Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking Opgelet. Dit formulier heeft geen betrekking op de specifieke vormen van loopbaanonderbreking. Als u ouderschapsverlof, verlof voor medische bijstand of verlof voor palliatieve zorgen wenst aan te vragen, gelieve het formulier C61 SV te gebruiken.
Indien u de voorwaarden wilt kennen om onderbrekingsuitkeringen te bekomen of indien u andere inlichtingen wenst, raadpleeg het infoblad dat beschikbaar is in de RVA-kantoren of op de website van de RVA www.rva.be. U wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken en daarbij een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen. Met dit formulier kunt u onderbrekings uitkeringen aanvragen.
Wie moet dit formulier gebruiken?
- statutaire of tijdelijke personeelsleden in het onderwijs en de gemeenschapsuniversiteiten; - contractuele personeelsleden in het gemeenschapsonderwijs en de gemeenschapsuniversiteiten; - statutaire of contractuele personeelsleden in de openbare sector.
Wie moet dit formulier invullen?
De werknemer moet DEEL I invullen en de werkgever DEEL II. De twee delen van dit formulier moeten samen aan de RVA worden bezorgd. Links van de vragen vindt u bijkomende informatie die u helpt bij het invullen van het formulier.
Stuur het ingevulde formulier terug:
Hoe? Via een aangetekende brief. Wanneer? Ten vroegste zes maanden vóór het begin van de loopbaanonderbreking en ten laatste binnen de twee maanden die volgen op het begin van de loopbaanonderbreking. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld. Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie adressenlijst op de laatste bladzijde). En verder? U ontvangt van het RVA-kantoor een document C62 met daarop de beslissing. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld.
Hebt u bijkomende informatie nodig?
U kunt uw dossier online raadplegen op de portaalsite van de sociale zekerheid www.socialsecurity.be indien u over een token of een e lektronische identiteitskaart beschikt. Informatie over het token en over de elektronische identiteitskaart vindt u eveneens op deze site. C61 • 09.12.2015
DEEL I: in te vullen door de werknemer
UW IDENTITEIT Dit nummer staat op de achterzijde van uw identiteitskaart.
Identificatienummer bij het Rijksregister _
_
•
_
_
•
_
_
-
_
_
_
•
_
_
Naam ................................................................................................................................................................................................ Voornaam
....................................................................................................................................................................................
Straat en nummer ................................................................................................................................................................. Postcode
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Gemeente .................................................................................................................................................................................... Land .................................................................................................................................................................................................. Nationaliteit
Noodzakelijke inlichtingen voor het goede verloop van uw aanvraag. Dankzij uw telefoonnummer en uw e-mailadres kan de RVA contact met u opnemen om de informatie te bekomen die eventueel ontbreekt op dit formulier, waardoor de RVA uw aanvraag vlugger kan behandelen.
................................................................................................................................................................................
Arbeider
Bediende
Statutair
Contractueel
Telefoon _
_
_
_
_
_
_
_
Tijdelijk _
E-mail ...............................................................................................................................................................................................
Hebt u minstens 2 kinderen waarvan het jongste jonger is dan 3 jaar of minder dan 3 jaar geleden geadopteerd is? Zo ja, dan hebt u recht op verhoogde uitkeringen.
Nee
Ja (een attest van het kinderbijslagfonds bijvoegen + een kopie van de gehomologeerde adoptieakte in geval van adoptie)
De naam van de 3 jongste kinderen Naam
Voornaam Geboortedatum
..................................................................................................................................
C61 • 09.12.2015
_ _ / _ _ / _ _ _ _
..................................................................................................................................
_ _ / _ _ / _ _ _ _
..................................................................................................................................
_ _ / _ _ / _ _ _ _
2/10
UW LOOPBAANONDERBREKING EN DE DUUR Niet alle types loopbaanonderbreking bestaan in alle sectoren; gelieve u te informeren bij uw werkgever.
