.· 1BREVET VAN RECHTHEBBENDE: INSTRUMENTEN VOOR GEGEVENSOVERDRACHT
AANVRAAG OM BREVET Identificatie van de volgende instelling
(:·
ldentificatie van de oorspronkelijke instelling
.. RECHTHEBBENI>EVANDEcOORsPRONKELIJKEINSTELLING-·····.·. ····.
·.j
naam: voomaam: insz of geboortedatum: adres: referentie :
1'
. RECHTHEBBENDE VAN;J):E:VOLGENDE INSTELLING ..
naam: voomaam: insz of geboortedatum: adres: referentie :
Omstandigheid die de wijziging van bevoegdheid wettigt: ............................datum :......... . Datum van uitwerking van de wijziging van bevoegdheid: ................. . Datum van begin van betaling zonder bericht van het tegendeel: ........................... .
datum van verzending
handtekening 1
.
·BREVETVANRECHTHEBBENDE ldentificatie van de volgende instelling
ldentificatie van het oorspronkelijke fonds
RECHTHEBBENDE VAN DE VOLGENDE INSTELLING. REF : naam.: ................ . voomaam.: ..................... .
Omstandigheid die de wijziging van bevoegdheid wettigt: ............................datum :......... . Datum van uitwerking van de wijziging van bevoegdheid: ................. . Datum van einde van betaling zonder bericht van het tegendeel: .......................... ..
PERSOONLIJKE GEGEVENS : naam.: ................ voomaam.: ............... nationaliteit: ............... burgerlijke stand : ............... insz of geboortedatum: ........... adres: ...................... SAMENSTELLING EN BEHOUD VAN HET STATUUT VAN LANGDURIG UITKERINGSGERECHTIGD WERKLOZE A) Verwerving van het statuut van langdurig uitkeringsgerechtigd werkloze • periodes van werkloosheid en/of ziekte voorde nieuwe arbeidsovereenkomst: .......... B) Behoud van het statuut van langdurig uitkeringsgerechtigd werkloze • laatste dag vergoede werkloosheid of arbeidsongeschiktheid : ..................... Vorming van een feitelijk gezin : Grond 1••••••••••••••••• Controle ter plaatse Controledocument
met ..................... betrokkenperiode(s): betrokken periode(s):
1 Model
2 (door een ambtenaar van het betrokken gemeentebestuur afgestempelde en ondertekende document waaruit blijkt dat de betrokkene een adresverandering indiende), verklaring van de betrokkenen, controle ter plaatse ...
2
1
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE BIJSLAGTREKKENDE NR. 1 : naatn : ..............................voomaa.tn : ................. insz of geboortedatum: ........................ adres: ........................... ···te rek en~ng: . financ1e ...................... burgerlijke stand : ........................ BETROKKEN KINDEREN Wettelijke bepalin2~ Naam Voornaam
Overdracht van gelden
Tijdelijke bewindvoerder
Schuldbemiddelaar
Feitelijk gezin Voorafbetaald kraamgeld Onverschuldigd ·bedrag Controle ter plaatse Controledocument
ten gunste van : adres: financiële rekening: voor welk(e) kind(eren) : naatn: adres: financiële rekening: voor welkM kind(eren): naatn: adres: financiële rekening: vervaldag: met: grond3 : bedrag naa.tn van het kind:
bedrag van het saldo
betrokken fonds /ref.
%van de inhouding
betrokken periode: betrokken document: betrokken periode:
In dit vakje dient men te vennelden op basis waarvan de betrokkene de hoedanigheid van bijslagtrekkende heeft. 3 Model2 ( door een ambtenaar van het betrokken gemeentebestuur afgestempelde en ondertekende document waaruit blijkt dat de betrokkene een adresverandering indiende), verklaring van de betrokkenen, controle ter plaatse... 2
3
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE BIJSLAGTREKKENDE NR. 2 : naaiil : ..•.•..••.•.•••••..•.•.•••••••voomaam : ................. insz of geboortedatum: ........................ adres: ........................... financiële rekening: ...................... burgerlijke stand : ........................ BETROKKENKINDEREN Wettelijke bepaling4 Voornaam Naam
Overdracht van gelden
Tijdelijke bewindvoerder
Schuldbemiddelaar
Feitelijk gezin Vooratbetaald kraamgeld Onverschuldigd bedrag Controledocument
4
ten gunste van : adres: financiële rekening: voorwelk(e) kind(eren): naam: adres: financiële rekening: voor welk(e) kind(eren): naam: adres: financiële rekening: vervaldag: met: grond5 : bedrag naam van het kind:
bedrag van het saldo
betrokken fonds /ref.
betrokken document:
%van de inhouding betrokken periode:
In dit vakje dient men te vermelden op basis waarvan de betrokkene de hoedanigheid van bijslagtrekkende heeft.
s Model 2 (door een ambtenaar van het betrokken gemeentebestuur afgestempelde en ondertekende document waaruit blijkt dat de betrokkene een adresverandering indiende), verklaring van de betrokkenen, controle ter plaatse...
