Aandachtspunten voor een goede borstvoeding en aanpak van problemen

BV

Aandachtspunten voor een goede borstvoeding en aanpak van problemen.

l l l l l

Bijscholing voor huisartsen

Leuven,23 juni 2007

l l

Dr Greet Stevens, kinderarts, lactatiekundige IBCLC

BV 6 maand exclusief

Doelstellingen WHO l l

l

WHO richtlijnen Belang van BV Stoppen met BV in de eerste weken Anatomie en fysiologie Klinische richtlijnen voor ondersteuning exclusieve BV Groeikurven Problemen bij BV • te weinig melk • tepel-en borstpijn • medicatie

Global Strategy for Infant and Young Child Feeding 2002 http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/NUTRITION/ 6 maanden exclusief BV voor alle kinderen (ontwikkelingslanden + geïndustrialiseerde landen) g Zonder water, thee, kunstvoeding g Met uitzondering van medicatie en vitaminen

l

BV is optimale voeding voor baby’s, voorziet in alle noodzakelijke nutriënten voor optimale groei

l

Introductie vaste voeding vanaf 6 maand

l

verder BV tot 2 jaar of langer(zolang als moeder en kind er zich goed bij voelen...)

BV

BV 6 maand exclusief

l

g VVK, K&G g AAP: policy statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk (2005)(1997)

l l l l l

g UK, Frankrijk, Australië

l l

WHO richtlijnen Samenstelling moedermelk Belang van BV Stoppen met BV in de eerste weken Anatomie en fysiologie Klinische richtlijnen voor ondersteuning exclusieve BV Groeikurven Problemen bij BV • te weinig melk • tepel-en borstpijn • medicatie

1

Samenstelling moedermelk l

Samenstelling (vet - en proteïnegehalte) g weerspiegelt identiteit van species g contact en frekwente voeding nodig

l

Hoge biobeschikbaarheid g Weinig residu g Lage solute load

l

>200 geïdentificeerde bestanddelen + nog niet bestudeerde

l l l l l

immuunfactoren

Nutritionele en anti-infectieuse componenten Groeifactoren Enzymen voor absorptie en digestie van nutrienten Vetzuren voor ontwikkeling hersenen

Relationships between immune functions of the mammary gland and the nursing infant Effects Agents in Milk Directly compensate for developmental delays in the infant immune system: Indirectly compensate for developmental delays in the infant immune system Enhance poorly expressed functions Adapt the gastrointestinal tract to extrauterine life Prevent inflammation

Secretory IgA, lactoferrin, lysozyme, interferon-g, PAF-acetylhydrolase Oligosaccharides and nucleotides Cytokines, anti-idiotypic antibodies Epithelial growth factors

PAF-acetylhydrolase, antioxidants, IL-10, TGF-b Enhanced survival of defense Secretory IgA, lactoferrin, agents lysozyme Establish commensal Growth factors for bacterial flora commensals.

BV: méér dan voeding...

Belang van BV l

Non-breastfed human infants experience an immunodeficiency that increases the risk of infections and other diseases.

l

The antimicrobial, anti-inflammatory, and immunomodulating agents in human milk are multifunctional, act synergistically, and compensate for developmental delays in the infant.

l

Labbock 2006

belang van BV voor het kind

Breastfeeding is the Heartbeat of Primary Health Breastfeeding supports:

l

bescherming tegen akute ziekten

l

bescherming tegen chronische ziekten

l

neurobehavioral benefits gLicht positief effect op cognitieve ontwikkeling gVisuele ontwikkeling beter in het bijzonder bij prematuren (LCPUFA’s)

l

analgesie tijdens pijnlijke procedures

Nutrition Oral Rehydration Birth Spacing and Fertility

Growth and Development

Maternal Health Immunization and Survival Reduced Cancer Logo, Breastfeeding Division, IRH and Chronic Disease 10/2005

Academy of Breastfeeding Medicine

2

Effecten op lange termijn l

Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-anlysis. WHO 2007 g http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/NUTRITION/ g g g g

Voordelen BV voor moeder l

Onmiddellijk g Preventie van bloeding g Gewichtsverlies g Binding en stressreductie

l

Op langere termijn g Amenorrhea en geboortespreiding g Preventie kanker l Borstkanker (premenopausaal), ovariumkanker g Effect op botdensiteit

Lager totaal cholesterol Hogere performantie op IQ testing Lagere prevalentie overgewicht / obesitas Lagere prevalentie type 2 DM

Economische impact van BV

Andere voordelen

Persoonlijk g Goedkoop g Kost KV l 500 euro/jaar (750-1200 dollar/jaar) l Gewone KV:+/- 1,5 euro/ l l HA, pepti, prematuren :2 tot >3euro/l

l

l

Nationaal: g verminderde kost gezondheidszorg (akute en chronische ziekten) g Minder absenteïsme ouders g Milieu: verpakkingsmateriaal KV, transport,..

