AANHOUDENDE HOEST BIJ KINDEREN

AANBEVELING AANHOUDENDE HOEST BIJ KINDEREN

AANHOUDENDE HOEST BIJ KINDEREN Gevalideerd door CEBAM in juni 2007 SOPHIE LECONTE, DOMINIQUE PAULUS, JAN DEGRYSE

VERTALING Deze aanbeveling is een ingekorte vertaling van de SSMG-aanbeveling: Recommandations de bonne pratique: toux prolongée chez l’enfant. Bruxelles: SSMG, 2007. Voor meer details en de totstandkoming van deze aanbeveling verwijzen we naar de originele publicatie (www.ssmg.be/new/files/RBP_TouxEnfant.pdf). Op deze aanbeveling werd nog geen GRADE toegepast (zie Van Royen P. Grade. Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven. Huisarts Nu 2008;37:505-9).

OMSCHRIJVING Leconte S, Paulus D, Degryse J. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanhoudende hoest bij kinderen. Huisarts Nu 2009;38:97-115.

INBRENG VAN DE PATIËNT EN AFWEGING DOOR DE HUISARTS Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en een houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsgeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom verheldert de huisarts de vraag van de patiënt door een gepaste communicatie en geeft hij informatie over alle aspecten van de mogelijke beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat de huisarts en de patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan bod, maar wordt het hier expliciet vermeld.

INLEIDING Probleemstelling Hoest bij kinderen is een vaak voorkomend probleem in de huisartsgeneeskunde. Hoewel meestal goedaardig, vraagt dit symptoom bijzondere aandacht. Hoesten kan een bron van ongemak en slapeloosheid zijn bij het kind, maar ook van slapeloosheid of bezorgdheid bij de ouders: zij hebben angst dat hun kind ‘s nachts aan verstikking zou overlijden 1.

De aanzienlijke consumptie van vrij verkrijgbare symptomatische medicatie maakt de omvang van het probleem duidelijk. Volgens de gezondheidsenquête zou 9,2% van de kinderen jonger dan 14 jaar in de vijftien dagen vóór de enquête een antitussivum of een geneesmiddel tegen luchtweginfecties hebben genomen 2. Uit een onderzoek in de VS bleek dat in de maand voor aanvang van de studie 35% van de kinderen op voorschoolse leeftijd antitussiva had gekregen 3. Hoesten is bovendien een veelvoorkomende klacht waarmee de huisarts wordt geconsulteerd. In Nederland schrijven huisartsen op 75% van de consultaties voor hoest bij kinderen een geneesmiddel voor 4. Behalve de vrij verkrijgbare medicatie schrijven huisartsen voor aanhoudende hoest ook regelmatig antibiotica, bronchodilatatoren, inhalatiecorticosteroïden en cromoglycaten voor 5. Kinderen met aspecifieke hoest worden vaak als astmatisch beschouwd en als dusdanig behandeld 6. Het stellen van een diagnose is belangrijk om de familie gerust te stellen, om het eventuele gebruik van nutteloze geneesmiddelen te beperken en om een pathologie te herkennen die een behandeling of gespecialiseerd advies vereist.

Doelstelling en klinische vragen Deze aanbeveling wil de huisarts helpen bij de diagnose en behandeling van kinderen tussen 0 en 18 jaar oud die op consultatie komen met een aanhoudende hoest als klacht, en geeft een antwoord op de volgende klinische vragen:

∙ Welke diagnosen dient de huisarts in overweging te nemen bij een aanhoudende hoest bij kinderen?

∙ Welke alarmsymptomen wijzen op een ernstige pathologie? ∙ Zijn er onderzoeken die de huisarts systematisch moet uit∙ ∙

voeren? Welke technische onderzoeken kunnen nuttig zijn? Wat zijn de voor- en nadelen van de behandeling van hoest? Bestaan er efficiënte behandelingen? En zijn deze behandelingen veilig?

Disclaimer Het opstellen van dit document is een werk van lange adem geweest waaraan de uiterste zorg is besteed. Desondanks kan Domus Medica u geen perfect resultaat garanderen, en is Domus Medica, behalve in geval van bedrog of opzettelijke fout, niet (mede)aansprakelijk voor eventuele onvolledigheden of onjuistheden, noch voor eventuele schade, overlast of ongemakken van welke aard dan ook die het gevolg zouden zijn van het gebruik, op welke wijze dan ook, van dit document. Domus Medica is evenmin (mede)aansprakelijk voor op dit document en/of de daarin opgenomen informatie gebaseerde beslissingen, handelingen of nalatigheden. Dit document heeft enkel een informatieve waarde. Aan de inhoud ervan kunnen bijgevolg op geen enkele wijze rechten of plichten ontleend worden. Dit document mag evenmin worden gezien als een vervanging van een professioneel oordeel door iemand met de daartoe vereiste kwalificaties, kennis en bekwaamheid. Incorrecte gegevens of tekortkomingen geven geen recht op een financiële compensatie. De vermelding van bepaalde rechtspersonen of producten betekent geenszins dat deze worden aanbevolen boven andere gelijkaardige bedrijven of producten. Indien verwezen wordt naar informatie verspreid door een derde, is Domus Medica niet aansprakelijk voor de informatie verspreid door deze derde. De volledige inhoud van dit document wordt beheerst door het Belgische recht en kan enkel aan de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken worden onderworpen.

Huisarts Nu april 2009; 38(3)

97


Definitie van aanhoudende hoest Er bestaat geen consensus over de definitie van aanhoudende hoest 7. Het fenomeen wordt meestal omschreven als een hoest die langer dan drie weken 8 en soms langer dan vier weken 9 duurt. Sommigen maken bij aanhoudende hoest een onderscheid tussen chronische hoest (hoest die langer dan acht weken duurt) en subacute hoest (hoest die drie tot acht weken duurt) 10. Deze aanbeveling hanteert de meest gebruikte definitie in de literatuur, nl. een dagelijkse hoest die langer dan drie weken duurt. Het is belangrijk om de subjectieve dimensie van het symptoom te bekijken. Het belang dat ouders aan het hoesten van hun kind hechten, verschilt sterk. Dezelfde hoestklachten kunnen dus op verschillende manieren worden omschreven. Er is een zwakke correlatie tussen de objectieve beoordeling van nachtelijke hoest en de subjectieve scores die ouders eraan geven 11. Studies wijzen uit dat gezonde kinderen per 24 uur gemiddeld tienmaal hoesten, vooral overdag 12.

EPIDEMIOLOGIE Hoest is een frequent symptoom tijdens de kinderjaren. Verschillende cross-sectionele studies over aanhoudende hoest, uitgevoerd in lagere scholen met grote populaties, toonden een prevalentie tussen 4,8 en 10,4% 13. Hoest bij kinderen is een vaak voorkomende reden om de huisarts te raadplegen 14.

Astma De term ‘astmatische hoest’ wordt in de klinische praktijk gebruikt wanneer hoest het voornaamste of enige symptoom is van astma 22. Postnasale drip De verschillende etiologieën van postnasale drip zijn:

∙ acute of chronische rhinosinusitis 23; ∙ verschillende types van rhinitis (niet-allergische, allergische, postinfectieuze, uitgelokt door irriterende stoffen in de omgeving, vasomotorische rhinitis) 24.

Irriterende stoffen en omgeving De incidentie van aanhoudende hoest stijgt naarmate het kind wordt blootgesteld aan passief roken 25. De helft van de kinderen van wie de beide ouders roken, zou last hebben van aanhoudend hoesten 26. Ook de prevalentie van sinusitis bij kinderen die passief roken, ligt hoger dan bij andere kinderen 20. Bij adolescenten is zowel actief als passief roken geassocieerd met chronische respiratoire symptomen 27. Het verband tussen recidiverende hoest en omgevingsfactoren werd vastgesteld bij aanwezigheid van stikstofoxide (onder meer afkomstig van het bereiden van voedsel op gas en van bepaalde verwarmingssystemen), een gas- of kolenkachel, verwarming op hout of kerosine, schimmels, schimmelgeur of recente schade aan de riolering 28.

ETIOLOGIE Gezien het gebrek aan epidemiologische gegevens over het diagnostisch spectrum stoelen etiologische gegevens over hoest bij kinderen vooral op consensus en expertopinie. Volgens verschillende experts zijn er vaak meerdere oorzaken verantwoordelijk 15, die bovendien met elkaar verweven kunnen zijn. Zo kan reflux bijvoorbeeld astma verergeren en komt sinusitis vaker voor bij kinderen die passief roken 16. Ook tussen rhinitis en astma wordt een verband gemeld 17.

Infecties Aan de basis van een aanhoudende hoest kunnen tal van infecties liggen. De specifieke etiologie wordt meestal niet achterhaald. Het kan gaan om infecties van de lagere of de hogere luchtwegen. Zo blijft 10% van de kinderen na een bovensteluchtweginfectie met hoestepisode nog hoesten tot dag 25 18. Ook opeenvolgende terugkerende infecties kunnen een aanhoudende hoest tot gevolg hebben, vooral tijdens de wintermaanden 19. Het komt niet zelden voor dat kinderen vijf tot acht infecties per jaar doormaken. Oorzaken kunnen zijn: een respiratoir syncytiaal virus (RSV) of adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae of Bordetella pertussis. De hoest kan toe te schrijven zijn aan het persisteren van het infectieuze agens of aan een ontsteking van de luchtwegen 16. Bij aanhoudende onverklaarde hoest kan men ook kinkhoest 20 of tuberculose 21 overwegen. Deze ziekten komen momenteel wat frequenter voor in West-Europa.

98


Gastro-oesofageale reflux Bij gastro-oesofageale reflux kan maagvocht of eten geïnhaleerd worden, wat aanhoudend hoesten kan veroorzaken 29. Reflux en hoesten kunnen samen voorkomen en elkaar versterken; daarom is het moeilijk om het verband tussen beide aan te tonen 30. Andere oorzaken In geval van chronische onverklaarde hoest zijn de volgende zeldzame etiologieën aan het diagnostisch landschap toe te voegen 31: vreemd voorwerp in de luchtpijp, immuundeficiëntie, mucoviscidose, psychogene hoest, congenitale anomalie van de luchtpijp (tracheobronchomalacie, tracheo-œsofageale fistel,...), primaire ciliaire dyskinesie en α1-anti-trypsinedeficiëntie. Bijzondere etiologieën volgens leeftijd Zuigelingen jonger dan twaalf maanden

De luchtwegen bij jonge kinderen zijn nauw. Daardoor kunnen bepaalde virussen die bij volwassenen banale luchtweginfecties veroorzaken, verantwoordelijk zijn voor bronchiolitis, valse kroep 28 of een eerste episode van luchtwegobstructie 32. Bij zuigelingen moet men gastro-oesofageale reflux en postbronchiolitische hoest overwegen. Mucoviscidose, malformaties of bepaalde bijzondere infecties (Chlamydia, cytomegalovirus, Ureaplasma urealyticum en Bordetella pertussis) liggen zelden aan de basis van een aanhoudende hoest 33.


Kinderen van één tot vijf jaar

Banale luchtweginfecties vertegenwoordigen een aanzienlijk percentage van de etiologie van aanhoudende hoest 7. Daarnaast moeten ook astma, mucoviscidose en het aspireren van een vreemd voorwerp worden onderzocht. Vóór vier jaar is vooral nachtelijk hoesten het meest frequente symptoom van astma 32. Kinderen vanaf zes jaar

De meest frequente etiologieën blijven infecties, postnasale drip, astma en gastro-oesofageale reflux. Mycoplasma pneumoniae zou de belangrijkste oorzaak zijn van pneumonie bij kinderen ouder dan vijf jaar 34. Ook een psychogene oorzaak kan men, vooral op deze leeftijd, overwegen 7. Men mag trouwens niet vergeten dat de leeftijd van het kind de prognose beïnvloedt 35.

DIAGNOSE Klinische benadering De aanpak bij kinderen is gebaseerd op consensus en expertopinie, en op richtlijnen voor specifieke etiologieën zoals astma, reflux en sinusitis, en beoordelingen van auteurs. Men moet eerst en vooral alert zijn voor de aanwezigheid van alarmtekens die wijzen op een andere onderliggende ernstige pathologie dan astma 36,37 (zie tabel 1). Tabel 1: Alarmtekens die wijzen op een andere onderliggende ernstige pathologie dan astma.

