Aanvraag om onderbrekingstoelagen voor militairen U wilt als militair in het kader van een tijdelijke ambtsontheffing wegens loopbaanonderbreking (TALO) een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen. Met dit formulier kunt u onderbrekingstoelagen aanvragen.
Wie moet dit formulier gebruiken?
Het militair personeel van het Ministerie van Defensie.
Wie moet dit formulier invullen?
De militair moet DEEL I invullen en het Ministerie van Defensie DEEL II. De twee delen van dit formulier moeten samen aan de RVA worden bezorgd. Links van de vragen vindt u bijkomende informatie die u helpt bij het invullen van het formulier.
Stuur het ingevulde formulier terug:
Hoe? Via een aangetekende brief. Wanneer? Ten vroegste zes maanden vóór de datum vanaf wanneer u onderbrekingstoelagen aanvraagt en ten laatste binnen de twee maanden die volgen op de datum vanaf wanneer u onderbrekingstoelagen aanvraagt. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld. Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie de adressenlijst op de laatste pagina). En verder? U ontvangt van het RVA-kantoor een document C62 met daarop de beslissing.
Hebt u bijkomende informatie nodig?
Indien u de voorwaarden wilt kennen om onderbrekingstoelagen te bekomen of indien u andere informatie zoekt, neemt u contact op met het Ministerie van Defensie of met het RVA-kantoor van uw woonplaats.
C61 Militair •
11.05.2015
DEEL I: in te vullen door de militair
UW IDENTITEIT Dit nummer staat op de achterzijde van uw identiteitskaart.
Identificatienummer bij het Rijksregister _
_
•
_
_
_
•
_
-
_
_
_
•
_
_
Naam ................................................................................................................................................................................................ Voornaam
....................................................................................................................................................................................
Straat en nummer ................................................................................................................................................................. Postcode
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Gemeente .................................................................................................................................................................................... Land .................................................................................................................................................................................................. Nationaliteit Noodzakelijke inlichtingen voor het goede verloop van uw aanvraag. Dankzij uw telefoonnummer en uw e-mailadres kan de RVA contact met u opnemen om de informatie te bekomen die eventueel ontbreekt op dit formulier, waardoor de RVA uw aanvraag vlugger kan behandelen.
Telefoon _ E-mail
................................................................................................................................................................................
_
_
_
_
_
_
_
_
...............................................................................................................................................................................................
Hebt u minstens 2 kinderen waarvan het jongste jonger is dan 3 jaar of minder dan 3 jaar geleden geadopteerd is? Zo ja, dan hebt u recht op verhoogde uitkeringen
Nee
Ja (een attest van het kinderbijslagfonds bijvoegen en in geval van adoptie: een kopie van de Belgische rechterlijke beslissing of een bewijs van registratie door de FOD Justitie, Dienst Internationale adoptie).
De naam van de 3 jongste kinderen Naam
Voornaam
Geboortedatum
................................................................................. _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
................................................................................. _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
................................................................................. _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
PERIODE WAARVOOR U ONDERBREKINGSTOELAGEN VRAAGT U vraagt onderbrekingstoelagen voor de periode van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ UW PERSOONLIJKE SITUATIE Het Ministerie van Defensie betaalt de onderbrekingstoelage wanneer u tijdens de TALO: - een beroepsactiviteit als werknemer uitoefent; - sedert meer dan 12 maanden een zelfstandige activiteit uitoefent. Raadpleeg het Ministerie van Defensie voor meer inlichtingen.
C61 Militair •
11.05.2015
Oefent u een beroepsactiviteit als werknemer uit of zal u deze aanvatten tijdens de TALO? Nee
Ja Aanvangsdatum: _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Oefent u een zelfstandige activiteit uit of zal u deze aanvatten tijdens de TALO? Nee
Ja Aanvangsdatum: _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
2/5
BETALING U vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels. Het IBAN van een Belgisch rekeningnummer telt 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en uw huidig rekeningnummer. * Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint.
Welke wijze van betaling wenst u? Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van uw bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van de bankkaart
_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _
* BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _
op naam van
.....................................................................................................................................................................