l

3 maand BV:3.6 billioen dollar/jaar in VS gespaard

BV l l l l l l l l


l l l l

Gemakkelijk ‘ s nachts Altijd beschikbaar Juiste temperatuur Bespaart werk, tijd

Stoppen met BV in de eerste weken l

Factoren kind g Slechte gewichtsevolutie g Ziekte: reflux, kolieken g Vermoeid g Congenitale afwijkingen

3

Stoppen met BV in de eerste weken l

Factoren moeder

BV l l

g Gevoel te weinig melk g Pijnlijke tepels, tepelkloven

l l l

g Borstontsteking g Vermoeid: ‘constant’ voeden

alveolus

anatomie

l

l l

g Medicatie

l

l


4 tot 18 melkgangen monden uit in tepel (gemiddeld 9)

Fundamental mammary unit at lactation, with arrangement of secretory alveoli, myoepithelial cells, and vasculature

melkgangen vertakken dichtbij tepel

l

65% van het klierweefsel op 30mm van basis van de tepel

l

2/1 ratio glandulair tot vetweefsel

l

‘melksinussen’ (lactiferous sinuses) bestaan niet

10/2005


mammogenesis Female breast from infancy to lactation with corresponding cross section and duct structure

10/2005


4

controle lactatie

Toeschietreflex , milk ejection reflex, letdown l l

l l l

l

l

Verandering in slik-en zuigpatroon baby

l l l l

Stadia lactatie

positief l l l

Warm en tindelend gevoel Kan pijnlijk zijn Gevoel van spanning g Verschilt van vrouw tot vrouw g Soms niet te voelen Melk uit andere borst Contractie uterus Perifere vasodilatatie Verhoogde bloedflow: verhoogde huidtemperatuur Dorstgevoel Relaxatie

l

MER

Pulsatiel Verschillende keren / voeding

negatief

zuigen baby massage borst denken aan baby,...

stress pijn l angst l reflex vermoeidheid Diagram of ejection arc

10/2005

l

l

Mammogenesis

l

Lactogenesis stadium I g mid zwsch-d2pp

l

Lactogenesis stadium II g d3-d8 pp

l

Lactogenesis stadium III of galactopoesis g d9-begin involutie

l

Involutie g 40d na laatste BV

l


Hormoonspiegels tijdens zwangerschap en lactatie

Lactogenesis stadium I

l

midden zwangerschap tot dag 2 postpartum g meestal start 2de trimester (wijde range) g start melksynthese l overvloedige secretie geblokkeerd door hoog progesterone g functionele ontwikkeling van de borst l differentiatie tot alveolaire cellen g endocriene controle (prolactine)

5

Regulatie melkproductie en transfer

Lactogenesis stadium II l l

dag 3 tot dag 8

Neuroendocriene controle : frekwente tepelstimulatie (voeding of kolven)

g sluiting van de verbindingen tussen de alveolaire cellen

g Verhoogd prolactine è verhoogde melkproductie g Verhoogd oxytocine è MER en levering melk

g begin copieuse melksecretie g volle en warme borsten

l

Autocriene controle : vraag en aanbod g Regelmatige, volledige lediging van borst is essentieel voor blijvende melkproductie

g endocriene (hormone-driven) è autocriene(milk removal-driven) controle

g frekwenter ledigen van borst zal melkproductie verhogen over 4-7d g Inhibiterende factor in melk- FIL (feedback inhibitor of lactation)

Controle melkproductie= autocrien

l

Hoeveelheid vet

opstapeling van MM l

- èDistentie van alveoli verandering van vorm van PRL receptoren - è FIL (feedback inhibitor of lacation ) verhoogt

Ø absoluut vermijden om: g een tijdsbeperking op te leggen

- è verminderde synthese van MM l

Theorie prolactinereceptoren g eerste weken aangemaakt

l

Eerste 2 weken = kritische periode

g of om te verplichten om van borst te veranderen

colostrum

borstcapaciteit l l

Maximum volume dat in borst opgestapeld kan worden Wijde range (80-600ml)

l

Kleine capaciteit g vaak voeden (vaak kolven) g om aan totale behoeften te voldoen

l

Grote capaciteit g minder vaak

l

èIndividueel aan te passen

Hoeveelheid vet neemt toe tijdens de voeding

l

Eerste melk gesecreteerd door melkklier g Week 12-16 zwangerschap tot eerste dagen postpartum

l

Geleidelijk overgang naar mature melk

l

Klein volume: 10-100ml/d g gemiddeld 30ml/d g Ideaal voor kleine maag (grootte van vuistje) van baby

l

Baby kan leren drinken aan ‘lege’, zachte borst

6

Verschil colostrum rijpe melk

l

l

Lagere concentratie g Vet g Lactose g Water-oplosbare vitamines

l

Hogere concentratie g Proteïnen, Ig, immuunfactoren g Na, Zn, Cl, K

l

Samenstelling verandert rond 30-40 uur na geboorte g stijging lactose g vergroting volume

Het zuigen aan de borst

Het zuigen aan de borst

BV

tongbeweging (stripping action)

l l

l

onderkaak naar boven

l

afknijpen basis van de tepel

l

tongtip duwt tepel tegen hard verhemelte

l

compressie gaat verder van distaal naar proximaal

l

è melk wordt uit de melkgangen geduwd

Klinische richtlijnen voor ondersteuning exclusieve BV l l l l l l l l l

Goed aanleggen Telkens van melktransfer Voedingshoudingen Handgrepen Eerste voedingen Frekwentie voedingen Duur van de voedingen Tekens goede BV Alarmtekens

l l l l l l


goed aanleggen

l

basis

l

efficiënte melktransfer

7

Hoe beoordelen ?