U kiest het volgende type loopbaanonderbreking
(slechts één mogelijkheid aankruisen)
1. volledige loopbaanonderbreking 2. vermindering van de arbeidsprestaties tot 1/2 met 1/3 met 1/4 met 1/5
Als werknemer van 55 jaar of ouder, of vanaf 50 jaar indien u voldoet aan de uitzonderingsmaatregel (zwaar beroep + knelpuntberoep / 28 jaar voltijdse beroepsloopbaan of zwaar beroep) gebruik kunt maken van deze mogelijkheid in uw sector, hebt u recht op dubbele onderbrekingsuitkeringen.
De minimum- en maximumperiode varieert per type van loopbaanonderbreking en per sector. Indien u deze minimumperiode niet respecteert, is het mogelijk dat u de reeds ontvangen uitkeringen moet terugbetalen.
3. vermindering van de arbeidsprestaties in het kader van eindeloopbaanstelsel tot 1/2 met 1/3 met 1/4 met 1/5
U vraagt uitkeringen voor de periode van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _
Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen.
U BENT 50 JAAR OF OUDER (op het ogenblik van de aanvang van de vermindering van de arbeidsprestaties) Enkel in te vullen als u het eindeloopbaanstelsel vraagt Indien u in een zwaar beroep hebt gewerkt of een beroeps loopbaan van ten minste 28 jaar voltijds hebt, hebt u recht op een vermindering van de arbeidsprestaties met 1/5 in het kader van het eindloopbaanstelsel vanaf 50 jaar.
Werkte u in een zwaar beroep? Nee
Ja U hebt gewerkt in een zwaar beroep gedurende minstens 5 jaar in de voorafgaande 10 jaar of gedurende minstens 7 jaar in de voorafgaande 15 jaar, berekend van datum tot datum, vóór de aanvang van de vermindering van de arbeidsprestaties met 1/5: van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _ van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _ van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _ Aard van het zwaar beroep wisselende ploegen
(voeg een attest van de werkgever toe als bewijs dat u werkt in minstens twee ploegen van minstens twee werknemers, die hetzelfde werk doen, zowel qua inhoud als qua omvang en die elkaar in de loop van de dag opvolgen zonder dat er een onderbreking is tussen de opeenvolgende ploegen en zonder dat de overlapping meer bedraagt dan één vierde van hun dagtaak, op voorwaarde dat de werknemer van ploegen alterneert)
C61 • 09.12.2015
3/10
onderbroken diensten werk in een stelsel met nachtarbeid U voegt in de drie gevallen steeds een overzicht toe van de door u effectief gepresteerde werkroosters van de laatste drie maanden gedurende dewelke u werkte in het kader van het ingeroepen zwaar beroep. Enkel in te vullen als u een loopbaanvermindering tot 1/2, met 1/3 of met 1/4 eindeloopbaan vraagt en als u een zwaar beroep uitoefende Raadpleeg het infoblad aangaande de loopbaanonderbreking van uw sector of de website van de RVA voor meer inlichtingen.
Oefende u een zwaar beroep uit waarvoor een significant tekort aan arbeidskrachten bestaat? Nee
Ja Aard van de knelpuntberoepen
U hebt geen recht op een loopbaanvermindering tot 1/2, met 1/3 of met 1/4 vanaf 50 jaar indien u statutair of tijdelijk personeelslid bent in het onderwijs.
verpleegkundigen en verzorgend personeel in de ziekenhuizen
verpleegkundigen en verzorgend personeel in de rusthuizen en in de rust-en verzorgingstehuizen
Enkel in te vullen als u een loopbaanvermindering eindeloopbaan met 1/5 vraagt
U hebt een beroepsloopbaan van ten minste 28 jaar voltijds? Nee
Ja
UW PERSOONLIJKE SITUATIE Een nevenactiviteit als loontrekkende is een activiteit in loondienst waarvan het gemiddeld aantal arbeidsuren niet meer bedraagt dan deze in de betrekking die u onderbreekt. Cumulatie is enkel toegelaten als u deze nevenactiviteit minstens 3 maanden vóór het begin van uw loopbaanonderbreking hebt uitgeoefend.
