Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen
AANBEVELINGEN TER VOORKOMING VAN URINEWEGINFECTIES – 2007 Opgemaakt door de werkgroep UWI van het RPZ:
A. Dewaele, A. Anthierens, J. Steenhuyse, A.M. Vanden Bulcke, D. Vanrenterghem, A. Trouvé, H. Jannes
Goedgekeurd door de leden van het RPZ op 13/02/2007 1
INLEIDING .................................................................................................... 1
2
SITUERING .................................................................................................... 2
3
4
5
1
2.1
Epidemiologie en economisch impact ........................................................... 2
2.2
Epidemiologische criteria voor urineweginfecties ........................................... 2
2.3
Pathogenese van kathetergerelateerde urineweginfecties ............................... 3
2.4
Risicofactoren voor bacteriurie bij patiënt met een urethrakatheter .................. 3
2.5
Algemene uitgangspunten.......................................................................... 3
2.6
Wetgeving aangaande de verpleegkundige handelingen i.v.m. het urogenitaal stelsel ..................................................................................................... 4
PREVENTIEVE MAATREGELEN ........................................................................ 4 3.1
Algemene maatregelen.............................................................................. 4
3.2
Preventieve maatregelen ........................................................................... 4
3.3
Nutteloze preventieve maatregelen ............................................................. 6
MATERIAALKEUZE ......................................................................................... 7 4.1
Katheter.................................................................................................. 7
4.2
Urine-opvangzak ...................................................................................... 8
BIBLIOGRAFIE............................................................................................... 8
INLEIDING
Deze aanbevelingen zijn bedoeld als leidraad voor de zorgenverstrekkers (geneesheren, verplegend personeel en paramedici) in de ziekenhuizen van het Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen betreffende de beheersing van urineweginfecties die tijdens de hospitalisatie kunnen ontstaan. Het is aan de ziekenhuishygiënisten van ieder ziekenhuis om deze procedure aan te passen aan de specifieke behoeften (architecturaal,structureel en organisatorisch) van hun instelling. De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) in Nederland heeft heel wat waardevol opzoekingwerk verricht bij het aanpassen van hun richtlijnen van juli 2005 en gewijzigd in september 2006. Daarom heeft de werkgroep van het RPZ West-Vlaanderen geopteerd om een aantal hoofdstukken van de WIP over te nemen in dit document.
Aanbevelingen UWI versie februari 2007
1
2
SITUERING
2.1 Epidemiologie en economisch impact Urineweginfecties (UWI) vormen één van de belangrijkste groep nosocomiale infecties. De resultaten van verschillende europese studies over de prevalentie van urineweginfecties geven een cijfer van 49% weer. Meer dan 40 % van de nosocomiale UWI zijn geassocieerd met het gebruik van urethrale katheters. Gekatheteriseerde patiënten ontwikkelen in minstens 10 à 20 % van de gevallen een bacteriurie, waarvan 20-30% overgaat in een infectie, m.a.w. 2 tot 6% van alle gekatheteriseerde patiënten vertonen een UWI. De kans op infectie stijgt met de verblijfsduur van de katheter: gemiddeld 5% per dag of ongeveer 50% na 10-14 dagen. Urineweginfecties vormen vooral door hun hoge frequentie een belangrijke bijkomende kost voor de gezondheidszorg.