Goed aanleggen

Op ‘micro’niveau: lippen, mond, tong, kin,neus

l

Kin raakt borst

l

Neusje en wangen raken borst (of bijna)

l

Lippen mooi naar buiten gekruld

l

Mondje ver open

l

Groot deel (onderste) tepelhof in de mond

l

Bolle wangetjes

l

Tong over tandboog

l

Op ‘macro’niveau: algemene houding moeder en baby

l

Goed aanleggen

Goed aanleggen

Baby snel naar borst toetrekken Nooit borst in mondje duwen !!

Beoordelen van melktransfert

l

eerst snelle kaakbewegingen daarna trager drinken met diepe teugen en pauzes

l

aanhoudend ritmisch zuig / slikpatroon

l

l

l

voedingshoudingen

l

Algemeen

l

Wiegehouding, Madonehouding

l

Onder de arm (voetbal-, rugby-, clutch-, baker-)

l

Doorschuifhouding (aangepaste wiegehouding, cross-craddle, transitional)

l

Liggend g Veel mogelijkheden g Australische

l

Tweelingen

hoorbaar slikken !

Liefst NIET !! • testweging bij à term • kolven om te zien hoeveel melk er is...

8

Correcte houding tijdens het voeden l

Baby vasthouden thv de borst

l

Goed ondersteunen (kussens)

l

Baby gekeerd naar de borst: hoofd en lichaam op 1 lijn!!

l

goede controle over hoofd

l

Ontspannen, niet krampachtig

l

kleine baby’s

l

Beste houding is deze waarbij moeder en/of baby zich het beste voelen

l

moeilijk aan te leggen

l

veel gebruikt

l

af te raden

l

vingers niet ver genoeg uit elkaar

l

kan melkkanaaltjes afsnoeren

Liggend voeden

Tweelingen l l l l l

zijligging direct na bevalling na sectio rust goede steun g moeder in rug g baby

Verschillende handgrepen

l

ondersteunen van de borst

l

sturen

l

betere controle

doorschuifhouding

Sigarettengreep

l

C-greep

l

Tepelsandwich

l

U-greep

l

Sigarettengreep

9

Eerste voedingen

Observatie van voeding

l

houding van moeder en kind

l

zo vlug mogelijk na de geboorte

l

correct aanliggen

l

ideaal = binnen de 2uur

l

tekens van melktransfer

l

l

interactie moeder – kind

ononderbroken huid-huid contact g gedurende minstens 2uur na de geboorte g of tot na de eerste borstvoeding

STS l l

l

WHO. Care in normal birth: a practical guide. WHO, Geneva, 1996. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003519 Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Paediatr 2002;91:1301-6

Wat is normaal?

Tijd die baby aan borst spendeert, zegt niets over hoeveelheid melk die hij binnenkrijgt...

Wat is normaal ? l l l

l l

A term geboren baby goed geboortegewicht 3 dagen oud 20 minuten aan elke borst 10x / d

Krijgt baby genoeg melk??

Hoe vaak drinken?

l

Om de 4uur?

l

Om de 3 uur ?

l

maximum om de 2 uur?

l

10 à 12 x per 24u?

l

‘Voeden op vraag’

10

voedingssignalen

Slaap-waak fazes

• • • • • •

• • • • •

Diepe slaap quiet Lichte slaap non-quiet (REM) Slaperig drowsy Rustig alert quiet alert Actief alert active alert Huilen

Frekwentie van de voedingen

l

zuigbewegingen

l

zuiggeluidjes

l

hand-naar-mond bewegingen

l

snelle oogbewegingen

l

zachte kirrende en zuchtende geluidjes

l

onrust

Hoelang laten drinken?

• minimum 8 à 12 voedingen /24u

•

• sommige baby’s drinken om de 3u, dag en nacht

l

daarna tweede borst aanbieden (10 à 15 min)

l

voeden tot verzadigd

l

sommige baby’s zijn al verzadigd na één borst

•

andere baby’s ‘cluster feed’: • om het uur gedurende 4 à 6 uur • daarna 4 à 6u slapen

Tekens van goede BV bij gezonde pasgeborene(AT) l

<7% gewichtsverlies

l

Exclusief BV

l

Vanaf dag 4: g >3x stoelgang g >6x mictie

l

+30 g/d

l

Geboortegewicht terug na 14d

aan de eerste borst zolang de baby wil (+/- 15 à 20 min)