U wordt beschouwd als zelfstandige indien u zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen. Om te weten of u zich moet inschrijven als zelfstandige neemt u contact op met het RSVZ (Rijksinstituut voor Sociale Verzekering der Zelfstandigen). Cumulatie met uitkeringen is enkel toegelaten: - indien u voor volledige loopbaan onderbreking hebt gekozen EN - gedurende een periode van maximum 12 maanden.
C61 • 09.12.2015
Oefent u een nevenactiviteit in loondienst uit tijdens de loopbaan onderbreking? Nee
Ja (een kopie van het contract bijvoegen) Aanvangsdatum: _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Aantal uren per week: _
_
u
_
_
minuten
Opgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u een activiteit als loontrekkende aanvat of uitbreidt. Indien u deze activiteit aanvat of uitbreidt, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekingsuitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit of van de uitbreiding ervan terugbetalen.
Oefent u een zelfstandige activiteit uit tijdens de loopbaanonderbreking als zelfstandige waarvoor men zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen? Nee
Ja Aanvangsdatum: _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Opgelet. Indien u deze activiteit aanvat, moet u dit vooraf en s chriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekingsuitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit terugbetalen.
4/10
De uitkeringen zijn in principe niet cumuleerbaar met een pensioen ten laste van de Belgische staat of krachtens een buitenlandse wet. Bij wijze van uitzondering kunnen de uitkeringen worden gecumuleerd met een Belgisch overlevingspensioen in het pensioenstelsel van de werknemers, ambtenaren of zelfstandigen gedurende een eenmalige periode van maximaal 12 al dan niet opeenvolgende kalendermaanden.
Ontvangt u uitkeringen in het kader van een pensioen? (indien u een overgangsuitkering ontvangt, moet u “Nee” aankruisen)
Nee
Ja Begindatum:
_
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Betreft dit een overlevingspensioen?
Nee
Ja Wenst u uw onderbrekingsuitkeringen te cumuleren met de ontvangst van een overlevingspensioen?
Nee
Ja Periode van cumulatie van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Periodes tijdens dewelke u reeds uw overlevingspensioen cumuleerde met een andere sociale zekerheidsuitkering (ziekte, invaliditeit, onvrijwillige werkloosheid, conventioneel brugpensioen [tot 31 december 2011], werkloosheid met bedrijfstoeslag [vanaf 1 januari 2012], tijdskrediet, loopbaanonderbreking of thematisch verlof): van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
van
_ _ / _ _ / _ _ _ _.
tot en met
_ _ / _ _ / _ _ _ _
Enkel in te vullen in geval van een vermindering tot 1/2 De antwoorden op deze vragen zijn van belang voor het bepalen van de toepasselijke bedrijfsvoor heffing.
Woont u alleen? Nee
Ja
Woont u uitsluitend samen met één of meerdere kinderen waarvan u er minstens één ten laste heeft? Nee
Ja
Bent u een Franse grensarbeider? Nee
Ja (voeg hierbij een kopie van het formulier 276 FRONT./GRENS. afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Financiën om zo een vrijstelling te bekomen van bedrijfsvoorheffing op de onderbrekingsuitkering)
Opgelet. U verliest het recht op deze vrijstelling zodra u geen Franse grensarbeider meer bent tijdens de loopbaanonderbreking. U moet dit onmiddellijk melden aan het RVA-kantoor.
Bent u een Franse fiscale inwoner met uitsluitend de Franse nationaliteit en uw loon wordt betaald door een Belgische openbare werkgever? Nee
Ja (voeg een kopie toe van uw Franse identiteitskaart en van het laatste aanslagbiljet in Frankrijk)
C61 • 09.12.2015
5/10
BETALING U vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels. Het IBAN van een Belgisch rekeningnummer telt 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en uw huidig rekeningnummer.
Welke wijze van betaling wenst u? Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van uw bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
* Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint.
Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van de bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
op naam van
.....................................................................................................................................................................