2.2 Epidemiologische criteria voor urineweginfecties1 Volgens de aanwezigheid van klinische tekens onderscheiden we symptomatische en asymptomatische urineweginfecties. De aanwezigheid van klinische symptomen, bacteriurie en pyurie vormen de criteria. Als klinische symptomen stellen we: Koorts van 38°C of meer Frequente, pijnlijke of dringende mictie Suprapubische pijn De bacteriologische criteria van een relevante bacteriurie zijn: een cultuur die minstens 100.000 kolonievormende eenheden (KVE) per ml van 1 of maximum 2 soorten micro-organismen bevat bij midstream afname van urine een positieve (rein)cultuur, ook indien die minder dan 100.000 KVE/ml bevat bij afname langs een katheter of via een suprapubische punctie of indien de patiënt reeds een antibioticatherapie kreeg. Met pyurie wordt bedoeld: Bij onderzoek van gecentrifugeerde urine (2000 rpm gedurende 5 minuten) wijst de aanwezigheid van minstens 5 witte bloedcellen per high power field (vergroting 400 X) op pyurie. Onderzoek van niet gecentrifugeerde urine is een valabel alternatief en volgens sommige auteurs zelfs een betere methode. Met deze techniek betekent pyurie de aanwezigheid van minstens 10 witte bloedcellen per mm3 (400 X). Stellen van de diagnose Een hoge leukocytendichtheid en een hoge bacteriedichtheid pleiten voor een urineweginfectie. De aanwezigheid van leukocyten (pyurie, > 10/mm3 urine) wordt meestal gezien bij een urineweginfectie, maar is niet volledig specifiek. Op statistische gronden is vastgesteld dat bij > 100.000 bacteriën/ml urine de kans dat er sprake is van een significante bacteriurie meer dan 95% is bij symptomatische patiënten. Dit criterium is gebaseerd op onderzoek van midstream urine bij symptomatische vrouwen met infecties door enterobacteriën. Bij asymptomatische vrouwen, infecties door langzamer groeiende organismen, infecties bij mannen en urinemonsters verkregen door katheterisatie of punctie gelden lagere normen. 1
Aanbevelingen ter voorkoming van nosocomiale infecties. Patiëntenzorg. Oktober 2000. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen UWI versie februari 2007
2
Urineweginfecties worden meestal veroorzaakt door één bacteriesoort, met uitzondering van hoogbejaarde patiënten waar vaker meerdere soorten worden gevonden. Aanwezigheid van meerdere soorten bacteriën in de urine zal dan ook meestal worden geïnterpreteerd als contaminatie. De aanwezigheid van klachten en/of pyurie zonder dat er sprake is van een significante bacteriurie kan duiden op een urethritis of op een infectie met lage aantallen bacteriën in de urine. Herhaald urineonderzoek of onderzoek naar verwekkers van de urethritis is dan geïndiceerd.
2.3 Pathogenese van kathetergerelateerde urineweginfecties2 Voor het ontstaan van een urineweginfectie bij een patiënt met een blaaskatheter moeten bacteriën in de blaas terechtkomen. Dit kan gebeuren bij het inbrengen van de katheter of later via de binnenkant of de buitenkant van de katheter. Bij de intraluminale weg vindt eerst contaminatie van het drainagesysteem plaats. Vervolgens wordt migratie van bacteriën naar de blaas bevorderd door reflux van urine die kan optreden door niet goed functioneren of verzorgen van het drainagesysteem. Bij de extraluminale weg verplaatsen bacteriën zich van de meatus urethrae naar de blaas. Vorming van biofilm (glycocalix) maakt het bacteriën mogelijk om zich op het katheteroppervlak te handhaven. In de gekatheteriseerde blaas werkt het spoelmechanisme niet optimaal waardoor bacteriën zich gemakkelijk kunnen handhaven, vermenigvuldigen en ontsteking veroorzaken.
2.4 Risicofactoren voor bacteriurie bij patiënt met een urethrakatheter3 De WIP heeft de richtlijnen geactualiseerd en meldt dat er een systematische review van onderzoek naar risicofactoren voor urineweginfecties bij patiënten met kortdurende blaaskatheterisatie werd verricht. De duur van de aanwezigheid van een verblijfkatheter is de voornaamste risicofactor. Voor iedere bijkomende dag verhoogt de prevalentie van bacteriurie met gemiddeld 5 %. Voor een aantal onderzochte variabelen was er goede epidemiologische evidentie dat leeftijd, onderliggende ziekte, ras en ziekenhuisafdeling geen risicofactor zijn voor het krijgen van een urineweginfectie.
2.5 Algemene uitgangspunten Op grond van de pathofysiologie en de risicofactoren voor een urineweginfectie bij een patiënt met een verblijfskatheter formuleren we volgende algemene uitgangspunten voor de preventie: Het gebruik van urethra-verblijfskatheters moet zoveel mogelijk worden beperkt in aantal en in gebruiksduur Het drainagesysteem moet gesloten zijn De verblijfskatheter moet op aseptische wijze worden ingebracht Er moet voor een onbelemmerde drainagesysteem worden gezorgd.
afvloei
van
urine
uit
de
blaas
via
het
2
Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra. WIP juli 2005, gewijzigd september 2006 p.3 3 Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra. WIP juli 2005, gewijzigd september 2006 p 3-5 Aanbevelingen UWI versie februari 2007
3
2.6 Wetgeving aangaande de verpleegkundige handelingen i.v.m. het urogenitaal stelsel Het K.B. van 18/06/1990 en wijziging t/m KB 13/07/2006, BS 7/8/2006 stelt dat de voorbereiding, uitvoering en toezicht op 1/ blaaskatheterisatie, 2/ blaasinstillatie, 3/ drainage van de urinaire tractus en 4/ verwijdering, vervanging na fistelvorming (met uitzondering van de eerste vervanging uit te voeren door de arts) en toezicht op de supra-pubische blaaskatheter met ballon technische verpleegkundige prestaties zijn, waarvoor een voorschrift van de arts nodig is. Een transcutane blaaspunctie is een niet te delegeren medische handeling en mag dus niet aan verpleegkundigen worden opgedragen.
3
PREVENTIEVE MAATREGELEN
Om het nemen van beslissingen te vergemakkelijken maken we gebruik van 3 categorieën. Deze worden naast elke aanbeveling vermeld. Cat 1: onontbeerlijke maatregel om de veiligheid te verzekeren en het gewenste effect te bereiken Cat 2: nuttige, maar niet absoluut vereiste maatregel Cat 3: aanvechtbare of zelfs overbodige maatregel
3.1 Algemene maatregelen Hou de diurese op peil, bij voorkeur via enterale weg. Zo wordt een voldoende urineflow onderhouden, om het aantal micro-organismen continu in de blaas te dilueren. Vermijd reflux van urine uit de urine-opvangzak naar de blaas door de collector steeds onder het niveau van de blaas te houden, ook al is een anti-refluxklep aanwezig (cat. 1). Zorg ervoor dat de afvoerleiding niet geknikt ligt en niet onder het dijbeen van de patiënt ligt ter preventie van decubitus. Zorg voor een vlotte afloop van de urine, zodat in periodes van obstructie in het drainagesysteem de eventuele aanwezigheid van bacteriën niet kunnen evolueren naar een UWI. Dit geldt ook bij het gebruik van suprapubische en condoomkatheters. Verhinder het risico op contaminatie tijdens het ledigen van de urine-opvangzak door voldoende aandacht te geven aan handhygiëne en het dragen van niet steriele wegwerphandschoenen. Gebruik bij elke patiënt een proper recipiënt om de urineopvangzak via de afvoerklep te ledigen. Na het ledigen wordt het uiteinde van de afvoerkraan ontsmet met alcohol 70°.
3.2 Preventieve maatregelen 3.2.1 Beperk het gebruik van urethra verblijfkatheters Dit houdt in dat de juiste indicatie moet worden gesteld (cat 1). Maar eenmaal de katheter ter plaatse is, moet deze zo snel mogelijk worden verwijderd wanneer de indicatie vervalt. Indicaties voor het plaatsen van een verblijfkatheter zijn: Belemmering van de afvloei van urine uit de blaas leidend tot een groot urineresidu in de blaas Het peroperatieve gebruik van de katheter om urineproductie te meten en overrekking van de blaas bij grote urineproductie tijdens de ingreep te voorkomen
Aanbevelingen UWI versie februari 2007
4
Het monitoren van de urineproductie onder niet per-operatieve omstandigheden bij patiënten die niet in staat zijn op verzoek geregeld te urineren Toedienen van medicatie in de blaas (cytostatica) De verzorging van terminale patiënten. Het plaatsen van een katheter gebeurt op medisch voorschrift en mag nooit worden toegepast omwille van comfortredenen voor de patiënt of de zorgenverstrekker zoals bv. bij incontinentie (cat 1). Wanneer de patiënt met incontinentie voor urine een open perineale of sacrale wonde heeft, kan de toepassing van een verblijfskatheter wel gerechtvaardigd zijn.
3.2.2 Overweeg alternatieve methoden Volgende systemen kunnen in volgorde incontinentie -of retentieproblemen:
van
voorkeur
worden
aangewend
bij
Externe opvangsystemen (condoomkatheters, luiers, onderleggers...). Opgelet! Condoomkatheters kunnen bij een incorrect gebruik een hoog percentage bacteriurie en UWI veroorzaken, alsook infecties t.h.v. de penis. De coöperatie van de patiënt, de ervaring van de verpleegkundige en de kwaliteit van het beschikbare materiaal helpen ongetwijfeld mee in het voorkómen van deze problemen. Suprapubische katheterisatie: de voordelen van deze methode naar infectiepreventie toe werd door een aantal klinische studies bewezen. Intermittente katheterisatie: dit is een aanvaarde techniek voor het lange termijn beleid bij patiënten met neurogeen blaaslijden. Hier ontbreken goed uitgevoerde prospectieve studies die een vergelijking maken tussen het langdurig gebruik van verblijfkatheters en het langdurig intermittent katheteriseren. Bij intermittente zelfkatheterisatie (door de patiënt) thuis volstaat een hygiënische uitvoering. Eenmalige katheterisatie kan zinvol zijn.