•

•

•

•

Symptomen aanwezig in de neonatale periode of een perinataal longprobleem: mucoviscidose, chronische longziekte, ontwikkelingsanomalie; Familiale voorgeschiedenis van pulmonaire thoracale aandoeningen: mucoviscidose, ontwikkelingsanomalie, neuromusculaire stoornis; Ernstige aandoeningen van de bovenste luchtwegen: immuundeficiëntie; Aanhoudende productieve hoest: mucoviscidose, recidiverende aspiratie, immuundeficiëntie;

•

Overmatig braken: reflux met of zonder aspiratie;

•

Dysfagie: slikstoornis;

• •

• •

Abnormaal stemgeluid bij praten of roepen: larynxprobleem; Focale thoracale afwijking (ontwikkelingsanomalie, bronchiëctasie, tuberculose); Inspiratoire stridor: aandoening van de hogere luchtwegen; Groei- en gewichtsachterstand: mucoviscidose, immuundeficiëntie, gastro-oesofageale reflux.

Anamnese

De huisarts past zijn anamnese aan de leeftijd en het klinisch vermoeden aan. Het is echter moeilijk om in de huisartsenpraktijk alle vragen te stellen die in de gespecialiseerde literatuur worden voorgesteld. In de eerste plaats wordt gevraagd

naar de aard en de duur van de hoest. De arts zal niet alleen het symptoom beoordelen, maar ook de gevolgen ervan voor het kind en de ouders en de bezorgdheid van de ouders 38. De arts informeert naar: ∙ familiale antecedenten zoals allergie of mucoviscidose; ∙ persoonlijke antecedenten zoals aandoeningen van de luchtwegen, neonatale antecedenten; ∙ omgeving: vooral actief of passief roken en verblijf in groepsverband; ∙ epidemische context (denk aan een eventueel contact met tuberculose); ∙ vaccinatiestatus. De anamnese zal zich ook toespitsen op een of meer specifieke etiologieën: ∙ neusloop, neusverstopping en gezichtspijn kunnen wijzen op sinusitis 23; ∙ recidiverende hoest met wheezing en/of dyspneu, het moment van hoesten (’s nachts, afhankelijk van het seizoen, inspanningsgebonden, bij blootstelling aan een allergeen), de gelijktijdige aanwezigheid van atopie kan wijzen op astma 39; ∙ gastro-oesofageale reflux wordt overwogen: ∙ bij zuigelingen: regurgitaties, tranen tijdens het eten of in liggende houding; ∙ bij grote kinderen: pyrosis, nausea. ∙ als het hoesten systematisch samengaat met eten 32. Maar bij afwezigheid van deze symptomen mag reflux nog niet worden uitgesloten. ∙ neusverstopping, keelpijn, laryngitis, koorts, prikkelbaarheid, verminderde eetlust, gestoorde slaap en rode ogen in het begin van de hoestepisode wijzen op een infectie van de bovenste luchtwegen 19. De anamnese wordt verfijnd op basis van de in aanmerking genomen diagnostische hypothesen (zie bijlage 1). Klinisch onderzoek 40

Het klinisch onderzoek omvat de volgende aspecten: ∙ inspectie van de ademhalingsfrequentie 41, tekens van ademnood, tekens van atopie (eczeem, rhinitis, conjunctivitis) en aanwezigheid van thoracale tekens die gepaard gaan met astma (hyperinflatie van de thorax, gebruik van bijkomende spieren, thoracale vervorming); ∙ controle van het gewicht en de gestalte (groeicurve); ∙ aanwezigheid van koorts nagaan: bij koorts en hoesten wordt eerst pneumonie uitgesloten (negatief voorspellende waarde van koorts bedraagt 97% bij kinderen) 42; ∙ neus-, keel-, ooronderzoek (uitzicht van farynx, trommelvliezen, posterieure rhinorroe); ∙ tijdens hart- en longauscultatie wordt aandacht besteed aan: ∙ lengte uitademingsfase, reutelgeluiden, asymmetrie van ademhalingsgeluiden; ∙ opsporen van wheezing bij normale ademhaling of geforceerde uitademing, hartgeruis. Het kan nuttig zijn aan het kind te vragen om te hoesten zodat het type hoest beter kan worden geïdentificeerd.


99


SAMENVATTING Anamnese en klinisch onderzoek Tijdens de anamnese en het klinisch onderzoek zal de huisarts eerst nagaan of er tekens en symptomen zijn die wijzen op een ernstige pathologie (koorts en ademhalingsfrequentie). Hij zal ook aandacht besteden aan de bezorgdheden en verwachtingen van de ouders. Omgevingsfactoren die hoest in de hand werken, de epidemische context of een verblijf in een endemisch gebied voor tuberculose, worden geregistreerd. Vervolgens worden de oorzaken achterhaald

∙

van de aanhoudende hoest: astma, postnasale drip, infectie van de luchtwegen of gastro-oesofageale reflux. De verdere diagnostische en therapeutische aanpak is gebaseerd op deze eerste oriëntatie.

Bijkomende onderzoeken De leeftijd, de anamnese en het klinisch onderzoek bepalen welke bloedonderzoeken, functietests en andere onderzoeken worden uitgevoerd. Er zijn geen doorslaggevende wetenschappelijke argumenten om bij afwezigheid van suggestieve symptomen voor een specifieke aandoening systematisch een RX-thorax aan te bevelen. Na uitsluiting van de hieronder vermelde diagnosen kan een RX-thorax wel zeldzame aandoeningen aan het licht brengen, zoals atelectasie, congenitale anomalie, een radio-opaak vreemd voorwerp of een verwijding van de hartschaduw 43,44.

∙

∙

∙

Bij vermoeden van een infectie

In de literatuur wordt bij chronische hoest een serologisch onderzoek niet systematisch aangeraden. Toch kunnen een serologisch onderzoek naar Mycoplasma pneumoniae en een Polymerase Chain Reaction (PCR) én een serologisch onderzoek naar Bordetella pertussis DNA nuttig zijn bij de diagnose 45 (zie bijlage 2). In geval van koorts bij kinderen tussen 1 en 36 maanden is een CRP-bepaling (C-reactive proteïne) zinvol om een ernstige en klinisch niet-manifeste bacteriële infectie op te sporen. De voorspellende waarde van de CRP-bepaling is groter dan die van witte bloedcellen of neutrofielen 46. De Mantoux-test 47 wordt overwogen als de context of de symptomen wijzen op tuberculose. De zekerheidsdiagnose vereist een bacteriologische analyse 48. Bij vermoeden van astma

Vanaf de leeftijd van vijf jaar kan men de volgende onderzoeken overwegen: ∙ Als de diagnose niet met zekerheid kan worden gesteld, suggereren sommige studies en richtlijnen een (proef)behandeling 49. Hoest het kind op consultatie, dan is het raadzaam om de directe reversibiliteit van de luchtwegobstructie te beoordelen met een kortwerkend β-mimeticum. Is dat niet het geval, dan kan een proefbehandeling van één tot twee weken met een β-mimeticum thuis worden ingesteld (als er voldoende verbetering is, kan de proefbehandeling eventueel worden voortgezet samen met een inhalatiecorticosteroïd) 39. Proefbehandelingen zijn bijzonder nut-

100


tig bij jonge kinderen die nog geen longfunctietests kunnen ondergaan. Er zijn echter geen afdoende argumenten om bij het stellen van een diagnose systematisch dergelijke proefbehandeling aan te bevelen. Een reactie op een behandeling is, vooral bij corticosteroïden, niet pathologiespecifiek. Vaak verdwijnt de hoest na een tijdje spontaan en is er geen bewijs dat dit effect werd bekomen door de behandeling. Spirometrie vóór en na een kortwerkende bronchodilatator: om de diagnose van astma te bevestigen raden de meeste richtlijnen spirometrie aan 50. De Britse richtlijn geeft een alternatief: astma bij kinderen op schoolleeftijd kan worden gediagnosticeerd aan de hand van de reactie op de bronchodilatatoren en de variabiliteit van de piekstroom (peak flow) 36. Piekstroommeting is nuttig bij de follow-up van astma 51. De interpretatie gebeurt op basis van de evolutie van herhaalde metingen, eerder dan op één meting alleen 52. Het is belangrijk om de metingen te vergelijken met de beste metingen van het kind 22. De bronchoprovocatietest met metacholine wordt gebruikt in de gespecialiseerde setting na doorverwijzing van het kind en is zinvol om astma uit te sluiten bij een spirometrie binnen de normale waarden 53. Allergietests: bij vermoeden van astma is een IgE-bepaling niet noodzakelijk om de diagnose van astma te stellen tenzij, zoals uit een onderzoek blijkt 54, bij kinderen onder de vijf jaar die hoesten (positief voorspellende waarde 71%). Na bevestiging van de diagnose zijn specifieke IgE-bepalingen en huidtests nuttig voor het bilan en de niet-medicamenteuze behandeling van astma 32.

Bij vermoeden van sinusitis

∙ Een gewone RX van de sinussen laat vooral een visualisatie

∙

van de maxillaire sinussen toe 23: ∙ vóór zes jaar is geen RX nodig (88% heeft een positieve RX als de klinische geschiedenis positief is); ∙ na zes jaar wordt de noodzaak van een RX in twijfel getrokken. Radiografie kan soms nuttig zijn om een diagnose van sinusitis uit te sluiten. Een CT-scan van de sinussen is in de courante praktijk voor het onderzoek van chronische hoest bij kinderen niet zinvol. Het wordt enkel aanbevolen bij zwaar zieke kinderen van wie de toestand binnen de 48 tot 72 uur niet verbetert, in geval van immunosuppressie, vermoeden van complicaties 23 of bij overweging van een heelkundige ingreep 55. Het kan in deze omstandigheden eveneens nuttig zijn om intraorbitale complicaties te bevestigen of uit te sluiten. Dit gebeurt dan in het ziekenhuis na verwijzing naar de pediater.

Bij vermoeden van gastro-oesofageale reflux 56

Met pH-metrie bepaalt men de aanwezigheid van een abnormaal zure reflux en of er een tijdelijk verband is met de waargenomen symptomen 57. Een normale pH-metrie sluit geen reflux uit.


SAMENVATTING Bijkomende onderzoeken Voor de evaluatie van een aanhoudende hoest bij kinderen bevelen we geen enkel bijkomend onderzoek systematisch aan. Elk onderzoek gebeurt op basis van klinische vermoedens. •

•

•

•

Bij vermoeden van astma: • spirometrie is nuttig vanaf de leeftijd van vijf jaar om de diagnose te bevestigen (niveau van bewijskracht 2-3). • vóór de leeftijd van vijf jaar kan de IgE-bepaling wijzen in de richting van astma (niveau van bewijskracht 2-3). • specifieke IgE-bepalingen en huidtests zijn nuttig voor de diagnose van astma (niveau van bewijskracht 2-3). Bij vermoeden van sinusitis is vanaf de leeftijd van zes jaar een radiografie van de sinussen nuttig om de diagnose uit te sluiten (niveau van bewijskracht 2-3). Bij vermoeden van gastro-oesofageale reflux kan een pH-metrie zinvol zijn (niveau van bewijskracht 2-3). Bij vermoeden van een infectie zijn een serologisch onderzoek naar Mycoplasma pneumoniae en/of opsporing van Bordetella pertussis via PCR of ELISA-test nuttig om de diagnose te stellen (niveau van bewijskracht 2-3).

Een RX-thorax kan zinvol zijn in geval van symptomen die wijzen op een specifieke aandoening. Na uitsluiting van de hierboven vermelde diagnosen kan men met radiografie minder frequente aandoeningen aan het licht brengen (niveau van bewijskracht 3).