Anamnese - onderzoek l

output g Aantal natte pampers g Aantal en aard van de stoelgang

l

gewichtsevolutie

l

frekwentie van de voedingen

l

moeder g Klachten? g conditie van tepels en borsten

l

baby g toestand baby g hydratatie g icterus

11

Tekens van inefficiënte borstvoeding Alarmtekens bij het kind

output l

l

Mictie g d1 : 1 g d2 : 2 g d3 : 3 g d4 : 4 g d5+: 6 Stoelgang g d1 plakkerig, zwartgroen g d3 lichter, groenig g d4+ mosterdkleur, zacht; l 4-12x/d (bij elke voeding OK)

l

>7% gewichtsverlies

l

verder gewichtsverlies na dag 3

l

<3 stoelgangen/24u

l

meconiale stoelgang na dag 4

l

<6 natte luiers na dag 4

Tekens van inefficiënte borstvoeding Alarmtekens bij het kind

l l

Tekens van goede BV bij de moeder

irritabel, slaperig, onrustig weigert voeding

l

geen hoorbaar slikken tijdens de voeding

l

nog geen gewichtstoename na dag 5

Tekens van goede BV bij de moeder

l

zachter worden van de borst tijdens het voeden

l

verlengde tepel na het voeden g niet afgeknepen of gekneusd

Wat moet moeder weten?

l

exclusief BV

l

colostrum vs mature melk (volume , uitzicht, doel)

l

herkent en en gaat goed in op vroege hongersignalen van de baby

l

verandering stoelgang (mec / groen/ geel)

l

geen pijnlijke borsten en tepels

l

groeispurt

l

frekwentie en duur voedingen

l

kennis van goed BV management

l

dorst

l

melkverlies andere borst

l

gevoel van slaperigheid

l

baarmoedercontracties

g Baby bepaalt duur (niet klok) g 8-12 voedingen / 24u ged 1-4w g 10-30 min/ voeding, maar grote variatie l

Tekens van toeschietreflex g melkverlies andere borst g gevoel van slaperigheid, dorst g baarmoedercontracties

12

Stuwing

Alarmtekens bij de moeder l

geen opmerkbaar verschil in gewicht of grootte van de borsten

l

geen opmerkbare verandering in melkvolume en samenstelling vanaf de 3de tot 5de dag

l

persisterende of verergerende pijn tepels

l

l

Oedeem: g lymphe g veneus g melk

l

vaak in antc

l

preventie: frekwente en vroege voedingen

Ingetrokken tepels

l

Warmte alléén net voor voeding

l

Zwelling verminderen : g Koude (Cold pack, ijs,..) g Massage

l

Goed laten leegdrinken Eventueel kolven Tepel zachter maken door (manueel) te kolven

l

Dag 3-5

stuwing die niet opgeheven wordt door voeden

Stuwing

l

l

l

Moeder mag blijven drinken

l

Ibuprofen

l

geduld tepel uittrekken g door kolven g omgekeerde spuit (10-20ml) Tepelvormers

l

tepelhoedjes vermijden

l l

Tepelpijn

Voeding moeder l

preventie

l

correctie aanleggen

l

verzachtende crème g zuivere lanoline (Lansinoh)

l

hydrogel (Mother Mates)

l

borstschelp

l

Normale gezonde voeding

l

400-500 kcal extra

l

Drinken naar dorst

Morland-Schultz K, Hill PD. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005 Jul-Aug;34(4):428-37. Prevention of and therapies for nipple pain: a systematic review.

13

Samenstelling moedermelk afhankelijk van voeding moeder ? l l l l l l l l l

Totaal melkvolume : neen g alleen in ernstige ondervoeding (‘starvation’) moeder Koolhydraten: neen Proteïnen: neen Lipiden: neen g alleen profiel van vetzuren (totaal vet onveranderd) Cellulaire componenten: neen Immuunfactoren: neen Vetoplosbare vitaminen g lichte variatie afhankelijk vetgehalte Wateroplosbare vitaminen: ja Mineralen: g neen voor Fe, Cr, Co g ja / mogelijk voor micronutriënten: iodine, selenium,zink, fluoride, magnesium, lood, selenium

Supplementen water v

No need for water supplementation for exclusively breast-fed infants under hot and arid conditions.Almroth S, Bidinger PD. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990 jul-aug 84(4) 602-4

Voorbereiding en verzorging l

Geen specifieke voorbereiding

l

Gewone dagelijkse hygiëne (douche)

BV l l l

v

Additional water is not needed for healthy breast-fed babies in a hot climate.Ashraf RN, Jalil F, Aperia A, Lindblad BS. Acta Paedriatr 1993 dec 82(12); 1007-11

l l l

v

v

Water supplementation in exclusively breastfed infants during summer in the tropics.Sachdev HP, Krishna J, Puri RK, Satyanarayana L, Kumar . Lancet 1991 jul 27; 338 (8761):251

l

Exclusively breastfed, low birthweight term infants do not need supplemental water.Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL, Dewey KG. Acta Paediatr 2000 may 89(5): 550-2