Per circulaire cheque
HANDTEKENING Vergeet niet het formulier te ondertekenen alvorens het terug te sturen naar het RVA-kantoor van uw woonplaats Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren. U kunt uw fiscale fiche raadplegen via uw “Dossier loopbaanonderbreking en tijdskrediet” of door uw eBox te activeren via www.mysocialsecurity.be.
Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg. Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij het RVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats.
Datum _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening van de werknemer
U kunt ze eveneens raadplegen via www.myminfin.be.
C61 • 09.12.2015
6/10
DEEL II: in te vullen door de werkgever Als werkgever moet u de gewest-, gemeenschaps-, en sectoriële reglementering over loopbaanonderbreking naleven. Via de ondertekening van dit formulier, verklaart u dat u deze reglementering naleeft.
DE WERKGEVER Naam bestuur of inrichtende macht....................................................................................................................... Naam van de school of CLB-centrum................................................................................................................... Adres hoofdzetel van het bestuur, van de school of CLB-centrum.
Adres van de hoofdzetel................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................
Telefoon _
_
_
_
_
_
_
_
_
_
E-mail................................................................................................................................................................................................. Inschrijvingsnummer RSZ of RSZ-PPO _ Ondernemingsnummer _
_
_
_
_
_ _
_ _
_ _
_ _
_
_
_
_
_
_
Sector en gefedereerde entiteit (slechts één mogelijkheid aankruisen) Gewest- of Gemeenschapsdiensten
afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap
afhankelijk van de Fédération Wallonie-Bruxelles
afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap
afhankelijk van het Vlaams Gewest
afhankelijk van het Waals Gewest
afhankelijk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Lokale en provinciale besturen (OCMW, publiek ziekenhuis, rusthuis,… afhankelijk van een OCMW, …)
afhankelijk van het Vlaams Gewest
afhankelijk van het Waals Gewest
afhankelijk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Onderwijs en CLB-centra
afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap
afhankelijk van het Franse Gemeenschap
afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap
Gemeenschapsuniversiteiten
afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap
afhankelijk van het Franse Gemeenschap
afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap
Gemeenschapscommissies
Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie
Franstalige Gemeenschapscommissie
Vlaamse Gemeenschapscommissie
Openbare diensten die afhangen van de federale overheid
C61 • 09.12.2015
federale en lokale politie
parketten en rechtbanken
Kamer van Volksvertegenwoordigers
andere federale openbare diensten 7/10
Andere
Vlaamse universiteiten - Integratiekader
openbare internationale instelling (ambassade, consulaat, permanente representatie van de Europese Commissie, ...)
.....................................................................................................................
DE WERKNEMER Naam.................................................................................................................................................................................................. Voornaam.......................................................................................................................................................................................
SCHRIFTELIJKE KENNISGEVING De werknemer heeft mij op datum van _ _ / _ _ / _ _ _ _ schriftelijk in kennis gesteld dat hij loopbaanonderbreking wil nemen. Ik sta aan de werknemer toe zijn loopbaan als volgt te onderbreken volledig tot 1/2 met 1/3 met 1/4 met 1/5 Deze periode moet samenvallen met de periode die de werknemer vraagt (zie DEEL I).
voor de periode van _
_
/
_
_
/
_
_
_
_ tot en met _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
KENMERKEN VAN DE ONDERBREKING Alle sectoren behalve scholen en CLB-centra Vóór de aanvang van deze loopbaanonderbreking had de werknemer een arbeidsovereenkomst of was hij benoemd voor _ _ u _ _ minuten per week. Een voltijds uurrooster bedraagt _
_
u
_
_
minuten per week.
De werknemer is 55 jaar of ouder of de werknemer is tussen 50 en 55 jaar en hij voldoet aan de uitzonderingsmaatregel (zwaar beroep + knelpuntberoep / 28 jaar voltijdse beroepsloopbaan of zwaar beroep) en heeft zich er definitief toe verbonden zijn prestaties te verminderen tot de pensioenleeftijd: Nee
C61 • 09.12.2015
Ja
8/10
Scholen en CLB-centra Een voltijdse opdracht omvat
_
_
u
_
_
minuten per week.