4
.
'
· D~.R,lt(JIITGEVENDE KINDEREN. ....
.. '·:··. 1
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET RECHTGEVEND KIND NR. 1 naam: ....... voomaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... burgerlijke stand: ........... Band met de rechthebbende6 : Statuut van het kind : student : hogere studies : ja/neen werkzoekende :
datum van inschrijving : vennoedelijke einddatum van het recht:
leerling: einddatum van de overeenkomst : Gehandicapt kind aan tenminste 66% (zie kopie) [] Kind geplaatst in een instelling door wielten laste van wie : waar: code kind: bestemming van het derde7 : bestemming van de 2/3 7 : Proportionele verdelin2 : ja/neen Stelsel van het ouderlijk gezag : exclusieve hoede gezamenlijke hoede overgangsperiode Grond van de voorrang • - artikel 64 KBW : 0 • - zelfstandige vader: 0 land: ............ • - vader werkt in het buitenland : 0 • - feitelijke scheiding : 0 datum van overschrijving van het vonnis : .......... • - scheiding : 0 op........ • - afstand v. recht v.d. voorrangsrechthebbende (vader, moeder, andere) naam • - andere: ....... Rang: andere betrokken fondsen: ref. van dit fonds : Leeftijdstoeslag ( veranderin2 van ran2 } ja/neen Toe2ekende schaal: Betrokken document Gecontroleerde periode Controledocument:
In dit vakje dient men te vermelden op basis waarvan de rechthebbende een recht opent voor het betrokken kind: artikel 51 §3 : ouder, grootouder, broer/ zuster , enz. 7 Terug naar de rubriek bijslagtrekkende.
6
5
PERSOONLIJKE GEGEVENS V AN HET RECHTGEVEND KIND NR. 2 naam: ....... voomaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... burgerlijke stand : ........... Band met de rechthebbende8 : Statu ut van het kind : student : hogere studies : ja/neen werkzoekende :
datum van inschrijving : vermoedelijke einddatum van het recht:
leerling: einddatum van de overeenkomst : Gehandicapt kind aan tenminste 66o/o (zie kopie) C Kind geplaatst in een instelling door wie/ten laste van wie : waar: codekind: bestemming van het derde9 : bestemming van de 2/3 9 : Proportionele verdeling : ja/neen Stelsel van het ouderlijk gezag : exclusieve hoede gezamenlijke hoede overgangsperiode Grond van de voorrang • - artikel 64 KBW : 0 • - zelfstandige vader: 0 land: ............ • - vader werkt in het buitenland : 0 • - feitelijke scheiding : 0 datwn van overschrijving van het vonnis : .......... • - scheiding : 0 op........ • - afstand v. recht v.d. voorrangsrechthebbende (vader, moeder, andere) naam - andere: ....... Rang: andere betrokken fondsen: ref. van dit fonds : Leeftijdstoeslag ( verandering van rang ) ja/neen Toegekende schaal: Betrokken document Gecontroleerde periode Controledocument:
•
8 In dit valge
client men te vermelden op basis waarvan de rechthebbende een recht opent voor het betrokken kind: ~el 51 §3 : ouder, grootouder, broer/ zuster , enz. 9 Terug naar de rubriek bijslagtrekkende.