COMPLICATIES Na een episode van acute hoest, hoest 25% van de kinderen na 15 dagen nog altijd. Bij 12% van deze kinderen verergert de infectie van de bovenste luchtwegen 9. De in de literatuur beschreven complicaties zijn bronchiolitis, astma/ wheezing, braken, bronchitis, pneumonie, kinkhoest, otitis en faryngitis. De voorspellende factoren voor complicaties zijn koorts, thoracale symptomen (reutelen, bronchiale ademhaling, wheezing bij ausculteren) en tachypneu. Bij afwezigheid van deze symptomen is het risico op complicaties 6%. Bij aanwezigheid van thoracale symptomen is het risico op complicaties 18%, bij koorts 28% 9. Behalve de eventuele gevolgen op de slaap veroorzaakt hoesten zelden ernstige complicaties. Pijn in de tussenribspieren of de buikspieren kan voorkomen. Hoest kan in zeldzame gevallen gepaard gaan met bronchospasmen, ribfractuur, pneumothorax, pneumomediastinum of syncope 43.

BEHANDELING Therapeutische aanpak Voor een symptomatische behandeling wordt opgestart, dient men eerst de etiologie te achterhalen. Is er een specifieke etiologie, dan behandelt men deze prioritair. Eens die behandeling is ingesteld, kan de huisarts beoordelen of de hoest ook moet worden behandeld. Bij kinderen met een aspecifieke hoest − dit wil zeggen droge hoest zonder bewezen etiologie − moet de huisarts afwegen of het noodzakelijk is om de hoest te kalmeren. Besluit hij dat een behandeling nodig is, dan gaat hij eerst de effectiviteit en veiligheid na van de beschikbare behandeling(en).

Behandeling van hoest, gebonden aan een specifieke etiologie De behandeling van hoest bij specifieke aandoeningen wordt hier slechts in grote lijnen beschreven. Behandeling van astmagebonden hoest 58

Als eerste keus bevelen de richtlijnen een behandeling met β-mimetica voor inhalatie aan, eventueel gecombineerd met corticosteroïden 40. Inhalatie via voorzetkamer of spacer is nodig om exacerbatie van de hoest te vermijden. Het maximale effect wordt verkregen na zes tot acht weken behandeling. Is het probleem opgelost en heeft de behandeling geen andere indicatie dan hoest, dan zal de huisarts de behandeling proberen te stoppen 59. Behandeling van refluxgebonden hoest

Er zijn geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar om aanbevelingen te formuleren voor de behandeling van refluxgebonden hoest 57. In de literatuur vinden we geen afdoend bewijs voor de effectiviteit van protonpompremmers op hoest bij kinderen met reflux en aanhoudende hoest 60. De symptomatische behandeling van reflux bij kinderen tussen één maand en twee jaar oud kan bestaan uit met rijstmeel of sint-jansbrood verdikte voeding. Dit mildert wel de refluxsymptomen, maar dit vermindert de refluxindex niet. Het hoofdeinde van het bed verhogen heeft geen effect. Vergeleken met placebo kan metoclopramide een positief effect hebben op de symptomen, maar geeft het meer bijwerkingen. Het voorschrijven ervan is dus niet aangewezen 61. Symptomatische behandeling van kinkhoest 62

In de symptomatische behandeling van kinkhoest is er geen bewijs voor de effectiviteit van salbutamol, dexamethason, specifieke immunoglobulinen en difenhydramine 63. Een antibioticabehandeling kan de overdracht van de ziekte beperken 64.

Symptomatische behandeling van geïsoleerde aanhoudende hoest Tot op heden heeft geen enkele behandeling haar effectiviteit op hoest bij kinderen bewezen (zie bijlage 3). Meerdere studies tonen zelfs een placebo-effect 65. Droge, niet-productieve aanhoudende hoest zonder precieze etiologie verdwijnt meestal spontaan. Het is belangrijk dat de ouders dit weten. Behandeling is niet nodig, tenzij om braken, slapeloosheid en vermoeidheid te voorkomen als de droge hoest pijnlijk is en de slaap verstoort 66. De eerste maatregel is het vermijden van blootstelling aan passief roken en andere irriterende stoffen. Besluit de arts om toch een geneesmiddel voor te schrijven, dan houdt hij rekening met contra-indicaties en bijwerkingen. Ook geneesmiddelencombinaties worden vermeden.


101


Ongewenste effecten van antitussiva Codeïne 67

Tien procent van de codeïne wordt omgezet in morfine. In een hoge dosis kan dit afhankelijkheid veroorzaken. Een herhaalde toediening van codeïne kan bijwerkingen geven, vooral in geval van gewijzigde levermetabolisatie door een pathologie of door gelijktijdige toediening van een ander geneesmiddel zoals paracetamol 68. De beschreven bijwerkingen zijn respiratoire depressie, obstipatie, slaperigheid, ataxie, miose, braken, huiduitslag, oedeem of jeuk.

viscidose, bronchiëctasie). De aanbevolen dosissen worden vermeld in de voetnoten 67,69,72. De contra-indicaties volgens leeftijd, vermeld in de Belgische richtlijn van de DirectoraatGeneraal Geneesmiddelen 75, zijn: ∙ vóór de leeftijd van één jaar: antitussiva zijn formeel gecontraïndiceerd; ∙ tussen één en twee jaar: antitussiva worden slechts uitzonderlijk en enkel op medisch advies gebruikt; ∙ vóór de leeftijd van twee jaar: dextromethorfan, fenothiazinederivaten en noscapine zijn formeel gecontraïndiceerd; ∙ bij kinderen tussen twee en zes jaar: het gebruik van antitussiva wordt beperkt.

Dextromethorfan 69

Ongewenste effecten van inhalatietherapie

Dextromethorfan stilt de hoest maar niet de ciliaire activiteit. Dextromethorfan zou over het algemeen veilig zijn maar kan soms hyperexcitabiliteit, verhoging van de spiertonus en ataxie tot gevolg hebben. Extreme dosissen kunnen respiratoire depressie veroorzaken 70 (de meeste overdoseringen gebeuren bij kinderen). Dextromethorfan kan ook aanleiding geven tot duizeligheid of maag-darmproblemen, maar zou veiliger zijn dan codeïne 71.

Inhalatiecorticosteroïden kunnen lokaal candidose en atrofie van het bronchiaal slijmvlies veroorzaken. Vanaf een dosis van 0,4 tot 0,8 mg per dag is een systemisch effect mogelijk, zoals blokkering van de hypothalamo-hypofysaire as (zeldzaam), verminderde huiddikte en hematomen 70.

Noscapine

Anticholinergica

Het sederende of analgetische effect van noscapine is beperkt. Noscapine wordt over het algemeen goed verdragen, maar kan soms hoofdpijn, slaperigheid of rash tot gevolg hebben 70.

Sommige patiënten klagen over een droge mond of jeuk in de luchtpijn. Bij overdosering kunnen ongewenste systemische effecten optreden (tachycardie of bradycardie, verhoging van de ademhalingsfrequentie, geheugenstoornissen, voorbijgaande blindheid).

Inhalatiecorticosteroïden

Folcodine 72

Spijsverteringsstoornissen en hoofdpijn zijn de voornaamste bijwerkingen van folcodine 73. Bij overdosering bij kinderen wordt melding gemaakt van fatale toxiciteit 71.

Inhalatiecromoglycaten worden goed verdragen. De meeste bijwerkingen zijn mild en van voorbijgaande aard.

Dimethoxanaat chloorhydraat

β-mimetica voor inhalatie

Slaperigheid, duizeligheid en nausea kunnen bij hoge dosissen voorkomen. Huiderupties of paresthesieën/ anesthesieën van het mondslijmvlies werden eveneens gerapporteerd.

Kinderen verdragen β-mimetica over het algemeen goed. De meest voorkomende bijwerkingen zijn tachycardie en tremor.

Inhalatiecromoglycaten 76

Andere behandelingen voor hoest 77 Clobutinol

Antihistaminica

Clobutinol is een hoeststillend middel dat kan leiden tot agitatie, tremor, jeukende rash, braken, duizeligheid, slaperigheid en maag-darmproblemen en minder frequent tot dyspneu, hypertonie van de spieren en convulsies of allergische reacties. Het middel is in België niet meer verkrijgbaar.

Antihistaminica kunnen slaperigheid en gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken, en bij kinderen het centrale zenuwstelsel stimuleren. Bepaalde antihistaminica van de tweede generatie worden geassocieerd met hartritmestoornissen 70. Expectorantia en mucolytica

Pentoxyverine bij kinderen kan aanleiding geven tot ademhalingsdepressie en convulsies 74. Slaperigheid, huiderupties, monddroogheid en minder frequent maag-darmproblemen worden eveneens gerapporteerd.

De bijwerkingen van expectorantia en mucolytica zijn meestal gastro-intestinaal. Bij langdurig gebruik van acetylcysteïne meldt 9% de volgende klachten: dysurie, epigastrische pijn, nausea, braken, constipatie, diarree en ‘flushes’ 70. Ook overgevoeligheidreacties werden beschreven 78.

Contra-indicaties voor antitussiva

Orale decongestiva

Enkel als er weinig of geen secreties zijn, mogen antitussiva gebruikt worden 70. Deze middelen zijn tegenaangewezen bij astma en bij kinderen met respiratoire insufficiëntie (muco-

De bijwerkingen van de aan hoeststillende bereidingen toegevoegde decongestiva zijn: prikkelbaarheid, agitatie, lethargie, hallucinaties, hypertensie en dystonie. De relatieve onrijpheid

Pentoxyverine

102



van de lever bij jonge kinderen kan deze bijwerkingen in de hand werken, vooral bij baby’s jonger dan zes maanden 68. Terpeenderivaten

Bij het gebruik van de volgende terpeenderivaten werden neurologische bijwerkingen gemeld (vooral convulsies) 77. Kamfer

Kamfer werkt via de slijmvliezen en kan verantwoordelijk zijn voor intoxicatie bij kinderen, zelfs bij topisch gebruik. De symptomen van matige intoxicatie zijn brandwonden in de mond, nausea, braken en epigastrische pijn. De symptomen van een ernstige intoxicatie zijn: tekens van aantasting van het centrale zenuwstelsel (convulsies, agitatie, excitatie, confusie, duizeligheid, ijlen, apneu) en asystolie. Sterfgevallen werden gemeld bij inname van 0,7 tot 1 gram (of 5 ml kamferolie van 20%). Bij jonge kinderen mag kamfer niet gebruikt worden 79. Het ministerie heeft kamfer bovendien geschrapt uit hoeststillende bereidingen 75. Nochtans bevatten sommige bereidingen voor zuigelingen nog steeds kamfer. Menthol

Bij jonge kinderen kan menthol leiden tot een apneureflex of laryngospasmen. Ook overgevoeligheidsreacties zijn mogelijk. Overdosering kan spijsverteringsstoornissen, stupor en convulsies en in zeldzame gevallen bloeddyscrasie veroorzaken 71. Eucalyptus

Eucalyptusolie kan dodelijk zijn voor kinderen vanaf een dosis van 15 ml. Lokale toediening kan gepaard gaan met een systemische toxiciteit 71.

Specialistisch advies De criteria om kinderen met een chronische hoest naar de tweede lijn door te verwijzen steunen op expertopinies. Alarmtekens die wijzen op een onderliggende pathologie, het gebrek aan effect van een conventionele behandeling op astma of het afwijken van de groeicurve tijdens de follow-up (vooral bij inhalatiecorticosteroïden) kunnen doorverwijzing rechtvaardigen 80. Doorverwijzen naar de tweede lijn is noodzakelijk bij vermoeden van een ernstige pathologie, zoals mucoviscidose, of wanneer deze een gespecialiseerde oppuntstelling vereist. Waakzaamheid is geboden bij zuigelingen omwille van de hoge frequentie van deze aandoeningen in deze leeftijdsgroep.