WHO groeikurven l

l

Nutritionele, immunologische en groeivoordelen van BV g optimale groei g cognitieve ontwikkeling g gezondheidsvoordelen op lange termijn

l

è borstgevoede kind is natuurlijke standaard voor de fysiologische groei

l

èNieuwe WHO curven 26/04/2007


WHO groeikurven l l l l

>8000 kinderen Brazilië, Ghana, India, Noorwegen, Oman, VS Optimale omgeving Gezonde voeding g Exclusief BV eerste 6 maanden g Daarna aangepaste bijvoeding en verder BV

l

Goede gezondheidszorg (preventie en controle infecties) Moeders:niet rokers tijdens en na zwangerschap

l

è internationale standaard

l

g Adekwate voeding, omgeving en gezondheid is sterkere determinant van groei dan geslacht of ethnische afkomst

14

www.who.int/ childgrowth

BV l

l l l

Jongens Meisjes 0-6 maand

g0-2jaar g2-5 jaar g0-5 jaar

l l l l l l l

l l l l

Gewicht Lengte Gewicht voor lengte BMI

Maternele risicofactoren l

voorafgaande BV-problemen

Risicofactoren voor moeilijke BV KIND l l

l

tepelkloven, bloedende tepels

l

ernstige stuwing

l

aanhoudende borstpijn

l

acute of chronische ziekte

l

medicatie

l

borst-of tepelafwijking

l

borstheelkunde of trauma

l l l l l l l l l l

FTT, slechte gewichtsevolutie l

Factoren


l

Geboortetrauma <38w slecht kunnen aanleggen slaperigheid of irritabiliteit hyperbilirubinemie hypoglycemie dysmaturiteit (IUGR) macrosoom kort tongfrenulum meerlingen neurologische aandoeningen (Down,…) orale afwijkingen (gespleten lip, verhemelte) akute of chronische ziekte

Te weinig melk l

Vaak ‘gevoel’

l

Minder volle borsten

l

Baby ontevreden, huilt veel,... g andere oorzaken

l

Frekwentie voedingen

l

Slechte interpretatie gewichtsevolutie

l

Aspect van MM

gMoeder l l

onvoldoende productie slechte MER

gKind l l l

onvoldoende inname Lage netto intake verhoogd energieverbruik

gConnectie l l l

Aanpak Bijvoeding Galactogoga

15

Contributing Factors to Insufficient Milk Production

‘ te weinig melk’

Jane A. Morton MD, Peds Annals, May 2003; 32(5):308-316

l

Pre-Glandular

l

Post-Glandular

gHormonal l l

Prolactin Oxytocin

gNutritional gSystemic Illness l

Glandular

gPrimary Hypoplasia gSecondary Hypoplasia l l l

Post Radiation Rx Post Breast surgery Post Mastitis/abscess

gMaternal-infant separation l l

Delayed initiation Insufficient frequency

gIneffective Emptying l l l

‘don’t just blame the breasts’

Obstructed outflow Engorgement/edema Plugged duct

gImpaired Transfer l l l

Poor latch Dysfunctional suck Ineffective/weak pump

Oorzaken moeder

Insufficiënt glandulair weefsel l l l l

Zeldzaam (1/1000) asymmetrische tubulaire borsten geen volume-toename van borsten tijdens zwangerschap borstchirurgie?

Oorzaken kind : onvoldoende inname l

Congenitale afwijking g CL/CP g Kort tongfrenulum g Micrognatie

l

Onvoldoende productie g mismanagement – belangrijkste oorzaak !!! l

Onaangepaste timing en duur van voedingen

l

Onaangepaste supplementatie

l

Persisterende stuwing

l

Scheiding moeder / kind

l

Slechte voedingshouding , slecht aanliggen

Oorzaken kind: onvoldoende inname

l

Zwak zuigen g CZS depressie

l

l

Lage netto intake g Braken en diarree g Malabsorptie g Infectie Hoog energie verbruik g CZS aantasting g Congenitale hartafwijking g SGA

g Prematuriteit g Neuromusculaire aandoening g Abnormaal zuigpatroon

16

Oorzaken kind: onvoldoende inname

Evaluatie FTT / slechte gewichtsevolutie KIND l

l

Onvoldoende voedingen

l

g g g g g

g ziekenhuisroutine (bezoek!) g Water / KV supplementen l

g fopspeen g scheiding moeder kind

l

Minstens 8-12 voedingen / 24u ?

l

Zelf beeindigen van voeding, zelf loslaten ?

l

Beide borsten aanbieden ?

l

Voedingssignalen ?

l

Schema’s ?

l

Andere voeding ?

l

Fopspeen ?

l

MER ?

l

Hoorbaar slikken ?

Melkproductie verhogen l l l l l l

optimalisatie aanleggen frekwent(er) laten drinken baby geeft voedingsduur aan beide borsten aanbieden switch borst als stopt borstcompressie

l

Rust? veel drinken??

l

galactogogum

l

perinatale geschiedenis eerste voedingen, huidige voedingsgewoonten gewichtsevolutie mictie- stoelgang

Anamnese g g g g g g g g g

Klinisch onderzoek g G / L / HO g algemeen onderzoek g goed oraal onderzoek g Labo zo nodig l

g slaperige baby

Anamnese voedingsgewoonten

MOEDER

Anamnese

Observatie voeding !

motivatie kennis perinatale geschiedenis voedingsgewoonten stress rust / vermoeidheid medicatie medische factoren borst HK

Klinisch onderzoek g Borsten g Labo zo nodig

Hoe aanpakken?

l

Onderliggende oorzaak aanpakken

l

Baby moet gevoed worden !!

l

Melkproductie ( terug) op gang brengen

l

Kind aan borst proberen te houden

bijvoeding

l

afgekolfde moedermelk (colostrum )

l

als te weing / geen afgekolfde melk: g kunstvoeding

17

Alternatieve voedingsmethoden

kolven l

Melkproductie g Op gang brengen g Op peil houden

l l l

Manueel Mechanisch Electrisch

l

DOEL van om het even welke alternatieve voedingsmethode:

l

Om BV op gang te brengen of volledige voeding aan borst te herstellen

l

Grote voordeel van supplemenatie zonder fles is niet verbale boodschap naar ouders toe dat de alternatieve methode tijdelijk is.

l

Flesvoeding is fysiologische sterk verschillend van BV

l

Keuzecriteria voor alternatieve methods

l

Kost en beschikbaarheid

l

Gebruiksgemak, schoonmaken

l

Stress kind

l

Of voldoende volume melk kan gegeven worden in 20-30 min

l

Gebruik over kort vs lang

l

Bevordering van drinken aan borst

Bijvoeding methoden

Flesjes, speentjes,... l

tutjes, speentje, tepelhoedjes ..... Vermijden

l

tepelspeenverwarring

l

Cupfeeding

l

Spuitje

l

Lepeltje

l

Vingervoeding (fingerfeeding)

l

Flesjes

l

Substantie die melkproductie g start, initiatie g onderhoudt g Verhoogt

l

l

eerst het drinken of kolfmanagement nakijken! optimaliseren! alleen succesvol als melk efficiënt en frekwent uit de borst gehaald wordt verhoogt borstcapaciteit niet

l

Verantwoordelijkheid van arts

l

uitstel of verminderen van voedingen

Borstvoedingshulpset BHS

galactogogum

g eerste 4-6 weken

l

l

l

18

domperidone

oxytocine l

dopamine antagonist: stijging prolactine; perifeer werkend weinig passage in MM RCT: veilig en efficiënt (da Silva 2001) neveneffecten: g Moeder: abdominale krampen, droge mond , hoofdpijn (dosis verminderen) g Kind: geen; L1

l l l l

Geproduceerd door posterieure hypofyse

g Stimuleert uteriene en myoepitheliale spiercellen g èOpwekken toeschietreflex l

Syntocinon g IV : inductie arbeid g intranasale spray: 40 IU/ml l

l

Motilium, Domperidone EG,...

l

Dosis 10-20mg 3-4x/d Gedurende 3 tot 8 weken Meestal effect binnen 3-4d (soms 24u, soms 2-3w) Geleidelijk afbouwen: laagst mogelijke dosis

l

l l l

l

Fenugreek

l l

Kruiden

g Geen standardisatie g Dosering? l

Bier

g Alcohol verlaagt melkproductie g Gist??: neen

BV l l l l l l l l

g Moeder: hypotensie, hypertensie, waterintoxicatie, uteriene hypertonie, excessieve uteriene contracties, arrythmia, intracraniële bloeding T ½ 3-5min Chronische gebruik kan tot gewenning leiden è gelimiteerd gebruik

Besluit: FT T / slechte gewichtsevolutie bij BV

Trigonella foenum-graecum

g Maple–like odor zweet, melk, urine g diarree g astma g hypoglycemie l

Neveneffecten:

g Geen via MM

l

kruiden, natuurproducten

1 spray in elk neusgat (1spray=3dr= 6IU) (2IU/dr)


l

Meestal tgv lage melkproductie secundair op onaangepaste voedingsgewoonten

l

Frekwent effectief ledigen van de borst is nodig om melkproductie te behouden of te vermeerderen

l

Vroege begeleiding is sleutel ter preventie van vicieuse cirkel van slechte gewichtsevolutie , onvoldoende melk en FTT

differentiaaldiagnose pijnlijke tepels en borstpijn •

Tepeltraumata

•

Infectieus • Oppervlakkige infectie • Diepe infectie (mastitis) • Bacterieel •Stapyllococcus aureus, Streptococ •Staphyllococcus epidermidis • Fungi: candida (ductale candidiase)

• • •

Verstopt melkkanaal Melkblaar Ziekte van Raynaud

19

differentiaaldiagnose pijnlijke tepels en borstpijn

tepeltraumata

g Traumatische letsels ( èkloven) l

slecht aanleggen

l

slechte drinktechniek

l

retrognatie

l

congenitale afwijkingen

l

kort tongfrenulem

l

mismatch

differentiaaldiagnose pijnlijke tepels

l

Alle mogelijke dermatologische aandoeningen.... g g g g

Candida?? Bacterieel?? Eczeem?? Psoriasis...