Per circulaire cheque
HANDTEKENING Vergeet niet het formulier te ondertekenen alvorens het terug te sturen naar het RVA-kantoor van uw woonplaats Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren. U kunt uw fiscale fiche raadplegen via uw “Dossier loopbaanonderbreking en tijdskrediet” of door uw eBox te activeren via www.mysocialsecurity.be.
Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg. Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij het RVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats.
Datum
_
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening van de militair
U kunt ze eveneens raadplegen via www.myminfin.be.
C61 Militair •
11.05.2015
3/5
DEEL II: in te vullen door het Ministerie van Defensie
DE WERKGEVER Adres ................................................................................................................................................................................................ Telefoon
_
_
_
_
_
_
_
_
_
E-mail ............................................................................................................................................................................................... DE MILITAIR Naam
................................................................................................................................................................................................
Voornaam
.....................................................................................................................................................................................
Identificatienummer bij het Rijksregister _
_
•
_
_
•
_
_
-
_
_
_
•
_
_
SCHRIFTELIJKE KENNISGEVING De militair heeft mij op datum van _ _ / _ _ / _ _ _ _ schriftelijk in kennis gesteld dat hij loopbaanonderbreking wil nemen. Ik sta aan de militair een TALO toe in het kader waarvan hij onderbrekingstoelagen aanvraagt voor de periode van _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
tot en met _
_
/
_
_
/
_
_
_
_
HANDTEKENING Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn militair. Datum
_
_
/
_
_
/
_
_
_
_
Handtekening en stempel van het Ministerie van Defensie
C61 Militair •
11.05.2015
4/5
ADRESSEN RVA-KANTOREN
9300 Aalst 2018 Antwerpen 2850 Boom 8000 Brugge 9200 Dendermonde 9050 Gent 3500 Hasselt 8900 Ieper 8500 Kortrijk 3012 Leuven 2800 Mechelen 8400 Oostende 9700 Oudenaarde 8800 Roeselare 9100 Sint-Niklaas 3700 Tongeren 2300 Turnhout 1800 Vilvoorde
6700 Aarlen 7000 Bergen 6000 Charleroi 7500 Doornik 4500 Hoei 7100 La Louvière 4020 Luik 7700 Moeskroen 5100 Namen (Jambes) 1400 Nijvel 4800 Verviers
1060
Brussel
C61 Militair •
11.05.2015
Vlaams Gewest St-Jobstraat 196 Lentestraat 23 Jozef Van Cleemputplein 4/06.1 E. de Neckerestraat 5 Geldroplaan 5 Jan Samijnstraat 1 Bampslaan 23 Grachtstraat 11 - bus 2 A Marksesteenweg 5 Kolonel Begaultlaan 1A bus 21 Stationsstraat 102/108 - 4de verdieping Kaaistraat 18 Bergstraat 5 Jan Mahieustraat 49 Plezantstraat 159 Hondsstraat 25 - bus 1 Spoorwegstraat 24 Leopoldstraat 25 A
053 21 26 91 03 470 23 30 03 888 63 13 050 40 77 80 052 25 99 80 09 265 88 40 011 26 01 10 057 22 41 90 056 24 17 41 016 30 88 50 015 28 29 40 059 56 00 56 055 23 51 30 051 22 87 22 03 780 59 70 012 44 07 30 014 44 30 90 02 255 01 10
Waals Gewest Rue de la Moselle 2 Place des Archers 8 Rue du Pont-Neuf 7 Rue du Crampon 14 Avenue des Fossés 9 D Rue G. Boël 19 Rue Natalis 49 Bilemontstraat 225 Chaussée de Liège 219 Chaussée de Bruxelles, 88 Galerie des 2 Places Place Verte 12
087 39 47 50
Brussels Hoofdstedelijk Gewest Marcel Broodthaersplein 4
02 542 16 11
063 24 57 11 065 39 46 39 071 27 08 40 069 88 95 11 085 71 04 10 064 23 62 70 04 349 28 61 056 39 19 50 081 23 50 80 067 89 21 50
5/5