De opdracht van de aanvrager vóór de onderbreking was
_
_
u
_
_
minuten per week.
De opdracht van de aanvrager gedurende de onderbreking is
_
_
u
_
_
minuten per week.
= _
_
u
_
_
minuten per week.
Het aantal onderbroken uren bedraagt Wanneer de werknemer na indiening van dit aanvraagformulier bijkomende uren krijgt (reaffectatie of wedertewerkstelling), moet hij een nieuw formulier indienen.
Tijdens bovenvermelde periode van loopbaanonderbreking werd de werknemer vanaf _
_
/
_
_
/
_
_
_
_ bijkomend gereaffecteerd of
wedertewerkgesteld voor _
_
u
_
_
minuten per week.
De werknemer onderbreekt eveneens deze bijkomende uren: Nee
Ja
De werknemer is 55 jaar of ouder of de werknemer is tussen 50 en 55 jaar en hij voldoet aan de uitzonderingsmaatregel (zwaar beroep + knelpuntberoep / 28 jaar voltijdse beroepsloopbaan of zwaar beroep) en heeft zich er definitief toe verbonden zijn prestaties te verminderen tot de pensioenleeftijd: Nee
Ja
HANDTEKENING Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer. Datum _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening en stempel van de werkgever
C61 • 09.12.2015
9/10
ADRESSEN RVA-KANTOREN
9300 Aalst 2018 Antwerpen 9700 Oudenaarde 2850 Boom 8000 Brugge 8500 Kortrijk 9050 Gent 3500 Hasselt 3012 Leuven 2800 Mechelen 8400 Oostende 8800 Roeselare 9100 Sint-Niklaas 9200 Dendermonde 3700 Tongeren 2300 Turnhout 1800 Vilvoorde 8900 Ieper
Vlaams Gewest St-Jobstraat 196 Lentestraat 23 Bergstraat 5 Jozef Van Cleemputplein 4/06.1 E. de Neckerestraat 5 Marksesteenweg 5 Jan Samijnstraat 1 Bampslaan 23 Kolonel Begaultlaan 1A bus 21 Stationsstraat 102/108 - 4de verdieping Kaaistraat 18 Jan Mahieustraat 49 Plezantstraat 159 Geldroplaan 5 Hondsstraat 25 - bus 1 Spoorwegstraat 24 Leopoldstraat 25 A Grachtstraat 11 - bus 2 A
053 21 26 91
[email protected] 03 470 23 30
[email protected] 055 23 51 30
[email protected] 03 888 63 13
[email protected] 050 40 77 80
[email protected] 056 24 17 41
[email protected] 09 265 88 40
[email protected] 011 26 01 10
[email protected] 016 30 88 50
[email protected] 015 28 29 40
[email protected] 059 56 00 56
[email protected] 051 22 87 22
[email protected] 03 780 59 70
[email protected] 052 25 99 80
[email protected] 012 44 07 30
[email protected] 014 44 30 90
[email protected] 02 255 01 10
[email protected] 057 22 41 90
[email protected]
Waals Gewest 6700 Arlon 6000 Charleroi 4500 Huy 7100 La Louvière 4020 Liège 7000 Mons 7700 Mouscron 5100 Namur 1400 Nivelles 7500 Tournai 4800 Verviers
Rue de la Moselle 2 Rue du Pont-Neuf 7 Avenue des Fossés 9 D Rue G. Boël 19 Rue Natalis 49 Place des Archers 8 Rue du Bilemont 225 Chaussée de Liège 219 Chaussée de Bruxelles, 88 Rue du Crampon 14 Rue Béribou 33
063 24 071 27 085 71 064 23 04 349 065 39 056 39 081 23 067 89 069 88 087 39
11 40 10 70 61 39 50 80 50 11 50
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
1060
Brussels Hoofdstedelijk Gewest Marcel Broodthaersplein 4
02 542 16 11
[email protected]
Brussel
C61 • 09.12.2015
57 08 04 62 28 46 19 50 21 95 47
10/10