behandeling bacteriële surinfectie

l

kloven korsten, gelig beslag

è

Staphylococcus aureus

l

l l l

mupurocine ibuprofene triamcinolone miconazole

l

....tijdelijk kolven

mastitis

l

Griepachtige symptomen, rillingen Borstpijn

l

Koorts >38.5°C

l

Rode , pijnlijke warme harde plekken g Niet noodzakelijk infectie: ook verstopt melkkanaal

l

Staphylococcus aureus en Streptococcus species

g Dr J Newman g APNO: all purpose nipple ointment l

Tepeltraumata door slecht aanliggen

bacteriële surinfectie

l

g fucidine zuur (Fucidin crème) g mupirocine (Bactroban zalf) g bereide crème met erythrocine

l

20

mastitis :diagnose

mastitis: oorzaken

Kliniek

l

l l

Labo (WHO): kultuur en antibiogram moedermelk l Geen respons na 48 uur antibiotherapie l Hospital-aquired l Ernstig, ongewoon g mid-stream, handexpressie, steriele container g tepel eerst schoonmaken

l

l l l l l l

g Meestal: Staphylococcus aureus g Minder frekwent: l Streptococcus l E. Coli

l l l l

mastitis: behandeling l

mastitis : behandeling

Belangrijkste stap: g Efficiënte en frekwente lediging van de borst g Frekwenter voeden g Aangetaste kant eerst (tenzij inhibitie MER door pijn) g Massage tijdens drinken (olie) (blokkageètepel) g Na voeding: (manueel) kolven

l

Verder BV g Geen gevaar voor kind! g Abrupt stopppen: risico op abces

l

Ondersteunende maatregelen g Rust g Voldoende voeding, drinken g Warmte voor voeding (douche, lokaal) g Koude na voeding

l

Analgesie g Ibuprofen ( tot 1.6g/d)

l

conservatief : mild, <24u

l

Antibiotherapie g Ernstig g Geen verbetering na 12-24u g Flucloxacilline 4x500mg/d g Igv allergie cefalexine, clindamycine g 10-14d

borstabces l

Melkstase Niet frekwente voedingen, voedingen beperkt in tijd, voeden op schema Overslaan van voedingen Slecht aanleggen: inefficiënt, onvoldoende lediging borst Tepelcontusio (kolonisatie met Staphylococcus aureus) Ziekte kind of moeder Overproductie Snel afbouwen Druk op borst (BH, gordel,...) Verstopte tepelporie of kanaal Stress, vermoeidheid Slechte voeding, anemie

borstabces

Blijvend harde, rode plek g soms geen koorts meer l

l

Behandeling:

Diagnose: echo g naaldaspiratie (serieel) (echo) g HK: als groot of multipel g Verder AB

21

Kliniek bij Candida

Candida en BV l

Lokale candidiasis tepel en areola g Candidiasis tepel en areola

l

Invasieve infectie g ‘Ductale candidiasis’ g ‘Mammary candidosis’ g ‘Candidal mastitis’

l

Niet zo duidelijk gedefinieerd (itt klassieke mastitis)

diagnose: klinisch onderzoek

l

‘typisch voor candida’ g brandende tepels / areola g pijnlijke tepels g diepe, stekende of niet-stekende borstpijn g uitstralend karakter g pijn na de voeding

l

persisterende tepelpijn

l

pijn die optreedt na periode van pijnloos voeden

diagnose: klinisch onderzoek

l l l l l

kloof glanzend roze

orale candidose

l l l l l

l

rood schilferend

spruw moniliasis ENG: thrush witte plaques rode , soms hemorragische mucosa drinkgedrag g moeilijk drinken g loslaten g klakken met tong

witte tong

l

frekwent bij zuigelingen

l

vanaf geboorte

l

normaal

l

spruw???

22

behandeling

behandeling: miconazol

Algemene maatregelen

l

l

Azolderivaat

l

Daktarin g Crème, orale gel, vaginale crème, g Pasta (Daktozin)

l

L2 Ideaal, want kleine biobeschikbaarheid voor kind g Weinig absorptie l 1% vaginaal, 0.1% crème g Orale absorptie laag (20-30%) Geen bijwerkingen via MM Dunne laag uitsmeren na voeding

g Stereliseren speentjes, flesjes, tepelhoedjes g Hygiëne: handen wassen

l

g Borstcompressen l l l

regelmatig veschonen katoen: wassen 60°C plastiek vermijden, vermijden van vochtige warmte

l l

ductale candidiasis l

Zelfde behandeling als systemische candidiasis

l

Fluconazole

l l

Ladingsdosis 200-400mg 1x Onderhoudsdosis 100-200mg/d in 1x

l

2-3 weken

l

Profylaxie ? : 150mg/w g Persisterende en chronische infecties g in analogie met systemische infecties bij oncologische en HIVpatiënten

behandeling: moeder en kind

l

Kind : orale candidose g moeder: miconazol crème

l

Moeder: verdacht, pos kultuur g kind: miconazol orale gel g fluconazol als geen beterschap?

BV l l l l l l l l


BV en medicatie l

Aantal vrouwen dat (tijdelijk) stopt omwille van inname van medicatie is significant

l

90-99% van de vrouwen die BV geven, krijgen medicatie in eerste week PP

l

Gebruik van medicatie is 1 van de voornaamste redenen om voortijdig met BV te stoppen (studie)

l

Meest frekwent gebruikte medicatie: analgetica, hypnotica, methylergometrine

l

Zeer vaak vragen omtrent medicatie

!

23

BV en medicatie l

Bijsluiter g Meestal C.I. g Medico-legaal

l

Medicatie uitkiezen g info gepubliceerd g ervaring g goede info: recente literatuur l Medications and Mothers’ Milk. 2006.Thomas Hale. l AAP

l

taak en verantwoordelijkheid van arts

l

overleg! g Huisarts-kinderarts-gynecoloog-radioloog-isotopist-anesthesist

Transfert van medicatie naar MM

Welke medicatie uitkiezen? l

Vermijd medicatie wanneer mogelijk

l

Medicatie die invloed heeft op melkproductie

l

Evalueer kind op risico

Aanwezigheid van aktieve metabolieten

l

Medicatie die in pediatrie gebruikt wordt is meestal veilig

Sterk vetoplosbaar

l

Hoge concentratie in plasma moeder

l

Laag moleculair gewicht(<500) g ethanol 300, ook amfetamines laag

l

Lage proteïnebinding

l

Gemakkelijke passage in de hersenen

Welke medicatie uitkiezen?

g Extra voorzichtig bij pasgeborenen en prematuren l

l

Welke medicatie uitkiezen? Minimaal risico :kort half leven

l

Kort half leven

l

Hoge proteïnebinding

l

Lage bio-beschikbaarheid: aminoglycosiden

l

Hoog moleculair gewicht: heparine, insuline, interferon

l

Lage concentratie in MM g laag RID: sertraline (Zoloft, Serlain) of paroxetine (Seroxat) lagere concentratie dan fluoxetine (Prozac)

Evaluatie van het kind l

Leeftijd g laag risiko: 6-18maand

l

Gewicht

l

Prematuriteit: hoog risico

Let op medicatie met verlengde vrijstelling (lang t1/2 12-24u)

l

Klinische toestand: ziekte,GI toestand

l

PP is het vermijden van pieken praktisch niet haalbaar

l

Dosis

l

Interessanter voor igv minder frekwent voeden

l

Frekwentie van de voedingen!

l

Korter t ½...snellere piek...daarna eliminatie

l

Geen BV op moment van piek (Cmax)!!

l

Tijd-tot-piek interval: geeft aan hoelang je best wacht vooralleer medicatie toe te dienen

l

24

BV en medicatie

l

veilige substitutie (voor moeder en kind) invloed op melkproductie?

l

behandeling uitstellen

l

tijdelijk stoppen met BV g radio-aktieve producten, g kortdurende behandelingen met gevaarlijke producten

l

Medications and Mothers’ Milk Thomas Hale http://neonatal.ttuhsc.edu l l l

l l l l

l

topische behandeling indien mogelijk (ook niet altijd onschadelijk!!)

l

(geneeskrachtige) kruiden, hoge dosissen vitamines, supplementen,... niet nodig

Artsen en succesvolle BV

l

Goede educatie ouders en collegae

l

Screening risicofactoren lactatie

l

Vroege follow-up na ontslag uit ziekenhuis

l

Goede info aan ouders prenataal

l

Tijdige detectie en interventie igv BV problemen g Baby voeden g Melkproductie bewaren g Problemen oplossen

l

Doorverwijzen naar huisarts,kinderarts,lactatiekundige,vroedvrouw moedergroepen…

AAP Pregnancy risk category Lactation risk: L1-5 g (veiligst, veiliger, matig, mogelijk schadelijk, CI) T ½; PHL T max PB M/P

Veel succes!

è

referenties § § § § § § § § § § § § §

Breasttfeeding.A guide for the medical profession. Lawrence. Sixth edition. Clinical guidelines for the establishment of exclusive breastfeeding. ILCA June 2005 Protocols . The Academy of Breastfeeding Medicine.www.bfmed.org What every physician needs to know about breastfeeding.Course presented by Academy of Breastfeeding Medicine.October2005. Drug Therapy and Breastfeeding. From Theory to Clinical Practice. Thomas w. Hall Medications and Mothers’ Milk. 2006. Twelfth Edition. § Thomas W. Hale (Pharmasoft Publishing) www.iBreastfeeding.com Clinical Therapy in Breastfeeding Patients. § Thomas W. Hale. Second Edition.2002. Drugs in Pregnancy and Lactation. Gerald G. Briggs. Sixth Edition. Lippincott Williams& Wilkins http://neonatal.ama.ttuhsc.edu/lact/ Breastfeeding and Human Lactation. Jan Riordan . Third edition. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. Walker.2002 www.aap.org www.ilca.org

25

Aandachtspunten voor een goede borstvoeding en aanpak van problemen

Recommend Documents