Preventie Om chronische hoest bij kinderen te vermijden zijn er verschillende maatregelen. De eerste, absoluut noodzakelijke preventieve maatregel is niet roken in het bijzijn van kinderen. Vaccinatie tegen Bordetella pertussis verkort de duur van het hoesten in geval van infectie door deze kiem 81. Herhalingen van dit vaccin zijn tevens aanbevolen bij adolescenten en volwassenen 82. Om de incidentie van virale infecties te beperken wordt aanbevolen om borstvoeding en het wassen van handen en speelgoed aan te moedigen, alsook om elk contact tussen zieke mensen en zuigelingen te vermijden 19. De andere preventieve maatregelen worden toegepast naargelang het individuele risico. SAMENVATTING Behandeling De behandeling van aanhoudende hoest bij kinderen is eerst en vooral etiologisch. Als de diagnose van astma wordt gesteld, wordt een proefbehandeling met β-mimetica via inhalatie ingesteld, eventueel geassocieerd met inhalatiecorticosteroïden (niveau van bewijskracht 2-3). Het voorschrijven van antitussiva voor kinderen, vooral onder de zes jaar, wordt niet aanbevolen. Voor andere etiologieën dan astma is er geen enkel bewijs van effectiviteit van symptomatische behandelingen van hoest bij kinderen. Ernstige bijwerkingen zijn wel mogelijk. De complicaties van hoest (slapeloosheid, pijn) worden afgewogen tegen de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen. Een gewone zoete siroop kan al een veilig alternatief zijn. In alle gevallen zijn formeel uit te sluiten: • voor de leeftijd van één jaar: alle hoeststillende medicatie; • tussen één jaar en twee jaar: alle hoeststillende medicatie behalve codeïne; • in alle gevallen: kamfer. De volgende preventieve maatregelen kunnen worden voorgesteld: niet roken in het bijzijn van kinderen, vaccinatie tegen kinkhoest, borstvoeding en het bevorderen van hygiënische maatregelen (niveau van bewijskracht 2-3).

INFORMATIE AAN DE PATIËNTEN Het is belangrijk dat de arts aandacht heeft voor de angsten en verwachtingen van de kinderen en hun ouders. De informatie en het advies dienen hierop te worden afgestemd. Twee kwalitatieve studies onderzochten de angsten van ouders 38. Een voorbeeld van patiënteninformatie is terug te vinden in bijlage 4.

ECONOMISCHE OVERWEGINGEN Opvolging Na het opstarten van een behandeling dienen de symptomen na enige tijd opnieuw te worden geëvalueerd. De huisarts zal nagaan of de patiënt niet onnodig medicatie blijft nemen. Na vijftien dagen proefbehandeling met astmamedicatie wordt de therapeutische respons gecontroleerd. Wordt een bronchodilatator gecombineerd met een inhalatiecorticosteroïd, dan zal de arts na zes weken onderzoeken of er therapeutische respons is.

Over de kostprijs van aanhoudende hoest bij kinderen hebben we geen literatuurgegevens gevonden. Een Italiaanse studie concludeert wel dat hoeststillende behandelingen een zware kost zijn in het gezinsbudget. Geneesmiddelen tegen hoest en bovensteluchtweginfecties, analgetica en vitaminen kosten gezinnen het meest 83. Het voorschrijfpercentage is vooral hoog bij jonge kinderen: hoest is een van de drie meest courante redenen om bij jonge kinderen voor te schrijven, wat niet in overeenstemming is met de richtlijnen 84.


103


Beslisboom: Aanhoudende hoest bij kinderen. Hoest (> 3 weken)

Ja Voer gericht onderzoek uit

Aanwezigheid van alarmtekens?

Neen

Ga omgevingsfactoren na die de hoest kunnen verergeren. Evalueer de ernst van de hoest en de bezorgdheden van de ouders.

Koorts?

Sluit pneumonie uit

Geïmmigreerde populatie?

Sluit tuberculose uit

Aanwezigheid van suggestieve tekens en symptomen?

Overweeg gericht bilan (spirometrie, serologisch onderzoek, pH-metrie) en specifieke behandeling

Geen oriëntatie

Hoest houdt aan.

+ Overweeg RX-thorax

Specifieke behandeling

-

Watchful waiting Vermijd antitussiva

Droge hoest

Droge hoest

Hoest houdt aan

Zweettest Spirometrie (als kind > 5 jaar is) Bespreek een pH-metrie

104


Bespreek met patiënt antibiotica voor Haemophilus influenzae en streptokokken (NST 3)


KERNBOODSCHAPPEN •

De huisarts onderzoekt bij een aanhoudende hoest de tekens en symptomen die wijzen op een luchtweginfectie, astma, postnasale drip of gastro-oesofageale reflux (niveau van bewijskracht 3).

•

De huisarts gaat de omgevingsfactoren na (vooral roken) die de hoest in stand houden (niveau van bewijskracht 2-3).

•

Bij alarmtekens moeten andere ernstige pathologieën worden opgespoord (niveau van bewijskracht 3).

•

De anamnese wordt verfijnd in functie van de diagnostische vermoedens.

•

Bijkomend onderzoek gebeurt op basis van het klinisch onderzoek. Bij vermoeden van een infectie kunnen serologisch onderzoek naar Mycoplasma pneumoniae of Bordetella pertussis serologie en/of PCR-test worden verricht (niveau van bewijskracht 2-3). Een CRP-bepaling wordt uitgevoerd bij vermoeden van pneumonie.

•

Om de diagnose van astma te stellen kunnen longfunctietests bij kinderen ouder dan vijf jaar zinvol zijn. Huidtests en specifieke IgE-bepalingen zijn nuttig bij het etiologisch onderzoek van astma (niveau van bewijskracht 2-3).

•

•

Radiografie van de sinussen is soms zinvol na de leeftijd van zes jaar om sinusitis uit te sluiten (niveau van bewijskracht 2-3). De behandeling gebeurt volgens etiologie. Hoeststillende middelen worden bij kinderen niet aanbevolen. Geen enkele van deze middelen blijkt in deze leeftijdsgroep effectief. Omwille van de bijwerkingen zijn antitussiva formeel gecontraïndiceerd vóór de leeftijd van één jaar.

•

Aspecifieke aanhoudende hoest verdwijnt meestal spontaan en complicaties van hoest zijn zeldzaam. De arts zal daarom de noodzaak van een hoeststillende behandeling steeds zorgvuldig evalueren.

•

De arts zal de ouders informeren over de gunstige evolutie van dit symptoom en hen geruststellen. Dit vormt een belangrijk onderdeel van de consultatie, zeker als de ouders expliciet naar medicatie vragen.

NIVEAUS VAN BEWIJSKRACHT Niveau 1 Voor niveau 1 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van goede kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest of prospectief cohortonderzoek. Ook systematische reviews of metaanalyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen. Niveau 2 Voor niveau 2 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van matige kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest, retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen. Niveau 3 Men kent niveau 3 toe als vergelijkend onderzoek (RCT’s) van goede kwaliteit ontbreekt of als de uitkomsten van RCT’s en meta-analyses tegenstrijdig zijn. Tot dit niveau behoren ook de expertopinies en consensus binnen de auteursgroep. (Zie ook: Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Levels of evidence. Huisarts Nu 2002;31:54-7).

RESEARCHAGENDA Uit het literatuuronderzoek volgen deze onderzoeksvragen: ∙ Wat is de voorafkans in de huisartsenpraktijk op een van de diagnosen die aan de oorsprong kunnen liggen van aanhoudende hoest bij kinderen? Wat is de variatie van het etiologische spectrum volgens leeftijd in de huisartsenpraktijk? ∙ Wat is de natuurlijke evolutie van een aspecifieke aanhoudende hoest? ∙ Wat is de precieze definitie van astma en wat is de ‘gouden standaard’ om de diagnose van astma te stellen? ∙ Onderzoek is nodig naar een gevalideerde diagnostische beslisboom bij kinderen. Bij welke symptomen moet bijkomend onderzoek worden overwogen? ∙ Wat is de plaats van proefbehandelingen in de diagnostische aanpak? ∙ Is er bij kinderen met aspecifieke aanhoudende hoest een groep die meer geneigd is om te reageren op bronchodilatatoren of corticosteroïden? ∙ Zijn bronchodilatatoren nuttig bij een aanhoudende hoest die te wijten is aan mycoplasma? ∙ Verminderen antibiotica mycoplasmagerelateerde hoest? ∙ Wat is de effectiviteit van een hogere dosis dan 100 µg salbutamol of een frequentere toediening van salbutamol? Of van bronchodilatatoren met langdurige werking? ∙ Wat is de effectiviteit van omgevingsmaatregelen op aanhoudende of recidiverende hoest? ∙ Wat is de effectieve behandeling van hoest gebonden aan gastro-oesofageale reflux?


105


TOTSTANDKOMING Auteurs De auteurs van deze aanbeveling zijn Sophie Leconte (huisarts en assistent aan het Centre Universitaire de Médecine Générale van de Université Catholique de Louvain), Jan Degryse (professor huisartsgeneeskunde aan de Université Catholique de Louvain en de Katholieke Universiteit Leuven) en Dominique Paulus (medisch expert verbonden aan het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, KCE). Literatuuronderzoek Twee auteurs zochten onafhankelijk van elkaar naar gegevens in de literatuur. De richtlijnen werden geïnventariseerd via de GIN-website (Guidelines International Network) en de National Guideline Clearinghouse. Ook verschillende Europese websites met richtlijnen werden geraadpleegd (NHG, WVVH, BAPCOC, SIGN). Men vond slechts één richtlijn over aanhoudende hoest bij kinderen. Volgens de AGREE-criteria voldeed de kwaliteit ervan echter niet om als basis voor deze aanbeveling te dienen. De andere gevonden richtlijnen handelen over specifieke hoestgebonden pathologieën zoals astma, reflux, sinusitis. De Cochrane Library (keyword “cough”) en de website Centre for Review and Dissemination (CRD) met de DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) (keywords “cough, pediatrics, child”) werden doorzocht op systematische reviews. Vervolgens doorzochten de auteurs drie databases op zoek naar originele artikels:

∙ Medline van 1990 tot juni 2005: keywords alleen of in combinatie gebruikt “cough, pediatrics, child, complications, economics, diagnosis, etiology, epidemiology; signs, chest, predictive value; mycoplasma, whooping cough, chlamydia, RCT; child, dust, allergy, prevention”. ∙ Embase van 1990 tot januari 2005: keywords “coughing” and “child” (“diagnosis”, “etiology” en “epidemiology”); ∙ Econlit: met keyword “cough”. Er werden ook andere bronnen geraadpleegd, zoals de Folia Pharmacotherapeutica, Clinical Evidence, La Revue Prescrire, de website van de WGO en de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). De artikels werden geselecteerd op basis van hun relevantie met betrekking tot de gestelde vragen. Alleen studies uitgevoerd in geïndustrialiseerde landen, werden behouden omwille van hun epidemiologisch en klinisch gelijkaardige context. Alleen artikels in het Frans, het Nederlands en het Engels werden bekeken. De referentielijsten van de geselecteerde artikels werden geraadpleegd en relevante kwaliteitsartikels van vóór 1995 werden behouden.

Expert- en veldtoetsing De aanbeveling werd kritisch beoordeeld door de volgende experts: prof. P. Lebecque (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel), prof. K. De Boeck (Academisch Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven) en dr. J. Louis (Centra Hospitalier Notre-Dame, Charleroi).

106


Zij lazen de ontwerpaanbeveling kritisch, suggereerden bijkomende artikels uit de literatuur, gaven commentaar op de tekst en vroegen correcties. Dit werd besproken binnen de werkgroep Aanbevelingen van SSMG, waarna de teksten werden aangepast. De werkgroep Aanbevelingen van SSMG die deze aanbeveling heeft goedgekeurd, bestaat uit de volgende leden: dr. G. Bruwier, dr. P. Chevalier, dr. D. Duray, dr. J. Gailly, dr. B. Gerard, dr. Y. Gueuning, dr. B. Timmermans, dr. M. Vanhalewyn, dr. A. Vanwelde. Er werd ook rekening gehouden met de opmerkingen van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica, voorgezeten door prof. dr. P. Van Royen. Geen van de personen betrokken bij de totstandkoming van deze aanbeveling, gaf belangenvermenging aan. De volgende huisartsen hebben deze aanbeveling op het terrein getest (Charleroi, Brussel, Mortsel en Hofstade-Aalst): drs. C. Hupin, L. Banota, M. Boulad, R. Van Cutsem, F. Baivier, P. Jadoulle, J-M. Ledoux, B. Van Drooghenbroeck, P. Tollet, alsook de artsen van de Glem van dr. M. Vanhalewyn en de artsen van de Lok van dr. G. De Loof en dr. W. Verhelst. Ze volgden een presentatie van de aanbeveling en gaven commentaar op de haalbaarheid van de behandelingstrategie in de praktijk. De tekst werd daarna een laatste keer herwerkt.