6
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET RECHTGEVEND KIND NR. 3 naam: ....... voomaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... burgerlijke stand : ........... Band met de rechthebbende10 : Statuut van het kind : student : hogere studies : ja/neen werkzoekende :
datum van inschrijving : vennoedelijke einddatum van het recht:
leerling: einddatum van de overeenkomst : Gehandica_pt kind aan tenminste 66o/o (zie kopie) [] Kind geplaatst in een instelling door wie/ten laste van wie : waar: code kind: bestemming van het derde11 : bestemming van de 2/3 11 : Proportionele verdeling : ja/neen Stelsel van het ouderlijk gezag : exclusieve hoede gezamenlijke hoede overgangsperiode Grond van de voorrang • - artikel 64 KBW : 0 • - zelfstandige vader: 0 land: ............ • - vader werkt in het buitenland : 0 • - feitelijke scheiding : 0 datum van overschrijving van het vonnis : .......... • - scheiding : 0 • - afstand v. recht v.d. voorrangsrechthebbende (vader, moeder, andere) naam op........ • - andere: ....... Rang: ref. van dit fonds : andere betrokken fondsen: Leeftijdstoeslag ( verandering van rang ) ja/neen Toegekende schaal: Betrokken document Controledocument: Gecontroleerde periode
10 In dit
vakje dient men te vennelden op basis waarvan de rechthebbende een recht opent voor het betrokken kind: artikel 51 §3 : ouder, grootouder, broer/ zuster , enz. 11 Terug naar de rubriek bijslagtrekkende.
7
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET RECHTGEVEND KIND NR. 4 naarn: ....... voornaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... burgerlijke stand : ........... Band met de rechthebbendeu Statu ut van het kind : student : hogere studies : ja/neen werkzoekende :
datum van inschrijving : vermoedelijke einddatum van het recht:
leerling: einddatum van de overeenkomst : Gehandicapt kind aan tenminste 66% (zie kopie) [J Kind geplaatst in een instelling door wie/ten laste van wie : waar: codekind: bestemming van het derde 13 : bestemming van de 2/3 13 : Proportionele verdeling : ja/neen Stelsel van het ouderlijk gezag : exclusieve hoede gezamenlijke hoede overgangsperiode Grond van de voorrang • - artikel 64 KBW : D • - zelfstandige vader: D land: ............ • - vader werkt in het buitenland : D • - feitelijke scheiding : D • - scheiding : D datum van overschrijving van het vonnis : .......... • - afstand v. recht v.d. voorrangsrechthebbende (vader, moeder, andere) naarn op........ - andere: ....... Rang: ref. van dit fonds : andere betrokken fondsen: Leeftijdstoeslag ( verandering van rang ) ja/neen Toegekende schaal: Gecontroleerde periode Betrokken document Controledocument:
•
12 In dit
vakje dient men te vermelden op basis waarvan de recbthebbende een recht opent voor bet betrokken kind: artikel 51 §3 : ouder, grootouder, broer/ zuster , enz. 13 Terug naar de rubriek bijslagtrekkende.
8
PERSOONLIJKE GEGEVENS : naaiD: ....... voomaaiD : ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... Band met het kind: ........... Statuut van de integratie: 0 Rechthebbende
0 Bijslagtrekkende
PERSOONLIJKE GEGEVENS : naaiD: ....... voomaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... Band met het kind: ........... Statu ut van de integratie: 0 Rechthebbende
0 Bijslagtrekkende
PERSOONLIJKE GEGEVENS : naaiD: ....... voomaam: ........ insz of geboortedatum: ........... adres: ......... Band met het kind: ........... Statuut van de integratie: 0 Rechthebbende
0 Bijslagtrekkende
Datum van verzending
Handtekening
9
KWITANTIE
ldentificatie van de volgende instelling
ldentificatie van de oorspronkelijke instelling
~1!}\~f}.~;~~:~ij~~m~i;~;{~œ::tHEBBENDEVAN" DE YOEGENDEfiNS'tEL:LINc;:::,·;
. . :. ' - ·
naam: voomaam: insz of geboortedatum: adres: ref.:
naam: voomaam: insz of geboortedatum: adres: ref.:
Omstandigheid die de wijziging van bevoegdheid wettigt: ............................datum :......... . Datum van uitwerking van de wijziging van bevoegdheid: ................. . Datum van begin van betaling zonder bericht van het tegendeel: ........................... .
datum van verzending
handtekening
10
..
BIJKOMEND BREVET
RECBTHEBBENDE V~ DE OO~PRONKELIJKE INSTELLING.~ .... : ·.•. · ·• •.1
1. . naam.:
voomaam: nationaliteit: burgerlijke stand : insz of geboortedatum: adres: referentie:
.......··. RECHTHEBBENDE.YÀN\Ï>EVOLGENDEINSTELLING
naam.: voomaam: nationaliteit : burgerlijke stand : insz of geboortedatum: adres: referentie :
Hierbij vindt u bijkomende inlichtingen die een weerslag kunnen hebben op de gezinsbijslag dieu toekent. Ze hebben betrekking op: • de rechthebbende : (nieuwe socioprofessionele situatie) • het rechtgevend kind : (ontvangst van een model P7, P9...) • andere:
Datum van verzending
handtekening
11
