FEDERALE DIENSTEN GOUVERNEUR ANTWERPEN DIENST WAPENS
AANVRAAG ERKENNING SCHIETSTAND
IDENTITEIT VAN DE ERKENDE PERSOON Enkel in te vullen indien de erkende persoon een natuurlijke persoon is: Naam van de natuurlijke persoon die de erkenning aanvraagt: Adres natuurlijke persoon die de erkenning aanvraagt:
Rijksregisternummer: Nationaliteit: Telefoonnummer:
GSM-nummer:
Faxnummer:
E-mail adres:
Enkel in te vullen indien de erkende persoon een rechtspersoon is (b.v. een vzw, bvba, nv, ...): Naam van de rechtspersoon die de erkenning aanvraagt: Adres maatschappelijke zetel van de erkende rechtspersoon:
Rechtsvorm:
Ondernemingsnummer:
Datum oprichting:
Telefoonnummer:
GSM-nummer:
Faxnummer:
E-mail adres:
Datum laatste statutenwijziging:
Huidige samenstelling raad van bestuur:: vermeld hierna alle namen van de personen die deel uitmaken van de raad van bestuur van de rechtspersoon. Indien dit meer dan 5 personen zijn, gelieve een afzonderlijke lijst bij te voegen. Naam: Rijksregisternummer: Adres (straat, nummer, postcode, plaats): Functie: Voornaam: Sedert:
Pagina 1 van 5
Identiteit van de natuurlijke persoon die optreedt als de praktische exploitant/uitbater. Dit is de persoon die in de zaak aanwezig is om deze uit te baten en de activiteiten met wapens praktisch ontplooit. Dit kan de eigenaar zelf zijn, maar bijvoorbeeld ook een werknemer die de schietstand dagdagelijks autonoom uitbaat in naam van een rechtspersoon. Het is tevens mogelijk dat er meerdere personen zijn die deze verantwoordelijkheid delen. Deze personen worden als verantwoordelijke vermeld op de erkenning. Opmerking: het betreft hier niet de personen die de activiteiten uitoefenen onder toezicht van een erkend persoon, het betreft hier personen die autonoom handelen en dus zelf erkend moeten worden. Naam en voornaam van de verantwoordelijke uitbater: Adres van de verantwoordelijke uitbater:
Rijksregisternummer: Nationaliteit:
Naam en voornaam van de verantwoordelijke uitbater:
Adres van de verantwoordelijke uitbater:
Rijksregisternummer: Nationaliteit:
Identiteit van de personen die activiteiten uitoefenen onder gezag, leiding en toezicht van de erkende persoon en in zijn vestigingsplaats. Deze personen moeten niet worden erkend. De gouverneur dient evenwel bij de erkenningsaanvraag van hun werkgever na te gaan of deze personen voldoen aan artikel 5, § 4 van de wapenwet. Elke indiensttreding van een dergelijk persoon moet binnen de maand door de erkende wapenhandelaar aan de gouverneur ter kennis worden gebracht. Gelieve deze personen hieronder op te lijsten Naam: Rijksregisternummer: Adres (straat, nummer, postcode, plaats): Functie: Voornaam: Sedert:
Pagina 2 van 5
GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE SCHIETSTAND Ligging van de schietstand Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Activiteiten van de schietstand kruis aan wat past (meerdere mogelijk)
Volgende wapens worden gebruikt: kruis aan wat past (meerdere mogelijk) Type
de schietstand wordt gebruikt door particuliere schutters
Max. afstand
handvuurwapens
de schietstand wordt gebruikt door overheidsdiensten* de schietstand wordt gebruikt door bewakingsagenten Onder “overheidsdiensten” wordt verstaan de diensten bedoeld in artikel 27, §1, derde lid van de wapenwet die voor de dienst een opleiding volgen of zich oefenen. Het betreft voornamelijk de diensten van lokale en federale politie, de krijgsmacht, boswachters, beveiligingsdiensten van supranationale instellingen of ambassades, de veiligheid van de staat, …. Een volledige opsomming van de bedoelde diensten vindt u in artikel 1 van het KB van 26 juni 2002 betreffende het voorhanden hebben en het dragen van wapens door de diensten van het openbaar gezag of van de openbare macht
lange wapens getrokken loop
lange wapens gladde loop
zwartkruitwapens
BIJ TE VOEGEN STUKKEN o
Gecoördineerde versie van de statuten (enkel voor rechtspersoon).
o
Herkomst van de financiële middelen aangeven aan de hand van schriftelijke bewijzen. Voor rechtspersonen volstaat een kopie van de jaarrekening. Natuurlijke personen dienen bijlage 1 in te vullen.
o
Uittrekstel strafregister (origineel, minder dan drie maand oud) van elk lid van de Raad van Bestuur alsook van de praktische uitbater(s)/verantwoordelijke(n) van de schietstand. Ook van de personen die activiteiten uitoefenen onder toezicht van de erkende persoon dient een uittreksel van het strafregister te worden bezorgd.
o
Liggingsplan en indelingsplan van de schietstand toevoegen. Het liggingsplan situeert de schietstand in de ruime omgeving. Het indelingsplan geeft aan hoe de schietstand is ingedeeld, waarbij de verschillende ruimtes (schietbaan, wapenkamer, kantine, kantoor, …) worden aangeduid.
o
Kopie van de milieuvergunning toevoegen.
o
Kopie van het huishoudelijk reglement.
vak voor de administratie
Indien er vuurwapens worden bewaard op de schietstand dient u bijlage 2 tevens in te vullen. Het formulier moet worden ondertekend door de aanvrager. Bij een rechtspersoon moet het formulier ondertekend zijn door de personen die gemachtigd zijn, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en de statuten, om de rechtspersoon te verbinden t.a.v. derden. o
Hierbij verklaar ik de erkenning als exploitant van een schietstand te willen aanvragen. Ik verklaar dat alle gegevens zoals hierboven vermeld juist en volledig zijn. Opgemaakt te ………………………., op …………………………………………..(datum). (handtekening) (hoedanigheid)
Pagina 3 van 5
BIJLAGE 1 - HERKOMST FINANCIELE MIDDELEN NATUURLIJKE PERSONEN Naam van de aanvrager:
Totaal bedrag van de financiële middelen aangewend voor de schietstand:
FINANCIERINGEN Gelieve hierna een overzicht te geven van alle financiële middelen die aan de natuurlijke persoon ter beschikking werden gesteld om de schietstand te financieren. Voor elke financiering dient de identiteit van de geldschieter en het bedrag te worden opgegeven. Ook privé middelen die de natuurlijke persoon zelf aanwendt voor de exploitatie dienen te worden opgegeven.
Identiteit financier (naam, adres)
Bedrag
TOTAAL
Pagina 4 van 5
BIJLAGE 2 - OPSLAG VAN VUURWAPENS Naam van de aanvrager:
Aantal vuurwapens dat wordt opgeslagen op de schietstand:
LIJST VUURWAPENS BEWAARD OP DE SCHIETSTAND Gelieve hierna een lijst te bezorgen van alle vuurwapens die bestendig op de schietstand worden opgeslagen. Nr. vergunning
Naam vergunninghouder
Type wapen (pistool, revolver, geweer, zwartkruit)
GENOMEN VEILIGHEIDSMAATREGELEN Aankruisen wat past: Wapenkluis Wapenkamer met gepantserde deur Alarmsysteem Alarmsysteem aangesloten op meldkamer Videobewaking Andere:
Pagina 5 van 5
Kaliber