Validatie, herziening en financiering De aanbeveling werd door CEBAM gevalideerd in juni 2007. Een herziening van deze aanbeveling is voorzien in 2009. Deze aanbeveling voor een goede praktijkvoering werd ontwikkeld met de steun van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. De financierende overheid heeft op geen enkel ogenblik en op geen enkele manier invloed uitgeoefend op de inhoud van de aanbeveling. Recente literatuur Het systematisch literatuuronderzoek voor deze aanbeveling, zoals hierboven vermeld, liep tot juni 2005. Tijdens de experttoetsing, de veldtoetsing en de validatieprocedure van de aanbeveling door CEBAM verschenen twee richtlijnen en meerdere Cochrane reviews over dit onderwerp. Richtlijnen 85

De meeste aanbevelingen uit deze richtlijnen hebben niveau van bewijskracht 3 en wijzigen geenszins de aanbevelingen in dit document. Cochrane reviews

∙ Inhalatie van vochtige lucht bij kinkhoest: geen studies

∙

in de eerste lijn; drie studies over patiënten die zich met matige tot lichte kroep aanmeldden op een spoedgevallendienst: geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen 86. Interventies om de kwaliteit van de binnenlucht te verbeteren bij aanhoudende hoest bij kinderen: geen RCT’s gevonden 87.


∙ Antihistaminica bij aspecifieke aanhoudende hoest bij kin-

∙ ∙

∙

∙

∙

∙ ∙ ∙

deren: drie heterogene studies, twee studies zonder verschil tussen placebo en antihistaminica, één studie met kleine steekproef in het voordeel van cetirizine. Antihistaminica worden niet aanbevolen als proefbehandeling bij kinderen omwille van het gebrek aan bewijs en de gekende bijwerkingen in deze groep 88. Antibiotica voor aanhoudende productieve hoest bij kinderen: twee studies van mindere kwaliteit (inclusie 140 kinderen); met antibiotica genazen meer kinderen (NST van 3) 89. Antibiotica voor kinkhoest: twaalf studies. Kortdurende behandeling (drie dagen azithromycine of zeven dagen clarithromycine of erythromycine) blijkt even effectief als een langdurende behandeling (14 dagen). Antibiotica beïnvloedden echter de klinische evolutie van de ziekte niet 90. Antibiotica voor bovensteluchtweginfecties door Mycoplasma pneumoniae opgelopen in een ziekenhuis: zes studies waaruit de gegevens met betrekking tot kinderen met een Mycoplasma-infectie niet konden worden geëxtraheerd. Hierin werd geen verschil gevonden tussen de groep behandeld met macroliden en de groep die een ander antibioticum kreeg (geen placebogroep aanwezig) 91. Inhalatiecorticosteroïden voor aspecifieke chronische hoest bij kinderen: twee studies waarbij een lichte statistisch significante verbetering in de studie met zeer hoge dosissen inhalatiecorticosteroïden 92. Antirefluxbehandeling voor aspecifieke aanhoudende hoest bij kinderen en volwassenen: drie studies bij kinderen; geen enkele kon in de meta-analyse worden geïncludeerd: geen conclusies mogelijk bij kinderen 93. Antileukotriënen voor aspecifieke hoest: één RCT maar onbruikbaar omwille van de onmogelijkheid om aspecifieke hoest te differentiëren van de andere hoesttypes 94. Methylxanthine: geen RCT’s; in een niet-gerandomiseerde studie werd een significant effect waargenomen na 2 tot 14 dagen 95. Bètamimetica voor inhalatie in de behandeling van aspecifieke chronische hoest bij kinderen: één studie, maar geen verschil in objectieve frequentie en subjectieve evaluatie van de hoest tussen de placebogroep en de behandelde groep 96.

Opmerkingen in verband met deze aanbeveling kunnen per e-mail worden gericht aan Martine Goossens, secretariaat Aanbevelingen: [email protected]

Bijlage 1: Bepalen van de etiologie Gastro-oesofageale reflux Bij de meeste zuigelingen met regurgitaties en grotere kinderen met pyrosis volstaan een anamnese en een klinisch onderzoek om de diagnose van reflux te stellen en om een behandeling te starten 57. Reflux geeft in 75% van de gevallen geen gastro-oesofageale klachten. Als de RX-thorax normaal is en postnasale drip en astma uitgesloten zijn, moet aan gastro-oesofageale reflux worden gedacht 97.

Astma De respiratoire symptomen die op astma wijzen, zijn recidiverende wheezing, recidiverende ademhalingsmoeilijkheden en recidiverende thoracale benauwdheid 51. De factoren die een astma-aanval kunnen uitlokken, zijn 98:

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

een virale infectie; allergenen in de omgeving (huisstofmijt, schimmel, dier, pollen); een fysieke inspanning, temperatuur, vochtigheid; allergenen of irriterende stoffen bij beroepsuitoefening; een plotse emotionele verandering (lachen of wenen); irriterende stoffen in de omgeving (parfum, tabak, houtrook); geneesmiddelen (aspirine, NSAID); voeding (sulfieten); gassen zoals SO2, NO2, O3 32.

Ook andere elementen kunnen op astma wijzen:

∙

nachtelijke symptomen of exacerbatie van de symptomen ’s nachts waardoor de patiënt wakker wordt 51;

∙

familiale antecedenten van astma (belangrijkste risicofactor van atopie bij kinderen 36);

∙ ∙ ∙

vroeggeboorte; allergische rhinitis, atopische dermatitis, familiale atopie; roken van de moeder tijdens de zwangerschap. Nochtans blijkt dit eerder gecorreleerd met episodes van wheezing voor de leeftijd van één jaar en niet op zes jaar 99.

Sinusitis Tal van tekens en symptomen die meer dan tien dagen aanhouden zonder verbetering, kunnen wijzen op sinusitis. De associatie van rhinorroe, postnasale drip en snuiven is voorspellend voor een radiologische sinusitis 100. Geen enkel geïsoleerd symptoom is specifiek voor sinusitis 101.

Mycoplasma pneumoniae Infecties met Mycoplasma pneumoniae zijn endemisch met episoden van hoge graad van endemie. De incubatieperiode is twee tot vier weken. De infectie kan asymptomatisch verlopen (in 20% van de gevallen) of meestal aanleiding geven tot een bovensteluchtweginfectie of in een klein aantal gevallen (3-10%) tot een ernstige infectie. Bij kinderen jonger dan vijf jaar zijn neusverkoudheid (coryza) of wheezing zonder koorts de meest voorkomende symptomen. Na de leeftijd van vijf jaar wordt de kans groter op een pneumonie. De ziekte begint meestal met een aandoening van de bovenste luchtwegen en kan uitbreiden naar de lage luchtwegen. Op dat moment begint de patiënt te hoesten. Die hoest is


107


meestal niet productief en hindert de slaap. Naarmate de ziekte

behandeling alleen. Bij patiënten met een acute luchtweginfectie

evolueert, kunnen koorts en hoest toenemen. In geval van pneu-

met Mycoplasma pneumoniae en antecedenten van terugkerende

monie zijn rhonchi frequent maar verergeren gewoonlijk niet, en

infecties werd ook een daling van recidieven waargenomen 107.

toont de RX-thorax diffuse en nodulaire infiltraten 102.

Een studie bij volwassenen onderzocht chronische infecties met Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae bij stabiele

Kinkhoest

astmapatiënten en noteerde een verbetering van de longfunctie in

Na de incubatieperiode begint de ziekte met een catarrale fase

de met clarithromycine behandelde groep 108.

gedurende één tot twee weken. Deze fase is besmettelijk en niet

Over kinkhoest hebben we geen gerandomiseerd onderzoek

te onderscheiden van een virale infectie van de hogere luchtwe-

gevonden dat de doeltreffendheid van antibioticabehandelingen

gen. Geleidelijk neemt de hoest toe in frequentie en ernst. Dan volgt

aantoont (drie dagen azithromycine of zeven dagen clarithromycine) bij aanhoudende hoest door Bordetella pertussis. Een

gedurende drie tot zes weken de paroxysmale fase, gekenmerkt door spasmodische hoestbuien die gepaard gaan met braken,

systematische review van de doeltreffendheid van antibiotica bij

cyanose en apneu. Tijdens de herstelfase, die maanden kan duren,

kinkhoest komt tot de conclusie dat antibiotica effectief zijn om de

nemen de symptomen geleidelijk af.

kiem uit te roeien maar wijzigen het verloop van de ziekte niet. We

Volgens een studie bij 788 kinderen met kinkhoest neemt de duur

vonden slechts één studie die antibiotica met placebo vergeleek.

van de spasmodische hoest af met de leeftijd, maar stijgt de duur

De betekenis van de behandeling zou vooral liggen in het indijken

van de hoest.

van de ziekteverspreiding 64.

Bij kinderen jonger dan zes maanden kan de ziekte evolueren zonder de karakteristieke zangerige spasmodische hoest, maar kun-

Diagnose van kinkhoest

nen recidiverende episoden van apneu, bradycardie en cyanose

Omdat er minder typische gevallen van kinkhoest zijn ten gevolge

het beeld domineren.

van vaccinatie, kan geen enkele geïsoleerde test in de gewone

Kinkhoest is minder ernstig bij gevaccineerde personen. Een studie

praktijk beschouwd worden als de ‘gouden standaard’:

bij gevaccineerde patiënten van 5 tot 30 jaar toont aan dat de drie

∙

typische stadia afwezig zijn en de klinische evolutie gekenmerkt wordt door een hoest die gemiddeld drie weken duurt 81.

de gevoeligheid van de kweek van nasofaryngeaal materiaal via aspiratie is hoog in de eerste stadia van de infectie, bij ernstige gevallen, niet-gevaccineerde patiënten en zuigelingen;

∙

de PCR-methode houdt een groot risico in van vals-positieve

Tuberculose

resultaten. Er wordt dus het best een beroep gedaan op een

Bij tbc zijn behalve aanhoudend hoesten fluimen en zelfs hemop-

ervaren laboratorium. De sensiviteit en specificiteit hangen ook

tysie, vermagering, koorts, nachtelijk zweten of onverklaarbare

af van de gebruikte primers. De sensiviteit neemt af met de duur

moeheid alarmtekens 103. Bij kinderen gaat het meestal om de gan-

van de symptomen, omdat de PCR-methode enkel de aanwe-

glionnaire vorm van tuberculose 104 waarbij de aanhoudende hoest

zigheid van het micro-organisme opspoort;

wordt veroorzaakt door obstructie van de ademhalingswegen door compressie van de lymfeklieren 105.

∙

via serologisch onderzoek kan men tijdens de ziekte een variatie van IgA en IgE opsporen, maar hiermee de diagnose van kinkhoest bij gevaccineerde personen stellen is moeilijk.

Immuundeficiëntie

We bevelen het gebruik van een kweek of PCR in combinatie met

Volgende tekens kunnen op immuundeficiëntie wijzen: acht of

serologie aan 81. Met de ELISA-methode stijgt de sensitiviteit van

meer acute oorontstekingen per jaar, twee ernstige episodes van

de serologie aanzienlijk 109. In België stelt het Pasteur Instituut de

sinusitis binnen het jaar, antibioticabehandeling gedurende twee

antistoffentiter voor door agglutinatie, complementfixatie, immuno-

of meer maanden, twee of meer pneumonieën binnen het jaar,

fluorescentie en ELISA. Dit zijn de enige analysen die gratis zijn

terugval op de groeicurve, herhaalde abcessen, mond- of huidmycose die aanhoudt na de leeftijd van één jaar, noodzaak van

voor de patiënt. Bij aanvraag moet een speciaal formulier worden bijgevoegd (beschikbaar op www.pasteur.be).

antibioticatherapie IV, twee of meer ernstige infecties, familiale voorgeschiedenis van primaire immuundeficiëntie 106.

