indien van
>
□
Tankwagen
□
Colli
□
Emballage
3. Stofnaam product:
Klasse (VLG):
Hoeveelheid te transporteren stof:
UN-nummer:
toepassing
Wijze van verpakking
□
Tankwagen
□
Colli
□
Emballage
6. Periode
□
Ik vraag een eenmalige ontheffing aan:
□
Eenmalig op de volgende datum: van
□
tot
uur
Ik vraag een langdurige ontheffing aan (maximaal drie maanden voor vuurwerk en drie jaar voor overige stoffen): Gewenste ingangsdatum: Gewenste eindatum:
□
Frequentie:
Dagelijks op het volgende tijdstip: van
□
tot
□
Wekelijks op de volgende dagen en de volgende tijdstippen:
□
Maandag:
van
tot
uur
□
Dinsdag:
van
tot
uur
□
Woensdag:
van
tot
uur
□
Donderdag:
van
tot
uur
□
Vrijdag:
van
tot
uur
□
Zaterdag:
van
tot
uur
□
Zondag:
van
tot
uur
□
Variabel
Maandelijks op de volgende dagen en tijden:
□ Anders, namelijk:
7. Bijlagen
Bij deze aanvraag worden de
Aankruisen welke bijlagen worden meegestuurd.
>
volgende bescheiden
uur
□
Routekaart (vereist voor de verdere verwerking van uw aanvraag)
□
Nadere gegevens van de te transporteren stof
□
Routebeschrijving
□
Kopie bestaande ontheffing t.b.v. verlenging
overgelegd:
□ Anders, namelijk
8. Opmerkingen Niet verplicht
>
Heeft u nog op- en/of aanmerkingen?
.
9. Ondertekening Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Naam aanvrager:
Datum:
Handtekening:
