Aanvraag gebruiksvergunning voor gebouw(en) (bouwverordening hoofdstuk 6, art en 6.1.2)

Aanvraag gebruiksvergunning voor gebouw(en) (bouwverordening hoofdstuk 6, art. 6.1.1 en 6.1.2)

INVULLEN IN BLOKLETTERS OF MET SCHRIJFMACHINE

Aan Burgemeester en wethouders van de gemeente Soest.

INVULLEN IN BLOKLETTERS OF MET SCHRIJFMACHINE

Datum: ____________ 20_____

1. L ocatie gegevens gebouw: Naam gebouw: Adres: Postcode en plaats Telefoonnummer: Faxnummer: Postbus, postcode en plaats: Contactpersoon: Toelichting:

M/V

In deze kolommen worden de gegevens gevraagd van het gebouw waarvoor een gebruiksvergunning wordt aangevraagd. Indien het gebouw een eigen naam heeft, of een bedrijf huisvest, dan kunt u dit bij gebouwnaam invullen. De contactpersoon is de persoon die zorg draagt voor het gebouw en kan fungeren als bedrijfs/gebouw deskundige.

2. Gegevens Rechthebbende: Naam rechthebbende: Adres: Postcode en plaats Telefoonnummer: Faxnummer: Postbus, postcode en plaats: Contactpersoon: Toelichting:

M/V

Naam van de rechthebbende, in de meeste gevallen is dit de gebruiker c.q. exploitant van een gebouw. Dit kan alleen een natuurlijke persoon, b.v. of n.v. zijn. De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende gesteld. Als adres kan alleen het huisvestingsadres van de rechthebbende worden ingevuld. Indien de correspondentie via een postbusnummer loopt, dan kan dit apart worden opgegeven. De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor de brandveiligheid en die daarop kan worden aangesproken.

3. Gegevens Gemachtigde: Naam gemachtigde: Adres: Postcode en plaats Telefoonnummer: Faxnummer: Postbus, postcode en plaats: Contactpersoon: Toelichting:

M/V

Dit punt dient uitsluitend te worden ingevuld indien de contacten en correspondentie, die nodig zijn voor de behandeling van deze aanvraag, namens de rechthebbende moet plaatsvinden. Als adres kan alleen het huisvestingsadres van de gemachtigde worden ingevuld. Indien de correspondentie via een postbusnummer loopt, dan kan dit apart worden opgegeven. U vult dan de naam van de gemachtigde in, dus de naam van een persoon met eventueel de naam van het bedrijf waar deze persoon werkt.

Brandweer Soest

VERVOLGBLAD

2

4. Bouwkundige gegevens gebouw: Bouwjaar: Jaar van laatste verbouw: Datum ingebruikname: Maximum aantal personen: Aantal bouwlagen: Hoogste vloer verblijfsgebied: Totale (vloer) oppervlak: Het gebouw is in gebruik: † Continue Toelichting:

tegelijkertijd in gebouw m m2 † van _____:_____ uur tot _____:_____ uur

Ook moet het maximum aantal personen, dat gelijktijdig in het gebouw aanwezig kan zijn, worden opgegeven. Dit is belangrijk voor het bepalen van eventuele voorzieningen zoals aantal en breedte van nooduitgangen. Geeft u te weinig op dan kunnen er later aanvullende, het gebruik beperkende, voorwaarden gesteld worden of kan de vergunning voor het gebouw ingetrokken worden. Na intrekking van de gebruiksvergunning kan het gebouw zelfs gesloten worden. Hoogste vloer verblijfsgebied is de hoogte van de vloer van de bovenste verdieping, waar personen verblijven, ten opzichte van het omliggende terrein. U dient op te geven tussen welke tijden het gebouw in gebruik is of kan zijn. Als het gebouw 24 uur aaneengesloten in gebruik kan zijn dan geeft u “Continue” als tijd op. Is het gebouw korter dan 24 uur in gebruik dan geeft u de tijden op waarbij het gebouw maximaal in gebruik kan zijn. Bijvoorbeeld:

Normaal: Incidentieel:

van 08.00 uur van 13.00 uur

tot tot

18.00 uur 22.00 uur

U geeft dan op:

van 08.00 uur

tot

22.00 uur

5. Soort gebruik gebouw: met een woonfunctie † bejaardenoord † woongebouw met verminderd zelfredzame bewoners † verpleeghuis † gevangenis † huis van bewaring † t.b.r.-kliniek dienend als bedrijfsgebouw † gebouw voor energie en communicatie † loods / opslagplaats / magazijn † fabriek / productiebedrijf † openbaar bedrijfsgebouw † radio-, film-, tv-studio voor de gezondheidszorg † polikliniek † psychiatrische kliniek † ziekenhuis † winkel † warenhuis † showroom † veiling † sporthal † zwembad † fitnesscentrum † kantoor Toelichting:

† restaurant † café † bar † dansschool † museum † bioscoop † stadion met een kantoorfunctie

met een logiesfunctie † hotel † verblijfsgebouw † gebouw waar nachtverblijf wordt verstrekt † kinderdagverblijf met slaapgelegenheid met een onderwijsfunctie † basisschool † school voor voortgezet en universitair onderwijs † collegezaal † examenhal † particuliere opleidingsinstituut † dagverblijf † kinderopvang voor (weg)verkeer † spoorweggebouw † bedrijfsgarage † parkeergarage

met een publieksfunctie † tentoonstellingsruimte † ontmoetingscentrum † gemeenschapscentrum † buurt- en wijkcentrum † jeugd honk † (speel)automatenhal † info- en expositiegebouw

† kunstgalerij † biljartzaal † vermaakshallen † gebedshuis † theater † schouwburg Andere functie

† ______________________________________

Hier kunt u de functie van het gebouw aanvinken. Meerdere combinaties zijn mogelijk. Indien uw functie niet voorkomt in de lijst, dan kunt u deze zelf invullen bij “Andere functie”.

VERVOLGBLAD

3

6. Aanwezige brandtechnische voorzieningen: Preventief † Sprinklerinstallatie † Brandmeldinstallatie: † Blusgasinstallatie † geëiste installatie door brandweer † Overdrukinstallatie † geëiste installatie door andere instantie † Luchtbehandeling installatie † vrijwillige/eigen installatie † Rook en warmte afvoerinstallatie (RWA) † gedeeltelijke bewaking rookmelders alleen in gangen en/of in één dan wel enkele ruimten † Droge blusleiding † volledige ruimte bewaking † Noodverlichting rookmelders in alle gangen en ruimten † Transparantverlichting (verlichte vluchtrouteaanduiding) † doormelding naar brandweer † Noodstroom aggregaat † doormelding naar andere instantie † Brandweerlift † Ontruimingsinstallatie: † Brandpomp † geëiste installatie door brandweer † Sleutelkluis / -buis † geëiste installatie door andere instantie † vrijwillige/eigen installatie † uitvoering type A handmelders + slow-whoop + gekoppelde brandmeldinstallatie + directe doormelding + gesproken mededeling

† uitvoering type B handmelders + slow-whoop + gekoppelde brandmeldinstallatie

† uitvoering type C handmelders + slow-whoop

† anders __________________________ Preparatief † Geboorde put † Blusvijver † Brandblussers † Brandslanghaspels † EHBO middelen

† Aanvalsplan † Ontruimingsplan † Bedrijfsnoodplan † Bedrijfshulpverleningsorganisatie † Bedrijfsbrandweer † Brandkraan Toelichting:

Kruis hier de voorzieningen aan die van toepassing zijn op het gebouw.

7. Nevenactiviteiten die voor kunnen komen in het gebouw: Soort activiteit

Ruimte(n) waarin activiteit plaatsvindt (kamernummering opgeven overeenkomstig geleverde tekeningen)

Maximum aantal Aantal keer per personen jaar

† Toneelvoorstelling † Filmvoorstelling † Feesten † Bazars e.d. † Vergaderingen † Tentoonstellingen † __________________ † __________________ Toelichting:

Op deze plaats worden de nevenactiviteiten aangegeven zoals: • het geven van filmvoorstellingen of het houden van bazaars in de recreatiezaal van een bejaardenoord, • het houden van personeelsfeesten in het restaurant van een kantoor, • het houden van kerkdiensten in een gemeenschappelijke ruimte/kantine van een school Tevens dient u de frequentie, het aantal keren per jaar, van de nevenactiviteit op te geven. Ook al vinden op dit moment geen nevenactiviteiten plaats, is het in uw eigen belang nu al rekening te houden met mogelijke toekomstige ontwikkelingen in uw activiteitenpakket. Bij verandering van nevenactiviteit dient een aanpassing van de vergunning plaats te vinden.