Diagnose van Mycoplasma pneumoniae

Bijlage 2: Biologie

gebruikte tests. Een onderzoek bij volwassenen toont dat de sen-

Er zijn belangrijke verschillen in sensitiviteit tussen de verschillende sitiviteit van de serologische tests (versus CPR) sterk varieert van

108

Diagnose en behandeling van Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Bordetella pertussis

Bij volwassenen is het omwille van het ‘serologisch litteken’ nood-

Er bestaan geen bewijzen voor de doeltreffendheid van antibiotica op

Bij kinderen volstaat het specifiek opsporen van IgM-antilichamen

aanhoudende hoest, veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of

op een geïsoleerd serum, op voorwaarde dat een specifieke test

Chlamydia pneumoniae. Nochtans wijst een RCT bij kinderen op een groter klinisch kortetermijneffect van azithromycine gecombineerd

wordt gebruikt (sensitiviteit van 89 tot 100%; specificiteit 25 tot 98% volgens de gebruikte test) 111. De IgM-antilichamen verschij-

met een symptomatische behandeling, dan een symptomatische

nen zeven tot tien dagen na besmetting 112.


33% tot 88% 110. zakelijk om twee sera af te nemen met een interval van twee weken.


CRP en aanhoudende hoest

de frequentie van nachtelijke hoest met 8% ten opzichte van de

Bij kinderen tussen 1 en 36 maanden met koorts kan een CRP-

beginfrequentie en in de placebogroep met 35% ten opzichte van

bepaling zinvol zijn om na te gaan of er sprake is van een ernstige

de beginfrequentie

bacteriële infectie. De voorspellende waarde van een CRP-bepa-

bescheiden winst te boeken, weegt de winst-risicobalans door in

ling is groter dan die van de bepaling van witte bloedcellen (neu-

het nadeel van de corticosteroïdbehandeling en bevelen we deze

trofielen) .

doseringen niet aan.

Bij volwassenen in een acute situatie blijkt CRP niet voldoende

Een andere RCT bij kinderen met recidiverende geïsoleerde hoest

sensitief en specifiek om de diagnose van een pneumonie te stel-

toont geen effectiviteit van beclomethason tweemaal twee puffs van

len of om het vermoeden van een virale of bacteriële oorzaak te

100 µg per dag (staal van 45 kinderen met normale auscultatie en spirometrie – objectieve meting van de hoest gedurende 24 uur) 119.

46

bevestigen. De studies waren weliswaar van onvoldoende kwaliteit

. Gezien de vrij hoge dosis om een relatief

118

. Een studie bij volwassenen die de evolutie van CRP heeft

113

onderzocht tijdens virale infecties van de bovenste luchtwegen,

Anticholinergica

toont matig verhoogde niveaus (10-60 mg/l) in de eerste week van

Er zijn geen gerandomiseerde studies bij kinderen 120.

de infectie. Na één week hadden 5 van de 41 patiënten een CRP hoger dan 10 mg/l; van hen hadden er twee een surinfectie. Hoesten en expectoraties neigden tot persisteren terwijl de CRP onder

Inhalatiecromoglycaten

de 10 mg/l was gezakt 114.

na twee weken 121,122.

Bijlage 3: Hoestwerende behandelingen bij kinderen

Een niet-gerandomiseerd onderzoek bij kinderen toont effectiviteit

Bètamimetica Bij recidiverende hoest zonder rhonchi beïnvloedt salbutamol tweemaal per dag twee puffs van 100 µg noch de frequentie van

Antitussiva

∙ ∙

de hoest (hoestteller) noch de subjectieve scores (staal van 43

Codeïne: een kleinschalige RCT (n=47) bij kinderen toont geen

kinderen van 6 tot 17 jaar) 119. De gegevens zijn dus onvoldoende

effectiviteit bij acute hoest

om salbutamol in deze context aan te bevelen. Twee andere stu-

. Er zijn geen gegevens over chro-

115

nische hoest.

dies over acute hoest bij kinderen tonen evenmin een effect van

Dextromethorfan: een RCT met objectieve evaluatie (steekproef

β-mimetica 123.

van honderd kinderen met infecties van de bovenste luchtwegen) toont geen beter effect van dextromethorfan op acute hoest

Kamfer, menthol, eucalyptus

dan placebo, maar veroorzaakt wel slapeloosheid 116. Een andere

Er werden geen RCT’s bij kinderen gevonden.

kleinschalige RCT toont geen effect van dextromethorfan versus placebo op de subjectieve scores van hoest bij acute hoest bij

Clobutinol

kinderen

Er werden geen RCT’s bij kinderen gevonden. Clobutinol is in België

.

115

inmiddels niet meer verkrijgbaar.

Antihistaminica Difenhydramine: een RCT bij kinderen toont geen objectieve effec-

Dimethoxaan chloorhydraat

tiviteit van difenhydramine op acute nachtelijke hoest, maar veroor-

Er werden geen RCT’s bij kinderen gevonden.

zaakt wel slaperigheid

.

116

Voor meer recente bevindingen over bovenvermelde geneesmid-

Expectorantia, mucolytica

delen, zie ook blz. 106-7 (recente literatuur).

Er is geen onderzoek beschikbaar over de effectiviteit van expectorantia op hoesten bij kinderen. Een studie van geringe kwaliteit toont een effect ten voordele van een mucolyticum toegediend van dag 4 tot 10 (N=40)

Bijlage 4: Nuttige patiënteninformatie

.

117

Combinatie antihistaminicum en decongestivum Twee studies tonen geen verschil in vergelijking met placebo 117.

Hoest bij kinderen: de winnende troeven 124 Wat komt frequent voor, is meestal niet ernstig en soms zelfs nuttig? Hoest bij kinderen! U vindt hier een paar denkpistes om hoest

Inhalatiecorticosteroïden

bij kinderen beter te begrijpen en er efficiënt op te reageren.

Een RCT includeerde door de huisarts geselecteerde patiënten van één tot tien jaar oud met aanhoudend nachtelijk hoesten: flutica-

Hoest, vriend of vijand?

son 1 mg toegediend gedurende drie dagen tweemaal per dag en

Hoesten is een gewone reflex, een natuurlijke manier van het

nadien 500 µg gedurende elf dagen, toont slechts een beschei-

lichaam om de luchtwegen proper te maken. De kracht die bij

den voordeel (steekpoef van 50 kinderen). Na vijftien dagen werd

hoesten gepaard gaat, laat toe de geblokkeerde luchtwegen weer

zowel in de behandelde als in de placebogroep een klinisch signifi-

vrij te maken. Door te hoesten worden fluimen, resten van sigaret-

cante verbetering waargenomen. In de corticosteroïdgroep daalde

tenrook of stof uit de luchtwegen afgevoerd. Soms gaat het ech-


109


ter om een droge of irriterende hoest, die fluimen noch secreties

Noten

losmaakt. Waarom hoesten kinderen eigenlijk? Een gewone irritatie van de keel is soms voldoende om hoest uit te lokken. Maar hoesten is in sommige gevallen ook een symptoom van een infectie, allergieën, astma of maagreflux. In sommige gevallen is de omgeving van het kind verantwoordelijk voor de hoest. Passief roken of bepaalde vervuilende stoffen in de lucht kunnen een aanhoudende hoest uitlokken. Ook tijdens het voeden kan een beetje melk in de luchtwegen van de baby terechtkomen zodat die gaat hoesten. Is dit gevaarlijk? Meestal is er bij hoest geen gevaar, maar dit moet de huisarts kunnen bevestigen. Bepaalde maatregelen thuis kunnen de hoest verlichten en het kind meer comfort geven. Hoe reageert u? Meestal kan een gewone lepel honing of een warme drank de irriterende hoest verlichten. Grote kinderen kunnen hoeststillende pastilles nemen. Als het kind aan astma lijdt, moet u bij aanvallen de instructies van de arts zo strikt mogelijk volgen. De taboes bij hoest In tegenstelling tot wat algemeen aanvaard is, worden hoeststillende geneesmiddelen afgeraden zonder medisch advies. Deze middelen onderdrukken de hoest wel, maar verhinderen dat secreties die sommige ziekten teweegbrengen, via de luchtwegen worden afgevoerd. In dat geval doen ze dus meer kwaad dan goed. Hoeststillende medicatie kan bovendien bijwerkingen hebben die soms gevaarlijk zijn voor baby’s of jonge kinderen. Rook niet en vooral niet op plaatsen waar kinderen wonen. Vermijd ook zoveel mogelijk irriterende stoffen zoals parfums of aerosols, die hoest bij kleintjes kunnen opwekken of laten aanhouden. Het drinken van citroenhoudende (fris)dranken kan pijnlijk zijn. En is dit alles? Ja, dit is alles: deze enkele zinvolle adviezen opvolgen, bij ongerustheid de huisarts raadplegen en... geduld, want hoest is een van de meest voorkomende symptomen bij kinderen.

noot 1 ∙ Cornford CS, Morgan M, Ridsdale L. Why do mothers consult when their children cough? Fam Pract 1993;10:193-6. ∙ Fuller P, Picciotto A, Davies M, McKenzie SA. Cough and sleep in inner-city children. Eur Respir J 1998;12:426-31. noot 2 ∙ Gezondheidsenquête in België door interview. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2001. www.iph.fgov.be/epidemio/EPINL/index4. htm (laatst geraadpleegd op 3 maart 2009). noot 3 ∙ Kogan MD. Over-the-counter medication use among U.S. preschool-age children. JAMA 1994;272:1025-30. noot 4 ∙ Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: uitgeverij Coutinho, 1998. noot 5 ∙ Picciotto A, Hubbard M, Sturdy P, et al. Prescribing for persistent cough in children. Respir Med 1998;92:638-41. ∙ Cazzato T, Pandolfini C, Campi R, Bonati M. Drug prescribing in out-patient children in southern Italy. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:611-6. noot 6 ∙ Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Persistent cough: is it asthma? Arch Dis Child 1998;79:411-4. ∙ Thomson F, Masters IB, Chang AB. Persistent cough in children and the overuse of medications. J Paediatr Child Health 2002;38:578-81. noot 7 ∙ Dutau G, Micheau P, Juchet A, et al. [Chronic cough in children: etiology and decision trees]. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):610-22. noot 8 ∙ Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies. Chest 1999;115:434-9. ∙ Chang AB, Marchant JM, Mckean M, Morris P. Inhaled cromones for non specific cough in children. Cochrane Database Systematic Rev 2003;4: CD004358. noot 9 ∙ Hay AD, Fahey T, Peters TJ, Wilson A. Predicting complications from acute cough in pre-school children in primary care: a prospective cohort study. Br J Gen Pract 2004;54(498):9-14. noot 10 ∙ Currie GP, Gray RD, McKay J. Chronic cough. BMJ 2003;326:261. ∙ Irwin RS, Madison JM. The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1469-74. ∙ Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. noot 11 ∙ Chang AB, Phelan PD, Carlin JB, et al. A randomised, placebo, controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough. Arch Dis Child 1998;79:6-11. ∙ Falconer A, Oldman C, Helms P. Poor agreement between reported and recorded nocturnal cough in asthma. Pediatr Pulmonol 1993;15:209-11. noot 12 ∙ Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996;74:531-4. ∙ Shann F. How often do children cough? Lancet 1996;348:699-700. noot 13 ∙ Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies. Chest 1999;115:434-9. ∙ Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Persistent cough: is it asthma? Arch Dis Child 1998;79:411-4. ∙ Ninan TK, Macdonald L, Russell G. Persistent nocturnal cough in childhood: a population based study. Arch Dis Child 1995;73:403-7. ∙ Kelly YJ, Brabin BJ, Milligan PJ, et al. Clinical significance of cough and wheeze in the diagnosis of asthma. Arch Dis Child 1996;75:489-93. ∙ Austin JB, Russell G. Wheeze, cough, atopy, and indoor environment in the Scottish Highlands. Arch Dis Child 1997;76:22-6.

110



noot 14 In Nederland gaat de helft van de kinderen tussen 0 en 4 jaar en 17% van de kinderen tussen 5 en 14 jaar elk jaar op consultatie bij de huisarts met hoest als klacht. In 91,8% van de gevallen houdt de hoest minder dan vier weken aan. Neusklachten werden hier niet bij gerekend. ∙ Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: uitgeverij Coutinho, 1998. Een andere studie toont aan dat van de 10 685 huisartsendossiers van kinderen tussen de 1 en 15 jaar 23% een voorgeschiedenis van aanhoudende hoest vermeldt. ∙ Neville RG, Bryce FP, Robertson FM, Crombie IK, Clark RA. Diagnosis and treatment of asthma in children: usefulness of a review of medical records. Br J Gen Pract 1992;42:501-3.

∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙

∙

Het literatuuronderzoek vond geen epidemiologisch onderzoek in de huisartsgeneeskunde dat de verschillende etiologieën van aanhoudende hoest op een rijtje zet. Alle studies over dit probleem werden in een gespecialiseerde setting verricht. Volgens de auteurs zijn posterieure rhinorroe, astma, gastro-oesofageale reflux en postinfectieuze hoest de meest voorkomende oorzaken van aanhoudende hoest bij kinderen. Bremont F, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):645-9. Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:111-7. Een Franse prospectieve studie, uitgevoerd in een gespecialiseerde setting, toont aan dat 56% van de patiënten met hoest de diagnose van astma krijgt, 16% een ORL-aandoening heeft, 4% een psychogene hoest, 8% een luchtweginfectie met atypische kiem (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis) en bij 15% worden meerdere diagnosen gesteld. Chronische rhinosinusitis en adenoïdhypertrofie zijn volgens Brémont de meest voorkomende oorzaken van vooral slijmhoest die veelvuldig voorkomt in de winter. Bremont F, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):645-9. Gastro-oesofageale reflux is verantwoordelijk voor 15% van de gevallen en bronchiëctasie voor 4% van de gevallen van chronische hoest. Holinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991;101(6Pt1):596-605. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M. Managing cough as a defense mechanisme and as a symptom. Chest 1998;114:113S-81S. Een prospectieve studie met 42 kinderen gehospitaliseerd wegens aanhoudend hoesten, toont dat 66,6% van de sinusscans van deze kinderen een pathologie van de paranasale sinus vertoont. Tatli MM, San I, Karaoglanoglu M. Paranasal sinus computed tomographic findings of children with chronic cough. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;60:213-7.

noot 15 ∙ Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M. Managing cough as a defense mechanisme and as a symptom. Chest 1998;114:113S-81S. ∙ Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):645-9. noot 16 ∙ Kakish KS, Mahafza T, Batieha A, et al. Clinical sinusitis in children attending primary care centers. Pediatr Infect Dis J 2000;19:1071-4. noot 17 ∙ Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106(5 Suppl): S201-S5. ∙ Raherison C, Montaudon M, Stoll D, et al. How should nasal symptoms be investigated in asthma? A comparison of radiologic and endoscopic findings. Allergy 2004;59:821-6.

noot 20 ∙ de Greeff SC, Schellekens JF, Mooi FR, de Melker HE. [Effect of vaccination against pertussis on the incidence of pertussis in The Netherlands, 1996-2003]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:937-43. ∙ Crowcroft NS, Britto J. Whooping cough – a continuing problem. BMJ 2002; 324:1537-8. ∙ Brown MO, St Anna L, Ohl M. Clinical inquiries: what are the indications for evaluating a patient with cough for pertussis? J Fam Pract 2005;54:74-6. noot 21 ∙ Dépistage et prévention de la tuberculose dans le milieu du travail. FARES, 2005; www.fares.be ∙ Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. ∙ Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, et al. Tuberculosis. Lancet 2003;362: 887-99. noot 22 ∙ GINA, Global Initiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA). National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2004. noot 23 De ethmoïdale en maxillaire sinussen zijn aanwezig bij de geboorte; de sfenoïdale sinussen verschijnen vanaf de leeftijd van 5 jaar en de frontale sinussen vanaf 7-8 jaar. ∙ De Sutter A, et al. BAPCOC-aanbeveling voor goed gebruik van antibiotica: Acute rhinosinusitis. Huisarts Nu 2005;34:234-57. ∙ American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108(3). noot 24 ∙ Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715-21. noot 25 ∙ Somerville SM, Rona RJ, Chinn S. Passive smoking and respiratory conditions in primary school children. J Epidemiol Community Health 1988; 42:105-10. ∙ Austin JB, Russell G. Wheeze, cough, atopy, and indoor environment in the Scottish Highlands. Arch Dis Child 1997;76:22-6. noot 26 ∙ Charlton A. Children’s coughs related to parental smoking. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:1647-9. noot 27 ∙ Withers NJ, Low L, Holgate ST, Clough JB. The natural history of respiratory symptoms in a cohort of adolescents. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:352-7. noot 28 ∙ Belanger K, Beckett W, Triche E, et al. Symptoms of wheeze and persistent cough in the first year of life: associations with indoor allergens, air contaminants, and maternal history of asthma. Am J Epidemiol 2003; 158:195-202. ∙ Gent JF, Ren P, Belanger K, et al. Levels of household mold associated with respiratory symptoms in the first year of life in a cohort at risk for asthma. Environ Health Perspect 2002;110:A781-A6. ∙ Jaakkola JJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R. Home dampness and molds as determinants of respiratory symptoms and asthma in pre-school children. J Expo Anal Environ Epidemiol 1993;3(Suppl 1):129-42. ∙ Triche EW, Belanger K, Beckett W, et al. Infant respiratory symptoms associated with indoor heating sources. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1105-11.

noot 18 ∙ Hay AD, Wilson A, Fahey T, Peters TJ. The duration of acute cough in preschool children presenting to primary care: a prospective cohort study. Fam Pract 2003;20:696-705.

noot 29 ∙ Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. ∙ Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996;156:997-1003.

noot 19 ∙ Viral upper respiratory infection (VURI) in adults and children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2004.

noot 30 ∙ Chang AB, Asher MI. A review of cough in children. J Asthma 2001;38: 299-309.


111


noot 31 ∙ Prolonged cough in children. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications, 2001. ∙ Chang AB, Asher MI. A review of cough in children. J Asthma 2001;38: 299-309. ∙ Velissariou IM, Kafetzis DA. Chronic cough in children: recent advances. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:111-7. ∙ De Jongste JC, Shields MD. Cough. 2: Chronic cough in children. Thorax 2003;58:998-1003. ∙ Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):645-9. ∙ Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. noot 32 ∙ Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73. noot 33 ∙ Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. ∙ Dutau G, Micheau P, Juchet A, et al. [Chronic cough in children: etiology and decision trees]. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):610-22. noot 34 ∙ Gendrel D, Biscardi S, Marc E, et al. [Mycoplasma pneumoniae, communityacquired pneumonia and asthma]. Arch Pediatr 2005;12(Suppl 1):S7-11. noot 35 Voor de leeftijd van zes jaar is de evolutie van de symptomen meestal gunstig. Bij de meeste jonge kinderen met recidiverende hoest zonder wheezing verdwijnen de symptomen spontaan. ∙ Wright AL, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Recurrent cough in childhood and its relation to asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(4Pt1):1259-65.

∙

Een andere studie toont ook aan dat de helft van de jonge kinderen met een ‘piepende’ ademhaling asymptomatisch wordt vanaf de leeftijd van zes jaar. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, et al. The natural history of respiratory symptoms in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 1872-8.

noot 41 Tabel: Normale ademhalingsfrequentie bij kinderen.

Leeftijd

Nagenoeg normale frequentie (ademhalingen/minuut)

Tachypneu (WGO)

2-12 maanden

25-40

50

1-5 jaar

20-30

40

>5 jaar

15-25

20

∙ CCHMC, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. 2000. noot 42 ∙ CCHMC, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. 2000. noot 43 ∙ De Jongste JC, Shields MD. Cough. 2: Chronic cough in children. Thorax 2003;58:998-1003. noot 44 Sommige huisartsen uit de veldtoetsing benadrukken dat een proefbehandeling kan helpen bij de diagnostiek. Sommigen sturen hun patiënten naar een NKO-arts voor nader onderzoek van de neusslijmvliezen. noot 45

∙ Crowcroft NS, Britto J. Whooping cough – a continuing problem. BMJ 2002; 324:1537-8.

∙ Tozzi AE, Celentano LP, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Diagnosis and management of pertussis. CMAJ 2005;172:509-15.

∙ CCHMC, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. 2000.

noot 36 ∙ British guideline on the management of asthma. British Thoracic Society Medical Specialty Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003 Jan (revised 2004 Apr; online addendum released 2004 Jun).

noot 46 Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9.

noot 37 De geraadpleegde experts wijzen op het belang om aandacht te hebben voor trommelstokvingers. Deze kunnen wijzen op een ernstige pathologie. Tijdens de veldtoetsing kwam echter naar voor dat huisartsen dit fenomeen zelden zien in de praktijk.

noot 47

noot 38 Twee studies onderzochten de perceptie van de ouders ten aanzien van de hoest van hun kind. Volgens Kai heeft de angst van ouders van een hoestend kind te maken met de gevolgen voor het kind: pijn, ademhalingsproblemen of eventueel een zware ziekte. Als de hoest slijmen opwekt of braken veroorzaakt, vermoeden de ouders een thoraxinfectie of zijn ze bang dat het kind een chronische ziekte zoals astma ontwikkelt, plots zou sterven of nog vaker zou verstikken. ’s Nachts is de angst nog groter omdat het kind dan kwetsbaarder lijkt en moeilijker in ’t oog te houden is. De ouders kunnen deze situatie aan zolang ze op het effect van de ziekte kunnen inwerken en het kind kunnen beschermen tegen mogelijke nefaste gevolgen. De behoefte om de verantwoordelijkheid te kunnen delen met een derde persoon kan noodzakelijk worden als de ouders de controle over de ziekte verliezen. ∙ Kai J. What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. BMJ 1996;313:983-6. noot 39 ∙ GINA, Global Initiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA). National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2004. ∙ Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73.

112

noot 40 ∙ Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel report 2. NIH, National Institutes of Health, national heart, lung and blood institute, 1997. ∙ Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73.


Tabel: Positiviteit van de Mantoux-test.

Minder dan 5 mm

negatief

Tussen 5 en 9 mm

negatief

meestal

positief

indien hiv of duidelijke immuundeficiëntie

twijfelachtig

kinderen jonger dan 5 jaar

positief

indien nauw contact met besmettelijke tuberculosepatiënten

Van 10 tot 17 mm

indien verhoogd risico op infectie of tuberculeuze aandoening twijfelachtig

afwezigheid van bijzonder risico antecedent van Bacillus Calmette Guérin-vaccinatie van minder dan 5 jaar daarvoor

Meer dan 18 mm

positief

∙ Dépistage et prévention de la tuberculose dans le milieu du travail. FARES, 2005; www.fares.be. noot 48 ∙ Chang AB, Asher MI. A review of cough in children. J Asthma 2001;38: 299-309. ∙ Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, et al. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99. ∙ Prise en charge de la tuberculose en médecine générale, guide de pratique. FARES, 1998.


noot 49 ∙ GINA, Global Initiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA). National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2004. ∙ Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73. ∙ Keeley DJ, Silverman M. Issues at the interface between primary and secondary care in the management of common respiratory disease. 2: Are we too ready to diagnose asthma in children? Thorax 1999;54:625-8. ∙ Cochran D, Diagnosing and treating chesty infants. A short trial of inhaled corticosteroid is probably the best approach. BMJ 1998;316:1546-7. ∙ Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M. Managing cough as a defense mechanisme and as a symptom. Chest 1998;114:113S-81S. noot 50 ∙ Diagnosis and management of asthma. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003. ∙ Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel report 2. NIH, National Institutes of Health, national heart, lung and blood institute, 1997. ∙ Boulet LP, Becker A, Berube D, et al, on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. Canadian asthma consensus report. CMAJ 1999; 161:1S-5.

noot 60 ∙ Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004823. noot 61 ∙ Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, et al M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD003502. noot 62 Volgens één van de geraadpleegde experts zijn ß-mimetica effectief bij bepaalde infecties die zoals kinkhoest een hyperreactiviteit van de bronchiën uitlokken. noot 63 ∙ Pillay V, Swingler G. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003257. noot 64 ∙ Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD004404.

noot 51 ∙ Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel report 2. NIH, National Institutes of Health, national heart, lung and blood institute, 1997.

noot 65 ∙ Eccles R. The powerful placebo in cough studies? Pulm Pharmacol Ther 2002;15:303-8. ∙ Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993;122:799-802. ∙ Davies MJ, Fuller P, Picciotto A, McKenzie SA. Persistent nocturnal cough: randomised controlled trial of high dose inhaled corticosteroid. Arch Dis Child 1999;81:38-44.

noot 52 ∙ Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P. Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma. BMJ 1994; 308:572-4.

noot 66 ∙ Cough medications in children. Drug Ther Bull 1999;37:19-21. ∙ David V, Siret D. [Symptomatic treatment of cough in children]. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):655-8.

noot 53 ∙ GINA, Global Initiative for Asthma, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA). National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), 2004. ∙ Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel report 2. NIH, National Institutes of Health, national heart, lung and blood institute, 1997. ∙ Irwin RS, Madison JM. The persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1469-74.

noot 67 De aanbevolen dosissen codeïnefosfaat (Folia Pharmacotherapeutica 1999) zijn maximaal 0,15 tot 0,25 mg/kg/inname. Deze dosis mag herhaald worden tot een maximum van 1 tot 1,5 mg/kg/dag.

noot 54 ∙ Eysink P, Bindels P, Huisman J, et al. Development of specific immunoglobulin E in coughing toddlers: a medical records review of symptoms in general practice. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:133-41. ∙ British guideline on the management of asthma. British Thoracic Society Medical Specialty Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003 Jan (revised 2004 Apr; online addendum released 2004 Jun). noot 55 ∙ American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108(3). noot 56 Volgens de experts kunnen andere onderzoeken soms zinvol zijn om een niet-zure reflux aan het licht te brengen, zoals een radiografie van de slokdarm-maag-duodenum. noot 57 ∙ Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32(Suppl 2):S1-31. noot 58 Een van de geraadpleegde experts benadrukt het belang van stofwerende maatregelen in geval van een huisstofmijtallergie bij kinderen met een droge nachtelijke hoest die niet gerelateerd is aan een infectie. noot 59 ∙ Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M. Managing cough as a defense mechanisme and as a symptom. Chest 1998;114:113S-81S.

noot 68 ∙ American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Use of codeineand dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics 1997;99:918-20. noot 69 Dosering van dextromethorfanhydrobromide: u

u

u

∙

van 2 tot 6 jaar: 2,5 tot 5 mg om de 4 uur of 7,5 mg om de 6 tot 8 uur maximum 30 mg/24 u van 6 tot 12 jaar: 5 tot 10 mg om de 4 uur of 15 mg om de 6 tot 9 uur maximum 60 mg/24 u boven de 12 jaar: 10 tot 20 mg /4 uur maximum 120 mg/24 u MARTINDALE, the complete drug reference [34 th ed]. Pharmaceutical press, 2005.

noot 70 ∙ Dukes MNG, Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. Elsevier, 2000. noot 71 ∙ MARTINDALE, the complete drug reference [34 th ed]. Pharmaceutical press, 2005. noot 72 Dosering van folcodine: u van 1 tot 5 jaar: 2 tot 2,5 mg (tot 3 x per dag) u boven 5 jaar: 2,5 tot 5 mg (3 tot 4 x per dag) u boven 12 jaar: 5 tot 10 mg (3 tot 4 x per dag) ∙ MARTINDALE, the complete drug reference [34 th ed]. Pharmaceutical press, 2005. noot 73 ∙ David V, Siret D. [Symptomatic treatment of cough in children]. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 3):655-8. noot 74 ∙ Semmekrot BA. Hoestmedicatie bij kinderen. Geneesmiddelenbulletin 2000;34:127-32.


113


noot 75 ∙ Federaal ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Algemene farmaceutische inspectie. Richtlijnen voor gebruik van antitussiva in de kindergeneeskunde, september 2001. www.afigp.fgov.be [niet meer online beschikbaar] noot 76 ∙ Dukes MNG, Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. Elsevier, edition 2000 Volgens twee van de geraadpleegde experts hebben inhalatiecromoglycaten geen plaats in de behandeling van hoest wegens gebrek aan effect. noot 77 Een van de geraadpleegde experts bevestigt dat de verschillende beschreven therapieën geen plaats hebben in de behandeling van aanhoudende hoest. De huisartsen geraadpleegd tijdens de veldtoetsing, merken op dat eerst moet worden nagegaan wat de kinderen van medicatie thuis al nemen. Enkele huisartsen melden de moeilijkheid om weerstand te bieden aan de druk van ouders, die vaak vragende partij zijn voor hoestwerende geneesmiddelen. Volgens enkele huisartsen kan de vraag naar een voorschrift teruggedrongen worden door de bezorgdheden en verwachtingen van de patiënten te evalueren, door hen uit te leggen waarom hoesten zinvol is, hen te informeren over het natuurlijke verloop van de ziekte, en door hen gerust te stellen dat er geen ernstige ziekte mee gemoeid is. Volgens sommige artsen kan het geven van een patiëntenbrochure of van een vervolgafspraak helpen om minder hoestwerende middelen voor te schrijven. In de praktijk worden vaak enkele maatregelen voorgesteld: neus vrijmaken met fysiologisch serum of het hoofdeinde hoger zetten, eventuele aan hoesten gerelateerde pijn behandelen. In het geval een voorschrift nodig blijkt, kan een zoete siroop of siroop op basis van tijm als eerste oplossing worden voorgesteld. noot 78 ∙ Vingtièmes journées françaises de pharmacovigilance: les faits marquants; acétylcystéine, carbocistéine: hypersensiblité. La revue Prescrire 1999;197(519). noot 79 ∙ Dukes MNG, Aronson JK. Meyler’s side effects of drugs. Elsevier, edition 2000. ∙ Gerson M. Camphre et derives terpéniques en pédiatrie. La Revue Prescrire 1985;5(42):17-20. noot 80 ∙ British guideline on the management of asthma. British Thoracic Society Medical Specialty Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003 Jan (revised 2004 Apr; online addendum released 2004 Jun). ∙ Stoffelen H, De Schampheleire L, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Astma bij kinderen. Huisarts Nu 1999;28:351-73. noot 81 ∙ Tozzi AE, Celentano LP, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Diagnosis and management of pertussis. CMAJ 2005;172:509-15. noot 82 ∙ Lee MG, Lebaron C, Murphy TV, et al. Pertussis in adolescents and adults: should we vaccinate ? Pediatrics 2005;115:1675-84. noot 83 ∙ Campi R, Garattini L, Tedosi F, Bonati M. Pharmacoeconomic analysis of prescriptions in Italian pediatric general practice. Eur J Health Econ 2002; 3:261-6. noot 84 ∙ Cazzato T, Pandolfini C, Campi R, Bonati M. Drug prescribing in out-patient children in southern Italy. Eur J Clin Pharmacol 2001;57:611-6. noot 85 ∙ Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129: 260S-83S. ∙ Chang AB, Landau LI, van Asperen PP, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust 2006;184:398-403. noot 86 ∙ Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002870.

114


noot 87 ∙ Donnelly D, Everard M, Chang AB. Indoor air modification interventions for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005075. noot 88 ∙ Chang A, Peake J, McElrea M. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD005604. noot 89 ∙ Marchant JM, Morris P, Gaffney JT, et al. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004822. noot 90 ∙ Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, et al. Antiobiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004404. noot 91 ∙ Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections (LRTI) secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD004875. noot 92 ∙ Tomerak AA, McGlashan JJ, Vyas HH, et al. Inhaled corticosteroids for non-specific chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004231. noot 93 ∙ Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney JT, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004823. noot 94 ∙ Chang AB, Winter D, Acworth JP. Leukotriene receptor antagonist for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005602. noot 95 ∙ Chang AB, Halstead RA, Petsky HL. Methylxanthines for prolonged nonspecific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005310. noot 96 ∙ Tomerak AA, Vyas H, Lakenpaul M, et al. Inhaled beta2-agonists for treating non-specific chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD005373. noot 97 ∙ Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993;104: 1511-7. noot 98 ∙ ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of asthma. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2003. ∙ Guidelines for the diagnosis and management of asthma, expert panel report 2. NIH, National Institutes of Health, national heart, lung and blood institute, 1997. noot 99 ∙ Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133-8. noot 100 ∙ Tatli MM, San I, Karaoglanoglu M. Paranasal sinus computed tomographic findings of children with chronic cough. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;60:213-7. noot 101 ∙ Jannert M, Andreasson L, Helin I, Pettersson H. Acute sinusitis in children symptoms, clinical findings and bacteriology related to initial radiologic appearance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4:139-48. ∙ Van Buchem FL, Peeters MF, Knottnerus JA. Maxillary sinusitis in children. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17:49-53. noot 102 ∙ Principi N, Esposito S. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory-tract infections. Lancet Infect Dis 2001;1:334-44.


∙ Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001;160:483-91. noot 103 Een van de experts benadrukt dat de infectie in dit stadium meestal gepaard gaat met verslechtering van de algemene toestand en koorts. Het is vooral de context die in de richting wijst van tuberculose. noot 104 ∙ Prise en charge de la tuberculose en médecine générale, guide de pratique. FARES, 1998. noot 105 ∙ Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. noot 106 ∙ Jeffrey Model Foundation, 2006. www.Info4pi.org [laatst geraadpleegd op 5 maart 2009] noot 107 ∙ Esposito S, Bosis S, Faelli N, et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438-44. noot 108 ∙ Kraft M, Cassell GH, Pak J, Martin RJ. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in asthma: effect of clarithromycin. Chest 2002; 121:1782-8. noot 109 ∙ Crowcroft NS, Britto J. Whooping cough – a continuing problem. BMJ 2002;324:1537-8. noot 110 ∙ Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniaespecific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the ‘gold standard’. J Clin Microbiol 2005;43:2277-85. noot 111 ∙ Petitjean J, Vabret A, Gouarin S, Freymuth F. [Evaluation of four commercial immunoglobulin G (IgG) – and IgM –specific enzyme immunoassays for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections]. Pathol Biol (Paris) 2002; 50:530-7. ∙ Waris ME, Toikka P, Saarinen T, et al. Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J Clin Microbiol 1998;36:3155-9. noot 112 ∙ Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001;160:483-91.

noot 114 ∙ Melbye H, Hvidsten D, Holm A, et al. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2004;54:653-8. noot 115 ∙ Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993;122:799-802. noot 116 ∙ Paul IM, Yoder KE, Crowell KR, et al. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 2004;114:e85-e90. noot 117 ∙ Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001831. noot 118 ∙ Davies MJ, Fuller P, Picciotto A, McKenzie SA. Persistent nocturnal cough: randomised controlled trial of high dose inhaled corticosteroid. Arch Dis Child 1999;81:38-44. noot 119 ∙ Chang AB, Newman RD, Carlin JB, et al. Subjective scoring of cough in children: parent-completed vs child-completed diary cards vs an objective method. Eur Respir J 1998;11:462-6. noot 120 ∙ Chang AB. Inhaled anticholinergics for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004358. noot 121 ∙ Chang AB, Marchant JM, Mckean M, Morris P. Inhaled cromones for non specific cough in children. Cochrane database, 2003. noot 122 Volgens de geraadpleegde experts hebben deze middelen, omwille van hun beperkte effectiviteit ook in geval van astma, hier geen plaats. noot 123 ∙ Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000245. noot 124 Deze nuttige informatie voor de patiënt werd opgesteld op basis van: ∙ Gewone hoest. NHG-patiëntenbrief, oktober 2003. ∙ Kidshealth: Kidshealth, your Child’s Cough, 2001, http://kidshealth.org/ [laatst geraadpleegd op 5 maart 2009]. ∙ D’Alessandro D, Huth L. Virtual Children’s hospital, CQQA, Cough, 2002, www.vh.org/pediatric/patient/pediatrics/cqqa.cough.html. [laatst geraadpleegd op 5 maart 2009].

noot 113 ∙ Van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331(7507):26.


115

AANHOUDENDE HOEST BIJ KINDEREN

Recommend Documents