3.2.3 Werk aseptisch en atraumatisch Geef een intiem toilet vóór het plaatsen van de katheter (cat 1) Pas een adequate hygiënische handontsmetting toe vóór en na de katheterisatie of verzorging (cat 1) Reinig de meatus met wattenproppen gedrenkt in steriel water. Ontsmetten is niet zinvol daar de juiste contacttijd niet wordt gehaald Gebruik steriele materialen (cat. 1), bij voorkeur in een specifieke set verpakt Gebruik altijd een glijmiddel Dring nooit aan bij weerstand tijdens het inbrengen van de katheter, maar win het advies in van een uroloog Hou de penis bij mannen gestrekt tijdens het inbrengen tot de urethrale hoek bereikt wordt. Bij het verder invoeren de penis horizontaal houden. Kies een aangepaste diameter van de katheter. Er wordt naar een compromis gezocht tussen irritatiepreventie en lekkagepreventie. Een charrière 14 (of 16 bij bejaarden) is een goede maat voor volwassenen. Fixeer bij voorkeur de katheter. Zorgen aan de meatus: de genitale streek wordt zuiver gehouden door een dagelijks intiem toilet met water en zeep (cat. 1), zonder gebruik van ontsmettende of antibiotische middelen.
Aanbevelingen UWI versie februari 2007
5
3.2.4 Behoud steeds het gesloten drainagesysteem Niettegenstaande er in de praktijk nog vaak tegen dit principe gezondigd wordt, heeft dit zijn doelmatigheid bewezen (cat.1). Het berust op volgende principes: Connecteer vóór de katheterisatie de katheter en de urine-opvangzak Ontkoppel nooit het systeem, tenzij op indicatie of bij het uitzonderlijk verversen van de urine-opvangzak indien visueel vuil. Indien de urine-opvangzak moet worden ververst, gebeurt dit op strikt aseptische wijze, want het blijft een risicomanipulatie. Vervang steeds de katheter en de urine-opvangzak samen bij infectie, obstructie, ... Aanwezigheid van een afvoerklep aan de urine-opvangzak is noodzakelijk (cat.1) De urine-opvangzak wordt zo vaak als nodig geledigd via de afvoerklep. Dit om het terugstromen van urine te verhinderen uit de opvangzak doordat die te vol is geraakt. Door terugstromen van urine door het drainagesysteem kunnen bacteriën worden meegevoerd naar de blaas, wat een belangrijke stap is in de pathofysiologie van een urineweginfectie. Aanwezigheid van de prikplaats op de afvoerleiding naar de urine-opvangzak is noodzakelijk voor het afnemen van een staal Afname voor microbiologische bepaling bij patiënten met een verblijfkatheter: −
na voorafgaande ontsmetting van de prikplaats en met steriel materiaal (cat 1)
Afname voor chemisch onderzoek: −
via de urinemeter ter hoogte van de urine-opvangzak
−
via de afvoerklep van de urine-opvangzak
Blaasspoelingen en blaasinstillaties hebben hun efficiëntie niet bewezen om urineweginfecties te voorkomen. Ze gebeuren enkel in specifieke gevallen (verstopping na urologische ingrepen), op medisch voorschrift en bij voorkeur met behoud van het gesloten systeem. De verblijfkatheter wordt in principe niet vervangen, tenzij er tekens zijn van infectie of obstructie of indien de aard van het gebruikte materiaal een vervanging noodzaakt (cat. 1).
3.3 Nutteloze preventieve maatregelen 3.3.1 Voor preventie van endogene urineweginfecties Systemische profylactische antibiotica Blaasspoelingen met antibiotica, ontsmettingsmiddelen of licht zure oplossingen Het aanbrengen van ontsmettende of antibiotische zalven t.h.v. de meatusstreek
3.3.2 Voor preventie van exogene urineweginfecties Het gebruik van een tevoren samengesteld en verzegeld drainagesysteem, waarbij katheter en urineopvangzak bij aankoop reeds aan elkaar zijn gekoppeld en verpakt in 1 steriele zak Het gebruik van ontsmettingsmiddelen bij het inbrengen van de katheter Het gebruik van een urinemeter Het gebruik van ontsmettingsmiddelen in de urine-opvangzak.
Aanbevelingen UWI versie februari 2007
6
3.3.3 Andere zinloze maatregelen Het scheiden van geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde patiënten met verblijfkatheters Het routinematig bijhouden van bacteriologische controles van gekatheteriseerde patiënten als infectiepreventiemaatregel Daar er over blaastraining geen eenduidende richtlijn bestaat ter voorkoming van urineweginfecties, wordt dit nog enkel toegepast op voorschrift van de arts.
4
MATERIAALKEUZE
Voor de materiaalkeuze refereren wij naar de WIP richtlijnen
4
4.1 Katheter De diameter van de katheter moet zo klein mogelijk zijn, zonder dat afvloei van urine wordt belemmerd om minder kans op traumatische beschadiging van de urethra te hebben. De gebruikelijke charrièrekeuze loopt van Ch 12 tot Ch 26. Meestal voldoen Ch 14 tot 18 bij heldere urine. Deze tabel geeft een overzicht van de verschillende typen katheters en hun toepassing, zoals aangegeven door de fabrikant.
Soort
Formaat
Indicatie
Voor nadelen
en/of Bijzonderheden
PVC of plastic katheter
Groot lumen
Goedkoop, maar Eenmalige snel tot katheterisatie of neigt korstvorming intermitterende katheterisatie
Polytetrafluorethyleen Klein (PTFE) beklede lumen latexkatheter
Kortdurende katheterisatie 7 dagen)
Is zacht en irriteert Niet geschikt voor (< het slijmvlies patiënt met minder snel latexallergie
Latexkatheter gesiliconiseerd
Eenmalige katheterisatie korte verblijfsduur
Niet geschikt voor Siliconenlaag patiënt met of vereenvoudigt inbrengen en helpt latexallergie beschadiging binnenwand urethra te voorkomen
Klein lumen
(< 7 dagen) Latexkatheter met Klein hydrogel coating op lumen binnen- en buitenzijde
Middellange verblijfsduur*
Elastomeerkatheter met Klein siliconenlaagje op binnen- lumen en buitenzijde
Korte verblijfsduur (< 7 dagen)
Irriteert het Niet geschikt voor met slijmvlies minder patiënt snel en incrusteert latexallergie minder snel, kan langer in situ blijven dan PFTE katheter
100% Siliconenkatheter
Lange verblijfsduur (> 14 dagen)
Verstopt minder snel en kan tot 2 maanden in situ blijven
Groot lumen
Niet geschikt voor patiënt met latexallergie
*Verblijfsduur afhankelijk van de fabrikant 4
Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra. WIP juli 2005, gewijzigd september 2006 p.9 Aanbevelingen UWI versie februari 2007
7
Voor eenmalige katheterisatie van maximaal een dag, wordt bij voorkeur een gesiliconiseerde latexkatheter gebruikt, omwille van het eenvoudiger inbrengen van de katheter en het voorkomen van beschadiging van de binnenwand van de urethra. Met zilver gecoate katheters hebben geen meerwaarde t.o.v. niet-gecoate katheters wat urineweginfectie betreft. Dit is gebaseerd op een systematische review.
4.2 Urine-opvangzak De urine-opvangzak moet een soepele, niet gemakkelijk te knikken slang hebben van ca. 1 meter om een onbelemmerde afvloei van urine te hebben. Om dezelfde reden mag er geen belemmering van urineafvloei zijn t.h.v. de aansluiting van de slang aan de zak. De urine-opvangzak moet voorzien zijn van een lekvrij monsterafnamepunt, zo dicht mogelijk bij de katheteraansluiting omwille van behoud van het gesloten drainagesysteem. De urine-opvangzak moet voorzien zijn van een antirefluxklep en een voldoende capaciteit om het terugstromen van urine te verhinderen uit de opvangzak naar de blaas. De urine-opvangzak moet een goede bevestigingsmogelijkheid hebben, zowel voor de bedlegerige als voor de mobiele patiënt, want de opvangzak moet steeds beneden het niveau van de blaas blijven. De urine-opvangzak moet van een aftapkraan voorzien zijn om een gesloten drainagesysteem te behouden. De urine-opvangzak hoeft niet steriel te zijn, degelijk verpakt en stofvrij opgeslagen.
5
BIBLIOGRAFIE
1. NVKVV: Campagne “Preventie Urineweginfecties” 1993. 2. J.W. Warren. Nosocomial Urinary Tract Infections. In: Mandell et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. Churchill and Livingstone, 1993: Chapter 283 3. Wetgeving: K.B. van 18 juni 1990, Bijlage I. 4. Nota's bij de cursus preventie van urineweginfecties. Urineweginfecties" - Werkgroep Ziekenhuishygiëne 1993.
Campagne
"Preventie
5. E. S. Wong. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. CDC Guidelines. AJIC, volume 11, nr 1, februari 1983. 6. Aanbevelingen ter voorkoming van ziekenhuisinfecties, Patiëntenzorg Preventie van urineweginfecties, oktober 2000 - Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu - HGR. 7. Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra. WIP juli 2005, gewijzigd juli 2006, gewijzigd september 2006. 8. Aanbevelingen van Mevr. Wina Morrison, firma Bard.
Aanbevelingen UWI versie februari 2007
8