VERVOLGBLAD

8.

In gebouw aanwezige brandbare, brandbevorderende en brand gevaar opleverende stoffen (artikel 6.2.2 Bouwverordening)

groep F1

hoeveelheid

† Brandbare gassen † Vloeistoffen met een vlampunt lager dan 21oC bepaald volgens NEN-EN 57 † Zeer licht ontvlambare en zeer snel verbrandende vaste stoffen † Reeds in kleine hoeveelheden aan zelfontbrandingonderhevige stoffen

groep F2

† Vloeistoffen met een vlampunt van 21oC tot en met 55oC, bepaald volgens NEN-EN 57 † Licht ontvlambare en snel brandende vaste stoffen Alleen in grote hoeveelheden of onder bijzondere omstandigheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen Brandbare stoffen welke bij verhitting grote hoeveelheden brandbare en/of giftige gassen † ontwikkelen, zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen en nitrocellulose †

† Zuurstof en gemakkelijk ontledende oxidatiemiddelen (zuurstofdragers) † Onbrandbare stoffen welke bij aanraking met water brandbare gassen ontwikkelen

groep F3

†

Vloeistoffen met een vlampunt hoger dan 55oC, doch niet hoger dan 100oC, bepaald volgens ISO 2719

† Gemakkelijk ontvlambare vaste stoffen zoals kamfer, metablokjes, naftaline, zwavel

groep F4

† Vloeistoffen met een vlampunt boven de 100oC † Matig ontvlambare vaste stoffen † Onbrandbare stoffen met mogelijkheid van ontploffing van hun ontledingsproducten † Moeilijk ontleedbare oxidatiemiddelen (zuurstofdragers)

groep Fu groep X Toelichting:

4

Stoffen behorende tot de groepen F1 tot en met F4, welke ook bij normale verbranding, buitengewoon veel rook of verbrandingsgassen ontwikkelen Onbrandbare gevaarlijke stoffen, niet behorende tot één van de hierboven genoemde † groepen, zoals chloor, fluor (samengeperste onbrandbare gassen), tetrachloorkoolstof en andere halogeenkoolwaterstoffen, niet zijnde blusstoffen †

Indien er in het gebouw gevaarlijke stoffen worden geproduceerd, gebruikt of opgeslagen die vallen onder een van de hierboven genoemde categorieën, dan kunt u deze aanstrepen en aangeven hoeveel er in het gebouw aanwezig is. Meerdere combinaties zijn mogelijk.

VERVOLGBLAD

9.

5

Verder benodigde bescheiden

Bij de aanvraag dient u de volgende bescheiden mee te zenden: 1x Actuele situatietekening met een schaal van 1:1000 (omgeving rond het gebouw) 1x Actuele plattegrondtekening met een schaal van 1:200 of 1:100 of 1:50 (alle bouwlagen) 2x Actuele plattegrondtekening verkleind naar A3-formaat (alle bouwlagen, A3 per bouwlaag) In de plattegrondtekening moeten de volgende punten zijn aangegeven: 1. renvooi van gebruikte symbolen; 2. elke ruimte met een uniek (kamer)nummer; 3. brand- en/of rookwerende scheidingen (compartimentering); 4. zelfsluitende deuren; 5. draairichting van deuren; 6. brandslanghaspels; 7. noodverlichting; 8. transparanten; 9. brandmeldcentrale / ontruimingscentrale; 10. hand(brand)melders; 11. automatische rookdetectie (rookmelders); 12. opslag gevaarlijke stoffen; Aanvullend is het mogelijk om per ruimte een indelingstekening te verlangen, indien de situatie dit vereist. Ook kan het zijn dat certificaten worden gevraagd welke aangeven dat een product/situatie voldoet aan gestelde eisen. Dit zal gebeuren bij de controle en hoeft dus niet direct te worden aangeleverd. Toelichting:

Om uw aanvraag te kunnen toetsen en vergunning te kunnen verlenen hebben wij dit bescheiden nodig. De aangeleverde tekeningen maken actief deel uit van de gebruiksvergunning.

10. Ondertekening Handtekening rechthebbende

Toelichting:

Handtekening gemachtigde

Om uw aanvraag formeel in behandeling te kunnen nemen is het noodzakelijk dat de handtekening wordt geplaatst van de rechthebbende. Indien de aanvraag via een gemachtigde verloopt, dient ook deze zijn handtekening te plaatsen.